Эхопризнаки эндометрита: признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

  • 04.02.2021

Содержание

Хронический эндометрит — проблема и решения | #03/12

В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита (ХЭ) по данным разных авторов составляет от 3% до 73% [3, 4]. Это связано, прежде всего, с трудностями морфологической верификации диагноза, различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, значительной вариабельностью числа наблюдений. По нашим данным, частота ХЭ среди гинекологических больных составляет около 3%.

В настоящее время актуальность проблемы ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку данное заболевание часто приводит к нарушению репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [1].

Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани.

Среди пациенток с ХЭ 97,6% составляют женщины репродуктивного периода, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [2].

У женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) частота ХЭ возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70% [5, 6].

По данным различных авторов, факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов, использование внутриматочных спиралей (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, деформации полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия, лучевая терапия в области органов малого таза [1, 7, 8].

В современных условиях эндометрит характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и высокой ее стоимостью [9]. Современная общепризнанная классификация ХЭ, выстроенная по этиологическому фактору, претерпела в последнее десятилетие значительные изменения в сторону расширения перечня специфических форм заболевания. Существуют вирусные (вирус папилломы человека — ВПЧ, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека), хламидийные, микоплазменные, грибковые, протозойные и паразитарные специфические эндометриты, отдельно выделен саркоидоз эндометрия [1, 10]. Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование соскоба эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам.

В одной трети случаев при гистологически верифицированном ХЭ выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии [11]. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность, а также вызывает нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани [12]. По различным данным, у больных с бесплодием частота ХЭ составляет в среднем 10% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным ХЭ в 60% случаев диагностируется бесплодие (в 22,1% — первичное бесплодие, в 36,5% — вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 40% женщин [4, 12]. Клиническая картина ХЭ в значительной степени отражает глубину структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия.
Неполноценная циклическая трансформация эндометрия на фоне воспалительного процесса, нарушение процессов десквамации и регенерации функционального слоя эндометрия приводят к появлению основного симптома заболевания — маточных кровотечений (перименструальные, межменструальные). Достаточно постоянными являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, нередко отмечаются серозные и серозно-гноевидные бели. Среди клинических симптомов особое место занимает бесплодие (преимущественно вторичное), неудачные попытки ЭКО и НБ. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование минимальных критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [7].
В целом у 35–40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [8, 13]. Диагностика ХЭ основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины [2, 11]. Обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия [14].

Эхографические критерии ХЭ впервые разработаны профессором В. Н. Демидовым с соавт. (1993 г.). Исследование проводят дважды на 5–7 и 17–21 день менструального цикла. Часто при ХЭ полость матки после менструации расширена до 0,4–0,7 см, в ряде случаев имеется асимметричность расширения полости матки и неровность внутренней поверхности эндометрия. Изменение структуры эндометрия также выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. Другой важный признак — наличие пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гипер­эхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, склероза или кальциноза.

Довольно редким, но важным признаком эндометрита является асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия. О наличии патологии свидетельствует также истончение М-эха во второй трети менструального цикла менее 0,6 см. У каждой пятой больной отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков [15].

В настоящее время для диагностики внутриматочной патологии широко используется гистероскопия [16]. Наиболее частыми признаками воспалительного процесса в эндометрии являются: неравномерная толщина эндометрия — 30% случаев, полиповидные нарастания — 32,2%, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки — 23% и 11,8%, точечные кровоизлияния — 9%, очаговая гипертрофия слизистой оболочки — 7%. Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания [17]. По разным данным гистероскопия позволяет по макроскопическим признакам точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев [7, 16].

При подозрении на ХЭ гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия [8].

«Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования [7, 13]. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки производят в среднюю и позднюю фазу пролиферации, на 7–10 день менструального цикла. В последние годы общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются [1]:

  1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфо­идных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты.
  2. Наличие плазматических клеток.
  3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
  4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике. Различия в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности [18].

Несмотря на значительное развитие фармакологической основы терапии, лечение ХЭ в настоящее время представляет значительные трудности для клиницистов [4].

Комплексная терапия ХЭ должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования [5]. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания.

Необходимость использования этиотропных препаратов для элиминирования повреждающего агента или снижение вирусной активности не вызывает сомнения. Принимая во внимание, что почти в 70% случаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор, эмпирическая антимикробная терапия при ХЭ всегда оправдана и приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки и вирусы. Оправдано назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов [5, 18].

Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных микробиологического исследования содержимого влагалища и полости матки, анамнестических указаний на использование антибактериальных препаратов в течение последнего года, от выраженности клинической симптоматики и обширности воспалительного процесса [16].

Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов; цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) с макролидами. При наличии вирусной инфекции (чаще вируса простого герпеса) в зависимости от клинической картины применяют современные аналоги нуклеозидов (Ацикловир или Валтрекс), как правило, в длительном режиме — в течение не менее 3–4 месяцев [3, 19].

Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводится коррекция иммунных нарушений [20].

Второй этап лечения ХЭ направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным [11].

Метаболическая терапия при ХЭ направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза [4, 12]. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель. Представителем данной группы препаратов является Актовегин, полученный посредством диализа и ультрафильтрации, в состав которого входят низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода, что приводит к ускорению метаболизма аденозинтрифосфата (АТФ) и повышению энергетических ресурсов клетки. Актовегин удобен для приема. Его выпускают и в таблетках, и в растворе для инъекций. Поэтому женщины, которые по каким-либо причинам не могут лечь в стационар или систематически приезжать на прием, принимают его дома по схеме, расписанной врачом. Актовегин таблетки принимают, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости, по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней [21]. При введении в форме инфузии к 200–300 мл основного раствора (0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор декстрозы) добавляют 10–20 мл Актовегина, раствор используют по следующей схеме: внутривенно через день в течение не менее двух недель. Скорость введения: около 2 мл/мин [22].

Положительное влияние Актовегина на кровообращение связано с улучшением доставки и утилизации кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма как в периферических тканях, так и в нейрональных структурах. Путем активации фермента супероксиддисмутазы препарат оказывает выраженное антиоксидантное и противоишемическое действие. Актовегин хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, что очень удобно для комплексного лечения хронического эндометрита.

Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты. Задачи физиотерапии при ХЭ заключаются в улучшении гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, повышении иммунологических свойств [4].

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при хроническом эндометрите оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [3, 8].

Контроль эффективности терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через 2 месяца после окончания лечения с учетом эффекта последействия физиотерапии [2, 5]. При этом оценивается динамика клинических симптомов, проводится ультразвуковое исследование матки (допплерометрия сосудов матки) и аспирационная биопсия эндометрия (на 7–10 день менструального цикла) с последующим морфологическим исследованием эндометрия [1, 11].

Литература

  1. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит // Арх. патол. 2000; 3 (62): 48–52.
  2. Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Туманова В. А. и др. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004, № 5.
  3. Sharkey A. M., Smith S. K. The endometrium as a cause of implantation failure // Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynecology. 2003; 17 (2): 289–307.
  4. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  5. Шуршалина А. В., Ежова Л. С., Силантьева Е. С. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2004. № 6. С. 54–56.
  6. Стругацкий В. М., Силантьева Е. С. // Акуш. и гин. 2002; 6: 51–53.
  7. Mount S., Mead P., Cooper K. Chlamydia trachomatis in the endometrium: can surgical pathologists identify plasma cell // Adv Anat Pathol. 2001; 8 (6): 327–329.
  8. Stern R. A., Svoboda-Newman S. M., Frank T. S. Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction // Hum Pathol. 1996; 27 (10): 1085–1088.
  9. Eckert L. O., Hawes S. E. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome // Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (4): 690–695.
  10. Ingerslev H. J., Meller B. R. Chlamydia trachomatis in acute and chronic endometritis // Scand J Inf Dis. 1982.
  11. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2007. 37 с.
  12. Glasser S. R., Aplin J. D. The endometrium. Taylor and Francis., 2002.
  13. Чен П. Т. К., Гоулдстайн М., Роузенвэкс З. Секреты репродуктивной медицины. Пер. с англ. Под общ. ред. акад. РАМН, проф. В. И. Кулакова. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
  14. Buckley C. H., Fox H. Biopsy pathology of the endometrium. Arnold., 2002.
  15. Демидов В. Н., Гус А. И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. Практическое пособие. М., 2001; 16–21.
  16. Подзолкова Н. М., Бархина Т. Г., Осадчев В. Б. и др. Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностике хронического эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004, № 6.
  17. Eisert W. G. Dipiridamole. Platelets/Ed. by Michelson A. D. Cambridge (USA), 2002. P. 215. Glasser S. R., Aplin J. D. The endometrium. Taylor and Francis., 2002.
  18. Haggerty C. L., Ness R. B., Amortegui A. et al. Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 188. P. 141–148.
  19. Шубич М. Г., Авдеева М. Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса // Apx. патол. 1997; 2: 3–8.
  20. Шуршалина А. В., Дубницкая Л. В. Иммуномодулирующая терапия в программе реабилитации пациенток с хроническим эндометритом // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. № 1. С. 36–38.
  21. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит // Гинекология. 2005. Т. 11. № 5, с. 18–20.
  22. Сидорова И. С., Макаров И. О., Унанян А. Л. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция) // Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; № 3, c. 21–24.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Водяник, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Хлынова, кандидат медицинских наук
Е. А. Цомаева

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Диагностика патологии эндометрия (полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, спайки, хронический эндометрит)

Патология эндометрия

— ряд состояний, при которых внутренний слой матки (эндометрий) не может полноценно функционировать и сопровождаются рядом жалоб (межменструальное кровотечение, обильные, болезненные менструации или наоборот скудные, боли внизу живота, проблема забеременеть).

Что это:

— полипы полости матки;

— утолщение или гиперплазия эндометрия;

— эндометриоз;

— хронический эндометрит;

— синехии;

— злокачественное заболевание (рак) эндометрия.

Ультразвуковое исследование органов малого таза — позволяет оценить толщину, структуру, кровоток эндометрия в соответствии с днём менструального цикла, исключить патологические образования в нём.

Лечебно-диагностическая гистероскопия

— женщине через наружные половые органы в матку через цервикальный канал вводится гистероскоп, с подсветкой и видеокамерой, которые передают на монитор увеличенное изображение цервикального канала, внутренней полости матки, что дает возможность врачу тщательно изучить строение и (в случае наличия) патологии внутренней стенки матки, рассматривая их на большом экране.

Гистероскопия проводится в условиях внутривенного наркоза, что для пациенток безболезненно и комфортно.

Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки (или кюретаж).

Это удаление слизистой оболочки матки с помощью кюретки (специальный инструмент, предназначенный для выскабливания). При этом проводится удаление не всей слизистой оболочки, а только ее функционального (поверхностного) слоя.

Выскабливание может быть проведено как в диагностических, так и в лечебных целях. Применение выскабливания в диагностических целях предусматривает отбор проб, которые далее подвергаются гистологическому исследованию. Кроме этого, с помощью выскабливания проводится удаление патологически измененного эпителия, патологических образований полости матки.

Пайпель-биопсия

— с её помощью исследуется внутренняя оболочка матки без расширения цервикального канала.

Чаще всего женщина при заборе материала не чувствует боли, что позволяет проводить диагностику без обезболивающих и наркотических средств в условиях гинекологического кабинета.

Техника выполнения Пайпель-биопсии делается тонкой полой трубочкой, диаметр которой составляет 2,3 мм, 4 мм. Инструмент внутри полый, это необходимо для забора материала на исследование.

Записаться на приём к врачу-гинекологу можно по телефону 8(8352) 23-77-23 или самостоятельно через мобильное приложение «МЕДИК»

 

Вопрос задает – Ольга, — вопрос-ответ от специалистов клиники «Мать и дитя»


            Доброго времени суток! мне 22 года, и у меня отрицательный резус крови. В апреле 2012г мне сделали выскабливание по поводу замершей беременности сроком 6 недель и 3 дня. чистка была на 11 неделе. Так как беременность была первая, врач не направил меня ни на какие обследования, а причиной назвал естественный отбор, сказал — так бывает, не расстраивайтесь. через две недели после выскабливания по результатам узи мне поставили диагноз — хронический эндометрит. Лечение: кололи цефазолин, деклофенак, витамины в2, в6, в12, какие-то физиопроцедуры от спек, не вспомню названия, таблетки бисептол, метронидазол, нистатин. Потом месяц перерыв, после по 10 свечей полиоксидония и лонгидазы через день, регулон на 1 цикл, тампоны с вагинальным гелем метрогил. Сейчас принимаю витамин Е и фолиевую кислоту. С сентября врач разрешает нам с мужем планировать беременность, но по последним разультатам узи от 23 августа на 1 день цикла следующая картина:размеры матки: длина 50мм, толщина 39мм, ширина 45мм, объем42,0 нормальных размеров. структура миометрия не изменена. Толщина эндометрия 7мм. контуры эндометрия нечеткие, с гиперэхогенными точечными включениями, труктура эндометрия неоднородная. Правый яичник:длина 33мм, толщина 18мм, ширина 22мм, объем 6,3 не увеличен, контуры четкие, фоликулы d=4-5-7мм, №=3. Левый яичник: длина 23мм, толщина 21мм, ширина 22мм, объем 5,1 не увеличен, контуры четкие, фоликулы d=4-5-6мм,№=4. Яичниково-маточный индекс 0,1 в пределах нормы.Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. визуализация удовлетворительная, эхопризнаки хронического эндометрита. Я четыре месяца лечила этот эндометрит, а у меня опять его признаки. Врач говорит не обращать на это внимания и спокойно планировать беременность, но я немного сомневаюсь. внесите пожалуйста ясность, при такой картине все-таки можно планировать или нет. Я очень боюсь повторения замершей беременности, второй раз я этого не переживу! Прошу прощения за эмоции, я очень надеюсь на Ваш квалифицированный ответ. Заранее спасибо, с уважением.

Клинический госпиталь MD GROUP:

Здравствуйте, Ольга. Для диагностики хронического эндометрита необходимо исследование аспирата из полости матки или биопсии эндометрия на 10-15 день менструального цикла для гистологического изучения. Ультразвуковая картина на первый день менструального цикла (которым является первый день менструации!) не может соответствовать хроническому эндометриту! УЗИ необходимо проводить на 5-7 день цикла для выявления эндометрита. Обратитесь за консультацией к врачу акушеру-гинекологу для дообследования. Возможно у Вас нет этого заболевания. С уважением, редакция сайта.

Пациентам — Медицинский центр «АВИЦЕННА»

  • Выберите клинику из списка

  • Все клиники

  • Гинекологическое отделение

  • Центр вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

  • Родовое отделение

  • Клиника педиатрии

  • Клиника терапии

  • Клиника стоматологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии

  • Клиника кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

  • Клиника неврологии и нейрохирургии

  • Клиника хирургии

  • Клиника травматологии и ортопедии

  • Клиника урологии

  • Клиника онкологии

  • Клиника оториноларингологии

  • Клиника офтальмологии и микрохирургии глаза

  • Клиника пластической и реконструктивной хирургии

  • Лабораторная служба

  •      Лаборатория медицинской генетики

  •      Клинико-диагностическая лаборатория

  • Клиника лучевой диагностики

  • Клиника восстановительного лечения

  • Медицинская помощь на дому

  • симптомы, диагностика и лечение в НКЦ ОАО «РЖД»

    Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки шеечного канала матки. Возбудителями инфекции являются гонококки, гноеродные микробы.

    Эндоцервициту обычно сопутствуют эрозии и псевдоэрозии шейки матки, эктропион, кольпит, эндометрит и другие воспалительные заболевания половой системы женщины. Возбудителями воспаления эндоцервикса могут быть как специфические, так и неспецифические микроорганизмы, а также грибы и вирусы. Проникновению инфекции способствуют травмы и манипуляции на шейке во время родов, абортов, введения ВМС, диагностических выскабливаний. Воспалительная реакция эндоцервикса зависит от патогненности возбудителя и реактивности макроорганизма. Заболевание имеет склонность к длительному течению, иногда клинические проявления стерты с самого его начала.

    Симптомы:

    Пациентки предъявляют жалобы на бели слизисто-гнойного характера, иногда — тупые боли незначительной интенсивности в низу живота. Объективно наблюдаются гиперемия и отечность слизистой шейки матки, более выраженные при острой стадии и менее — при хронической. При осмотре в зеркалах и кольпоскопии отчетливо заметны гиперемия вокруг цервикального канала, легкое выпячивание из-за отечности слизистой, иногда эрозии из-за десквамации и слущивания эпителия, обильное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое.

    В хронической стадии чаще определяются псевдоэрозии, отделяемое из канала мутное, слизистое. Шейка матки обычно утолщена и уплотнена. При кольпоскопии определяется диффузная гиперемия, наличие сосудистых петель, отечность вокруг цервикального канала, а также наличие псевдоэрозий.

    Диагностика:

    Для полноценной диагностики, помимо характерных клинических проявлений, необходимо установить возбудителя процесса. Для этого используются бактериологический, бактериоскопический, серологический и другие доступные методы.

    Лечение:

    Лечение эндоцервицита включает в себя этиотропную терапию с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. В острой стадии местные процедуры противопоказаны из-за опасности инфицирования вышележащих органов полового тракта. После стихания острых явлений можно применять физиотерапевтические процедуры — местное лечение в соответствии с особенностями этиологии эндоцервицита.

    При безуспешности консервативного лечения можно применять диатермокоагуляцию, криодеструкцию, лазеротерапию при параллельном лечении псевдоэрозий. Одновременно необходимо проводить лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.

    симптомы и лечение. Причины, признаки, диагностика, профилактика

    Внутреннюю стенку матки выстилает слизистая оболочка – эндометрий. Когда он начинает разрастаться глубже, в мышечном слое (миометрии), развивается аденомиоз. Аномально расположенные очаги эндометрия продолжают функционировать согласно менструальному циклу, что приводит к увеличению матки и обильным, болезненным менструациям.

    Причины болезни неизвестны. После наступления менопаузы все проявления патологии обычно исчезают. В лечении используются гормональные препараты, а в тяжелых случаях необходима операция. Клиника на Барклая предлагает квалифицированные медицинские услуги по диагностике и лечению аденомиоза.

    Формы и стадии аденомиоза

    Различают 2 формы аденомиоза – узловую и диффузную. Их лечение имеет особенности, которые учитывает грамотный врач-гинеколог. Узловая форма, или очаговый аденомиоз представляет собой разрастание эндометрия в маточной стенке в виде узла, и требует тщательной дифференциальной диагностики с миомой матки.

    Диффузный аденомиоз классифицируется в зависимости от тяжести процесса. Прорастая в толщу миометрия, аномально расположенная ткань вызывает различные проявления, требующие индивидуального подхода к лечению. Различают такие степени аденомиоза:

    • Изменения эндометрия происходят только в толще самой слизистой оболочки
    • Патологический процесс затрагивает миометрий
    • Измененная ткань проникает на всю толщину маточной стенки
    • Помимо матки, вовлекаются покрывающая ее брюшина и соседние органы (мочевой пузырь, кишечник)

    Симптомы и причины аденомиоза

    При 1 степени заболевание протекает бессимптомно или вызывает лишь незначительный дискомфорт. В дальнейшем признаки аденомиоза могут включать:

    • обильные и/или продолжительные менструальные кровотечения;
    • тазовую боль;
    • тяжесть в нижней части живота, вызванную увеличением матки.

    Боли при аденомиозе могут быть постоянными, обостряясь во время менструации и приобретая характер сильных спазмов.

    Основные теории развития заболевания:

    • Клетки эндометрия могут проникнуть в мышечную ткань при операции на этом органе, например, кесаревом сечении.
    • Послеродовый эндометрит (воспаление) и внутриматочные вмешательства приводят к повреждению внутренних слоев матки и попаданию клеток слизистой оболочки в толщу мышц.

    Симптомы и лечение аденомиоза матки требуют помощи гинеколога. Обычно к врачу обращаются женщины в возрасте около 40 лет, но признаки болезни все чаще обнаруживаются и у более молодых пациенток.

    Возможные последствия аденомиоза:

    • хроническая постгеморрагическая анемия, вызванная длительными кровотечениями;
    • ограничение активности женщины во время менструации из-за сильной боли или необходимости часто менять гигиенические средства.

    Главное, чем опасен аденомиоз, — возможность развития бесплодия.

    Диагностика аденомиоза

    Обратившись к специалистам клиники на Барклая, пациентка может быть уверена в тщательном обследовании для выявления этого заболевания.

    Диагностика аденомиоза включает такие методы:

    • опрос и гинекологическое исследование;
    • УЗИ матки;
    • МРТ матки;
    • гистероскопия.

    В некоторых случаях может потребоваться биопсия эндометрия. Однако полностью подтвердить диагноз можно только после хирургического удаления матки, когда узел аденомиоза подвергается гистологическому исследованию. Поэтому для предварительной диагностики врач должен исключить такие заболевания, как миому матки, экстрагенитальный эндометриоз и полип эндометрия.

    Лечение аденомиоза и профилактика заболевания

    Для получения информации о том, как лечить аденомиоз в каждом индивидуальном случае, мы рекомендуем всем пациенткам с этим заболеванием обратиться к гинекологам клиники на Барклая.

    Лечение аденомиоза может быть консервативным, особенно если пациентка находится в репродуктивном возрасте.

    Народное лечение аденомиоза матки помогает только снять симптомы заболевания. Обычно врачи рекомендуют при сильных болях принять теплую ванну (используя вагинальный тампон) или положить грелку на низ живота.

    Для профилактики заболевания необходимо избегать повреждений матки, прежде всего абортов. Однако патология может проявиться даже у совершенно здоровых женщин, не переносивших ранее никаких операций на органах репродуктивной сферы. Полностью предупредить его развитие невозможно.

    Хирургическое лечение аденомиоза

    При сильном болевом синдроме, выраженных кровотечениях, приводящих к анемии, и неэффективности гормональных препаратов врачи могут предложить радикальное лечение аденомиоза – удаление матки. Такая операция (гистерэктомия) не сопровождается удалением яичников, поэтому гормональный фон пациентки остается в норме.

    Лечение аденомиоза в клинике на Барклая

    Наш медицинский центр приглашает пациенток с этим заболеванием, живущих в Москве, для диагностики и лечения. Мы предлагаем:

    • медицинскую помощь квалифицированных гинекологов;
    • современную диагностическую базу;
    • индивидуальный выбор методов лечения для каждой женщины;
    • контроль эффективности терапии;
    • помощь в устранении последствий патологии;
    • удобство и психологический комфорт для пациенток;
    • доступные цены.

    Запишитесь на консультацию к гинекологу в удобное для вас время по телефону клиники.

    Метрит: Причины,Симптомы,Лечение | Doc.ua

    Формы

    Различают две формы заболевания – острую и хроническую. Острая форма характеризуются отеком миометрия, переполнением сосудов кровью, кровотечениями. Из-за отека не наступают месячные. В процесс вовлекаются другие органы – мочевой пузырь и кишечник. Данная форма заболевание возникает через несколько дней после проведения аборта или родов.
    Хронический метрит развивается при повторном воспалении, частом раздражении матки из-за переполненного мочевого пузыря, при сидячем образе жизни, плохом проведении родильного периода. В этом случае орган увеличивается в размерах, разрыхляется, становится сильно подвижным. Оказывается давление на соседние органы – кишечник, мочевой пузырь. Со временем ткань затвердевает, сморщившись.

    Причины

    Причины воспаления матки бывают разными. Его могут вызывать различные инфекции – стафилококковая и стрептококковая инфекции, протей, кишечная, дифтерийная палочки, микоплазма, анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза, вирус герпеса. Возбудитель может быть один или несколько.
    Специфические поражения матки развиваются при лептоспирозе, трихомониазе, кампилобактериозе, бруцелезе.
    Заболевание развивается в родовом периоде или вне его. Инфекция попадает внутрь из шейки матки. Особо опасные периоды – роды, аборт, менструация, патологические роды. Также болезнь вызывают воспаление аппендикса, экстрагенитальные заболевания, ушиб матки или введение в нее химических веществ, ношение спирали.
    При воспалении матки симптомы и лечение заболевания зависят от причин развития недуга. Существует ряд факторов риска, которые способствуют развитию воспалительного процесса. К их числу относят неправильное расположение матки, застойное полнокровие, переохлаждение. Во время родов этому способствует кровотечение, слабая родовая деятельность, безводный период.

    Симптомы

    Для острого периода характерны озноб, лихорадка. Характеризуют воспаление матки симптомы и другого рода: болезненное мочеиспускание и появление диареи. Боли локализируются внизу живота, отдают в крестцовую область хребта. Появляются гнойные выделения. Вагинальные признаки заболевание – изменения формы шейки матки. Она удлиняется и утолщается.
    Хроническое воспаление матки приводит к прекращению месячных, снижению функций яичников, частым головным болям, вызывает учащенное сердцебиение, развитие геморроя. Клиническое состояние сопровождается выделениями из половых путей, маточными кровотечениями. Общее питание уменьшается, женщина слабеет и теряет в весе. В гинекологии различают воспаление матки четырех видов – катаральное, гнойно-катаральное, некротическое и гангренозное.
    Для гнойно-катаральной формы характерно выделение большого количества слизи с примесью крови и гноя. При некротической форме выделения коричневого цвета, с фрагментами ткани, имеют неприятный запах. Особенно тяжело протекает гангренозная форма заболевания, поскольку затрагиваются все слои стенки. Выделения – красно-бурого цвета, с пузырьками газа, имеют очень неприятный запах.

    Диагностика

    Врач выясняет анамнез – количество проведенных абортов, родов, перенесенные вмешательства в полость органа.
    Проводятся лабораторные исследования крови на содержание в ней лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов. При диагностике заболевания необходимо исключить беременность.

    Лечение

    Если диагностировали метрит, лечение проходит по специальному плану. Он включает немедикаментозные, медикаментозные и физиотерапевтические методы.
    В качестве немедикаментозной терапии назначается постельный режим, холодные компрессы на низ живота.
    Параллельно пациенту назначаются лекарственные препараты противовоспалительного и антибактериального действия – питуитрин, окситоцин, антибиотики широкого спектра действия, цифалоспорины, полусинтетические пенициллины. Также используют симптоматические препараты – обезболивающие и жаропонижающие средства.
    Если диагностирована задержка плодного яйца, о чем говорят боли схваткообразного характера, кровотечение и данные УЗИ, проводят вакуумэкскохлеацию или выскабливание полости матки.
    При диагнозе воспаление матки, лечение включает физиотерапевтические методы. Назначают курс электрофореза с солями цинка, йодом, магнием. Эффективен ультразвук, компрессы из озокерита, грязевые процедуры. Если заболевание сопровождается нарушением менструального цикла, показана гормональная терапия.
    В условиях стационара применяют промывания раствором антисептических препаратов. Чтобы не допустить образования спаек, которые могут препятствовать беременности, назначают рассасывающие препараты.

    Поиск лекарств в аптеках Киева можно совершить через вкладку «Аптека» на нашем сайте.

    Признак гипоэхогенного ободка и нечеткость соединения эндомиометрия

    стык на трансвагинальных ультразвуковых изображениях

    пациентов с подозрением на острый эндометрит в послеродовом периоде

    . Это открытие не было описано ранее у

    пациентов с послеродовым сепсисом.

    В этом исследовании мы стремились определить, насколько часто эти

    признаков возникают у пациентов с острым эндометритом, и оценить

    воспроизводимость этих наблюдений.Для этого мы объединили

    ультразвуковых изображений группы женщин без подозрительной инфекции

    , у которых УЗИ органов малого таза показало

    нормальных результатов, с группой пациентов с клиническим диагнозом

    острого заболевания. эндометрит. Обе группы включали пациентов

    , которые были просканированы после родов через естественные родовые пути, прерывания беременности или выкидыша

    , а также пациентов, которым недавно

    подверглись хирургической эвакуации оставшихся продуктов зачатия.

    Материалы и методы

    В общей сложности 779 женщин прошли ультразвуковое исследование органов малого таза —

    случаев с клиническими показаниями на эндометрит или оставшиеся

    продуктов зачатия (RPOC) в городской больнице Окленда

    в период с января 2014 года по февраль 2016 года. Клинические исследования. примечания и

    выписок были рассмотрены для выявления тех пациентов

    , которые были выписаны с подтвержденным клиническим диагнозом

    острого эндометрита; 66 пациенток были идентифицированы по этим критериям

    , и их ультразвуковое сканирование было включено в это исследование, если они

    были выполнены после родов через естественные родовые пути, кесарева сечения,

    прерывания беременности, выкидыша или после эвакуации

    оставшихся продуктов зачатия.Критерии исключения включали

    пациентов, которые были просканированы на предмет не связанного с беременностью

    воспалительных заболеваний тазовых органов (PID), пациентов с признаками

    RPOC, подозрением на злокачественное новообразование эндометрия и пациентов с

    внутриматочных контрацептивов (IUCD) in situ. Эти состояния были исключены, так как они потенциально могли склонить читателей

    к повышенной вероятности инфицирования такими обнаруженными патологиями, как тубо-яичниковые аномалии или непериодическим статусом пациентов, если IUCD присутствовал. На УЗИ осталось

    снимков 31 пациента, которые были включены в исследование

    группы пациентов с диагнозом «острый эндометрит».

    Группа из 32 сопоставимых по возрасту контролей была выбрана из

    того же набора данных и периода времени. Эти пациенты имели нормальные отчеты ультразвука

    и были просканированы на предмет различных проблем, из которых

    исключили подозрение на инфекцию. Показания для этой группы

    включали оценку возможных задержанных продуктов концепции —

    после естественных родов, выкидыша, хирургического прерывания беременности

    , а также часть обследования на бесплодие,

    менструальных кровотечений, тазовых болей. или последующее наблюдение кисты яичника.Применялись те же критерии исключения

    . Если RPOC или IUCD были выявлены на сканировании или в отчетах

    , эти пациенты были исключены из исследования. Кроме того, если показатель

    включал недавний анамнез или вопрос об инфекции, или если было известно, что пациент

    принимал антибиотики, они были исключены из контрольной группы.

    Сканирование выполнялось квалифицированными сонографистами с использованием аппаратов

    либо Phillips IU22, Phillips EPIQ 7G, либо GE V830.

    Всем пациентам, кроме двух, была доступна трансвагинальная визуализация.

    Трансабдоминальная визуализация была выполнена только у оставшихся

    двух пациентов, поскольку качество изображения было достаточным для ответа на

    их клинических вопросов.

    Все случаи были анонимизированы и рандомизированы до того, как

    были проанализированы независимо двумя радиологами-консультантами с особым интересом к гинекологической визуализации

    . Оба радиолога

    были знакомы с появлением гипоэхогенного края и нечеткостью соединения эндомиометрия

    до рассмотрения

    случаев.Поскольку эти сканирования были выполнены в отделении, в котором работают проверяющие радиологи

    , читатели сообщили о небольшой части

    сканирований. Тем не менее, мы считаем, что

    риск систематической ошибки, возникающей в результате предварительного воздействия, очень низкий, учитывая большой объем дел, выполняемых ежедневно в этом отделении

    . Кроме того, между

    официальных отчетов и отбором пациентов для обзора прошло до двух лет. Рецензенты

    не знали предполагаемых диагнозов пациентов как

    , а также результатов друг друга.Каждого считывающего попросили

    определить, присутствует ли признак гипоэхогенного обода или

    отсутствует, и классифицировать эндомиометриальное соединение как

    нормальное или плохо определенное.

    Чувствительность, специфичность и отношения правдоподобия для обоих

    знаков были рассчитаны для каждого наблюдателя; 95% доверительный интервал

    значений чувствительности и точности были рассчитаны с использованием точного доверительного интервала Клоппера – Пирсона

    . Интервал уверенности

    значений для отношений правдоподобия были рассчитаны с использованием метода log

    от Altman et al.2000. Шкала Каппа использовалась для установления согласия между наблюдателями для этих знаков

    .

    Утверждение этики для этого исследования было получено через

    ADHB Research Office с отказом от информированного согласия.

    Результаты

    Это был ретроспективный анализ. Ультразвуковое сканирование 66

    пациентов с клиническим диагнозом эндометрит было идентифицировано с диагнозами, установленными либо из выписок из выписки

    , либо из их клинических записей; 35 пациенток были исключены

    из-за наличия RPOC или состояний, не связанных с беременностью

    , таких как PID, подозрение на злокачественность эндометрия или наличие

    IUCD; 31 пациент с острым эндометритом соответствовал

    критериям включения в это исследование (таблица 1), а 32 случайно выбранных

    пациентов соответствовали критериям контрольной группы (таблица 2).

    Для большинства пациентов контрольной группы клинические признаки, симптомы

    и биохимические данные отсутствовали. Средний возраст

    основной и контрольной групп составлял 32,4 и 32 года соответственно.

    У 33% пациенток в нашем исследовании развился эндометрит после

    экстренного кесарева сечения, а у 45% пациенток развился

    эндометрит после нормальных родов через естественные родовые пути. У этих

    пациентов средняя продолжительность от рождения до визуализации составила

    12 дней (диапазон 3–37 дней).

    Чувствительность и специфичность для обоих ридеров показаны в

    Таблицах 3 и 4.

    Средняя чувствительность для каждого ридера при идентификации гипоэхогенного ободка

    у пациентов с клиническим острым эндометритом

    124 AJUM Август 2017 20 (3) © Австралазийское общество ультразвука в медицине, 2017

    Gillies, et al.

    Нетипичное проявление болезни, диагностированное сразу с помощью УЗИ неотложной помощи

    Предпосылки .Задержанные продукты зачатия — важный диагноз, который следует учитывать пациентам с послеродовыми жалобами. УЗИ у постели больного — это быстрый, точный и неинвазивный метод оценки состояния таких пациентов. Цель . Сообщить об атипичном случае задержки продуктов зачатия, диагностированном при прикроватном ультразвуковом исследовании в отделении неотложной помощи. История болезни . У 27-летней женщины, которая была через 1 месяц после родов, появилось вагинальное кровотечение, боль в области таза и отсутствие лихорадки. Во время первичного H&P прикроватное ультразвуковое исследование выявило эхогенный материал в полости эндометрия с кровотоком, видимым с помощью цветного допплера, в соответствии с оставшимися продуктами зачатия.Ультразвук у постели больного быстро сузил разницу и сразу же позволил поставить окончательный диагноз. В операционной была проведена консультация акушера / гинеколога, дилатация и выскабливание. Выводы . Задержанные продукты зачатия — важный диагноз, который врач неотложной помощи должен учитывать у пациентов из группы риска. Сонографические данные легко получить и интерпретировать врачами скорой помощи. Ранняя диагностика этого болезненного процесса должна привести к более целенаправленной оценке пациента и лечению.

    1. Введение

    Жалобы в послеродовом периоде часто возникают в отделениях неотложной помощи. Задержанные продукты зачатия (RPOC) являются одним из наиболее важных критериев дифференциации у этих пациентов. RPOC следует подозревать, если у послеродового пациента появляются симптомы эндометрита или кровотечения, в частности, боль в области таза, выделения из влагалища или кровотечение и, возможно, лихорадка [1]. Презентация может быть вариативной. Традиционно для оценки этих жалоб назначается УЗИ, но радиологическое УЗИ часто доступно только в определенные часы.Обычное применение прикроватного ультразвука врачами неотложной помощи должно хорошо способствовать оценке этого диагноза. Типичные результаты сонографии относительно легко идентифицировать. Врачи скорой помощи должны уметь распознавать эти результаты, что ведет к более быстрой диагностике, сокращению использования других ресурсов и более оперативному ведению больных. Хотя этот диагноз обычно ставится акушерами / гинекологами и радиологами, насколько известно авторам, врачей неотложной помощи с помощью прикроватного ультразвукового исследования не было описания этого диагноза и его результатов.

    2. История болезни

    27-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с обильным вагинальным кровотечением и эпизодом обморока. Она была примерно через месяц после родов через естественные родовые пути. Она сообщила о сильном кровотечении во время родов, но у нее не было симптомов до трех дней до обращения, когда она заметила некоторые вагинальные кровянистые выделения. Примерно за 30 минут до обращения у нее случился синкопальный эпизод, и она сообщила о сильном вагинальном кровотечении, связанном с легкой надлобковой болью.Она отрицает другие симптомы. В остальном ее история болезни и хирургии были ничем не примечательны.

    Исходные показатели жизненно важных функций: АД 118/70, пульс 103, дыхание 18, темп. 36,6, и пульс 100%. При медицинском осмотре она выглядела встревоженной и бледной с небольшой ссадиной на переносице. Ее живот был болезненным при глубокой пальпации над лобковой областью, а матка не пальпировалась. При гинекологическом осмотре во влагалище были обнаружены кровь и сгустки, которые изначально закрывали вид на шейку матки. Кровь вернулась после отсасывания.Заточка шейки матки закрыта. Остаток ее физического осмотра был ничем не примечательным.

    Дифференциальный диагноз включал задержку продуктов зачатия, разрыв матки, внематочную беременность, самопроизвольный аборт и дисфункциональное маточное кровотечение.

    Прикроватное трансабдоминальное ультразвуковое исследование было выполнено врачом неотложной помощи, выявив гетерогенный и эхогенный материал в полости эндометрия (как показано на рисунке 1). Внутренний кровоток был продемонстрирован с помощью цветного допплера (как показано на рисунке 2).Придатки без особенностей, внутрибрюшинной свободной жидкости не было. Эти результаты были сочтены совместимыми с оставшимися продуктами зачатия. Уровень хорионического гонадотропина человека в сыворотке был отрицательным, гемоглобин вернулся к норме.

    Была проведена консультация акушера / гинеколога, и пациентка была сделана для дилатации и выскабливания, где была удалена плацентарная ткань из зева шейки матки и матки. Патология подтвердила, что тканью были ворсинки хориона и децидуальная оболочка. Пациентка перенесла процедуру хорошо, послеоперационное течение без особенностей.

    3. Обсуждение

    Сохраненные продукты зачатия — одна из наиболее частых причин повторной госпитализации в послеродовой период [2]. RPOC может быть обнаружен после 1% доношенных беременностей [3]. В одном исследовании средний период от родов до обращения составил 11 дней [2]. Диагноз RPOC следует рассматривать у послеродовых женщин с вагинальным кровотечением, лихорадкой, выделениями с неприятным запахом и болями в животе или тазу. Это представление неспецифично, и только клинический диагноз имеет высокий уровень ложноположительных результатов, до 40% [4].Расширение и кюретаж, предпочтительный метод лечения RPOC, сопряжены с риском серьезных осложнений, включая маточное кровотечение, перфорацию, инфекцию, спаек и бесплодие. Из-за этого важно исключить другие диагнозы, такие как внематочная беременность, разрыв матки или гематометра, чтобы избежать осложнений из-за ненужных D&C. Ультрасонография — это диагностический тест выбора для оценки послеродовых пациентов с лихорадкой из-за его безопасности, доступности и экономической выгоды. Однако доступность радиологии в отделениях неотложной помощи может быть ограничена, и обычное использование прикроватного ультразвука врачами неотложной помощи должно хорошо адаптироваться к этому применению.Типичные сонографические находки включают гиперэхогенный внутриматочный материал с внутренней васкуляризацией, наблюдаемый с помощью цветного допплера, и высокоскоростной кровоток с низким сопротивлением с помощью спектрального допплера. Продукты крови могут иметь схожий эхогенный вид, но не иметь внутреннего кровотока [5]. Согласно Kamaya et al., Наличие любой васкулярности имеет 96% положительную прогностическую ценность для RPOC [6]. При подозрении на RPOC может потребоваться опорожнение матки. Это может быть выполнено резким или отсасывающим кюретажем. Если прикроватный УЗИ сомнительный, антибиотики и тщательное наблюдение могут быть адекватными.Если в течение первых 24 часов наблюдается отличный ответ на антибиотики, хирургического вмешательства можно избежать [7].

    Таким образом, мы сообщаем о случае нетипичного, быстрого и точного выявления задержанных продуктов зачатия, которые были диагностированы у постели больного врачом неотложной помощи с помощью клинического ультразвукового исследования. Клинические и сонографические данные должны быть признаны всеми врачами скорой помощи. Клиницисты, обладающие базовыми навыками в области клинического ультразвукового исследования, могут легко распознать результаты этого диагноза.

    4. Почему врач неотложной помощи должен знать об этом

    Сохраненный POC — один из наиболее важных диагнозов, который следует учитывать у пациентки с симптоматической послеродовой ЭД. Типичные результаты сонографии относительно просты и могут быть признаны врачами неотложной помощи, имеющими навыки проведения ультразвукового исследования женского таза у постели больного. Постановка этого диагноза у постели больного может ускорить ведение пациента и ограничить необходимость в других обследованиях и консультациях, особенно когда радиологическое ультразвуковое исследование не доступно немедленно.

    Конфликт интересов

    Авторам не известно о каких-либо личных или финансовых конфликтах интересов, связанных с данным исследованием.

    Авторские права

    Авторские права © 2016 Kristin Adkins et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Кисты эндометрия: симптомы, диагностика, лечение

    Эндометрий — это слизистая оболочка матки.Иногда по причинам, которые врачи не до конца понимают, этот тип ткани может начать разрастаться в других местах, таких как маточные трубы, мочевой пузырь и кишечник. В таком случае врачи называют это эндометриозом.

    Если ткань попадает в яичники, образуется киста (шишка). Это киста эндометрия.

    У некоторых женщин с эндометриозом также есть киста эндометрия. У вас может быть только один яичник, или у вас может быть киста на каждом яичнике. Хотя они часто бывают маленькими (менее 2 дюймов), эти кисты могут вырасти до 8 дюймов в поперечнике.

    Вредны ли они?

    Кисты эндометрия могут:

    Каковы симптомы?

    Самый распространенный признак эндометриоза — боль в нижней части живота, которая не проходит. Это может ухудшиться до и во время менструации. У вас также может быть очень сильное кровотечение. Вероятна боль во время секса.

    Некоторые женщины с кистой эндометрия чувствуют болезненность или давление. У других вообще нет никаких симптомов. Вы можете не знать, что у вас киста, пока врач не почувствует ее во время осмотра органов малого таза или не увидит на УЗИ.

    Диагноз

    Ваш врач поговорит с вами, выслушает ваши симптомы и спросит о любой боли, которая у вас есть. Во время гинекологического осмотра они будут давить на живот. Таким образом они могут почувствовать кисту.

    Ваш врач, вероятно, захочет сделать визуализационный тест, чтобы заглянуть внутрь вашего тела. Один из способов — это ультразвуковое исследование. Он использует звуковые волны для создания изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает более подробное изображение ваших яичников. В нем используется мощное магнитное поле.

    Ваш врач также может сделать анализ крови, чтобы проверить на рак, беременность ли вы или инфекцию.

    Другой способ проверить кисту эндометрия — лапароскопия. Во время этой амбулаторной операции ваш врач сделает крошечный разрез (надрез) на вашем пупке и вставит тонкую камеру. Это позволит ей увидеть кисты вблизи, оценить их размер и решить, как лучше их лечить.

    Лечение

    Ваш врач примет во внимание ваш возраст, любые боли, которые вы испытываете, и планируете ли вы иметь ребенка в будущем.Исходя из этого, они выберут план лечения, который может включать:

    Бдительное ожидание. Если вы не испытываете боли и киста небольшого размера, врач может посоветовать вам подождать 6–8 недель, чтобы увидеть, исчезнет ли она сама по себе. Чтобы убедиться, что это происходит, они проведут ультразвуковое исследование.

    Медицина. Ваш врач может дать вам лекарство, которое поможет уменьшить кисту. Группа лекарств, которые врачи называют «агонистами гонадолиберина», вводит ваше тело во временную менопаузу. Ваши яичники перестают вырабатывать эстроген, что может помочь облегчить любые симптомы, которые у вас есть.

    Агонисты

    ГнРГ могут вызывать те же побочные эффекты, что и менопауза, такие как приливы, потеря плотности костной ткани и снижение полового влечения. Не принимайте их, если пытаетесь забеременеть.

    Хирургия. Ваш врач может поговорить с вами об операции, если у вас сильная боль, лекарства не помогают или ваша киста больше 1,5 дюйма. Они могут выбрать этот вариант, чтобы киста не перекрутилась или не разорвалась, что может вызвать более серьезные проблемы.

    Продолжение

    Иногда врач может слить жидкость из кисты.В других случаях может потребоваться удаление кисты целиком. Это может облегчить вашу боль и предотвратить рост других кист.

    Если вы уверены, что никогда не хотите забеременеть, врач может удалить вам яичники. Матку тоже можно удалить, но врачи проводят эту процедуру, называемую гистерэктомией, только в том случае, если ничто другое не помогает. Вы и ваш врач должны обсудить все возможные варианты.

    Диагностика эндометриоза, неправильный диагноз, методы, советы

    Введение

    Эндометриоз часто является одним из наиболее недиагностируемых, неправильно диагностируемых и плохо леченных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Поскольку первым шагом к успешному лечению является постановка правильного диагноза, крайне важно найти хирурга по эндометриозу, который будет использовать и проверять все диагностические инструменты, имеющиеся в его или ее распоряжении. Сюда входят методы визуализации, такие как сонография, МРТ и лапароскопия. Однако еще один важный диагностический инструмент, который часто недооценивают, — это физический осмотр, который требует от пациента тщательного обзора своих симптомов и прошлой истории болезни. Важно найти хирурга, который выслушает такие симптомы, как болезненные месячные, болезненный секс (диспареуния), желудочно-кишечные расстройства (которые часто проявляются у женщин молодого возраста в виде запоров), болезненные испражнения и диарея. весьма наводящие на размышления показатели для предположительного диагноза эндометриоза.Ключевым моментом является поиск хирурга, который не только хорошо осведомлен, но и достаточно сострадателен и терпелив, чтобы выслушать вашу полную историю, поскольку эти элементы могут помочь поставить очень точный, но все же умозрительный диагноз.

    Какие шаги для диагностики эндометриоза?

    Для диагностики эндометриоза требуется три уровня диагностической оценки:

    • Этап 1 (перед операцией): Начальный этап — это клинический осмотр и соответствующее обследование, которое включает осмотр органов малого таза и УЗИ.В течение этого времени пациенты тщательно излагают свои текущие симптомы, а их врач внимательно слушает, чтобы завоевать доверие, необходимое для облегчения длительного ухода. При физикальном обследовании такие находки, как болезненность шейки матки, тазовой стороны и задней части бедра, которые могут распространяться до шейки матки у стенки прямой кишки, служат ключевыми показательными признаками поражений эндометриоза и их возможных мест. Технология сонограммы может помочь подтвердить причину этой болезненности. Если у вас диффузная болезненность тазовых органов, также может быть проведено ректальное обследование, поскольку важно определить, есть ли локализованная болезненность ректовагинальной области, являющаяся ключевым признаком ректовагинального заболевания.
    • Шаг 2 (во время операции): Второй этап — визуальная диагностика путем распознавания эндометриоидных поражений с помощью лапароскопии. Это будет выполняться в операционной во время лапароскопической операции.
    • Считается, что для подтверждения эндометриоза рубцовая ткань эндометриоза должна быть вырезана, собрана и отправлена ​​в лабораторию патологии. Шаг 3 (после операции): Окончательный формальный диагноз эндометриоза не может быть поставлен без патологического исследования поражений под микроскопом.Хирургические образцы, полученные с помощью лапароскопической операции глубокого иссечения, необходимо отправить в лабораторию. Обычно для оценки этих образцов требуется несколько дней после операции.

    Какие анализы проводятся перед операцией?

    • Тазовое обследование: Это физическое обследование таза и органов малого таза пациента является частью любого комплексного гинекологического обследования. Во время этого обследования врач будет искать все точки болезненности таза. Путем осмотра органов малого таза ваш врач сможет лучше понять ваши симптомы и любую боль, которую вы можете испытывать.Если ваш врач специализируется на эндометриозе, он может даже диагностировать такое состояние, как замороженный таз.
    • Трансвагинальное УЗИ: Ультразвук — это безопасный и безболезненный метод, который использует звуковые волны для получения подробных изображений внутренних органов тела. Небольшой зонд, называемый датчиком, вводится во влагалище аналогично тому, как вы вставляете тампон. Звуковые волны будут проходить через кожу от преобразователя, отражаясь от определенных органов и тканей тела и создавая «эхо».«Эхо-сигналы отражаются обратно в датчик, который преобразует эхо-сигналы в электрические сигналы для создания изображения. Изображения просматриваются в реальном времени на мониторе, а также записываются и фотографируются для просмотра вашим врачом. Это важно Обратите внимание, что этот тест можно проводить во время менструации. Изображение матки с помощью ультразвуковой техники.
    • Соногистерография: Во время этого метода визуализации жидкость вводится через шейку матки в матку.Затем для получения изображений полости матки используется ультразвук, и использование этой жидкости позволяет получить более подробную информацию о внутренней части матки, чем если бы ультразвуковое исследование проводилось отдельно. Эта процедура выполняется для выявления основных причин аномального маточного кровотечения, выкидыша и бесплодия, поскольку она позволяет выявить:
      1. Аномальные разрастания матки (т. Е. Миомы или полипы)
      2. Рубцы на матке
      3. Аномальная форма матки
      Эту процедуру нельзя запланировать во время менструального цикла или при ненормальном кровотечении.В случае аномального кровотечения тест можно провести, как только кровотечение остановится. После этого осмотра у вас могут появиться спазмы, кровянистые выделения и водянистые выделения. Процедура в целом безопасна, но в редких случаях существует риск инфицирования тазовых органов.
    • МРТ: эндометриоз. MRI: Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это устройство неинвазивной визуализации, которое создает сильное магнитное поле и радиоволны, которые используются для создания подробных изображений тканей, органов и других областей.МРТ отличается от компьютерной томографии, поскольку в ней используются низкочастотные магнитные поля, в отличие от рентгеновских лучей высокой энергии, которые используются при компьютерной томографии, которые часто подвергают пациентов риску радиационного воздействия. МРТ дает гораздо более полное и детальное изображение, чем ультразвук, поскольку часто охватывает все тело. К сожалению, МРТ намного дороже, чем УЗИ. МРТ-тестирование также не проводится в кабинете вашего обычного терапевта или гинеколога, а проводится по направлению.Тем не менее, МРТ — очень полезный инструмент для вашего врача в получении представления о степени вашего эндометриоза. В результате ваш специалист очень часто просит провести МРТ перед хирургическим лечением эндометриоза.

    Какое обследование проводится во время операции?

    • Гистероскопия Гистероскопия: Метод визуализации, выполняемый в операционной для просмотра слизистой оболочки матки (эндометрия). Это делается с помощью тонкого инструмента с лампой и камерой (гистероскопом), прикрепленной к его кончику, который аккуратно вводится во влагалище через шейку матки в матку.С помощью этой техники хирург сможет увидеть, есть ли у матки причина обильного менструального кровотечения, боли в области таза или бесплодия. Это очень полезно при аденомиозе.
    • Лапароскопия: Лапароскопия обеспечивает визуализацию брюшной полости и полости таза с помощью инструмента, известного как лапароскоп. При выполнении под общим наркозом лапароскоп вводится через небольшие разрезы, сделанные в брюшной полости и полости таза, которые после операции снова сшиваются.Цель этой техники — сделать небольшие разрезы, чтобы гарантировать минимальное вторжение. Этот метод позволяет вашему хирургу осмотреть брюшную и тазовую области (и, при необходимости, за ее пределами) для диагностики и последующего удаления поражений эндометрия, используя свой хирургический метод и выбранный инструмент (например, лазер или ножницы для эксцизии).

    Почему эндометриоз трудно диагностировать?

    Эндометриоз существует в разных формах с разными симптомами, признаками и прогнозами.Хотя повышение осведомленности об этом заболевании привело к увеличению числа диагнозов, эндометриоз остается редко распознаваемым и плохо изученным заболеванием. Заблуждение относительно надлежащего лечения продолжает окружать болезнь.

    Как формально диагностируется эндометриоз?

    Единственный способ официально подтвердить диагноз эндометриоза — это хирургическая биопсия, которая собирается в операционной во время лапароскопической операции глубокого иссечения.

    Несмотря на достижения в области диагностических технологий и других предоперационных методов визуализации, которые помогают определить, есть ли у пациента эндометриоз, для подтверждения эндометриоза требуется хирургическая биопсия. Обычно это достигается с помощью малоинвазивной лапароскопии.

    Существуют ли другие способы формальной диагностики эндометриоза?

    Использование ультразвука, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и некоторых образцов биопсии эндометрия может использоваться как часть диагностического обследования, но на сегодняшний день все, что меньше хирургического подтверждения эндометриоза, считается сомнительным. Также нет специальных анализов крови для диагностики эндометриоза.

    Наш подход

    Каков наш подход к предоперационной диагностике эндометриоза?

    Физический осмотр: Мы проводим множество тестов для диагностики эндометриоза перед операцией.После того, как ваши симптомы, история болезни и жалобы будут хорошо изучены во время осмотра, мы проведем тщательный медицинский осмотр. Тщательный медицинский осмотр состоит из всестороннего осмотра органов малого таза, который включает осмотр шейки матки, проверку на нейропатию в пояснице и ногах, оценку болезненности реберно-позвоночного угла (CVA) и оценку верхней части влагалища с помощью пальпации. Таким образом мы оцениваем узловатость, утолщение и укорочение маточно-крестцовой связки, ректовагинальной стенки, тупика и боковых стенок влагалища.Болезненность этих участков имеет важное значение для измерения степени заболевания. Мы также проведем нежное бимануальное исследование одного пальца таза, а также отметим мобилизацию и болезненность шейки матки при прикосновении во время этого исследования (ШМТ или болезненность при движении шейки матки). Затем мы оценим переднюю и заднюю шейку матки и верхнюю часть влагалища с помощью пальпации.

    Трансвагинальное УЗИ: Пациентам, испытывающим болезненные ощущения при дефекации, мы проводим трансвагинальную ректовагинальную сонограмму (трансвагинальное УЗИ или трансвагинальное УЗИ) в дополнение к физическому обследованию.Трансвагинальное УЗИ, проводимое после подготовки кишечника, улучшает способность правильно диагностировать поражения кишечника и предоставляет бесценные сведения, в том числе, какие слои кишечника поражены, а также расстояние между поражением (ями) и анальной границей. Мы тщательно обследуем стенки матки, канал эндометрия и полость эндометрия на наличие аденомиоза, миомы и полипов. Затем мы сканируем тупик и ректовагинальную перегородку. Наконец, важно осмотреть яичники.Проходя лечение женщин с эндометриозом в течение почти трех десятилетий, мы твердо убеждены в том, что рак яичников напрямую связан с эндометриозом. Трансвагинальное ультразвуковое исследование неизменно оказывается наиболее многообещающим методом визуализации для рутинного скрининга рака яичников. Он также очень эффективен при скрининге на эндометриоз.

    Соногистерография : Мы используем соногистерографию вместе с ультразвуком для получения подробных изображений полости матки, чтобы помочь в выявлении поражений эндометрия подслизистых миом и полипов, особенно у пациентов с бесплодием в анамнезе и тяжелыми менструациями, независимо от их боли. .

    Каков наш подход к диагностике эндометриоза во время операции?

    Гистероскопия: Перед любой операцией по удалению мы проведем гистероскопию, чтобы визуализировать слизистую оболочку матки (эндометрий), что позволит нам увидеть, есть ли у матки причина обильного менструального кровотечения, боли в области таза или бесплодия.


    Во время лапароскопии делаются три разреза в области живота и таза. В место первого разреза вставляется трубка, чтобы заполнить брюшную полость газом, предоставляя больше открытого пространства для работы.Затем во второе отверстие вставляется лапароскоп. Наконец, в место третьего разреза можно поместить зажим.

    Лапароскопия: После гистероскопии мы делаем небольшие разрезы в области живота и таза. Затем мы вставляем лапароскоп в места разрезов, и изображения отображаются на двух мониторах, один для хирурга, а другой для лечащего врача. Все операции, которые мы проводим, выполняются с помощью лапароскопии. Это позволяет нам четко визуализировать любые предполагаемые поражения эндометриоза.

    Техника ABC (™): Техника контрастирования голубого цвета (ABC) — это запатентованная хирургическая техника, которую мы используем во время лапароскопической эксцизионной хирургии для четкой визуализации рубцовой ткани эндометриоза с помощью контрастного раствора голубого цвета. В то время как некоторые поражения могут быть невидимы для обычного хирурга, использующего лапароскопический свет, метод ABC устраняет отражение света, чтобы хирург мог визуализировать и, таким образом, идентифицировать и полностью удалять поражения эндометриоза. Этот метод гарантирует, что мы идентифицируем все области развития эндометриоза по всему телу.Этот диагностический инструмент является уникальным для нас.

    Контрастность ABC позволяет нам легко увидеть рубцовую ткань эндометриоза во время лапароскопической операции глубокого иссечения «/> Запатентованная доктором Секин техника ABC позволяет легко увидеть рубцовую ткань эндометриоза во время лапароскопической операции глубокого иссечения, что является ключевым моментом в выявлении и полном удалении ткани эндометриоза.

    Так много пациентов с диагнозом эндометриоз подвергаются множественным операциям только для того, чтобы их симптомы возвращались.Часто это происходит из-за того, что не все очаги эндометриоза были идентифицированы, и остается значительное количество рубцовой ткани. Чтобы обеспечить тщательную и успешную операцию, вам крайне важно задать правильные вопросы о вашей операции и узнать, как ваш хирург будет определять и удалять очаги эндометриоза.

    Используя общие диагностические инструменты, такие как ультразвук, МРТ и гистероскопия, в сочетании с нашим уникальным методом лапароскопии с использованием техники ABC, мы гарантируем, что ни одно видимое поражение эндометриоза не останется незамеченным. Но помимо этих диагностических инструментов, первым шагом к выявлению вашего эндометриоза является правильное общение.

    Готовы к консультации?
    Наши специалисты по эндометриозу стремятся предоставить пациентам квалифицированную помощь. Если вам поставили диагноз или вы ищете врача, они готовы помочь.

    Наш офис находится по адресу 872 Fifth Avenue New York, NY 10065.
    Вы можете позвонить нам по телефону (646) 960-3080 или заказать рассмотрение вашего дела , нажав здесь.

    Структурные аномалии стенки матки у женщин с эндометриозом и бесплодием, визуализированные с помощью вагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии | Репродукция человека

    Абстрактные

    У женщин с эндометриозом перистальтическая активность матки значительно усиливается и может даже стать дисперистальтической в ​​середине цикла. Поскольку перистальтика матки ограничена эндометрием и субэндометриальным миометрием с его преимущественно круговым расположением мышечных волокон, предполагалось, что эта дисфункция может быть связана со структурными аномалиями, которые можно визуализировать с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Поэтому матки женщин с эндометриозом и без него подвергались эндовагинальной сонографии (ЭВС) и МРТ. В EVS женщины с лапароскопически доказанным эндометриозом и бесплодием демонстрировали инфильтративное расширение архиметры в том, что ореол, окружающий эндометрий матки и представляющий субэндометриальный миометрий, был значительно увеличен по сравнению с контрольной группой.Расширение было более выражено у женщин старшего возраста, чем у молодых. Однако не было никакой связи между шириной расширения и тяжестью эндометриоидного заболевания. Аналогичные данные были получены с помощью МРТ в том, что «соединительная зона» у женщин с эндометриозом и бесплодием была расширена по сравнению с контролем. Результаты этого исследования подтверждают мнение о том, что эндометриоз — это в первую очередь заболевание матки.

    Введение

    Появляется все больше доказательств того, что эндометриоз представляет собой в первую очередь дисфункцию и заболевание матки с распространением и имплантацией измененной эутопической ткани эндометрия за пределы полости матки, что представляет собой вторичное явление (Leiva et al ., 1994; Wingfield и др. , 1995; Noble и др. , 1996; Jolicoeur и др. , 1998; для обзора: Leyendecker et al ., 1998). Недавно с помощью влагалищной сонографии перистальтики матки (VSUP) (Kunz et al ., 1996) было продемонстрировано, что у женщин с эндометриозом перистальтическая активность матки значительно усиливается и может даже стать дисперистальтической в ​​середине цикла (Leyendecker и др. ., 1996). Поскольку перистальтика матки ограничена эндометрием и субэндометриальным миометрием с его преимущественно круговым расположением мышечных волокон (субсосудистый слой миометрия или архимиометрия), предполагалось, что эта дисфункция может быть связана со структурными аномалиями, которые могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения. и магнитно-резонансная томография (МРТ).Для проверки этой гипотезы матки женщин с эндометриозом и без него были подвергнуты эндовагинальной сонографии (ЭВС) и МРТ.

    Материалы и методы

    Субъектов

    В общей сложности 74 пациентки нашей клиники бесплодия с регулярными менструальными циклами в возрасте 19–44 года (в среднем 32) последовательно приняли участие в этом исследовании после получения информированного согласия.

    Из этих женщин 41 (в возрасте 19–44 года; в среднем 32) имела в анамнезе бесплодие продолжительностью от 1 до 10 лет (в среднем 4) и страдала эндометриозом, что было продемонстрировано лапароскопией.Почти половина этих пациентов страдали минимальным или легким эндометриозом ( n = 20), а остальные — умеренным или тяжелым эндометриозом ( n = 21), согласно пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины (ASRM). (Американское общество фертильности, 1985). У этих пациентов не было выявлено никаких дополнительных факторов, ответственных за бесплодие.

    Контрольную группу составили 33 здоровые женщины (в возрасте 20–43 года; в среднем 32) с мужьями, страдающими андрологическим бесплодием.Во всех контрольных группах отсутствие эндометриоза было подтверждено лапароскопией. Пациенты с нерегулярным менструальным циклом, нарушениями свертываемости крови или аномалиями структуры матки, такими как фибромы или пороки развития, были исключены из исследования. Ни одна из здоровых женщин не жаловалась на дисменорею.

    Эндовагинальная сонография

    Сонографические измерения проводились во время фолликулярной ( n = 47) и лютеиновой фаз ( n = 27) циклов в обеих группах.Женщины были обследованы до лапароскопического исследования фертильности, следовательно, до установления или исключения диагноза эндометриоз.

    Анализ субэндометриального миометрия проводился с помощью вагинального зонда 7,5 МГц (Logiq 500, Kranzbühler, Золинген, Германия). После размещения зонда в дорсальном своде влагалища был локализован доминантный фолликул или желтое тело. Затем корректировали срединно-сагиттальный разрез матки и визуализировали слои эндометрия и миометрия.Слой, составляющий субэндометриальный миометрий, может быть задокументирован либо как сонографически гипоэхогенная полоса («ореол»), которая регулярно окружает эндометрий, а также истмическую и цервикальную части цервикального канала, либо, на уровне полости матки, как полоса разной эхогенности и ширины.

    EVS измерения в реальном времени выполняли на высоте перехода между верхней и нижней половиной дорсальной стенки тела матки. Здесь диаметры субэндометриального миометрия («гало») и всего миометрия регистрировались электронными измерителями и выражались в миллиметрах.Сонографические измерения выполняли два исследователя (Г.К., Г.Л.). Во время большей части измерений присутствовали оба исследователя, и всегда существовал консенсус относительно размещения штангенциркулей.

    После каждого сканирования брали образец венозной крови для определения концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови.

    Магнитно-резонансная томография

    У 15 женщин с эндометриозом в возрасте 26–36 лет (в среднем 32) и у пяти здоровых женщин в возрасте 25–36 лет (в среднем 32) с помощью МРТ исследовали матку.

    Визуализацию матки проводили во время пролиферативной фазы цикла с помощью сверхпроводящего магнита при 1,0 Тл (Magnetom Impact, Siemens, Эрланген, Германия) с использованием катушки для тела. Для получения сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостей использовались T2-взвешенные последовательности турбо-спинового эхо, насыщенные жиром (TR / TE 3500–3800 / 90–99 мс, четыре сбора, толщина среза 3–4 мм, расстояние между срезами 0,1 мм). Матрица изображения состояла из 256 элементов в частотно-кодированном направлении и из 154–220 элементов в фазово-кодированном направлении.Поле зрения 263 × 350 мм. Все обследования проводились в положении лежа на спине. Для компенсации артефактов, вызванных дыхательными движениями, брюшная стенка была сдавлена ​​широким поясом. Всем пациентам внутривенно вводили спазмолитики (гиосцина бутилбромид; Бускопана; Берингер, Ингельхайм, Германия) для уменьшения перистальтики кишечника. Измерения общего миометрия и диаметров субэндометриального миометрия («соединительной зоны») проводились, как и при EVS, в срединно-сагиттальной плоскости на высоте перехода между верхней и нижней половиной дорсальной стенки тело матки.Здесь диаметры субэндометрия миометрия и всего миометрия регистрировались электронными штангенциркулями и выражались в миллиметрах.

    Измерения гормонов

    Для измерения концентраций эстрадиола и прогестерона в сыворотке использовали коммерчески доступный набор для радиоиммуноанализа (Serono Diagnostics GmBH, Фрайбург, Германия).

    Статистический анализ

    Диаметры «ореола» и «соединительной зоны», а также всего миометрия, измеренные с помощью EVS и MRI соответственно, у бесплодных женщин с эндометриозом сравнивались с диаметрами женщин без эндометриоза. Статистический анализ проводился с использованием критерия Стьюдента t , и значимость принималась, когда P <0,05.

    Результаты

    Эндовагинальная сонография

    Эндовагинальная сонография выполнялась как во время фолликулярной, так и во время лютеиновой фазы цикла. В таблице I приведены результаты измерений сывороточного эстрадиола, прогестерона и размера фолликулов, полученные в ходе исследования. Не было разницы между пациентами и их контрольной группой в отношении эндокринных параметров в соответствующих фазах цикла.

    Типичные примеры результатов сонографии у женщин с эндометриозом и без него показаны на рисунке 1. Рисунок 2 суммирует результаты у 74 женщин. Средний (± SD) диаметр общего миометрия 14,7 ± 2,96 мм у пациенток с эндометриозом не отличался от среднего значения 15,1 ± 2,4 мм у здоровых женщин. Однако среднее значение диаметра ореола у женщин, страдающих эндометриозом и бесплодием, составило 6,5 ± 2,5 мм и значительно различается ( P <0. 0001) от среднего значения 3,5 ± 1,1 мм у здоровых людей. Разница между двумя группами пациентов наблюдалась как в фолликулярной, так и в лютеиновой фазе цикла.

    Возраст пациентки и диаметр ореола были связаны у женщин с эндометриозом. Ореол у женщин с эндометриозом в возрасте <31 года (в среднем 27; n = 13) был значительно ( P <0,05) меньше (5,2 ± 1,5 мм), чем у пациенток в возрасте ≥31 года (средний возраст: 34 года). ; п = 28) (6.8 ± 2,5 мм). В контрольной группе такой возрастной разницы не наблюдалось. Ореол у здоровых женщин в возрасте <31 года (средний 25; n = 10) имел средний диаметр 3,4 ± 1,2 мм, а ореол здоровых женщин ≥31 года (средний 36; n = 23) имел средний диаметр 3,6 ± 1,1 мм.

    Никакой связи между стадией эндометриоидной болезни и средним диаметром расширенного ореола не наблюдалось.

    При индивидуальном ультразвуковом сканировании у женщин с эндометриозом, особенно во время лютеиновой фазы, ореол локально нарушался областями с более высокой эхогенностью (Рисунки 3 и 4), в то время как у женщин без эндометриоза ореол обычно оставался нетронутым (Рисунок 1 вверху). Разрывы в основном были локализованы на сагиттальной линии стенки матки или рядом с ней.

    МРТ

    На рисунке 5 показано типичное сагиттальное сканирование МРТ здоровой женщины, а на рисунке 6 показано расширение зоны соединения у женщины с эндометриозом в коронарном срезе.

    Расширенная соединительная зона демонстрирует различную интенсивность сигнала у разных пациентов. Несмотря на то, что у некоторых пациентов наблюдается однородно низкая интенсивность сигнала расширенной полосы, аналогичная нормальной зоне соединения, могут быть вкрапленные пятна с более высокой интенсивностью сигнала, что приводит к более неоднородному изображению расширенной зоны соединения у других пациентов (Рисунок 7).

    На Рисунке 8 представлены результаты по 15 женщинам. Средний (± SD) диаметр общего миометрия 17,2 ± 3,5 мм у больных эндометриозом не отличался от 17,4 ± 4,5 мм у здоровых женщин. Однако среднее значение диаметра зоны соединения составляло 9,4 ± 3,1 мм у женщин, страдающих эндометриозом и бесплодием, и значительно отличалось ( P <0,04) от 5,6 ± 2,0 мм у здоровых людей.

    Обсуждение

    При EVS эндометрий окружен контуром низкой эхогенности (E), «ореолом», который простирается на сагиттальном изображении всей матки от дна до шейки матки.У здоровых пациенток этот контур на уровне полости матки имеет толщину около 3,5 мм, что составляет около четверти толщины всего миометрия (рисунки 1 и 2). Имеются убедительные доказательства того, что этот ореол представляет собой субсосудистый слой миометрия, также называемый архимиометрием (Werth and Grusdew, 1898; Noe et al ., 1999), который, согласно гистологическим данным, полученным у взрослых женщин, имеет аналогичную толщину. (Верт и Грусдью, 1898).

    На МРТ эндометрий окружен аналогичным контуром аналогичной ширины, характеризующимся низкой интенсивностью сигнала (рисунки 5 и 8). Ее назвали «соединительной зоной» (Hricak et al ., 1983), потому что считалось, что она представляет собой гиподенсную поверхность раздела между эндометрием и миометрием. Однако субваскулярный слой непосредственно прилегает к эндометрию (Werth and Grusdew, 1898; Wetzstein, 1965; Fujii et al. ., 1989; Scoutt et al. ., 1991).Таким образом, « соединительная зона » на МРТ представляет собой архимиометрий (Werth and Grusdew, 1898; Noe et al ., 1999), как и ореол в сонографии (Mitchell et al ., 1990; Reinhold et al . , 1996). Однако архимиометрий, измеренный с помощью МРТ, кажется более широким по сравнению с EVS (Рисунки 2 и 8) (Mitchell et al ., 1990).

    Низкая интенсивность сигнала архимиометрия на МРТ и очевидное различие между внешними слоями миометрия, сосудистым слоем и надсосудистым слоем обсуждались несколькими авторами (Lee et al ., 1985; Brown et al. ., 1991; Scoutt и др. , 1991; Рейнхольд и др. , 1998; Brosens et al ., 1998). Субэндометриальный миометрий в различных отношениях отличается от двух наружных слоев. Эти различия включают эмбриологию (Werth and Grusdew, 1898; Leyendecker et al . , 1998; Noe et al ., 1999), функцию и активность во время менструального цикла (Kunz et al ., 1996; Leyendecker et al. al ., 1996), а также клеточные (Wetzstein, 1965; Schwalm and Dubrauszky, 1966; Fujii et al ., 1989; Scoutt et al ., 1991) и биохимический состав (Campbell et al ., 1998; Noe et al ., 1999). Из стенки миометрия только субсосудистый слой имеет парамезонефрическое происхождение (Werth et al ., 1898; Noe et al ., 1999), и это единственный слой миометрия, который, с его циклически изменяющимися перистальтическими сокращениями, активен во время менструальный цикл (Lyons et al ., 1991; Kunz et al ., 1996; Lesny et al ., 1998а, б). Уменьшение относительного содержания соединительной ткани в миометрии от двух внешних слоев к внутреннему (Schwalm and Dubrauszky, 1966; Brown et al ., 1991) в дополнение к более плотно упакованным миоцитам субэндометриального миометрия (Scoutt et al. ., 1991) могут быть связаны со специфической эмбриологией и функцией подваскового слоя и могут приводить к специфическому изображению на МРТ, а также к гипоэхогенному ореолу при EVS.

    У женщин с эндометриозом этот ореол или полоса низкой интенсивности сигнала значительно расширяются при EVS (Рисунки 1 и 2) и МРТ соответственно (Рисунки 6-8).Хотя это можно было легко зафиксировать с помощью МРТ, это было сложнее в EVS и требовало измерения в реальном времени (Ascher et al ., 1994; Reinhold et al ., 1995, 1996). При EVS расширенный ореол был в некоторых случаях гипоэхогенным (рис. 1), в других случаях промежуточной эхогенности (рис. 4) или изоэхогенным по сравнению со средним слоем миометрия. Однако с помощью измерений в реальном времени всегда можно было определить границу между расширенным ореолом и внешним миометрием.

    Не было зависимости между толщиной ореола в EVS и стадией заболевания. Эти изменения, однако, прогрессируют с возрастом, поскольку расширенный ореол был значительно шире у женщин старше 31 года по сравнению с более молодыми женщинами. Толщина всего миометрия не различалась между женщинами с эндометриозом и без него, что позволяет предположить, что расширение ореола у женщин с эндометриозом, как и при аденомиозе, представляет собой инфильтративный рост эндометрия.Во всех 10 образцах гистерэктомии, исследованных у женщин с эндометриозом, наблюдалась инфильтрация эндометриальных желез со стромой эндометрия в миометрий, приводящая к морфологической картине аденомиоза (M.Herbert, M.Loe, G.Kunz, et al ., неопубликованные наблюдения). Более того, наши результаты, полученные с помощью EVS и MRI у женщин с внешним эндометриозом, аналогичны или не отличаются от соответствующих результатов, полученных при аденомиозе (Fleischer et al ., 1986; Brosens и др. ., 1995, 1998; Reinhold et al ., 1995, 1996, 1998), поддерживая мнение о том, что наши данные об эндометриозе представляют собой инфильтрацию эндометрия в подлежащий миометрий.

    Эти данные дополняют представление о том, что эндометриоз — это в первую очередь заболевание архиметры (Leyendecker et al . , 1998), причем внешний эндометриоз является вторичным явлением, которое ранее предполагалось на основе функционального (Leyendecker ). и др., ., 1996), биохимический (Noble, et al , 1996; Jolicoeur et al ., 1998), иммуноцитохимический (Wingfield et al ., 1995) и иммунологический (Leiva et al ., 1994; Ota et al ., 1996, 1997, 1998) изменения матки и эутопического эндометрия, соответственно, у женщин с эндометриозом.

    Более того, данные свидетельствуют о том, что эндометриоз и аденомиоз являются просто клиническими вариантами одного и того же патологического процесса (Leyendecker et al ., 1998), которые в прошлом были отделены друг от друга по разным причинам, таким как преобладающие теории патогенеза эндометриоза, а также клиническая предвзятость. Теория транстубального отторжения нормальных клеток эндометрия и тканевых элементов в результате ретроградных менструаций, а также теория целомической метаплазии (Sampson, 1927) направили исследовательские усилия на брюшину как на первичный очаг развития заболевания. Кроме того, гистологическое исследование матки обычно невозможно, если эндометриоз диагностирован у бесплодной пациентки, и маловероятно, чтобы в прошлом, когда гистерэктомия выполнялась из-за симптомов, связанных с аденомиозом, брюшину исследовали на предмет эндометриоидных очагов или рубцов с такая же тщательная проверка, как сегодня при лапароскопии во время обследования на бесплодие.Вероятно, поэтому сообщаемая связь между аденомиозом и эндометриозом и , наоборот, значительно варьирует в широком диапазоне (Emge, 1962; Bird et al. ., 1972; Pratt, 1972). Кроме того, для диагностики аденомиоза необходимы строгие морфологические критерии, исключающие незначительные инфильтрации эндометрия и стромы в миометрий как незначительные (Emge, 1962; Bird et al. ., 1972; Ferenszy, 1998). Однако, поскольку аденомиотические узелки сообщаются с полостью матки (Otto, 1957), патофизиологически должен существовать непрерывный процесс от начала до глубокой инфильтрации.По нашим данным, процесс инфильтрации миометрия при эндометриозе прогрессирует с возрастом.

    Сопровождается ли аденомиоз эндометриозом или нет, также может во многом зависеть от локализации активного ядра аденомиотического узла в отношении пролиферативного и инфильтративного потенциала клеток. Если это, как в начале заболевания (суббазальный аденомиоз; Bird et al ., 1972), локализуется в полости матки или рядом с ней, существует большая вероятность транстубального засева измененной ткани эндометрия, которая может даже усиливаться гиперперистальтикой (Leyendecker et al ., 1996) и повышенное внутриматочное давление (Mäkäräinen, 1988; Buletti et al ., 1997). Транстубальное засевание измененной ткани может быть затруднено, когда активное ядро ​​аденомиоза прорастает в глубину стенки миометрия, или даже может быть прекращено, когда процесс пролиферации аденомиоза «выгорел». Это могло быть патофизиологической основой представления (Evers, 1994) о том, что у всех женщин может быть эндометриоз хоть раз в жизни. В конце концов, аденомиотический узел может проникнуть в серозную оболочку матки с последующим массивным тазовым эндометриозом (Jones and Jones, 1981).

    Принимая во внимание тот факт, что нормальный эндометрий демонстрирует высокую интенсивность сигнала при МРТ, которая даже выше, чем у среднего слоя миометрия, необходимо более внимательно рассмотреть вопрос о том, почему область инфильтрации эндометрия в миометриальной области показывает низкую интенсивность сигнала аналогична субэндометриальному миометрию, в результате создается впечатление расширенной зоны соединения.

    Аденомиотические узелки состоят из желез эндометрия, стромы и окружающего их гиперпластического миометрия (Emge, 1962; Bird et al ., 1972; Ferenszy, 1998; Рейнхольд и др. ., 1998). Согласно предыдущему сообщению (Schwalm and Dubrauszky, 1966), относительное содержание мышечной ткани по сравнению с соединительной тканью в миометрии увеличивается во время беременности, вероятно, как следствие усиления действия стероидов. При аденомиозе, а также при эндометриоидных поражениях и в эутопическом эндометрии у женщин с эндометриозом была продемонстрирована патологическая экспрессия P 450-ароматозы, приводящая к повышенным тканевым концентрациям эстрогена (Yamamoto et al . , 1993; Noble и др. , 1996, 1997; Китаваки и др. ., 1997). Таким образом, более низкая интенсивность сигнала миометрия вокруг аденомиотических узлов может быть результатом повышенной местной эстрогенной стимуляции и гиперплазии. Однако во время беременности не происходит снижения интенсивности сигнала сосудистого слоя. Напротив, интенсивность сигнала субэндометриального миометрия увеличивается, а зональные различия становятся нечеткими (Willms et al ., 1995).

    В качестве альтернативы, гиперпластический миометрий вокруг аденомиотических узелков может иметь парамезонефрическое происхождение, как предполагалось ранее (Brosens et al ., 1998), таким образом демонстрируя те же структурные характеристики, что и субсосудистый слой миометрия с его низкой интенсивностью на МРТ. Это последнее предположение может быть выведено из наблюдения, что архимиометрий представляет собой дифференцировку стромы эндометрия во время эмбриологии (Werth and Grusdew, 1898) и что во время менструального цикла постоянные метапластические изменения между мышечными и стромальными клетками происходят в миометриально-стромальной области. интерфейс (Fujii и др. ., 1989), что также могло произойти на уровне инфильтрирующих желез эндометрия. Таким образом, аденомиотическая / эндометриоидная инфильтрация во внешний миометрий будет состоять в соответствии с этим предположением из всех архиметриальных компонентов, железистого и стромального эндометрия, а также архимиометрия (Leyendecker et al ., 1998; Noe et al ., 1999). Это предположение было недавно подтверждено нашим наблюдением, что мышечная ткань аденомиотических узелков, расширяющихся и проникающих во внешний миометрий, демонстрирует те же циклические изменения экспрессии рецепторов стероидных гормонов, что и нормальный субэндометриальный миометрий, в то время как соответствующая рецепторная экспрессия окружающего внешнего миометрия остается на постоянно высоком уровне (Noe et al ., 1999; M.Herbertz, M.Noe, G.Kunz, G.Mall, G.Leyendecker, неопубликованные наблюдения). Это характеризует аденомиоз как заболевание архиметры (Leyendecker et al . , 1998; Noe et al ., 1999). При ректовагинальном эндометриозе со стромой эндометриальных желез и гладкомышечными клетками могут быть продемонстрированы все три компонента архиметры. Однако считается, что ректо-вагинальный эндометриоз возникает в результате мюллеровских остатков, а не трансплантированного эндометрия (Nisolle and Donnez, 1997).

    Хорошо известно, что состав аденомиотических узелков в отношении относительного распределения компонентов эндометрия и миометрия в значительной степени варьируется (Emge, 1962; Bird et al. ., 1972; Ferenszy, 1998; Brosens et al. al ., 1998; Reinhold et al ., 1998), как и количество оставшегося миометрия неометрия (Noe et al ., 1999) между проникающим архиметриальным миометрием (M.Herbertz, M.Noe, G. Кунц, Дж. Молл, Дж. Лейендекер, неопубликованные наблюдения).Это, по-видимому, по-разному влияет на изображения, полученные с помощью МРТ и EVS соответственно. В то время как на МРТ расширенный архиметр обычно показывает низкую интенсивность сигнала или может выглядеть несколько неоднородным (Reinhold et al . , 1998; Рисунок 7) по сравнению с более однородным внешним видом нормального субэндометриального миометрия, в EVS эхогенность аденомиотического структуры могут значительно различаться у разных пациентов и даже могут становиться похожими на окружающий миометрий, что позволяет определять границу между аденомиотической и нормальной тканью только путем измерений в реальном времени.

    Это также может объяснить открытие, что нормальный архимиометрий кажется толще при МРТ, чем при измерении EVS (Рисунки 2 и 8). В переходной зоне мышечные волокна архимиометрия сливаются с волокнами сосудистого слоя (Werth and Grusdew, 1898; Noe et al ., 1999). Изменяющийся состав ткани в этой переходной зоне может по-разному влиять на изображения, полученные с помощью МРТ и EVS соответственно. Это может быть морфологической основой открытия того, что граница между архимиометрием и внешним миометрием отличается при МРТ и УЗИ (Mitchell et al ., 1990).

    Мы предполагаем, что в процессе развития аденомиоза расширение архимиометрия является вторичным по отношению к инфильтрации эндометрия. При МРТ ранняя инфильтрация эндометрия в архимиометрий должна приводить к очаговому увеличению интенсивности сигнала. Только после обширного метапластического изменения стромы эндометрия в архиметриальный миометрий получается либо неоднородное (рис. 7) изображение, либо изображение с низкой интенсивностью сигнала (рис. 6). При EVS, особенно во время лютеиновой фазы, когда эндометрий проявляет высокую эхогенность, ранняя инфильтрация эндометрия в нижележащий миометрий приводит к нарушению нормального ореола архимиометрия (Рисунки 3 и 4).Согласно нашим исследованиям, ореол нормальной толщины без признаков очаговой инфильтрации свидетельствует об отсутствии эндометриоза (рис. 1 вверху).

    В заключение, у бесплодных женщин с эндометриозом наблюдаются изменения стенки миометрия в том смысле, что как на EVS, так и на МРТ архиметр значительно расширен. Эти изменения аналогичны или идентичны изменениям, полученным у женщин с аденомиозом. Эти данные дополнительно подтверждают мнение о том, что эндометриоз — это прежде всего заболевание матки (Leyendecker et al . , 1998).

    № SD)

    15
    Фаза цикла . n . Диаметр фолликула (мм) a . Сывороточный эстрадиол (пг / мл) a . Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
    . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) .
    a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
    Фолликулярный 26 21 14,9 ± 3,2 14,5 ± 4,0 98 ± 67 50 ± 39 0,3 ± 0,2 0,5 ± 0,3
    12 72 ± 43 52 ± 29 6,5 ± 4,9 4,7 ± 3,8
    15
    Фаза цикла . n . Диаметр фолликула (мм) a . Сывороточный эстрадиол (пг / мл) a . Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
    . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) .
    a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
    Фолликулярный 26 21 14,9 ± 3,2 14,5 ± 4,0 98 ± 67 50 ± 39 0,3 ± 0,2 0,5 ± 0,3
    12 72 ± 43 52 ± 29 6. 5 ± 4,9 4,7 ± 3,8
    Таблица I.

    Диаметр доминирующего фолликула и концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови во время фолликулярной и лютеиновой фаз цикла у женщин с эндометриозом (обозначены знаком +) и здоровых женщины (обозначены знаком -) (значения являются средними с ± SD)

    15
    Фаза цикла . n . Диаметр фолликула (мм) a . Сывороточный эстрадиол (пг / мл) a . Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
    . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) .
    a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
    Фолликулярный 26 21 14,9 ± 3,2 14,5 ± 4,0 98 ± 67 50 ± 39 0,3 ± 0,2 0,5 ± 0,3
    12 72 ± 43 52 ± 29 6,5 ± 4,9 4,7 ± 3,8
    15
    Фаза цикла . n . Диаметр фолликула (мм) a . Сывороточный эстрадиол (пг / мл) a . Прогестерон сыворотки (нг / мл) a .
    . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) . (+) . (-) .
    a Не было значительных различий между пациентами и контрольной группой.
    Фолликулярный 26 21 14,9 ± 3,2 14,5 ± 4,0 98 ± 67 50 ± 39 0,3 ± 0,2 0,5 ± 0,3
    12 72 ± 43 52 ± 29 6.5 ± 4,9 4,7 ± 3,8

    Рисунок 1.

    Вагинальная сонография при сагиттальном сканировании всей матки женщины без эндометриоза (вверху). Субэндометриальный миометрий виден как ореол, непосредственно прилегающий к эндометрию. Толщина ореола составляет около четверти общей толщины миометрия на срединно-телесном участке матки. У женщины с эндометриозом (внизу) ореол расширен неравномерно и составляет примерно половину толщины эндометрия.

    Рис. 1.

    Вагинальная сонография при сагиттальном сканировании всей матки женщины без эндометриоза (вверху). Субэндометриальный миометрий виден как ореол, непосредственно прилегающий к эндометрию. Толщина ореола составляет около четверти общей толщины миометрия на срединно-телесном участке матки. У женщины с эндометриозом (внизу) ореол расширен неравномерно и составляет примерно половину толщины эндометрия.

    Рисунок 2.

    Резюме результатов вагинальной сонографии у 41 женщины с эндометриозом и бесплодием и у 33 контрольных женщин. У женщин с эндометриозом диаметр ореола (белые полосы) значительно увеличен ( P <0,0001) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры толщины всего миометрия (черные полосы) были такими же.

    Рисунок 2.

    Резюме результатов вагинальной сонографии у 41 женщины с эндометриозом и бесплодием и у 33 контрольных женщин.У женщин с эндометриозом диаметр ореола (белые полосы) значительно увеличен ( P <0,0001) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры толщины всего миометрия (черные полосы) были такими же.

    Рисунок 3.

    Вагинальная сонография во время лютеиновой фазы цикла. Ореол нарушен пятнами высокой эхогенности на задней стенке (вверху) и на дне матки (внизу), представляющими лютеинизированные инфильтраты эндометрия.

    Рис. 3.

    Вагинальная сонография во время лютеиновой фазы цикла. Ореол нарушен пятнами высокой эхогенности на задней стенке (вверху) и на дне матки (внизу), представляющими лютеинизированные инфильтраты эндометрия.

    Рис. 4.

    Сонография влагалища во время лютеиновой фазы, показывающая коронарный разрез тела матки и левый яичник с эндометриомой (штангенциркулем).На передней стенке матки около средней линии виден очаг промежуточной эхогенности, простирающийся от эндометрия через субваскулярный слой в сосудистый слой, что приводит к нарушению непрерывности «ореола» (стрелка).

    Рис. 4.

    Сонография влагалища во время лютеиновой фазы, показывающая коронарный срез тела матки и левый яичник с эндометриомой (штангенциркулем). На передней стенке матки около средней линии виден очаг промежуточной эхогенности, простирающийся от эндометрия через субваскулярный слой в сосудистый слой, что приводит к нарушению непрерывности «ореола» (стрелка).

    Рис. 5.

    Магнитно-резонансная томография сагиттального среза антефлексированной матки плодородной женщины без эндометриоза. Слои стенки матки можно четко отличить друг от друга. Изнутри наружу на уровне полости матки: эндометрий с высокой интенсивностью сигнала; субваскулярный слой миометрия с низкой интенсивностью сигнала («соединительная зона»), сосудистый слой миометрия с высокой, но более нерегулярной интенсивностью сигнала и надсосудистый слой миометрия с промежуточной интенсивностью сигнала.Ореол составляет около четверти толщины всего миометрия на уровне тела матки.

    Рис. 5.

    Магнитно-резонансная томография сагиттального среза антефлексированной матки плодородной женщины без эндометриоза. Слои стенки матки можно четко отличить друг от друга. Изнутри наружу на уровне полости матки: эндометрий с высокой интенсивностью сигнала; субваскулярный слой миометрия с низкой интенсивностью сигнала («соединительная зона»), сосудистый слой миометрия с высокой, но более нерегулярной интенсивностью сигнала и надсосудистый слой миометрия с промежуточной интенсивностью сигнала.Ореол составляет около четверти толщины всего миометрия на уровне тела матки.

    Рис. 6.

    Магнитно-резонансная томография матки женщины с эндометриозом на коронковом срезе. Изображение показывает преобладание архиметриальных инфильтратов вблизи сагиттальной средней линии.

    Рис. 6.

    Магнитно-резонансная томография матки женщины с эндометриозом в коронковом срезе.Изображение показывает преобладание архиметриальных инфильтратов вблизи сагиттальной средней линии.

    Рис. 7.

    Магнитно-резонансная томография предварительно отраженной матки 34-летней женщины, страдающей бесплодием и эндометриозом. «Соединительная зона» расширена, особенно в передней стенке матки, и имеет неоднородный вид, в отличие от однородного малоинтенсивного внешнего вида интактного архимиометрия в истмической и шейной частях матки.На задней стенке матки имеется субсерозная фиброма (темное пятно диаметром ~ 2 см).

    Рис. 7.

    Магнитно-резонансная томография антефлексированной матки 34-летней женщины, страдающей бесплодием и эндометриозом. «Соединительная зона» расширена, особенно в передней стенке матки, и имеет неоднородный вид, в отличие от однородного малоинтенсивного внешнего вида интактного архимиометрия в истмической и шейной частях матки.На задней стенке матки имеется субсерозная фиброма (темное пятно диаметром ~ 2 см).

    Рис. 8.

    Резюме результатов магнитно-резонансной томографии у 10 женщин с эндометриозом и бесплодием и пяти контрольных женщин. У женщин с эндометриозом диаметр соединительной зоны (белые столбцы) был значительно увеличен ( P <0,04) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры всего миометрия (черные столбцы) были такими же.

    Рис. 8.

    Резюме результатов магнитно-резонансной томографии у 10 женщин с эндометриозом и бесплодием и пяти контрольных женщин. У женщин с эндометриозом диаметр соединительной зоны (белые столбцы) был значительно увеличен ( P <0,04) по сравнению со здоровыми женщинами, в то время как соответствующие диаметры всего миометрия (черные столбцы) были такими же.

    Список литературы

    Американское общество фертильности (

    1985

    ) Пересмотренная классификация эндометриоза Американского общества фертильности.

    Fertil. Стерил.

    ,

    43

    ,

    351

    –352.

    Ашер С.М., Арнольд Л.Л., Патт Р.Х. и др. . (

    1994

    ) Аденомиоз: проспективное сравнение МРТ и трансвагинальной сонографии.

    Радиология

    ,

    190

    ,

    803

    –806.

    Bird, C.C., McElin, T.W. и Manalo-Estrella, P. (

    1972

    ) Неуловимый аденомиоз матки.

    Am. J. Obstet.Гинеколь.

    ,

    112

    ,

    583

    –593.

    Brosens, J.J., de Souza, N.M., Barker, F.G. (

    1995

    ) Зона соединения матки: функции и заболевание.

    Ланцет

    ,

    346

    ,

    558

    –560.

    Brosens, J.J., Barker, F.G. and de Souza, N.M. (

    1998

    ) Зональная дифференциация миометрия и гиперплазия зоны соединения матки в небеременной матке.

    Hum. Репродукция. Обновление

    ,

    4

    ,

    496

    –502.

    Браун, Х.К., Столл, Б.С., Никосия, С.В. и др. . (

    1991

    ) Зона соединения матки: корреляция между гистологическими данными и МРТ.

    Радиология

    ,

    178

    ,

    409

    –413.

    Bulletti, C., Rossi, S., de Ziegler, D. et al. . (1997) Сократимость матки при эндометриозе. Международное совещание по бесплодию и вспомогательным репродуктивным технологиям, Порто-Черво, Италия, 11–14 июня 1997 г. Книга тезисов, с.129.

    Кэмпбелл, С., Янг, А., Стюарт, К. Дж.Р. и др. . (

    1998

    ) Ламинин b2 различает внутренний и внешний слои миометрия человека.

    J. Reprod. Fertil.

    , Abstr. Серийный номер

    22

    ,

    12

    .

    Эмге, Л.А. (

    1962

    ) Неуловимый аденомиоз матки.

    Am. J. Obstet. Гинеколь.

    ,

    83

    ,

    1541

    –1563.

    Эверс, J.L.H. (

    1994

    ) Эндометриоза не существует; у всех женщин эндометриоз.

    Hum. Репродукция.

    ,

    9

    ,

    2206

    –2209.

    Ференци А. (

    1998

    ) Патофизиология аденомиоза.

    Hum. Репродукция. Обновление

    ,

    4

    ,

    312

    –322.

    Fleischer, A.C., Kalemeris, G.C., Macin, J.E. et al. . (

    1986

    ) Сонографическое изображение нормального и аномального эндометрия с гистопатологической корреляцией.

    J. Ultrasound Med.

    ,

    5

    ,

    445

    –452.

    Fujii, S., Konishi, I. и Mori, T. (

    1989

    ) Дифференциация гладких мышц на стыке эндометрио-миометрия. Ультраструктурное исследование.

    Вирч. Архив. Патол. Анат.

    ,

    414

    ,

    105

    –112.

    Hricak, H., Alpers, C., Crooks, L.E. и Шелдон, П. (

    1983

    ) Магнитно-резонансная томография женского таза: начальный опыт.

    Am. J. Radiol.

    ,

    141

    ,

    119

    –1128.

    Jolicoeur, C., Boutouil, M., Drouin, R. et al. . (

    1998

    ) Повышенная экспрессия хемотаксического белка-1 моноцитов в эндометрии у женщин с эндометриозом.

    Am. J. Pathol.

    ,

    152

    ,

    125

    –133.

    Джонс, Х.В. и Сигар Джонс, Г. (1981) Учебник гинекологии Новака , 10-е изд. Уильямс и Уилкинс, Балтимор / Лондон, стр. 443.

    Китаваки, Дж., Ногучи, Т., Амацу, Т. и др. .(

    1997

    ) Экспрессия белка цитохрома Р450 ароматазы и рибонуклеиновой кислоты-мессенджера в эндометриоидных и аденомиотических тканях человека, но не в нормальном эндометрии.

    Биол. Репродукция.

    ,

    57

    ,

    514

    –519.

    Кунц, Г., Бейл, Д., Дейнингер, Х. и др. . (

    1996

    ) Динамика быстрого транспорта спермы через женские половые пути. Данные вагинальной сонографии перистальтики матки (VSUP) и гистеросальпингоцинтиграфии (HSSG).

    Hum. Репродукция.

    ,

    11

    ,

    627

    –632.

    Ли, J.K.T., Герселл, Д.Дж., Балф, Д.М. и др. . (

    1985

    ) Матка: in vitro MR — анатомическая корреляция нормальных и аномальных образцов.

    Радиология

    ,

    156

    ,

    175

    –179.

    Leiva, M.C., Hasty, L.A. и Lyttle, C.R. (

    1994

    ) Воспалительные изменения эндометрия у пациентов с минимальным или умеренным эндометриозом.

    Fertil. Стерил.

    ,

    62

    ,

    967

    –972.

    Лесни П., Киллик С.Р., Тетлоу Р.Л. и др. . (

    1998a

    ) Перенос эмбрионов — можем ли мы узнать что-нибудь новое из наблюдений за сокращениями в зоне соединения?

    Hum. Репродукция.

    ,

    13

    ,

    1540

    –1546.

    Лесни П., Киллик С.Р., Тетлоу Р.Л. и др. . (

    1998b

    ) Сокращения зоны соединения матки во время циклов вспомогательной репродукции.

    Hum. Репродукция. Обновление

    ,

    4

    ,

    440

    –445.

    Leyendecker, G., Kunz, G., Wildt, L. и др. . (

    1996

    ) Гиперперистальтика и дисперистальтика матки как нарушения механизма быстрого транспорта спермы у пациентов с эндометриозом и бесплодием.

    Hum. Репродукция.

    ,

    11

    ,

    1542

    –1551.

    Leyendecker, G., Kunz, G., Noe, M. et al. . (

    1998

    ) Эндометриоз: дисфункция и заболевание архиметры.

    Hum. Репродукция. Обновление

    ,

    4

    ,

    752

    –762.

    Lyons, E.A., Taylor, P.J., Zheng, X.H. и др. . (

    1991

    ) Характеристика сокращений субэндометрия миометрия на протяжении менструального цикла у нормальных фертильных женщин.

    Fertil. Стерил.

    ,

    55

    ,

    771

    –775.

    Mäkäräinen, L. (

    1988

    ) Сокращения матки при эндометриозе: эффекты оперативного лечения и лечения даназолом.

    J. Obstet. Гинеколь.

    ,

    9

    ,

    134

    –138.

    Mitchell, D.G., Schonholz, L., Hilpert, P.L. и др. . (

    1990

    ) Зоны матки: несоответствие между УЗИ и МРТ.

    Радиология

    ,

    174

    ,

    827

    –831.

    Nisolle, M. и Donnez, M. (

    1997

    ) Перитонеальный эндометриоз, эндометриоз яичников и аденомиотические узелки ректовагинальной перегородки — это три разных вида.

    Fertil. Стерил.

    ,

    68

    ,

    585

    –596.

    Ноубл, Л.С., Симпсон, Э.Р., Джонс, А., Булун, С.Е. (

    1996

    ) Экспрессия ароматазы при эндометриозе.

    J. Clin. Эндокринол. Метаб.

    ,

    81

    ,

    174

    –179.

    Ноубл, Л.С., Такаяма, К., Зейтун, К.М. и др. . (

    1997

    ) Простагландин E2 стимулирует экспрессию ароматазы в стромальных клетках, происходящих от эндометриоза.

    Дж.Clin. Эндокринол. Метаб.

    ,

    82

    ,

    600

    –606.

    Ноэ, М., Кунц, Г., Гербертц, М. и др. . (

    1999

    ) Циклический паттерн иммуноцитохимической экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в слоях миометрия и эндометрия человека: характеристика эндометриально-субэндометриальной единицы.

    Hum. Репродукция.

    ,

    14

    ,

    101

    –110.

    Ота, Х., Игараси, С., Хаякава, М. и др. .(

    1996

    ) Влияние даназола на иммунокомпетентные клетки эутопного эндометрия у пациентов с эндометриозом: многоцентровое совместное исследование.

    Fertil. Стерил.

    ,

    65

    ,

    545

    –551.

    Ота, Х., Игараши, С., Хатазава, Дж. И Танака, Т. (

    1997

    ) Распределение белков теплового шока в эутопическом и эктопическом эндометрии при эндометриозе и аденомиозе.

    Fertil. Стерил.

    ,

    68

    ,

    23

    –28.

    Ота, Х., Игараси, С., Хатадзава, Дж. И Танака, Т. (

    1998

    ) Является ли аденомиоз иммунным заболеванием?

    Hum. Репродукция. Обновление

    ,

    4

    ,

    360

    –367.

    Отто, К. (

    1957

    ) Über Vorkommen und Ätiologie der Adenomyosis uteri mit Berichten über zwei atypische Fälle.

    Zentralbl. Gynäk.

    ,

    79

    ,

    471

    –480.

    Pratt, J.H. (

    1972

    ) Неуловимый аденомиоз матки — еще раз.Обсуждение.

    Am. J. Obstet. Гинеколь.

    ,

    112

    ,

    591

    –592.

    Рейнхольд К., Атри М., Мехио А. и др. . (

    1995

    ) Диффузный аденомиоз: морфологические критерии и диагностическая точность эндовагинальной сонографии.

    Радиология

    ,

    197

    ,

    609

    –614.

    Рейнхольд, К., Маккарти, С., Брет, П.М. и др. . (

    1996

    ) Диффузный аденомиоз: сравнение эндовагинальной УЗИ и МРТ с гистопатологической корреляцией.

    Радиология

    ,

    199

    ,

    151

    –158.

    Рейнхольд, К., Тафазоли, Ф. и Ван, Л. (

    1998

    ) Особенности визуализации аденомиоза.

    Hum. Репродукция. Обновление

    ,

    4

    ,

    337

    –349.

    Sampson, J.A. (

    1927

    ) Эндометриоз брюшины вследствие менструального распространения ткани эндометрия в полость брюшины.

    Am. J. Obstet. Gynaecol.

    ,

    14

    ,

    422

    –429.

    Schwalm, H. и Dubrauszky, V. (

    1966

    ) Строение мускулатуры матки человека — мышцы и соединительная ткань.

    Am. J. Obstet. Гинеколь.

    ,

    94

    ,

    391

    –404.

    Скаутт, Л.М., Флинн, С.Д., Лютрингер, Д.Дж. и др. . (

    1991

    ) Зона соединения матки: корреляция МРТ и гистологического исследования образцов гистерэктомии.

    Радиология

    ,

    179

    ,

    403

    –407.

    Werth, R. and Grusdew, W. (

    1898

    ) Untersuchungen über die Entwicklung und Morphologie der menschlichen Uterusmuskulatur.

    Арка . Gynäkol .

    ,

    55

    ,

    325

    –409.

    Wetzstein, R (

    1965

    ) Der Uterusmuskel: Morphologie.

    Arch. Гинеколь.

    ,

    202

    ,

    1

    –13.

    Willms, A.B., Brow, E.D., Kettritz, U.I. и др. . (

    1995

    ) Анатомические изменения в тазу после неосложненных вагинальных родов: оценка с помощью серийной МРТ.

    Радиология

    ,

    195

    ,

    91

    –94.

    Вингфилд, М., Макферсон, А., Хили, Д.Л. и Роджерс, P.A.W. (

    1995

    ) В эндометрии женщин с эндометриозом увеличивается пролиферация клеток.

    Fertil. Стерил.

    ,

    64

    ,

    340

    –346.

    Ямамото Т., Ногучи Т., Тамура Т. и др. . (

    1993

    ) Доказательства синтеза эстрогенов в аденомиотических тканях.

    Am.J. Obstet. Гинеколь.

    ,

    169

    ,

    734

    –738.

    © Европейское общество репродукции человека и эмбриологии

    Ассистент радиолога: эндометриоз

  • Синдромы эндометриоза: клиническая классификация при наличии этиологической путаницы и терапевтической анархии

    пользователя Ray Garry
    Hum. Репродукция. (2004) 19 (4): 760-768.

  • Эндометриоз: лучевая и патологическая корреляция

    Паула Дж. Вудворд, Роя Сохэй и Томас П. Меззетти-младший. Januari 2001 RadioGraphics 21, 193-216.

  • Эндометриоз заднего мешка куль-де-мешочек: клиническая картина и результаты трансвагинального ультразвукового исследования

    Ян-Хайн Хенсен и Жюльен Пуйларт
    AJR 2009; 192: 1618-1624

  • Эндометриоз брюшной стенки: клиническая картина и особенности визуализации с акцентом на сонографии

    Ян-Хайн Дж.Хенсен, Адриан К. Ван Бреда Фрисман и Жюльен Б. К. М. Пуйларт. AJR, март 2006 г., т. 186 нет. 3 616-620

  • Облитерация задней куль-де-мешка, связанная с эндометриозом: оценка МРТ

    Миллиам Л. Катаока и др. Март 2005 г. Радиология, 234, 815-823.

  • Глубокий инфильтрирующий эндометриоз кишечника: МРТ как метод прогнозирования мышечной инвазии.

    Бусард М.П., ​​ван дер Хаувен Л.Е., Блекер М.С., Питерс-ван ден Бос ИК, Куэста М.А., ван Куйк С., Миятович В., Хомпес П.Г., ван Ваесберге Дж. Х.
    Абдоминальная визуализация 2011; Doi: 10.1007 / s00261-011-9790-1

  • МРТ эндометриоза мочевого пузыря и его взаимосвязи с передней стенкой матки: опыт работы в специализированном специализированном центре.

    Авторы: Busard MP, Mijatovic V, Luchinger AB, Bleeker MC, Pieters-van den Bos IC, Schats R, van Kuijk C, Hompes PG, van Waesberghe JH.
    Eur J Radiol. 2011 9 сентября

  • Роль трансвагинального ультразвукового исследования в оценке эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе

    Номер 734 • (Заменяет заключение Комитета № 440, август 2009 г.)

    Комитет по гинекологической практике

    Это заключение комитета было разработано Американской коллегией акушеров и комитетом гинекологов по гинекологической практике в сотрудничестве с членами комитета Кэтрин Кансино, доктор медицины, магистр здравоохранения.


    РЕЗЮМЕ: Рак эндометрия является наиболее распространенным типом гинекологического рака в США. Вагинальное кровотечение является признаком более чем 90% женщин в постменопаузе с карциномой эндометрия. Клинические факторы риска рака эндометрия, включая, но не ограничиваясь, возраст, ожирение, использование эстрогена, не имеющего аналогов, специфические сопутствующие заболевания (например, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 2 типа, атипичные железистые клетки при скрининге цитологии шейки матки) и семейный анамнез гинекологических При оценке кровотечения в постменопаузе также следует учитывать злокачественность.Клинический подход к постменопаузальному кровотечению требует быстрой и эффективной оценки для исключения или диагностики карциномы эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия. Трансвагинального ультразвукового исследования обычно достаточно для первоначальной оценки кровотечения в постменопаузе, если ультразвуковые изображения выявляют тонкое эхо-эхо эндометрия (меньше или равно 4 мм), учитывая, что толщина эндометрия 4 мм или меньше имеет более чем 99% отрицательную прогностическую ценность. при раке эндометрия. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является разумной альтернативой забору эндометрия в качестве первого подхода к оценке состояния женщины в постменопаузе с начальным эпизодом кровотечения.Если слепой отбор образцов не выявляет гиперплазию эндометрия или злокачественные новообразования, необходимы дальнейшие исследования, такие как гистероскопия с дилатацией и выскабливанием, при обследовании женщин с постоянным или рецидивирующим кровотечением. Измерение эндометрия более 4 мм, которое случайно обнаруживается у пациентки в постменопаузе без кровотечения, не требует регулярной оценки, хотя индивидуальная оценка, основанная на характеристиках пациента и факторах риска, является подходящей. Трансвагинальное ультразвуковое исследование не является подходящим инструментом для выявления рака эндометрия у женщин в постменопаузе без кровотечения.


    Рекомендации и выводы

    Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы:

    • Клинический подход к постменопаузальному кровотечению требует быстрой и эффективной оценки для исключения или диагностики рака эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия.

    • Трансвагинальное ультразвуковое исследование подходит для первоначальной оценки кровотечения в постменопаузе, если ультразвуковые изображения выявляют тонкое эхо эндометрия (меньше или равно 4 мм), учитывая, что толщина эндометрия 4 мм или меньше имеет более 99% отрицательная прогностическая ценность рака эндометрия.

    • Трансвагинальное ультразвуковое исследование является разумной альтернативой забору эндометрия в качестве первого подхода к оценке состояния женщины в постменопаузе с начальным эпизодом кровотечения.

    • Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть полезно при сортировке женщин, у которых был проведен офисный забор эндометрия, но ткани было недостаточно для постановки диагноза.

    • Отсутствие адекватной идентификации тонкого отчетливого эхо-сигнала эндометрия у женщины в постменопаузе с кровотечением должно вызвать соногистерографию, офисную гистероскопию или забор образцов эндометрия.

    • Если слепой отбор проб не выявляет гиперплазию эндометрия или злокачественные новообразования, необходимы дальнейшие исследования, такие как гистероскопия с расширением и выскабливанием, при обследовании женщин с постоянным или рецидивирующим кровотечением.

    • Осевая матка, ожирение, сосуществующие миомы, аденомиоз или перенесенные ранее операции на матке могут затруднить получение надежной трансвагинальной ультразвуковой оценки толщины и текстуры эндометрия.

    • Поскольку в редких случаях карцинома эндометрия (особенно тип II) может проявляться при толщине эндометрия менее 3 мм, стойкое или рецидивирующее маточное кровотечение требует гистологической оценки эндометрия независимо от толщины эндометрия.

    • Измерение эндометрия более 4 мм, случайно обнаруженное у пациентки в постменопаузе без кровотечения, не требует регулярной оценки, хотя индивидуальная оценка, основанная на характеристиках пациента и факторах риска, уместна.

    Рак эндометрия — самый распространенный тип гинекологического рака в США. По оценкам, в 2017 году было диагностировано 61380 новых случаев рака матки, и, по оценкам, произошло 10920 случаев смерти 1.Большинство случаев рака матки (92%) возникают в эндометрии и называются раком эндометрия. Влагалищное кровотечение является признаком более чем 90% женщин в постменопаузе с карциномой эндометрия 2. Постменопаузальное вагинальное кровотечение обычно вызвано атрофическими изменениями влагалища или эндометрия. В зависимости от возраста и факторов риска, 1–14% женщин с кровотечением в постменопаузе будут иметь рак эндометрия 3 4 5 6. Клинический подход к кровотечению в постменопаузе требует быстрой и эффективной оценки для исключения или диагностики рака эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия.В этом заключении комитета описывается использование трансвагинального ультразвукового исследования для оценки женщин с кровотечением в постменопаузе, а также подход к случайному обнаружению утолщенного эхо-сигнала эндометрия у бессимптомных женщин в постменопаузе.


    Трансвагинальное УЗИ

    Толщина эндометрия измеряется как максимальная передне-задняя толщина эхо-сигнала эндометрия на продольной трансвагинальной проекции матки. Самые ранние отчеты, сравнивающие трансвагинальное ультразвуковое исследование с забором образцов эндометрия, неизменно показывают, что толщина эндометрия 4–5 мм или меньше у женщин с кровотечением в постменопаузе надежно исключает рак эндометрия 7 8 9.С тех пор был завершен ряд подтверждающих многоцентровых исследований. Таблица 1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование подходит для первоначальной оценки кровотечения в постменопаузе, если ультразвуковые изображения выявляют тонкое эхо-эхо эндометрия (меньше или равно 4 мм), учитывая, что эндометрий толщина 4 мм или менее имеет более 99% отрицательной прогностической ценности для рака эндометрия.

    Ультразвуковое исследование для измерения эхосигнала эндометрия следует предлагать в качестве первоначального обследования только женщинам с кровотечением в постменопаузе, которым не потребуется дальнейшее обследование при обнаружении тонкого эхо-сигнала.Постоянное или повторяющееся кровотечение требует дополнительного обследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является разумной альтернативой забору эндометрия в качестве первого подхода к оценке состояния женщины в постменопаузе с начальным эпизодом кровотечения. Ультразвуковое исследование следует использовать только для пациентов, у которых предварительная вероятность рака и гиперплазии достаточно низка, чтобы не потребовалось никаких дополнительных исследований после обычного ультразвукового исследования. Забор эндометрия также является разумным первым подходом для женщин с кровотечением в постменопаузе 10.Эта первоначальная оценка не требует выполнения обоих тестов.

    Клинические факторы риска рака эндометрия, включая, но не ограничиваясь, возраст, ожирение, использование эстрогена без сопротивления, специфические сопутствующие заболевания (например, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 2 типа, атипичные железистые клетки при скрининге цитологии шейки матки) и семейный анамнез гинекологических злокачественных новообразований также следует учитывать при оценке кровотечения в постменопаузе. Ретроспективное когортное исследование 4383 женщин, проведенное в Гонконге, оценило уровни выявления рака эндометрия на основе различных пороговых значений и пришло к выводу, что заранее определенный порог для дальнейшей оценки должен основываться на имеющихся ресурсах, сопутствующих заболеваниях и приемлемых показателях выявления 11.Забор эндометрия должен быть тестом первой линии для женщин с постменопаузальным кровотечением из группы повышенного риска (на основании клинических факторов риска или клинических проявлений) рака эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия. В таблице 2 показано количество случаев рака эндометрия, пропущенных при трансвагинальном ультразвуковом исследовании на основе различных пороговых значений.

    При использовании эхо-сигнала эндометрия 4 мм в качестве порогового значения трансвагинальное УЗИ имеет чрезвычайно высокую прогностическую ценность отрицательного результата (более 99%).Однако утолщение эхосигнала эндометрия не является диагностическим признаком какой-либо конкретной патологии. Даже с чрезвычайно высокой вероятностью того, что женщина с отрицательным результатом скринингового теста действительно не страдает этим заболеванием, тонкое эхо-изображение эндометрия не исключает всех возможностей заболевания. Кроме того, тонкое эхо-исследование эндометрия не позволяет надежно исключить рак эндометрия II типа (серозный, муцинозный, светлоклеточный маточный сосочек) 12. Повторные эпизоды постменопаузального кровотечения и продолжающееся постменопаузальное кровотечение требуют гистологической оценки даже у женщин с очевидным тонким эхосигналом эндометрия 10.Ввиду простоты выполнения амбулаторный забор образцов эндометрия с помощью одноразовых устройств является основным методом выбора для гистологической оценки. Если слепой отбор образцов не выявляет гиперплазию эндометрия или злокачественные новообразования, необходимы дальнейшие исследования, такие как гистероскопия с дилатацией и выскабливанием, при обследовании женщин с постоянным или рецидивирующим кровотечением 10.


    Ограничения трансвагинального ультразвукового исследования

    Невозможно завершить полноценное трансвагинальное ультразвуковое исследование с надежным измерением толщины эндометрия у всех женщин 13 14.Самую толстую часть эндометрия следует измерять перпендикулярно к его продольной плоскости в переднезаднем диаметре, представляющем расстояние между эхогенными границами. получение достоверной трансвагинальной ультразвуковой оценки толщины и текстуры эндометрия. Неспособность адекватно идентифицировать тонкое отчетливое эхо эндометрия у женщины в постменопаузе с кровотечением должно вызвать соногистерографию, офисную гистероскопию или забор образцов эндометрия 10.Кроме того, жидкость эндометрия, если она присутствует, не должна учитываться при измерении толщины эндометрия. Если обнаружен патологический эндометрий, требуется забор эндометрия.


    Результаты биопсии ткани недостаточны для диагностики

    Отбор образцов ткани эндометрия, приводящий к результатам, недостаточным для постановки диагноза, является обычным явлением. В исследовании 97 последовательных женщин с постменопаузальным кровотечением, оцененных с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и биопсии эндометрия, биопсия пипелле была проведена только у 82% женщин (n = 45) с толщиной эндометрия менее 5 мм 16.Из этих женщин выборка, адекватная диагнозу, была получена только у 27%. Не было никакой корреляции между адекватностью образца и четностью или длиной полости. В метаанализе исследований женщин с кровотечением в постменопаузе диапазон неудачных попыток (например, неадекватный образец или невозможность выполнить биопсию) при биопсии составлял 0–54%. биопсия составила 10,4% 17.

    Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть полезно при сортировке женщин, у которых был выполнен забор эндометрия в офисе, но ткани было недостаточно для постановки диагноза 18.В одном исследовании 29,8% женщин, обследованных на предмет аномального маточного кровотечения, имели «недостаточный образец эндометрия» (ни у одной из них не было гиперплазии эндометрия или рака после 2-летнего наблюдения). После недостаточной биопсии эндометрия дальнейшая оценка не требуется, если последующее трансвагинальное ультразвуковое исследование демонстрирует слабое эхо у женщины с постменопаузальным кровотечением, у которой кровотечение прекратилось. Таблица 1. Поскольку в редких случаях карцинома эндометрия (особенно типа II) может проявляться при толщине эндометрия до менее 3 мм, стойкое или рецидивирующее маточное кровотечение требует гистологического исследования эндометрия независимо от его толщины 10.


    Женщины в постменопаузе без кровотечения

    Использование трансвагинального ультразвукового исследования для исключения патологии у женщин в постменопаузе с кровотечением не следует экстраполировать на бессимптомных женщин в постменопаузе без кровотечения. У 1750 женщин в постменопаузе без кровотечения, которые прошли скрининг на исследование селективного модулятора рецепторов эстрогена, толщина эндометрия 6 мм или менее имела отрицательную прогностическую ценность 99,94% для исключения злокачественных новообразований (только один случай рака у 1750 женщин) и 99.77% отрицательная прогностическая ценность сложной гиперплазии (только четыре случая из 1750 женщин) 19. Среди 42 женщин с толщиной эндометрия более 6 мм был один случай аденокарциномы и ни одного случая гиперплазии (положительная прогностическая ценность 2,4%). В другом исследовании 82 бессимптомных женщин в постменопаузе случайно обнаружили на УЗИ толстое эхо эндометрия, предположительно полип 20. Всем женщинам была проведена оперативная гистероскопия. Из этих женщин доброкачественный полип был обнаружен у 68, подслизистая миома у 7, атрофический эндометрий у 6 и пролиферативный эндометрий у 1.Один полип содержал простую гиперплазию. Случаев рака эндометрия или сложной гиперплазии не было. Общая частота осложнений составила 3,6% (две перфорации, одна трудная интубация). Бессимптомная популяция датских женщин в постменопаузе, выбранных случайным образом из гражданского реестра, показала, что 13% имели полипы без кровотечения, обнаруженные с помощью соногистерографии 21.

    Ретроспективное многоцентровое исследование, в котором у бессимптомных женщин в постменопаузе, диагностированных с помощью соногистерографии, было удалено 1152 полипа. карциномы 1 степени 22.Частота любого рака в этом исследовании у бессимптомных женщин составляла 1 из 288. Ретроспективное исследование 190 женщин в постменопаузе с симптоматической карциномой эндометрия и 123 бессимптомных женщин с подозрительным эндометрием, обнаруженным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, не выявило прогностических преимуществ с точки зрения 5-летней выживаемости между женщины с раком, обнаруженным случайно, и те, кто лечился в течение 8 недель с момента их клинической картины кровотечения в постменопаузе 23.

    Измерение эндометрия более 4 мм, случайно обнаруженное у пациентки в постменопаузе без кровотечения, не требует рутинной оценки, хотя индивидуальная оценка основана на на характеристики пациента и факторы риска.Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование не является подходящим инструментом для выявления рака эндометрия у женщин в постменопаузе без кровотечения.

    Авторские права принадлежат Американскому колледжу акушеров и гинекологов, май 2018 г. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

    Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

    Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

    Роль трансвагинального ультразвукового исследования в оценке эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением. Заключение комитета ACOG № 734. Американский колледж акушеров и гинекологов.Obstet Gynecol 2018; 131: e124–9.

    Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в предоставлении акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как исчерпывающая информация обо всех надлежащих процедурах или методах ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях.Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

    Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица.Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

    Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG.С политиками ACOG можно ознакомиться на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями.

    alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*