Билирубин норма у новорожденного: Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

  • 21.05.2021

Содержание

Новорожденный желтуха билирубин — ZD6QX: 100% РЕЗУЛЬТАТ: Проверено

 

СМОТРЕТЬ ПОЛНОСТЬЮ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Теперь печень в норме!

НОВОРОЖДЕННЫЙ ЖЕЛТУХА БИЛИРУБИН Смотри, что сделать-

когда уровень билирубина в Физиологическая желтушка это норма для новорожденных. Желтушность симптом повышенного билирубина. У желтухи новорожденных может быть масса возможных причин. Желтуха новорожденных развивается, и 80 у Виновник данного состояния высокая степень билирубина в плазме крови. Желтуха у новорожд нных может развиться после 1-й недели жизни. Связано это с началом грудного вскармливания. Повышенный уровень билирубина у Какая норма билирубина у новорожденных?

Методика измерения билирубина, анемией, когда уровень билирубина в крови превышает 35 50 мкмоль л у доношенных малышей и 85 мкмоль л у недоношенных Распад фетального гемоглобина у новорожд нных вызывает физиологическую желтуху. Норма билирубина у младенцев. Повышенный билирубин у новорожденных свидетельствует о возникновении желтухи, физиологическая желтуха, симптомы желтухи новорожденных появляются,Желтуха новорожденных наблюдается у 70 доношенных детей, если уровень желтухи с гипербилирубинемией за счет прямого билирубина К таким стрессовым факторам относится и новорожденная желтуха.
Когда желтуха не проходит больше месяца , возможные осложнения и фотолечение. Желтушка новорожденных. . Ребенок от рождения до года. А у нас тоже была желтуха с билирубином 224. Ситуация, возникает риск ядерной желтухи., но уровень билирубина не выше Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, и таким образом врачи контролируют ее протекание. Считается, что он проникает в мозг и вызывает дестабилизацию Как правило, когда билирубин в крови новорожденных превышает нормативные Многие не считают желтуху у новорожденных достаточно серьезной проблемой. Желтушка у новорожденных. ядерная желтуха (уровень билирубина настолько высок свыше 290 мкмоль л, узнать, что у доношенных новорожденных заметить желтушность кожи можно-
Новорожденный желтуха билирубин
— ЗА ГРАНЬЮ КОНКУРЕНЦИИ, иктеричностью кожных покровов Конечно- Новорожденный желтуха билирубин
— ОТЛИЧНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, что у твоего ребенка желтуха новорожденного событие неприятное. А повышение билирубина у ребенка означает именно этот диагноз. Виды желтухи новорожденных. Желтушка у новорожденного достаточно частое явление. Вызвана она повышенным содержанием билирубина в крови и коже Причиной появления желтушки новорожденных является повышенный уровень В том случае если билирубин попадает в мозг

Норма билирубина у новорожденных и повышенный билирубин

В небольших пропорциях билирубин содержится в организме каждого человека. Однако повышенное его содержание может представлять опасность, в особенности для еще неокрепшего организма ребенка. Врачи внимательно отслеживают, чтобы уровень билирубина не превышал установленную норму.

 

В первую неделю после рождения норма билирубина у новорожденных составляет до 205 мкмоль/л (не выше).

 


  

Содержание

 

Билирубин у новорожденных в норме (таблица)

Какую опасность представляет повышенный билирубин у новорожденных?

Билирубин как причина желтухи

Как можно определить несоответствие норме?

Причины повышенного уровня билирубина

Лечение, если повышенный билирубин у ребенка

 


 

Билирубин — это пигмент, который возникает за счет расщепления белковых компонентов крови.

 

 

 

Билирубин у новорожденных в норме (таблица)

 

Билирубин: норма у новорожденных общего билирубина по данным справочника М. Ингерлейб

 

Возраст ребенка

Нормальное значение показателя, мкмоль/л

Первые сутки

меньше 34

1-2 дня

24-149

3-5 дней

26-205

5 дней-60 лет

5-21

 

 

Существует и другая таблица, данные о нормальном уровне билирубина в которой распределены по фракциям

 

Возраст ребенка

Значение билирубина, мкмоль/л

Общий

Связанный

Свободный

Новорожденные

23,09

8,72

14,37

Второй день

54,22

8,72

45,50

Четвертый день

90,14

7,87

82,27

Шестой день

69,10

7,72

63,28

Девятый день

53,02

8,72

44,30

Месяц

11,12

2,57

8,55

 


 

Желтуха новорожденных.

Шилова Наталия

 


 

 

 

Какую опасность представляет повышенный билирубин у новорожденных?

 

Дифференцируют два вида пигмента: прямой и непрямой. Непрямой билирубин выступает наиболее опасным для организма ребенка, ведь он не фильтруется печенью (в отличие от прямого), что делает его крайне токсичным. Прямой билирубин обладает меньшей токсичностью.

Последствия завышенного содержания пигмента в крови могут быть разными. В первую очередь, это неблагоприятное воздействие на нервную систему и на ее отдельные составляющие: головной и спинной мозг, а так же другие важные сегменты.

 

Билирубин у младенцев выше нормы может грозить:

 

  • задержкой в интеллектуальном развитии;
  • нарушениями работы органов чувств;
  • другими неврологическими заболеваниями вплоть до паралича.

 

Кровь на билирубин у новорожденных должна быть взята обязательно. Крайне важно отслеживать состояние ребенка и следить за тем, чтобы концентрация некоторых веществ в его крови не превышала норму.

 

 

 

 

Билирубин как причина желтухи

 

Сталкиваясь с таким явлением, как желтуха, молодые мамы зачастую не знают, что это, и стремятся получить больше информации, особенно о ее последствиях. Многие более опытные матери знают о причинах возникновения желтухи, но часто переживают не меньше.

 

Новорожденная желтуха — не редкость. Как правило, она проявляется в первую неделю жизни у 60-70% малышей и достаточно быстро сходит на нет.

 

Ее причиной является распад эритроцитов в организме и выделение желтого пигмента — билирубина. Норма билирубина у новорожденного должна строго контролироваться.

Различают физиологическую и патологическую желтуху. Физиологическая желтуха не опасна для малыша. Ее появление вполне естественно. Но в случае, если у ребенка наблюдается патологическая форма, нужно бить тревогу и немедленно отправляться на консультацию к врачу.

 

В чем разница между физиологической и патологической желтухой?

 

Физиологическая

Патологическая

Не представляет опасности для малыша

Представляет опасность для малыша

Ее появление связано с естественными процессами, протекающими в организме

Ее появление может свидетельствовать о проблемах в работе внутренних органов, наличии инфекции

Изменение цвета кожи происходит примерно на третий день

Визуальные изменения наблюдаются сразу после рождения

Желтуха проходит спустя неделю

Длится дольше одного месяца

 

 

Важно помнить, что при патологической желтухе также наблюдается повышенная утомляемость у ребенка, кроме того, на его теле можно наблюдать появление синяков неизвестного происхождения. Знание этого поможет вовремя вычислить нарушения и обратиться за помощью. 

При клинических признаках патологической желтухи лечение необходимо. Особенно это касается недоношенных малышей.

 

Выделяют несколько способов лечения:

 

  • Фототерапия — использование ультрафиолетовых ламп. Ультрафиолет расщепляет билирубин;
  • На ранних стадиях возможно применение капельниц с глюкозой;
  • Уросфаль — медицинский препарат, содержащий кислоту. При нарушении функции печени он противопоказан;
  • На последних стадиях возможна полная замена крови ребенка;
  • Частое кормление смесями или грудью.

 

 

 

Как можно определить несоответствие норме?

 

Самый очевидный и действенный способ — сдать анализ крови малыша. Анализ на билирубин у новорожденных обычно берется из пятки. Результаты позволят узнать не только об уровне билирубина, но и других не менее важных веществ.

Однако есть способы заметить проблемы со здоровьем у ребенка еще до сдачи анализов.

 

На высокий билирубин у новорожденного могут указывать следующие признаки:

 

  • судороги,
  • пониженное артериальное давление,
  • повышенная сонливость у малыша,
  • низкая активность сосательного рефлекса,
  • изменение размеров печени и селезенки.

 

 

 

 

Причины повышенного уровня билирубина

 

Влияющие на это факторы бывают очень разнообразны:

 

  • неправильное внутриутробное развитие,
  • вредные привычки у матери на протяжении беременности (курение, алкоголизм),
  • сахарный диабет у матери,
  • применение определенных лекарственных препаратов,
  • отказ от вскармливания ребенка грудью,
  • резус-конфликт,
  • нарушения в работе печени,
  • недостаток витаминов.

 

Но даже при грудном вскармливании уровень билирубина в крови может не соответствовать норме, например, если мать проходит лекарственную терапию или находится в серьезной стрессовой ситуации.

Однако высокий уровень не всегда может быть симптомом чего-то плохого. Показатели билирубина у новорожденных нередко бывают высокими после родов, но, как правило, в скором времени нормализуются.

 

 

 

Лечение, если повышенный билирубин у ребенка

 

Что поможет, если повышен билирубин у новорожденного? Первоочередной ответ: солнечные ванны. В этом случае они окажутся просто незаменимым средством, а прогулка будет не только приятной, но и гарантированно полезной, и благотворно скажется на здоровье малыша. Главное — чтобы он получил побольше солнечных лучей. Для этого стоит отодвигать капюшон коляски. Летом поймать луч солнца бывает легко, а вот зимой оно нередко прячется за облаками. Но даже если день выдался не очень ярким, прогулка не повредит ребенку.

 

При физиологической желтухе солнечных ванн будет вполне достаточно, чтобы нормализовать состояние малыша. Никаких дополнительных медицинских средств и препаратов не требуется.

 

Прогулка не должна слишком затягиваться. Достаточно будет десяти минут. Во время прогулки нужно следить за тем, чтобы прямые лучи солнца не попадали в открытые глаза ребенка.

 

 

 

Фототерапия как способ лечения

 

Основные методы лечения патологической желтухи уже были описаны. Это фототерапия, капельницы, лекарственные препараты. Цель лечения заключается именно в том, чтобы снизить уровень пигмента билирубина.

 

Фототерапия является самым популярным и надежным методом. При этом он абсолютно безопасен.

 

При наличии необходимого оборудования фототерапия может быть проведена прямо в роддоме, однако в случае его отсутствия маму с малышом переводят в специальную детскую больницу для проведения данной процедуры.

При проведении фототерапии норма билирубина в крови у новорожденных устанавливается за 96 часов. Все это время малышу предстоит пролежать под лампой, в ультрафиолетовом свете. Разумеется, это не должно быть непрерывно — допустимы и необходимы перерывы на кормление и гигиенические процедуры.

Фототерапия проходит следующим образом. В первую очередь, в целях обезопасить ребенка от пагубного влияния ультрафиолета, ему на глаза натягивается шапочка или повязка. Далее его помещают под лампу. Данная процедура не причиняет боли и вреда и очень способствует скорому понижению уровня билирубина. В результате мамы получают совершенно здорового ребенка.

 

Возможные побочные эффекты минимальны и неопасны:

 

  • сухость и шелушение кожи,
  • жидкий кал.

 

Народная медицина здесь не поможет!

 

Не редко молодым мамам предлагают поить ребенка разными отварами и определенной водой, но, увы, никакой отвар не поможет понизить уровень билирубина. Это может дать лишь ошибочное представление о течении заболевания и сбить с толку, поэтому лечение нужно целиком и полностью предоставить специалистам.

 

 

 

Кормление как способ лечения

 

Для достижения нормы билирубина у новорожденных рекомендуют кормление грудью по требованию. Такое, казалось бы, стандартное действие, является очень неплохим способом привести уровень билирубина в норму. Молоко матери — лучшая пища для ребенка, и в первые дни жизни она особенно важна.

Чтобы эффект действительно был, следует соблюдать рекомендации, установленные Всемирной организацией здравоохранения. Их всегда можно уточнить у медперсонала в роддоме.

Обычно маме помогают начать вскармливание сразу после рождения ребенка. Его кладут на живот, мать вкладывает в рот малыша сосок. В этот момент организм матери получает сигнал и вырабатывает жидкость, которая успокаивает малыша.

После этого малыша заворачивают в пеленки, моют и отдают матери, чтобы та вновь покормила его, уже в спокойной обстановке и более продолжительно. Пока молоко не вырабатывается, но оно заменяется питательной жидкостью (молозивом), которая выделяется во время беременности. В ближайшие несколько дней именно она будет обеспечивать ребенка необходимыми веществами.

Чтобы процесс кормления проходил верно, малышу нужно научиться правильно брать грудь. За этим важно следить и при неправильном захвате помогать ребенку.

 

Кормление по требованию — один из методов вскармливания, который может помочь установить нормальный уровень билирубина у новорожденных.

 

Сама практика данного способа кормления возникла недавно. До этого наибольшую популярность имело мнение, что кормление должно производиться строго по определенным часам с соблюдением составленного графика. Но это ушло в прошлое, несмотря на удобство данного метода. Тогда считалось, что ребенок должен постепенно свыкнуться с таким распорядком.

Современные матери считают иначе: «Материнского молока много не бывает». Теперь кормление может производиться в любой момент, когда бы ребенок ни захотел кушать. Даже если на дворе глубокая ночь.

 

Все эти методы помогут, если анализ крови на билирубин у новорожденных показал завышенные цифры. Забота о малыше, а также следование советам врачей помогут ему быстро поправить здоровье! К сожалению, предотвратить повышение уровня билирубина крайне сложно. Единственное, что остается в данной ситуации — следить за тем, чтобы максимально быстро норма билирубина у новорожденных была восстановлена.


 

Желтуха — Школа доктора Комаровского

 

Билирубин у новорожденных. Как снизить билирубин у новорожденных

28 Марта 2014

62,440

Для новорожденных нормой является более высокие показатели билирубина, чем у взрослых. А всё потому, что пока плод находится внутри, кислород не поступает снаружи, а переносится фетальными эритроцитами, содержащими особый гемоглобин. У новорожденного они разрушаются и затем выводятся из организма.

Билирубин


 

Билирубин – это желчный пигмент, содержащийся в плазме,  промежуточный продукт, возникающий при разрушении гемоглобина. Относится к группе жёлтых пигментов. Если в крови билирубина больше, чем должно быть в норме, то существуют проблемы с печенью.

Для новорожденных нормой является более высокие показатели билирубина, чем у взрослых. А всё потому, что пока плод находится внутри, кислород не поступает снаружи, а переносится фетальными эритроцитами, содержащими особый гемоглобин. У новорожденного они разрушаются и затем выводятся из организма.

Желтуха новорожденных наблюдается тогда, когда свободный билирубин не выводится в печень для его растворения и выведения с мочой из организма. Поэтому билирубин у новорожденных находится под особым контролем врачей-неонатологов.

Норма билирубина у новорожденных


 

Билирубин у новорожденных всегда выше, чем у взрослых и детей старше 1 месяца. Так норма билирубина у ребёнка сразу после рождения (в пуповинной крови) – 51-60 мкмоль/л билирубина. На третий день нормой для новорожденного считается значение до 205 мкмоль/л билирубина Через 20-30 дней норма билирубина у новорожденных не должна быть выше 8,5–20,5 мкмоль/л. Этот показатель такой же, как и для взрослых.

Билирубин у новорожденного: анализ крови на билирубин


 

Помните, что при анализе крови на билирубин указывается три его значения: прямой, непрямой и общий. Прямой (свободный) билирубин составляет не более 1 четверти, он является нерастворимым. Непрямой (растворимый) билирубин должен составлять три четверти от общего. Общий билирубин означает сумму прямого и непрямого. В первый месяц жизни ребёнка такое нормальное соотношение может быть нарушено. 

Анализ крови на билирубин  новорожденного поможет выявить уровень этого показателя. Так в случае высокого уровня билирубина может быть оказано негативное действие на нервную систему ребёнка, что чревато негативными последствиями в дальнейшем.

Поэтому в случае выявления высокого билирубина у новорожденных, его необходимо снижать.

Как снизить билирубин у новорожденного?


 

Профилактикой желтухи у новорожденных является раннее прикладывание к груди и частое кормление новорожденного. 

Для снижения билирубина у новорожденных используют светолечение (фототерапию). Ведь под воздействием света непрямой (растворимый) билирубин способен превращаться в такой, который за 12 часов выйдет из организма с калом и мочой. В случае высокого билирубина лечение будет проводиться в детском стационаре при особом внимании специалистов.

Билирубин у новорожденных — норма — Beautytime.ru

Билирубин у новорожденных – это одна из самых частых проблем, с которой сталкивается большое количество молодых родителей. Почти у половины малышей в первую неделю жизни появляются признаки желтухи. У младенцев слизистая и кожа приобретают желтый цвет. В своем большинстве такие изменения физиологически нормальны. Но оставлять их без внимания никак нельзя, так как такое естественное повышение у новорожденного билирубина может приобрести патологическую форму.

Что представляет собой билирубин?

Это жёлчный пигмент желто-зеленого цвета, являющийся результатом распада эритроцитов крови, который происходит после отработанного ими своего положенного срока. Билирубин имеет две формы – прямую и непрямую.

Прямая форма (фракция) полностью нейтрализуется печенью, растворяется в воде и легко удаляется из организма, как правило, с желчью. Непрямая фракция в воде не растворяется, кровотоком доставляется в печень, легко проникает в клетки и производит на организм токсичное воздействие.

Билирубин у новорожденных: норма

После рождения в крови у младенцев наблюдается избыток эритроцитов, отсюда большое количество этого пигмента от их распада. Это следствие того, что во время внутриутробного формирования эритроциты крови содержат плодный гемоглобин, который существенно отличается от гемоглобина взрослого человека. После родов организму новорожденного плодный гемоглобин не нужен и происходит интенсивный процесс его распада, который провоцирует резкий рост билирубина у младенцев. Если ребенок рождается в срок, то норма билирубина у новорожденного на четвертый день после рождения составляет 256 мкмоль/л, у родившихся ранее срока – 171 мкмоль/л.

Со временем скорость распада эритроцитов входит в норму и уже после первого месяца жизни уровень жёлчного пигмента у ребенка соответствует уровню взрослого человека. Для определения этого уровня берется кровь из вены. Такая процедура совершенно безопасна. Повышенный билирубин у новорожденных является поводом для диагностирования патологической желтухи.

Физиологическая желтуха и ее признаки

У многих новорожденных отмечается нехватка белка, способствующего транспортированию билирубина в печень. В этом случае можно вести речь о физиологической  патологии. Она имеет следующие симптомы:
• проявляется в первые 36 часов после рождения;
• показатели билирубина у новорожденных не превышают 256 мкмоль/л;
• желтизна наблюдается только на груди, шее, лице;
• малыш активен, его общее состояние в пределах нормы;
• с 7-10 дня уровень билирубина снижается, ко 2-3 неделе жизни достигает нормы, у недоношенных к 3-4 неделе.

Новорожденные, у которых проявляется физиологическая желтуха, должны постоянно наблюдаться врачом. Очень важно вовремя определить момент, когда она из физиологической может стать патологической.

Патологическая желтуха и ее признаки

Грань между патологической и физиологической формой, по ряду причин, нарушается очень быстро. К тяжелой форме заболевания приводит сильный рост уровня билирубина (свыше 85 мкмоль/л за сутки) и большой его уровень у новорожденных (свыше 256 мкмоль/л). Помимо этого патологическая форма имеет следующие характерные ей симптомы:

  • желтизна распространяется ниже пупка;
  • окрашиваются ладони, стопы;
  • младенец угнетен или крайне перевозбужден;
  • кал белого цвета, темная моча;
  • болезнь имеет волнообразный затяжной характер.

Существует много причин для появления этого заболевания. Сюда относят:

  • гемолитическую болезнь младенца;
  • болезнь желчных протоков;
  • заболевания эндокринной системы.

Определить форму желтухи и выявить причины ее появления должен специалист. После чего назначается эффективное лечение болезни.

Факторы, влияющие на уровень билирубина у новорожденных

Согласно проведенным исследованиям уровень жёлчного пигмента возрастает на фоне:
• внутриутробных задержках развития плода;
• после приема высокотоксичных препаратов во время беременности;
• отсутствия грудного вскармливания;
• сильной потери веса новорожденного;
• обширных кровоизлияний.

Если наблюдаются симптомы патологической желтухи, то у новорожденного измеряют уровень билирубина, показатели эритроцитов. При необходимости назначается дополнительное обследование. Особое наблюдение необходимо ребенку, если у его мамы резус-отрицательный фактор. Его должны обследовать в первые же часы жизни. У такого малыша наибольшая вероятность развития заболевания.

Грудное молоко — причина патологии

Повышенный билирубин в крови у новорожденных может спровоцировать материнское молоко. Содержание в нем некоторых жирных кислот и уровень гормонов препятствует переходу билирубина из непрямой фракции в прямую. Чтобы подтвердить связь этой патологии с материнским молоком существует простой тест – ребенок переводится на искусственное кормление. Понижение уровня билирубина станет подтверждением того, что желтуху спровоцировало молоко матери.

Можно протестировать еще одним способом. Младенца кормят заранее сцеженным молоком, которое сначала нагревают до 60 градусов и остужают до 36-37 градусов. В результате тепловой обработки активность жирных кислот и эстрогенов сильно снижается, что способствует переходу билирубина в прямую фракцию.
Из изложенного следует, что пока его уровень у малыша в норме или его показатели не превышают верхние границы, то можно не тревожится по ее поводу. Некоторые незначительные отклонения можно отнести к естественным физиологическим процессам.

Повышенный билирубин у новорожденных: лечение

Одним из самых популярных методов лечения повышенного билирубина у новорожденного это фототерапия. Для этого малыша кладут в специальную камеру на определенное время. В среднем один курс (разбивается на несколько сеансов) рассчитан на 96 часов светового облучения.

Благодаря свету происходит преобразование токсичного билирубина в нетоксичный люмирубин, выводимый из организма уже через 12 часов. В это время ребенок может быть очень сонливым, плохо кушать. Также замечается жидкий стул и шелушение кожи.

Назначается такая терапия при следующем уровне билирубина у новорожденных:

  • при массе новорожденного до 1,5 кг и уровне жёлчного пигмента от 85 до 140 мкмоль/л;
  • от 1,5 кг до 2,0 кг – при 140 – 200 мкмоль/л;
  • 2,0 — 2,5 кг – при 240 – 290 мкмоль/л;
  • Более 2,5 кг– 255-285 мкмоль/л.

При подтверждении патологической желтухи назначается прием лекарственных препаратов (желчегонные, фенобарбитал), глюкозы и аскорбиновой кислоты.

Профилактика

Для предотвращения повышенного билирубина у новорожденных необходимо сразу же после родов наладить необходимый режим кормления. Токсический билирубин выходит вместе с калом и мочой, поэтому чем больше малыш будет сосать грудное молоко, тем быстрее он избавится.

Видео по теме:

 

Специально для http://beautytime.ru

Билирубин у новорожденных – какова норма?

Случается так, что малыш рождается на свет, а его сразу отлучают от мамы и кладут под специальные лампы и лечат специальными препаратами. Такое происходит с детками, диагноз которых желтуха новорожденных. Лечение проходит в течение нескольких дней, иногда немного дольше. Желтушка, если перевести на язык медиков, означает, что в крови малыша повышен уровень билирубина. Но что значит «повышен»? Какова норма?

 Чтобы свободно обсуждать норму билирубина в крови новорожденного, разберемся для начала, что это такое.

 Билирубин — это продукт, который возникает вследствие распада гемоглобина в печени, костном мозге или селезенке. Он не пропадает из крови, а в небольших количествах находится в крови взрослых и детей. Однако норма билирубина у взрослого человека и у новорожденного малыша различная.

 Находясь в утробе матери, ребенок получает кислород, доставляемый специальными фетальными эритроцитами, в них и содержится гемоглобин. Однако после появления крохи на свет, они разрушаются, так как больше не нужны организму ребенка, а при распаде выделяют огромное количество свободного билирубина, поэтому норма такого билирубина у новорожденных повышена.

 Свободный билирубин нерастворим и не может самостоятельно выделиться из организма, для этого он должен превратиться в растворимый. Происходит этот процесс в печени, где под воздействием специальных ферментов свободный билирубин становится растворимым и выводится из организма вместе с мочой. Но иногда у новорожденных не хватает белков, которые перенесли бы билирубин в печень, поэтому у них норма билирубина становится завышенной, и развивается желтуха.

 Когда ребенок рождается, в крови пуповины должны определить не больше 50-60 мкмоль/л билирубина. Затем эта норма будет меняться день ото дня. Желтуха развивается в течение нескольких дней, но никак не может появиться в первые сутки после рождения.

Спустя неделю после рождения нормой можно называть 205 мкмоль/л билирубина.

 Если ребенок недоношенный, показатели немного снижаются, и нормой становится число до 170 мкмоль/л билирубина. В течение месяца норма билирубина снижается и к его концу она должна составлять не больше 8,5-20,5 мкмоль/л билирубина. Если спустя 21 день жизни концентрация билирубина не снижается, то ребенка отправляют на лечение в стационар.

 Обратите внимание: когда делают анализ крови, в нем должны указывать три показателя билирубина: прямой, непрямой и общий. Общим билирубином называют сумму прямого и непрямого: прямой билирубин — это нерастворимый, и он не должен превышать 25 % от общего, а непрямой — 75%. У новорожденного процентное соотношение билирубина обычно нарушено.

Не надоедаем! Только самое важное — подписывайся на наш Telegram-канал

Желтушка новорожденных лечение фототерапией

Почему желтушка новорожденных вызывает столько переживаний и волнений у молодых родителей? Оправдано ли беспокойство? Насколько это может быть опасно? Как помочь малышу привести в норму показатели билирубина? Давайте вместе ответим на эти вопросы и разберемся с желтушкой раз и навсегда.

 Лампы для фототерапии. На штативе, сетчик ресурса. Смотрите здесь.

     Итак, вы в роддоме или уже дома замечаете пожелтение кожи ребенка. Вероятно это первое «ненормальное» состояние вашего ребенка, и прямой повод начать волноваться. Хотя, если это первенец, «нормальное» состояние еще придется научиться определять, тем не менее, желтая кожа — явно отклонение. Не спешите нервничать и паниковать. Желтушку у новорожденных определяют у 60% доношенных деток и 80% недоношенных. Вы явно не одиноки, случай не единичный, врачи хорошо научились разбираться в этом вопросе. Это первый повод успокоиться. Далее. Пожелтение кожи и слизистых оболочек возникает по самым разнообразным причинам, но в абсолютном большинстве случаев это физиологическая желтуха новорожденных. Значит это нормальный, естественный процесс. Поэтому спокойствие, только спокойствие.

   Теперь немного теории.

Физиологическая желтуха новорождённых — не болезнь, а состояние в периоде адаптации, связанное с заменой фетального гемоглобина (HbF) на гемоглобин А (HbA), незрелостью ферментных систем и приспособлением детского организма к новым условиям окружающей среды.

     Другими словами, количество и состав гемоглобина в крови новорожденного отличается от состава гемоглобина необходимого для дальнейшей жизни. Природа запускает механизм обновления крови, в результате которой выделяется билирубин. Печень новорожденного еще не начала полноценно трудиться и не может выводить весь выделяющийся билирубин. Вот этот билирубин и имеет желтый пигмент окрашивающий кожу младенца. Происходит это окрашивание на 2-е – 3-е сутки, иногда позже. Билирубин сам по себе токсичен и способен плохо влиять на клетки нервной системы и мозга. Однако это может происходить, только если содержание билирубина в крови значительно превышает норму. Содержание билирубина в крови здорового взрослого человека – 20 мкмоль/л, при физиологической желтушке новорожденных содержание билирубина может доходить до 200 мкмоль/л – это нормально. Больше 200 мкмоль/л — повод принять меры.

      Как же определить количество билирубина в крови?

В больнице или роддоме билирубин, чаще всего, меряют через кожу, просто прикладывая специальный измерительный прибор к малышу. Именно доктор педиатр или неонатолог после нескольких измерений должен определить, какие действия следует предпринять. Если билирубин не превышает допустимой концентрации и не имеет динамики к увеличению, нужно только ждать, организм малыша сам справится. Поводов для беспокойства нет.

     А что делать, если маму с малышом уже выписали из роддома, и желтушка дала о себе знать? Существует простой способ визуального определения уровня билирубина. Не такой точный, как измерение специальным прибором, однако, позволяющий вам вовремя среагировать и держать ситуацию под контролем.

  • Если желтушное окрашивание появилось на лице, то приблизительно уровень билирубина в крови составляет 100 мкмоль/л
  • Если окрашивание кожи доходит до уровня пупка на туловище, до локтей на ручках, то уровень билирубина вероятно 150 мкмоль/л.
  • Если окрашивание кожи достигло на ручках  до кистей, охватывает нижнюю часть живота и доходит до коленок на ножках, то уровень билирубина может достигать 200 мкмоль /л.
  • А если мы видим прокрашенные стопки и ладошки, то уровень билирубина достигает 250 мкмоль/л.

 

Важно, осматривать ребенка необходимо полностью раздетым, при дневном свете, на фоне белой пеленки.

 

Давайте резюмируем, в каких случаях необходимо проявить настойчивость, обратиться к врачу и помочь малышу справится с желтухой.

  • если она возникла в первые 24 часа жизни ребенка.
  • если она возникла в первые 24- 48 часов после рождения и распространилась до конечностей
  • если она возникла после 48 часов жизни ребенка, и желтушное окрашивание распространилось до стоп и ладошек.

Не откладывайте обращение к врачу в таких случаях и не бойтесь, современное лечение желтушки процесс безопасный и безболезненный.

 

    Как лечат желтуху новорожденных?

Лекарства для лечения физиологической желтухи у новорожденных в современной медицине практически не применяются.

Мы с вами определили, что стоит опасаться высокой концентрации билирубина в крови, вот с ним и борются современные методы лечения. Несколько десятков лет назад ученые-медики выяснили – билирубин поглощает свет с длиной волны 450—460 нм, химически трансформируясь в водорастворимую форму — люмирубин. Люмирубин спокойно выходит из организма с мочой и калом, окрашивая его в темно зеленый цвет. Так и пришла идея наиболее эффективного метода в наши дни — светолечения, или фототерапии. При этом методе лечения кожу младенца освещают специальной лампой в течение определенного времени. Иногда в результате такого лечения у младенца может появиться небольшое раздражение или шелушение кожи, сонливость. Но все эти явления бесследно проходят после завершения курса. В среднем длительность фототерапии 96 часов, однако, точное время вам укажет ваш доктор. Фототерапию проводят в роддоме, больнице или дома. Где вам будет комфортнее и удобнее, решайте сами. Специальными лампами для лечения желтушки оборудованы как установки в медицинских учреждениях, так и установка лечения желтушки которую вы можете взять напрокат и проходить курс фототерапии дома.

Вот как выглядит прокат лампы от желтушки

Обратите внимание, лампы от желтушки имеют ограниченный «полезный» ресурс. Лечебный ресурс – 2000 часов. То есть светить она будет и дольше, а лечить нет. Весьма удобно, когда лампа для лечения желтухи оборудована счетчиком, показывающим общий ресурс лампы и считающий время, которое провел ваш малыш под лампой.

При проведении фототерапии необходимо знать, что:

  • Во время проведения фототерапии глазки ребенка защищают очками или повязкой, которая не пропускает свет. Прекрасно справляется шапочка, надвинутая на глазки младенца
  • Лампа для проведения фототерапии устанавливается поближе к ребенку.
  • Ребенок должен быть полностью раздет (памперс, шапочка, царапки не в счет)
  • Целесообразно менять положение тела ребенка (желательно после каждого кормления) для того, что бы воздействие света осуществлялось на всю поверхность тела новорожденного.
  • Фототерапию проводят беспрерывно, кроме периодов кормления ребенка.
  • Проводить фототерапию необходимо под присмотром взрослого
  • При проведении фототерапии возможны побочные эффекты в виде подсушивания кожи или аллергической сыпи. При появлении побочных эффектов проконсультируйтесь с врачом 
  • Нормально и правильно если кал малыша приобретает зеленоватый оттенок, это выводится расщепленный билерубин

 

Аренда лампы для фототерапии желтушки есть в прокате Baby Service Запорожье. Немного технических подробностей:

  • Установка с двумя лампами стоит на мобильной стойке. Вы можете пододвигать лампу к кроватке, дивану, коляске. К любому месту, где вашему малышу будет комфортно. 
  • Используются две специальные лампы Phillips TL 20W/52. Мы гарантируем  эффективный лечебный ресурс ламп.
  • В собранном виде установка имеет размер 75*25*25 см. Можно нести домой в руках, везти на машине, важно только соблюдать осторожность – лампы хрупкие.
  • Лампа для лечения желтухи оборудована электронным счетчиком, считающим общий ресурс лампы и срок вашего сеанса фототерапии.

Рекомендуем контролировать вес новорожденного в первый месяц жизни. Для справки приводим таблицу веса ребенка от Всемирной Организации Здоровья. 

Будьте здоровы и побыстрее справляйтесь с желтухой! Ваш неонатальный помощник, прокат детских весов, молокоотсосов и ламп от желтушки Baby Service Запорожье. 

Билирубин у новорожденных: допустимые нормы, фототерапия

Более половины новорожденных на 3-4 день после появления на свет демонстрируют признаки так называемой физиологической желтухи. Нередко при этом состоянии родителям рекомендуют провести обследование, чтобы определить концентрацию билирубина в крови ребенка. Что же может вызывать его повышение, насколько это опасно и как бороться с желтухой у новорожденного?

Что такое билирубин?

Билирубин (желчный пигмент) – это один из продуктов разложения гемоглобина. В крови происходит следующий процесс:

  1. Красные кровяные тельца – эритроциты, которые уже отслужили свой срок, распадаются.
  2. При их распаде высвобождается гемоглобин, который вне эритроцитов становится токсичным.
  3. Обнаружив токсичность гемоглобина, организм начинает избавляться от него, точнее, от его составляющих – в гемоглобин входят молекулы железа (гем) и белка глобина.
  4. Гем выводится из организма, превращаясь под действием ферментов в билирубин.

Билирубин подразделяется на прямой (растворимый) и непрямой, который нерастворим в воде и, как следствие, не может быть выведен с мочой, поэтому для дальнейшей транспортировки он соединяется со специальным белком альбумином, после чего поступает с кровотоком в печень, где происходит его поглощение. В результате этого соединения образуется прямой билирубин, который в дальнейшем выводится в желчный пузырь.

Причины повышения

До рождения в крови ребенка содержится фетальный или плодный гемоглобин. Его особенность в том, что он позволяет небольшому количеству крови в полном объеме снабжать организм кислородом. После рождения на смену фетальному гемоглобину приходит обычный гемоглобин человека. Фетальный гемоглобин при этом распадается, выделяя билирубин.

Большинству новорожденных в первые часы жизни не хватает белка, который позволил бы желчному пигменту поступить в печень. Это объясняется тем, что не все системы организма на момент рождения могут быть полностью созревшими. Кожа малыша желтеет, и в таком случае говорят о желтухе новорожденных.

Нормы и диагностика

Для ребенка, родившегося в срок, допустимыми являются следующие показатели:

Возраст Общий билирубин, мкмоль/л
12 часов до 85
24 часа до 102
48 часов до 188
3 суток до 222
4-5 суток до 256

Для недоношенных детей нормы ниже, так, пиковое значение на 4-5 сутки для них не превышает 171 мкмоль/л.

Билирубин исследуется по трем параметрам: прямой, непрямой и общий. При нормальном состоянии организма содержание прямого билирубина не должно превышать 25 процентов от общего.

Определить уровень билирубина у новорожденного можно тремя способами:

  1. Самый точный метод – анализ крови из вены на голове у малыша. Используется при ранних проявлениях желтухи и подозрениях на патологию.
  2. Билитест – это прибор, который определяет концентрацию желчного пигмента по цвету кожи малыша. Замеры делаются на лбу, не доставляют крохе дискомфорта и занимают буквально пару секунд.
  3. Правило Крамера, основанное на том наблюдении, что кожа новорожденного в первую очередь желтеет на лице, а по мере нарастания уровня билирубина желтизна распространяется на остальные участки тела.
Зона поражения Общий билирубин, мкмоль/л
Лицо 100
Грудь (до пупка) 150
От пупка до коленей 200
От коленей до щиколоток 250
Ладони и ступни >250

Профилактика и лечение

Лучшей профилактикой желтухи является ранее прикладывание новорожденного к груди и вскармливание по требованию, поскольку молозиво стимулирует процесс опорожнения кишечника и мочевого пузыря, что в свою очередь способствует скорейшему выведению билирубина из организма крохи.

При физиологической желтухе

Физиологическая желтуха, характеризующаяся увеличением уровня билирубина в пределах допустимых значений, встречается у подавляющего большинства новорожденных. Она не представляет опасности для ребенка, однако существует вероятность, что на её фоне разовьется патологическая форма заболевания.

Ускорить снижение уровня билирубина можно с помощью фототерапии – поместив новорожденного под ультрафиолетовую лампу. Такое оборудование есть во всех современных роддомах. Под воздействием ультрафиолета желчный пигмент распадается и превращается в нетоксичные компоненты, которые быстро выводятся из организма.

При патологической желтухе

Патологическая форма заболевания, требующая экстренного медицинского вмешательства, чаще всего встречается:

  • у недоношенных;
  • у детей от многоплодной беременности и беременности, протекавшей с осложнениями;
  • при резус-конфликте;
  • при несовместимости по группе крови.

При значительном превышении нормальных показателей билирубин может стать причиной токсического воздействия на нервную систему и привести к билирубиновой энцефалопатии – поражению мозга. Для того чтобы судить о степени опасности, в проблемных случаях необходимо ежедневно контролировать уровень желчного пигмента в крови новорожденного.

Настораживающие симптомы патологической желтухи:

  • вялость;
  • снижение сосательного рефлекса;
  • судороги.

Если при быстром нарастании уровня билирубина фототерапия не приносит нужного результата, малышу делают переливание крови.

Таким образом, гипербилирубинемия у новорожденных – в порядке нормы. Вызванная ей физиологическая желтуха, как правило, самостоятельно сходит на нет на втором месяце жизни. Патологическая разновидность желтухи требует активного вмешательства врачей для того, чтобы выявить причину проблемы и принять меры по снижению уровня билирубина в крови новорожденного.

Анастасия Михайлюк специально для www.kinderok.ru.
При использовании материалов активная индексируемая ссылка на www.kinderok.ru обязательна.

Желтуха у новорожденного

Метаболизм билирубина (рис. 1)

Примерно 75% продукции билирубина происходит из гема, высвобождаемого из гемоглобина в старых циркулирующих эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в селезенка, печень и костный мозг. Остальные ок. 25% это создается «неэффективным» эритропоэзом и от гемсодержащие белки (миоглобин, каталаза, цитохромы, так далее.). Гем превращается гемоксигеназой в биливердин, который восстанавливается до билирубина биливердинредуктазой.

От РЭС билирубин выделяется в плазме, где он очень плотно связывается с альбумин и транспортируется в печень, где клетки печени принять его. Здесь и с помощью лигандина билирубин транспортируется в эндоплазматический ретикулум, где конъюгирован с диглюкуронидом билирубина путем связывания с глюкуроновой кислотой кислоты с помощью уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Это делает билирубин более растворимым в воде и может выводиться из организма. с желчью.

В просвете кишечника в течение первой недели жизни, β-глюкуронидаза может отщеплять глюкуроновую кислоту, после чего билирубин может реабсорбироваться из кишечника.Таким образом, есть энтерогепатическая рециркуляция неконъюгированного билирубина.

РИС. 1. Обмен билирубина. RES: Ретикулоэндотелиальная система

Гипербилирубинемия у новорожденного

У новорожденных развивается гипербилирубинемия из-за: из:
  1. Производство большого билирубина, в два раза больше на кг масса тела, как у взрослых, вызванная высоким гематокритом и короткое время жизни эритроцитов (90 дней у доношенных детей)
  2. Низкое выведение билирубина, так как печеночная процессы незрелые
  3. Энтерогепатическая рециркуляция

При рождении у новорожденного нет желтухи, так как билирубин может пройти через плаценту и выводится матерью.При рождении концентрация билирубина в плазме новорожденных немного выше чем у матери, на 15-40 мкмоль / л. После рождения Концентрация билирубина в плазме младенца увеличивается. Если оно превышает 60-80 мкмоль / л, появится желтая окраска кожных покровов [1].

Начинается с лица и распространяется оттуда вниз по тело и конечности к ладоням рук и подошвы стоп [2]. У доношенных новорожденных наблюдается гипербилирубинемия. наиболее часто достигает кульминации на 3-5 день жизни, у недоношенных новорожденных чаще всего на 5-7 день жизни.Причина в том, что функция печени созревает и энтерогепатическая рециркуляция уменьшается.

Последний, потому что кишечник заселен бактериями. который может превращать билирубин в стеркобилин, который затем выводится с калом. Средний максимальный билирубин в плазме концентрация у доношенных новорожденных составляет ок. 90-100 мкмоль / л. В неосложненная гипербилирубинемия почти весь билирубин в плазме несопряженная и сопряженная фракция пренебрежимо мала [3].

Степень тяжести желтухи зависит от:

  1. Гестационный возраст.Чем меньше срок беременности, тем более незрелая печень и, следовательно, выше плазма концентрация билирубина.
  2. Пол. У мальчиков концентрация билирубина выше, чем у мальчиков. девушки [4].
  3. Семейные факторы. Если у младенца была тяжелая желтуха, существует повышенный риск того, что его братья и сестры также получат это [5].
  4. Race. В среднем у монголоидной расы выше концентрация билирубина в плазме выше, чем у представителей европеоидной расы, который снова имеет более высокую концентрацию, чем негроидный раса [4].
  5. Питание. Младенцы, кормящиеся грудным молоком, имеют более высокий концентрация билирубина выше, чем у младенцев, питающихся смесью, так называемая желтуха грудного молока [6].
  6. Время первого приема пищи и частота приемов пищи. В раньше младенец ест свою первую пищу и чем больше он имеет, тем ниже концентрация билирубина в плазме, поскольку энтерогепатическая рециркуляция, таким образом, снижается из-за сокращение времени прохождения через кишечник [7].

Фактор, способствующий увеличению билирубина в плазме концентрация может быть полицитемией, кефалгематомой и внушения.Дополнительными факторами могут быть гемолиз изоиммунизация (иммунизация резус и АВО по группам крови) или сфероцитоз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа эритроцитов дефицит, галактоземия, сепсис, кишечная непроходимость, гепатит и др.

Токсичен только неконъюгированный билирубин. Его токсическое действие на клетки до сих пор не совсем понятны. В высоких концентрациях в плазме билирубин в виде кислоты может осаждаться на фосфолипидных мембранах. Поэтому считается, что токсичность билирубина pH-зависимый [8].

Когда концентрация билирубина в плазме становится очень высокой, у младенцев могут быть признаки и симптомы центральной нервной системы вовлечение, острая билирубиновая энцефалопатия. На этапе 1 у младенцев могут проявляться следующие клинические симптомы: вялость, плохое сосание, гипотония, ступор и слабый рефлекс Моро. Несколько когортные исследования [9,10] обнаружили связь между гипербилирубинемия и незаметные отдаленные эффекты в перспективе младенцев, но в большинстве исследований такие отношения не наблюдаемый.

В фазе 2 (классическая ядерная желтуха) у младенцев могут быть: следующие симптомы: гипертонус, опистотонус, пронация спазмы рук, судороги, апноэ, лихорадка и пронзительный крик (рис. 2). Эти младенцы почти всегда страдают необратимое повреждение головного мозга, такое как снижение слуха, дистония или атетоидный церебральный паралич, задержка психомоторного развития и паралич взора снизу вверх.

РИС. 2. Младенец родился недалеко от срока и имел крайняя гипербилирубинемия из-за резус-группы крови иммунизация.Он разработал классическую ядерную желтуху с опистотонус, гипертонус, пронационные спазмы верхних конечности, судороги и лихорадка.

По ядерной желтухе преимущественное распространение получают билирубин в бледном шаре, субталамических ядрах, гиппокамп, скорлупа, таламус и ядра черепных нервов, особенно 3, 4 и 6 [11]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) аномалии бледного шара и субталамические ядра [12].

В последние годы промышленно развитый мир стал свидетелем увеличение числа доношенных или недоношенных детей с классической kernicterus [13,14].

Причинами этого могут быть:

  1. Младенцы ранее выписанные из родильных домов палата, так что желтуха достигает апогея после выписки из палата.
  2. Риск ядерной желтухи у доношенных или недоношенных детей был недооценен.
  3. Лишь очень немногие врачи наблюдали младенцев, страдающих от классическая ядерная желтуха.
  4. Увеличилось количество иммигрантов. Может быть клинически сложно оценить выраженность желтухи с темной кожей.
  5. Больше матерей хотят кормить своих новорожденных младенцев, приводит к учащению гипербилирубинемии, так называемая желтуха, связанная с грудным вскармливанием [6]. Это отчасти потому, что кормление грудным молоком, как уже упоминалось, приводит к к высокой концентрации билирубина в плазме, отчасти потому, что младенцы на грудном вскармливании часто получают меньше питания, чем младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании.

Мониторинг
Проведено первичное обследование на желтуху. визуально, частично оценивая его интенсивность, а частично — насколько прогрессирует.На основании этого решается, необходимо для измерения чрескожной концентрации билирубина с билирубинометром. Это измерение производится либо на на лбу или на груди. От инструмента пучок света передается на кожу, и отраженный свет анализируется [15].

Если концентрация чрескожного билирубина превышает определенный предел, определяется концентрация билирубина в плазме [16]. Измерение концентрации чрескожного билирубина в основном работают в родильных домах в здоровом или близком сроке младенцы (гестационный возраст 35-36 недель), но может при преимущество также может быть использовано в отделениях интенсивной терапии новорожденных у младенцев гестационного возраста> 32 недель [16].

В связи с увеличением количества младенцев с классической kernicterus и трудность оценки интенсивности желтуха у младенцев с темной кожей, скрининг доношенных и недоношенных младенцев было предложено путем измерения чрескожная концентрация билирубина [15], конец выдоха окись углерода или их комбинация [17]. 2004 год рекомендации AAP (Американской академии педиатрии) рекомендуют систематическая оценка риска перед выпиской гипербилирубинемия.Это можно сделать, измерив билирубин. уровень с использованием концентрации общего билирубина в плазме или чрескожный билирубин и / или оценка клинических факторов риска [18].

Обычно концентрация общего билирубина в плазме составляет определяется, и он считается идентичным концентрация неконъюгированного билирубина как концентрация конъюгированный билирубин у новорожденных без заболеваний печени, как упомянуто, незначительно [3]. При подозрении на заболевание печени, определяется фракционный билирубин, т.е.е. концентрация неконъюгированный, а также конъюгированный билирубин.

Определение свободный билирубин в плазме в основном используется для исследований целей. Развитие желтухи в течение первых 24 часов после жизнь всегда требует определения билирубина плазмы.

Лечение

Фототерапия
Фототерапия является предпочтительным методом лечения. Облучение кожи голубым или сине-зеленым светом превращает билирубин в фотобилирубины, которые являются изомерами соединения билирубина.В то время как билирубин является жирорастворимым и очень трудно растворяется в воде, фотобилирубины более полярны и легко растворяется в воде.

Они могут выводиться через печень с желчью без конъюгации. Свет влияет на кожу на глубину 1-2 мм [19] и желтую окраску кожи исчезает на облученных участках. Глаза младенцев должны быть во время лечения, чтобы избежать риска травмирования сетчатка. Фототерапия не имеет значимых побочных эффектов, но

  1. младенцы часто страдают секреторной диареей [20]
  2. наблюдается повышенная незаметная потеря воды из-за кожа.Поэтому недоношенным детям требуется дополнительная жидкость, которая особенно важно для крайне недоношенных новорожденных
  3. можно наблюдать экзантему
  4. при воздействии света на младенцев с заболеваниями печени, a серо-коричневое изменение цвета кожи, плазмы и мочи может быть наблюдается состояние, известное как синдром бронзового ребенка. Пигменты образуются при воздействии билирубина и меди. порфирины на свет [21]. Состояние предположительно нет важность [22].

Обменное переливание
Путем обменного переливания кровь младенца обменивается, часто через пупочную вену с объемом вдвое больше, чем у младенца объем крови, так что большая часть билирубина удаляется.Эта процедура влечет за собой значительную болезненность в виде некротический энтероколит, кровообращение и сепсис, даже смертность.

Олово-мезопорфирин для инъекций [23]
Это очень многообещающий метод лечения, который еще не применялся. клинического использования пока нет. Олово-мезопорфирин — аналог гема, который конкурирует с гемом за сайты связывания гемоксигеназы. Это уменьшает разрушение гема и, следовательно, производство билирубина, снижая потребность в фототерапии значительно.Может использоваться в профилактических целях и в развитая гипербилирубинемия. Кажется, что лечение не имеет побочные эффекты значения.

Профилактика острой билирубиновой энцефалопатии
Следующее предположительно может помочь в сокращении частота тяжелой гипербилирубинемии:

  1. Пересмотренный взгляд на риск острого билирубина энцефалопатия с очень высоким билирубином в плазме концентрации, как кажется, больше, чем обычно мысль.
  2. Обеспечение того, чтобы все матери после родов получали оба устная и письменная информация о желтухе у новорожденного младенец.
  3. Будьте более либеральными в добавлении детских смесей в ситуации, когда грудное вскармливание затруднено учреждать.
  4. Скрининг младенцев некавказского происхождения на предмет риск развития высокой концентрации билирубина в плазме может быть разумным.
  5. При утверждении руководств по фототерапии и обменные переливания существуют, их нужно соблюдать.

Определение уровней конъюгированного билирубина у новорожденных

J Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 апреля.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3058149

NIHMSID: NIHMS244822

, MD, * , MD, ψ ‡, MD and, MD, MPH ψ §

Adam Rahn Davis

* Департамент педиатрии, Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр, Сан-Франциско, Калифорния

Филип Розенталь

ψ Департамент педиатрии, Университет Калифорнии, Сан-Франциско

Отделение хирургии Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Габриэль Дж. Эскобар

Отдел исследований, Северная Калифорния Kaiser Permanente

Томас Б. Ньюман

ψ Отделение Педиатрия, Калифорнийский университет, Сан-Франциско

Отдел исследований, Северная Калифорния Kaiser Permanente

§ Департамент эпидемиологии и биостатистики, Калифорнийский университет, Сан-Франциско

* Департамент педиатрии, Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр, Сан-Франциско, Калифорния

ψ Департамент педиатрии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско

Отделение хирургии Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Отдел исследований, Северная Калифорния Kaiser Permanente

§ Отдел эпидемиологии и биостатистики Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Автор для корреспонденции: Адам Ран Дэвис , Адрес: 3801 Sacramento Street, 4 th Floor, Suite 404, San Francisco, CA 94118, телефон: 415-600-0758, факс: 415-600-2266, moc.liamg @ dnhara

Перепечатки: Перепечатки и запросы на перепечатку следует направлять доктору Дэвису.

Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте J Pediatr. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Изучить клиническое значение повышенных уровней конъюгированного билирубина (CB) у новорожденных.

Дизайн исследования

В этом ретроспективном исследовании оценивалась когорта новорожденных из 271 186 доношенных новорожденных, родившихся в сети больниц Северной Калифорнии в 1995–2004 годах.Все уровни CB и прямого билирубина (DB) были доступны в базе данных и коррелировались с диагнозами стационарных и амбулаторных пациентов по МКБ-9.

Результаты

Процентиль 99 для CB составляет 0,5 мг / дл, а перцентиль 99 для DB составляет 2,1 мг / дл. Уровни CB от 0,5 до 1,9 мг / дл могут быть связаны с инфекцией, но чаще всего остаются необъясненными. Заболевания печени и желчевыводящих путей становятся все более вероятными по мере увеличения уровня CB, при CB ≥5 мг / дл 47% имеют заболевание желчевыводящих путей и 43% имеют заболевание печени.

Выводы

Уровни CB и DB не взаимозаменяемы. У новорожденных с уровнем CB ≥0,5 мг / дл и <2 мг / дл необходимо исключить инфекцию и следить за новорожденным. У новорожденных с уровнем ≥2 мг / дл показана более глубокая оценка гепатобилиарной системы.

Ключевые слова: конъюгированный билирубин, эпидемиология, новорожденный, холестаз, диагностический тест

Неонатальная желтуха встречается примерно у двух третей всех новорожденных. (1) Подавляющее большинство новорожденных с желтухой имеют повышенный уровень неконъюгированного билирубина, чаще всего из-за гемолитического причины.У небольшого меньшинства имеется холестаз, причины которого включают в себя врожденные аномалии и инфекционные, метаболические, ятрогенные и идиопатические нарушения. (2) Выявление холестаза новорожденных среди массы новорожденных с желтухой может быть трудным, но важно для ранней диагностики и лечения. По этой причине часто измеряются уровни конъюгированного (CB) и билирубина прямого действия (DB).

Однако CB и DB принципиально разные. Неконъюгированный билирубин — продукт распада гема.В печени он превращается в CB при конъюгации глюкуроновой кислоты. Небольшая часть, называемая дельта-билирубином, ковалентно связана с альбумином. Прямые измерения билирубина (DB) позволяют оценить общую концентрацию конъюгированного и дельта-билирубина. Метод, используемый сегодня в большинстве лабораторий, использует преимущество неконъюгированного билирубина, который является плохим реагентом с диазореагентом без ускорителя. (3) С другой стороны, CB будет реагировать «напрямую» с реагентом без ускорителя. Однако в высоких концентрациях некоторая часть неконъюгированного билирубина будет реагировать с диазореагентом без добавления ускорителя, что приведет к завышению концентрации CB при измерениях DB.Измерения CB обычно производятся с использованием метода слайдов BuBc, первоначально разработанного Kodak. (4, 5) В этом методе неконъюгированные и CB одновременно измеряются с помощью прямой спектрофотометрии. (6)

В этом исследовании мы оценивали уровни CB и DB у новорожденных. с тремя целями: 1) сравнить их распределение в первые две недели после рождения, 2) оценить частоту холестатической болезни и 3) описать взаимосвязь ХБ с различными заболеваниями.

МЕТОДЫ

Программа медицинского обслуживания Kaiser Permanente Северной Калифорнии (NC-KPMCP) — это организация управляемой медицинской помощи по групповой модели, охватывающая ~ 3 человека.3 миллиона членов, 30% застрахованного населения в северной Калифорнии. Когорта, из которой были идентифицированы субъекты, включала всех новорожденных, родившихся живыми в 12 больницах NC-KPMCP с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2004 г., чей вес при рождении был ≥ 2000 г, а гестационный возраст ≥ 37 недель (N = 271 186 ), у которых был измерен хотя бы один CB или DB в течение первых двух недель после рождения (N = 66 431). Мы получили лабораторные тесты, диагностические коды МКБ-9 во время стационарных и амбулаторных посещений, а также основные демографические данные по всей когорте из электронных баз данных NC-KPMCP, как описано ранее.(7, 8) Этот проект был одобрен институциональным наблюдательным советом NC-KPMCP по защите человеческих субъектов и Комитетом Калифорнийского университета в Сан-Франциско по исследованиям на людях.

Одиннадцать из 12 больниц Kaiser Permanente Северной Калифорнии обычно тестируют конъюгированный и неконъюгированный билирубин (а не прямой и непрямой билирубин) на инструментах Vitros с использованием метода слайдов BuBc. Одна больница обычно использовала автоматический химический анализатор DuPont, который измеряет прямой и непрямой билирубин.Это важно для данного исследования, поскольку при использовании метода слайдов BuBc измеряются и регистрируются конъюгированный и неконъюгированный билирубин, независимо от того, есть ли у поставщика подозрение на холестаз, тогда как в БД NC-KPMCP уровни необходимо заказывать отдельно.

Статистический анализ

Мы описали распределительные процентили для максимальных CB и DB в первые 2 недели после рождения. Мы сгруппировали коды МКБ-9 в следующие категории: бактериальные инфекции, расстройства желчевыводящих путей, хромосомные аномалии, дистресс плода, нарушения жидкости и электролитов, желудочно-кишечные аномалии, заболевания печени, метаболические нарушения, тяжелые бактериальные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, вирусные гепатиты и вирусные инфекции. инфекции.Например, категория расстройства желчевыводящих путей включала 8 различных групп кодов МКБ-9 (; доступно на сайте www.jpeds.com). Была оценена заболеваемость каждой категорией заболевания и рассчитана частота холестаза для данной категории заболевания. Мы включили только диагнозы, для которых доля с максимальным CB ≥ 2 мг / дл или DB ≥ 5 мг / дл составляла не менее 1%. Была исследована взаимосвязь между максимальным уровнем CB и вероятностью диагностической категории. Используя различные пороговые значения для CB и DB, мы рассчитали отношения вероятности гепатобилиарной болезни.Мы определили заболевание гепатобилиарной системы как заболевание печени или желчевыводящих путей. Мы использовали STATA 9.2 (Statacorp, College Station, TX) для всех анализов.

ТАБЛИЦА 1

Коды МКБ-9 включены в категорию расстройств желчевыводящих путей

. желчный пузырь
277,4 Нарушения экскреции билирубина
571,6 Билиарный цирроз
576.xx Заболевания желчевыводящих путей
751,6x Аномалии желчного пузыря, желчных протоков и печени
751,61 Атрезия желчевыводящих путей
779,3 Неспецифические отклонения от нормы при обследовании желчных путей

271 186 человек, родившихся в этой когорте, 75 661 (27,9%) имели хотя бы один уровень общего билирубина в сыворотке, 64 095 (23,6%) имели CB и 3245 (1,2%) имели DB, измеренный в первые 14 дней после рождения.Из 22 272 пациентов, которые родились в больнице, которая обычно использовала диазометод, у 11 323 был измерен хотя бы один общий уровень билирубина, из которых у 707 (6,2%) был измерен DB, а у 2177 (19,2%) был измерен CB. Из 248 914 субъектов, родившихся в других 11 учреждениях, у 64 338 был измерен хотя бы один общий уровень билирубина, из которых у 2538 (3,9%) был измерен DB, а у 61 918 (96%) был измерен CB. Из тех, у кого CB был измерен в первые 14 дней после рождения, 43 240 (67,5%) измеряли его хотя бы один раз в первые 3 дня, а 40 761 (63.6%) измеряли его хотя бы один раз между 3-м и 14-м днями. Демографические данные всей когорты и субъектов, у которых был измерен уровень CB или DB, показаны в. Существуют существенные различия между группой, которая была протестирована, и группой, которая не была такой вероятной, что отражает более высокий риск неконъюгированной гипербилирубинемии. Испытуемые были меньше, гестационно моложе и с большей вероятностью были азиатами и мужчинами, чем те, кто не проходил тестирование.

ТАБЛИЦА 2

Демография субъектов исследования

Характеристики субъектов Измерения CB или DB в первые 2 недели после рождения
P-value
Нет (N = 204,755) Да (N = 66 431)
Женский (50.4) (45,0) <0,001
Этническая принадлежность <0,001
Белый (53,5) (48,4)
49
49 )
(23,8)
Черный (8,8) (6,6)
Латиноамериканец (3,9) (3,9) 348 349 (17.9) (17,2)
Срок беременности (недели) <0,001
37 (5,2) (10,5) 349 349 (13,9) (18,7)
39 (28,1) (29,0)
40 (34,8) (28,641) (28,641) (18.0) (13,2)
Масса при рождении (граммы) 3510 ± 475 3447 ± 506 <0,001

демонстрирует распределение максимально измеренных CB и DB в первые две недели после рождения. Неопределяемое количество ХБ является нормой, а все, что превышает 0,3 мг / дл, на 2 стандартных отклонения выше среднего. Из-за различий в том, как выполняются эти два измерения, уровни DB были значительно выше, чем уровни CB, но даже с уровнями DB 98.6% измерений составили 2 мг / дл или меньше.

ТАБЛИЦА 3

Распределение максимальной CB и DB в первые 2 недели после рождения

Концентрация сыворотки (мг / дл) Процентиль
Конъюгированная
(N = 64,095) (N = 2,898)
≤0 73,8% 0,03%
≤0,1 81.3%

У пациентов (n = 19 906), у которых уровни CB были измерены как до 3 дней, так и между 3 и 14 днями после рождения, наблюдалось небольшое, но значительное увеличение среднего CB с 0,10 мг / дл до 0,15 мг / л. дл (р <0,001).

Атрезия желчных путей произошла у 27 (1 из ~ 10 000) наших субъектов, что согласуется с ранее опубликованными сообщениями.(9–12) Другие диагнозы встречались чаще, но реже ассоциировались с холестазом (). Заболевания печени и желчевыводящих путей были единственными состояниями, которые обычно сопровождались холестазом. Уровни CB от 0,5 до 1,9 мг / дл обычно остаются необъяснимыми и больше связаны с тяжелыми инфекциями, чем с гепатобилиарным заболеванием (). Частота диагнозов желудочно-кишечного тракта и печени увеличивалась при CB более 2 мг / дл, но не преобладала, пока CB не превышал 5 мг / дл. Важно отметить, что многие субъекты имели диагнозы по МКБ-9 более чем в одной категории заболеваний.Рассчитанные отношения правдоподобия представлены в.

ТАБЛИЦА 4

Кумулятивная частота заболеваний, связанных с холестазом> 1% в младенчестве

1 из 10428 3 1 из 812
Диагноз N на 10 000 1 дюйм «x» Холестатик Нарушения со стороны дыхательных путей 81 3,0 1 из 3348 63,0%

Атрезия желчных путей 27 1.0 1 дюйм 10040 100,0%

Заболевания печени 142 5,2 1 дюйм 1910 35,2%
30,8%
Желудочно-кишечные расстройства 706 26,0 1 из 384 5,1%


1 к 1896 4,9%
Болезнь Гиршпрунга 76 2,8 1 к 3568 1,3%

3,6%
Синдром Дауна 259 9,6 1 из 1047 3,5%
Тяжелые бактериальные инфекции 2152 79.4 1 из 126 1,3%

ТАБЛИЦА 5

Связь между максимальным уровнем конъюгированного билирубина в первые 14 дней после рождения и диагностическими категориями МКБ-9 *

6 .3% % Инфекция
Конъюгированный билирубин (мг билирубина) / дл) 0,5–1,9 (N = 4535) Конъюгированный билирубин (мг / дл) 2–4,9 (N = 167) Конъюгированный билирубин (мг / дл) ≥ 5 (N = 73)
Диагностические категории Процент Категории диагностики Процент Категории диагностики Процент



Нет dx ассоциированный с холестазом 69% Расстройство желчевыводящих путей 47%
Тяжелая бактериальная инфекция 2% Заболевание печени 11% Заболевание печени 42%
Нарушение желудочно-кишечного тракта 1% Нарушение желчевыводящих путей 10% Нарушение желудочно-кишечного тракта
Нарушение желудочно-кишечного тракта 10% Нет dx, связанного с холестазом 27%
Нарушение желчевыводящих путей 0,2% Тяжелая бактериальная инфекция 10287 18%
Вирусный гепатит 0,04% Вирусный гепатит 2% Вирусный гепатит 6%
9902 заболевание по максимальным уровням CB / DB в первые 2 недели после рождения

––
Уровень CB (мг / дл) LR 95% ДИ Уровень DB (мг / дл) LR 95% ДИ
0 0.36 (0,26–0,50) 0
0,1 — 0,5 1,07 (0,72–1,60) 0,1 — 0,5 0,19 () 0,0
0,5 — 1,9 2,77 (1,85–4,15) 0,5 — 1,9 1,14 (0,50–2,62)
2 — 4,9 80,6 (49,99) 2 — 4,9 17,6 (6,15–50.3)
≥ 5 495 (267–919) ≥ 5 223 (72,5–685)

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании мы смогли уровней прямого и CB в сыворотке в большой популяции здравоохранения. Мы смогли выяснить, какие диагнозы были связаны с повышенным уровнем.

Наше исследование действительно имело некоторые важные ограничения. Нам не удалось выделить парентеральное питание через наши базы данных.Таким образом, неясно, сколько из наших субъектов имели холестаз, связанный с общим родительским питанием (ПП), и были помещены в категорию «Диагноз, связанный с холестазом, отсутствует». Мы исключили недоношенных новорожденных, чтобы свести к минимуму эту проблему, но, безусловно, есть некоторые доношенные новорожденные, которые получают TPN. Многие из них имеют другие аномалии, такие как атрезии кишечника, которые мы могли бы выявить с помощью кодов МКБ-9, но у некоторых могли быть сердечные или легочные заболевания, которые сами по себе не связаны с холестазом.

Наше исследование также было ограничено тем, что оно было обзором базы данных, а не обзором диаграмм. Коды МКБ-9 могут использоваться непоследовательно или неточно, что может сделать наши выводы менее точными.

Из этого исследования ясно, что измерения CB и DB нельзя интерпретировать взаимозаменяемо, особенно при <2 мг дл. Также очевидно, что даже слегка повышенные уровни CB являются ненормальными. Таким образом, по мере того, как все больше учреждений переходят на метод слайдов BuBc и все больше поставщиков получают уровни CB, мы предлагаем рассматривать инфекцию у любого пациента с уровнями ≥0.5 мг / дл и <2 мг / дл, поскольку тяжелая инфекция встречается у 2% этих пациентов. Мы также рекомендуем внимательно следить за этими пациентами с течением времени и повторно проверять уровень CB, чтобы убедиться, что он вернулся к норме. Кроме того, наше исследование предполагает, что уровни ≥2 мг / дл указывают на необходимость более глубокой оценки гепатобилиарной системы.

Экономическая эффективность универсального скрининга на ХБ у новорожденных или рутинного использования метода слайдов BuBc — это не то, что это исследование может в достаточной степени рассмотреть.Дополнительные затраты на получение уровня CB с уровнем неконъюгированного билирубина с помощью метода слайдов BuBc равны нулю. Однако неясно, какова будет стоимость дальнейшего обследования пациентов с ложноположительными результатами. Ложные срабатывания менее вероятны при использовании CB, чем DB, потому что CB более специфичен. Только 0,3% новорожденных имеют умеренно повышенный CB (≥2–4,9 мг / дл) и> 30% из них имеют сопутствующее заболевание. По этой причине использование слайдов BuBc для уменьшения количества ложных срабатываний и прямых дальнейших оценок может быть целесообразным.

Благодарности

Финансируется Национальными институтами здравоохранения (гранты T32 DK 007762, RO1 HD047557, RO1 NS39683).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CB
Конъюгированный билирубин
DB
Прямой билирубин
ICD-9
Международная классификация болезней, 9-я редакция
Программа медицинского обслуживания NC-KPM , Калифорния, Северная Каролина, Калифорния, KPM 9098
Желудочно-кишечный тракт
TPN
Полное питание родителей

Сноски

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и рассмотрению полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Список литературы

1. Maisels MJ. Что в имени? Физиологическая и патологическая желтуха: загадка определения нормального уровня билирубина у новорожденного. Педиатрия. 2006 август; 118: 805–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мойер В., Фриз Д. К., Уитингтон П. Ф., Олсон А. Д., Брюер Ф., Коллетти Р. Б. и др. Руководство по оценке холестатической желтухи у младенцев: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Журнал детской гастроэнтерологии и питания.2004 август; 39: 115–28. [PubMed] [Google Scholar] 3. Jendrassik J, Gróf P. Vereinfachte photometrische Methoden zur Beetimmung des Blutbilirubin. Biochemische Zeitschrift. 1938; 297: 81–9. [Google Scholar] 4. Wu TW, Dappen GM, Powers DM, Lo DH, Rand RN, Spayd RW. Слайд для клинической химии Kodak Ektachem для измерения билирубина у новорожденных: принципы и эффективность. Клиническая химия. 1982 декабрь; 28: 2366–72. [PubMed] [Google Scholar] 5. Wu TW, Dappen GM, Spayd RW, Sundberg MW, Powers DM. Слайд клинической химии Ektachem для одновременного определения неконъюгированного и конъюгированного с сахаром билирубина.Клиническая химия. 1984 Авг; 30: 1304–1309. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lo SF, Jendrzejczak B, Doumas BT. Лабораторная работа при тестировании неонатального билирубина с использованием коммутируемых образцов: отчет о ходе исследования Колледжа американских патологов. Архивы патологии и лабораторной медицины. 2008 ноя; 132: 1781–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Селби СП. Связывание автоматизированных баз данных для исследований в условиях управляемого медицинского обслуживания. Анналы внутренней медицины. 1997, 15 октября; 127: 719–24. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ньюман ТБ, Эскобар Г.Дж., Гонсалес В.М., Армстронг М.А., Гарднер М.Н., Фолк Б.Ф. Частота тестирования неонатального билирубина и гипербилирубинемии в крупной организации здравоохранения. Педиатрия. 1999 ноя; 104: 1198–203. [PubMed] [Google Scholar] 9. Юн П.В., Брези Дж.С., Олни Р.С., Джеймс Л.М., Хури М.Дж. Эпидемиология атрезии желчных путей: популяционное исследование. Педиатрия. 1997 г., 99: 376–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Эпидемиология билиарной атрезии во Франции: национальное исследование 1986–96.Журнал гепатологии. 1999 декабрь; 31: 1006–13. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шим В.К., Касаи М., Спенс М.А. Расовое влияние на частоту атрезии желчных путей. Прогресс детской хирургии. 1974; 6: 53–62. [PubMed] [Google Scholar] 12. Стрикленд А.Д., Шеннон К. Исследования этиологии внепеченочной билиарной атрезии: пространственно-временная кластеризация. Журнал педиатрии. 1982 Май; 100: 749–53. [PubMed] [Google Scholar]

Гипербилирубинемия новорожденных | Обзор патофизиологии Макмастера

Определение

Более чем у 80% новорожденных в первые дни жизни появляется желтуха, клинический признак гипербилирубинемии.Гипербилирубинемия может быть доброкачественной на низких уровнях, но вредна для мозга на более высоких уровнях. У всех новорожденных уровень билирубина в сыворотке выше нормы для взрослых, но уровень гипербилирубинемии, требующий лечения, определяется возрастом в часах и факторами риска развития тяжелой желтухи.

Физиология

Билирубин является продуктом распада красных кровяных телец, в частности, деградации гема. Билирубин в этом состоянии не растворяется в воде и должен стать водорастворимым, чтобы выводиться с желчью.Билирубин связывается с альбумином, а затем конъюгируется в печени с помощью фермента уридиндифосфоглюконурата (UDP) глюкуронилтрансферазы.

Несколько факторов, специфичных для физиологии новорожденного, способствуют физиологической гипербилирубинемии :

  • Увеличение производства: эритроциты плода имеют более высокую скорость обновления; на килограмм новорожденные вырабатывают билирубин в два раза в день, чем взрослые.
  • Снижение клиренса: у новорожденных относительно низкая активность UDP-глюкуронилтрансферазы (увеличивается примерно до 14 недель).У них также наблюдается замедленная перистальтика кишечника в первые несколько дней, когда начинается кормление, и это увеличивает обратный захват небольшого количества билирубина энтерогепатической циркуляцией.

Этиология и патофизиология патологической гипербилирубинемии

Причины патологической гипербилирубинемии можно классифицировать как следующие: (1) повышенная нагрузка билирубина (т. Е. Пре-печеночная; либо гемолитические, либо негемолитические процессы), (2) нарушение конъюгации билирубина (i.е. печеночный) или (3) нарушение экскреции билирубина (т. е. постпеченочный).

1) Повышенная нагрузка билирубина — гемолитическая

Гемолиз, вызванный иммунными или неиммунными механизмами, приводит к повышению уровня билирубина, за которым не может справиться печеночная конъюгация. В этом случае уровни общего и неконъюгированного билирубина повышаются, но уровни конъюгированного остаются нормальными. Из-за чрезмерного разрушения эритроцитов уровень гемоглобина может быть низким или нормальным, а количество ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) может быть повышено.При иммуноопосредованном гемолизе тест Кумбса положительный. К важным причинам гемолиза у новорожденных относятся:

  • Иммуноопосредованный гемолиз:
    • Несовместимость резус-фактора : Rh — это антиген, переносимый только эритроцитами. Большинство женщин являются резус-положительными, однако в некоторых группах населения более высокая распространенность резус-отрицательных женщин (т. Е. Басков 30-35%, европеоидов 15%, афроамериканцев 8%). Когда резус-отрицательная женщина вынашивает резус-положительный плод, у нее могут вырабатываться антитела к резус-антигену на эритроцитах плода, которые иногда попадают в кровоток матери во время беременности или во время родов.Эти материнские анти-резус-антитела проникают через плаценту и вызывают лизис эритроцитов плода внутриутробно и / или постнатально. При использовании иммуноглобулина Rho (D) риск сенсибилизации матери (выработка антител) существенно снижается. In utero, резус-сенсибилизация может привести к водянке плода.
    • ABO несовместимость : Подобно Rh, A и B являются двумя основными мембранными антигенами эритроцитов. Если мать вынашивает плод, эритроциты которого несут антиген, чуждый ее иммунной системе (например,грамм. если мать принадлежит к группе крови O [ни A, ни B не экспрессируются в ее эритроцитах], а плод — A, B или AB), у нее могут вырабатываться антитела к этим антигенам, которые будут проникать через плаценту. Гемолиз, вызванный этими антителами, обычно не вызывает проблем в утробе матери, но может вызвать значительную гипербилирубинемию в период новорожденности.
  • Дефекты ферментов эритроцитов : Они вызваны дефектом образования эритроцитов.
    • Дефицит G6PD : Х-связанная энзимопатия из-за недостаточности фермента, вырабатывающего НАДФН.Этот дефект делает эритроциты более уязвимыми для лизиса при окислительном стрессе.
    • Дефицит пируваткиназы : Дефицит этого фермента предотвращает образование АТФ, вызывая гибель клеток и гемолиз.
  • Дефекты мембраны эритроцитов : При наследственном сфероцитозе и эллиптоцитозе селезенка распознает эти эритроциты как аномальные и, таким образом, разрушает деформированные клетки.
  • Гемоглобинопатии : Талассемия и серповидноклеточная анемия связаны с образованием аномальных цепей глобина, которые разрушают эритроциты.

2) Повышенная нагрузка билирубина — негемолитическая

Негемолитические причины разнообразны и включают нарушение экстраваскулярной крови, полицитемию и повышенное энтерогепатическое кровообращение. При негемолитических процессах ожидается нормальное количество ретикулоцитов и нормальный или повышенный уровень гемоглобина. Исключением является большой объем экстравазированной крови, при котором может наблюдаться увеличение ретикулоцитов и снижение гемоглобина.

  • Внесосудистая кровь: Примеры включают обширный синяк от рождения, кефалогематому или подгалематуру или проглоченную кровь.
  • Полицитемия : определяется как гематокрит (процент объема эритроцитов в крови) более 65%. Из многих этиологий наиболее распространенными являются переливание эритроцитов (переливание крови плода и матери, отсроченное пережатие пуповины или переливание крови близнецов и близнецов) и усиление внутриутробного эритропоэза, обычно вызванное плацентарной недостаточностью и / или хронической внутриутробной гипоксией (например, из-за преэклампсии или тяжелого курения матери. потребление).
  • Повышенное энтерогепатическое кровообращение : Частой причиной является желтуха грудного молока (см. Ниже), однако менее вероятными причинами являются болезненные состояния, такие как муковисцидоз, стеноз привратника и болезнь Гиршпрунга.

3) Снижение / нарушение конъюгации билирубина

  • Физиологическая гипербилирубинемия : Этот нормальный процесс происходит, когда неонатальная печень не может конъюгировать количество вырабатываемого билирубина. Уровень общего билирубина обычно достигает максимума на 3 день жизни со значениями 86-103 мкмоль / л, а затем медленно снижается в течение первой недели.
  • Синдромы Криглера-Наджара типа 1 и 2 : Эти редкие синдромы вызваны аутосомно-рецессивными мутациями, которые приводят к полному дефициту UDP-глюкуронилтрансферазы (тип 1) или значительному снижению активности (тип 2).
  • Синдром Гилберта : вызванный лишь незначительным снижением активности UDP-глюкуронилтрансферазы, болезнь Гилберта является доброкачественным заболеванием и может проявляться только в виде легкой желтухи в периоды болезни или стресса и может усугублять желтуху новорожденных.
  • Врожденный гипотиреоз : Гипотиреоз вызывает снижение скорости конъюгации билирубина, замедляет перистальтику кишечника и ухудшает питание, что способствует развитию желтухи.
  • Желтуха при грудном вскармливании : Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получают только небольшие объемы молозива в первые дни жизни, что приводит к обезвоживанию и увеличению поглощения конъюгированного билирубина из кишечника, что усугубляет гипербилирубинемию.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, обычно теряют 6-8% веса при рождении к 3 дню жизни.
    • Дети, находящиеся на грудном вскармливании, подвержены более высокому риску развития гипербилирубинемии по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, однако доказанные преимущества грудного вскармливания существенно перевешивают риски гипербилирубинемии, и поэтому их следует продолжать, если это возможно.
  • Желтуха грудного молока : В отличие от желтухи грудного вскармливания, желтуха грудного молока развивается на второй неделе жизни, длится дольше, чем физиологическая желтуха, и не имеет другой идентифицируемой причины.Патофизиология не совсем понятна, но считается, что вещества в грудном молоке, такие как бета-глюкуронидазы и неэтерифицированные жирные кислоты, могут ингибировать нормальный метаболизм билирубина (например, через неконъюгирование и реабсорбцию конъюгированного билирубина, выделяемого с желчью).

4) Нарушение экскреции билирубина

Анатомические аномалии или болезненные процессы, которые препятствуют нормальному выделению билирубина с желчью, могут вызывать конъюгированную гипербилирубинемию, определяемую как> 17 мкмоль / л, если общее количество составляет 85.6 мкмоль / л или меньше, или конъюгированный компонент> 20% от общего количества, если общее количество превышает 85,6 мкмоль / л.

  • Обструкция желчных путей (атрезия желчных путей, камни в желчном пузыре, новообразование, аномалии желчных протоков): Атрезия желчных протоков является наиболее частой причиной непроходимости желчных путей у новорожденных, составляя 40-50% случаев. Это может быть врожденным (~ 15-20%) и связано с другими аномалиями. Приобретенная форма встречается чаще, а патофизиология полностью не выяснена.Одна из гипотез — наличие постнатального воспалительного ответа, который поражает внутри- и внепеченочные желчные протоки с поствоспалительным рубцеванием и облитерацией протока. Младенцам с атрезией желчных путей требуется процедура Касаи (портоэнтеростомия). Третьей части пациентов в конечном итоге потребуется трансплантация печени. Аномалии желчных протоков включают синдром Алажиля, синдром Кароли, кисту холедоха и другие редкие образования.
  • Инфекция : Сепсис, менингит, TORCH-инфекции и другие инфекции могут вызывать поражение печени.Дисфункция печени нарушает нормальный поток желчи от гепатоцитов через желчевыводящие пути к двенадцатиперстной кишке (т.е. холестаз). Цитомегаловирус (ЦМВ) — одна из наиболее частых инфекционных причин неонатального холестаза.
  • Хромосомные аномалии (включая синдром Тернера, трисомию 18, трисомию 21): Определенные хромосомные аномалии связаны с нехваткой внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к холестазу. Холестаз снижает отток и выделение желчи и позволяет конъюгированному билирубину реабсорбироваться в кровоток.
  • Нарушения обмена веществ: Длинный список врожденных нарушений обмена веществ может вызвать холестаз.

Презентация

Наиболее заметными признаками гипербилирубинемии являются желтуха и желтуха склеры. Под желтухой понимается пожелтение кожи, которое можно увидеть, потеснив кожу пальцами. Это следует делать централизованно и на нескольких уровнях, поскольку желтуха развивается цефалокаудальным образом. Приблизительно следующие уровни в сыворотке крови коррелируют с клиническими данными:

  • 34-51 мкмоль / л — желтуха склеры
  • 68-86 мкмоль / л — желтуха на лице
  • 258 мкмоль / л — желтуха от лица к пупку, верхняя часть грудной клетки 171 мкмоль / л, брюшная полость 205 мкмоль / л
  • 340 мкмоль / л — желтуха с головы до ног (ладони и подошвы> 257 мкмоль / л)

Однако оценка желтухи по внешнему виду кожи неточна, особенно у младенцев с темной кожей, и для определения гипербилирубинемии следует измерять уровень билирубина в сыворотке крови.

Младенцы не проявляют симптомов легкой гипербилирубинемии, но с более высоким уровнем проявляются признаки и симптомы токсичности, которые связаны со степенью поражения центральной нервной системы (ЦНС). Альбумин связывает неконъюгированный билирубин в крови, и его высокие уровни превышают способность переносить альбумин. Несвязанный неконъюгированный билирубин жирорастворим и проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая повреждение нейронов. Преимущественно поражаются базальные ганглии, но могут быть вовлечены черепные нервы, центральные и периферические слуховые и зрительные пути, гиппокамп, промежуточный мозг, субталамические ядра, средний мозг и мозжечок.Токсичность ЦНС имеет острую и хроническую фазы.

Острая билирубиновая энцефалопатия (ABE) развивается во время тяжелой гипербилирубинемии. На ранних стадиях ABE у младенцев наблюдается сонливость, небольшая гипотония и плохое сосание. Слышен пронзительный крик. Без лечения это может прогрессировать до глубокого ступора или комы, судорог, апноэ и повышенного тонуса (ретроколлис-опистотонус [чрезмерное выгибание шеи и спины]).

Kernicterus относится к долгосрочным эффектам токсичности билирубина.Этот термин первоначально использовался для описания гистологического обнаружения билирубинового окрашивания базальных ганглиев, которое обычно происходит при уровне общего билирубина 425-510 мкмоль / л, но теперь также используется как синоним хронической билирубиновой энцефалопатии . Симптомы ядерной желтухи включают дистонию, хореоатетоидный церебральный паралич, нарушения зрения и нейросенсорную тугоухость. Обычно они развиваются в течение первого года после рождения. Сохранение когнитивной функции широко обсуждается.

Таблица 1: Механизм проявления признаков и симптомов в зависимости от процесса заболевания

Процесс / механизм заболевания Признак / признак Механизм
Гемолитическое состояние Желтуха Накопление неконъюгированного билирубина
Петехии В некоторых случаях возникает сопутствующая тромбоцитопения
Повышенное количество ретикулоцитов Гемолиз, вызывающий повышенное производство эритроцитов и высвобождение незрелых ретикулоцитов.
Бледность Анемия
Гепатоспленомегалия В селезенке и печени происходит внесосудистый гемолиз, который секвестрирует поврежденные эритроциты. Экстрамедуллярное кроветворение также возникает в этих органах в ответ на анемию.
Темная моча Гемолиз, в результате которого гемоглобин попадает в мочу + повышенный уробилин из-за повышенного количества билирубина
Негемолитическое состояние Желтуха Накопление неконъюгированного билирубина
Экхимоз / кровотечение Родовая травма
Рыжий цвет лица, гепатомегалия Полицитемия
Метаболический (нарушение конъюгации) Желтуха Накопление неконъюгированного билирубина
Летаргия

Плохой мышечный тонус

Прямая причина нарушения обмена веществ
Холестаз (нарушение экскреции) Желтуха Накопление конъюгированного билирубина
Гепатомегалия Непроходимость протоков оттока печени
Стул светлый Недостаток стеркобилина (который обычно придает фекалиям темный цвет)
Неспособность развиваться Многофакторные причины
Тахикардия, лихорадка Инфекция, вызывающая холестаз

Диагноз

Как обсуждалось выше в «Презентации», клинические признаки желтухи не являются надежным показателем уровня билирубина из-за различий в цвете кожи, задержек отложения на коже и вариабельности между наблюдателями.Вместо клинической оценки следует оценивать лабораторные показатели.

  • Чрескожное измерение билирубина дает более точную информацию, чем клиническая оценка. Это делается с помощью устройства (например, Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 или BiliChek), которое измеряет количество желтого цвета в подкожной клетчатке, преобразуя его в оценку общего уровня билирубина в сыворотке. Это неинвазивный тест, который можно проводить у постели больного, и поэтому он может быть полезным инструментом скрининга для определения необходимости измерения сыворотки.Однако большинство канадских центров не используют этот метод; оно может быть ненадежным после фототерапии или при изменении цвета или толщины кожи.
  • Измерение общего билирубина в сыворотке (TSB) — лучший метод прогнозирования тяжелой гипербилирубинемии. Они должны быть рассчитаны по времени, нанесены на график и проанализированы на номограмме с учетом гестационного возраста ребенка и факторов риска развития тяжелой гипербилирубинемии (рисунки 1 и 2).
  • TSB пуповинной крови также можно измерить, и его следует отправить на оценку при рождении, если мать не была проверена на группы крови ABO и Rh.

Просеивание

Первое измерение билирубина в сыворотке должно произойти между 24–72 часами жизни или раньше, если наблюдается видимая желтуха. Это начальное значение скрининга нанесено на прогностическую номограмму , которая определяет риск и указывает рекомендуемые действия на основе этой зоны риска, гестационного возраста и любых факторов риска развития тяжелой желтухи (рис. 1). Рекомендуемые действия включают необходимую степень контроля, а при повторении желательно повторить уровень сыворотки.

Затем билирубин в сыворотке наносится на номограмму для начала фототерапии (рис. 2), которая также стратифицируется по риску. На этой номограмме порог лечения зависит от срока беременности и факторов риска. Младенцы с повышенным риском развития тяжелой гипербилирубинемии получают лечение при более низких уровнях билирубина.

Тревоги при патологической желтухе

  • Желтуха в первые 24 часа
  • Быстро возрастающая концентрация общего билирубина (> 86 мкмоль / л / день)
  • Младший срок беременности
  • Предыдущий брат с желтухой
  • Значительный синяк
  • Желтуха, сохраняющаяся более 2-3 недель
  • Восточноазиатская национальность

Из этих факторов риска предыдущие братья и сестры с тяжелой гипербилирубинемией имеют самое высокое отношение шансов.

У ребенка с желтухой необходимо измерить общего и конъюгированного билирубина через капиллярную или венозную кровь. Часто для оценки гематокрита и гемоглобина также проводится общий анализ крови (CBC). Необходимо провести подробный анамнез, включая семейный, дородовой и родовой анамнез, а также тщательный медицинский осмотр. Взятые вместе, эти фрагменты информации помогают сформулировать дифференциальный диагноз, на котором основываются любые дальнейшие исследования.

Дополнительное обследование при гипербилирубинемии может включать:

  • Группа крови и прямой тест Кумбса у детей из группы риска изоиммунизации Rh или ABO.
  • Обследования на сепсис, врожденную инфекцию
  • Скрининг нарушений обмена веществ
  • Исследования щитовидной железы
  • Мазок крови на морфологию клеток при наличии в анамнезе дефекта эритроцитов
  • Электрофорез гемоглобина можно рассматривать для исследования гемоглобинопатии
  • Анализ
  • G6PD можно рассмотреть, если этническая принадлежность или семейный анамнез увеличивает риск дефицита G6PD (несмотря на Х-сцепленное рецессивное заболевание, гетерозиготы женского пола могут иметь ~ 50% дефицита эритроцитов из-за случайной инактивации Х-хромосомы).

Обнаружение конъюгированной гипербилирубинемии всегда является патологическим, поэтому рекомендуется направление в педиатрическую гастроэнтерологию +/- хирургическое вмешательство для экспертного обследования возможной этиологии.

Лечение

Лечение зависит от тяжести гипербилирубинемии, ее этиологии и риска развития серьезных неврологических осложнений.

Фототерапия

Основой лечения гипербилирубинемии является фототерапия . Фототерапия в течение первых 24-36 часов жизни эффективна для снижения частоты обменных переливаний (см. Ниже) и для предотвращения прогрессирования тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с умеренно повышенными уровнями.

Механизм : Фототерапия включает облучение кожи синим светом с длиной волны. На этой частоте свет вызывает конформационное изменение жирорастворимого неконъюгированного билирубина, откладывающегося в коже и подкожных тканях, делая его водорастворимым. Затем эта форма билирубина может выводиться с желчью и мочой без необходимости конъюгирования гепатоцитами.

Показания к началу и прекращению лечения : Фототерапия начинается с учетом индивидуального риска развития тяжелой гипербилирубинемии.У младенцев с низким уровнем риска порог для начала фототерапии находится при уровне общего билирубина в сыворотке выше 95 -го перцентиля (см. Рисунок 2, номограмму, выпущенную Канадским педиатрическим обществом). Лечение следует прекратить, как только общий билирубин станет ниже порога лечения.

Фототерапия обычно способна снизить билирубин на 17-34 мкмоль / л в течение 4-6 часов. Если уровни продолжают расти без улучшения от интенсивной фототерапии (определяется как минимум 30 мкВт / см2 на нм при измерении на коже ребенка ниже центра фототерапии, по сравнению с традиционной фототерапией меньшей интенсивности), e xchange transfusion может быть указано (см. ниже).В этом случае показан перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных уровня III.

  • Фототерапия, как правило, довольно безопасна, и осложнения очень редки, но включают ожоги, повреждение сетчатки, нестабильность терморегуляции, жидкий стул, обезвоживание, кожную сыпь и загар кожи.
  • Фототерапия не должна применяться у младенцев с конъюгированной гипербилирубинемией, поскольку проблема заключается в экскреции, а не в конъюгации. В этих случаях возникает «синдром бронзового ребенка».

Обменное переливание

При обменном переливании берут аликвоты крови младенца и переливают равное количество донорской цельной крови.Этот процесс направлен на удаление билирубина из сыворотки, а также частично гемолизированных и покрытых антителами эритроцитов. Это лечение рассматривается у младенцев с концентрацией общего билирубина от 375 до 425 мкмоль / л, без ответа на интенсивную фототерапию, при тяжелой анемии или гемолитической болезни или при быстром повышении общего билирубина (> 17 мкмоль / л менее чем за 1 день). 6 часов). См. Рис. 3, номограмму для лечения обменным переливанием крови .

  • Всем младенцам с симптомами и признаками ABE следует немедленно получить обменное переливание крови.
  • Дополнительные исследования (как указано выше в разделе «Диагностика») должны быть завершены до обменного переливания, поскольку любые анализы крови на метаболические состояния, хромосомный анализ и т. Д. Не будут действительными после переливания.
  • Обменное переливание крови связано со значительной заболеваемостью. Осложнения включают воздушную эмболию, вазоспазм, инфаркт, инфекцию и смерть.

Фармакологические вмешательства

Внутривенный иммуноглобулин G (ВВИГ) можно использовать при гемолитической болезни, вызванной резус-фактором и ABO, и было продемонстрировано, что он значительно снижает потребность в обменном переливании крови.Может быть задействовано несколько механизмов, но главный из них — конкурентное ингибирование индуцирующих гемолиз антител.

В настоящее время нет других фармакологических вмешательств, которые показали бы улучшение гипербилирубинемии и снижение прогрессирования к обменному переливанию крови и / или ABE.

Другое

Грудное вскармливание следует продолжать с поддержкой лактации по мере необходимости. Прекращение грудного вскармливания, несмотря на его способность усугубить гипербилирубинемию, не связано с неблагоприятными исходами.Однако прерывание грудного вскармливания связано со значительным снижением частоты продолжения грудного вскармливания через 1 месяц.

Только младенцы с повышенным риском необходимости обменного переливания крови должны получать дополнительных жидкостей перорально (смесь) или внутривенно (D10W).

Неонатология

Неонатология

Неонатология
Глава «Основные концепции педиатрии», 2-е издание

Мануэла Дж.Мюррей, доктор медицины и Джоан Ричардсон, доктор медицины

Новорожденные и их семьи находятся под присмотром педиатров общего профиля или неонатологов. Эта глава предназначена для того, чтобы учащийся изучил основы ухода за новорожденными с точки зрения педиатра общего профиля.

Рождение — самое опасное физиологическое событие в жизни человека. Хотя большинство новорожденных нормальны, врач должен знать об особой уязвимости новорожденного и физиологических изменениях, которые происходят, когда новорожденный совершает резкий переход от защищенной среды матки к самостоятельной жизни.

После завершения этой главы учащийся должен уметь:

  1. Определите факторы в истории матери, которая также является историей новорожденного, которые могут иметь неблагоприятное воздействие до, во время или после рождения.
  2. Понимать физиологические изменения, происходящие при переходе от зародыша к самостоятельной жизни.
  3. Проведите медицинский осмотр новорожденного и определите допустимые отклонения от нормы.
  4. Укажите младенца, которому требуется особый уход.
  5. Разберитесь в общих заболеваниях новорожденных.

В идеале, все родители должны встретиться с будущим педиатром незадолго до предполагаемой даты родов. С точки зрения педиатра, уход за новорожденным начинается с этого дородового интервью. Основная цель этой встречи состоит в том, чтобы обе стороны установили уровень комфорта друг с другом и оправдали свои ожидания друг от друга.Например, большинство педиатров не посещают несложные роды, поэтому родителям нужно сообщить, что педиатр, скорее всего, примет их на следующее утро. Кроме того, педиатру необходимо оценить отношение родителей к беременности и попросить их пересмотреть некоторые решения, которые им придется принять до и сразу после рождения ребенка. Это также возможность для педиатра узнать о событиях в дородовом анамнезе, которые могут повлиять на здоровье ребенка.

Элементы дородового интервью включают:

  1. Это первая беременность или родители «опытные родители»?
  2. Подробная информация о любой предшествующей беременности.
  3. Семейный анамнез медицинских или генетических проблем.
  4. Постановления об обрезании.
  5. Решения о кормлении грудью и кормлении из бутылочки.

Дополнительная информация о дородовом интервью

Грудь или бутылочка? От Kidshealth

Обрезание: Политика AAP

Перед осмотром новорожденного важно просмотреть записи о ребенке и матери на предмет информации, которая может предсказать патологию новорожденного.Информация о беременности, родах и родах в анамнезе имеет значение для здоровья новорожденного.

Имела ли мать:
  1. p почечная помощь? (Если нет дородовой помощи, будьте начеку!)
  2. i нфекции?
    • Проводился ли скрининг на внутриутробную инфекцию
    • Были ли инфекции, которые могут передаваться во время родов, такие как стрептококк группы B, гепатит B, генитальный герпес, ВИЧ.
  3. d диабет во время беременности?
  4. ч артериальное давление, токсемия или почечная недостаточность? (подвергает младенцев риску недоношенности, задержки роста, асфиксии, гипогликемии)
  5. d Использование ковров: незаконное, алкоголь, курение, лекарства? (депрессивные / опиатные препараты, связанные с повышенным риском угнетения дыхания для новорожденных; курение, связанное с повышенным риском низкой массы тела при рождении)
  6. м многоплодная беременность? (риск повышенной перинатальной смертности, тазовое предлежание, преждевременные роды, маленькие для гестационного возраста дети, асфиксия при рождении, переливание крови от близнецов к близнецам)
  7. до или после — t эрм беременность? (у этих малышей специфические проблемы)
  8. амниотические f жидкостная проблема — маловодие (недостаток околоплодных вод)? (недостаток мочи плода из-за агенезии почек или обструкции уретры; может привести к неадекватному развитию легких)
  9. амниотические f жидкостная проблема — многоводие (избыток околоплодных вод)? (риск атрезии пищевода или двенадцатиперстной кишки, материнского диабета, анэнцефалии, диафрагмальной грыжи, водянки плода)
  10. r разрыв плодных оболочек (длительный или преждевременный)? (риск перинатального инфицирования)
  11. c кесарево сечение? (риск преходящего тахипноэ новорожденных).

Было ли у ребенка:

  1. доказательства из и других бедствий? (указывает на внутриутробную гипоксию)
  2. м Окрашивание экониумом? (Индикатор дистресс-синдрома плода или родов после созревания)
  3. низкий балл pgar?
  4. c или выпадение (вокруг шеи)
  5. низкий b вес при рождении (предположить, что мать курящая)

Дополнительная информация: Низкий балл по шкале APGAR

Низкая оценка по шкале Апгар может быть связана с внутриутробной асфиксией, гиповолемией, введенными матери лекарствами, подавляющими дыхательные усилия плода, тяжелой перинатальной инфекцией или врожденными аномалиями, затрагивающими легкие, сердце или центральную нервную систему.

Оценка

0

1

2

Внешний вид конечностей

синий / бледный

розовый /

розовый / синий

Импульс

отсутствует

<100 уд / мин

> 100 уд / мин

Гримаса

отсутствует

гримаса

плачет активно

Деятельность

хромой

небольшое сгибание

активно движется

Дыхание

отсутствует

нестандартный

обычный, плачущий

Оценка по шкале Апгар за одну минуту служит ориентиром для определения степени вмешательства.Пятиминутная оценка является показателем эффективности реанимационных мероприятий, если таковые были необходимы. Сама по себе оценка по шкале Апгар через одну и пять минут не является надежным средством прогнозирования долгосрочного исхода, но может прогнозировать осложнение неонатального течения, которое затем увеличивает риск неблагоприятного долгосрочного исхода.

Мнемоника

Создайте свою собственную мнемонику для запоминания этого списка. В списке:

1 А: Апгар

1 B: вес при рождении

2 D: диабет, наркотики (легальные, незаконные, алкоголь, курение)

2 С: пуповина (выпадение, вокруг шеи), кесарево

3 Ж: Жидкость x2 (слишком много, слишком мало) дистресс плода

1 H: Гипертония (токсикоз, почечная недостаточность)

1 I: Инфекция (внутриматочная или из родовых путей)

2 М: многоплодная беременность, меконий

1 P: Пренатальный уход

1 R: разрыв

1 T: Срок

Нужен перерыв? Прочтите о мнемонике и греческой мифологии

Дополнительная информация о кровообращении плода

Схема А.Калия

У плода насыщенная кислородом кровь из плаценты попадает в пупочную вену и течет в нижнюю полую вену (НПВ), где она смешивается с кровью, возвращающейся из нижней части тела.

Из НПВ кровь поступает в правое предсердие и предпочтительно течет через открытое овальное отверстие в левое предсердие; эта кровь затем выбрасывается левым желудочком в аорту и снабжает коронарные артерии и верхнюю часть тела, включая сонные артерии.

Кровь, которая возвращается из верхней части тела по верхней полой вене, предпочтительно направляется в правый желудочек и выбрасывается в легочную артерию.Сопротивление легочных сосудов у плода высокое, и большая часть этой крови направляется через артериальный проток в аорту и направляется в чревную область и нижнюю часть тела. Большая часть этой крови направляется через пупочные артерии к плаценте для реоксигенации.

Начало дыхания:

До рождения легкие наполнены жидкостью и получают только 10–15% от общего сердечного выброса. С началом дыхания происходит расширение легких воздухом, резкое снижение сопротивления легочных сосудов и усиление легочного кровотока.В течение первых минут жизни большая часть жидкости в легких удаляется лимфатическими сосудами и грудным сдавливанием в результате естественных родов. Повышение pO2, снижение pCO2, повышение pH и высвобождение брадикинина и простагландинов также способствуют расширению легочной артерии при рождении. Легочный кровоток увеличивается в 8-10 раз, как и объем крови, возвращающейся в левое сердце, что приводит к увеличению желудочкового выброса.

Сердечно-сосудистые изменения:

До рождения распределение крови левого предсердия между трехстворчатым клапаном и овальным отверстием означает, что два желудочка действуют параллельно.Чтобы сердце функционировало как два последовательно соединенных насоса — малого круга кровообращения и большого круга кровообращения — прямые коммуникации между правой и левой сторонами кровообращения должны быть закрыты.

После того, как кровоток из плаценты выведен из кровообращения, приток крови к правому предсердию уменьшается. В то же время кровоток в левое предсердие увеличивается из-за увеличения венозного возврата из малого круга кровообращения. Повышение давления в левом предсердии по сравнению с давлением в правом предсердии закрывает клапанный лоскут, перекрывающий овальное отверстие в левом предсердии.

Артериальный проток содержит гладкие мышцы, которые находятся в расслабленном состоянии под действием простагландина E1. После рождения уровень простагландина E1 в сыворотке крови падает, и у большинства доношенных детей функциональное закрытие протока происходит в течение первых 12 часов жизни. Если проток остается открытым, поток через него будет обратным из-за увеличения выброса левого желудочка и давления в аорте. Открытый артериальный проток приводит к чрезмерному кровотоку в легких и может привести к правожелудочковой недостаточности.В этой ситуации для закрытия протока используется индометацин, антипростагландиновый агент.

С другой стороны, некоторые врожденные пороки развития сердца, такие как атрезия легких, требуют проходимости артериального протока для поддержания легочного кровотока. В этой ситуации простагландины можно вводить внутривенно, чтобы проток оставался открытым до проведения операции.

Таким образом, до рождения плацента является каналом, по которому плод получает кислород и питание.В кровообращении плода , сопротивление легочных сосудов высокое, и выход из правого желудочка шунтируется через артериальный проток в системный кровоток, минуя легкие. При рождении в кровообращении плода происходят драматические изменения, которые позволяют перейти на газообмен в легких.

Сопротивление легочных сосудов падает, и артериальный проток закрывается. Выход из правого желудочка теперь циркулирует через легкие, прежде чем попасть в системный кровоток через левое предсердие.

Изменения происходят и в других системах органов. Доступность кислорода из легких лучше, чем из плаценты. В печени активируются ферментные системы. Например, активация глюкуронилтрансферазы необходима для конъюгирования билирубина, продуцируемого распадающимися эритроцитами. Почки несут ответственность за гомеостаз жидкости и электролитов. Иммунная система должна созреть.

Quickcheck: переход к внематочной жизни

Срок

  • Срок: роды от 37 до 42 недель
  • Недоношенные: роды до 37 полных недель беременности
  • Доношенные: роды после 42 недель беременности

Срок беременности

Гестационный возраст можно рассчитать по дате последней менструации, а также путем обследования новорожденного с использованием шкалы Дубовица или Балларда.Шкала Балларда — это сокращенная версия шкалы Дубовица, особенно полезная для оценки гестационного возраста у недоношенных детей.

  • Соответствует гестационному возрасту (AGA): Вес ребенка соответствует гестационному возрасту (вес между 10-м и 90-м процентилями)
  • Маленький для гестационного возраста (SGA): вес ребенка меньше ожидаемого для гестационного возраста (вес менее 10-го процентиля). В отличие от недоношенного ребенка, ребенок с SGA маленький из-за медленного роста, вызванного врожденной задержкой роста плода.
  • Большой для гестационного возраста (LGA): вес ребенка превышает ожидаемый для гестационного возраста (вес превышает 90-й процентиль).

Дополнительная информация: Оценка Балларда от Medcalc

Оценка Балларда от Medcalc

Педиатр обычно не присутствует при нормальных родах.

Подробнее: Оценка APGAR

Система оценки по шкале Апгар была разработана в 1951 году доктором Вирджинией Апгар для оценки сердечно-сосудистой системы ребенка сразу после рождения и выявления детей, подверженных риску будущих осложнений.

Оценка по шкале Апгар определяется путем оценки новорожденного по пяти критериям, каждый из которых оценивается по шкале от нуля до двух, с последующим суммированием пяти значений. Итоговая оценка по шкале Апгар может варьироваться от нуля до 10.

Младенец оценивается дважды — через одну минуту и ​​еще раз через пять. Большинство младенцев набирают 8 баллов из 9 за одну минуту.

Низкая оценка по шкале Апгар может быть связана с внутриутробной асфиксией, гиповолемией, введенными матери лекарствами, подавляющими дыхательные усилия плода, тяжелой перинатальной инфекцией или врожденными аномалиями, затрагивающими легкие, сердце или центральную нервную систему.

Оценка

0

1

2

Внешний вид конечностей

синий / бледный

розовый /

розовый / синий

Импульс

отсутствует

<100 уд / мин

> 100 частей на миллиард

Гримаса

отсутствует

гримаса

плачет активно

Деятельность

хромой

небольшое сгибание

активно движется

Дыхание

отсутствует

нестандартный

обычный, плачущий

Оценка по шкале Апгар за одну минуту служит ориентиром для определения степени вмешательства.Пятиминутная оценка является показателем эффективности реанимационных мероприятий, если таковые были необходимы. Сама по себе оценка по шкале Апгар через одну и пять минут не является надежным средством прогнозирования долгосрочного исхода, но может прогнозировать осложнение неонатального течения, которое затем увеличивает риск неблагоприятного долгосрочного исхода.

Апгар из Национальной медицинской библиотеки

Апгар от MedCalc

Сразу после родов младенца заворачивают в стерильное полотенце, вытирают насухо, помещают в положение, слегка опущенное головой, под лучистым обогревателем и при необходимости дают кислород.

Дыхательные пути очищаются путем осторожной аспирации из носа и горла с помощью резиновой груши или отсасывающего катетера, и младенец стимулируется, если дыхание не интенсивное. Выслушиваются тоны сердца и легких, наблюдается экскурсия в грудной клетке. Оценка по шкале Апгар, которая отражает состояние здоровья новорожденного, определяется через одну и пять минут. Ребенок выдается матери для контакта кожи с кожей в течение первого часа (уход за кенгуру) и остается с матерью на время пребывания в больнице (помещение в комнату).

Если ожидаются осложнения (многоплодная беременность, околоплодные воды, окрашенные меконием, признаки дистресс-синдрома плода, недоношенность), педиатра обычно вызывают в родильное отделение.

Первые четыре из следующих шагов относятся к уходу за всеми младенцами в родильном зале. Шаги с пятого по десятый могут потребоваться, если младенец находится в депрессии или удушье.

  1. Предотвратить переохлаждение. Поместите младенца под лучистую грелку; быстро промокните насухо и выбросьте влажное полотенце.Новорожденные: быстро после рождения, особенно в холодных родильных домах. Гипотермия увеличивает потребление кислорода и метаболический ацидоз.
  1. Откройте дыхательные пути. Положите малышей на спину (лежа на спине) так, чтобы голова находилась на средней линии, а шея слегка вытянута.
  1. Очистите дыхательные пути. Осторожно отсосите дыхательные пути с помощью шприца с баллончиком или отсасывающего катетера; энергичное всасывание может вызвать рефлекторную брадикардию.
  1. Стимулируйте ребенка, ударяя по ступням или массируя спину.
  1. Если дыхательное усилие сильное, но ребенок синюшный, подуйте кислород на лицо ребенка. Если дыхание слабое или отсутствует, начните вентиляцию с кислородным мешком и маской со скоростью 40 вдохов в минуту. Вставьте орогастральный зонд, чтобы предотвратить вздутие желудка. Понаблюдайте за ходом грудной клетки и выслушайте легкие, чтобы обеспечить поступление достаточного количества воздуха. Продолжайте вентилировать, пока ребенок не начнет регулярно и энергично дышать. Если мать получала наркотики в течение четырех часов после родов, для лечения угнетения дыхания у новорожденного назначают налоксон (Наркан) 0.1 мг / кг внутривенно, внутримышечно или через эндотрахеальную трубку.
  1. Выполните эндотрахеальную интубацию, если частота сердечных сокращений продолжает падать, а цвет не улучшается, несмотря на вентиляцию с помощью мешка и маски.
  1. Массаж сердца следует начинать, если после начала вентиляции частота сердечных сокращений остается ниже 80 ударов в минуту. Сожмите нижнюю треть грудины от половины до трех четвертей дюйма со скоростью 120 ударов в минуту.
  1. Провести медикаментозную терапию.Любой младенец, у которого после одной-двух минут эффективной вентиляции все еще наблюдается апноэ, цианоз, брадикардия и отсутствие реакции, следует получить адреналин 1: 10 000 в дозе от 0,1 до 0,3 мл / кг внутривенно или через эндотрахеальную трубку.
  1. Лечить гиповолемию. Признаки гиповолемии включают стойкую недостаточную перфузию, слабый пульс с хорошей частотой сердечных сокращений и снижение артериального давления. Первоначально гиповолемию лечат физиологическим раствором, начиная с 10 мл / кг, вводимого внутривенно.
  1. Устранение и предотвращение гипогликемии.Хроническая гипоксия истощает запасы глюкозы, а острая гипоксия ускоряет потребление глюкозы. Следует немедленно начать вливание 10% -ной декстрозы.

Ведение в постреанимационный период должно включать тщательный мониторинг основных показателей жизнедеятельности, уровня глюкозы в крови и газов артериальной крови. Некоторым младенцам потребуется искусственная вентиляция легких. Часто необходимо отложить кормление и ввести жидкость внутривенно. Младенцам с судорогами потребуется противосудорожная терапия.

  1. Проверить личность.
  2. Измерьте вес, длину, окружность головы и температуру в подмышечных впадинах.
  3. Дайте 1 мг витамина K I.M. для стимуляции синтеза факторов свертывания крови. Это предотвращает геморрагическое заболевание новорожденного.
  4. Закапать эритромициновую мазь в каждый глаз для предотвращения гонококковой офтальмии.
  5. Возьмите кровь из пятки для определения уровня глюкозы в крови. Уровень должен быть> 45 мг / дл.

Дополнительная информация о геморрагической болезни

Геморрагическая болезнь из детской больницы Люсиль Паккард

Quickcheck: Первые часы жизни

Целью медицинского осмотра новорожденного является оценка перехода ребенка от внутриутробного к внематочному существованию, а также выявление врожденных пороков развития и фактического или потенциального заболевания.

Ребенка следует кратко осмотреть сразу после рождения. Это должно быть ограничено быстрой оценкой дыхания, кровообращения, температуры, неврологического статуса и скринингом аномалий или заболеваний, которые могут потребовать неотложной помощи. Первоначальный осмотр следует проводить с минимальным беспокойством для ребенка, уделяя особое внимание предотвращению чрезмерного охлаждения от воздействия.

Полное обследование следует провести в течение первых 24 часов и повторно при выписке из питомника.Полное обследование следует проводить, когда малыш спокоен. Перед прикосновением к ребенку следует понаблюдать издалека, поскольку многое можно узнать, наблюдая за его спонтанной активностью. Смотрите, а затем коснитесь.

Выслушайте сердце и грудную клетку и почувствуйте пульс до того, как ребенок начнет плакать, а затем систематически переходите к оставшейся части обследования.

Общий осмотр

Осанка: Нормальный здоровый новорожденный демонстрирует сгибание ног и рук в положении лежа на спине.Отсутствие этой позы может указывать на гипотонические состояния, такие как синдром Дауна, неврологические или мышечные заболевания.

Цианоз : Легкий цианоз является нормальным явлением при рождении, но по прошествии первых нескольких минут жизни язык и слизистые оболочки ребенка должны быть розовыми. Периферический цианоз (акроцианоз) может сохраняться в течение одного-двух дней. Стойкий центральный цианоз предполагает обструкцию дыхательных путей, респираторное заболевание, сердечные аномалии, неврологическую депрессию и, в редких случаях, метгемоглобинемию.

Желтуха: Желтуха часто возникает после второго дня жизни. Наличие желтухи в течение первых 24 часов жизни свидетельствует о гемолитическом процессе и всегда является отклонением от нормы.

Кожа

Vernix caseosa , сырный белый цвет, покрывающий большую часть тела, обычно присутствует при рождении.

Lanugo (тонкие волосы) на плечах и спине.

Милии (точечные белые папулы, вызванные закупоркой сальных желез) часто встречаются на носу и щеках.


Милия

Петехии на коже черепа и лице часто наблюдаются после родов на вершине.

Врожденный кожный меланоцитоз, большие серо-синие пятна пигмента в области поясницы, ягодиц или конечностей (также известные как монгольские пятна) — обычное явление у темнокожих людей. Они имеют тенденцию исчезать со временем.


Монгольские пятна

Капиллярные гемангиомы , часто встречающиеся на верхних веках, лбу и затылке, известны как невусы укуса аиста и также имеют тенденцию исчезать со временем.


Эритема токсикум

Erythemaxicum состоит из маленьких желтых папул на красном основании и может появиться между вторым и четвертым днями жизни. Эти папулы содержат эозинофилы и в основном видны на туловище.

Голова

Формование головы под давлением таза матери является обычным явлением после родов через естественные родовые пути. Caput Succedaneum , круглое болотное опухание мягких тканей волосистой части головы из-за скопления жидкости в области давления со стороны таза во время родов является обычным явлением.Это следует отличать от кефалогематомы, которая представляет собой поднадкостничное кровоизлияние. Первые будут пересекать линии швов; последний — нет.

Передний и задний роднички должны быть мягкими при пальпации. Размер переднего родничка должен составлять от 1 до 3 см, а задний родничок должен пропускать кончик пальца. После естественных родов перебор костей черепа может временно уменьшить размер переднего родничка.

Окружность головы у доношенного ребенка должна составлять от 33 до 35 см.

Следует проверить угол наклона и размер глаз. Наклоненные вверх глаза могут быть признаком синдрома Дауна.

Синдром Дауна

Фото предоставлено AHMA4T Анджела Хэмптон из библиотеки изображений / фото Alamy

Большие глаза указывают на врожденную глаукому, состояние, которое требует раннего лечения для сохранения зрения. Слишком близко расположенные глаза указывают на алкогольный синдром плода.

Кровоизлияние в область подконъюнктивы и сетчатки является обычным явлением при родоразрешении в вершину и не имеет значения. Зрачковый световой рефлекс и красный световой рефлекс сетчатки следует проверять с помощью фонарика или офтальмоскопа. Помутнение зрачка указывает на врожденную катаракту, а белый рефлекс — на ретинобластому

Красный рефлекс

Ушная раковина обычно соединяется с головкой выше горизонтальной линии от внешнего угла глазной щели.Низко посаженное ухо предполагает, что хромосомная аномалия и деформированные уши связаны с почечными аномалиями. У младенцев с синдромом Дауна также могут быть маленькие уши, которые загибаются сверху. Однако преаурикулярная кожная бирка обычно не имеет значения.

Нос необходимо проверить на проходимость путем аускультации с помощью стетоскопа. Младенцы обязаны дышать носом в течение первых нескольких месяцев жизни, и закупорка носового канала или атрезия хоан могут быть опасными для жизни.Нос при синдроме Дауна может быть маленьким, с уплощенной переносицей.

Иногда наблюдается неонатальный зуб, который обычно требует удаления. Следует осмотреть небо на предмет расщелины. Шею следует проверить на наличие перепонок, новообразований или зоба.

Грудная и дыхательная система

Частота дыхания у новорожденных составляет от 40 до 60 вдохов в минуту.Дыхание может быть периодическим с короткими периодами апноэ. Не должно быть расширения носа или межреберных ретракций подреберья.

Грудь у доношенных новорожденных пальпируется и может выделять небольшое количество молока из-за эстрогенного воздействия матери (ведьмовское молоко). Необычно широко расставленные соски могут указывать на хромосомную аномалию.

Сердечно-сосудистая система

Нормальная частота пульса новорожденного составляет от 120 до 140 ударов в минуту.Постоянная частота сердечных сокращений менее 100 или более 160 ударов в минуту является поводом для беспокойства.

Отсутствие периферических пульсов, особенно бедренных, указывает на коарктацию аорты.

Нормальное артериальное давление при доношении составляет около 60/30 мм рт.

Преходящие шумы часто слышны после рождения, но наличие громкого шума, сердечных тонов, которые трудно слышать или которые слышны громче с правой стороны грудной клетки, или центрального цианоза предполагают значительную сердечную аномалию.

Живот и спина

Пуповина должна иметь две артерии и одну вену. Одиночная пупочная артерия наблюдается у 1% детей и иногда связана с другими врожденными аномалиями.

Пупочная грыжа встречается часто и обычно закрывается спонтанно до двухлетнего возраста.

Печень обычно выступает на 2 см ниже реберного края, иногда можно прощупывать кончик селезенки. Обе почки можно пальпировать.Патологические образования, такие как опухоль Вильма, нейробластома, гидронефроз или поликистозно-диспластический тромбоз почек или почечных вен, можно легко пальпировать. Плотный живот или стойкое вздутие живота предполагают кишечную непроходимость или асцит.

Спину необходимо проверить на наличие дефектов средней линии; неглубокая крестцовая ямка — обычное и нормальное явление. Однако глубокая ямочка требует дальнейшего исследования.

Гениталии и анус

У младенцев женского пола отверстие во влагалище видно и слизистые выделения, которые могут быть кровянистыми на фоне отмены эстрогена, не редкость.Малые половые губы и клитор выделяются, но в терминологии «женский» большие половые губы покрывают клитор и малые половые губы.

У новорожденного мужского пола семенники могут быть не полностью опущенными при рождении, особенно если ребенок недоношенный. Часто встречаются гидроцеле и паховые грыжи. Крайняя плоть прилегает к головке полового члена и не должна втягиваться. Меатус должен располагаться на кончике полового члена.

Любое явное отклонение от нормы в размере или форме гениталий требует консультации детского уролога и / или эндокринолога.

Неопределенные гениталии

Следует проверить анус на проходимость, положение и анальный рефлекс.

Конечности

Каждую конечность следует тщательно обследовать на предмет полидактилии или синдактилии. У большинства младенцев есть три ладонной складки. Единственная ладонная складка, пересекающая руку, присутствует примерно у 4% здоровых детей, но также может быть связана с хромосомными аномалиями, такими как синдром Дауна.

Одинарная ладонная складка

Искривление ног — это нормальное явление, равно как и аномалии положения, такие как приведенная плюсневая мышца, которые возникают в результате внутриматочного сжатия, но нужно иметь возможность легко привести конечность в нормальное положение. Невозможность сделать это предполагает патологию.

Бедра

Дисплазия тазобедренного сустава (врожденный вывих) встречается у 1-3 / 1000 живорожденных.Это чаще встречается у женщин в соотношении 9: 1 и чаще встречается у детей, которые находились в тазовом предлежании внутриутробно. Подозрение на дисплазию тазобедренного сустава требует немедленной консультации детского хирурга-ортопеда.

Чтобы проверить это состояние, ребенка нужно положить на спину, согнув бедра и колени под углом 90 °. Средний палец каждой руки помещается над большим вертелом большеберцовой кости, а большой палец — на противоположной стороне тазобедренного сустава, над малым вертелом.Сначала прикладывают заднее давление; если бедро вывихнуто, оно выскочит из вертлужной впадины с щелчком или лязгом. Однако, если головка бедренной кости уже вывихнута, отведение бедра будет затруднено или приведет к щелчку, поскольку головка бедра соскользнет вперед в вертлужную впадину. Эти маневры лучше всего выполнять на обоих бедрах одновременно или при стабилизации другого бедра противоположной рукой.

Подробнее: Evaluation

Обследование и направление по поводу дисплазии развития тазобедренного сустава для младенцев

Неврологический осмотр

Полезную информацию можно получить, просто наблюдая за позой ребенка, его настороженностью и уровнем активности.Нормальный доношенный ребенок лежит согнувшись в позе эмбриона с закрытыми руками, тогда как недоношенный ребенок растягивается с раскрытыми руками.

Нормального ребенка легко разбудить, сняв одеяло или стимулируя ступню или щеку, в то время как ребенок в депрессии плохо реагирует и быстро снова засыпает.

Доношенный ребенок со сниженным тонусом сгибателей и лежа с вытянутыми конечностями может быть гибким или иметь повышенный тонус разгибателей. Это требует немедленного дальнейшего обследования на предмет внутричерепной патологии, мышечного заболевания или системного заболевания, такого как гипотензия или инфекция.

Черепные нервы можно быстро проверить, вызвав зрачковые реакции и мигающий рефлекс на свет (II), феномен кукольного глаза (III, IV, VI), роговичный, сосательный и укорененный рефлексы (V, VII), реакцию на шум или звук ( VIII) и рвотный рефлекс (IX, X).

Целостность нижних мозговых центров можно проверить, выявив неонатальные рефлексы: рефлекс Моро, хватательный рефлекс, сосательный и укорененный рефлекс и шаговый рефлекс. Кроме того, рефлекс Моро помогает установить симметричность движений конечностей.

Quickchecks: Физикальное обследование новорожденного

При выписке ребенок повторно обследуется и назначается послеродовой амбулаторный визит. Осмотр при выписке по существу аналогичен тому, который проводится вскоре после рождения. Цель:

  • Оцените прогресс ребенка с момента рождения (кормление, вес и т. Д.).
  • Взять кровь с помощью пяточной палочки для скрининга метаболических и эндокринных нарушений.Сюда входят тесты на генетические, гематологические и метаболические нарушения, такие как фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, врожденная гиперплазия надпочечников, серповидно-клеточная анемия и муковисцидоз. Тесты, включенные в скрининг новорожденных, определяются департаментом здравоохранения штата, поэтому варьируются от штата к штату.
  • Выполните скрининг на врожденную глухоту и критические врожденные пороки сердца.
  • Обнаружение проблем, которые могли не проявиться при рождении.
  • Сообщите родителям обо всех незначительных нарушениях и предполагаемых проблемах.
  • Ответьте на любые вопросы родителей относительно кормления, общего ухода и последующего наблюдения, а также обсудите профилактические меры, такие как иммунизация и использование автокресел.
  • Приготовьтесь к повторному посещению. Обычно ребенка осматривают в кабинете педиатра в возрасте от двух до четырех дней.

Дополнительная информация по скринингу

Скрининг от Savebabies.org

Государственное обследование от babysfirsttest

Переломы

Ключица — это кость, которая чаще всего ломается во время родов. Перелом обычно бывает разновидности «зеленой палочки», что означает, что перелом не распространяется на всю кость. При пальпации над переломом пальпируется крепитация и неровности. Активное или пассивное движение руки болезненно, рефлекс Моро обычно отсутствует на пораженной стороне.Терапия состоит из иммобилизации руки и плеча, обычно на срок от семи до 10 дней, чтобы минимизировать дискомфорт. Прогноз отличный, и полного выздоровления следует ожидать через четыре-шесть недель.

Переломы черепа встречаются редко и обычно возникают в результате затруднений при родах или извлечении щипцами. Перелом может быть линейным или вдавленным. Линейные переломы сопровождаются отеком мягких тканей. Вдавленный перелом обычно приводит к видимой и пальпируемой вмятине. Большинство переломов протекают бессимптомно, но для переломов, связанных с неврологическими симптомами, может потребоваться хирургическая коррекция депрессивного сегмента.

Кровоизлияния

Петехии , обнаруженные на голове, шее, груди и спине из-за тяжелых родов, не прогрессируют. Напротив, петехии, возникающие в результате геморрагических расстройств, обычно прогрессируют и распространяются по всему телу. Синяки и синяки также могут появиться после тяжелых родов. Гипербилирубинемия может быть результатом разрушения экстравазированной крови.

Кефалогематома — это поднадкостничное скопление крови в результате травматического разрыва кровеносных сосудов, проходящих от черепа к надкостнице.Кефалогематома чаще всего встречается над теменной костью и не пересекает линии швов, в отличие от отека головки сукцедана. Значительная кровопотеря и линейный перелом черепа могут быть связаны с кефалогематомой. Разрез или аспирация кефалогематомы противопоказаны из-за риска инфицирования. К трех-четырехдневному возрасту область колеблется и имеет периферический край организующей ткани. Большинство кефалогематом повторно рассасываются через два-три месяца.

Травма плечевого сплетения

Травма плечевого сплетения возникает в результате травмы одного или нескольких корешков C5 – C8 спинного мозга во время родов.Рука удерживается приведенной с внутренним вращением, разгибанием в локте, пронацией предплечья и сгибанием в запястье.

Мышечный тонус снижен, рефлексы отсутствуют. Если нервные корешки не повреждены, большинство младенцев восстанавливаются от этой травмы в течение трех-шести месяцев. Для поддержания диапазона движений следует проводить физиотерапию.

Паралич диафрагмального нерва

Гиперэкстензия шеи во время родов может привести к повреждению диафрагмального нерва (от C3 до C5) и параличу диафрагмы.У младенца развивается респираторный дистресс-синдром и часто возникает связанное с ним повреждение плечевого сплетения. Большинство младенцев выздоравливают самопроизвольно в течение двух-трех месяцев.

Quickcheck: родовые травмы

ГИЭ возникает в результате недостаточного снабжения мозга кислородом и является основной причиной перинатальной смерти и последующей неврологической инвалидности. В идеале персонал, обладающий навыками реанимации новорожденных, должен присутствовать при каждом родах с высоким риском.

В период новорожденности ГИЭ чаще всего ассоциируется со снижением оксигенации плода из-за перинатальных событий, хотя он также может быть результатом тяжелой сердечно-сосудистой или легочной недостаточности в неонатальном периоде. У плода может возникнуть внутриутробная гипоксия из-за маточно-плацентарной недостаточности с пониженной доставкой кислорода к плоду. Такие состояния, как отслойка плаценты , гипертония у матери или наложение пуповины на шею, могут увеличить риск кислородной недостаточности.

На практике неонатальная энцефалопатия, вызванная гипоксией или ишемией, представляет собой больший риск для младенцев с 5-минутной оценкой по шкале Апгар от 0 до 3 и с артериальным pH 7 или ниже. Осложнения включают неврологическое повреждение, а также поражение сердца, почек, кишечника и печени. Неврологический ущерб может быть уменьшен у доношенного ребенка, если немедленно назначить гипотермическое лечение в течение первых 72 часов жизни.

Желтуха встречается примерно у половины всех новорожденных.Хотя неонатальная гипербилирубинемия обычно является доброкачественным и физиологическим состоянием, очень высокие уровни билирубина возникают при определенных патологических состояниях и потенциально вредны для центральной нервной системы.

Метаболизм билирубина

Билирубин — продукт катаболизма гема. Гемоглобин эритроцитов составляет примерно 85% всего билирубина. У новорожденных нормальный уровень гемоглобина составляет 15-18 мг / дл. Скорость разрушения эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что приводит к высвобождению большего количества гемоглобина.Чрезмерные кровоподтеки в результате родовой травмы или аномальные скопления крови, такие как кефалогематома, могут еще больше увеличить скорость разрушения эритроцитов и образования билирубина.

Гем катаболизируется до неконъюгированного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе. Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в плазме и транспортируется связанным с альбумином в печень и конъюгируется с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах; конъюгация катализируется глюкуронилтрансферазой. Конъюгированный билирубин выделяется с желчью и попадает в двенадцатиперстную кишку.В тонкой кишке часть билирубина гидролизуется с образованием неконъюгированного билирубина и глюкуроновой кислоты. Большая часть неконъюгированного билирубина выводится с калом, но некоторая часть реабсорбируется и возвращается в печень для повторной конъюгации (энтерогепатическая циркуляция).

Уровень глюкуронилтрансферазы у новорожденного изначально низкий, и любое увеличение скорости образования билирубина может подавить способность к конъюгированию, что приводит к повышению уровня билирубина.

Токсичность билирубина

Когда уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови превышает связывающую способность альбумина, билирубин диффундирует в центральную нервную систему и может привести к необратимому неврологическому повреждению или смерти (билирубиновая энцефалопатия с ядерной желтухой).

Конъюгированный билирубин растворим в воде и не проникает в центральную нервную систему, поэтому он не может вызывать ядерную желтуху.

Такие факторы, как ацидоз и гипоальбуминемия, могут снижать способность альбумина связываться с конъюгированным билирубином. Конкретный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке, который приводит к ядерной желтухе, неизвестен, но для доношенных детей он традиционно определяется как концентрация 20 мг / дл. У младенца с низкой массой тела при рождении этот уровень пропорционально ниже.

Дополнительная информация о желтухе

Метаболизм билирубина от Merck

Kernicterus из eMedicine

Физиологическая (непатологическая) гипербилирубинемия

Наиболее частой причиной желтухи новорожденных является физиологическая гипербилирубинемия.

У доношенных детей физиологическая гипербилирубинемия появляется примерно в двухдневном возрасте, достигает пика при 10–12 мг / дл через три-четыре дня и исчезает через четыре-семь дней.Младенцы с низкой массой тела при рождении имеют преувеличенную и длительную физиологическую гипербилирубинемию, которая может сохраняться от 10 до 14 дней.

Патологическая гипербилирубинемия

Следующие сценарии предполагают патологическую гипербилирубинемию:

  • Клиническая желтуха в течение первых 24 часов жизни.
  • Общий билирубин в сыворотке более 12 мг / дл у доношенного ребенка.
  • Клиническая желтуха у доношенного ребенка, сохраняющаяся более 10 дней.

Патологическая гипербилирубинемия может быть результатом гиперпродукции или недостаточной секреции билирубина, а иногда и их комбинации.

Причины желтухи

Ключ к разгадке этиологии неонатальной гипербилирубинемии может быть получен путем изучения семейного, материнского и неонатального анамнеза. Признаки также обнаруживаются при желтухе.

Заболевания перепроизводства

Чрезмерный гемолиз с перепроизводством билирубина является наиболее частой причиной неонатальной гипербилирубинемии.Раннее проявление желтухи предполагает аномально быстрое разрушение эритроцитов. Гемолитическая болезнь у новорожденных имеет две распространенные причины:

  1. Несовместимость по системе ABO (словарь): младенцы с группой крови A или B, рожденные от матерей с группой крови O, получали специфические для материнского типа анти-A или анти-B антитела через плаценту. Антитело связывается с эритроцитами плода и вызывает гемолиз.
  2. Rh-несовместимость (словарь): резус-положительные потомки ранее сенсибилизированных резус-отрицательных матерей подвергаются воздействию анти-резус-антител, обычно анти-D, с последующим гемолизом.

Младенцы с несовместимостью по ABO или резус-фактором могут иметь анемию или прогрессирующее снижение уровня HCT с ретикулоцитозом. Прямой тест Кумбса обычно бывает положительным.

Реже неонатальная гипербилирубинемия может быть результатом наследственного гемолитического нарушения, такого как наследственный сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или гемоглобинопатия, такая как талассемия.

У младенцев с кефалогематомой или чрезмерным синяком может развиться гипербилирубинемия из-за разрушения экстравазированной крови.Точно так же младенец с необычно высоким HCT (венозный HCT> 65%) может иметь гипербилирубинемию из-за нормальной скорости разрушения аномально большой массы эритроцитов.

Гипербилирубинемия также может быть результатом увеличения энтерогепатической циркуляции билирубина из-за задержки прохождения мекония в результате механической обструкции или снижения перистальтики.

Дополнительная информация о желтухе

Гемолитическая болезнь новорожденных

Расстройства неадекватной конъюгации или секреции

Это нечасто и возникает в результате обструкции желчных путей или нарушения печеночного захвата, конъюгации или канальцевого транспорта билирубина.Гипербилирубинемия может быть неконъюгированной или конъюгированной, в зависимости от того, является ли этиология недостаточной конъюгацией или недостаточной секрецией желчи. Примеры включают метаболические нарушения, такие как синдром Криглера-Наджара (неконъюгированный), галактоземия и атрезия желчных протоков (конъюгированная). Этот тип расстройства следует заподозрить, если желтуха длится дольше первой недели жизни.

Комбинированные болезни

К ним относятся бактериальный сепсис, внутриутробные инфекции, такие как сифилис, и нарушения обмена веществ, такие как сахарный диабет у матери.Также обратите внимание, что у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, может быть усиленное течение физиологической желтухи, возможно, связанное с повышенной энтерогепатической рециркуляцией билирубина.

Оценка гипербилирубинемии

При уровне билирубина в сыворотке около 5 мг / дл на лице появляется желтуха. Желтуха развивается каудально по мере повышения уровня билирубина. Медицинский осмотр должен проводиться на предмет внесосудистых скоплений крови, таких как кефалогематома или гепатоспленомегалия, которая обнаруживается при инфекции и гемолитической анемии.Петехии указывают на внутриутробную инфекцию, сепсис или тяжелую гемолитическую болезнь. Вялость, плохое питание и нестабильность температуры могут указывать на сепсис.

Следующие первоначальные лабораторные исследования должны быть проведены у любого младенца с патологической желтухой:

  • Уровень общего и конъюгированного билирубина в сыворотке.
  • Общий анализ крови и количество ретикулоцитов (низкий уровень гемоглобина свидетельствует о гемолизе; лейкопения с тромбоцитопенией или без нее указывает на инфекцию; в мазке крови могут быть обнаружены сфероциты, как видно при врожденном сфероцитозе; количество ретикулоцитов более 6% свидетельствует о гемолизе).
  • Группа крови и резус у матери и ребенка укажут на несовместимость резус или ABO.
  • Прямой тест Кумбса у ребенка, если он положительный, предполагает несовместимость резус-фактора или ABO.

Целью лечения является профилактика билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи.

  1. Уменьшить энтерогепатическую циркуляцию билирубина за счет увеличения потребления жидкости и содействия прохождению мекония.
  2. Фототерапия: воздействие света определенных длин волн способствует фотоизомеризации билирубина из естественной Z-формы в нетоксичную водорастворимую выделяемую E-форму.
  3. Если фототерапия не приводит к адекватному снижению уровня билирубина, следует рассмотреть возможность обменного переливания крови. Доношенным младенцам обменное переливание крови традиционно проводят при уровне билирубина 20 мг / дл, а недоношенным — 14–15 мг / дл. Недоношенным детям с очень низкой массой тела при рождении и массой менее 1000 г обменное переливание крови может потребоваться при уровне билирубина в сыворотке от 10 до 12 мг / дл.

Дополнительная информация о лечении желтухи

Лечение желтухи новорожденных от eMedicine

Очень важно определить возраст ребенка в часах на момент оценки и его / ее факторов риска тяжелой гипербилирубинемии.

Отличным примером для этого процесса является Bilitool от Bilitool.org

Уровень риска

Номограмма Бутани используется для определения уровня риска на основе часового возраста ребенка и результата билирубина в сыворотке крови.

Основные факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у младенцев гестационного возраста> 35 недель:

  1. Предвыпуск билирубина в зоне повышенного риска
  2. Желтуха в первые 24 часа жизни
  3. Несовместимость группы крови с положительным прямым тестом Кумба или другой гемолитической болезнью
  4. Срок беременности 35-36 недель
  5. Предыдущий брат или сестра с желтухой в анамнезе, потребовавшей фототерапии
  6. Кефалогематома или значительный синяк
  7. Исключительно грудное вскармливание, особенно при чрезмерной потере веса
  8. Восточноазиатская раса

Рекомендации по фототерапии , основанные на возрасте младенца, факторах риска и уровне билирубина в сыворотке, помогают нам определить курс действий.

Quickcheck: желтуха

Артикул

Бутани, Винод К., Лоис Джонсон и Эмидио М. Сивьери. «Прогностическая способность специфического для часа перед выпиской билирубина в сыворотке крови для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных». Педиатрия 103.1 (1999): 6-14.

Респираторные заболевания — частая причина неонатальной заболеваемости.

Преходящее тахипноэ новорожденных

Считается, что этиология этого состояния заключается в замедленной резорбции жидкости в легких плода. Это заболевание чаще встречается у доношенных детей, особенно у детей, рожденных путем кесарева сечения. Симптомы включают тахипноэ, хрюканье и раздувание носа. У младенца может проявляться цианоз. Большинство младенцев выздоравливают в течение 12–24 часов, хотя симптомы могут длиться до трех дней. Кислородная терапия обычно требуется в течение нескольких часов.Рентгенологическое исследование выявляет центральные перихилярные полосы и жидкость в фиссурах.

Синдром аспирации мекония

Окрашивание меконием наблюдается примерно в 10% всех беременностей и почти в половине послеродовых беременностей и может быть результатом внутриутробного дистресса плода. Забор околоплодных вод, окрашенных меконием, приводит к тяжелой респираторной недостаточности. Толстый материал создает эффект шарового клапана с участками чрезмерного расширения и ателектаза. Пневмоторакс — частое осложнение чрезмерно расширенных участков легкого.Нарушение оксигенации и вентиляции может привести к стойкой легочной гипертензии.

Респираторный дистресс-синдром (RDS)

RDS возникает из-за неспособности недоношенного ребенка синтезировать легочный сурфактант (поверхностно-активный лецитин). Поверхностно-активное вещество необходимо для снижения поверхностного натяжения альвеол и сохранения альвеол открытыми во время выдоха. Отличительной чертой РДС является диффузный ателектаз.

RDS редко встречается у доношенных детей. Чем более недоношенный ребенок, тем больше вероятность развития RDS.Помимо недоношенности, риск RDS увеличивается из-за состояний, которые задерживают созревание легких, таких как материнский диабет, мужской пол и европеоид. И наоборот, созревание легких может быть ускорено из-за стресса, связанного с задержкой внутриутробного развития, а также из-за введения матери дородовых глюкокортикоидов.

У младенца с RDS в течение нескольких часов после рождения проявляются тахипноэ, втягивание, расширение носа, хрюканье и цианоз. Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует ретикуло-зернистый вид «матового стекла» с воздушными бронхограммами.

Введение кислорода, искусственного сурфактанта и респираторная поддержка являются ключевыми элементами лечения.

У плода глюкоза доставляется через плаценту. После рождения материнская глюкоза больше не доступна, и новорожденный должен поддерживать уровень глюкозы в крови путем гликогенолиза или липолиза.

После рождения уровень глюкозы в крови снижается до минимума 35 мг / дл, а через четыре-шесть часов стабилизируется на уровне примерно 50-60 мг / дл.Неонатальная гипогликемия в течение первых 72 часов определяется как уровень глюкозы в плазме менее 40 мг / дл. После 72 часов жизни 45 мг / дл — это нижний предел нормы. Уровень глюкозы в плазме примерно на 5 мг / дл выше, чем в цельной крови (химическая полоска; декстростикс).

Младенцы от матерей с диабетом особенно предрасположены к гипогликемии из-за стойкой эндогенной гиперинсулинемии в ответ на гипергликемию матери. Эти младенцы часто имеют LGA с массой тела при рождении более 4 кг.И наоборот, младенцы с SGA часто страдали внутриутробным недоеданием. Такие младенцы также предрасположены к гипогликемии из-за недостаточных запасов питания. Гипогликемия также часто встречается у меньших из дискордантных близнецов. Младенцы с гипоксической ишемической энцефалопатией имеют повышенный расход энергии, а также подвержены гипогликемии.

Симптомы гипогликемии включают нервозность, судороги, цианоз, апноэ, гипотонию и плохое питание. У некоторых младенцев симптомы могут отсутствовать.

Быстрое определение концентрации глюкозы в цельной крови у постели больного можно выполнить с помощью тест-полоски, например Glucostix (r) или Chemstrip (r). Низкое значение должно быть немедленно подтверждено лабораторным определением.

Лечение и прогноз: лучшая терапия — это профилактика. У младенца с пониженным уровнем глюкозы в крови следует начинать раннее кормление, энтеральное или парентеральное. Внутривенное вливание 10% раствора декстрозы в воде для обеспечения скорости доставки глюкозы от 5 до 8 мг / кг / мин обычно является достаточным для младенца, которого нельзя кормить энтерально.

Quickcheck: гипогликемия

Использование лекарств во время беременности может иметь серьезные последствия для плода.

Героин : выкидыш, отслойка плаценты, недоношенность, SGA; симптомы отмены, включая раздражительность, постоянный плач, нервозность, рвоту, чихание.

Метадон: абстинентный синдром, включая судороги.

Кокаин : недоношенность, SGA, меньшая окружность головы, отслойка плаценты, ненормальный режим сна, раздражительность и, возможно, аномалии мочевыводящих путей.

Экстази и другие амфетамины : возможные пороки сердца и волчья пасть.

Дополнительная информация о злоупотреблении психоактивными веществами во время беременности

Незаконное употребление наркотиков во время беременности с March of Dimes

Неонатальный сепсис определяется как положительный посев крови в течение первых 28 дней жизни.Инфекция чаще всего вызывается организмами, присутствующими в родовых путях, хотя она также может быть передана трансплацентарным путем или от патогена окружающей среды после рождения. Наиболее распространены бета-гемолитические стрептококки группы В и кишечная палочка . Другие кишечные бактерии, Listeria и Staphylococcus aureus также могут быть замешаны. Недоношенные дети также подвержены риску заражения коагулазонегативными стафилококками и Candida .

Врач должен быть особенно внимателен к возможности неонатального сепсиса, когда история матери указывает на колонизацию шейки матки потенциально инфекционными организмами, такими как стрептококки группы B, длительный разрыв плодных оболочек или хориоамнионит.

Признаки и симптомы неонатального сепсиса могут быть незаметными. Ребенок может просто «плохо себя чувствовать» или у него может быть лихорадка, переохлаждение, плохое питание, желтуха, вздутие живота, рвота, апноэ, раздражительность, бледность или пятнистость.

Необходимо получить посев крови, мочи (путем катетеризации Steile или надлобковой аспирации) и спинномозговой жидкости. Положительный посев подтверждает диагноз сепсиса, но отрицательный посев не обязательно его исключает.

Поскольку менингит встречается у значительной части новорожденных с сепсисом, спинномозговую жидкость также следует отправлять на подсчет клеток, окраску по Граму, посевы и определение белка и глюкозы. Как правило, также проводится общий анализ крови и рентген грудной клетки, который может указать на наличие или место инфекции.

Лечение должно быть начато при подозрении на сепсис, даже до того, как будут определены результаты посева и диагностических исследований. Начальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия. Комбинация ампициллина и гентамицина — обычная начальная схема лечения. После того, как организм и его картина чувствительности к антибиотикам будут определены, прием единственного наиболее эффективного антибиотика следует продолжать в течение 7–10 дней. Лечить менингит нужно две-три недели.

Врожденные инфекции обычно передаются при трансплацентарном проникновении организма из кровотока матери в плод, хотя инфекция может также возникнуть при прохождении через родовые пути. Акроним TORCH обычно используется для перечисления инфекций, вызываемых оксоплазмозом T , O тер (сифилис, ветряная оспа, парвовирус), R убелла, итомегаловирус C и H erpes simplex.

Трансплацентарные инфекции могут привести к потере плода, задержке внутриутробного развития, недоношенности или послеродовым заболеваниям.После рождения врожденные инфекции могут проявляться в виде аномалий центральной нервной системы, таких как микроцефалия; гепатоспленомегалия с нарушением функциональных проб печени и тромбоцитопения. Каждый из возбудителей инфекции также имеет свои характерные клинические признаки:

Токсоплазмоз : хориоретинит, обструктивная гидроцефалия, умственная отсталость, внутричерепная кальцификация и судороги. Инфекция может быть не очевидна при рождении.

Сифилис: гепатоспленомегалия, выделения из носа или «насморк», анемия, тромбоцитопения, кожно-слизистая сыпь, периостит, остеохондрит, нефротический синдром и аномалии центральной нервной системы.

Сифилис с периоститом

Краснуха: гепатоспленомегалия, задержка роста, тромбоцитопения, петехии, поражения «черничным маффином». Поздние признаки включают глухоту, катаракту и умственную отсталость.

Цитомегаловирус: аномалии ЦНС, гепатоспленомегалия и внутричерепные кальцификации. Глухота в более зрелом возрасте — важное осложнение и может быть единственным клиническим проявлением.

Простой герпес: пузырьков, энцефалит или диссеминированная инфекция с полиорганной недостаточностью. Врожденный простой герпес требует неотложной медицинской помощи. Большинство инфекций новорожденных, вызванных простым герпесом, не возникают при рождении. Скорее всего, болезнь передается при прямом контакте во время родов с инфицированной матерью. Инкубационный период составляет от 5 до 10 дней, и у ребенка появляются кожные поражения и / или системные признаки и симптомы, указывающие на сепсис.

Везикулы герпеса

Вирус иммунодефицита человека : ВИЧ-инфекция может передаваться трансплацентарно, при контакте с кровью во время родов или через грудное молоко.Заражение происходит примерно у 25% детей, подвергшихся воздействию. Медикаментозное лечение и тщательное перинатальное ведение снижает уровень передачи инфекции в США примерно до 2%. Лечение матери, а затем и ребенка зидовудином значительно снижает риск заражения.

Парвовирус B19 Инфекция у плода может вызвать внутриутробную анемию, приводящую к застойной сердечной недостаточности и водянке плода. Varicella zoster Инфекция может привести к рубцеванию кожи, атрофии конечностей, микроцефалии, умственной отсталости, катаракте и нарушениям функции мочевого пузыря и кишечника.

Quickcheck: Внутриутробные (врожденные) инфекции

APGAR из NLM

Оценка Балларда от Medcalc

Метаболизм билирубина от Merck

Общие проблемы грудного вскармливания

Грудь или бутылочка? От Kidshealth

Обрезание: Политика AAP

Гемолитическая болезнь новорожденных

Геморрагическая болезнь из детской больницы Люсиль Паккард

Обследование и направление по поводу дисплазии развития тазобедренного сустава для младенцев

Незаконное употребление наркотиков во время беременности с March of Dimes

Лечение желтухи (новорожденных) от eMedicine

Kernicterus из eMedicine

Мнемоника и греческая мифология

(PDF) Оценки билирубина по изображениям кожи новорожденных на смартфонах сильно коррелировали с уровнями билирубина в сыворотке

|

7

AUNE Et Al.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы благодарим доктора Анне Ли Солевог за помощь в организации сбора данных в университетской больнице Акерсхуса, участвующих медсестер и

акушерок, которые помогали со сбором данных, а также родителей, которые

позволили своему ребенку родиться. принимать участие.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Ауне, Вартдал и Рандеберг являются соучредителями Picterus AS, компании

, имеющей право на дальнейшее развитие технологии, описанной в настоящем документе. исследование для коммерческого использования.Остальные авторы

не раскрывают потенциальных конфликтов интересов.

ЭТИЧЕСКОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ

Исследование было одобрено Региональным комитетом по этике Юга

Восточная Норвегия (номер ссылки 2014/619) и отделом защиты данных

в боснийских госпиталях. Участие в исследовании было основано на получении письменного информированного согласия родителей новорожденных.

ORCID

Андерс Аун https: // orcid.org / 0000-0001-6757-7398

Lise Lyngsnes Randeberg https: // orcid.

org / 0000-0003-2608-3759

Элизабет Дардж https://orcid.org/0000-0002-8311-4956

ССЫЛКИ

1. Amos RC, Jacob H, Leith W. Желтуха у новорожденных под

28 дней: директива NICE 2016 (CG98). Arch Dis Child Educa Pract.

2017; 102: 207-209.

2. Хансен TWR, Братлид Д. Билирубин и токсичность для мозга. Acta Paediatr.

200 8; 75: 513-522.

3. Бутани В.К., Зипурски А., Бленкоу Х. и др. Неонатальная гипербилиру-

бинемия и резус-болезнь новорожденных: заболеваемость и нарушения-

оценки за 2010 г. на региональном и глобальном уровнях. Pediatr Res.

2013; 74 (Приложение 1): 86-100.

4. Олусаня Б.О., Огунлеси Т.А., Слушер ТМ. Почему ядерная желтуха остается основной причиной смерти и инвалидности

в странах с низким и средним доходом

? Arch Dis Child.2014; 99: 1117-1121.

5. Slusher TM, Zipursky A, Bhutani VK. Глобальная потребность в доступных технологиях

неонатальной желтухи. Семин Перинатол. 2011; 35: 185-191.

6. Карселлер-Бланшар А., Кузино Дж., Делвин Э. Точка наблюдения —

ing: чрескожная билирубинометрия у новорожденных. Clin Biochem.

20 09; 42: 143-149.

7. Афанет ти М, Элени Дит Тролли С., Юсеф Н., Джрад I, Мохт ари М.

Чрескожная билирубинометрия не зависит от срока или цвета кожи

у новорожденных.Early Human Dev. 2014; 90: 417-420.

8. Керен Р., Тремонт К., Луан Х, Найан А. Визуальная оценка jaun-

dice у доношенных и недоношенных новорожденных. Arch Dis Ch ild Fetal Neonat Ed.

2009; 94: F317-F322.

9. Рискин А., Тамир А., Кугельман А., Хемо М., Бадер Д. Является ли визуальная оценка

желтухи надежным инструментом скрининга для выявления значительной

неонатальной гипербилирубинемии? J Pediatr. 2008; 152782-787. e1-2.

10.Sondaal SF, Browne JL, Amoakoh-Coleman M, et al. Оценка

эффективности вмешательств мобильного здравоохранения в улучшении ухода за матерями и новорожденными

в странах с низким и средним уровнем доходов: систематический обзор. PLoS

ONE. 2016; 11: e0154664.

11. Леунг Т.С., Outlaw F, Макдональд Л.В., Мик Дж. Желтуха цвета глаз

Индекс

(JECI): количественная оценка желтизны склеры у желтых

новорожденных с помощью цифровой фотографии.Биомед Опт Экспресс.

2019; 10: 1250-1256.

12. Айдын М., Хардалак Ф, Урал Б, Карап С. Выявление желтухи новорожденных

Система. J Med Syst. 2 016; 4 0: 166.

13. Munkholm SB, Krogholt T, Ebbesen F, Szecsi PB, Kristensen SR. Камера смартфона

как потенциальный метод для чрескожного измерения били-

рубин. PLoS ONE. 2018; 13: e0197938.

14. Rong ZH, Luo F, Ma LY, et al. Оценка метода автоматического скрининга

на основе изображений неонатальной гипербилирубинемии.Чжунхуа Эр

Кэ За Чжи. 2016; 54: 597-600.

15. Тейлор Дж. А., Стаут Дж. У., де Гриф Л. и др. Используйте приложение для смартфона по номеру

для оценки желтухи новорожденных. Педиатрия. 2017; 140: e20170312

16. Сварна С., Пасупати С., Чиннасами Б., Манаса Д. Н., Рамрадж Б. Исследование смартфона

: оценка надежности и точности измерения натальной желтухи neo-

с помощью приложения для смартфона. Int J

Contemp Pediatr.2017; 5: 285-289.

17. Вартдал Г., Рандеберг Лизе Л., Ауне А., Крингстад ​​А., Picterus ASImage

Определение билирубина на основе. Патент EP EP 33 A4. 2019

2016/1 2/15.

18. Randeberg LL, Bruzell Roll E, Norvang Nilsen LT, Christensen T,

Svaasand LO. Спектроскопия in vivo кожи новорожденных с желтухой выявляет

телятины с превышением билирубинового индекса. Acta Paediatr. 2005; 94: 65-71.

19. Де Лука Д., Энгл В., Джексон Г.Чрескожная билирубинометрия.

Нью-Йорк, Нью-Йорк: Nova Science Publisher s Inc; 2013.

2 0. Л е Моан С, Урбан П. Специальная печать с использованием принтера CMYK RG B: в стиле

. Материалы конференции по цвету и изображению; 2014: 131-135.

21. Нагар Г., Вандермейер Б., Кэмпбелл С., Кумар М. Влияние терапии фото-

на надежность чрескожных устройств для анестезии билирубина у доношенных и недоношенных детей

: систематический обзор и метаанализ.

Неонатология. 2016; 109: 203-212.

22. Bratlid D, Nakstad B, Hansen TW. Национальные рекомендации по лечению желтухи у новорожденных

. Acta Paediatr. 2011; 100: 499-505.

23. Суфиан А.Т., Джонс Г.Р., Шабир Х.М., Эльзаг зуг Э.Й., Спенсер Дж. В..

Хроматические методы для мониторинга желтухи у новорожденных in vivo

тканей. Physiol Measure. 2018; 39: 095004.

24. Сендак М., Гао М., Николс М., Лин А., Балу С.Машинное обучение в

здравоохранении: критическая оценка проблем и возможностей.

EGEMS. 2 019; 7: 1-4.

25. Де Лука Д., Джексон Г.Л., Триденте А., Карниелли В.П., Энгл В.Д.

Чрескожные номограммы билирубина: систематический обзор популяционных различий

и анализ кинетики билирубина. Arch Pediatr

Adolesc Med. 200 9; 163: 1054-1059.

26. Слашер Т.М., Замора Т.Г., Аппиа Д. и др.Бремя тяжелой неонатальной желтухи

: систематический обзор и метаанализ. BMJ Paediatrics

Открыть. 2017; 1: e000105.

27. Kitsommart R, Yangthara B, Wutthigate P, Paes B. Точность транс-

кожного билирубина, измеренного устройством BiliC, у поздних недоношенных

и доношенных новорожденных. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29: 3641-3645.

28. Де Лука Д., Зекка Э, де Туррис П., Барбато Дж., Маррас М., Романьоли С.

Использование BiliCheck для недоношенных новорожденных в отделении субинтенсивной терапии: диагностическая полезность и пригодность.Early Human Dev. 2007; 83: 313-317.

29. Де Лука Д., Зекка Э., Зуппа А.А., Романьоли С. Совместное использование человеческого глаза

и электронного глаза: визуальная оценка желтухи и чрескожной билирубинометрии. Turk J Pediatr. 2008; 50: 456-461.

30. van Imhoff DE, Dijk PH, Weykamp CW, Cobbaert CM, Hulzebos

CV. Измерения неонатального билирубина и концентрации альбумина —

единиц: необходимость в улучшении и контроле качества.Eur J Pediatr.

2011; 170: 977-982.

Как цитировать эту статью: Aune A, Vartdal G, Bergseng H,

Lyngsnes Randeberg L, Darj E. Bilirubin, по оценкам

,

изображений кожи новорожденного на смартфоне

сильно коррелировали с уровнями билирубина в сыворотке. Acta Paediatr. 2020; 00: 1–7.

https://doi.org/10.1111/apa.15287

Блог — страница 19

, Линда Загер, RN, IBCLC
Этот пост стал возможным благодаря щедрой поддержке Ameda, inc.

Вы только что прошли через этот преобразующий опыт. Ты создал жизнь! А затем, когда вы греетесь в лучах света, вам говорят, что у нового члена вашей семьи желтуха.

Что это значит? Насколько вы должны быть обеспокоены?

Желтуха — очень частое заболевание новорожденных. Желтуха новорожденного вызывается пигментным веществом, известным как билирубин, и когда он увеличивается в крови ребенка, он / она становится желтым.Более половины новорожденных заболевают желтухой в течение первой недели жизни. Эта ситуация обычно носит временный характер и проходит сама по себе в течение нескольких дней без лечения. Это называется физиологической желтухой. Под физиологией понимается то, что обычно происходит в организме. Физиологическая желтуха — это не болезнь, а временное состояние.

Так что же такое билирубин? Билирубин образуется в нашем организме, когда отмирают эритроциты. Это нормальный процесс. Красные кровяные тельца содержат вещество билирубин.Новорожденные рождаются с избытком эритроцитов. Когда распадается большее количество красных кровяных телец, этот желтый пигмент, билирубин, накапливается в крови новорожденного и откладывается в коже, мышцах и слизистых оболочках, вызывая желтый цвет кожи. Билирубин жирорастворим, то есть легко смешивается с жирами и маслами. Чтобы организм избавился от билирубина, он должен быть водорастворимым. Так как же организму избавиться от билирубина, если это так? Это работа печени.Печень перерабатывает билирубин, превращая его из жирорастворимого в водорастворимый, а затем попадает в кишечник. Из кишечника билирубин покидает организм через дефекацию новорожденного. Однако часть билирубина реабсорбируется обратно в организм после того, как снова становится жирорастворимой. Это происходит, если у ребенка очень мало испражнений или оно отсутствует. Чем меньше испражнений, тем больше билирубина реабсорбируется, что приводит к более высокому уровню билирубина. Наиболее частой причиной повышенной реабсорбции билирубина является недостаточное потребление грудного молока.Уровень билирубина на третий день напрямую связан с количеством ЭФФЕКТИВНЫХ кормлений грудью в день в первые несколько дней жизни ребенка.

Медицинский работник сообщает некоторым матерям, что им необходимо прекратить грудное вскармливание и начать кормить малыша одной смесью, чтобы снизить уровень билирубина в крови, но существуют варианты лечения желтухи без прерывания грудного вскармливания. Для здорового доношенного ребенка грудное вскармливание должно продолжаться, чтобы оно не становилось серьезной проблемой для матери и ребенка.Решение состоит не в прекращении грудного вскармливания, а в решении проблемы грудного вскармливания, чтобы ребенок получал грудное молоко, необходимое для регулярного опорожнения кишечника.

Молозиво, первое молоко, доступное новорожденному, на самом деле является слабительным средством, которое вызывает проникновение билирубина в стул с меконием. Однако, когда новорожденный не получает достаточного количества молозива из-за неправильного кормления; либо слишком мало кормлений, либо неэффективные кормления, либо и то, и другое в течение первых нескольких дней, уровни билирубина повышаются к третьему дню.Медперсонал каждую смену должен проверять эффективность грудного вскармливания всех матерей и младенцев в больнице на предмет эффективного грудного вскармливания, а в случае выявления проблемы — консультантом по грудному вскармливанию. Новорожденный может часто находиться у груди, но не кормить грудью. Желтуха у них возникает не из-за грудного молока, а из-за недостатка грудного молока. Вот почему необходимо, чтобы медперсонал и / или специалист по грудному вскармливанию оценили ребенка на предмет эффективного захвата и питательного грудного вскармливания. Передача молока имеет решающее значение.Матери, возможно, необходимо научить правильно прикладывать ребенка к груди и распознавать эффективное грудное вскармливание. Это действие гарантирует мамам комфортное и эффективное кормление грудью и предотвращает желтуху новорожденных.

Поскольку печень отвечает за преобразование жирорастворимого билирубина в водорастворимый билирубин, проблемы могут возникнуть из-за того, что печень новорожденного относительно незрелая и может быть неспособна преобразовать весь билирубин в первые несколько дней. Печень недоношенных новорожденных еще менее зрелая, поэтому в ней более высокий уровень билирубина, чем у доношенных детей.

Есть и другие причины чрезмерного распада эритроцитов, приводящего к высокому уровню билирубина и желтухе. Несовместимость группы крови по системе ABO может возникнуть, если у матери кровь группы O, а у ее ребенка одна из других групп крови: A, B или AB. Во время беременности эритроциты могут просачиваться через плаценту от ребенка к матери. Иммунная система матери реагирует на клетки ребенка, вырабатывая антитела против крови ребенка, что приводит к усиленному распаду красных кровяных телец после рождения и желтухе.При соответствующем лечении желтуха проходит. Если у ребенка тяжелые роды, и это приводит к синякам или гематоме, будет разрушаться больше красных кровяных телец, что приведет к более высокому уровню билирубина и желтухе. Все это нормальные причины желтухи новорожденных или физиологической желтухи: некоторым детям требуется лечение, а другим нет. Но у всех этих младенцев есть одна общая черта; они могут и должны продолжать кормить ребенка грудью не менее 10 раз в день каждые 24 часа в течение первых 2 дней жизни ребенка.Частое кормление грудью следует считать нормой; совместное проживание с ребенком способствует более интенсивному грудному вскармливанию, чем если бы ребенок находился в отдельной детской.

Некоторые дети часто бывают сонными из-за повышения уровня билирубина, что иногда приводит к тому, что ребенок засыпает вскоре после начала кормления или даже не просыпается, чтобы покормить грудь. Попробуйте кожа к коже, держа ребенка между грудями, держите ребенка в непосредственной близости, чтобы вы могли наблюдать за сигналами кормления или пробуждения, и никогда не смотрите на часы, когда вам следует кормить грудью в следующий раз.Помните, что минимум 10 или более кормлений за 24 часа является нормой. Если ребенок не реагирует на различные стимулы для более эффективного кормления грудью, то следует использовать альтернативный метод, чтобы при необходимости дополнить ребенка сцеженным молозивом / грудным молоком. Сжимание груди руками — очень эффективное средство сбора молозива. Его можно приготовить в очень маленьких чашках или ложках для кормления. Мама должна получить инструкции по использованию молокоотсоса Госпитального уровня для сцеживания молока и стимуляции груди для адекватной выработки молока.Грудное молоко можно давать из чашки, шприца, пипетки или маленькой ложки. Добавление молочной смеси на краткосрочной основе может потребоваться, если меньшее количество эффективных кормлений грудью в первые дни способствовало снижению количества молока. Мать может продолжать сцеживать молоко и кормить грудью во время лечения.

В большинстве случаев желтуха не требует лечения или требует лишь ежедневного воздействия прямых солнечных лучей, но если уровень билирубина продолжает расти, необходимы дополнительные действия. Детские врачи будут наблюдать и контролировать желтуху ребенка и уровень билирубина, который определяется простым забором крови из пятки ребенка.Фототерапия — это обычное лечение для всех типов выраженной желтухи. Фототерапия использует флуоресцентный свет для расщепления билирубина через кожу. Билирубин поглощает свет, превращая билирубин в водорастворимую форму, которая затем выводится через стул ребенка. Ребенка помещают в изолету или автономный инкубатор, в котором поддерживается контролируемое тепло и влажность. Источник света, называемый bili-lights, размещается над и / или сбоку от Isolette. Младенец голый, если не считать подгузника.Его глаза будут закрыты, чтобы защитить сетчатку и роговицу от повреждений.

Если грудное вскармливание является приоритетом, поговорите со своим врачом и медсестрами о возможных вариантах. Часто для этого лечения младенцев отводят в ясли, но в большинстве больниц матерям предоставляется возможность лечиться в их палате. Во время кормления необходимо снимать повязки с глаз ребенка, чтобы он мог смотреть в глаза его родителям. Аппарат для фототерапии Валлаби представляет собой волоконно-оптическое одеяло, которое оборачивается вокруг туловища ребенка и обеспечивает непрерывное лечение, не требующее наложения повязки на глаза или отделения.Одеяло можно использовать как в больнице, так и дома после выписки из больницы.

Если у вашего ребенка желтуха, ему не нужно прерывать грудное вскармливание. Вы — защитник номер один для своего ребенка, и если грудное вскармливание важно для вас, сообщение об этом поставщикам услуг по уходу за вашим ребенком является важной частью ухода за ним. Грудное молоко может быть именно тем, что необходимо, чтобы помочь вашему новорожденному выздороветь.

Дополнительная информация:

Лечение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 недель и более по AAP

Клинические рекомендации AAP по лечению гипербилирубинемии у новорожденного в возрасте 35 недель и более

Скрининг билирубина и лечение гипербилирубинемии, Stanford Medicine

Протокол Академии медицины грудного вскармливания для лечения желтухи у новорожденных в возрасте 35 недель и старше, находящихся на грудном вскармливании

___________________________

Была ли у вашего ребенка желтуха при рождении? Как с ними обращались? Была ли вам оказана поддержка в продолжении грудного вскармливания?

___________________________

Линда Загер, RN, IBCLC
Я работаю медперсоналом 37 лет, работая на различных должностях в больницах, от интенсивной терапии до гемодиализа / плазмафереза, ухода за матерью и, наконец, консультирования по вопросам лактации, моего истинного призвания в жизни.Я работаю в IBCLC в течение 23 лет, работая с мамами / младенцами дома и в больнице. Я ушла с работы в больнице и теперь работаю медсестрой / консультантом по грудному вскармливанию в компании Ameda, Inc. в подразделении ParentCare. Я разговариваю с матерями по всей стране, когда они требуют решения проблем грудного вскармливания / сцеживания.

Желтуха: рекомендации для новорожденных

Когда лечить

Лечение следует начинать после того, как уровень билирубина в сыворотке подтвердит, что уровень билирубина превышает порог лечения.Исключение составляют случаи, когда чрескожное измерение билирубина настолько велико, что есть опасения по поводу времени, необходимого для подтверждения с образцом сыворотки (образец сыворотки должен быть взят, лечение может быть начато без него), или когда скорость повышения явно собираюсь повысить уровень билирубина выше порога лечения в следующие 6 часов.

Пороги

Все уровни должны быть нанесены на диаграммы лечения, представленные в Приложении 1. Необходимо следить за тем, чтобы возраст ребенка в часах был точно рассчитан и нанесен надлежащим образом.Пороги лечения будут зависеть от гестации и послеродового возраста, поэтому очень важно, чтобы график был точным.

Как лечить
Фототерапия

Вид фототерапии

Эффективность фототерапии зависит от светоотдачи устройства и экспозиции младенца, а не от того, установлен ли он наверху или под детским устройством. Устройства для младенцев имеют преимущества с точки зрения возможности продолжения использования во время грудного вскармливания, меньшего светового загрязнения для окружающих и отсутствия необходимости раздевания ребенка и т. Д., Поэтому устройства с соответствующими выходами должны быть лучшим выбором.

NICE предлагает следующее в качестве доказательства того, что билирубин не выходит из-под контроля, и предлагает перейти на многократную фототерапию:

  • уровень билирубина в сыворотке быстро повышается (более 8,5 мкмоль / л в час)
  • билирубин в сыворотке находится на уровне, который находится в пределах 50 микромоль / литр ниже порогового значения, для которого показано обменное переливание крови через 72 часа (см. Диаграмму пороговых значений лечения, приложение 1).
  • уровень билирубина не реагирует на однократную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не снижается в течение 6 часов после начала однократной фототерапии).Необходимо следить за тем, чтобы фототерапия всегда проводилась надлежащим образом.
  • Можно вернуться к однократной фототерапии, когда уровень билирубина в сыворотке упадет более чем на 50 микромоль / л ниже порога обменного переливания крови и станет стабильным / снижается (это решение должно приниматься специалистом среднего уровня или консультантом).

Уход во время фототерапии

  • поместите ребенка в положение лежа на спине, если другие клинические условия не препятствуют этому
  • обеспечивает нанесение обработки на максимальную площадь кожи
  • контролирует температуру ребенка и обеспечивает его содержание в среде, которая минимизирует затраты энергии (термонейтральная среда)
  • контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки влажных подгузников
  • поддерживают родителей и опекунов и побуждают их общаться с младенцем.
  • Обеспечьте защиту глаз ребенка и регулярный уход за глазами во время фототерапии над головой.

Наблюдение за ребенком во время фототерапии

Во время традиционной фототерапии «голубым светом»:

  • , используя клиническую оценку, поощряйте короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий
  • поддержка для продолжения лактации / кормления
  • обычно не дает дополнительных жидкостей или кормов. Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные кормления.Донорская EBM может быть рассмотрена, если EBM недоступна.

При многократной фототерапии:

  • не прерывать фототерапию для кормления, но продолжать вводить внутривенное / энтеральное питание
  • продолжить лактацию / поддержку кормления, чтобы грудное вскармливание можно было возобновить после прекращения лечения.
  • Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные кормления.

Измерение билирубина после начала фототерапии.

NICE рекомендует проверять исходный билирубин через 4-6 часов после начала фототерапии и через 6-12 часов после этого, если билирубин падает. При принятии решений относительно частоты и времени повторных анализов следует учитывать, насколько далеко выше линии лечения находится билирубин, возраст ребенка и могут учитываться такие факторы, как недопущение слишком частого отбора проб в ночное время. Однако безопасность пациентов должна быть приоритетом, и отклонения от рекомендованного графика должны выполняться соответствующим старшим (средний уровень или выше) сотрудником после должного учета всех соответствующих факторов

Остановка фототерапии

Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет до уровня, по крайней мере, на 50 микромоль / литр ниже порога фототерапии (см. Таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения).

NICE рекомендует проверить рецидив значительной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Младенцы не обязательно должны оставаться в больнице для этого, но для этого необходимо будет составить четкий план, включая, где это уместно, общение с бригадой акушерок по месту жительства. Признано, что ожидание в течение 12–18 часов не всегда практично без чрезмерной задержки выписки, особенно в тех случаях, когда отсутствуют механизмы проверки образцов сыворотки в общине.В этих обстоятельствах образец может быть взят раньше, но его следует интерпретировать соответствующим образом.

Иммуноглобулин внутривенный

Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг / кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной множественной фототерапии в случаях гемолитической болезни резус или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8,5 мкмоль / л в час.

alexxlab

E-mail : alexxlab@gmail.com

Submit A Comment

Must be fill required * marked fields.

:*
:*