Панкреатит у детей 6 лет симптомы и лечение: Лечение панкреатита у детей

  • 08.07.2021

Содержание

Панкреатит: симптомы, лечение, диагностика, диета

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. При первых признаках панкреатита следует незамедлительно обратиться к врачу и начать лечение.

Диагноз «Панкреатит»

 

Истинный (первичный) панкреатит — очень редкий диагноз. Его причиной в большинстве случаев является злоупотребление алкоголем. Частый приём спиртного вызывает нарушение моторики в сфинктере Одди, из-за этого в протоках поджелудочной железы образуются белковые пробки, отток ферментов нарушается и возникает давление сока поджелудочной железы на ткани самой железы. Это вызывает болевой синдром и воспаление. Длительный приём большого количества лекарств — также довольно частая причина возникновения панкреатита. Спровоцировать заболевание может и систематическое неправильное питание, алкоголь, частые стрессы и гормональные нарушения.

 

Чаще встречается вторичный (реактивный) панкреатит, который возникает на фоне нарушений в желудочно-кишечном тракте.

Главная причина развития вторичного панкреатита — проблемы с желчным пузырём (например, холецистит — воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический синдром, дискинезия желчных протоков и хронический гастродуоденит). Таким образом, развитие панкреатита является следствием других перенесенных заболеваний желудка и желчного пузыря. У детей заболевание может появиться после перенесённых вирусных инфекций и гриппа. Правда, случается такое довольно редко.

 

Формы панкреатита

 

Помимо вышеуказанных типов панкреатита в медицине различают острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит возникает внезапно. Хронический панкреатит развивается постепенно и периодически дает о себе знать. Хроническая форма панкреатита опасна своим прогрессированием и может привести к серьезным последствиям.

 

Симптомы панкреатита

 

Обе формы панкреатита сопровождаются болями, расстройствами работы желудка и кишечника, тошнотой и рвотой (это самые характерные симптомы панкреатита). Однако стоит подробнее рассмотреть симптомы острой и хронической формы данного заболевания.

 

Острый панкреатит

Характеризуется очень сильным болевым синдромом. Терпеть такую боль невозможно, поэтому пациенту сразу вызывают скорую и больного везут в хирургическое отделение. Боли при остром панкреатите пациент испытывает как в верхней части живота, так и во всему обхвату живота (опоясывающие боли). Появляется тошнота, рвота, вздутие живота. Пациент жалуется на болезненность при прощупывании живота. Учащается сердцебиение, давление может понизиться.

 

Хронический панкреатит

Симптомы хронического панкреатита проявляются перманентно и периодически обостряются после воздействия различных раздражителей. Человек чувствует постоянную тупую боль в эпигастрии и обоих подреберьях, из-за нехватки ферментов для переваривания пищи может возникать понос, вздутие в животе, неустойчивый стул. В периоды обострения панкреатита пациент должен следовать предписаниям своего лечащего врача или обратиться в службу скорой помощи.

 

Запор при панкреатите

При реактивном воспалении может появиться запор. Но его причина — не само заболевание, а нарушение оттока желчи. Лечить запор нужно, но сначала необходимо исключить первопричину.

 

Лечение панкреатита у взрослых

 

При хронической форме назначаются спазмолитики, которые улучшают отток ферментов, антисекреторные препараты, снимающие воспалительный процесс, и заместительная терапия. Если 90% поджелудочной железы не работает, выписываются ферментные препараты. При острой форме заболевания лечение можно описать тремя словами: голод, холод и покой. Придерживаться такого режима нужно три дня. Кроме того, пациенту ставят капельницу со спазмолитиками и препаратом, который снижает секрецию. В случае некроза поджелудочной железы необходимо хирургическое вмешательство.

 

Можно ли вылечить панкреатит?

Острая форма панкреатита может закончиться только одним приступом, хронический панкреатит полностью вылечить не получится, но можно добиться ремиссии.

Для этого необходимо вовремя принимать лекарства, сдавать анализы (кровь, кал на копрограмму, УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ), заниматься профилактикой, соблюдать диету.

 

Диета при панкреатите

 

Всех пациентов волнует вопрос: что едят при панкреатите — воспалении поджелудочной железы?

При хроническом течении заболевания нужно соблюдать очень строгую диету всю жизнь, так как её нарушение может спровоцировать обострение. В периоды ремиссии она немного расширяется, но следить за питанием всё равно придётся постоянно. Питание больного должно включать большое количество фруктов и овощей, следует избегать жирной и пряной пищи в рационе, рекомендуется принимать дополнительные ферменты для облегчения пищеварения, а также следить за уровнем сахара в крови.

 

Можно ли пить алкоголь?

Длительное и регулярное употребление алкоголя недопустимо. По праздникам можно позволить себе немного выпить. Но стоит исключить холодные и газированные напитки: они особенно вредны. Острое воспаление может вызвать даже небольшое количество шампанского в Новый год.

 

Народные средства

Большинство трав обладают желчегонным действием, а всё желчегонное противопоказано при панкреатите, поэтому от лечения в домашних условиях лучше отказаться.

 

Ранняя диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта позволяет своевременно выявить и предотвратить риск развития инфекционных, воспалительных и опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта, избежать развития осложнений и перехода заболевания в тяжелую форму. Мы заботимся о здоровье своих пациентов и предлагаем воспользоваться нашими программами для профилактики и лечения заболеваний пищеварительной системы. Данные программы можно пройти за 1 визит в клинику.

 

Записаться на консультацию к гастроэнтерологу в Клинике Наедине можно по телефону в г. Кирове: (8332) 32-7777 
или через форму на сайте

Панкреатиты у детей | #01/09

Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день не является новой, однако остается, пожалуй, наименее изученной страницей в детской гастроэнтерологии. Ее активное изучение началось после введения в повседневную практику ультразвукового исследования, которое позволило предположить относительно высокую частоту панкреатитов, в т. ч. и хронических, в структуре заболеваний органов пищеварения у детей. В 60–80-е гг. прошлого столетия эти вопросы интенсивно изучались в нашей стране и, пожалуй, много более интенсивно, чем за рубежом. В отечественной педиатрической литературе можно найти немало статей, посвященных панкреатитам у детей. Во главе этих исследований стояли А. В. Мазурин, А. М. Запрудной, И. В. Дворяковский, Н. Г. Зернов, Б. Г. Апостолов, Г. В. Римарчук, Ж. П. Гудзенко. В 1980 г. вышла книга Ж. П. Гудзенко «Панкреатиты у детей», которая так и осталась единственной монографией, посвященной данной теме. В настоящее время исследования проблемы панкреатитов в детском возрасте продолжаются как в нашей стране, так и за рубежом. Особый посыл для развития этого направления дали выделение и генетическая идентификация т. н. наследственного панкреатита.

Тем не менее, многие вопросы, как теоретические, так и непосредственно практические, остаются неразрешенными. На многочисленных форумах по гастроэнтерологии этой проблеме уделяется относительно мало внимания, не в связи с отсутствием актуальности, но из-за отсутствия ощутимого прогресса.

Частота панкреатитов у детей с заболеваниями органов пищеварения по данным различных авторов колеблется от 5 до 25%. Такой значительный разброс связан как с диагностическими сложностями, так и с отсутствием четкого терминологического определения предмета изучения. В повседневной практике обычно фигурируют четыре диагноза, так или иначе вписывающихся в тему настоящего обсуждения: острый панкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, хронический латентный панкреатит, реактивный панкреатит (и/или вторичные панкреатиты). Первые два заболевания достаточно однозначны с диагностической и терминологической точек зрения, и их частота может быть достоверно определена.

Что касается хронического латентного панкреатита, то его диагностика весьма затруднена ввиду отсутствия критериев, доступных для повседневного использования.

Основанием для такого диагноза обычно служит выявление уплотнения паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и/или ее неоднородность при ультразвуковом исследовании и отсутствие соответствующей клинической симптоматики. Однако соответствуют ли эти признаки хроническому панкреатиту во всех случаях — вопрос, дать ответ на который достаточно сложно. Широкое внедрение ультразвукового исследования в клиническую педиатрическую практику выявило достаточно большое число таких находок. Это послужило поводом для беспокойства, поскольку свидетельствовало о высокой частоте хронического латентного панкреатита у детей, а также дало повод усомниться в диагностической значимости подобной интерпретации результатов в связи с возможной гипердиагностикой. Вопрос же о реактивном панкреатите вызывает еще большее число споров.

В основе панкреатита лежит деструктивный процесс в ПЖ, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами (которые нередко предшествуют собственно деструкции), воспалительным процессом и, в большей или меньшей степени, фиброзом. На фоне последнего может формироваться экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ. Справедливости ради следует отметить, что панкреатическая недостаточность при панкреатитах у детей развивается относительно редко. Активный деструктивный процесс в ПЖ сопровождается феноменом «уклонения панкреатических ферментов в кровь», повышением их концентрации в крови вследствие разрушения ацинарных клеток и повышения проницаемости барьера между ацинусами и кровью. Данный феномен позволяет достоверно идентифицировать деструкцию в ПЖ и диагностировать острый панкреатит или обострение хронического рецидивирующего панкреатита.

В свете представленной общей схемы острый панкреатит (а также обострение хронического) представляет собой активный деструктивный процесс в ткани ПЖ. Хронический панкреатит характеризуется фиброзом ПЖ, на фоне которого время от времени под влиянием различных провоцирующих факторов развиваются деструктивные процессы, т. е. имеют место обострения. Хронический латентный панкреатит теоретически имеет право на существование как фиброз ПЖ, также связанный с периодическими эпизодами деструкции, не проявивший себя документированными обострениями. Предполагается, что деструкция ПЖ в этом случае протекает исподволь, что приводит к отсутствию типичной клинической картины и появлению первичного хронического латентного панкреатита. Данная концепция логична, однако о частоте данного состояния мы судим лишь по данным ультразвукового исследования. Компьютерная томография (не говоря о биопсии), которая могла бы дать нам более достоверную информацию, в массовых масштабах с этой целью применяться не может. Других же признаков латентного панкреатита нет и быть не может по определению (он же латентный!). Данное обстоятельство и составляет первую серьезную проблему, стоящую перед детскими гастроэнтерологами. Причем она же распространяется и на диагностику хронического рецидивирующего панкреатита вне обострения. И именно в связи с этим мы не имеем точной статистики панкреатитов у детей.

Второй вопрос — реактивный панкреатит. Под этим понятием часто скрываются два состояния, иногда различающихся, а иногда и совпадающих. Во-первых, речь может идти о вторичном панкреатите, явившемся следствием какого-либо заболевания, в т. ч. органов пищеварения. Во-вторых, речь может идти о состоянии, предшествующем деструкции ткани ПЖ в виде ее отека, что выявляется на ультразвуковом исследовании в виде увеличения размеров одного или нескольких отделов органа и соответствующих изменений ее паренхимы. Данное состояние чаще всего является вторичным, и термин «реактивный» в данном случае вполне уместен, но собственно «панкреатитом» оно не является. Кроме того, это состояние является обратимым при условии лечения основного заболевания и, может быть, некоторой вспомогательной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции. Появление признаков цитолиза, т. е. гиперферментемия, говорит уже однозначно об остром панкреатите или обострении хронического, и в этом случае дополнительная терминология уже не требуется. Таким образом, следует определиться, подразумеваем ли мы под термином «реактивный панкреатит» панкреатит (именно панкреатит) вторичный или мы имеем в виду реактивное состояние ПЖ без деструкции (что в практике чаще всего и имеет место), когда более уместным может быть термин «диспанкреатизм». Однако эти вопросы следует решать централизованно на форумах детских гастроэнтерологов и далее говорить «на одном языке». Важность этой проблемы определяется прогнозом развития данного состояния, которое у одних пациентов на фоне адекватного лечения основного заболевания будет обратимым, но у части из них может развиться «истинный» панкреатит. Механизм данного процесса скорее всего связан с длительной ишемией ткани ПЖ на фоне микроциркуляторных нарушений.

Оставив в стороне терминологические споры, следует признать, что панкреатиты, в том числе панкреатиты хронические, в педиатрической практике являются реальностью. Последний (как любой хронический процесс) может иметь рецидивирующее или латентное течение, что является общепатологической закономерностью.

Также педиатр достаточно часто сталкивается с реактивным состоянием ПЖ, которое может эволюционировать как в сторону восстановления состояния органа, так и по пути его деструкции.

Причины развития панкреатита у детей многочисленны и могут быть объединены в несколько групп.

  1. Нарушение оттока панкреатического секрета:

  • аномалии протоков ПЖ, аномалии ПЖ, сдавление протоков извне, обтурация их камнем;

  • патология двенадцатиперстной кишки (наблюдается примерно у 40% больных), повышение интрадуоденального давления различного происхождения;

  • патология желчевыводящих путей (наблюдается примерно у 40% больных).

  1. Повышение (абсолютное или относительное) активности панкреатических ферментов в ткани ПЖ:

  • избыточная стимуляция ПЖ, в первую очередь определяемая характером питания;

  • наследственный панкреатит (преждевременная активация ферментов).

  1. Инфекционный фактор:

  • вирус эпидемического паротита, вирусы гепатита, энтеровирусы, цитомегаловирусы, герпесвирусы, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и мн. др.

К этой же группе можно отнести развитие панкреатита при гельминтозах (описторхоз, стронгилоидоз, аскаридоз и др.), а также панкреатит при сепсисе.

  1. Травма ПЖ.

  2. Системные процессы:

  • болезни соединительной ткани;

  • эндокринная патология;

  • гиперлипидемии;

  • гипотиреоз;

  • гиперпаратиреоз;

  • гиперкальцемия различного происхождения;

  • хроническая почечная недостаточность;

  • муковисцидоз.

Последнее заболевание является, безусловно, особым в приведенном списке. Фиброз при муковисцидозе связан в большой степени с особенностями функции фибробластов и имеет врожденный (генетический) характер, хотя фактор нарушения оттока из ПЖ также имеет важное значение. Можно ли расценивать процессы, протекающие в ПЖ при муковисцидозе, как панкреатит — вопрос спорный и требует отдельного обсуждения.

  1. Нарушения микроциркуляции, в т. ч. системные:

  • аллергические заболевания, употребление продуктов питания, содержащих ксенобиотики, а также вторичные состояния при болезнях органов пищеварения и многих других.

Данная группа в педиатрической практике является весьма многочисленной, особенно когда речь идет о т. н. реактивном панкреатите.

  1. Токсическое действие некоторых лекарственных препаратов:

  • кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол,нестероидные противовоспалительные препараты и др.

Особого внимания заслуживает панкреатит наследственного происхождения. Описанный в 1952 г. Comfort и Steiberg он в последние годы стал объектом пристального изучения во всем мире. В настоящее время установлено несколько мутаций нескольких генов, ответственных за развитие этого заболевания. При одном из вариантов наследственного панкреатита заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с 80% пенетрантностью. В 1996 г. на хромосоме 7 q35 был выявлен ген, ответственный за его развитие, кодирующий катионический трипсиноген. На настоящий момент описано 8 мутаций в данном гене. Мутации D22G, K23R, N29I, N29T, R122H и R122C приводят к повышению аутоактивации трипсиногена, мутации N29T, R122H и R122C стабилизируют трипсин по отношении к его ингибиторам, в то время как мутации D22G, K23R и N29I не связаны с каким-либо известным эффектом. Мутация R122H удаляет точку аутолиза Arg122, мутации D22G и K23R подавляют активацию катепсином В. Во всех случаях этих мутаций нарушается баланс между протеазами и антипротеазами с повышением внутриклеточной протеазной активности и разрушением клеток. Наследственный панкреатит проявляется с первых лет жизни, а в более зрелом возрасте наличие перечисленных мутаций ассоциируется с 50-кратным повышением риска развития рака ПЖ. Кроме изменений в гене трипсиногена, за развитие панкреатитов также могут быть ответственны мутации в гене ингибитора трипсина (Serin Protease Inhibitor Kazal type 1 = SPINK1 или PSTI) на 5 хромосоме, а в гене муковисцидоза на 7 хромосоме. В этих случаях предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования.

Вторичное нарушение функции ПЖ наблюдается при многих состояниях, включая синдром нарушенного кишечного всасывания. Так, при целиакии и лактазной недостаточности (ЛН) можно выявить различной степени выраженности вовлечение ПЖ в патологический процесс. По нашим данным, при целиакии в активной стадии заболевания поражение ПЖ наблюдается у 88% больных, в стадии ремиссии — у 79%, а при ЛН — в 76%. Повышение в крови активности трипсина, говорящее о деструктивном процессе в ПЖ, наблюдается у 37% детей в активной стадии целиакии и у 12% больных в стадии ремиссии. При ЛН высокая трипсиногенемия отмечалась только у 7% пациентов. Что касается повышенной экскреции триглицеридов с калом, указывающей на экзокринную недостаточность ПЖ, нами была выявлена обратная картина: низкая частота в активную стадию (18%) и более высокая — в стадии ремиссии (52%). При ЛН умеренная стеаторея за счет триглицеридов наблюдалась у 38% детей. Выявленная закономерность совпала с таковой при оценке частоты выявления признаков хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования. Признаки хронического панкреатита не выявлялись в активной стадии целиакии, но встречались у 58% больных с целиакией в стадии ремиссии и у 32% больных детей с ЛН. Можно предположить постепенное формирование хронического панкреатита по мере течения процесса даже на фоне стойкой ремиссии целиакии со снижением экзокринной панкреатической функции.

Механизмы поражения ПЖ при целиакии непосредственно связаны с атрофическим процессом в тонкой кишке. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах увеличивается также число соматостатин-продуцирующих D-клеток в активную стадию целиакии с их нормализацией в стадию ремиссии. Гиперплазия D-клеток сопровождается повышением продукции соматостатина и, как следствие, подавлением активности I-клеток, продуцирующих холецистокинин, и S-клеток, продуцирующих секретин, что приводит к снижению функции ацинарных клеток ПЖ.

Другой механизм повреждения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функции всех органов, в т. ч. пищеварительных желез.

Трофические нарушения и снижение стабильности клеточных мембран, безусловно, способствуют развитию цитолиза достаточно чувствительных к различным неблагоприятным факторам ацинарных клеток ПЖ. Деструкция проявляется панкреатической гиперферментемией и является отражением, по существу, неявно (без четких клинических проявлений) острого панкреатита или обострения хронического панкреатита у больного с целиакией. В патогенезе указанных нарушений нельзя также исключить аутоиммунный механизм, так как известно о появлении в крови при целиакии аутоантител к различным органам, в том числе к клеткам ПЖ, хотя аутоагрессия в отношении ацинарных клеток пока остается недоказанной. Ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита с его хронизацией в дальнейшем. И хотя в стадии ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания и нутритивного статуса, нормализуется число соматостатин-продуцирующих клеток, а уровень ряда трофических факторов даже повышается, ущерб, нанесенный ПЖ в активную стадию, остается не всегда поправимым. Это проявляется высокой частотой хронического панкреатита с экзокринной панкреатической недостаточностью на фоне благополучия по основному заболеванию.

Изменения ПЖ при лактазной недостаточности носят более легкий и транзиторный характер, однако возможность развития хронического панкреатита у этой группы детей также должна учитываться врачами при составлении плана обследования и лечения.

Пищевая аллергия также нередко сопровождается поражением ПЖ. По нашим данным, частота панкреатической гиперферментемии, которая указывает на возможность панкреатита, при пищевой аллергии у детей наблюдается примерно в 40% случаев, а частота экзокринной панкреатической недостаточности различной степени выраженности по результатам косвенных тестов (липидограмма кала) приближается к 60%. При этом частота поражения коррелирует с возрастом больного или, по существу, с длительностью заболевания. Повреждение ПЖ при пищевой аллергии связано с высвобождением значительного количества вазоактивных медиаторов с развитием, с одной стороны, прямого повреждения паренхимы и, с другой стороны, нарушением микроциркуляции в органе, его ишемией, вторичным повреждением и последующим склерозированием. Представленные механизмы демонстрируют возможность развития как острого, так и хронического процессов. Истинный острый панкреатит при пищевой аллергии у детей развивается редко, и описаны лишь единичные случаи. Чаще всего постепенно формируется хронический панкреатит, который может проявляться экзокринной панкреатической недостаточностью. При этом нарушение процессов переваривания способствует аллергии, т. к. различными путями повышает антигенную нагрузку. Таким образом, аллергия и повреждение ПЖ взаимно поддерживают друг друга, что подтверждается высокой частотой аллергии при хроническом панкреатите другого происхождения.

Диагностика панкреатитов, как уже указывалось выше, представляет сложности, когда речь идет о хроническом панкреатите вне обострения. Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита характеризуются клинической картиной, в которой, как правило, имеют место боли в животе, рвота, общее тяжелое состояние с явлениями интоксикации. В типичных случаях боли интенсивные, локализуются в параумбиликальной области с иррадиацией в спину или носят опоясывающий характер, однако нередко болевая симптоматика у детей носит стертый характер без отчетливой локализации. Рвота, многократная в типичных случаях, может быть и однократной или даже отсутствовать. Характерным лабораторным маркером данного состояния является гиперферментемия с увеличением активности в крови амилазы, липазы, трипсина, эластазы 1 и ряда других ферментов. Следует отметить невысокое диагностическое значение амилазы. Более информативными являются уровни активности липазы и трипсина в крови. Определение эластазы 1 в крови считается точным маркером деструкции ткани ПЖ, однако ее определение в нашей стране производится лишь в некоторых лабораториях.

При ультразвуковом исследовании ПЖ наблюдается увеличение размера органа и признаки отека. По мере стихания остроты процесса размеры ПЖ уменьшаются и становятся явными признаки, обычно интерпретируемые как склеротические изменения, характерные для хронического панкреатита, в виде уплотнения и неоднородности паренхимы.

Экзокринная секреция ПЖ при панкреатитах у детей страдает относительно мало, однако ее оценка может помочь в диагностическом процессе и имеет большое значение для выработки тактики ведения больного, особенно в стадии ремиссии.

Для оценки экзокринной панкреатической секреции в повседневной практике могут использоваться такие хорошо известные методы, как копрограмма и липидограмма кала, так и относительно новые, включая определения активности эластазы 1 в стуле, ставшее в последние годы современным «золотым стандартом» для оценки функции ПЖ. Панкреатическая эластаза 1 в неизмененном виде достигает дистальных отделов кишечника и определяется иммуноферментным методом с применением моноклональных антител (Elastase 1 stool test). Была показана высокая информативность метода, который в этом отношении сопоставим с панкреозиминовым тестом. В то же время определение эластазы 1 в кале намного дешевле и проще в проведении. Нормой считается значения эластазы 1 в кале выше 200 мкг/мл кала. Более низкие значения указывают на панкреатическую недостаточность. Важно, что на результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов.

С другой стороны, данный метод не позволяет оценить выраженность достаточно часто встречающейся относительной недостаточности ПЖ, показывая при этом нормальные значения эластазы 1 кала. Лишь сопоставляя эти данные с результатами косвенных тестов (копрограммы или липидограммы кала), можно сделать вывод о вторичном характере пищеварительной недостаточности. Исключением является только первичная липазная недостаточность, при которой на фоне выраженной стеатореи за счет триглицеридов будет наблюдаться нормальное значение фекальной эластазы 1.

Наконец, только данные косвенных методов исследования экзокринной функции ПЖ позволяют оценить адекватность заместительной терапии и подобрать дозу препарата.

Лечение обострения хронического рецидивирующего панкреатита начинается с назначения постельного режима и голода. Диета при этом является важным компонентом лечебного комплекса. Назначенный не более чем на одни сутки голод в дальнейшем заменяется постепенным введением продуктов из рациона диеты 5п, характеризующийся механическим, химическим и термическим щажением желудочно-кишечного тракта и исключением стимуляторов панкреатической секреции.

Терапия направлена на ликвидацию нарушений микроциркуляции в ПЖ, обеспечение ее функционального покоя, замещение нарушенных функций и снижение агрессивности повреждающих факторов.

В связи с этими задачами пациентам назначают инфузионную терапию, направленную на ликвидацию микроциркуляторных расстройств и детоксикацию. В состав этой терапии входят также препараты, обладающие антиферментной активностью, такие как Апротинин, а также препараты, влияющие на микроциркуляцию, — Трентал, Курантил, Даларгин.

Функциональный покой ПЖ обеспечивается:

  • диетой, снижающей пищевую стимуляцию органа;

  • антисекреторными препаратами: М-холинолитиками (селективным — пирензепин), Н2-блокаторами (фамотидин) или ингибиторами протонного насоса, понижающими желудочную секрецию и, соответственно, стимуляцию ПЖ кислотой;

  • препаратами ферментов ПЖ, ингибирующих желудочную секрецию по принципу отрицательной обратной связи, разрушая рилизинг-пептиды, вырабатывающиеся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Высокой эффективностью обладают препараты-аналоги соматостатина (октреотид), которые стали в настоящее время ключевыми в лечении острого панкреатита и при обострении хронического. Соматостатин, вырабатывающийся, в основном, в органах пищеварения и центральной нервной системе, является одним из важнейших нейромедиаторов в организме человека и животных, регулирует (подавляет) секреторные процессы, в т. ч. в ПЖ, пролиферацию, сократимость гладкой мускулатуры, моторику органов пищеварения, кишечное всасывание и многие другие процессы.

В состав комплексной терапии на первом этапе интенсивной терапии также могут входить глюкокортикоидные гормоны и антибиотики.

Важной задачей для нормализации состояния ПЖ является обеспечение оттока панкреатического секрета, основным путем решения которого является назначение спазмолитиков и прокинетиков. Среди спазмолитиков особое место занимает мебеверин (Дюспаталин), в связи с его двойным эффектом: выраженным спазмолитическим, с одной стороны, и предотвращением гипотонии сфинктеров, с другой. Среди прокинетиков предпочтительным является тримебутин (Тримедат), обладающий модулирующим действием на моторику органов пищеварения.

Оптимальным путем коррекции экзокринной панкреатической недостаточности у детей с хроническим рецидивирующим панкреатитом является назначение микросферических препаратов (Креон 10 000) в дозе 3–6 капсул в сутки, быстро устраняющее стеаторею. При этом после длительной (в течение 1–2 месяцев) терапии оказывается возможной отмена препарата, что указывает на высокую компенсаторную способность ПЖ ребенка. Что касается лечения больного при обострении хронического рецидивирующего панкреатита, наш опыт показывает целесообразность кратковременного (при отсутствии признаков панкреатической недостаточности) назначения панкреатических ферментов на фоне расширения диеты после периода интенсивной терапии в дозе, адекватной объему и характеру питания, обычно — до 4 капсул Креона 10 000 в сутки.

Безусловно, неотъемлемой задачей терапии панкреатита является устранение причин, вызвавших его развитие. Эта задача становится особо важной при реактивных состояниях ПЖ в связи с потенциальной их обратимостью. Дополнительно могут назначаться препараты, улучшающие микроциркуляцию (Курантил, Трентал и т. п.)

Хирургическое лечение требуется в случае прогрессирования деструкции, развитии панкреонекроза и неэффективности консервативной терапии.

Несмотря на определенный успех проводимого лечения, требуется приложить еще немало усилий для повышения его эффективности. Важной перспективной задачей является снижение активности и стимуляция обратного развития склеротических изменений в паренхиме ПЖ, на сегодняшний день практически не решаемой.

В целом, проблема панкреатитов у детей требует дальнейшего изучения на современном уровне знаний и технических возможностей, включая аспекты терминологии и связанной с ней эпидемиологии, этиологии и патогенеза, а также диагностики и лечения. Имеющиеся в этом направлении достижения лишь подчеркивают многообразие еще нерешенных проблем.


С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва

Панкреатит: последствие праздничного застолья | Статьи от «СМ-Клиника»

Панкреатит — частое последствие праздничного застолья, которое проявляется тошнотой, сильной болью в верхней части живота и диареей. За последние 20 лет глобальная смертность от панкреатита значительно возросла.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота заболеваемости колеблется в разных странах от 5 до 80 на 100 000 населения. В России, к сожалению, наблюдается неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом как среди взрослого, так и детского населения: до 25 случаев на 100 000 населения у взрослых, до 50 случаев — у детей.

Распространенность алкогольного панкреатита также увеличилась на 35%. Средний возраст пациентов, которым устанавливают диагноз, «помолодел» на 11 лет. В развитых странах доля женщин среди больных возросла на 30%. Отмечается также рост заболеваемости раком поджелудочной железы, развивающимся на фоне хронического воспаления органа.

Что такое панкреатит

Панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, которая производит пищеварительные ферменты и некоторые гормоны. Название болезни состоит из двух латинских слов: pancreas — поджелудочная железа; -itis — воспаление. Выделяют две клинические формы болезни: острую и хроническую. Если воспаление поджелудочной железы длится дольше 6 месяцев — это хронический панкреатит, если меньше — острый.

Острое воспаление поджелудочной железы начинается внезапно и сопровождается сильной болью в верхней части живота. Частая причина — преждевременная активация пищеварительных ферментов, которые диффузно поражают ткани поджелудочной железы и приводят к воспалению. Острое состояние требует срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Несвоевременное лечение часто приводит к отказу органов и летальному исходу.

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы, приводящее к постоянным болевым ощущениям в верхних отделах живота. Со временем здоровые ткани замещаются фиброзными, что приводит к необратимому нарушению функции органа. Хроническая форма не всегда требует экстренной госпитализации; возможно лечение, проводимое на дому или при посещении самими больными лечебного учреждения.

Причины болезни

Примерно 20–40% случаев панкреатита вызваны длительным употреблением алкоголя, желчнокаменной болезнью и диетой с высоким содержанием жиров. Помимо алкоголизма и камней в желчном пузыре, существуют другие факторы, которые вызывают воспаление поджелудочной железы.

Нарушения обмена веществ:

  • гипертриглицеридемия, или повышение уровня триглицеридов в крови;
  • применение некоторых лекарств — антибиотиков, цитостатиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, препаратов от ВИЧ и диуретиков;
  • повышенный уровень кальция в крови, например, в результате гиперфункции околощитовидной железы, или гиперпаратиреоза.

Механические причины:

  • травма живота, полученная во время эндоскопии поджелудочной железы или после операции на желудке/кишечнике;
  • заражение круглыми червями, блокирующими желчные протоки;
  • обструкция протоков поджелудочной железы;
  • врожденные нарушения развития поджелудочной железы;
  • дивертикулез;
  • рак поджелудочной железы;
  • прободение язвы желудка или кишечника.

Инфекционные причины:

  • паротит, или «свинка»;
  • гепатит;
  • цитомегаловирус;
  • железистая лихорадка.

В России наиболее частые причины возникновения панкреатита —злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. В среднем употребление более 80 г этанола в день (четыре банки 5% пива по 500 мл) в течение 6—12 лет приводит к хроническому панкреатиту. Некоторым пациентам употребление даже небольших количеств алкоголя (до 50 г) достаточно для развития болезни.

Примерно в 15% случаев не удается установить причину заболевания. Как и в случае острого состояния, редкие заболевания иногда вызывают хронический панкреатит: нарушения обмена веществ, генетические дефекты и аутоиммунные процессы, при которых организм вырабатывает антитела к железистой ткани.

Симптомы

Острый панкреатит проявляется внезапными болевыми ощущениями в верхней части живота. Боль часто распространяется во всех направлениях — на спину или грудь. Поэтому болезнь можно спутать с другими острыми заболеваниями брюшной полости или сердечным приступом.

В зависимости от тяжести острого панкреатита отмечаются следующие симптомы:

  • Повышенная температура тела.
  • Ускоренное сердцебиение.
  • Боль в верхней части живота и болезненное напряжение мышц брюшной стенки, часто длящиеся несколько дней. Пациенты принимают сидячую позу или лежат с прижатыми к животу ногами.
  • Желтуха.
  • Обесцвечивание стула.
  • Одышка, которая может быть вызвана раздражением диафрагмы (в результате воспаления), выпотом плевры или более серьезным состоянием — дыхательной недостаточностью.
  • Иногда в конечностях отмечается мышечный спазм, вторичный по отношению к снижению уровня кальция в крови.

Хронический панкреатит характеризуется периодической болью в верхней части живота, которая длится от нескольких часов до нескольких дней. Потребление жирной пищи часто вызывает проблемы с пищеварением — тошноту, боль или рвоту.

Частые симптомы хронического воспаления поджелудочной железы:

  • уменьшение массы тела;
  • избыточное газообразование в кишечнике;
  • тошнота и рвота;
  • диарея;
  • приступы выраженного голода;
  • слабость, раздражительность и снижение работоспособности;
  • желтуха.

На терминальной стадии поджелудочная железа сильно повреждена. Однако пострадавшие, несмотря на прогрессирующее разрушение органа, могут не испытывать боли в бессимптомных фазах.

Внимание! Если появляются вышеперечисленные симптомы, требуется срочная консультация врача. Важно вовремя выявить болезнь и назначить эффективное лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Запись к гастроэнтерологу производится по телефону: +7 (4912) 57-50-48.

Что будет, если не лечить панкреатит

При хроническом панкреатите поврежденная ткань поджелудочной железы превращается в заполненные жидкостью камеры — псевдокисты, которые воспаляются и кровоточат. В системе желчных протоков постепенно образуются перетяжки и камни, которые препятствуют отхождению секрета и способствуют накоплению пищеварительных соков.

Если повреждение уже очень сильно развито, это может привести к раку поджелудочной железы, сахарному диабету, поражению печени и дисбактериозу кишечника. На терминальной стадии иногда развивается перитонит и поражения кишечника.

Народными средствами или другими видами самолечения панкреатит не победить. При любых вышеперечисленных симптомах необходимо посетить терапевта или гастроэнтеролога для прохождения комплексной диагностики и назначения эффективного лечения. Современные диагностические методы помогают выявлять воспаление поджелудочной железы на ранней стадии.

Внимание! Если после праздничного застолья или употребления алкоголя вы ощутили метеоризм, тошноту, диарею — тогда вам к специалистам «СМ-Клиника». Высококвалифицированный гастроэнтеролог с многолетним опытом осмотрит вас, назначит обследования и поможет искоренить причину ваших симптомов. Все услуги оказываются на высочайшем уровне, а в работе используется передовое медицинское оборудование. Мы работаем 7 дней в неделю. Не терпите боль — звоните!

Болит поджелудочная железа? Симптомы и лечение

Поджелудочная железа – уникальный орган, потому как относится одновременно к двум системам в организме человека, выполняя одну из самых важных ролей. Главной ее функцией является то, что она вырабатывает специальные ферменты, которые расщепляют жиры, белки и углеводы, что способствует лучшему усвоению пищи в организме человека. Поджелудочная железа – единственный орган, который производит инсулин.

Инсулин – очень важный гормон поджелудочной железы, потому как он влияет абсолютно на все клетки организма. Основной его функцией является снижение количества глюкозы в крови человека.

Именно поэтому, при первых симптомах боли в поджелудочной железе, необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение.

Основные симптомы болезни поджелудочной железы:

  1. Боль, появляющаяся после приема жирной, тяжелой пищи, после употребления алкоголя и переедания. Чаще всего появляется опоясывающая боль.
  2. Боль, которая сопровождается тошнотой и рвотой.
  3. При надавливании на живот появляются неприятные ощущения в области пупка.
  4. Резкое повышение температуры – самый распространенный признак заболеваний поджелудочной железы.
  5. Частые приступы диареи.
  6. Боль снижается при наклоне вперед.

 

Лечение заболеваний поджелудочной железы

Самая распространенная проблема в том, что симптомы, характерные для заболеваний поджелудочной железы, очень часто путают с признаками других различных заболеваний. Соответственно, неправильный диагноз – неподходящее лечение, которое отнимает драгоценное время. А именно болезни, поражающие поджелудочную железу, как правило, развиваются очень стремительно, из-за чего, даже самая маленькая проблема может быстро перерасти в хроническую форму.

Самые распространенные болезни поджелудочной железы:

  1. Сахарный диабет.
  2. Панкреатит.
  3. Рак.
  4. Киста.
  5. Муковисцидоз.
  6. Панкреонекроз.

Последние три заболевания встречаются крайне редко.

Рассмотрим две самые распространенные болезни поджелудочной железы:

Сахарный диабет – самая коварная болезнь поджелудочной железы, вызванная дефицитом инсулина в организме и нуждающаяся в срочном лечении.

Симптомы сахарного диабета:

  • сильная усталость постоянного характера;
  • длительное заживление ран;
  • резкое похудение без видимой причины;
  • покалывание в конечностях;
  • ухудшение слуха, зрения;
  • постоянная неутолимая жажда.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, возникающее при перекрывании ее протока. Многие путают панкреатит с другими болезнями, например остеохондрозом, пиелонефритом или с опоясывающим лишаем. Однако начало болезни панкреатитом всегда проходит с острой болью, поэтому опытный врач сразу же сможет определить воспаление поджелудочной железы с помощью пальпации. Ведь при панкреатите постукивания в области, где болит – не ощущаются, а при других болезнях – вполне ощутимы.

Для того, чтобы поджелудочная железа была здорова, необходимо вести правильный образ жизни. Ведь именно от злоупотребления алкоголем и вредной пищей нарушается работа поджелудочной железы, после чего происходит застой сока в организме. Соответственно дает сбой процесс переваривания пищи и человек начинает страдать от воспаления поджелудочной железы – острого панкреатита.

Острая форма панкреатита лечится строго в стационаре. Причем врачам действовать нужно быстро, для того чтобы «успокоить» поджелудочную железу, иначе может быть летальный исход для пациента. Острая форма болезни в 15% случаев приводит к смертности. В основном смерть происходит из-за несвоевременного обращения к специалисту. Поэтому, при первых же симптомах боли в области поджелудочной железы, нужно срочно обратиться к врачу.

Основные симптомы острого воспаления поджелудочной железы:

  • острая боль вокруг пупка;
  • тахикардия;
  • диарея;
  • повышение температуры;
  • рвота.

Существует так же хроническая форма панкреатита. Она формируется из-за различных болезней желудочно-кишечного тракта. К примеру, холециститом, желчнокаменной болезнью или гепатитом.

Симптомы хронической формы болезни поджелудочной железы:

  • резкая потеря веса;
  • при физических нагрузках ощущается боль в подреберье;
  • потеря аппетита;
  • отвращение к жирной пище;
  • нарушение стула.

В зависимости от симптомов, выделяются 4 формы хронического заболевания поджелудочной железы:

  1. Бессимптомная, когда пациент и не подозревает о своем заболевании;
  2. Болевая, когда пациент иногда ощущает боль в подреберье;
  3. Рецидивирующая – постоянно проявляются болевые ощущения;
  4. Псевдоопухолевая, когда головка поджелудочной железы увеличивается и зарастает фиброзной тканью.

Препараты, необходимые для лечения воспаления поджелудочной железы:

Не стоит заниматься самолечением, потому как врачи подбирают препараты для каждого пациента индивидуально, исходя из состояния больного и поставленного диагноза. Однако, абсолютно всем пациентам, страдающим заболеванием поджелудочной железы, несколько месяцев нужно будет соблюдать строжайшую диету. Отказ от жареного, сильно соленого, кислого и острого, а так же тяжелых продуктов. Обязательно нужно пить очищенную минеральную воду, что касается не только больных, но и здоровых людей.

Автор: Врач гастроэнтеролог-терапевт Бурбаева С.А.

Диета при хроническом панкреатите: правила питания при обострении

Оглавление

Диета при таком заболевании поджелудочной железы, как панкреатит, не менее важна, чем лекарственная терапия. Именно благодаря постоянному правильному питанию пациентам удается избежать обострений патологии. Сбалансированный рацион дает возможности и для устранения целого ряда неприятных симптомов заболевания (сильная боль, тошнота и рвота, лихорадка и др.).

Факторы появления и симптомы панкреатита

Для патологии характерны воспалительные рецидивы, вследствие которых нарушаются нормальная работа поджелудочной железы и выделение ей достаточного количества ферментов и гормонов. Заболевание опасно своим прогрессированием. При развитии панкреатита ткани органа разрушаются, что приводит к необратимым последствиям для всего организма.

Важно! Воспалительные явления могут быть следствием острой стадии заболевания или самостоятельным проявлением, если больной страдал желтухой, циррозом печени, атеросклерозом, злоупотребляет алкоголем или жирной, вредной пищей.

К основным симптомам панкреатита относят:

  • Тяжесть в желудке (преимущественно после еды)
  • Выраженный болевой синдром с правой стороны в области пупка
  • Отрыжку
  • Изжогу
  • Вздутие живота
  • Острое ощущение голода
  • Сладковатый привкус в ротовой полости
  • Неприятный запах изо рта
  • Тошноту
  • Частый стул маслянистого и жидкого характера
  • Отечность век
  • Сухость губ
  • Покраснение кожи

Также для заболевания характерны накопление в организме пациента токсических веществ и нарушение производства инсулина.

Особенности специального рациона

Диета при панкреатите должна содержать большое количество белка, но при этом минимальное количество жиров. Такие компоненты следует устранить из рациона во время обострений полностью или свести их к минимуму. Это позволит улучшить состояние поджелудочной железы и желчного пузыря. В некоторых случаях допускается употребление небольшого количества растительного масла. Необходимость в белке обусловлена тем, что он позволяет быстро обновить травмированные участки поджелудочной железы. Больным можно употреблять и углеводы, но при условии отсутствия предрасположенности к сахарному диабету. Если такая предрасположенность имеется, следует отказаться от продуктов, в составе которых содержится сахар.

Диета при хроническом панкреатите (при обострениях) также подразумевает и сокращение употребления соли. Снизить отечность железы позволит полное исключение соленой пищи всего на 2-3 недели. Если при сильных обострениях пациент страдает от выраженных симптомов заболевания, ему назначают только жидкую и протертую пищу. Употреблять любые блюда следует в теплом виде. Отказаться нужно от слишком горячих и холодных напитков и пищи.

Еду для больного следует готовить без приправ и специй. Важно тщательно отслеживать и свежесть используемых продуктов. Если пациент питается кашами, готовить их нужно исключительно на воде. Полезными будут овощные пюре, нежирный творог, чай (без сахара и некрепкий), пюреобразные супы.

Постепенно в рацион можно вводить белки яиц, постные мясо и рыбу, слегка подсушенный хлеб, желе. Порции должны быть небольшими, но употреблять пищу нужно достаточно часто, чтобы не допускать возникновения ощущения голода, при котором многие больные жалуются на выраженный дискомфорт в области органа. Лучше всего перейти на шестиразовое питание.

Когда назначается диета при панкреатите?

Обычно питание пациентов корректируется сразу же после постановки диагноза. Особенно важно обратить внимание на рацион в период обострения. При выраженной симптоматике панкреатита специалисты советуют придерживаться принципа «холод, голод и покой». В первые 2-3 дня после приступа разрешается пить некрепкий и несладкий чай, минеральную негазированную воду и отвар шиповника. При выходе из голодания постепенно включают в рацион блюда, которые хорошо сказываются на состоянии воспаленного органа. К ним относят отвар овса и овощные бульоны.

При обострениях специальное щадящее дробное питание рекомендовано как минимум на 6-12 месяцев. За такой срок орган может полностью восстановиться. Одновременно с этим сам пациент уже успеет привыкнуть к полезному питанию. Диета при панкреатите не станет для него слишком жесткой и требующей высокого уровня самоконтроля. При этом она будет залогом выздоровления. Благодаря ей можно избежать не только оперативного вмешательства, но и длительной и часто утомительной консервативной терапии.

Важно! Как лечение, так и диета при панкреатите поджелудочной железы у мужчин и женщин, вне зависимости от симптомов, должны назначаться исключительно врачом. Только гастроэнтеролог владеет точной информацией о состоянии поджелудочной железы, а также обладает специальными профессиональными навыками и знаниями.

Продукты, которые рекомендуются и не рекомендуются при болезни

При панкреатите следует употреблять такие продукты, как:

  • Нежирное мясо: постную свинину, телятину, курицу, крольчатину, индюшатину
  • Нежирную рыбу: щуку, камбалу, минтай и треску
  • Крупы: овсяную, манную и рис
  • Макаронные изделия из твердых сортов пшеницы
  • Кисломолочную продукцию
  • Овощи: картофель, кабачки, свеклу, морковь

Молоко разрешается употреблять только в составе каш, молочных супов и киселей. При улучшении состояния можно дополнить рацион неострыми и нежирными сортами сыра. При приготовлении паровых омлетов можно использовать яйца. Из фруктов лучше отдать предпочтение некислым яблокам. Их можно запекать и употреблять в виде пюре.

Категорически запрещены:

  • Репчатый лук
  • Щавель и шпинат
  • Редис, редька, хрен и ревень
  • Болгарский перец
  • Приправы и острые специи
  • Алкогольная продукция
  • Кофе и какао
  • Газированные напитки

Во время диеты при хроническом панкреатите следует постараться исключить гусиное и утиное мясо, баранину и сало. Нельзя есть жареное мясо, шашлыки, колбасную продукцию и мясные деликатесы. Запрещены больным и все виды рыбных и мясных консервов, наваристые бульоны на мясе, холодец. Из рациона следует убрать жирный творог и кислую сметану, острые и копченые сыры, бобовые, помидоры, торты и сдобную выпечку, мороженое и шоколадные конфеты.

Не рекомендуется при приготовлении блюд использовать маргарин, а также говяжий и свиной жир. Хотя бы на время обострений следует отказаться от масел в любом виде.

Преимущества лечения в МЕДСИ

  • Опытные гастроэнтерологи. Наши врачи располагают необходимыми знаниями и навыками для комплексного ведения пациентов с хроническим панкреатитом (в том числе при обострении). Гастроэнтерологи могут подобрать подходящую диету, которая учитывает все особенности образа жизни больного и его текущее состояние
  • Современные методы диагностики. Для обследований применяются лабораторные и инструментальные техники. Мы располагаем необходимым оборудованием экспертного уровня, что позволяет быстро поставить диагноз и назначить адекватную терапию в любых ситуациях (в том числе при возникших осложнениях)
  • Современные методы лечения. Мы используем как отработанные способы, так и собственные авторские наработки, позволяющие проводить терапию хронического панкреатита при обострении быстро и грамотно, с минимальным дискомфортом для пациента, с использованием эффективных и безопасных лекарственных средств. Особое внимание уделяется правильному питанию
  • Подключение к работе с пациентом других специалистов. При необходимости больные могут наблюдаться не только у гастроэнтерологов, но и у диетологов, эндокринологов и др.

Если вы хотите, чтобы наш гастроэнтеролог провел необходимое лечение и подобрал оптимальный для вас рацион питания, позвоните по номеру + 7 (812) 336-33-33.

Диагностика и лечение хронического панкреатита у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У ДЕТЕЙ

Римарчук Г. В., Тюрина Т. К., Васечкина Л. А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского

Римарчук Галина Владимировна 127562, Москва, ул. Хачатуряна, д. 2, кв. 54 Тел.: 8 (499) 201 5420

РЕЗЮМЕ

Представлен многолетний опыт наблюдения за детьми с хроническим панкреатитом. Показан клинический полиморфизм панкреатита, который тесно связан с особенностями патологического процесса в гастродуоденохоледохопанкреатической зоне. Для распознавания заболеваний поджелудочной железы, определения ее функционального состояния разработан рациональный комплекс исследований и обоснована адекватная терапия панкреатита. Доказано, что эффективное лечение больных возможно при правильно организованной реабилитации, направленной на предупреждение дегенеративных процессов в железе и сохранение ее секреторной функции.

Ключевые слова: панкреатит; дети; диагностика; лечение.

SUMMARY

The paper gives many years experience in following up children with chronic pancreatitis. It shows the clinical polymorphism of pancreatitis that in associated with the specific features of a pathological process in the gastroduodenocholedochopancreatis area. To recognize diseases of the pancreas and to evaluate its function, the authors have developed an effective complex of studies and substantiated adequate therapy for pancreatitis. Evidence is provided that patients can be effectively treated when rehabilitation is correctly organized and aimed at preventing degenerative processes in the pancreas and to preserve its secretory function.

Keywords: children; pancreatitis; treatment.

Проблема заболеваний поджелудочной железы у детей относится к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. В последние десятилетия уровень распространенности панкреатита имеет отчетливую тенденцию к росту как у взрослых, так и у детей. Приведенные литературные данные о частоте острого и хронического панкреатита (ХП) в структуре заболеваний органов пищеварения крайне разноречивы и составляют, по нашим данным, от 5 до 25% на 1000 детей с гастроэнтерологической патологией [1; 2].

Клинические симптомы панкреатита в различные возрастные периоды жизни имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать как при диагностике, так и при выборе лечебной тактики. У больных раннего возраста относительно чаще выявляются пороки развития поджелудочной

железы (ПЖ), у более старших детей — острые и ХП, обусловленные другими причинами [3 — 5].

По современным представлениям, хронический панкреатит — это воспалительный процесс в ПЖ с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности с последующим снижением внешне- и внутрисекреторной функций [1; 3].

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Среди множества этиологических факторов панкреатита у детей ведущая роль принадлежит патологии двенадцатиперстной кишки (41,8 %),

желчевыводящих путей (41,3%). Причинами ХП могут быть бактериально-вирусные инфекции (вирусы гепатитов В, С; энтеровирусы, вирус Коксаки группы В, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса; микоплазмоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, сальмонеллез, сепсис, эпидемический паротит, краснуха, токсоплазмоз и др.), паразитозы (описторхоз, стронгилоидоз, лям-блиоз, аскаридоз, криптоспоридоз, эхинококкоз и др.). Диффузные болезни соединительной ткани, дыхательной и эндокринной систем (сахарный диабет, гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, гиперкальцемия), хроническая почечная недостаточность могут сопровождаться панкреатитами. ХП нередко возникает вследствие тупой травмы живота. Известно токсическое действие ряда лекарственных препаратов, биологически активных добавок, консервантов, ксенобиотиков, никотина и алкоголя на ацинарную ткань. У детей эти неблагоприятные социально-экономические и экологические факторы приобретают все большее значение. Важное место среди причин панкреатита занимают наследственные заболевания: муковисцидоз, синдром Швахмана — Даймонда, изолированный дефицит панкреатических ферментов, наследственный панкреатит, связанный с мутацией кодирующего катион трипсиногена, а также аллергические болезни [6; 7]. По нашим данным, ХП у большинства детей развивается вторично (86%), как первичное заболевание встречается значительно реже (14%).

Основным звеном в механизмах развития большинства форм ХП является активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы, среди которых важное место принадлежит про-теолитическим ферментам (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) и реже — липолитическим энзимам (фосфолипаза А). Острый процесс развивается при активации панкреатических ферментов и проферментов в самом органе, что приводит к аутолизу ацинозных клеток, отеку, повреждению сосудов и развитию панкреонекроза. По другой гипотезе, после воздействия патологического фактора лизо-сомальные гидролазы вступают во взаимодействие с проферментами ПЖ. Развитие наследственного панкреатита обусловлено генной мутацией ферментов (трипсиногена и трипсина), при этом утрачивается контроль над их активацией. Благодаря мощным ингибиторным системам патологический процесс может ограничиться интерстициальным отеком, что значительно чаще наблюдается в детском возрасте. В генезе ХП определенную роль играют и медиаторы воспаления: интерлейкины I, VI, VIII, фактор некроза опухоли (ТОТ), фактор агрегации тромбоцитов (PAF), при этом продукция цитокинов не зависит от причины панкреатита [8]. Активация цитокиновых реакций оказывает повреждающее действие на ациноциты ПЖ.

ХП у детей может быть исходом ранее перенесенного острого панкреатита. Переход в хронические формы у детей может быть

субклиническим — без выраженной симптоматики, приводя в дальнейшем к осложнениям (киста, изменения протоковой системы и др.).

В генезе патологического процесса в ПЖ значение имеет дефицит гастроинтестинальных гормонов и биологически активных веществ. Нарушения их метаболизма и депонирования способствуют дистрофическим процессам в железе, нарушению оттока секрета, моторики двенадцатиперстной кишки, снижению давления в ней с расстройством сфинктерного аппарата [9 — 11].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптоматика ХП у детей вариабельна, зависит от давности заболевания, стадии развития, его формы, степени расстройства внешне- и внутрисекреторной функции железы и нарушений других органов и систем.

Среди многообразия клинических проявлений панкреатита можно выделить несколько основных симптомов, ведущим из которых является болевой. Для большинства пациентов характерны приступообразные боли в верхней половине живота: эпигастрии (77%), правом и левом подреберьях (58%). Боли могут быть ноющего характера. Как правило, они усиливаются после приема пищи и во вторую половину дня. Обычно возникновение болевого криза обусловлено нарушением диеты, физической нагрузкой и перенесенными вирусными заболеваниями. Чаще приступы продолжаются 1 — 3 часа, реже — 4 — 5 часов, а у некоторых больных держатся до нескольких суток. У половины детей регистрируется иррадиация болей в спину, в левую и правую половину грудной клетки или боли носят опоясывающий характер. Иногда боль ослабевает в положении сидя, при наклоне туловища вперед, в коленно-локтевом положении.

Другая группа симптомов — это диспепсические расстройства. Наиболее типичны снижение аппетита, периодически возникающая рвота на высоте болевого приступа, тошнота, отрыжка, изжога. Дисфункция кишечника проявляется в виде запоров (38%) или разжижения стула (24%). У трети детей отмечается снижение массы тела до 1 — 1,5 кг, реже — от 5 до 9 кг. Третья группа симптомов — разнообразные астеновегетативные проявления.

Тяжелое течение панкреатита у части больных сопровождается выраженными признаками интоксикации. Для детей характерна разлитая болезненность в эпигастрии, правом и левом подреберьях, проекции двенадцатиперстной кишки. Обнаруживаются симптомы Мейо — Робсона, Кача, «поворота» и др., выявляются пузырные симптомы, регистрируется умеренное увеличение печени.

При тяжелой форме панкреатита преобладают длительные, выраженные болевые кризы

m

о

лекции

lectures

№08/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

с локализацией по всей верхней половине живота и разнообразными диспепсическими расстройствами. Частота и тяжесть обострений нарастает с возрастом ребенка. Особенно это характерно для панкреатита, развившегося на фоне органических изменений в двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз, дивертикулы, стенозирующий папиллит, артериомезентериальная компрессия и др.) и в желчевыводящих путях (желчнокаменная болезнь, аномалии желчного пузыря и протоковой системы). Возможны такие осложнения, как ложные кисты, левосторонний плеврит, панкреолитиаз, сахарный диабет и др. При среднетяжелой форме болезни клиника менее выражена, течение относительно благоприятное. Боли обычно локализуются в эпи-гастрии, левом подреберье, быстро купируются. Диспепсические расстройства умеренные. При легкой форме боли носят ноющий или приступообразный характер. Как правило, определяется локальная болезненность преимущественно в проекции ПЖ, без иррадиации. Прогноз этого варианта панкреатита благоприятный.

ДИАГНОСТИКА

В оценке функционального состояния ПЖ большое значение придается определению ферментного спектра крови и мочи, наличию «феномена уклонения ферментов». Наиболее распространено изучение активности амилазы, трипсина, его ингибитора, эластазы, липазы в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче, повышение содержания которых считают основными лабораторными маркерами панкреатита [12; 13]. Амилаза относится к группе индикаторных ферментов, показатель активности которой в наименьшей степени зависит от экстрапанкреатических факторов. Уровень амилазы в крови у здоровых детей и соотношение амилазы крови и мочи — величина постоянная. При обострении панкреатита содержание амилазы в крови и моче может увеличиваться в 5 — 10 и более раз. Однако повышение уровня амилазы может быть связано с другими заболеваниями (патология печени и почек, спаечный процесс). В период выраженного обострения панкреатита нередко регистрируется повышенный уровень эластазы крови, активность которой повышается раньше, чем уровень других протеолитических ферментов [14].

Обычно частота обнаружения гиперферменте-мии зависит от фазы и сроков болезни. Нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче у больных детей не исключают наличия хронического процесса в железе. В такой ситуации проводят «провокационные» тесты, исследуют уровень сывороточных ферментов в базальных условиях и после стимуляции железы. Гиперферментемия после введения стимуляторов свидетельствует о наличии патологического процесса в ацинозной ткани или нарушении оттока панкреатического секрета.

Наиболее часто исследование проводят с холеци-стокинином, прозерином и глюкозой.

Для оценки секреции ПЖ показано определение трипсина, его ингибитора в крови и соотношения ингибитор/трипсин. Как правило, хро-низация процесса сопровождается снижением уровня трипсина. Информативно определение сывороточной панкреатической липазы, ее концентрация изменяется одновременно с уровнем амилазы и сохраняется дольше, чем активность других ферментов [15]. Стабильный и высокий уровень липазы в крови позволяет верифицировать жировой панкреонекроз.

Как известно, исследование панкреатического секрета со стимуляцией относится к инвазивным методам и в последние годы не используется в практике. Учитывая высокую диагностическую ценность этих методик, в ряде ведущих гастроэнтерологических клиник начали вновь проводить секретиновый и холецистокининовый тесты для уточнения степени нарушения секреции, что важно для назначения патогенетической терапии.

Для оценки инкреторной функции железы наиболее информативно определение гормонов — инсулина, С-пептида, глюкагона, соматостатина. Сохраняет диагностическую значимость глюкозотолерантный тест.

К непрямым методам оценки внешней секреции ПЖ относятся клиническая копрограмма и определение уровня стеатореи кала. Признаками панкреатической недостаточности являются повышение содержания нейтрального жира (стеаторея), непереваренных мышечных волокон (креаторея). Более точные результаты дает исследование фекального жира методом Ван де Камера, позволяющее суммарно оценивать общее количество жира в кале, включая жир пищевого происхождения. Увеличение в кале липидов, в основном за счет общих жирных кислот, указывает на преимущественное нарушение процесса пищеварения при экзокринной недостаточности.

«Золотым стандартом» в диагностике панкреатической недостаточности считается определение фекальной эластазы. Важно, что этот фермент не разрушается при пассаже через кишечник и не изменяется на фоне проведения ферментной терапии [16]. Этот метод является наиболее информативным и высокоспецифичным (93%), позволяет оценить степень недостаточности железы. Уровень эластазы в норме составляет 200 — 550 мкг/г кала: при легкой экзокринной недостаточности ее содержание снижается до 100 — 200 мкг/г, при тяжелой степени — менее 100 мкг/г.

Большое значение в диагностике хронического панкреатита у детей имеют инструментальные методы исследования. Ведущим методом оценки морфоструктурных изменений ПЖ в настоящее время считается УЗИ, которое на первых этапах диагностики позволяет быстро получить ценную информацию, а также осуществить мониторинг

за больным. При этом оцениваются размеры органа и его контуров, эхогенность паренхимы, состояние панкреатического протока, наличие объемных образований. В период обострения эхогенность железы снижается, увеличиваются ее размеры. Длительное течение панкреатита сопровождается изменениями контуров железы, а паренхима становится более плотной. Нередко визуализируются панкреатический проток (более 2 мм), различные кистозные образования, микрокальцинаты. При прогрессировании процесса железа уменьшается в объеме, эхогенность ее нарастает.

Нами разработан метод УЗИ количественной оценки постпрандиальной реакции ПЖ у детей с использованием физиологического завтрака. Проводится стандартное УЗИ натощак, затем УЗИ повторяется через 1 — 1,5 часа после еды. Рассчитывается соотношение размеров ПЖ, полученной после нагрузки и натощак. Если прирост суммы линейных размеров ПЖ до и после завтрака превышает 16 %, то регистрируется нормальная постпрандиальная реакция. При увеличении размеров на 6 — 15% диагностируется реактивный панкреатит. Для ХП характерен незначительный прирост размеров железы — менее 5%. Этот метод позволяет осуществлять мониторинг за морфофункциональным состоянием железы у больного (патент № 2163464 «Способ диагностики панкреатита», 2001 год).

В протокол исследования больного ребенка с подозрением на ХП должно включаться УЗИ пищевода, желудка, печени и желчевыводящих путей, что позволит составить более полное представление о характере патологического процесса. Динамика ультразвуковой семиотики воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта дает возможность корригировать реабилитационные мероприятия в условиях диспансерного наблюдения [17].

Следует отметить, что рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ является важным этапом изучения анатомо-топографических взаимоотношений органов гастродуоденохоледо-хопанкреатической зоны. Рентгенодиагностика панкреатита у детей сводится к выявлению прямых и косвенных признаков. К прямым симптомам относят обнаружение кальцификатов по ходу панкреатических протоков, обызвествление паренхимы, увеличение размеров и болезненность головки ПЖ. Косвенными рентгенологическими симптомами ХП являются увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, смещение, деформация желудка, дискинезия двенадцатиперстной кишки, преимущественно гипомоторного типа, аномалии ее развития, рефлюксы, вдавление на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, сглаженность складок по внутреннему контуру скобы, типичный симптом Фростберга, симптом «кулис», недостаточность сфинктера Одди, папиллит, дуоденит, дивертикулы, артериомезен-териальная компрессия (АМК).

В диагностически сложных случаях выполняется ЭРХПГ. У детей с ХП выявляются различные аномалии развития протоков железы, неровности их контуров в виде стенозов и расширений, обнаружения кальцификатов внутри протоков, обызвествление паренхимы.

Может наблюдаться ускоренное опорожнение протоков или при их резкой деформации эвакуация контраста, как правило, задержана. Значительно расширились возможности диагностики поражений ПЖ с использованием КТ, МТР, магнитно-резонансной хо-лангиопанкреатографии, эндоскопического УЗИ, особенно при тяжелом рецидивирующем ХП, раздвоенной поджелудочной железе, сте-нозирующем папиллите [18].

При формировании диагноза панкреатита следует определить тяжесть течения болезни, критериями которой являются возраст, состояние трофологического статуса, клинические симптомы, данные инструментальных методов исследования органов ЖКТ, лабораторных показателей и наличие осложнений.

ТЕРАПИЯ

ХП у детей требует индивидуального терапевтического подхода. Выбор лечебной программы должен учитывать особенности клинико-морфологического варианта панкреатита. Создание физиологического покоя ПЖ обеспечивается назначением определенного режима, лечебного питания и медикаментозных средств.

Лечебное питание при ХП играет важную роль на всех этапах наблюдения за больными и основано на следующих принципах: подавление гиперфер-ментемии, уменьшение стаза в протоках железы и двенадцатиперстной кишке, механическое, термическое и химическое щажение гастродуоденальной слизистой оболочки, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря. Такой подход во многом определяет качество и эффективность всего лечебного процесса.

В последние годы активно используется ну-тритивная поддержка больных с панкреатитом и кардинально пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному и энтеральному питанию. Нутритивная поддержка обеспечивает полноценное питание за счет частичного или полного парентерального либо энтерального питания. Это лечебное питание рассматривается как фармакотерапия различных метаболических нарушений и является основным путем качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного [19; 20]. При тяжелом течении панкреатита назначается полное парентеральное питание. Эффективность его оценивается по стабилизации массы тела больного, повышению уровня сывороточного альбумина, гемоглобина,

1-Л

О

лекции

lectures

№08/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

восстановлению моторики ЖКТ. При стихании болевого синдрома и уменьшении диспепсических расстройств переходят на энтеральное питание.

К продуктам лечебного питания относятся стандартные смеси для энтерального питания (полимерные) на основе цельного молочного белка (как правило, безлактозные) или изолята соевого протеина. Жировой компонент смесей представлен в основном полиненасыщенными жирными кислотами. Эти продукты применяют у больных с относительно сохраненной функцией пищеварения. Элементные смеси состоят из аминокислот или мелких пептидов, полученных в результате химического гидролиза цельного белка (молочного, соевого), их используют для создания функционального покоя ферментных систем (желудка, поджелудочной железы, кишечника). Полуэлементные смеси содержат гидролизаты белка [20].

По мере улучшения состояния больного, восстановления функции ЖКТ назначается диетическое питание — стол № 5 панкреатический (диета 5П). Это щадящий вариант: малокалорийный, содержит физиологическую норму белка (1/3 белка животного происхождения) с ограничением жира и углеводов. Диета соблюдается от 6 до 12 месяцев и более длительное время.

Важнейшее значение в остром периоде панкреатита придается ликвидации ведущего болевого синдрома. Применяют холино- и спазмолитики, анальгетики, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы, антаци-ды, ферментные и антиферментные препараты, что позволяет снизить внутрипротоковое давление, устранить спазм сфинктера Одди, обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку [21]. Для коррекции моторных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей используют прокинетики (домперидон, цизаприд). С анальгезирующей целью назначаются спазмолитики (но-шпа) в сочетании с анальгетиками. Для торможения желудочной и панкреатической секреции успешно используются антихолинергические средства (атропин, плати-филлин, метацина).

В терапии панкреатита у детей широко используются регуляторные пептиды — аналоги эндогенного соматостатина: сандостатин и октреотид — это гуморальные ингибиторы экзокринной и эндокринной секреции ПЖ и кишечника. Курс терапии октреотидом не превышает 14 дней, разовая доза для детей дошкольного возраста составляет 25 — 50 мкг, для школьников — 75 — 100 мкг 2 — 3 раза в сутки, препарат вводится внутривенно или подкожно.

По показаниям проводится инфузионная терапия, направленная на устранение метаболических нарушений на фоне эндогенной интоксикации (реополиглюкин, 5 %-ный раствор глюкозы, 10 %-ный раствор альбумина, свежезамороженная плазма, аминокислоты, жировые эмульсии 10 — 20 % и др.).

Заместительная ферментная терапия ХП направлена на устранение нарушений белкового, жирового и углеводного обменов. В педиатрической практике предпочтение отдают ферментным препаратам, устойчивым к действию соляной кислоты за счет кислотоустойчивой оболочки. Активность липазы в препарате должна быть не менее 25000 ЕД, оптимум ее действия находится в диапазоне при рН 5 — 7. Наиболее эффективны для терапии панкреатита у детей микрогранулированные ферменты (панцитрат и др.). Критерии адекватной дозы пищеварительных ферментов: увеличение массы тела ребенка, уменьшение метеоризма, нормализация стула и показателей копрограммы. Необходимость длительного курса терапии решается врачом строго индивидуально.

Для достижения максимального терапевтического лечения показано назначение антацидных препаратов, подавляющих действие соляной кислоты желудочного сока. Целесообразно использовать невсасывающиеся антациды, содержащие соединения и магния (альмагель, маалокс, фос-фалюгель). Антибактериальная терапия показана для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист и свищей, перитонита и развития других осложнений (амоксицил-лин/клавулановая кислота, цефатоксим и др.).

Состояние больных с ХП необходимо длительно мониторировать, продолжительность наблюдения зависит от формы панкреатита, течения и степени панкреатической недостаточности. Важный фактор комплексной терапии ХП — санаторно-курортное лечение, в том числе на бальнеологических курортах. У большинства больных детей современный лечебный комплекс мероприятий позволяет добиться стабилизации процесса и компенсации нарушений функции ЖКТ. У части больных при тяжелом течении болезни на фоне аномалий двенадцатиперстной кишки, желчных путей, наследственном характере патологии прогноз менее благоприятен. Добиться успешных результатов лечения возможно при правильно организованной реабилитации больных, что предупреждает прогрессирование хронического панкреатита, улучшает качество жизни и медикосоциальную адаптацию ребенка.

•О

О

ЛИТЕРАТУРА

1. Детская гастроэнтерология/под ред. Баранова А. А., Климан-ской Е. В., Римарчук Г. В. — М., 2002. — 592 с.

2. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. — М.: ГЭОTAР-Медиа. — 2009. — 736 с.

3. Берман Р. Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ. Ричард Э. Берман, Роберт М. Клигман, Xол Б. Джонсон/Под ред. А. А. Баранова. — T. 4. — М.: Рид Элсивер, 2009. — 1112 с.

4. Цуман В. Г., Римарчук Г. В., Щербина В. И. и др. Острый панкреатит у детей. Методические рекомендации. — М., 2003. — 41 с.

5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. — М. ГЭОTAР-Медиа, 2009. — T. 1. — 1024 с.

6. Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., Рапопорт С. И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. — М.: М-Вести, 2001. — 430 с.

7. Buchler M. W., Friess H., Uhl W. et al. Chronic pancreatitis novei concepts in biology and trerapy. — Blackwell, 2002. — Р. 614.

8. Буеверов А. О. Медиаторы воспаления и поражения поджелудочной железы // Рос. журн., гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — № 4. — С. 15 — 18.

9. Минушкин О. Н. Xронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Tрудный пациент. — 2003. — № 1. — С.

26 — 30.

10. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение/под ред. Калинина А. В., Xазанова А. И. — М.: Миклош, 2007. — 602 с.

11. Janhisch P. G. Progression acute to chronic a pancreatitis: a physicians view // Syrg. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 79, № 34. — P. 815 — 827.

12. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). — М. — 2004. — 76 с.

13. Bozkurt T., Maroske D., Adler G. Exocrine pancretic function after recovery from necrotizing pancreatitis // Hepatogastro-enterology. — 1995. — Vol. 42, № 1, 55 — 58.

14. Stein J., JungM. et al. Immunoreactive elastase 1: clinical eva-luation of a new noninvasive test of pancreatic function // Clin. Chem. — 1996. — Vol. 42, № 2. — P. 222 — 226.

15. Manes G., RabittiP. G., LaccettiM. et al. Early prediction of aetiology and severity of acute pancreatitis by serum amylase fnd lipase assays // Minerva Gastrotnterol Dietol. — 1995. — Vol. 41, № 3. — P. 211 — 215.

16. Katschinsky M. et al. Duodenal secretion and fecal excretion of pancreatic elastase 1 in healthy humans patient with chronic pancreatitis // Pancreas. -1997. — Vol. 15, № 2. — P. 191 — 200.

17. Римарчук Г. В., Смотрина Е. В., Тюрина Т. К. и др. Ультразвуковая семиотика воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей: Учебное пособие. — М., 2006. — 20 с.

18. Корниенко Е. А., Заичкина А. А., Фадина С. А. Трудности диагностики хронического панкреатита у детей/Рус. мед. журн. — 2006. — Т. 14, № 6. — С. 2 — 7.

19. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: М-Вести, 2002. — 320 с.

20. Питание здорового и больного ребенка/под ред. В. А. Ту-тельяна В. А., И. Я. Коня, Б. С. Каганова. — М: Династия, 2007. — 324 с.

21. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей/под ред. Баранова А. А., Володина Н. Н., Самсыгиной Г. А. — М.: Литтера, 2007. —

Кн. 2. — С. 49 — 64.

о

лекции

lectures

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой воспалительное поражение тканей и протоков поджелудочной железы, возникающее в результате усиления активности собственных панкреатических ферментов.

Причины

Возникновение панкреатита у детей связывают с патологическим воздействием на поджелудочную железу собственных активированных ферментов, которые оказывают повреждающее воздействие на ее ткани, выводные протоки и сосуды. Саморазрушение органа сопровождается развитием в нем воспалительной реакции, а поступление в кровь и лимфу ферментов и токсических продуктов распада ее тканей, приводит к тяжелой общей интоксикации.

В большинстве случаев хроническое воспаление возникает вторично и может являться следствием ранее перенесенного острого панкреатита. Дебют заболевания возникает под влиянием самых разных этиологических агентов механической, нейрогуморальной и токсико-аллергической этиологии.

В большинстве случаев заболевание развиваете на фоне нарушения оттока панкреатических ферментов, обусловленное обструкцией или аномалиями развития протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Иногда панкреатит у ребенка является осложнением других заболеваний пищеварительной системы и злокачественных неоплазий, локализирующихся в брюшной полости.

Симптомы

Чаще всего заболевание протекает в легкой форме, тяжелое течение воспалительного поражения поджелудочной железы – достаточно редкое явление. У детей младшего возраста клинические проявления данного патологического состояния отличаются слабой выраженностью.

Острый панкреатит у детей старшего возраста дебютирует резкими приступообразными болями в эпигастральной области, которые могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в правое подреберье и область спины. Заболевание сопровождается появлением диспепсических нарушений, таких как потеря аппетита, тошнота, вздутие живота, понос и рвота. Довольно часто обнаруживается повышение температуры тела до субфебрильных значений, бледность и субиктеричность кожных покровов, в редких случаях – цианоз и мраморность кожи лица и конечностей, повышенная сухость слизистой рта и белый налет на языке. При возникновении некроза поджелудочной железы или гнойного панкреатита определяется фебрильная температура, прогрессирующая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, в редких случаях – развитие коллаптоидного состояния.

Проявления хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой недуга, а также степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов пищеварения. Ребенка с хронической формой патологии могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при нарушении диеты, тяжелых физических нагрузок или эмоционального напряжения. Болевые атаки могут длиться от 1 часа до нескольких суток. На этом этапе у больного наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически возникающие – тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса и астеновегетативным синдромом.

Диагностика

Диагностирование панкреатита у детей происходит на основании клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Для подтверждения диагноза может потребоваться назначение ультразвуковое исследование органа, общий и биохимический анализ крови, а также компьютерная или магниторезонансная томография органов брюшной полости.

Лечение

Терапия панкреатита у детей направленна на обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, купирование симптомов, устранение этиологических факторов.

В острой фазе больному показано голодание и постельный режим от 1 до 2 суток. Также необходимо обеспечить ребенку питье минеральной щелочной воды, парентеральное введение раствора глюкозы, а по показаниям проведение гемодеза, плазмы, а также введение реополиглюкина, ингибиторов протеолитических ферментов.

Медикаментозная терапия панкреатита у детей включает анальгетики и спазмолитические средства, антисекреторные препараты, препараты ферментов поджелудочной железы, при тяжелом течении – ингибиторов протеазы.

Профилактика

Профилактика панкреатита у детей основана на обеспечении малышу рационального, соответствующего возрасту питания, предупреждении и своевременном лечении заболеваний органов пищеварения.

Панкреатит у детей | Симптомы и причины

Каковы симптомы панкреатита у детей?

Важно помнить, что симптомы панкреатита могут быть расплывчатыми и спутать их с признаками других заболеваний, например, вирусного гастроэнтерита. Если ваш ребенок еще младенец и не может выразить боль словами, он может быть более суетливым и раздражительным из-за постоянного плача.

Симптомы острого панкреатита

Ребенку с острым панкреатитом требуется немедленная медицинская помощь, обычно требуется госпитализация и тщательное наблюдение.Симптомы могут включать:

  • Боль в животе
  • тошнота
  • рвота
  • лихорадка
  • затрудненное дыхание

Симптомы хронического панкреатита

Наиболее частым признаком хронического панкреатита является боль и дискомфорт в верхней части живота, иногда распространяющиеся на спину, которые могут длиться часами или даже днями и могут быть постоянными или прерывистыми. Эта боль может усиливаться после еды и питья.

Другие симптомы включают проблемы с пищеварением, например:

  • хроническая потеря веса, даже если привычки и количество еды в норме
  • тошнота, рвота и / или диарея
  • табуреты жирные

Что вызывает панкреатит у детей?

Поджелудочная железа — это орган, расположенный за желудком. Он производит химические вещества (называемые ферментами), необходимые для переваривания пищи. Он также производит гормоны инсулин и глюкагон.

Когда происходит рубцевание поджелудочной железы, орган больше не может вырабатывать нужное количество этих ферментов.В результате ваше тело может быть не в состоянии переваривать жир и основные элементы пищи.

Повреждение частей поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, может привести к диабету.

Причины острого панкреатита

Существует множество причин острого панкреатита, однако примерно в 30% случаев причину установить невозможно. Иногда травма живота — например, авария на велосипеде, игровой площадке или спортивная травма — может вызвать острый панкреатит или обычные лекарства и состояния, в том числе:

  • Противосудорожные препараты
  • некоторые антибиотики
  • Особые виды химиотерапии
  • камни в желчном пузыре или инфекции
  • Проблемы при атаке иммунной системы на организм
  • Закупорка трубок (протоков), отводящих ферменты из поджелудочной железы
  • Высокий уровень жиров, называемых триглицеридами, в крови
  • Гиперактивная паращитовидная железа

Другие хронические состояния могут вызывать панкреатит, такие как ВЗК, муковисцидоз или целиакия.

Причины хронического панкреатита

Повторные эпизоды острого панкреатита могут привести к хроническому панкреатиту. В некоторых случаях фактором может быть генетика. Однако иногда причина неизвестна.

Детский панкреатит — американский семейный врач

ГОРДОН УРЕЦКИЙ, доктор медицины, Центр здоровья Техасского университета, Тайлер, Техас

МАРКУС ГОЛДШМИДТ, доктор медицины, Юго-западный медицинский центр, Даллас, Техас

КАЙЛ ДЖЕЙМС, доктор медицины, Центр здоровья Техасского университета, Тайлер, Техас,

Am Fam. 1 мая 1999 г .; 59 (9): 2507-2512.

Острый панкреатит редко встречается в детстве, но, вероятно, встречается чаще, чем принято считать. Это состояние следует учитывать при обследовании детей с рвотой и болями в животе, поскольку оно может вызвать значительную заболеваемость и смертность. Для постановки диагноза требуется клиническое подозрение, особенно при нормальной концентрации амилазы в сыворотке.Рецидивирующий панкреатит может быть семейным в результате наследственных биохимических или анатомических аномалий. Пациенты с наследственным панкреатитом имеют высокий риск рака поджелудочной железы.

Панкреатит — это болезненный процесс с множественными триггерами, которые могут вызывать активацию протеаз в поджелудочной железе. Это редко встречается у детей, и причины более разнообразны у детей, чем у взрослых (от 70 до 80 процентов взрослых случаев связаны либо с употреблением алкоголя, либо с камнями в желчном пузыре). Примерно в 25 процентах случаев в детстве этиология неизвестна, но большинство идентифицированных причин составляют травмы, мультисистемные заболевания и лекарственные препараты.1

Иллюстративный случай

10-летний мальчик был обследован в отделении неотложной помощи из-за нарастающей в течение трех дней боли в животе и рвоты. В анамнезе он имел девять предыдущих госпитализаций по поводу подобных симптомов, начиная примерно с одного года. У него также были многочисленные приступы боли в животе без значительной рвоты, с которыми справлялись дома. В семейном анамнезе у его матери не было никаких проблем с брюшной полостью, кроме желчнокаменной болезни.Ему не потребовалась госпитализация, так как двумя годами ранее была проведена аппендэктомия. При просмотре старых диаграмм не было обнаружено значения амилазы в сыворотке крови.

При осмотре мальчик выглядел слегка обезвоженным и имел умеренную болезненность в эпигастрии без значительного вздутия живота. Показатели жизнедеятельности были в пределах нормы. Результаты лабораторных исследований были нормальными, за исключением повышенных концентраций амилазы и липазы. Уровень амилазы в сыворотке был 279 Ед / л; нормальный диапазон: от 0 до 88 Ед на л.Уровень липазы в сыворотке составлял 575 Ед на л. Уровни кальция, глюкозы и триглицеридов были признаны нормальными.

Ребенок госпитализирован, ему вводили внутривенные жидкости. Чтобы справиться с постоянной рвотой, потребовалось назогастральное отсасывание. Сонограмма брюшной полости на следующий день показала кальцификаты поджелудочной железы, и желчный осадок был отмечен в желчном пузыре. Рецидивирующие эпизоды рвоты после исчезновения болезненности в животе были связаны с гастропарезом и поддались лечению пероральным цизапридом (пропульсид).

Амбулаторная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была проведена примерно через месяц и показала изменения, соответствующие хроническому панкреатиту (рисунки 1 и 2). В оттоке желчи были обнаружены мелкие желчные камни. Пациенту была выполнена лапароскопическая холецистэктомия без осложнений, но месяц спустя у него был еще один эпизод панкреатита. Генетическое тестирование на мутацию R117H гена трипсиногена было признано гетерозиготным.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма (ЭРХПГ), показывающая плотную, нерегулярную, короткую стриктуру протока Санторини (стрелки), а также кальцификаты в головке поджелудочной железы.


РИСУНОК 1.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма (ERCP), показывающая плотную, нерегулярную, короткую стриктуру в протоке Санторини (стрелки), а также кальцификаты в головке поджелудочной железы.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

ERCP демонстрирует диффузную обрезку и неровности протоков боковых ветвей протока поджелудочной железы у пациента в иллюстративном случае.


РИСУНОК 2.

ERCP демонстрирует диффузную обрезку и неровности протоков боковых ветвей протока поджелудочной железы у пациента в иллюстративном случае.

При контрольном обследовании через шесть месяцев пациент, соблюдающий диету с низким содержанием жиров, сообщил, что у него было только два кратких эпизода боли в животе, оба из которых последовали за приемом пищи с высоким содержанием жиров.Его уровни кальция и триглицеридов остались нормальными.

Этиология

Активация ферментов поджелудочной железы может быть вызвана повреждением ацинарных клеток поджелудочной железы или преждевременной активацией проферментов в протоках поджелудочной железы. Травма, ишемия, воздействие токсинов и инфекция могут вызывать клеточное повреждение, и каждое из них может служить исходным событием. Физическая непроходимость, ERCP и метаболические нарушения также могут вызывать клеточное повреждение.

В исследовании 30 семей с наследственным панкреатитом 2 было сообщено, что у большинства субъектов была мутантная форма трипсиногена, в которой активированный трипсин был менее способен к самоперевариванию.По оценкам, эта мутация является причиной 85 процентов мутаций трипсиногена, вызывающих наследственный панкреатит. Другие наследственные анатомические или биохимические аномалии, такие как деление поджелудочной железы, также связаны с наследственным панкреатитом.

Нормальная анатомия поджелудочной железы показана на Рисунке 3.


РИСУНОК 3.

Нормальная анатомия поджелудочной железы.

Травма

Наиболее частой причиной панкреатита в детском и подростковом возрасте является тупая травма, на которую приходится от 13 до 33 процентов случаев.3 Повышенные уровни амилазы в сыворотке не являются диагностическими у пациентов с травмами из-за возможного сосуществования перфорации кишечника. Жестокое обращение с детьми не следует упускать из виду как возможную причину травмы.

Причины метаболизма и питания

Гиперкальциемия и гиперлипидемия являются двумя признанными причинами панкреатита как у детей, так и у взрослых. Гиперкальциемия может маскироваться преходящим кальциевым эффектом острого панкреатита. Первичный гиперпаратиреоз, связанный с аденомой или гиперплазией (иногда вторичный по отношению к множественной эндокринной неоплазии, тип IIa), является наиболее частой причиной гиперкальциемии, за которой следует гиперпаратиреоз, вторичный по отношению к хронической почечной недостаточности.4

Диабетическая или семейная триглицеридемия с уровнем триглицеридов в сыворотке выше 1000 мг / дл значительно увеличивает риск панкреатита. Пациенты, находящиеся на диализе, также подвержены повышенному риску развития панкреатита, потому что примерно половина из них страдает гиперлипидемией.3 Во всем мире наиболее распространенный тип рецидивирующего панкреатита у детей известен как ювенильный тропический панкреатит или тропический кальцифицирующий панкреатит. Поскольку это состояние, по-видимому, группируется в географических районах некоторых тропических стран, предполагается, что пищевые токсины или токсины окружающей среды.5

Алкоголь и наркотики

Злоупотребление алкоголем — редкая причина детского панкреатита, но ее необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у подростков старшего возраста. Взрослым кажется, что для развития панкреатита необходимо употребление большого количества алкоголя.

Множество лекарств не являются причинами панкреатита. Повышенная частота заболевания была связана с использованием химиотерапевтических агентов, таких как аспарагиназа (Elspar) и азатиоприн (Imuran), а также нуклеозидных аналогов диданозина (Videx) и залцитабина (Hivid), которые используются для лечения людей. болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита (ВИЧ).6 Связь вальпроевой кислоты (Депакена) с панкреатитом хорошо известна. Эстрогены в пероральных контрацептивах могут повышать уровень триглицеридов в плазме до опасного уровня у некоторых пациентов с гиперлипидемией IV или V типа.

Обструктивные причины

Желчные камни иногда обнаруживаются у детей с панкреатитом. Желчные пигментные камни в результате гемолитической болезни могут возникать в препубертатной возрастной группе. У девочек-подростков могут развиваться холестериновые камни вследствие застоя желчных протоков во время беременности.Важно понимать, что наличие кристаллического осадка или камней в желчи может быть результатом застоя во время острых приступов, а не причиной панкреатита. Сам по себе хронический панкреатит, а также конкременты от муковисцидоза могут закупоривать протоки поджелудочной железы. Воспалительное заболевание кишечника может быть связано с отеком или фиброзом желчевыводящих путей.7

Pancreas divisum (при котором дорсальный и вентральный протоки поджелудочной железы не сливаются) имеет неопределенное значение, поскольку присутствует у 5-10 процентов населения. .Другие анатомические аномалии включают врожденные кисты холедоха, аномалии сфинктера и кольцевидную поджелудочную железу. Теоретически паразиты могут блокировать протоки поджелудочной железы, но только виды Ascaris были зарегистрированы как определенная причина панкреатита.8

Инфекционные причины

Убедительные доказательства показывают, что прямое повреждение поджелудочной железы может быть вызвано рядом вирусов, в первую очередь паротитом, Коксаки B, цитомегаловирус, вирусы ветряной оспы и гепатита B. Другие вирусные заболевания, включая гепатит А и острую ВИЧ-инфекцию, в меньшей степени связаны с повреждением поджелудочной железы.Бактерии, такие как сальмонелла и микоплазма, были замешаны в нескольких случаях панкреатита. Инфекции поджелудочной железы, вызванные цитомегаловирусом и гепатитом B, возникают в основном у взрослых после трансплантации органов.8

Системные причины

Гипотония и ишемия, по-видимому, являются причинами панкреатита в состоянии шока или передозировки. Васкулитные заболевания, такие как системная красная волчанка, пурпура Геноха-Шенлейна и (редко) болезнь Кавасаки, также являются признанными причинами панкреатита. За последнее десятилетие количество случаев синдрома Рея как причины панкреатита заметно уменьшилось, поскольку снизилось использование аспирина у детей.

Состояния, связанные с детским панкреатитом, перечислены в таблице 1.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Состояния, связанные с детским панкреатитом
9194 Elspar 9

Антимикробная недостаточность

Разное

Болезнь хозяина

Физическая травма

Детская травма (включая травмы живота) )

Абдоминальная хирургия

ERCP

Задняя проникающая язва двенадцатиперстной кишки

Мультисистемная болезнь

уремический синдром

Синдром Рея

Саркоидоз

Сепсис

Шок (гипоперфузионные состояния) 9195

Гиперкальциемия

Гиперлипидемия

Уремия

Препараты

Лекарственные препараты

Кортикостероиды

Диданозин (Видекс)

Эстрогены

Этакриновая кислота (Эдекрин

Пронестил)

Сульфасалазин (азульфидин)

Сульфонамиды

Тетрациклин

Тиазен

Зальцитабин (Hivid)

Токсины

Спирт (этанол / метанол)

Борная кислота

Укус желтого скорпиона

Проблемы с питанием

Связанные с перееданием

Недостаточное питание

Campylobacter

Cryptosporidium

Leptospira

Mycoplasma pneumoniae

Toxoplasma

Вирусы: эпидемический паротит, ЦМВ, HSV-2, Коксаки B, гепатит B, VZV

Панкреатические расстройства

Панкреатические расстройства

Сахарный диабет

Pancreatis divisum

Панкреатические или протоковые аномалии

анатомии желчных путей

желчных путей

желчных путей Киста холедоха

Дуоденальная непроходимость

Желчные камни

Паразиты (аскариды)

9

Болезнь Кавасаки

Узелковый периартериит

Системная красная волчанка

Идиопатический

Трансплантация почек

ТАБЛИЦА 1
Состояния, связанные с детским панкреатитом
ребенок

9194 Elspar 9

Борная кислота

0199 94 94 Непроходимость желчных путей

Обструкция желчных путей

Разное

Физическая травма

Абдоминальная хирургия

ERCP

Задняя проникающая язва двенадцатиперстной кишки

Мультисистемная болезнь

9 0199

Гемолитико-уремический синдром

Синдром Рея

Саркоидоз

Сепсис

метаболические состояния

Гиперкальциемия

Гиперлипидемия

Уремия

Препараты

Лекарственные препараты

Кортикостероиды

Диданозин (Видекс)

Эстрогены

Этакриновая кислота (Эдекрин

5

Прокаинамид (пронестил)

Сульфасалазин (азульфидин)

Сульфонамиды

Тетрациклин

Зальцитабин (Hivid)

Токсины

Спирт (этанол / метанол)

Укус желтого скорпиона

Проблемы с питанием

Связанные с перееданием

Истощение после голодания

Инфекции

Кампилобактер

Криптоспоридия

Leptospira

микоплазмы пневмонии

сальмонеллы брюшного тифа

токсоплазмы

Вирусы: эпидемический паротит, ЦМВ, ВПГ-2, Коксаки В, гепатит В, ВЗВ

Заболевания поджелудочной железы

Дефицит антитрипсина

Сахарный диабет

Pancreatis divisum

Панкреатические или протоковые аномалии

Желчные пути

Киста холедоха

Дуоденальная непроходимость

Желчные камни

Пурпурные паразиты (Ascaris)

Болезнь Кавасаки

Узелковый периартериит

Системная красная волчанка

Идиопатический

Трансплантация почки

Клиническая картина

Боль в животе с тошнотой и рвотой является отличительным признаком панкреатита как у детей, так и у взрослых.Это характерная резкая, постоянная внезапно возникающая боль, обычно усиливающаяся от еды и улучшающаяся при подтягивании коленей к груди. Боль, как правило, носит эпигастральный характер, но также может располагаться в середине или даже в нижней части живота, иногда иррадиируя в спину.10

При физикальном осмотре ребенок обычно кажется тревожным и неудобным, особенно при любых движениях. Часто наблюдаются тахикардия и лихорадка; диффузная болезненность в животе, более выраженная в верхней части живота, и тихие звуки кишечника являются правилом.Однако, как показано на иллюстративном случае, диагноз не всегда очевиден, и симптомы легко можно отнести к гастроэнтериту.

Другие возможные находки включают признаки асцита поджелудочной железы, образование в эпигастрии, указывающее на формирование псевдокист, и голубоватые бока (признак Грея Тернера) или пупок (признак Каллена), указывающие на геморрагический панкреатит. Признаки плеврального выпота или одышки при наличии острого респираторного дистресс-синдрома могут быть обнаружены при осмотре грудной клетки.

Лабораторные исследования

Повышенное количество лейкоцитов с повышенным числом полос обычно присутствует и само по себе не означает наличие инфекции. Может быть обнаружен повышенный гематокрит, вторичный по отношению к гемоконцентрации, которая возникает после истощения объема. Кроме того, у 15 процентов детей с панкреатитом развивается гипокальциемия, и до 25 процентов страдают гипергликемией во время острого приступа.

Концентрация амилазы в сыворотке часто, но не всегда, повышается. Значение часто становится нормальным через два-пять дней.Уровни липазы в моче могут оставаться повышенными на несколько дней дольше, чем уровни в сыворотке. Уровень липазы в сыворотке также обычно повышен, но степень повышения мало коррелирует со степенью панкреатита. Считается, что уровни катионного трипсина являются более чувствительным ранним маркером воспаления поджелудочной железы.10 Длительное повышение сывороточной амилазы указывает на псевдокисту или другие осложнения панкреатита.

Генетические тесты на преобладающую генетическую мутацию наследственного панкреатита теперь доступны в Медицинском центре Университета Питтсбурга.2

Результаты рентгенологического исследования

При панкреатите на рентгенограммах брюшной полости могут быть видны сторожевые петли, затемненные края поясничной мышцы и расширенная двенадцатиперстная кишка. У пятой части детей на снимках грудной клетки видны признаки плеврального выпота. Также был описан признак «обрезания толстой кишки», при котором нормальная газовая структура присутствует только до середины поперечной ободочной кишки.

Ультразвуковое исследование рекомендуется для подтверждения диагноза, а также для исключения обструктивных аномалий. Увеличенная отечная поджелудочная железа свидетельствует о панкреатите.Расширенный главный проток поджелудочной железы указывает на обструкцию, а кальцификаты часто наблюдаются у детей старшего возраста с рецидивирующим панкреатитом. Компьютерная томография полезна в сложных случаях, особенно когда рассматривается возможность хирургического вмешательства.

ERCP обычно не выполняется во время острого эпизода, но полезна для поиска хирургически исправимых патологий протоков. Эта процедура также может продемонстрировать повышенное внутрипротоковое давление функциональной или анатомической обструкции.

Лечение

Принципы лечения взрослых применимы к детям и подробно обсуждались в предыдущем выпуске.11 Основными элементами поддерживающего лечения являются жидкостная реанимация, обезболивающие и внимание к потребностям в питании. Введение жидкости должно быть достаточным для замены «третьего интервала» и поддержания хорошего диуреза. В длительных случаях может потребоваться периферическое или центральное внутривенное питание из-за высокой скорости метаболизма, которая сопровождает панкреатит. Раннее начало низкожировой элементарной диеты может снизить потребность в общем парентеральном питании, не усугубляя панкреатит.12 Меперидин (демерол) предпочтительнее морфина для обезболивания, потому что он с меньшей вероятностью вызывает спазм сфинктера Одди, который может усугубить панкреатит. Назогастральное отсасывание полезно только при постоянной рвоте или кишечной непроходимости. В антибиотиках, как правило, нет необходимости, даже при повышенном количестве лейкоцитов и лихорадке; их следует использовать только при сильном подозрении на инфекцию.

Детям с рецидивирующим панкреатитом со стриктурами внутрипанкреатических протоков может потребоваться частичная панкреатэктомия или панкреатикоеюностомия для дренирования.Обструктивные поражения желчных путей или двенадцатиперстной кишки могут потребовать хирургической коррекции. Эндоскопическая сфинктеротомия с извлечением камня или без него, расширение баллона и установка стента могут облегчить частые приступы панкреатита, вызванные обструкцией.13 Хотя нормальные значения сфинктера манометрии Одди плохо определены у детей и младенцев, сфинктеротомия или стентирование могут дать надежду пациентам с функциональными обструкциями.14 В такой оценке должен быть задействован врач, имеющий опыт проведения терапевтических эндоскопических процедур поджелудочной железы у детей и взрослых.

Прогноз

Острые неосложненные случаи детского панкреатита имеют отличный прогноз. Могут быть применимы системы оценки взрослых, такие как прогностические признаки Рэнсона и Apache II, но их использование у детей не получило должной оценки. Заметное повышение уровня глюкозы, лактатдегидрогеназы и азота мочевины в крови или снижение гематокрита, кальция, альбумина или парциального давления кислорода также могут указывать на повышенную заболеваемость и смертность. Смертность составляет около 10 процентов при легкой форме заболевания и до 90 процентов в редких случаях некротического или геморрагического панкреатита.

Псевдокисты, которые чаще всего возникают у пациентов с травмами, развиваются через две-три недели после острого приступа. У детей они обычно проходят спонтанно. Флегмона или абсцесс поджелудочной железы у детей встречаются редко, но могут потребоваться поздние дренажные процедуры.

Рецидивирующие эпизоды панкреатита могут привести к хроническому заболеванию. Хронический панкреатит — признанный фактор риска аденокарциномы поджелудочной железы. В недавнем когортном исследовании 246 пациентов 15 предполагаемый кумулятивный риск рака поджелудочной железы у пациентов в возрасте до 70 лет с хроническим панкреатитом составлял около 40 процентов.

Панкреатит у детей младшего школьного возраста: 10-летний опыт работы в педиатрическом отделении неотложной помощи | BMC Emergency Medicine

  • 1.

    Morinville VD, Barmada MM, Lowe ME. Рост заболеваемости острым панкреатитом в американском педиатрическом центре третичного уровня: ответственность врачей за повышение осведомленности? Поджелудочная железа. 2010 Янв; 39 (1).

  • 2.

    Pant C, Deshpande A, Sferra TJ, Gilroy R, Olyaee M. Посещение отделения неотложной помощи по поводу острого панкреатита у детей: результаты выборки Общенационального отделения неотложной помощи за 2006–2011 гг.J Investig Med. 2015 Апрель; 63 (4).

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Пант С., Сферра Т.Дж., Ли Б.Р., Кочжин Дж. Т., Оляи М. Острый рецидивирующий панкреатит у детей: исследование из информационной системы здравоохранения педиатрии. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Март; 62 (3).

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Pant C, Deshpande A, Olyaee M, Anderson MP, Bitar A, Steele MI, et al.Эпидемиология острого панкреатита у госпитализированных детей в США в 2000-2009 гг. PLoS One 2014 7 мая; 9 (5).

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Лопес М.Дж. Изменение заболеваемости острым панкреатитом у детей: перспектива одного учреждения. Журнал Педиатр 2002 Май; 140 (5).

    Артикул Google Scholar

  • 6.

    Майбар А.А., Касик Э., Джонсон П., Линн Р.М., Хант Л.П., Шилд Дж.Заболеваемость и клинические ассоциации острого панкреатита у детей. Педиатрия. 2016 сентябрь; 138 (3).

    Артикул Google Scholar

  • 7.

    Нидеггер А., Хайне Р., Ранух Р., Гегати-Леви Р., Крамери Дж., Оливер М. Р.. Изменение заболеваемости острым панкреатитом: 10-летний опыт работы в Королевской детской больнице в Мельбурне. J Gastroenterol Hepatol. 2007 августа; 22 (8).

    Артикул Google Scholar

  • 8.

    Sağ E, Kaya G, Bahat-Özdoğan E, Karahan SC, İmamolu M, Sarıhan H, et al. Острый панкреатит у детей: опыт работы одного центра более десяти лет. Turk J Pediatr. 2018; 60 (2): 153–8.

    Артикул Google Scholar

  • 9.

    Restrepo R, Hagerott HE, Kulkarni S, Yasrebi M, Lee EY. Острый панкреатит у детей: демография, этиология и диагностическая визуализация. AJR Am J Roentgenol. 2016 Март; 206 (3): 632–44.

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Хорнунг Л., Сабо Ф. К., Калкварф Х. Дж., Абу-Эль-Хайджа М. Повышенное бремя острого панкреатита у детей в системе здравоохранения. Поджелудочная железа. 2017 Октябрь; 46 (9): 1111–4.

    Артикул Google Scholar

  • 11.

    Фрадин К., Расин А.Д., Беламарич П.Ф. Ожирение и симптоматическая желчекаменная болезнь в детстве: эпидемиологические данные и доказательства достоверной связи между собой. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Янв; 58 (1): 102–6.

    Артикул Google Scholar

  • 12.

    Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Распространенность ожирения и тенденции изменения индекса массы тела среди детей и подростков в США, 1999–2010 гг. ДЖАМА. 2012 1 февраля; 307 (5): 483–90.

    Артикул Google Scholar

  • 13.

    Koebnick C., Smith N, Black MH, Porter AH, Richie BA, Hudson S, et al. Детское ожирение и желчнокаменная болезнь. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 сентябрь; 55 (3): 328–33.

    Артикул Google Scholar

  • 14.

    Мехта С., Лопес М.Э., Чумпитази Б.П., Мацциотти М.В., Брандт М.Л., Фишман Д.С. Клинические характеристики и факторы риска симптоматической болезни желчного пузыря у детей. Педиатрия. 2012 Янв; 129 (1): e82–8.

    Артикул Google Scholar

  • 15.

    млн. Лет назад М.Х., Бай Н.Х., Парк А.Дж., Латиф С.У., Мистри П.К., Пашанкар Д. и др. Факторы риска, связанные с билиарным панкреатитом у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Май; 54 (5).

    Артикул Google Scholar

  • 16.

    Murphy PB, Vogt KN, Winick-Ng J, McClure JA, Welk B, Jones SA. Рост заболеваемости желчным пузырем у детей: 20-летняя перспектива. J Pediatr Surg. 2016 Май; 51 (5).

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Antunes H, Nascimento J, Mesquita A, Correia-Pinto J. Острый панкреатит у детей: отчет третичной больницы. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2014 Май; 49 (5).

    Артикул Google Scholar

  • 18.

    Kandula L, Lowe ME. Этиология и исходы острого панкреатита у детей грудного и раннего возраста. J Pediatr. 2008 Янв; 152 (1).

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Uc A, Husain SZ. Панкреатит у детей. Гастроэнтерология. 2019 Май; 156 (7): 1969–78.

    Артикул Google Scholar

  • 20.

    Донован Дж. Э. Бремя употребления алкоголя: внимание к детям и подросткам.Alcohol Res. 2013; 35 (2): 186–92.

    PubMed Google Scholar

  • 21.

    Донован Дж. Э. Действительно несовершеннолетние пьющие: эпидемиология употребления алкоголя детьми в США. Prev Sci. 2007. 8 (3): 192–205.

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    САМХСА. Набор данных по эпизодам лечения (TEDS): 1996–2006 гг. Национальная приемная комиссия по лечению наркозависимости (серия DASIS: S – 43, публикация DHHS №.SMA 08–4347). Роквилл, Мэриленд: Управление прикладных исследований, SAMHSA, 2008.

  • 23.

    Коэн П., Коэн Дж., Касен С., Велес С.Н., Хартмарк С., Джонсон Дж. И др. Эпидемиологическое исследование расстройств в позднем детском и подростковом возрасте: I. Распространенность с учетом возраста и пола. J Детская психическая психиатрия. 1993. 34 (6): 851–67.

    CAS Статья Google Scholar

  • 24.

    Джакония Р.М., Рейнхерц Х.З., Сильверман А.Б., Пакиз Б., Фрост А.К., Коэн Э.Возраст начала психических расстройств среди подростков старшего возраста. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1994. 33 (5): 706–17.

    CAS Статья Google Scholar

  • 25.

    Сунг М., Эрканли А., Ангольд А., Костелло Э. Влияние возраста при первом употреблении психоактивных веществ и сопутствующей психической патологии на развитие расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Зависимость от наркотиков и алкоголя. 2004. 75 (3): 287–99.

    Артикул Google Scholar

  • 26.

    Шукла-Удаватта М., Мадани С., Камат Д. Обновленная информация о детском панкреатите. Pediatr Ann. 2017; 46 (5): e207–11.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Поддар Ю., Яча С.К., Боркар В., Шривастава А., Кумар С. Отчет о 320 случаях детского панкреатита: рост заболеваемости, этиологическая категоризация, динамика, оценка степени тяжести и исход. Поджелудочная железа. 2017; 46 (1): 110–5.

    Артикул Google Scholar

  • 28.

    Поддарь У., Яча С.К., Боркар В., Шривастава А. Является ли острый рецидивирующий панкреатит у детей предвестником хронического панкреатита? Долгосрочное катамнестическое исследование 93 случаев. Dig Liver Dis. 2017; 49 (7): 796–801.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Фрей К.Ф., Чжоу Х., Харви Д.Д., Уайт Р.Х. Заболеваемость и летальность от острого билиарного, алкогольного и идиопатического панкреатита в Калифорнии, 1994-2001 гг. Поджелудочная железа. 2006. 33 (4): 336–44.

    Артикул Google Scholar

  • 30.

    Fayyaz Z, Cheema HA, Suleman H, Hashmi MA, Parkash A, Waheed N. Клиническая картина, этиология и осложнения панкреатита у детей. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2015; 27 (3): 628–32.

    PubMed Google Scholar

  • 31.

    Лаутц ТБ, Чин А.С., Радхакришнан Дж. Острый панкреатит у детей: спектр заболеваний и предикторы тяжести.J Pediatr Surg. 2011; 46 (6): 1144–9.

    Артикул Google Scholar

  • 32.

    Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Castellano E, Barbera C, Corrao S, Di Prima L, et al. Острый панкреатит у детей. Итальянское многоцентровое исследование. Dig Liver Dis. 2002. 34 (5): 343–8.

    CAS Статья Google Scholar

  • 33.

    Wejnarska K, Kolodziejczyk E, Wertheim-Tysarowska K, Dadalski M, Sobczynska-Tomaszewska A, Kierkus J, et al.Этиология и клиническое течение хронического панкреатита у детей с ранним началом заболевания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63 (6): 665–70.

    Артикул Google Scholar

  • 34.

    Mărginean CO, Meliţ LE, Dobreanu M, Mărginean MO. Гипертриглицеридемия типа V у детей, терапевтическая проблема в педиатрии: описание случая и обзор литературы. Медицина (Балтимор). 2017; 96 (51): e8864.

    Артикул Google Scholar

  • 35.

    Витале Д.С., Абу-Эль-Хайджа М. Генетическое тестирование у детей с рецидивирующим и хроническим панкреатитом. J Pediatr. 2017; 191: 10–1.

    Артикул Google Scholar

  • 36.

    Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 2017; 46 (4): 482–8.

    Артикул Google Scholar

  • 37.

    Yadav D, Lowenfels AB. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013. 144 (6): 1252–61.

    Артикул Google Scholar

  • 38.

    Андерссон Р., Андерссон Б., Харальдсен П., Дрюсен Г., Экеруолл Г. Заболеваемость, лечение и частота рецидивов острого панкреатита. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2004. 39 (9): 891–4.

    CAS Статья Google Scholar

  • Панкреатит — Физиопедия

    Панкреатит [редактировать | править источник]

    Панкреатит — потенциально серьезное заболевание, характеризующееся воспалением поджелудочной железы, которое может вызывать самопереваривание органа его собственными ферментами.Это заболевание имеет два проявления: острый панкреатит и хронический панкреатит [1]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]

    Острый панкреатит является результатом воспалительного процесса поджелудочной железы, вызванного высвобождением активированных ферментов поджелудочной железы. Помимо поджелудочной железы это заболевание может поражать и окружающие органы, а также вызывать системную реакцию. Эта форма панкреатита обычно непродолжительна, менее выражена по симптомам и обратима.Однако, хотя эта форма заболевания разрешается как клинически, так и гистологически, примерно у 15% пациентов с острым панкреатитом развивается хронический панкреатит. [1] [2] Острый панкреатит может проявляться как легкая или тяжелая . Более легкие формы острого панкреатита поражают только интерстиций поджелудочной железы, что составляет 80% всех случаев, и имеет умеренное течение с меньшим количеством осложнений. Однако тяжелые формы включают некроз ткани поджелудочной железы, который встречается в 20% случаев и приводит к увеличению осложнений и летальности. [1] [2]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Хронический панкреатит развивается в результате хронического воспаления поджелудочной железы, которое приводит к необратимым и прогрессирующим гистологическим изменениям. Это включает фиброз и стриктуры протоков, которые непосредственно разрушают поджелудочную железу, а также снижение эндокринной и экзокринной функций, что может негативно повлиять на другие системы организма.В отличие от острого панкреатита эта форма заболевания характеризуется рецидивирующими или стойкими симптомами. [1] [2]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]

    По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется от 50 000 до 80 000 случаев заболевания, что приводит к 210 000 госпитализаций. Из них 80% являются легкими по своей природе, 20% — некротическими и тяжелыми, и примерно 2000 пациентов умирают ежегодно от сопутствующих осложнений.Кроме того, мужчины страдают чаще, чем женщины. [3] [4] [5]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Во всем мире ежегодно регистрируется от 1,6 до 23 случаев на 100 000 человек. В одних только Соединенных Штатах хронический панкреатит вызывает более 122 000 амбулаторных посещений и 56 000 госпитализаций ежегодно. Хронический панкреатит также чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто развивается в возрасте от 30 до 40 лет.Это заболевание редко встречается у детей. [5] [4]

    Характеристики / Клиническое представление [редактировать | править источник]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]
    Легкий панкреатит [редактировать | править источник]

    Первичный симптом острого панкреатита — резкая абдоминальная боль в медиэпигатрии, часто затрагивающая всю верхнюю часть живота, которая усиливается в течение нескольких часов и может длиться от нескольких дней до более недели.Кроме того, примерно 50% пациентов с острым панкреатитом испытывают иррадирующую боль в спине, и, хотя это бывает редко, некоторые пациенты могут сначала испытывать боль внизу живота. Хотя в целом характерна постоянная и скучная по своей природе, боль может первоначально проявляться как слабая, тупая и неспецифическая, но может усиливаться до глубокой, резкой и сильной боли в сочетании с системными симптомами и приводить к шоку, коме или смерти. Кроме того, боль обычно возникает внезапно, будучи вторичной по отношению к камням в желчном пузыре, но прогрессирует в течение нескольких дней, если возникает из-за употребления алкоголя.Определенные движения также могут повлиять на боль; сидение прямо и наклонение вперед могут уменьшить боль, в то время как кашель, высокая активность, ходьба, лежа на спине и глубокое дыхание могут усилить ее. Кроме того, боль может быть спровоцирована или усилена при употреблении жирной пищи или алкоголя. Наряду с болью это заболевание также вызывает тошноту, анорексию и рвоту у 90% людей с панкреатитом. [1] [6] Пациенты также демонстрируют заметные изменения внешнего вида в результате изменений функций организма.Обычно пациенты выглядят остро больными, потными и сообщают о недомогании, в то время как около 20% испытывают вздутие живота, связанное с вздутием живота или смещением желудка воспалительным образованием поджелудочной железы. Симптомы Грея Тернера и / или Каллена или голубоватое изменение цвета бока и пупка также могут указывать на тяжелый геморрагический панкреатит, в то время как у других пациентов наблюдается желтуха. Также затрагиваются жизненно важные показатели: частота сердечных сокращений увеличивается до 100-140 ударов в минуту, поверхностное и учащенное дыхание, а также временное высокое или низкое кровяное давление со значительной постуральной гипотензией.Первоначально температура может оставаться нормальной, но может подняться до 100–101 ° F, и ощущения также могут уменьшиться. [2] [6] При пальпации выявляется явная болезненность живота, обычно в верхних квадрантах. Хотя в нижней части живота может наблюдаться легкая болезненность, прямая кишка не болит, а стул без крови. Наряду с болезненностью верхние мышцы живота могут быть жесткими; однако в нижней части живота это случается редко. В редких случаях сильное раздражение брюшины может привести к жесткости живота, похожего на дощечку.Кроме того, аускультация кишечных шумов может выявить гипоактивность и общую мышечную слабость. [2]

    Тяжелый панкреатит [редактировать | править источник]

    Помимо этих симптомов, в небольшом количестве случаев развивается тяжелый панкреатит, который может иметь серьезные осложнения. Тяжелый панкреатит включает вышеупомянутые признаки и симптомы, а также системный воспалительный процесс с шоком, полиорганной недостаточностью и / или местными осложнениями.Симптомы развития тяжелого панкреатита включают тахикардию, гипоксию, тахипноэ и изменения психического статуса. [1] [2] Осложнения, которые могут возникнуть при тяжелых формах этого заболевания, включают скопления жидкости поджелудочной железы (57% случаев), псевдокисты и некроз. Заполненные жидкостью скопления могут увеличиваться и усиливать боль, и как заполненные жидкостью скопления, так и некротические участки могут инфицироваться, что приводит к боли, лейкоцитозу, лихорадке, гипотонии и гиповолемии.Асцит и плевральный выпот также являются возможными, но редкими осложнениями. [1]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Как и острый панкреатит, центральной проблемой хронического панкреатита является боль в животе, хотя от 10 до 15% пациентов не испытывают боли и страдают нарушением всасывания. Эта боль обычно локализуется в эпигастрии и левом верхнем квадранте с направлением в верхнюю левую поясничную область и часто связана с тошнотой, рвотой, анорексией, запором, метеоризмом и потерей веса.Когда в первую очередь поражается головка поджелудочной железы, боль обычно проявляется в областях T5-T9; однако, когда задействован хвост поджелудочной железы, боль имеет тенденцию относиться к левому плечу из-за его иннервации C3-5. Боль усиливается во время еды и облегчается, если колени приложить к груди или наклониться вперед. Однако частота и тяжесть боли могут варьироваться: у некоторых пациентов возникают острые приступы, продолжающиеся всего несколько часов, которые становятся более хроническими по своей природе, продолжаются до двух недель и становятся все более частыми с течением времени, в то время как другие испытывают постоянную боль, которая постепенно усиливается. интенсивно со временем.Пациенты с панкреатитом, связанным с алкоголем, часто испытывают боль через 12–48 часов после приема большого количества алкоголя, в то время как пациенты с панкреатитом, связанным с желчными камнями, испытывают боль после обильного приема пищи. Эта сильная и хроническая боль часто приводит к злоупотреблению опиоидами, снижению аппетита, потере веса и снижению качества жизни, а также является основной причиной хирургического вмешательства у людей с этим заболеванием. [2] [1] [6] Наряду с хронической болью разрушение ткани поджелудочной железы и, как следствие, потеря функции поджелудочной железы часто приводят к диарее и стеатореи.Стеаторея, или объемный, маслянистый и зловонный стул, возникает на поздних стадиях заболевания, когда большая часть анцинарных клеток разрушена и вырабатывается менее 10% нормального уровня липазы, что приводит к нарушению пищеварения жиров. Плохое пищеварение приводит к недоеданию из-за выделения жира с калом и может привести к снижению веса пациентов, несмотря на нормальный аппетит и пищевые привычки. Другие осложнения, которые могут возникнуть, включают развитие больших псевдокист, кровотечение из псевдоаневризмы, тромбоз селезеночной вены и образование свищей. [1] [5] Сахарный диабет также может развиться на более поздних стадиях заболевания, особенно если поджелудочная железа была удалена хирургическим путем. Поскольку как бета-клетки, производящие инсулин, так и альфа-клетки, производящие глюкагон, разрушаются, это может привести к тяжелой гипогликемии при использовании инсулина в течение длительного периода времени. [1]

    [7]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]
    • Алкоголизм
    • У 15% больных острым панкреатитом развивается хронический панкреатит
    • 5-7% смертность от легких форм с воспалением, ограниченным поджелудочной железой
    • 10-50% при тяжелых формах с некрозом и кровоизлиянием железы и системным воспалительным ответом
    • Инфекция некротизированной ткани поджелудочной железы может произойти через 5-7 дней 100% летальность от инфекции поджелудочной железы без обширной хирургической обработки или дренирования инфицированной области
    • Пациенты с перипанкреатическим воспалением или одной областью скопления жидкости имеют вероятность образования абсцесса от 10 до 15%
    • Пациенты с двумя или более зонами скопления жидкости имеют 60% -ную частоту образования абсцесса
    • Сахарный диабет (повышенный риск алкогольного панкреатита)
    • Рецидивирующие эпизоды (повышенный риск алкогольного панкреатита) [2] [1]
    Хронический панкреатит [править | править источник]
    • Алкоголизм
    • Муковисцидоз
    • Сахарный диабет развивается у 20-30% пациентов в течение 10-15 лет от начала заболевания
    • Рак поджелудочной железы развивается у 3–4% пациентов
    • Хроническая инвалидность
    • 70% 10-летняя выживаемость
    • 45% 20-летняя выживаемость
    • Уровень смертности 60% среди пациентов с хроническим панкреатитом, связанных с алкоголем, которые не прекращают прием алкоголя [1]
    Острый панкреатит [редактировать | править источник]

    Для облегчения боли часто назначают парентеральные опиоды, такие как морфин.Кроме того, для минимизации рвоты пациентам могут назначаться противорвотные препараты, такие как прохлорперазин 5-10 мг внутривенно каждые 6 часов. Также назначаются парентеральные блокаторы h3 или ингибиторы протонной помпы. [2]

    Тяжелый панкреатит [редактировать | править источник]

    Доказательства не показали положительного воздействия лекарств, направленных на улучшение физиологического процесса тяжелого панкреатита, включая ингибиторы фактора активации тромбоцитов, соматостатин и ингибиторы протеазы.Кроме того, использование профилактических антибиотиков при тяжелом панкреатите в настоящее время вызывает споры и дискуссии. Антибиотикопрофилактика имипенимом (500 мг внутривенно каждые 8 ​​часов) может применяться для предотвращения инфицирования некротизированной ткани поджелудочной железы, хотя ее влияние на снижение смертности неясно. [2]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Ненаркотические обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и трамадол, обычно используются для лечения хронической боли, связанной с хроническим панкреатитом.Однако, поскольку это заболевание прогрессирует, пациенты со временем могут нуждаться в низких дозах легких наркотиков, таких как кодеин от 15 до 60 мг / день или пропсифен от 65 до 260 мг / день. Если боль не исчезнет, ​​могут быть назначены более сильные опиаты. При нарушении пищеварения можно принимать ферменты поджелудочной железы. Доступно множество препаратов ферментов поджелудочной железы, которые различаются по составу ферментов, использованию микросфер или микротаблеток, а также наличию или отсутствию покрытия. Несмотря на это, липаза является ключевым ингредиентом смесей из-за того, что для адекватного переваривания жира и белка у большинства пациентов требуется минимум 30 000 ед. Липазы на прием пищи; однако можно давать от 60 000 до 80 000 ед. липазы за один прием пищи, поскольку не вся липаза обязательно достигнет тонкого кишечника в активном состоянии.Поскольку ферментные препараты без покрытия могут быть денатурированы желудочной кислотой, блокатор h3 или ингибитор протонной помпы, такой как 20 мг омепразола один раз в день, часто назначают в сочетании с терапией ферментами поджелудочной железы для подавления кислоты. [4]

    Диагностические тесты / лабораторные тесты / лабораторные значения [править | править источник]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]

    Диагноз острого панкреатита формулируется на основании клинической картины пациента, сывороточных маркеров и отсутствия других причин, которые могли бы вызвать аналогичные симптомы.Из-за этого обычно проводится множество тестов, включая общий анализ крови, электролиты, Ca, Mg, глюкозу, BUN, креатинин, амилазу и липазу. Другие тесты включают ЭКГ и серию брюшной полости грудной клетки, плоского и вертикального живота, а также тест-полоску мочи на трипсиноген-2, который имеет> 90% чувствительность и специфичность для острого панкреатита. [2]

    Лабораторные испытания

    Поскольку острый панкреатит приводит к высвобождению ферментов поджелудочной железы из поврежденных анцинарных клеток, повышение уровня ферментов в сыворотке крови является ключом к диагностике этого заболевания.Два фермента поджелудочной железы, уровень которых повышается в сыворотке крови в первые 24–72 часа острого приступа поджелудочной железы, — это амилаза и липаза. В то время как уровни амилазы обычно повышаются в три раза выше нормы в течение первых двух часов с момента появления симптомов, уровни быстро снижаются за 36 часов, что делает его полезным только в том случае, если человек обращается за медицинской помощью на очень раннем этапе. Однако уровень липазы увеличивается в течение 4-8 часов после появления симптомов, достигает пика примерно через 24 часа и остается повышенным в течение как минимум 14 дней.Уровни от 10 до 140 Ед / л, что в 3 раза выше нормы, указывают на острый панкреатит. Кроме того, важно отметить, что предыдущие эпизоды панкреатита могут приводить к разрушению анцинарных клеток, что снижает количество ферментов, высвобождаемых в сыворотку, в результате чего уровни амилазы и липазы кажутся нормальными. Точно так же у пациентов с панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, в их сыворотке часто присутствует циркулирующий ингибитор, который маскирует присутствие повышенного уровня амилазы до тех пор, пока сыворотка не будет разбавлена. [2] [1] Хотя повышенные уровни липазы и амилазы повышаются при всех причинах острого панкреатита, включая злоупотребление алкоголем, повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) от нормального диапазона от 5 до 35 Ед / л наблюдается только тогда, когда причиной панкреатита являются камни в желчном пузыре. [1] Другие тесты, указывающие на острый панкреатит, включают гипертриглицеридемию и гиперкальциемию, увеличение количества лейкоцитов до 12000 — 20000 / мкл, повышение гематокрита до 50-55% из-за потери жидкости в третьем пространстве и повышение уровня билирубина. у 15–25% пациентов, поскольку отек поджелудочной железы сдавливает общий желчный проток. [1] [2] Ниже представлена ​​таблица лабораторных тестов, наиболее часто используемых для диагностики панкреатита: [8]

    Сывороточные маркеры для определения диагноза и прогноза острого панкреатита [править | править источник]
    Лабораторное испытание Время наступления (часы) Назначение Клиническое наблюдение / ограничения
    Аланинтрансаминаза 12-24 Диагностика и этиология Связанный с желчнокаменным панкреатитом; Трехкратное повышение или более при остром панкреатите имеет положительную прогностическую ценность 95 процентов при диагностике острого желчнокаменного панкреатита
    Амилаза 2-12 Диагностика Самый точный, когда минимум в два раза превышает верхний предел нормы; уровни амилазы и чувствительность снижаются со временем от появления симптомов
    С-реактивный белок 24–28 Прогноз степени серьезности Поздний маркер; высокие уровни, связанные с некрозом поджелудочной железы
    Интерлейкин-6 18-48 Прогноз степени серьезности Раннее определение степени тяжести
    Интерлейкин-8 12-24 Прогноз степени серьезности Раннее определение степени тяжести
    Липаза 4-8 Диагностика повышенная чувствительность при панкреатите, вызванном алкоголем; более специфичен и чувствителен, чем амилаза, для выявления острого панкреатита
    Фосфолипаза A 2 24 Прогноз степени серьезности Связано с развитием некроза поджелудочной железы и легочной недостаточности
    Прокальцитонин 24-36 Прогноз степени серьезности Раннее выявление высокой степени тяжести инфицированного некроза
    Пептид активации трипсиногина В течение нескольких часов Диагностика и прогнозирование степени тяжести Ранний маркер острого панкреатита и тесная корреляция с тяжестью


    Медицинская визуализация

    КТ — это стандартные методы визуализации для выявления острого панкреатита, которые позволяют точно идентифицировать некротический панкреатит, что дает ценную управленческую и прогностическую информацию.Они также могут идентифицировать скопления жидкости или псевдокисты при введении в сочетании с внутривенным контрастированием и особенно рекомендуются при тяжелом панкреатите или развитии осложнений. [2] [1]

    [9]

    • МРТ может использоваться для пациентов с противопоказаниями к КТ с контрастированием, так как этот тест также может определить наличие некроза.
    • Трансабдоминальное УЗИ используется для исследования желчного пузыря и пузырного протока при подозрении на наличие камней в желчном пузыре, что является основной причиной этого расстройства [1]
    • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может помочь выявить менее распространенные причины панкреатита, такие как микролитиаз, дисфункция сфинктера Одди, делящаяся поджелудочная железа и стриктуры протоков поджелудочной железы.ЭРХПГ следует немедленно проводить пациентам с риском билиарного сепсиса, тяжелого панкреатита с обструкцией желчевыводящих путей, холангитом, повышенным билирубином, ухудшающейся и стойкой желтухой или признаками усиления боли во время аномального ультразвукового исследования. Так как этим пациентам может потребоваться немедленное хирургическое или гастроэнтерологическое вмешательство. [8]
    • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — это неинвазивный метод, который можно использовать до операции, чтобы определить, каким пациентам может помочь ERCP.MRCP так же точен, как и КТ с контрастным усилением, в прогнозировании тяжести панкреатита и выявлении панкреонекроза, может оценивать кисты поджелудочной железы и перипанкреатические кисты и полезен, когда ERCP невозможен или безуспешен.
    • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для выявления камней и опухолей, но реже, чем ERCP. Тем не менее, он полезен для пациентов с ожирением и пациентов с кишечной непроходимостью и может помочь определить, какие пациенты с острым панкреатитом являются лучшими кандидатами на терапевтическую ЭРХПГ.
    • Ниже представлена ​​таблица, в которой сравниваются различные методы визуализации, используемые при остром панкреатите: [8]
    Сравнение методов визуализации острого панкреатита [редактировать | править источник]
    Техника визуализации Эффективность
    Компьютерная томография с контрастным усилением Чувствительность 78% и специфичность 86% тяжелый острый панкреатит
    Эндоскопическая ультрсанография 100-процентная чувствительность и 9-процентная специфичность для камней в желчном пузыре
    Магнитно-резонансная холангиопанкреатография Чувствительность от 81 до 100 процентов для обнаружения камней в общем желчном протоке
    98% отрицательная прогностическая ценность и 94% положительная прогностическая ценность для камней желчных протоков
    Так же точно, как компьютерная томография с контрастным усилением, в прогнозировании тяжести панкреатита и выявлении панкреонекроза
    Магнитно-резонансная томография 83-процентная чувствительность и 91-процентная специфичность для тяжелого острого панкреатита
    Трансабдоминальное ультразвуковое исследование Чувствительность от 87 до 98 процентов для обнаружения камней в желчном пузыре

    Проверка степени серьезности

    Тяжесть острого панкреатита можно определить путем сбора критериев Рэнсона, что требует сбора данных как при поступлении, так и через 48 часов.При поступлении зарегистрированы пять признаков: возраст> 55 лет, лейкоциты> 16000 / мкл, ЛДГ в сыворотке> 350 МЕ / л, АСТ> 250 МЕ / л и уровень глюкозы в сыворотке> 200 мг / дл. Двумя днями позже анализируются пять других значений: снижение гематокрита> 10%, увеличение АМК> 4 мг / дл, сывороточный кальций <8 мг / дл, PaO2 <60 мм рт.ст. и секвестрация жидкости> 6 л. Риск смертности увеличивается с увеличением количество положительных знаков. Если менее 3 из вышеперечисленных положительных результатов, уровень смертности составляет <5%; если 3-4 положительные, ставка увеличивается до 15-20%. [2] Также на второй день госпитализации степень тяжести заболевания определяется по шкале оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II). Это предсказывает тяжесть заболевания, осложнения и вероятность смерти. У пациентов с тяжелой формой заболевания у них будет повышенный уровень С-реактивного белка, повышение гематокрита более 44% и индекс массы тела более 30 (ожирение). Знание этой информации определит агрессивность лечения и уровень наблюдения во время лечения. [1]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    В отличие от острого панкреатита, диагностировать хронический панкреатит часто сложно, особенно на ранних стадиях заболевания, когда в поджелудочной железе присутствуют незначительные функциональные или структурные изменения. [1]

    Лабораторные испытания Поскольку пациенты с хроническим панкреатитом со временем испытывают значительную потерю функции поджелудочной железы, липаза и амилаза часто не повышаются на ранних стадиях, что делает эти лабораторные тесты неэффективными.Точно так же билирубин может быть ненормальным только при значительном сдавливании желчных протоков псевдокистой или фиброзом. В дополнение к этим тестам были разработаны более специализированные тесты. Эти тесты либо непосредственно измеряют ферменты поджелудочной железы, которые вырабатываются поджелудочной железой, косвенно измеряют продукт действия фермента поджелудочной железы, либо идентифицируют присутствие побочного продукта фермента поджелудочной железы в сыворотке или стуле; однако эти тесты плохо переносятся и доступны не везде.

    Медицинская визуализация

    В отличие от лабораторных тестов, визуализирующие исследования позволяют выявить структурные изменения в поджелудочной железе. К ним относятся стриктуры, камни поджелудочной железы, дольчатость, атрофия и расширение протоков поджелудочной железы (как больших, так и малых). Расширение протоков поджелудочной железы или заболевание крупных протоков обычно наблюдается при употреблении алкоголя и связано с функциональными проблемами, тогда как расширение протоков поджелудочной железы или заболевание протоков поджелудочной железы труднее диагностировать и имеет идиопатический характер.Хотя несколько различных процедур визуализации могут точно проиллюстрировать эти изменения и диагностировать это заболевание, золотым стандартом является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой эндоскоп и инъекции контрастного вещества вводятся в двенадцатиперстную кишку, пока пациент находится в седативном состоянии, так что поджелудочная железа и желчь протоки можно визуализировать на рентгеновском снимке. Тем не менее, есть 5-10% вероятность вызвать острый панкреатит только после проведения этого теста. [1] [3]

    [10]

    Другие используемые тесты включают трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или МРТ. [1] На поздних стадиях панкреатита, тесты экзокринной функции становятся ненормальными, такие как 72-часовой анализ содержания жира в стуле на стеаторею, определение секретиновой функции поджелудочной железы и снижение уровней трипсиногена в сыворотке и химотрипсина в фекалиях; однако эти тесты менее чувствительны и проактивны при диагностике этого заболевания, чем вышеупомянутые методы. [2] Несмотря на эти тесты, хронический панкреатит нередко остается невыявленным в течение месяцев или даже лет. [3]

    Острый панкреатит [править | править источник]

    Наиболее частой причиной острого панкреатита являются камни в желчном пузыре, за которыми следует хроническое употребление алкоголя, которые вместе составляют более 80% случаев острого панкреатита; однако 10% случаев являются идиопатическими.Кроме того, в настоящее время исследуются несколько генов, поскольку считается, что сочетание генетики и условий окружающей среды может способствовать развитию этого заболевания. [1] Хотя это основные факторы, связанные с острым панкреатитом, ниже приводится полный список всех возможных причин:

    • Злоупотребление алкоголем или метанолом (> 100 г / день в течение> 3-5 лет)
    • Аутоиммунные болезни
    • Киста холедухала
    • Муковисцидоз
    • Камни в желчном пузыре
    • Наследственный (семейный) панкреатит (включая аутосомно-доминантную мутацию катионного гена трипсиногена, которая вызывает панкреатит у 80% носителей)
    • Гиперкальциемия
    • Гиперлипидемия или гипертриглицеридемия (уровни более 1000 мг / дл)
    • Гиперкальциемия (включая гиперпаратиреоз)
    • Инфекция (вирус Коксаки B, цитомегаловирус, эпидемический паротит)
    • Ишемия от гипотонии или атероэмболии
    • Лекарства (ингибиторы АПФ, аспариганаза, азатипрон, пероральные эстрогены, антибиотики, 2 ’, 3’-дидезоксиинозин, фуросемид, 6-меркаптурид, пентамидин, сульфамидные препараты, вальпроат, тиазидный диуретик, кортикостероиды)
    • Новообразование
    • Рак поджелудочной железы или периампулярный рак
    • Поджелудочная железа
    • Язвенная болезнь
    • Постэндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
    • Послеоперационное воспаление
    • Постпочечный трансплантат
    • Беременность (третий триместр)
    • Стеноз сфинктера Одди
    • Тупая или проникающая травма (включая ишемию / перфузию, возникающую во время некоторых хирургических процедур)
    • Тропический панкреатит
    • Васкулит
    • Вирусные инфекции
    • Неизвестно [1] [2] [6]

    Эти источники запускают сложный клеточный и ферментативный процесс, который проявляется как острый панкреатит.В то время как пищеварительные ферменты поджелудочной железы обычно не становятся активными, пока не достигнут тонкой кишки, панкреатит вызывает необоснованную активацию трипсиногена в анцинарных клетках поджелудочной железы, который затем превращается в фермент трипсин. Большие количества трипсиногена превращаются в трипсин, поэтому нормальная регуляция и удаление трипсина из клеток не может адекватно поддерживать надлежащий баланс. Следовательно, анцинарные клетки, сосудистая сеть и ткань повреждаются ферментами, вызывая усиленный воспалительный ответ, отек, возможный некроз и выработку цитокинов.Следовательно, поскольку трипсин контролирует активацию других ферментов поджелудочной железы, активация этих ферментов создает накопление и может привести к самоперевариванию поджелудочной железы. [1] [5]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Хронический панкреатит в первую очередь вызван хроническим употреблением алкоголя, тяжелым острым панкреатитом в анамнезе, аутоиммунными источниками, наследственными факторами или идиопатическими причинами. Из них наиболее распространенным источником хронического панкреатита в промышленно развитых странах Запада является злоупотребление алкоголем, на которое приходится более 50% всех случаев и более 90% случаев среди взрослых.Связанный с алкоголем панкреатит, как правило, поражает мужчин в возрасте от 35 до 45 лет, которые употребляли большое количество (150 г или более) алкоголя в течение 6 лет или более, в то время как наследственный панкреатит обнаруживается у пациентов с семейным анамнезом из двух или более человек. родственники с заболеванием, включая муковисцидоз (недавние исследования показали, что по крайней мере 30% взрослых пациентов с необъяснимым хроническим панкреатитом имеют мутации в гене муковисцидоза). Между тем, аутоиммунный хронический панкреатит обычно встречается на Дальнем Востоке и связан с повышенным уровнем IgG, диффузным поражением поджелудочной железы, наличием новообразования в поджелудочной железе, нерегулярностью главного протока поджелудочной железы и присутствием аутоантител.Это также иногда связано с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шёргена, язвенный колит и системная красная волчанка. [1] [3] [6] В дополнение к этим причинам было обнаружено несколько генетических мутаций, которые связаны с этим заболеванием, хотя причина и следствие этих мутаций до сих пор точно не известны. К ним относятся катионные гены трипсиногена PRSS1 и R122H; гены ингибитора панкреатического секреторного трипсина PST1 / SPINKI; и ген трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе CFTR. [1] Клинические проявления хронического панкреатита до сих пор полностью не изучены, а процесс его развития объясняется несколькими различными гипотезами, которые в первую очередь направлены на хронический панкреатит, связанный с алкоголем. Каждая из этих гипотез будет исследована: Первая гипотеза предполагает, что употребление алкоголя приводит к выделению поджелудочной железы с высоким содержанием белка, но с низким объемом и бикарбонатом. Эти особенности приводят к увеличению количества белка, который создает пробки в протоках поджелудочной железы и может кальцифицироваться с образованием камней поджелудочной железы.Когда эти пробки и камни создают закупорку протоков, давление увеличивается, ткань поджелудочной железы и протоки повреждаются, что приводит к хронической боли. Вторая гипотеза предполагает, что алкоголь или один из его метаболитов действует либо как токсин непосредственно на ткань поджелудочной железы, либо увеличивает чувствительность анцинарных клеток к воздействию патологических стимулов. В нем также говорится, что алкоголь может способствовать высвобождению холецистокинина (ХЦК), что приводит к транскрипции воспалительных ферментов в присутствии алкоголя.Третья гипотеза объясняет, что повторяющиеся эпизоды острого панкреатита приводят к образованию участков рубцовой ткани или фиброза, которые образуются во время заживления некротической ткани, в то время как у тех, у кого в анамнезе нет рецидивирующего острого панкреатита, может развиться непрерывный некроз с постепенным рубцеванием. Другие теории подтверждают роль генетических мутаций, особенно мутаций гена трипсиногена, которые приводят к увеличению количества активированного трипсина. Хотя точная причина все еще исследуется, большинство исследователей полагают, что причиной болезни является сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды. [1]

    Панкреатит [редактировать | править источник]

    И острая, и хроническая формы панкреатита могут вызвать системные осложнения. Повреждение поджелудочной железы может нарушить нормальную работу, особенно ее эндокринную и экзокринную функции. Анцинарные клетки в поджелудочной железе вносят вклад в экзокринную функцию поджелудочной железы, секретируя бикарбонат и пищеварительные ферменты в протоки, соединяющие поджелудочную железу с двенадцатиперстной кишкой в ​​ампуле Фатера, которая соединяется с желчью, чтобы помочь переваривать пищу.Когда эти клетки разрушаются в случае панкреатита, может возникнуть нарушение пищеварения жиров. И наоборот, бета-клетки в поджелудочной железе выполняют эндокринную функцию, секретируя инсулин и глюкагон непосредственно в кровь, чтобы помочь организму регулировать уровень глюкозы, и когда эти клетки разрушаются, может возникнуть сахарный диабет. [2] [5]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]
    Тяжелый панкреатит [редактировать | править источник]

    Некоторые ферменты и цитокины поджелудочной железы, активируемые при панкреатите, могут попадать в брюшную полость, вызывая химический ожог и третье отхождение жидкости.Однако другие попадают в системный кровоток, вызывая воспалительную реакцию, которая может привести к полиорганной недостаточности, включая почечную недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром. Считается, что это вызвано фосфолипазой А2, ферментом поджелудочной железы, который, возможно, повреждает альвеолярные мембраны легких. Фактически, все эти системные эффекты в первую очередь вызваны повышенной проницаемостью капилляров и снижением тонуса сосудов. [2]

    Тяжелое воспаление поджелудочной железы и ишемия могут привести к утечке панкреатической жидкости и развитию скоплений жидкости и псевдокист.Псевдокисты содержат жидкие скопления некротических остатков и ферментов поджелудочной железы, заключенные либо в ткани поджелудочной железы, либо в прилегающих тканях. Эти псевдокисты могут вызывать перегиб, кровотечение или разрыв брюшины; может повлиять на сердце, легкие, почки или другие органы; и развиваются примерно в 40% случаев. [2] [1] [5]

    Другие специфические системы, пораженные острым панкреатитом, включают:

    • Сосудистая система: гипотензия и шок, выпот в перикард и тампонада
    • Легочные: гипоксия, ателектаз, пневмония, острое повреждение легких, плевральный выпот
    • Желудочно-кишечный тракт: желудочно-кишечное кровотечение, синдром брюшной полости
    • Урогенитальная: острая почечная недостаточность, тромбоз почечной артерии или вены
    • Метаболические: гипокальциемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, гипомагнезия
    • Гематологические: тромбоз сосудов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание [11]

    Смерть также может наступить в результате системного поражения панкреатитом.Смерть в течение первых нескольких дней от начала заболевания обычно является результатом сердечно-сосудистой нестабильности в сочетании с шоком и почечной недостаточностью или от дыхательной недостаточности с гипоксемией и, иногда, с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Смерть также может наступить в первые несколько дней заболевания в результате сердечной недостаточности, вызванной неустановленным депрессивным фактором миокарда, хотя это случается редко. После первой недели смерть обычно вызвана инфекцией поджелудочной железы или разрывом псевдокисты. [2]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]
    • Как упоминалось ранее, после нескольких лет воспаления и структурных повреждений прогрессирующий фиброз может привести к снижению эндокринных и экзокринных функций. Наиболее серьезные последствия хронического панкреатита заключаются в нарушении переваривания жиров и снижении выработки инсулина и глюкагона. В совокупности эти осложнения могут привести к развитию сахарного диабета. [1]

    Медицинский менеджмент (лучшее на сегодняшний день доказательство) [редактировать | править источник]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]
    Легкий панкреатит [редактировать | править источник]

    Лечение панкреатита легкой степени направлено на поддержание нормальной функции поджелудочной железы и предотвращение осложнений в условиях неотложной помощи.Для этого пациентам вводят анальгетики для снятия боли, внутривенные жидкости для гидратации (6-8 л / день) и парентеральное питание в течение 2-3 дней, чтобы поджелудочная железа отдыхала. Если у пациента продолжается рвота, назначают противорвотные средства для ее облегчения. Если симптомы не исчезнут по истечении этого периода времени, проводится компьютерная томография для выявления осложнений. В течение этого начального периода госпитализации признаки жизнедеятельности и диурез отслеживаются ежечасно; гематокрит, глюкоза и электролиты проверяются каждые 8 ​​часов; центральные венозные линии давления или измерения катетером Свана-Ганца проводятся каждые 8 ​​часов, если пациент гемодинамически нестабилен или если потребности в жидкости неясны; Ежедневно измеряются общий анализ крови, количество тромбоцитов, параметры свертывания, общий белок с альбумином, азотно-мочевина, креатинин, Са и Mg.Как только уровень боли будет под контролем и пациенты смогут есть, пить и принимать пероральные анальгетики, их выписывают с соблюдением диетических рекомендаций. Эти рекомендации состоят из диеты, состоящей из прозрачных жидкостей в течение 24 часов, с последующими небольшими порциями с низким содержанием жира с медленным увеличением количества потребляемой пищи, которое переносится в течение нескольких дней. Симптомы обычно проходят в течение 2 недель. [2] [1] Когда панкреатит вызван желчными камнями, перед выпиской может быть проведена лапароскопическая холецистэктомия для их удаления.Однако эта операция может быть выполнена только при отсутствии скоплений жидкости поджелудочной железы и других осложнений и должна быть отложена до их исчезновения. Если через шесть недель скопление жидкости все еще существует, может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренажом жидкости. [1] Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической сфинктеротомией может выполняться после лапароскопической холецистэктомии, если обнаружены камни в общем желчном протоке, или пациентам, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. [1]

    Тяжелый панкреатит [редактировать | править источник]

    Пациенты с тяжелым панкреатитом поступают в отделение интенсивной терапии, где им вводят внутривенную гидратацию и анальгетики для купирования боли. В отличие от панкреатита легкой степени, эти пациенты обычно получают энтеральное питание в течение 2–3 дней, а не парентеральное, поскольку было показано, что это снижает риск осложнений, связанных с инфекцией. Кроме того, доказательства не показали положительного воздействия лекарств, направленных на улучшение физиологического процесса тяжелого панкреатита, включая ингибиторы фактора активации тромбоцитов, соматостатин и ингибиторы протеазы.Поскольку тяжелый панкреатит часто сопровождается такими осложнениями, как скопление жидкости поджелудочной железы, псевдокисты, некроз, бактериальный холагит, скопления инфицированной жидкости и некротические участки, для выявления улучшения необходимы скопления жидкости и последовательное сканирование КТ. Для предотвращения инфекции может применяться профилактика антибиотиками имипенимом; однако, если скопления жидкости инфицированы, их лечат антибиотиками, а затем сливают. Следует осторожно наблюдать за некротическими участками, которые не инфицированы.В случае развития инфекции может быть выполнена некроэктомия или после того, как состояние пациента стабилизируется, можно дренировать эту область чрескожно. [1] [2] Когда это заболевание является результатом камней в общем желчном протоке, на ранней стадии следует проводить ЭРХПГ со сфинктеротомией, так как было показано, что это снижает риск осложнений. У пациентов с тяжелым панкреатитом следует избегать хирургических вмешательств из-за высокой смертности, когда они проводятся в течение первых нескольких дней от начала заболевания. [1] Использование профилактических антибиотиков при тяжелом панкреатите в настоящее время вызывает споры и дискуссии.

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    При лечении хронического панкреатита особое внимание уделяется профилактике дополнительных повреждений поджелудочной железы, обезболиванию, питательной поддержке и восстановлению утраченной эндокринной / экзокринной функции. Для этого необходимо полностью исключить алкоголь из рациона людей с алкогольным панкреатитом и избегать курения, поскольку оно связано с повышенным риском смертности у людей с алкогольным панкреатитом. [1] Боль, связанную с этим заболеванием, можно лечить ненаркотическими препаратами на ранних стадиях заболевания, с переходом на наркотики по мере развития болезни, когда боль становится более хронической. Тем не менее, риск привыкания составляет от 10% до 30% для пациентов с хроническим панкреатитом, принимающих наркотики для снятия боли. В дополнение к этим лекарствам, терапия высокими дозами ферментов поджелудочной железы эффективна для уменьшения боли у пациентов с заболеванием малого протока, но не заболеванием большого протока, в то время как блокада нервов также может способствовать облегчению боли.Также можно использовать блокатор h3 или ингибитор протонной помпы для уменьшения кислотно-стимулированного высвобождения секретина и, следовательно, циркуляции ферментов поджелудочной железы. [1] [2] Боль, непосредственно связанную со структурными изменениями или осложнениями поджелудочной железы, можно лечить по-разному. Для облегчения боли, связанной с доминирующей стриктурой, которая характерна более чем у половины пациентов с заболеванием крупных протоков, часто используются стенты и сфинктеротомия протока поджелудочной железы; тем не менее, долгосрочное лечение стентов спорно.Когда псевдокисты существуют как источник сильной боли, можно использовать хирургическое дренирование или хирургическое удаление для предотвращения закупорки протока поджелудочной железы; однако боль часто возвращается после обеих этих процедур. Последний вариант, который может применяться в качестве последнего средства для облегчения неконтролируемой боли после того, как другие методы оказались бесполезными, — это резекция поджелудочной железы. Пациенты, которые проходят этот курс действий, могут получить аутотрансплантацию островковых клеток, которая была успешной в небольшой группе пациентов, или может потребоваться инсулин при дисфункции островковых клеток.После этой процедуры также необходимо принимать оральные заменители ферментов до, во время и после еды, чтобы предотвратить мальабсорбцию и способствовать перевариванию пищи. [1]

    Пациентам, у которых развивается сахарный диабет, также требуется инсулин для контроля уровня сахара в крови, и им можно посоветовать придерживаться диеты с низким содержанием жиров с меньшими порциями, потребляемыми с повышенной частотой. Кроме того, пероральные добавки с ферментами поджелудочной железы часто назначают при каждом приеме пищи, чтобы помочь пациентам переваривать пищу, если поджелудочная железа сама по себе не выделяет достаточное количество ферментов. [3]

    Управление физиотерапией (текущее достоверное свидетельство) [редактировать | править источник]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]

    Пациенты с острым панкреатитом могут обратиться за физиотерапевтическим лечением с основной жалобой на боль в спине. Боль в спине часто встречается у пациентов с панкреатитом, поскольку воспаление и рубцы, связанные с этим заболеванием, могут привести к уменьшению разгибания позвоночника, особенно в грудопоясничном переходе. Это снижение подвижности трудно лечить даже при соблюдении пациентом режима лечения и разрешении воспаления из-за глубины рубца.В эту ткань часто трудно проникнуть с помощью методов мобилизации, и поэтому она продолжает уменьшать движение. Несмотря на это, боль можно облегчить с помощью тепла для уменьшения мышечного напряжения, техник расслабления и определенных методов позиционирования, включая наклон вперед, сидя или лежа на левом боку в позе эмбриона. Важно отметить, что пациент может обратиться к физиотерапевту до постановки диагноза острого панкреатита с болью в спине. Хотя острый панкреатит связан с желудочно-кишечными симптомами, включая диарею, боль после еды, анорексию и необъяснимую потерю веса, пациент может не осознавать важность или необходимость сообщать о том, что, по их мнению, не связано с симптомами.Поэтому физиотерапевты должны тщательно расспрашивать пациентов обо всех системах организма и предупреждающих знаках. Также важно знать, что панкреатит часто связан с сахарным диабетом. В настоящее время более 23 миллионов американцев страдают диабетом, многие из которых будут обращаться за физиотерапевтическими услугами. В связи с этим важно знать признаки симптомов панкреатита, поскольку пациенты с диабетом подвергаются повышенному риску этого состояния. [12] Пациенты с острым панкреатитом также нуждаются в физиотерапевтических услугах, если острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) развивается как осложнение.Вспомогательная вентиляция легких и легочная помощь являются критически важными вмешательствами для этих пациентов. Для пациентов, получающих неотложную помощь, которым запрещено есть или пить, чтобы поджелудочная железа отдыхала, даже кусочки льда могут стимулировать ферменты и усиливать боль. Поэтому физиотерапевты должны внимательно выполнять все медицинские предписания и не подчиняться запросам пациентов до тех пор, пока они не будут одобрены медперсоналом или медицинским персоналом. Госпитализированные пациенты с острым панкреатитом также должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов кровотечения, включая синяки. [1]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Подобно острому панкреатиту, пациенты с хроническим панкреатитом могут обращаться к физиотерапевту с жалобами на боль в верхнем грудном отделе позвоночника или в пояснично-грудном отделе, тогда как пациенты с хроническим панкреатитом, связанным с алкоголем, могут иметь симптомы периферической невропатии. Поскольку пациенты могут жаловаться на эти, казалось бы, проблемы с опорно-двигательным аппаратом, необходимо, чтобы физиотерапевты получили полный анамнез и провели тщательное обследование для выявления этого заболевания.Если эта висцеральная проблема не определена при первоначальной оценке, отсутствие улучшения с помощью терапевтического вмешательства требует направления к специалисту. Пациентам с известным панкреатитом или постпанкреатэктомией могут потребоваться физиотерапевтические услуги, такие как мониторинг основных показателей жизнедеятельности и / или уровня глюкозы в крови, в зависимости от имеющихся осложнений. Физиотерапевты также должны информировать этих пациентов о последствиях мальабсорбции и связанного с ними остеопороза, с которыми они могут столкнуться. [1]

    Острый панкреатит [редактировать | править источник]

    Заболевания, проявляющиеся симптомами, сходными с симптомами острого панкреатита, включают перфорированную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, инфаркт брыжейки, прием лекарств, ущемление кишечной непроходимости, расслаивающую аневризму, желчную колику, аппендицит, дивертикулит, инфаркт миокарда нижней стенки, почечно-канальцевую недостаточность, слюнно-яичниковый абсцесс. заболевание желез, гематома мышц живота или селезенки, холецистит, окклюзия сосудов, пневмония, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, инфекция, посттравматическое повреждение, беременность и диабетический кетоацидоз. [2] [4] [8] [11]

    Хронический панкреатит [редактировать | править источник]

    Пациенты, у которых в анамнезе нет типичного злоупотребления алкоголем и частых эпизодов острого панкреатита, следует исключить злокачественные новообразования поджелудочной железы как причину боли. Кроме того, хронический панкреатит можно изначально спутать с острым панкреатитом, потому что симптомы схожи: камни в желчном пузыре, опухолевые или воспалительные образования. [2] [4]

    Демографические данные пациента: мужчина шестидесяти лет, поступивший в больницу в октябре 2001 г.

    Главные жалобы: боль в животе и темная моча, которые начались за две недели до этого.

    История болезни: лимфедема левой нижней конечности, болезнь Рейно, транзиторные ишемические атаки, ишемическая болезнь сердца, левосторонний гидронефроз, биопсия лимфатических узлов в 1999 году и хроническое курение.

    Лабораторные тесты / Медицинская визуализация: функциональные тесты печени, трансабдоминальное УЗИ, ERCP и компьютерная томография.

    Первоначальный медицинский диагноз: Предполагалось, что у пациента рак поджелудочной железы.

    Дополнительные тесты: Биопсия опухоли, обнаруженной в общем желчном протоке, сопровождалась паллиативным шунтированием для уменьшения симптомов, гастроеюностомией, холедохоеюностомией и холецистэктомией.Эти биопсии (поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и лимфатического узла) были рассмотрены гистопатологом, и был рассмотрен диагноз склерозирующего ретроперитонита.

    У пациента прогрессирование симптомов: у пациента появилась узловатая зудящая сыпь, биопсия кожи подтверждает это.

    Окончательный медицинский диагноз: диагностика аутоиммунного панкреатита

    PT Релевантность: этот случай иллюстрирует, насколько сложным может быть панкреатит и насколько сложно его диагностировать, поскольку несколько органов (поджелудочная железа, лимфатический узел, печень, желчный пузырь, забрюшинное пространство, перикард и кожа) могут быть поражены в разное время в течение болезненный процесс.

    Наяр М., Чарнли Р., Скотт Дж., Хогк Б. и Оппонг К. Аутоиммунный панкреатит с поражением нескольких органов. Случай вовлечения перикарда. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (5): 539-542. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.). [13]

    Демографические данные пациента: обратился мужчина 57 лет

    Основные жалобы: острая боль в эпигастрии, тошнота, сильное обезвоживание и сухость во рту наутро после пробежки марафона. Накануне пациент не только участвовал в марафоне, но и посещал сауну, и во время обоих мероприятий у него было недостаточное потребление жидкости и пищи.

    Физикальное обследование: У пациента обнаружен расширенный, гипертимпанальный и болезненный живот с активной перистальтикой.

    Жизненно важные признаки: артериальное давление 165/100 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 81 удар в минуту и ​​частота дыхания 24 вдоха / мин.

    Лабораторные тесты: повышенные уровни глюкозы, амилазы, CPK и CRP

    Медицинская визуализация: Трансабдоминальное ультразвуковое исследование обнаружило свободную внутрибрюшную жидкость, содержащую кровь и концентрацию амилазы 944 Ед / л.КТ с контрастным усилением показала, что более 90% функционирующей ткани поджелудочной железы было потеряно. Через 10 дней после госпитализации другая компьютерная томография показала скопления некротической ткани поджелудочной железы и перипанкреатической жидкости.

    PT Актуальность: Этот случай особенно полезен для амбулаторных физиотерапевтов, потому что, хотя механические, стрессовые, физические нагрузки или обезвоживание сами по себе редко вызывают повреждение, сочетание этих факторов может привести к ишемии поджелудочной железы и, в конечном итоге, к острому панкреатиту. .

    Маст Дж., Морак М., Бретт Б., ван Эйк С. Ишемический острый некротический панкреатит у марафонца. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (1): 53-54. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.). [14]

    Демографические данные пациента: 18-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи

    Главные жалобы: Сильная боль в эпигастрии продолжительностью 6 часов. За пять часов до появления симптомов пациент принял 7 таблеток ибупрофена по 400 мг. Он также принимал ибупрофен по назначению для лечения боли в пояснице в течение 1 недели до этого инцидента.

    Лабораторные исследования: повышенные уровни сывороточной амилазы, амилазы в моче, лактатдегидрогеназы и лейкоцитоза, указывающие на острый панкреатит

    Медицинская визуализация: компьютерная томография, соответствующая легкому панкреатиту. Чтобы исключить прием внутрь больших доз НПВП как прямой желудочный источник боли в эпигастрии, была проведена гастроскопия, которая оказалась нормальной.

    PT Актуальность: Хотя НПВП редко вызывают острые приступы поджелудочной железы, они, наряду с некоторыми другими лекарствами, могут вызывать острый панкреатит.Поскольку многие пациенты, обращающиеся за физиотерапевтическим лечением, также принимают какие-либо лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту или без рецепта, важно спрашивать об их использовании и следить за любыми побочными эффектами. В этой статье представлен список препаратов класса I, II и III, связанных с острым панкреатитом, к которым могут обратиться терапевты.

    Мэджилл П., Риджуэй П., Конлон К., Нири П. Случай вероятного острого панкреатита, вызванного ибупрофеном. Журнал поджелудочной железы. 2006; 7 (3): 311-314. http: // www.joplink.net/. (по состоянию на 21 марта 2010 г.). [15]

    Демографические данные пациента: 16-летний мальчик

    Основные жалобы: Боль в околопупочной области слева, а иногда и в эпигастрии, умеренная интенсивность боли в животе. Через 3 месяца боли эти симптомы исчезли. Однако через 20 дней у пациента появилась боль в правом плече и груди, а также одышка, и он обратился за медицинской помощью.

    Первоначальный медицинский диагноз: врач неправильно диагностировал проблемы пациента как мышечно-скелетную боль.

    У пациента прогрессирование симптомов: поскольку у пациента сохранялись симптомы боли в правом плече и груди и одышки, он обратился в больницу.

    Лабораторные исследования: Повышенная плевральная амилаза

    Медицинская визуализация: рентгенография грудной клетки показала массивный правосторонний геморрагический плевральный выпот, а компьютерная томография брюшной полости — псевдокиста поджелудочной железы.Когда плевральный выпот не исчез полностью после 3 недель лечения, была проведена еще одна компьютерная томография, которая показала, что псевдокиста все еще присутствует в поджелудочной железе и вызывает плевральный выпот.

    PT Актуальность: это важно отметить, поскольку симптомы панкреатита могут проявляться по-разному и могут быть ошибочно приняты за легочные или скелетно-мышечные заболевания, если не пройти надлежащее тестирование и скрининг.

    Намази М. и Моула А. Массивный правосторонний геморрагический плевральный выпот из-за панкреатита; отчет о болезни.BMC Pulmonary Medicine. 2004; 4: 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC362879/. (по состоянию на 21 марта 2010 г.). [16]

    Демографические данные пациента: 63-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи

    Основная жалоба: боль в левом боку и спине, сохраняющаяся в течение последних 5 дней. У пациентки не было ни лихорадки, ни боли в животе, ни боли в груди, ни одышки, ни симптомов, связанных с мочевыводящей системой, ни недавних травм.

    История болезни: 5 лет в анамнезе гипертония и сахарный диабет 2 типа, которые лечились регулярно, но без истории болезни сердца, инсульта, почек, курения или употребления алкоголя.

    Объективное обследование: Боль в левом боку, усиливающаяся при перкуссии.

    Лабораторные тесты: повышенные уровни C-реактивного белка (CRP); однако все остальные лабораторные данные, анализ мочи и рентген брюшной полости были без особенностей.

    Медицинская визуализация: в связи с повышенным уровнем СРБ и болями в левом боку было выполнено ультразвуковое исследование; однако не было обнаружено никаких отклонений от нормы в почках, селезенке, поджелудочной железе или гепатобилиарной системе.В связи с этим была проведена компьютерная томография, которая обнаружила аномальный сбор жидкости над периренальным пространством и хвостом поджелудочной железы, а также некротические изменения и отек хвоста поджелудочной железы, в то время как ферменты поджелудочной железы в сыворотке показали нормальную амилазу (90 ед / л) и слегка повышенный уровень липазы (336 ед / л)

    Медицинский диагноз: острый панкреатит.

    PT Релевантность: этот случай иллюстрирует тот факт, что, хотя панкреатит обычно проявляется болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой и повышенным уровнем амилазы и липазы, пациенты могут иметь только один или несколько типичных симптомов.В этом случае единственной жалобой была боль в левом боку, симптом, который может проявляться у многих пациентов физиотерапии. Поэтому физиотерапевтам важно выяснить, является ли эта боль мышечно-скелетной или системной по своей природе.

    Chen JH, Chern CH, Chen JD, How CK, Wang LM, Lee CH. Боль в левом боку как единственное проявление острого панкреатита: случай с первоначальным ошибочным диагнозом. Emerg Med J 2005; 22: 452-453. http://emj.bmj.com/content/22/6/452.full (по состоянию на 31 марта 2010 г.). [17]

    Журнал поджелудочной железы. http://www.joplink.net/ (по состоянию на 31 марта 2010 г.). [18]

    Национальный фонд поджелудочной железы. Панкреатит. http://www.pancreasfoundation.org/learn/pancreatitis.shtml (по состоянию на 21 марта 2010 г.). [3]

    Американская панкреатическая ассоциация. http://www.american-pancreatic-association.org/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.). [19]

    1. 1,00 1,01 1,02 1.03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,13 1,14 1,13 1,14 1,13 1,14 1,13 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1.31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 Goodman CC, Fuller KS. Патология: значение для физиотерапевта. 3-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2009 г.
    2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 32 2,10 32 9132 2,10 322 13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 и т.д. al. ред. Руководство Merck по диагностике и терапии. 18 изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2006 г.
    3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 Национальный фонд поджелудочной железы.Панкреатит. http://www.pancreasfoundation.org/learn/pancreatitis.shtml (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Клиника Кливленда: Центр непрерывного образования. Хронический панкреатит. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/chronic-pancreatitis/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5.4 5.5 Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC). Панкреатит. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/pancreatitis/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 Гудман К., Снайдер Т. Дифференциальный диагноз для физиотерапевтов: скрининг для направления. Сент-Луис, Миссури: Saunders Elsevier, 2007.
    7. ↑ Система здравоохранения Университета Лойолы. Рак поджелудочной железы. http: // www.meddean.luc.edu/LUMEN/meded/Radio/curriculum/Mechanisms/pancreas_mass.htm (по состоянию на 1 апреля 2010 г.).
    8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Кэрролл Дж., Херрик Б., Гипсон Т. Острый панкреатит: диагностика, прогноз и лечение. Я семейный врач. 1 марта 2008 г .; 77 (5): 594. http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1513.html (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    9. ↑ Наяр М., Чарнли Р., Скотт Дж., Хогк Б. и Оппонг К. Аутоиммунный панкреатит с поражением нескольких органов.Случай вовлечения перикарда. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (5): 539-542. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.).
    10. ↑ Франк А., Морс М., Смит Б., Шаффер К. Аутоиммунный панкреатит, проявляющийся новообразованием и обструкцией желчевыводящих путей. Отчеты по радиологическим случаям 2008 г .; 3: 189. http://radiology.casereports.net/index.php/rcr/article/viewArticle/189/505 (по состоянию на 1 апреля 2010 г.).
    11. 11,0 11,1 Отделение анестезии и интенсивной терапии. Острый панкреатит.http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/acute_pancreatitis.htm (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    12. ↑ Американская диабетическая ассоциация. http://www.diabetes.org/ (по состоянию на 11 апреля 2010 г.).
    13. ↑ Наяр М., Чарнли Р., Скотт Дж., Хогк Б. и Оппонг К. Аутоиммунный панкреатит с поражением нескольких органов. Случай вовлечения перикарда. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (5): 539-542. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.).
    14. ↑ Маст Дж., Морак М., Бретт Б., ван Эйк С. Ишемический острый некротический панкреатит у марафонца.Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (1): 53-54. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.).
    15. ↑ Мэджилл П., Риджуэй П., Конлон К., Нери П. Случай вероятного острого панкреатита, вызванного ибупрофеном. Журнал поджелудочной железы. 2006; 7 (3): 311-314. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    16. ↑ Намази М. и Моула А. Массивный правосторонний геморрагический плевральный выпот из-за панкреатита; отчет о болезни. BMC Pulmonary Medicine. 2004; 4: 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC362879/.(по состоянию на 21 марта 2010 г.).
    17. ↑ Chen JH, Chern CH, Chen JD, How CK, Wang LM, Lee CH. Боль в левом боку как единственное проявление острого панкреатита: случай с первоначальным ошибочным диагнозом. Emerg Med J 2005; 22: 452-453. http://emj.bmj.com/content/22/6/452.full (по состоянию на 31 марта 2010 г.).
    18. ↑ Журнал поджелудочной железы. http://www.joplink.net/ (по состоянию на 31 марта 2010 г.).
    19. ↑ Американская ассоциация поджелудочной железы. http://www.american-pancreatic-association.org/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.).

    Диагностика и лечение панкреатита в детстве: опыт единого центра | Иранский журнал педиатрии

    Панкреатит проявляется в широком клиническом спектре у детей и может проявляться как AP, ARP или CP (8). АП является наиболее частым патологическим состоянием, поражающим поджелудочную железу у детей, и диагноз АП основан на сочетании клинических данных, биохимических тестов и визуализационных исследований (10, 12). Двумя классическими симптомами АП являются боль в животе и тошнота / рвота. .Наиболее частыми клиническими проявлениями пациентов в нашем исследовании также были боль в животе и рвота. Младенцы и дети дошкольного возраста, как правило, проявляют раздражительность, реже — боли в животе и рвоту. В нашем исследовании пять младенцев и малышей имели раздражительность и / или лихорадку; поэтому важно учитывать панкреатит у младенцев с такими клиническими проявлениями.

    Дети с AP могут присутствовать с ARP, который в конечном итоге может перейти в CP. АРП встречается у 15–36% детей с ОП (8).В нашем исследовании ARP наблюдался у 22% пациентов, и у двух был обнаружен ХП. Патология желчевыводящих путей, лекарственные травмы и идиопатические, генетические и структурные нарушения поджелудочной железы, а также метаболические и системные заболевания могут быть причинами ARP. Хорошо известно, что мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1 могут вызывать наследственный панкреатит. Однако нет четкого различия между заболеваниями, вызывающими повторяющиеся приступы АП, и заболеваниями, вызывающими ХП (8). Оценка мутаций PRSS1, SPINK1 и CFTR может быть полезной у детей с семейным анамнезом ARP или CP.Например, Вейнарска и др. Сообщили, что 260 детей с ХП прошли скрининг на PRSS1, SPINK1 и CFTR, и наиболее часто встречающаяся мутация была в гене SPINK1 (13). В одном исследовании с участием 301 ребенка у 155 был ARP, а у 146 — CP, и пациенты с мутациями PRSS1 или SPINK1 чаще имели CP по сравнению с ARP (14). Наибольшее количество приступов среди наших пациентов с ARP произошло у пациента с мутацией CFTR и панкреатическим делением. Этиология у других пациентов с АРП включала деление поджелудочной железы, кисту холедоха, гипертриглицеридемию и муковисцидоз.

    Трансабдоминальное УЗИ является полезным инструментом и может использоваться в качестве визуализационного исследования первой линии для подтверждения панкреатита у детей с клинически и лабораторно подозреваемым панкреатитом (15). Кроме того, результаты УЗИ у детей с ОП часто нормальны, особенно в ранних или легких случаях (12). Паренхима поджелудочной железы была нормальной на УЗИ у 41,5% пациентов. Следовательно, КТ более чувствительна, чем УЗИ, для обнаружения ОП и оценки его степени тяжести (12). У 5 (12,2%) наших пациентов признаки панкреатита были обнаружены с помощью КТ, но не с помощью УЗИ.

    Первоначальное лечение АР заключается в отказе от приема пищи или жидкости перорально, чтобы поджелудочная железа отдыхала (12). Однако в это время проводится парентеральное введение жидкости и электролитов, а также лечение для облегчения боли и предотвращения инфекции (11, 12). Кроме того, AP часто вызывает сильную и стойкую боль, поэтому необходим контроль боли (16, 17). Одно недавнее ретроспективное исследование показало, что кормление можно начинать перорально при поступлении, без увеличения силы боли и продолжительности пребывания в больнице (18). Эти исследователи также предположили, что содержание жира в пище, по-видимому, не связано с повышенным уровнем боли. или продолжительность пребывания в больнице (18).Пероральное питание у всех пациентов было изначально прекращено, а в наших случаях пероральное питание было начато как диета с низким содержанием жиров в 71,2%. В нашем ретроспективном исследовании влияние питания на боль и продолжительность пребывания в стационаре не оценивалось, поскольку не было пациентов, которые изначально следовали пероральным кормлением и разделялись по содержанию жира. Таким образом, необходимы проспективные исследования питания при лечении панкреатита у детей.

    Аналоги соматостатина являются мощными ингибиторами экзокринной секреции поджелудочной железы и продукции холецистокинина (19).В нескольких исследованиях оценивали влияние октреотида на частоту клинического панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и на послеоперационные осложнения, такие как фистула протока поджелудочной железы после панкреатодуоденэктомии или трансплантации поджелудочной железы (20, 21). Однако эффективность октреотида в снижении осложнений ОП не была продемонстрирована (22). Кроме того, соматостатин или его аналоги не играют никакой роли в лечении АП. В нашем исследовании у пациентов, получавших соматостатин, не наблюдалось никакого влияния на время восстановления после приступа.Более того, заместительная ферментная терапия обычно не назначается для разрешения фазы АП, за исключением отдельных ситуаций. В наших случаях заместительная терапия панкреатическими ферментами использовалась только у двух пациентов с мутациями CFTR.

    Быстрая и точная оценка тяжести панкреатита полезна для выбора подходящего начального лечения и прогнозирования прогноза. Согласно системе оценки JPN, наличие трех или более из девяти критериев указывает на тяжелый панкреатит со специфичностью 96% и чувствительностью 80% у детей (9, 11).Когда мы сравнили лабораторные анализы пациентов, которые принимали и не принимали соматостатин, было обнаружено, что значения лейкоцитов, мочевины и кальция в балльной системе JPN значительно различались. Одним из ограничений нашего исследования был его ретроспективный дизайн, а также некоторые данные, необходимые для оценки системы балльной оценки JPN, не были доступны для каждого пациента.

    Частота инфекционных осложнений и уровень смертности низкие при легких случаях ОП, и профилактические антибиотики обычно не требуются.Однако в легких случаях следует рассмотреть возможность применения антибиотиков, если степень тяжести увеличивается или развиваются такие осложнения, как холангит. Антибиотики могут уменьшить осложнения инфекционного панкреатита и улучшить прогноз в тяжелых случаях (23). В нашем исследовании антибиотики применялись во всех случаях тяжелого панкреатита, а также при некоторых приступах панкреатита средней степени тяжести. Осложнений, таких как абсцессы и холангит, не наблюдалось ни в одном из случаев применения антибиотиков. При оценке осложнений, связанных с панкреатитом, псевдокиста наблюдалась только в случае посттравматического панкреатита, когда пациенту давали соматостатин и не требовалось хирургического вмешательства.

    Панкреатит — распространенная проблема у детей, и его следует учитывать при дифференциальной диагностике боли в животе. Однако следует иметь в виду, что у младенцев и маленьких детей клинические проявления могут сильно отличаться от таковых у взрослых. В этом исследовании было замечено, что терапия соматостатином не оказывала значительного влияния на время восстановления приступов поджелудочной железы. Пациентам с рецидивирующими приступами ОП следует тщательно обследовать этиологию и назначить соответствующее лечение для предотвращения осложнений и ХП.Однако есть спорные вопросы в лечении панкреатита в детстве, поэтому существует потребность в более проспективных исследованиях детей с панкреатитом в отношении их лечения и ведения.

    Симптомы, лечение, причины и осложнения

    Острый панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Это болезненно, быстро развивается и в некоторых случаях может привести к летальному исходу.

    Некоторые легкие случаи разрешаются без лечения, но тяжелый острый панкреатит может вызвать потенциально смертельные осложнения.Уровень смертности колеблется от менее 5 процентов до более 30 процентов, в зависимости от того, насколько серьезным является состояние и достигло ли оно других органов за пределами поджелудочной железы.

    Острый панкреатит, по оценкам, поражает от 4,5 до 35 человек на каждые 100 000 человек в год. Однако это число может не включать многие легкие случаи, которые разрешаются без медицинского обследования или лечения. Ежегодно в США по поводу острого панкреатита госпитализируется 275 000 человек.

    Поджелудочная железа — это длинная плоская железа, расположенная за желудком в верхней части живота.Он производит пищеварительные ферменты и гормоны, которые регулируют процесс обработки глюкозы в организме, например, инсулин.

    Самая частая причина панкреатита — камни в желчном пузыре, но рост злоупотребления алкоголем связан с увеличением заболеваемости. На алкоголь сейчас приходится около 30 процентов случаев.

    Острый панкреатит начинается внезапно, но хронический панкреатит повторяется или сохраняется. В этой статье речь пойдет об остром панкреатите.

    Обычно у пациента возникает внезапная боль в центре верхней части живота, ниже грудины.

    Изредка боль сначала ощущается внизу живота. Постепенно она станет более интенсивной, пока не перейдет в постоянную боль.

    Боль может усилиться и стать серьезной. Примерно в половине случаев он также распространяется на спину. Прием пищи может усилить боль.

    Панкреатит, вызванный желчными камнями, будет развиваться очень быстро. Когда это вызвано алкоголем, симптомы развиваются медленнее, в течение нескольких дней.

    Наклонение вперед или принятие позы эмбриона (свернувшись калачиком) может немного уменьшить боль.Любой, кто испытывает постоянную боль, должен обратиться за медицинской помощью.

    Могут также присутствовать следующие симптомы:

    • рвота
    • тошнота
    • диарея
    • потеря аппетита
    • учащенный пульс
    • боль при кашле, энергичных движениях и глубоком дыхании
    • болезненность при прикосновении к животу
    • лихорадка и температура не менее 100,4 ° F (38 ° C)
    • желтуха, когда кожа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок
    • боль не может быть уменьшена даже сильными обезболивающими
    • кровяное давление может упасть или поднимается, но падает, когда пациент встает, иногда вызывая обморок

    Лечение острого панкреатита будет зависеть от того, является ли он легкой или серьезной.В легких случаях риск осложнений невелик. В серьезных случаях риск велик.

    Лечение острого панкреатита легкой степени

    Лечение направлено на поддержание функций организма и облегчение симптомов, пока поджелудочная железа восстанавливается.

    Сюда входят:

    • Обезболивающие: Легкий острый панкреатит может быть умеренно или сильно болезненным.
    • Назогастральный зонд: Зонд может удалять излишки жидкости и воздуха при тошноте и рвоте.
    • Покой кишечника: Желудочно-кишечному тракту потребуется отдых в течение нескольких дней, поэтому человек не будет принимать пищу или пить через рот, пока его состояние не улучшится.
    • Предотвращение обезвоживания: Обезвоживание часто сопровождает панкреатит и может ухудшить симптомы и осложнения. Жидкость часто вводится внутривенно в течение первых 24-48 часов.

    Обычно человек может вернуться домой примерно через 5-7 дней.

    Лечение тяжелого острого панкреатита

    При тяжелом остром панкреатите обычно происходит некроз или некроз тканей.Это увеличивает риск сепсиса — тяжелой бактериальной инфекции, которая может поразить все тело. Сепсис может привести к повреждению или отказу нескольких органов.

    Тяжелый острый панкреатит также может вызвать гиповолемический шок. Сильная потеря крови и жидкости может привести к тому, что сердце не сможет перекачивать кровь в организм. Части тела могут быстро стать лишенными кислорода. Это опасная для жизни ситуация.

    Лечение этого вида панкреатита включает:

    • Лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ): Инъекции антибиотиков направлены на то, чтобы предотвратить развитие любой инфекции в мертвых тканях.
    • Внутривенные жидкости: Они помогают поддерживать гидратацию и предотвращают гиповолемический шок.
    • Дыхательный аппарат: Вентиляционное оборудование поможет пациенту дышать.
    • Питательные трубки: Обеспечивают необходимое питание. В этом случае раннее кормление улучшает результаты.
    • Операция: В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление мертвой ткани.

    Пациент будет оставаться в отделении интенсивной терапии до тех пор, пока не исчезнет риск органной недостаточности, гиповолемического шока и сепсиса.

    Лечение камней в желчном пузыре

    Если камни в желчном пузыре вызвали острый панкреатит, пациенту может быть сделана операция или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) после улучшения его состояния.

    После удаления камней в желчном пузыре пациенту можно посоветовать соблюдать специальную диету для снижения уровня холестерина в крови, поскольку избыток холестерина способствует росту камней в желчном пузыре.

    Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует операцию по удалению желчного пузыря у любого пациента, у которого развивается панкреатит из желчных камней.

    Лечение злоупотребления алкоголем

    Если врачи установят, что злоупотребление алкоголем было основной причиной острого панкреатита, пациенту может быть предложена программа лечения злоупотребления алкоголем.

    Желчные камни, инфекции и злоупотребление алкоголем — частые причины острого панкреатита.

    Злоупотребление алкоголем

    У людей, употребляющих алкоголь в течение многих лет, может развиться панкреатит. Более высокое потребление, по-видимому, связано с более высокой вероятностью хронического панкреатита.

    Трипсин — это пищеварительный фермент, вырабатываемый поджелудочной железой в неактивной форме.

    Злоупотребление алкоголем может вызвать активацию трипсина, когда он все еще находится в поджелудочной железе, но ученые не уверены, почему.

    Исследователи считают, что молекулы этанола влияют на клетки поджелудочной железы, заставляя их преждевременно активировать трипсин.

    Камни в желчном пузыре

    Камни в желчном пузыре — это небольшие, похожие на гальку образования, которые развиваются в желчном пузыре, часто при слишком высоком содержании холестерина в желчи.

    Иногда желчные камни могут застревать, когда они выходят из желчных протоков в кишечник.

    Эта блокировка также влияет на поджелудочную железу и препятствует высвобождению ферментов в кишечнике.

    Если острый панкреатит связан с камнями в желчном пузыре, удаление желчного пузыря обычно рекомендуется до выписки пациента из больницы.

    Инфекции

    Бактериальные инфекции, которые могут привести к острому панкреатиту, включают сальмонеллез, тип пищевого отравления, вызываемого бактерией Salmonella, или болезнь легионеров, инфекцию, вызванную бактерией Legionella pneumophila , обнаруженной в водопроводе, душевых лейках и резервуары для хранения воды.

    Острый панкреатит также может быть вызван некоторыми вирусами, такими как гепатит В, эпидемический паротит, вирус Коксаки, цитомегаловирус и вирус ветряной оспы.

    Другие возможные причины:

    • некоторые аутоиммунные состояния, такие как волчанка или синдром Шегрена
    • генетические мутации, которые делают некоторых людей более восприимчивыми
    • повреждение поджелудочной железы
    • высокий уровень триглицеридов в крови
    • высокий уровень кальция в крови

    Более 10 процентов всех случаев острого панкреатита называют идиопатическими, что означает отсутствие очевидной причины.

    Для большинства людей с острым панкреатитом нет диетических ограничений, но человек может быть не в состоянии есть в течение нескольких дней или ему, возможно, придется избегать твердой пищи.

    В больнице некоторым людям может потребоваться зонд для кормления.

    Когда человек снова начнет есть, ему, вероятно, посоветуют придерживаться здоровой диеты с низким содержанием жиров и регулярно есть небольшими порциями.

    Важно пить много жидкости, но ограничивать потребление кофеина и избегать употребления алкоголя.

    Американские диетические рекомендации содержат советы о здоровой диете с низким содержанием жиров.

    Панкреатит может привести к осложнениям со смертельным исходом.

    К ним относятся:

    • непроходимость желчного протока или протока поджелудочной железы
    • утечка из протока поджелудочной железы
    • псевдокисты с риском разрыва, кровотечения или инфекции
    • повреждение поджелудочной железы
    • плевральный выпот
    • селезеночная вена тромбоз

    Возможна сердечная, легочная и почечная недостаточность. В тяжелых случаях органная недостаточность может произойти примерно через 48 часов после появления симптомов.Без лечения они могут привести к смерти. При появлении признаков острого панкреатита важно как можно скорее обратиться за лечением.

    Врач спросит пациента о симптомах и осмотрит его брюшную полость. Если определенные области живота чувствительны при прикосновении, это может указывать на острый панкреатит.

    При остром панкреатите мышцы брюшной стенки жесткие. При прослушивании брюшной полости с помощью стетоскопа кишечных звуков может быть очень мало или они могут отсутствовать.

    Анализы крови

    Поделиться на Pinterest Уровни амилазы и липазы могут быть высокими на ранних стадиях панкреатита.

    Если уровни амилазы и липазы в крови выше нормы, пациента, скорее всего, отправят в больницу. Во время острого панкреатита поджелудочная железа производит повышенные уровни обоих химических веществ.

    Однако анализы крови могут быть неточными, если они не были получены в первый или второй день болезни. Это связано с тем, что уровни липазы и амилазы наиболее высоки в течение первых нескольких часов и возвращаются к норме через несколько дней.

    Амилаза приходит в норму в течение 3-7 дней, а липаза приходит в норму через 8-14 дней.

    Дальнейшее обследование в больнице

    Чтобы определить риск осложнений, врач захочет выяснить, насколько воспалена поджелудочная железа; могут быть выполнены следующие тесты:

    • ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) сканирование: Эндоскоп (тонкая гибкая трубка с камерой на конце) вводится в пищеварительную систему. ERCP может помочь определить точное местоположение камня в желчном пузыре.
    • Ультразвуковое сканирование: Высокочастотные звуковые волны создают на мониторе изображение поджелудочной железы, желчного пузыря и их окружения.
    • CECT (компьютерная томография с контрастным усилением) сканирование: Они используются для съемки одной и той же области под разными углами; затем они объединяются для создания трехмерного изображения. КЭКТ-сканирование может помочь выявить воспаление поджелудочной железы, скопление жидкости и любые изменения плотности железы.
    • Рентген грудной клетки: Врач может назначить рентген грудной клетки, чтобы проверить наличие участков спавшейся легочной ткани или скопления жидкости в грудной полости.

    Острый панкреатит обычно проходит в течение нескольких дней после лечения, хотя некоторым людям может потребоваться некоторое время в больнице, в зависимости от причины и степени тяжести симптомов.

    Лечение рака поджелудочной железы у детей (PDQ®) — версия для пациента

    О PDQ

    Запрос данных врача (PDQ) — это обширная база данных по раку Национального института рака (NCI). База данных PDQ содержит резюме последней опубликованной информации о профилактике, обнаружении, генетике, лечении, поддерживающей терапии, а также дополнительной и альтернативной медицине.Большинство резюме представлено в двух версиях. Версии для медицинских работников содержат подробную информацию на техническом языке. Версии для пациентов написаны на понятном нетехническом языке. Обе версии содержат точную и актуальную информацию о раке, и большинство версий также доступно на испанском языке.

    PDQ — это услуга NCI. NCI является частью Национальных институтов здравоохранения (NIH). NIH — это центр биомедицинских исследований при федеральном правительстве. Обзоры PDQ основаны на независимом обзоре медицинской литературы.Это не политические заявления NCI или NIH.

    Цель этого обзора

    В этом обзоре информации о раке PDQ содержится текущая информация о лечении рака поджелудочной железы у детей. Он предназначен для информирования и помощи пациентам, семьям и лицам, осуществляющим уход. Он не дает официальных руководящих принципов или рекомендаций для принятия решений в отношении здравоохранения.

    Рецензенты и обновления

    Редакционные коллегии составляют сводки информации о раке PDQ и поддерживают их в актуальном состоянии.Эти советы состоят из экспертов в области лечения рака и других специальностей, связанных с раком. Резюме регулярно пересматриваются, и в них вносятся изменения при появлении новой информации. Дата в каждой сводке («Обновлено») — это дата самого последнего изменения.

    Информация в этом обзоре пациентов была взята из версии для медицинских работников, которая регулярно пересматривается и обновляется по мере необходимости редакционной коллегией PDQ по лечению педиатрии.

    Информация о клиническом испытании

    Клиническое испытание — это исследование, призванное ответить на научный вопрос, например, лучше ли одно лечение, чем другое.Испытания основаны на прошлых исследованиях и на том, что было изучено в лаборатории. Каждое испытание отвечает на определенные научные вопросы, чтобы найти новые и более эффективные способы помощи больным раком. Во время клинических испытаний лечения собирается информация об эффектах нового лечения и о том, насколько хорошо оно работает. Если клиническое испытание покажет, что новое лечение лучше, чем то, что используется в настоящее время, новое лечение может стать «стандартным». Пациенты могут захотеть принять участие в клиническом исследовании.Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали лечение.

    Клинические испытания можно найти в Интернете на сайте NCI. Для получения дополнительной информации позвоните в Информационную службу рака (CIS), контактный центр NCI, по телефону 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

    Разрешение на использование данного обзора

    PDQ является зарегистрированным товарным знаком. Содержимое документов PDQ можно свободно использовать как текст. Его нельзя идентифицировать как сводную информацию о раке NCI PDQ, если не отображается вся сводка и не обновляется регулярно.Тем не менее, пользователю будет разрешено написать такое предложение, как «В сводке информации о раке PDQ NCI о профилактике рака груди указываются риски следующим образом: [включить выдержку из резюме]».

    Лучше всего процитировать это резюме PDQ:

    Редакционная коллегия PDQ® Pediatric Treatment. PDQ Лечение рака поджелудочной железы у детей. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт рака. Обновлено <ММ / ДД / ГГГГ>. Доступно по адресу: https://www.cancer.gov/types/pancreatic/patient/child-pancreatic-treatment-pdq.Дата обращения <ММ / ДД / ГГГГ>.

    Изображения в этом резюме используются с разрешения автора (ов), художника и / или издателя для использования только в обзорах PDQ. Если вы хотите использовать изображение из сводки PDQ, но не полностью, вы должны получить разрешение от владельца. Он не может быть предоставлен Национальным институтом рака. Информацию об использовании изображений в этом обзоре, а также многих других изображений, связанных с раком, можно найти в Visuals Online. Visuals Online — это коллекция из более чем 3000 научных изображений.

    Заявление об ограничении ответственности

    Информация, содержащаяся в этих сводках, не должна использоваться для принятия решений о страховом возмещении.

    alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*