Патологический q: Патологический зубец Q на ЭКГ: особенности, характеристика

  • 30.09.2020

Содержание

Патологический зубец q на ЭКГ — когда проявляется и что означает?

Для человека, который имеет патологический зубец q на ЭКГ, этот факт может означать только одно – наличие серьезной патологии сердца. Именно этот показатель помогает диагностировать инфаркт миокарда. Врачи, анализируя кардиограмму, обращают внимание на его ширину и глубину. Но стоит помнить, что не всегда данный участок может быть патологическим, он не считается единственным диагностически значимым и требует оценивания в комплексе с другими признаками. Например, при отведении aVR на ЭКГ зубец q может считаться нормой. Еще он может появляться встречаться в левых грудных отведениях V4 и V6.

Комплексы qR могут проявляться в отведениях I и aVL, но с учетом того, что положение ЭОС будет горизонтальным. При вертикальном положении можно увидеть изменения в отведениях aVF, II, III.

Как выявить патологию?

Если есть вероятность развития инфаркта, перегородочный зубец q составляет более 25% от амплитуды зубца R в этом же отведении. Если при этом отмечаются изменения зубца T и комплекса ST, это подтверждает диагноз.

Важно! Зубец q отражает сердечную патологию в том случае, если его продолжительность составляет не меньше 0,04 с, если он находится в: I отведении, II, III, aVF (нижняя стенка), V3-V6.

Врачи-кардиологи на электрокардиограмме могут увидеть патологический сегмент QS при инфаркте, если он обладает зазубринкой в нисходящей части.

Как могут быть диагностированы заболевания сердца при патологическом зубце q на ЭКГ?

О поражении миокарда может говорить и сегмент неясной формы, без четких спусков и подъемов.

Отличить наличие патологии на этом участке помогают следующие моменты:

  1. Если врач диагностирует инфаркт нижней стенки левого желудочка, то зубцы данного типа отображаются в II, III, aVF отведениях. Когда зубец q обнаруживается в III и aVF, то вероятность инфаркта резко увеличивается. Параллельно врач может наблюдать патологии в комплексах ST-T.
  2. Если инфаркт развивается в передней стенке, то его нельзя точно диагностировать, анализируя только отведение aVL. В этом случае нужно искать патологии зубцов и в передних отведениях I, V1-V6.
  3. Когда зубцы q замедляют свой рост в грудных отведениях, то это состояние вместе с комплексом QS в отведениях V1-V3 может говорить о хронических заболеваниях легких, гипертрофии левого желудочка или блокаде.
  4. Патологические зубцы q, не отражающие инфаркт миокарда, могут быть симптомом гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии.

Какие показатели говорят о болезненных изменениях в работе сердца?

Чтобы установить диагноз, врач должен увидеть на ЭКГ целый ряд изменений:

  • глубина зубца q должна превышать определенный процент амплитуды сегмента QRS,
  • в отведении V5, V6 он увеличен более чем на 15%,
  • в отведении aVL – на 50% и I – на 10%, при этом этот процесс происходит одновременно,
  • в отведении aVF – на 25%,
  • если диагностируется блокада ПНПГ в отведениях V1, V2, то данного зубца может вовсе не быть,
  • если развивается инфаркт переднеперегородочной области, то зубец R на сегменте V1 может оставаться только из-за продолжения возбуждения правого желудочка.

Важно! Если у пациента параллельно появляется блокада ПНПГ и нарастает зубец Q на участке V1 и V2, который ранее не показывал себя, то с постановкой повторного инфаркта торопиться не стоит.

Для уточнения диагноза врач-кардиолог должен внимательно оценить особенности комплекса QS, если пациент имеет гипертрофию левого желудочка. Если данные сомнительны, то есть возможность применить запись ЭКГ с учетом двойного усиления.

С другой стороны, комплекс QS не будет играть никакой роли на следующих сегментах ЭКГ: aVR, III (если нет изменений в отведениях II и aVF), V1.

Как выявить признаки инфаркта на ЭКГ?

Точно говорить о развитии болезни врач может только в том случае,  если ширина зубца больше 0,04 с., а глубина – на 25% выше амплитуды выступа R. Ставить диагноз можно после анализа следующих изменений:

  • Изменение сегмента QRS (с выпадением зубца R или его заметным уменьшением), который располагается по центру, свидетельствует о некрозе тканей миокарда.
  • Повреждение миокарда (изменения меньшей степени) определяются в первую очередь по изменению сегмента ST от смещается относительно изолинии, а его дуга обращается в сторону смещения.
  • Если у пациента развивается ишемическая болезнь сердца, то на ЭКГ меняется полярность, амплитуда и ширина зубца Т.

С помощью электрокардиограммы врач может определить и глубину омертвления тканей сердечной мышцы.

Виды инфарктов миокарда

Кардиолог при установке диагноза определяет и вид патологии (ее локализацию и степень), так как это легко заметить на полученных результатах электрокардиографии.

Как могут быть диагностированы заболевания сердца при патологическом зубце q на ЭКГ?

Выделяется три вида инфаркта:

  • Субперикардиальный. В этом случае отмечается депрессия сегмента ST, происходят изменения зубца T. Но при субперикардиальном инфаркте участок QRS остается в норме.
  • Трансмуральный. Сегмент QRS переходит в QS, а R полностью теряется.
  • Интрамуральный. Меняется участок QRS, сегмент ST сливается с зубцом Т.

Три стадии болезни

ЭКГ отражает малейшие сбои в работе сердца, поэтому инфаркт миокарда разделяют на три стадии:

  • Первая (острейшая) – длится до 3 суток. Происходит подъем участка ST, при этом параллельно проходит слияние с зубцом Т. Нарастание происходит с конца зубца R.
  • Вторая (острая) – период может протекать от 30 до 40 суток. Сегмент ST опускается, зубец Т становится отрицательным.
  • Третья стадия – подострая или период ишемии. Зубец T становится высоким и широким .а к концу этого периода постепенно нормализуется. Сегмент ST приближается к изолинии.
  • Четвертая – рубцевание. Изменения на ЭКГ, которые отмечаются в этой стадии, остаются на всю жизнь. Зубец T чаще положительный, но он несколько снижен и сглажен.

Диагноз инфаркт миокарда у некоторых пациентов может быть не обусловлен динамикой развития патологии, потому что 3 стадия наступает раньше, чем рубцовая ткань начинает свое формирование. Заметить вторую стадию можно только через 1-2 месяца, а за это время уже может происходить рубцевание ткани. Поэтому ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний – это единственный верный путь к здоровью.

Как могут быть диагностированы заболевания сердца при патологическом зубце q на ЭКГ? Загрузка…

Нормальные и патологические зубцы Q

Часто необходимо решить, являются ли зубцы Q нормальными или патологическими.

Не все зубцы Q, свидетельствуют об инфаркте миокарда. Например, зубец Q в норме регистрируют в отведении aVR. Кроме того, небольшие перегородочные зубцы q видны в левых грудных отведениях (V4-V6), а также в одном или в нескольких из следующих отведений (I, II, III, aVL, aVF). Вспомните значение этих перегородочных зубцов q (см. раздел «Нормальная кардиограмма»). Деполяризация межжелудочковой перегородки происходит слева направо. В левых грудных отведениях распространение электрического тока вправо отражается на электрокардиограмме как

небольшой отрицательный зубец q (часть комплекса qR, где зубец R – распространение электрического тока влево к данному отведению). При горизонтальном положении ЭОС комплексы qR видны в отведениях I и aVL. При вертикальном положении ЭОС комплексы qR регистрируют в отведениях II, III и aVF.

Нормальные перегородочные зубцы q важно отличать от патологических при инфаркте миокарда. Нормальные зубцы q узкие, небольшой амплитуды. Как правило, их продолжительность – менее 0,04 с.

 Зубец Q считают патологическим, если его продолжительность составляет не менее 0,04 с в I отведении, трёх отведениях нижней стенки (II, III, aVF) или в отведениях V
3
-V6.
 

Что означает продолжительность зубца Q не менее 0,04 с в отведениях V1 и V2? Выраженный комплекс QS может быть вариантом нормы в отведении V1, реже – в отведениях V1 и V2. Однако иногда комплекс QS в этом отведении – единственный признак переднеперегородочного инфаркта миокарда. Патологический комплекс QS при инфаркте миокарда иногда имеет зазубрину в нисходящей части или неясную форму вместо резких подъёма и спуска (см. рис. 8-9). Другие признаки нормальных и патологических зубцов Q на сайте не рассматриваются.

Что означает широкий зубец Q в отведении aVL или зубец Q в отведении III и aVF? Эти зубцы могут быть в норме.

Основные правила, позволяющие различать нормальные и патологические зубцы Q в этих отведениях:

  • Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка диагностируют, если патологические зубцы Q видны в отведениях II, III, aVF. Если зубцы Q. выражены только в отведениях III и aVF, вероятность инфаркта миокарда возрастает при наличии патологических изменений комплекса ST-T во всех трёх нижних отведениях.
  • Инфаркт миокарда передней стенки нельзя диагностировать только по отведению aVL. Необходимо найти патологические зубцы Q изменения комплекса ST-Тв других передних отведениях (I, V1-V6).
 Кроме того, не все зубцы Q патологические, не все патологигеские зубцы Q – результат инфаркта миокарда.  
 

Например, замедление нарастания зубца R в грудных отведениях, иногда с комплексами QS в отведениях V1-V3, возможно при блокаде ЛНПГ, гипертрофии ЛЖ, хронических заболеваниях лёгких при отсутствии инфаркта миокарда. Выраженные зубцы Q, не связанные с инфарктом миокарда, – часто типичный ЭКГ-признак гипертрофической кардиомиопатии (рис. 8-17).

Рис. 8-17. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Обратите внимание на выраженные псевдоинфарктные зубцы Q как следствие гипертрофии межжелудочковой перегородки; отведения V2-V4 записали с калибровкой напряжения 1/2 обычной величины. (Из: Goldberger А1. Myocardial infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. –4th ed. – St. Louis: Mosby, 1991.)

Такие же зубцы Q выявляют при дилатационной кардиомиопатии (см. рис. 11-4). На электрокардиограмме у здоровых людей иногда регистрируют комплекс

QS в отведении V1, реже – в отведениях V1 и V2. Выраженные зубцы Q при отсутствии инфаркта миокарда иногда называют псевдоинфарктными изменениями (подробнее см.: Goldberger A.L. Myocardial Infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis. – 4th ed. — St. Louis: Mosby, 1991).

Патологический зубец q на ЭКГ — когда проявляется и что означает?

Для человека, который имеет патологический зубец q на ЭКГ, этот факт может означать только одно – наличие серьезной патологии сердца. Именно этот показатель помогает диагностировать инфаркт миокарда. Врачи, анализируя кардиограмму, обращают внимание на его ширину и глубину. Но стоит помнить, что не всегда данный участок может быть патологическим, он не считается единственным диагностически значимым и требует оценивания в комплексе с другими признаками. Например, при отведении aVR на ЭКГ зубец q может считаться нормой. Еще он может появляться встречаться в левых грудных отведениях V4 и V6.

Комплексы qR могут проявляться в отведениях I и aVL, но с учетом того, что положение ЭОС будет горизонтальным. При вертикальном положении можно увидеть изменения в отведениях aVF, II, III.

Как выявить патологию?

Если есть вероятность развития инфаркта, перегородочный зубец q составляет более 25% от амплитуды зубца R в этом же отведении. Если при этом отмечаются изменения зубца T и комплекса ST, это подтверждает диагноз.

Важно! Зубец q отражает сердечную патологию в том случае, если его продолжительность составляет не меньше 0,04 с, если он находится в: I отведении, II, III, aVF (нижняя стенка), V3-V6.

Врачи-кардиологи на электрокардиограмме могут увидеть патологический сегмент QS при инфаркте, если он обладает зазубринкой в нисходящей части.

Изменения на кардиограмме

О поражении миокарда может говорить и сегмент неясной формы, без четких спусков и подъемов.

Отличить наличие патологии на этом участке помогают следующие моменты:

  1. Если врач диагностирует инфаркт нижней стенки левого желудочка, то зубцы данного типа отображаются в II, III, aVF отведениях. Когда зубец q обнаруживается в III и aVF, то вероятность инфаркта резко увеличивается. Параллельно врач может наблюдать патологии в комплексах ST-T.
  2. Если инфаркт развивается в передней стенке, то его нельзя точно диагностировать, анализируя только отведение aVL. В этом случае нужно искать патологии зубцов и в передних отведениях I, V1-V6.
  3. Когда зубцы q замедляют свой рост в грудных отведениях, то это состояние вместе с комплексом QS в отведениях V1-V3 может говорить о хронических заболеваниях легких, гипертрофии левого желудочка или блокаде.
  4. Патологические зубцы q, не отражающие инфаркт миокарда, могут быть симптомом гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии.

Какие показатели говорят о болезненных изменениях в работе сердца?

Чтобы установить диагноз, врач должен увидеть на ЭКГ целый ряд изменений:

  • глубина зубца q должна превышать определенный процент амплитуды сегмента QRS;
  • в отведении V5, V6 он увеличен более чем на 15%;
  • в отведении aVL – на 50% и I – на 10%, при этом этот процесс происходит одновременно;
  • в отведении aVF – на 25%;
  • если диагностируется блокада ПНПГ в отведениях V1, V2, то данного зубца может вовсе не быть;
  • если развивается инфаркт переднеперегородочной области, то зубец R на сегменте V1 может оставаться только из-за продолжения возбуждения правого желудочка.

Важно! Если у пациента параллельно появляется блокада ПНПГ и нарастает зубец Q на участке V1 и V2, который ранее не показывал себя, то с постановкой повторного инфаркта торопиться не стоит.

Для уточнения диагноза врач-кардиолог должен внимательно оценить особенности комплекса QS, если пациент имеет гипертрофию левого желудочка. Если данные сомнительны, то есть возможность применить запись ЭКГ с учетом двойного усиления.

С другой стороны, комплекс QS не будет играть никакой роли на следующих сегментах ЭКГ: aVR, III (если нет изменений в отведениях II и aVF), V1.

Как выявить признаки инфаркта на ЭКГ?

Точно говорить о развитии болезни врач может только в том случае,  если ширина зубца больше 0,04 с., а глубина – на 25% выше амплитуды выступа R. Ставить диагноз можно после анализа следующих изменений:

  • Изменение сегмента QRS (с выпадением зубца R или его заметным уменьшением), который располагается по центру, свидетельствует о некрозе тканей миокарда.
  • Повреждение миокарда (изменения меньшей степени) определяются в первую очередь по изменению сегмента ST от смещается относительно изолинии, а его дуга обращается в сторону смещения.
  • Если у пациента развивается ишемическая болезнь сердца, то на ЭКГ меняется полярность, амплитуда и ширина зубца Т.

С помощью электрокардиограммы врач может определить и глубину омертвления тканей сердечной мышцы.

Виды инфарктов миокарда

Кардиолог при установке диагноза определяет и вид патологии (ее локализацию и степень), так как это легко заметить на полученных результатах электрокардиографии.

Комплекс QRS

Выделяется три вида инфаркта:

  • Субперикардиальный. В этом случае отмечается депрессия сегмента ST, происходят изменения зубца T. Но при субперикардиальном инфаркте участок QRS остается в норме.
  • Трансмуральный. Сегмент QRS переходит в QS, а R полностью теряется.
  • Интрамуральный. Меняется участок QRS, сегмент ST сливается с зубцом Т.

Три стадии болезни

ЭКГ отражает малейшие сбои в работе сердца, поэтому инфаркт миокарда разделяют на три стадии:

  • Первая (острейшая) – длится до 3 суток. Происходит подъем участка ST, при этом параллельно проходит слияние с зубцом Т. Нарастание происходит с конца зубца R.
  • Вторая (острая) – период может протекать от 30 до 40 суток. Сегмент ST опускается, зубец Т становится отрицательным.
  • Третья стадия – подострая или период ишемии. Зубец T становится высоким и широким .а к концу этого периода постепенно нормализуется. Сегмент ST приближается к изолинии.
  • Четвертая – рубцевание. Изменения на ЭКГ, которые отмечаются в этой стадии, остаются на всю жизнь. Зубец T чаще положительный, но он несколько снижен и сглажен.

Диагноз “инфаркт миокарда” у некоторых пациентов может быть не обусловлен динамикой развития патологии, потому что 3 стадия наступает раньше, чем рубцовая ткань начинает свое формирование. Заметить вторую стадию можно только через 1-2 месяца, а за это время уже может происходить рубцевание ткани. Поэтому ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний – это единственный верный путь к здоровью.

Как выглядит инфаркт на ЭКГ, его признаки и патологический зубец Q

Проведение ЭКГКак выглядит инфаркт на ЭКГ, знает врач-кардиолог и при малейших подозрениях на заболевание он назначит данную процедуру обследования.

Инфаркт миокарда — это страшная болезнь, исход которой зависит от точности диагностики и правильного и своевременного лечения.

Ни один из методов диагностики не дает таких точных данных о том, как выглядит инфаркт миокарда, как данные ЭКГ.

К тому же зачастую этот метод обследования является единственно возможным.

Кардиограмма — это кривая линия, которая записывается при помощи специального прибора на узкую бумагу или электронный носитель. При нормальной работе сердечной мышцы линия повторяется одинаковыми циклами.

В миокарде происходят сложные процессы, выдающие электрические импульсы, которые и фиксирует аппарат в тот момент, когда они достигают поверхности кожи. Такой способ диагностики, как ЭКГ, позволяет узнать, как выглядит инфаркт миокарда и вовремя назначить соответствующее лечение.

На электродах образовывается разность потенциалов, которую аппарат наносит на бумагу в виде линии и ее скачков. Для записи кардиограммы, на тело человека помещаются специальные датчики, которые устанавливают на руки и ноги для получения стандартных и усиленных импульсов.

Также применяется еще один электрод, который устанавливают в районе сердца для получения еще 6 импульсов в области груди. Данные графические линии определенной протяженности показывают все физиологические процессы, происходящие в разных отделах сердца.

При хорошей работе сердца без патологических изменений ЭКГ показывает всего пять отклонений, которые медики называют выступами P, Q, R, S, Т. Они отклоняются от ровной линии по полярности, высоте и ширине. Все зубцы отвечают за разные процессы, которые происходят в миокарде.

Характеризовать состояние человека можно по интервалам между выступами P и Q, S и T, Т и P, R и R, а также читают суммарное значение QRST и QRS.

Инфаркт на ЭКГ

По этим группам можно расшифровать последовательность и время активности разных участков сердечной мышцы. При здоровом сердце его цикл всегда начинается с активности предсердий, которые на кардиограмме показываются в виде выступа Р. За ним линия должна быть ровной, пока не достигнет выступа Q, то есть интервал между P и Q просчитывает спокойствие сердечной мышцы по времени между активностью предсердий и желудочков (выступ Q).

Участок QRST отвечает за распространение активности по всем желудочкам. Выступ R должен быть выше всех, так как соответствует почти полной активности желудочков. Выступ S фиксируется при полной активности всех желудочков. При нулевой фазе разность потенциалов отсутствует, поэтому эта фаза на кардиограмме обозначается прямой линией. Выступ T показывает время возвращения ионов в исходное положение. А как выглядит инфаркт на ЭКГ, поговорим чуть ниже.

В процессе омертвления определенной части миокарда электрический потенциал сильно снижается и выглядит меньше, чем остальная неповрежденная ткань. Этот процесс на кардиограмме говорит о локализации инфаркта.

Патологический зубец Q на ЭКГ и признаки инфаркта миокарда

Выступы на ЭКГПатологический зубец Q на ЭКГ свидетельствует об инфаркте миокарда, при этом его ширина больше 0,04 сек., и глубина больше 25% амплитуды выступа R в этом же отведении. На основании результатов обследования ставят диагноз инфаркт миокарда. ЭКГ-признаки данного заболевания видны уже в процессе проведения обследования.

Изменения показывают, какая область миокарда была поражена в результате инфаркта:

  • Некроз — располагается по центру и проявляется на кардиограмме в виде изменения участка QRS. В этой области чаще всего проявляется патологический зубец Q на ЭКГ.
  • Повреждение — находится там, где образовался некроз тканей, на ЭКГ это видно по смещению участка S-T.
  • Ишемия — находится возле неизмененного миокарда и показывается изменением значений отражающих данные амплитуды и полярности выступа Т.

По данным ЭКГ можно также установить глубину омертвления мышечной ткани сердца.

Для этого описывают разные виды инфаркта:

  • трансмуральный — участок Q-R-S изменяется на Q-S, то есть выступ R отсутствует вообще;
  • субперикардиальный — депрессия участка S-T и измененные показания выступа T, а участок Q-R-S остается таким же, как при нормальной работе сердца;
  • интрамуральный — изменения участка Q-R-S, подъемом участка S-T, который сливается с выступом Т.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются тремя стадиями:

  • I — острый инфаркт, длится до 3 дней. ЭКГ фиксирует подъем участка S-T, который сливается с выступом T. Этот участок начинает расти от конца выступа R.
  • II — подострый инфаркт, длится до 30-40 дней. В это время ЭКГ фиксирует опущение участка S-T, который практически достигает изолинии. Также виден отрицательный выступ Т.
  • III — рубцовая стадия, которая длится очень долго. При постинфарктном кардиосклерозе на ЭКГ будут отклонения до конца жизни. На этой стадии участок S-T показывает ровную линию с отрицательным выступом Т.

Инфаркт миокарда на ЭКГУ некоторых людей динамика на кардиограмме может не совпадать с изменениями в сердце. Например, третья стадия на бумаге показывается раньше, чем формируется сам рубец. А вторая стадия наоборот, показывается дольше на 1-2 месяца, хотя в это время уже формируется рубец.

Поэтому расшифровку ЭКГ надо делать на основании клинических проявлений болезни и дополнительных лабораторных анализов.

Несмотря на то, что проще всего исследовать инфаркт миокарда, применяя ЭКГ, с расшифровкой результатов обследования зачастую возникают сложности.

Пациентам, страдающим ожирением, тяжело диагностировать болезнь, по причине того, что расположение сердца у них изменено.

С аналогичными трудностями можно столкнуться при проведении ЭКГ у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, желчного пузыря и физиологических особенностях строения проводящей системы.

Автор: Татьяна Егорова

Изменения комплекса QRS: зубец Q

Появление глубокого широкого зубца Q — классический признак некроза миокарда. Зубец Q может быть охарактеризован, как зубец — отображающий отсутствие зубца R, то есть локальное исчезновение эндокардиальной или эпикардиальной активации допускает, что отведение, изучающее ту или иную область, регистрирует отрицательную часть вектора активации. Зубец Q — признак необратимого некроза, он становится постоянным элементом ЭКГ после острого эпизода (табл. 1). Тем не менее вполне вероятно, что механизм возникновения зубца Q более сложный, так как этот зубец может быть транзиторным во время ишемии и способен самопроизвольно исчезать через месяцы или годы после острого коронарного синдрома или хирургической реваскуляризации миокарда. Спонтанное исчезновение зубца Q чаще встречается при нижних, чем при передних инфарктах. 

Таблица 1

Диагностика перенесенного инфаркта миокарда 

Любой зубец Q ≥20 мс в отведениях V2-V3
Комплекс QS в отведениях V2-V3
Зубец Q ≥30 мс и ≥0,1 мВ или комплекс QS в любых двух сгруппированных отведениях:
  • I, aVL, V6;
  • V4-V6;
  • II, III, aVF
Зубец R ≥40 мс в отведениях V1-V2 и R/S ≥1 с конкордантным положительным зубцом T при отсутствии нарушений проводимости

Источник (с изменениями с разрешения): Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2525-2538. 

Отведения, в которых присутствует зубец Q, указывают на зону инфаркта, а элевация сегмента ST — на зону острой ишемии. По такому принципу ИМ может быть классифицирован на следующие виды: перегородочный, передний, нижний, боковой, нижнебоковой и заднебоковой.

  • Инфаркт нижней стенки наиболее часто сопровождается появлением зубца Q в отведениях III и aVF (рис. 1), реже — во II отведении. Изолированное присутствие зубца Q в отведении III наименее специфично, однако наличие широкого и глубокого зубца Q в отведении aVF (≥40 мс и ≥25% амплитуды зубца R) — более существенный признак нижнего ИМ. В некоторых случаях будет регистрироваться направленный вниз вектор активации перегородки в виде небольшого зубца r в отведениях III и aVF, в то время как во II отведении будет виден полностью отрицательный зубец, подтверждающий диагноз. Нередко при нижнем ИМ можно обнаружить патологические зубцы Q в отведениях V5-V6 — в таких случаях можно использовать термин «нижнебоковой ИМ» (см. рис. 1). Иногда в отведениях V5 и V6, расположенных относительно низко, можно зарегистрировать изменения над нижней стенкой.
  • Инфаркт задней стенки диагностируют при наличии высоких зубцов R в отведениях V1-V2, как отражение утраты вектора активации в основной массе задней стенки ЛЖ (см. рис. 1). Задний ИМ, как правило, сочетается с инфарктом нижней стенки, а при его отсутствии необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими причинами высоких зубцов R в отведениях V1-V2, такими как гипертрофия ПЖ, позиционные изменения (поворот против часовой стрелки), предвозбуждение или БПНПГ.
  • Перегородочный или переднеперегородочный инфаркт регистрируется в правых прекардиальных отведениях V1-V3, так как МЖП, по сути, является передней стенкой ЛЖ. Глубокие зубцы Q в этих отведениях считают диагностическими, но и присутствие очень маленьких зубцов r (‹20 мс) в отведении V2 может быть в этом отношении достаточно важным признаком. Гипертрофия ЛЖ (см. рис. 2), блокада ЛНПГ (рис. 2) и увеличение ПЖ с ротацией по часовой стрелке (см. рис. 1) также могут сопровождаться появлением зубца Q или комплекса rS в отведениях V1-V3, затрудняя в таких случаях диагностику ИМ. 
  • Боковой и переднебоковой инфаркт определяется в отведениях I и aVL, которые регистрируют потенциал верхней и боковой стенок ЛЖ. Патологические зубцы Q в этих отведениях служат диагностическими признаками. Исчезновение направленного влево и вверх вектора активации может вызывать отклонение электрической оси вправо.
  • Инфаркт ПЖ не сопровождается появлением патологического зубца Q на ЭКГ, но он часто появляется при инфарктах нижней стенки. Диагностика основана на присутствии в острой фазе элевации сегмента ST в правых прекардиальных отведениях (V4R), клинического синдрома низкого выброса и увеличения давления в ПЖ. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым легочным сердцем вследствие ТЭЛА. 

Патологические зубцы Q могут появляться при гипертрофической кардиомиопатии, предвозбуждении или БЛНПГ. Данные состояния необходимо исключить, а не трактовать, как «старый» (или текущий) ИМ. С другой стороны, корреляционные данные биохимических маркеров и патологических изменений данных ЭКГ показали, что значительный некроз может не сопровождаться присутствием зубца Q, что стало поводом для появления определений «субэндокардиального», «нетрансмурального» или (чаще всего) «не Q» ИМ. 

Рис. 1. Нижнезадний ИМ у больного с ЖТ. Увеличенное изображение анатомии ЛЖ и аорты, сконструированное компьютерной навигационной системой (NavX™), наложено на изображение торса в том же ракурсе для понимания анатомических корреляций. Цветовой код отражает время активации (стимулируется ПЖ): красным — рано, синим и фиолетовым — позже. Серая зона, окруженная желтым овалом, указывает на эндокардиальный рубец. Обратите внимание на глубокий зубец Q в отведениях II, III, aVF, V6 и доминирующий зубец R в отведениях V1-V2. Сегмент ST незначительно приподнят в отведениях II, aVF и V5-V6 (указывает на перенесенный ИМ), присутствует инверсия зубца T в тех же отведениях (признак ишемии).

Рис. 2. Элевация сегмента ST при трансмуральной ишемии при наличии БЛНПГ. Исходная запись до ишемии. Элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и акцентуация депрессии сегмента ST в отведениях I и aVL (зеркальное отображение) при остром ИМ нижней стенки

Сочетание ИМ с БНПГ — довольно частое явление в случаях, когда БНПГ присутствовала до инфаркта, или при нарушениях проводимости ишемического генеза. 

При БПНПГ диагностические критерии ИМ сохраняются, так как при такой блокаде вектор активации существенно не меняется. Реакция зубца Q и сегмента ST такая же, как и у пациентов с нормальным комплексом QRS. При БЛНПГ зубец Q не поддается интерпретации, но изменение сегмента ST может служить маркером острой трансмуральной ишемии, особенно в нижних отведениях (см. рис. 2). Для подтверждения ишемической природы изменений сегмента ST необходима регистрация данных ЭКГ в динамике. У пациентов с постоянной электрической стимуляцией ПЖ транзиторные изменения ST также значимы для диагностики острого ИМ.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография

Опубликовал Константин Моканов

Патологические q зубцы avl что это

Для человека, который имеет патологический зубец q на ЭКГ, этот факт может означать только одно – наличие серьезной патологии сердца. Именно этот показатель помогает диагностировать инфаркт миокарда. Врачи, анализируя кардиограмму, обращают внимание на его ширину и глубину. Но стоит помнить, что не всегда данный участок может быть патологическим, он не считается единственным диагностически значимым и требует оценивания в комплексе с другими признаками. Например, при отведении aVR на ЭКГ зубец q может считаться нормой. Еще он может появляться встречаться в левых грудных отведениях V4 и V6.

Комплексы qR могут проявляться в отведениях I и aVL, но с учетом того, что положение ЭОС будет горизонтальным. При вертикальном положении можно увидеть изменения в отведениях aVF, II, III.

Как выявить патологию?

Если есть вероятность развития инфаркта, перегородочный зубец q составляет более 25% от амплитуды зубца R в этом же отведении. Если при этом отмечаются изменения зубца T и комплекса ST, это подтверждает диагноз.

Важно! Зубец q отражает сердечную патологию в том случае, если его продолжительность составляет не меньше 0,04 с, если он находится в: I отведении, II, III, aVF (нижняя стенка), V3-V6.

Врачи-кардиологи на электрокардиограмме могут увидеть патологический сегмент QS при инфаркте, если он обладает зазубринкой в нисходящей части.

Изменения на кардиограмме

О поражении миокарда может говорить и сегмент неясной формы, без четких спусков и подъемов.

Отличить наличие патологии на этом участке помогают следующие моменты:

Если врач диагностирует инфаркт нижней стенки левого желудочка, то зубцы данного типа отображаются в II, III, aVF отведениях. Когда зубец q обнаруживается в III и aVF, то вероятность инфаркта резко увеличивается. Параллельно врач может наблюдать патологии в комплексах ST-T. Если инфаркт развивается в передней стенке, то его нельзя точно диагностировать, анализируя только отведение aVL. В этом случае нужно искать патологии зубцов и в передних отведениях I, V1-V6. Когда зубцы q замедляют свой рост в грудных отведениях, то это состояние вместе с комплексом QS в отведениях V1-V3 может говорить о хронических заболеваниях легких, гипертрофии левого желудочка или блокаде. Патологические зубцы q, не отражающие инфаркт миокарда, могут быть симптомом гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии.

Какие показатели говорят о болезненных изменениях в работе сердца?

Чтобы установить диагноз, врач должен увидеть на ЭКГ целый ряд изменений:

глубина зубца q должна превышать определенный процент амплитуды сегмента QRS; в отведении V5, V6 он увеличен более чем на 15%; в отведении aVL – на 50% и I – на 10%, при этом этот процесс происходит одновременно; в отведении aVF – на 25%; если диагностируется блокада ПНПГ в отведениях V1, V2, то данного зубца может вовсе не быть; если развивается инфаркт переднеперегородочной области, то зубец R на сегменте V1 может оставаться только из-за продолжения возбуждения правого желудочка.

Важно! Если у пациента параллельно появляется блокада ПНПГ и нарастает зубец Q на участке V1 и V2, который ранее не показывал себя, то с постановкой повторного инфаркта торопиться не стоит.

Для уточнения диагноза врач-кардиолог должен внимательно оценить особенности комплекса QS, если пациент имеет гипертрофию левого желудочка. Если данные сомнительны, то ест

Патологический зубец Q — Электрокардиограмма при инфаркте миокарда — Руководство по электрокардиографии (ЭКГ) — Сердечно.ру

22.04.2009

Патологический зубец Q, зарегистрированный только в одном из этих отведений, не является диагностическим признаком инфаркта. Это особенно относится к III стандартному отведению. Зубцы QIII, а также QaVF, не обусловленные инфарктом, обычно исчезают или становятся очень небольшими по амплитуде во время глубокого вдоха и в вертикальном положении больного. Поэтому при наличии глубокого зубца QIII всегда следует снимать ЭКГ в этом отведении также на глубоком вдохе, а в сомнительных случаях и в положении больного стоя. Изредка эти приемы используются и в отведении aVF.

Патологический зубец Q нередко зазубрен или расщеплен. Зубец Q скорее всего патологический, если он сочетается с отрицательным зубцом Т или подъемом сегмента ST или если следующий за ним зубец R зазубрен или расщеплен. В сомнительных случаях зубец Q непатологический, если ширина его меньше 0,03 с нередко даже при достаточной глубине зубца Q, если контуры его ровные и он не зазубрен или ели он сочетается с положительным зубцом Т.

Нередко при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, помимо описанных изменений ЭКГ, наблюдается увеличение амплитуды начального зубца R в отведении aVR, когда начальный RaVR>1 мм. Кроме того, надо учитывать, что приблизительно у 30% больных с рубцовыми изменениями в этой области патологический зубец QII, III, aVF отсутствует. При отсутствии патологического зубца Q признаком заднедиафрагмального инфаркта миокарда иногда может служить выраженная зазубренность комплекса QRS но II, III и aVF отведениях. Она чаще наблюдается в рубцовой стадии инфаркта. Однако зазубренность комплекса QRS может отмечаться не только при инфаркте, но и при гипертрофиях желудочков сердца. Ее значение для диагноза Рубцовых изменений, а также изредка острого инфаркта миокарда значительно увеличивается, если она наблюдается в середине или в конце комплекса QRS.

В острую стадию инфаркта, помимо патологического зубца Q, и отведениях II, III, aVF и Dorsalis также наблюдаются изменения сегмента ST и зубца Т, причем у большинства больных с неосложненным течением инфаркта сегмент ST в течение 2 нед возвращается к изолинии.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Класс ЭКГ — Сохранение простоты ЭКГ: патологические зубцы Q


Когда зубцы Q являются патологическими?

Как часто мы видим генерируемый компьютером отчет «Нижний инфаркт не может быть исключен» или «Возможный передний инфаркт, возраст неизвестен».
Это очень частая причина, по которой пациенты с острым здоровьем или пациенты с явно некардиальной болью в груди обращаются за консультацией к кардиологу. Это может вызвать ненужную тревогу у пациента.

См. Предыдущий класс ЭКГ — случай 23, для получения информации о клинических характеристиках ЭКГ ниже:
У этой женщины в возрасте 64 лет появилась легкая одышка при физической нагрузке:

Ниже приведена еще пара примеров пациентов, у которых возникла боль в груди, не связанная с сердечным зондированием (продолжительная в состоянии покоя, без компонента напряжения), но которые были направлены в RACPC, потому что цифровой анализ ЭКГ показал «возможный инфаркт».


Если, конечно, история болезни или обследование не потребовали направления к специалисту (см. Пост: Рекомендации NICE по боли в груди), ни одна из трех приведенных выше ЭКГ не выявляет значительных отклонений от нормы, что само по себе заслуживает направления к кардиологу.

Патологические зубцы Q

Патологический зубец Q является результатом отсутствия электрической активности вследствие повреждения миокарда. Обычно они развиваются через несколько часов после инфаркта миокарда и обычно сохраняются бесконечно.
Исключение составляют случаи, когда наблюдается острый инфаркт миокарда, но ткань миокарда реперфузируется на ранней стадии первичным ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство).После этого ткань миокарда может восстановиться, и патологические зубцы Q исчезнут.

Чтобы быть патологическим, есть несколько простых практических правил:

  • Глубина зубца Q должна составлять не менее 25% от глубины связанного зубца R
  • Патологически глубокий зубец Q должен появиться в по крайней мере в 2 смежных отведениях (изолированный зубец Q в отведении III является очень распространенным нормальным вариантом)
  • Любой зубец Q в отведениях V1-V3 длительностью> 0,02 секунды может быть патологическим.
  • Многие «очевидно» патологические зубцы Q, часто на самом деле, имеют крошечное предшествующее им R-отклонение — оно может быть настолько маленьким, что может потребоваться тщательный поиск. (показано в примере 1 выше).
  • Патологический зубец Q также может быть широким по внешнему виду, но опять же, должен быть виден в двух смежных отведениях.

Есть много более подробных критериев, предложенных для патологических зубцов Q, если вам интересно, поищите либо классификацию ESC; Система классификации Кодекса Миннесоты; или система Novacode.

Вышеупомянутые правила, помогите мне!

Спасибо 🙂

,

Минутку …

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] —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— [ ]) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] +! (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) »

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) — []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + + !! [ ])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + (( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] —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— (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] — (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) — []) + (! + [] + !! [] () + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) — []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+! !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

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— []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

.

Патологический зубец Q

  • Ресурс исследования
  • Проводить исследования
    • Искусство и гуманитарные науки
    • Бизнес
    • Инженерная технология
    • Иностранный язык
    • история
    • математический
    • Наука
    • Социальная наука
    Лучшие подкатегории
    • Продвинутая математика
    • Алгебра
    • Базовая математика
    • Исчисление
    • Геометрия
    • Линейная алгебра
    • Предалгебра
    • Предварительный расчет
    • Статистика и вероятность
    • Тригонометрия
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Астрономия
    • Астрофизика
    • Биология
    • Химия
    • Науки о Земле
    • Наука об окружающей среде
    • Науки о здоровье
    • Физика
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Антропология
    • Закон
    • Политология
    • Психология
    • Социология
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Бухгалтерский учет
    • Экономика
    • Финансы
    • Менеджмент
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Аэрокосмическая техника
    • Биоинженерия
    • Химическая инженерия
    • Гражданское строительство
    • Компьютерные науки
    • Электротехника
    • Промышленное проектирование
    • Машиностроение
    • Веб-дизайн
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Архитектура
    • Связь
    • Английский
    • Гендерные исследования
    • Музыка
    • Исполнительское искусство
    • Философия
    • Религиоведение
    • Письмо
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Древняя история
    • Европейская история
    • История США
    • Всемирная история
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Хорватский
    • Чешский
    • Финский
    • Греческий
    • Хинди
    • Японский
.Определение

в кембриджском словаре английского языка

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ | Определение в кембриджском словаре английского языка

патологический прилагательное (НЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЙ)

Энтони патологический лжец. Тезаурус: синонимы и родственные слова ,

alexxlab

E-mail : alexxlab@gmail.com

Submit A Comment

Must be fill required * marked fields.

:*
:*