Гематома после кесарева сечения в матке: Ошибка: 400 — ФОТЕК, Екатеринбург.

  • 22.07.2021

Содержание

Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

удк 618.56:618.15-003.215-06-08

Ж.с. завгороднева1, л.Д. эгамбердиева1, н.и. тухватшина2

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов

завгороднева Жанна сергеевна — врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-927-410-44-41, e-mail: [email protected]

эгамбердиева Яюция Дмухтасиповна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]

тухватшина Иаиля Иршатовна — врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии, тел. +7-903-313-71-78

В статье представлены 2 случая ведения пациенток с обширными забрюшинными гематомами после родов. При различных механизмах образования подобных гематом они имели сходные клинические проявления и длительное подострое течение. В обоих случаях была выбрана консервативная терапия, которая в одном случае оказалась эффективной, в другом — потребовалось дальнейшее оперативное вмешательство.

Ключевые слова: ретроперитонеальные гематомы, послеродовые осложнения, гематомы малого таза.

Zh.s. ZAVG0R0DNEVA1, L.D. EGAMBERDIYEVA1, N.I. TUKHVATSHINA2

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St.

, Kazan, Russian Federation, 420012

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt,

Kazan, Russian Federation, 420063

Tactics of treatment and observation of postpartum retroperitoneal hematomas

Zavgorodneva Zh.s. — resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail: [email protected] Egamberdiyeva L.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]

Tukhvatshina п.!. — gynecologist, Head of Gynecological Department, tel. +7-903-313-71-78

The article presents two cases of observation of patients with large postpartum retroperitoneal hematomas. Although having different mechanisms of these hematomas formation, both of them had similar clinical presentations and prolonged subacute course. Conservative treatment was chosen in both cases, which was effective in one case and required surgery in another case. Key words: retroperitoneal hematomas, postpartum complications, hematoma of pelvis minor

Несмотря на имеющиеся современные протоколы и рекомендации по ведению беременности и послеродового периода, в настоящее время нет протоколов и рекомендаций по ведению обширных гематом [1]. Послеродовые гематомы при родоразрешении через естественные родовые пути чаще всего представлены супрафасциальными гематомами (расположенными выше m.levator ani). Часто они сообщаются с забрюшинным пространством. Источниками образования супрафасциальных гематом, в основном, являются ветви a. hypogastrica. Это осложнение встречается довольно редко — от 1 на 500 до 1 на 20000 [2]. В 50% случаях характерные для них клинические проявления (боль внизу живота,

признаки кровопотери вплоть до шока) появляются сразу после родов, что требует неотложной терапии. Предрасполагающими факторы считаются аномалии родовой деятельности, атония матки, затяжные роды, наибольшую же группу риска представляют женщины с коагулопатиями [2, 3]. При оперативном родоразрешении наиболее частой локализацией гематом является пузырно-маточное пространство — промежуток, расположенный ниже шва между мочевым пузырем и нижним маточным сегментом. Обычно гематомы ограничены надлежащим перитонеумом, но могут распространиться латерально вдоль широких связок матки в забрю-шинное пространство [4]. По сравнению с родами

через естественные родовые пути оперативное ро-доразрешение увеличивает риск данного осложнения в десятки раз. Исследуя частоту и показания для релапаротомии после кесарева сечения (КС), ретроперитонеальную гематому выявили у 1 из 28 женщин, подвергшихся релапаротомии [5].

В образовании гематом играют роль не только техника операции, надлежащий гемостаз и надежное ушивание разреза матки, но и показания для КС, состояние коагуляции, а также величина раскрытия шейки матки на момент проведения операции.

Эти гематомы возникают при ранении ретропузырных вен, чаще варикозно расширенных, или повреждении варикозных вен в области основания широкой связки. Как правило, в большинстве случаев они локализованы зоной повреждения и при достиже -нии размеров 4-7 см в поперечнике отграничиваются в связи с тампонадой образовавшейся гематомой стенки поврежденных вен [6]. Нельзя не отметить, что ретроперитонеальное расположение гематом не характерно для КС по методу Штарка, в то время как КС традиционным способом более часто приводят к подобным осложнениям; проспективное рандомизированное исследование показало при сравнении 2 групп женщин с КС по Штарку и традиционным методом ЭХО — признаки гематомы на 9 день после операции выявлены в первом случае в 3,16%, а во втором — в 15,78% [7].

Для послеродовых забрюшинных гематом характерно, в основном, стертое течение. Как правило, общее состояние больной не страдает. Начиная со 2-3-х сут. послеоперационного периода у женщин наблюдается субфебрилитет с повышением температуры до 37,4-37,6°С.

Ретровезикальные и пара-метрально локализованные гематомы замедляют темп инволюции матки, что может дать основание для ложного диагноза гематометры, послеоперационного эндометрита, либо тех или иных осложнений воспалительного происхождения в области ушитых краев передней стенки матки [6]. Часто отмечается дистопия матки в связи с давлением на нее рядом расположенной гематомы. Рационально провести бактериологическое исследование метроаспирата при подозрении на эндометрит, а также с целью прогнозирования образования абсцесса и его рациональной терапии, так как раневая поверхность матки является «воротами» для проникновения микроорганизмов из полости матки в ретроперитоне-ум. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой [8].

Диагностика забрюшинных гематом не представляет трудностей, такие гематомы, как анатомическое образование, обнаруживаются при ультразвуковом сканировании, компьютерной томографии и МРТ. Последний метод обладает наибольшими преимуществами над первыми благодаря большей способностью дифференцировать мягкие ткани [4]. Lev-Toaff и соавт., сравнивая достоверность УЗИ и КТ, обнаружили забрюшинные гематомы у 4 из 31 пациенток с персиститующей субфебрильной температурой после родов, сделав вывод о сопоставимости данных методов исследования [9].

Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие несколько суток (2-8) в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные вклю-

| ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЯР

чения (сгустки). При этом жидкостный компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями. В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого (в редких случаях возможна негустая, мелкодисперсная взвесь — разрушенный гемосидерин), четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед. до 2-3 мес.

Так как не существует общепринятого алгоритма ведения пациенток с забрюшинными гематомами после родоразрешения, в настоящее время предпочтение отдается современным малоинвазивным методам. Все исследователи признают целесообразность консервативной тактики ведения больных на начальном этапе с дальнейшим выбором тактики при учете следующих факторов: размер гематомы, выраженность интоксикационного и геморрагического синдромов, появления признаков нагноения гематомы, владение навыком проведения конкретных манипуляций. Лапаротомное вскрытие и дренирование гематом уходит на второй план, в то время как появляются трансвагинальный, чрезкож-ный, лапароскопический доступы дренирования.

Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Чрескожный доступ не всегда позволяет адекватно опорожнить гематому, приносит неудобства пациентке и требует соответствующего опыта врача. Лапароскопический доступ предполагает повторную операцию, риск анестезии и большее количество осложнений.

Трансвагинальный доступ может привести к развитию параметрита и парацеллюлита [6], однако трансвагинальным доступом можно осуществить пункцию и санацию послеоперационных объемных образований малого таза, что необходимо как для идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии, так и для эвакуации содержимого и ликвидации патологических образований, вызывающих клинические проявления [10].

В течение 2013 года в отделении гинекологии РКБ наблюдались 6 пациенток после родов с обширными ретроперитонеальными гематомами. Представляем 2 случая ведения пациенток с обширными ретропе-ритонеальными гематомами (после оперативных и самостоятельных родов).

Пациентка Я., 1980 г. р., поступила 28.10.13 в приемное отделение РКБ с жалобами на общую слабость, потливость по ночам в течение 1 недели. Температура на момент осмотра — 37,8°. В анамнезе роды 18 дней назад доношенным плодом путем операции кесарево сечение. Показанием для операции стал гестоз тяжелой степени тяжести. При осмотре (18 день после родов) пальпировалось округлое образование, по правой стенке матки, верхний полюс которого доходил до уровня пупка, смещающее матку влево и кверху. При бимануальном осмотре подтверждалось наличие образования, исходящее из малого таза, шейка матки глубоко сверху; тело матки пальпировалось на уровне пупка, подвижное, безболезненное, плотное, своды укорочены за счет образования. УЗИ органов малого таза выявило высокое расположение матки, в малом тазу справа над шейкой матки, прилегая к послеоперационному рубцу, установлена сформировавшаяся гематома в виде «восьмерки» размером 100х75 и 44х40, соединяющиеся перешейком толщиной 20 мм.

Серия

снимков компьютерных томограмм подтверждает наличие гематомы малого таза (рис. 1 и 2).

Рисунок 1 и 2.

Томограмма больной Я. В правых отделах малого таза определяется объемное образование неправильной формы с нечеткими контурами размером 112х74х113, дислоцирующее шейку матки и прямую кишку влево. Клетчатка малого таза инфильтрирована

Brtlliance 64 Ex 17453

Se 1в im JWÖOO A> S326 3

512x5i2 0

Мэ-j 1.0k

RKB Хешами GF YARULLiNA W F fflll Ate »15 Oct»

доодщеро

lieöJiV цу

^—— Ж——-

1 5 тгаИ 5 1 ,——-«»»

TA ÖifV Ii II

IjOS yki 111 111 111111 I I 11 I 111 11 i JI W. 3SO L 60\ V p DESflJ

ОБИ? ‘¡i 2/46 2cm

рации кесарево сечение, 18 день. Гематома пара-метрия справа, гематома пузырно-маточного пространства». Пациентке назначена инфузионная терапия, антибиотикотерапия (цефазолин, бацимекс в/в), витамины группы В. Проводились лабораторные исследования и УЗИ в динамике. На 34 день после родов по данным УЗИ размеры гематомы такие же, часть гематомы под рубцом в виде плотного образования, забрюшинная часть гематомы приблизительно наполовину содержит жидкостной компонент, доступна для трансвагинального пункционно-го дренирования. Анализы без особых изменений. Состояние больной удовлетворительное, отмечает периодическое повышение температуры до 37,5°. На 36 день после родов проведена трансвагинальная пункционная санация гематомы под контролем УЗИ, добыто 10 мл густой лизированной крови. Эвакуация затруднена из-за повышенной плотности содержимого. На 41 день после родов состояние больной удовлетворительное, динамика стабильная, отмечается периодические подъемы температуры по вечерам до 37,8°; анализы — без особых изменений. В связи с отсутствием тенденции к редукции гематомы (по данным УЗИ), сохранением признаков интоксикации (субфебрильная температура на протяжении нескольких недель), рекомендовано трансвагинальное опорожнение гематомы в условиях операционной. На 43 день после родов произведено вскрытие нагноившейся гематомы параме-трия, края ушиты, в полость установлен резиновый дренаж. Выделилось около 500 мл сгустков крови и гноя. Назначены антибиотики — видакцин, цефазолин, метронидазол, тампоны с мазью Вишневского, санирование полости гематомы. В течение нескольких дней после вскрытия гематомы отмечалось повышение температуры тела по вечерам до 37,8°, а также кровянистые выделения. Полость гематомы санировалась хлоргексидином и диоксидином. Отмечалось значительное уменьшение гематомы при бимануальном исследовании. В анализе крови — лейкоцитоз (13900), анемия. Остальные параметры — без особенностей.

На 45 день по данным УЗИ гематома в забрюшин-ном пространстве резко уменьшилась в виде узкой полоски с гиперэхогенными включениями 83х38 мм. Гематома в области рубца уменьшилась диаметром 31 мм, плотная. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, повышения температуры не отмечалось. На 52 день после родов состояние пациентки удовлетворительное, выделения из половых путей сукровичные. По УЗИ: тело матки 50х37х48. В забрюшинном пространстве плотная, сформировавшаяся гематома 50х23. В области рубца сформировавшаяся гематома 30х22. Отмечается снижение лейкоцитоза до 10000, остальные анализы в пределах нормальных значений.

Выписывается в удовлетворительном состоянии, на 37-й день госпитализации, 52-й день после оперативных родов.

Анализы крови не выявили каких-либо отклонений, за исключением повышенной СОЭ (32 мм/ч.). Бак. посев отделяемого из раны выявил E. faecalis 104 КОЕ/мл (чувствительный к цефазолину). Бак. посев из цервикального канала выявил наличие Staph. Haemoliticus 104КОЕ/мл. В коагулограмме — повышение РФМК до 21, остальные параметры без отклонений. Прокальцитонин — в пределах нормы. Был установлен диагноз: «Состояние после опе-

Случай №2

Поступила женщина А. с жалобами на слабость, ознобы при повышение температуры до 37,7° ноющие боли в лобковой области; диагноз при переводе «Состояние после 1 срочных родов, разрыв мягких тканей влагалища, шейки матки с формированием обширной гематомы малого таза. Геморрагический шок II-III ст. Гестоз средней степени тяжести. Массивная плазмо-гемотрансфузия. Резус-отрицательная кровь».

IE

РМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИ

Срочные роды доношенным плодом, слабость потуг с последующей вакуум-аспирацией плода. На 2 сутки после родов диагностировано послеродовое кровотечение, общая кровопотеря до 2,5 л, проведено ручное обследование полости матки, опорожнение гематомы влагалища, повторное наложение гемостатических швов. Проведена плазмо-гемотрансфузия и инфузионная терапия. Вследствие наличия геморрагического шока, проведены реанимационные мероприятия — ИВЛ, седация ГОМК и депреваном.

На момент поступления в РКБ высота дна матки на 2 п/п ниже пупка, область промежности больше справа до прямой кишки отечна, на промежности швы, при влагалищном осмотре определяется инфильтрат в области левого свода, тестовидной консистенции, без четких контуров, болезненный при пальпации. При обследовании: анемия (НЬ -50 мг/л), лейкоцитоз (12,2х109/л), снижение тромбоцитов (165000), увеличение фибриногена (5,7 мг/л), протеинурия (0,132 г/л). Прокальцито-нин и другие биохимические параметры — в норме. При УЗИ выявлены кпереди и латеральнее правой почки в паранефральной клетчатке выраженный отек и прослойки жидкости толщиной до 20 мм, доходящие до правой подвздошной области, максимальный карман 47 х 22 мм, размеры матки 110х75х105, контуры ровные. КТ позволила обнаружить гематому забрюшинного пространства малого таза (скопление жидкости вдоль фасции Герота до 10 мм справа с распространением вниз по правому боковому каналу до 18 мм, прослойка жидкости вокруг тела матки под висцеральной брюшиной толщиной до 19 мм).

По-видимому, в данном случае имелись последствия неполного разрыва матки с последующим распространением гематомы вдоль почечной фасции. Пациентке была назначена антибактериальная терапия (цефазолин в/м, метронидазол в/в), инфузионная терапия, а также фраксипарин, перелита эритроцитарная масса. Проводилось также местное лечение эпизиотомной раны промыванием раствором диоксидина и перекиси водорода. В течение нескольких дней состояние пациентки, по-прежнему, оценивалось как среднетяжелое в связи с сохранением лихорадки до 38°, выраженной слабости и болей в лобковой области. На 7 день после родов сохранялась анемия (НЬ -67 г/л), лейкоцитоз (16,5х109/л), повышение фибриногена и РФМК (6 мг/л и 14 мг/л соответственно). Было принято решение продолжить консервативное лечение, однако при генерализации процесса или при появлении симптомов раздражения брюшины рассмотреть вопрос об экстирпации матки. На 9 день после родов при проведении повторной КТ выявлена положительная динамика, забрюшинная гематома с признаками лизирования, уменьшившаяся в размерах. По прошествии нескольких дней состояние пациентки стабилизировалось, боли в лобковой области не беспокоили. Успешность терапии прослежива-

лась и в лабораторно-инструментальных данных: в анализах крови — 13 день после родов повышение НЬ (85 г/л), нормальное количество тромбоцитов, снижение лейкоцитоза — 10,2х109/л, отсутствие протеинурии в анализах мочи и нормализация параметров коагулограммы. При УЗИ — отсутствие патологических образований в малом тазу. Пациентка была выписана на 17 день после родов в удовлетворительном состоянии.

Как уже было сказано выше, критерии по ведению пациенток с послеоперационными забрюшинными гематомами не разработаны. В то время как некоторые авторы настаивают на оперативном лечении подобных гематом при их диаметре более 3 см [11], другие предпочитают использовать как можно шире динамический терапевтический подход. Malvasi А. с соавт. описывают клинические случаи ведения пациенток с ретроперитонеальными гематомами, сопоставимыми по размерам с гематомой в нашем случае и имеющими более выраженную симптоматику [4]. В обоих случаях изначально методом выбора для нас также являлась консервативная тактика, так как, несмотря на наличие персистирую-щего интоксикационного синдрома, отсутствовали выраженные клинические проявления, состояние пациенток было стабильно, не было признаков аб-сцедирования гематомы.

Нельзя сказать, что попытка пункции образования под контролем УЗИ была бесполезной. К сожалению, опорожнить гематому таким образом не удалось. Но тем не менее, сделан вывод о содержимом гематомы, что позволило принять решение о необходимости вскрытия и дренирования образования.

Возможно, есть смысл пересмотреть отношение к ушиванию перитонеальной брюшины при кесаревом сечении. По Кохрейновским данным, методика по Штарк признана методом выбора, характеризуется меньшей смертностью и является способом избежать подобных осложнений. Если говорить о возможностях избежать образования забрюшинных гематом после родов через естественные родовые пути, то в данном случае рекомендации сводятся к рациональному ведению родов — рациональная терапия аномалий родовой деятельности, своевременная диагностика клинически узкого таза, «выключение потуг» при гестозе и артериальной ги-пертензии.

Спорным вопросом является антибиотикотерапия сформированных забрюшинных гематом. В нашем случае при выборе рациональной антимикробной терапии мы руководствовались рекомендациями по ведению пациенток с инфекционно-воспалительны-ми осложнениями в послеродовом периоде, назначив 2 антибиотика, действующих на условно-патогенные грамм отр. штаммы и анаэробные микроорганизмы. Осложнения склонны к длительному течению даже при применении антибиотиков. Вероятно, это связано с ограниченностью процесса (капсула гематомы) и недостаточным проникновением антимикробного препарата в полость гематомы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy // J. Med. Sci. — 2008. — 28 (2). — P. 081-084.

2. Хасанов А.А., Полякова Н.С., Янкович В.А., Нигматуллина Н.А. О послеродовых гематомах влагалища // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84, № 5. — С. 383.

3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahan-tesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. — UK, 2006. — P. 194-202

4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal — Fetal & Neonatal Medicine. — October 21. — 2007.

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2012. — Nov. — 119 (2). — P. 163-165.

6. Зелинский А., Венцковский Б., Шаповал Н., Голота В., Попов А. Кесарево сечение. Том 2. Последствия операции, Под ред. Проф. А.А. Зелинского. — Одесса Окфа, 2002. — С. 63.

ЕРМАТОВЕНЕРОЛРГИЯ. КОСМЕТОЛОГИ

7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. — P. 56-57.

8. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — 2009. — 456 с.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity // Obstet. Gynecol. — 1991. — 78. — P. 50-55.

10. Кадрев А.В. Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases // Obstet. Gynecol. — 1958. — 12. — P. 259-263.

НОВОЕ в медицине. интересные факты

полезные бактерии справляются с болезнями кожи лучше таблеток

Полезные бактерии, принимаемые внутрь или наносимые прямо на кожу, могут усмирить экзему, акне, розовые угри и прочие болезни кожи. По словам доктора Уитни Боув, эти бактерии создадут защитный слой, который снимет воспаление и оградит кожу от вредоносных организмов. О свойствах бактерий знают многие производители косметики. И сейчас несколько компаний проводят соответствующие эксперименты. Некоторые же люди просто наносят йогурт на лицо. И это, по их заявлениям, улучшает состояние кожи. В целом специалисты считают, что лучшего результата удастся добиться при сочетании пробиотических бактерий и обычной терапии, пишет Live Science. Согласно исследованиям, лицо эффективнее очищалось от следов акне (уменьшалось количество высыпаний) и люди лучше переносили прием антибиотиков. В данном случае особенно полезны бактерии Lactobacillus, L. acidophilus, и B. bifudum.

Финские ученые оценили эффект пробиотиков в ходе эксперимента с беременными женщинами. Так, женщины пили добавки с Lactobacillus rhamnosus за 2-4 недели до родов и сразу после родов, если кормили грудью. Если ребенок находился на искусственном вскармливании, то бактерии добавляли ему в смесь в течение минимум 6 месяцев. В итоге пробиотики снизили риск экземы у детей из группы повышенного риска. При этом было доказано, что наличие экземы у детей младше года обычно сопровождается отсутствием бактериологического разнообразия в первые дни жизни.

Что касается розовых угрей, то пробиотики способны контролировать вспышки активности заболевания. Уменьшается краснота, кожный защитный барьер усиливается и человек меньше страдает от сухости, жжения, зуда. Кстати, пробиотики обладают и антивозрастными свойствами. Есть основания полагать, что пробиотики помогают в строительстве коллагена, отвечающего за цвет и текстуру кожи. Также полезные бактерии могут повысить увлажненность кожи, уменьшить повреждение, вызванное солнцем, сократить морщины.

Источник: meddaily.ru

почему появляется на шве, матке, подапоневротическая внутри, на рубце

Гематома

Формирование гематомы после кесарева сечения связано с кровоизлиянием в области наружного или внутреннего послеоперационного рубца. Оно связано с травмированием артерии, вены, расхождением шва. При внутреннем скоплении крови симптомы могут отсутствовать, тогда диагноз ставится только по УЗИ. При достаточно большом образовании боль после операции не стихает, матка не уменьшается в размере или отклоняется от нормального положения.

Мелкая гематома может рассосаться самостоятельно за 2-8 недель, а при крупных необходимо дренирование (прокол и постановка дренажа для оттока). Опасно осложнение гематомы – присоединение инфекции и нагноение с повышением температуры, изменениями в крови. К тяжелому состоянию приводит обширное скопление крови под апоневрозом (сухожильной оболочкой мышц), при позднем выявлении бывает смертельный исход. Для его лечения требуется операция.

📌 Содержание статьи

Причины появления гематомы после кесарева сечения и характеристики

Гематома (скопление крови) после операции кесарева сечения образуется из-за разрыва сосуда и локального кровотечения, все причины можно разделить на непосредственные и предрасполагающие (см. таблицу).

Непосредственные причины

Предрасполагающие факторы

Операционная техника (часто при экстренной операции)

Особенности анатомического строения сосудистой сети

Сдавление тканей при наложении зажимов

Низкая свертывающая способность крови

Сильное натяжение нитей при сшивании или очень частое прошивание

Низкий тонус артериальной стенки

Не перевязанный сосуд

Варикозное расширение вен таза

Нераспознанный разрыв маточной стенки

Сосудистые заболевания, гипертония

Расхождение краев раны

Гиповитаминоз, особенно дефицит витамина К

Негерметичный шов

Лечение препаратами, снижающими свертываемость крови

Послеродовый тромбофлебит с гнойным расплавлением сгустков крови, закупоривающих сосуды

Низкий иммунитет с длительным заживлением ран

Гематома на шве после кесарева

После операции кесарева сечения гематома часто появляется в области наружного шва. Если она выглядит, как обычный синяк, то особого лечения обычно не требуется, а шов обрабатывают антисептиками (например, Хлоргексидин, бриллиантовый зеленый) примерно 10 дней.

Если зона изменения цвета кожи обширная, то допустимо на отдаленный участок нанести сеточку из йода. Если наружная гематома не рассасывается, то после выписки из стационара врач может назначить мази с гепарином или троксевазином, но при этом послеоперационная рана должна быть уже хорошо сформированной.

Гематома после КС

Когда скопление крови имеет вид уплотнения, а при надавливании ощущается болезненность, кожа отечная и горячая на ощупь, то местного лечения недостаточно. Необходимо срочно обратиться к хирургу, так как может потребоваться вскрытие гематомы для оттока крови (дренирование). В дальнейшем врач назначает перевязки с мазью Левомеколь или линиментом Вишневского.

При запущенном процессе бывает нагноение и распространение инфекции в полость малого таза, что приводит к необходимости обширного оперативного вмешательства, нужно длительное введение антибиотиков.

Рекомендуем прочитать о том, почему болит шов после кесарева. Из статьи вы узнаете, почему болит шов после кесарева, как может заживать в норме и при патологии, профилактике осложнений.

А здесь подробнее о том, опасна ли шишка на шве после кесарева сечения.

Гематома после КС на матке

Гематома может образоваться в области внутреннего шва на матке. Это происходит при повреждении артериального или венозного сосуда в период операции и несвоевременной остановке кровотечения. Нередко провоцирующим фактором становится пренебрежение рекомендациями о запрете на натуживание (запоры), подъем тяжести, при физическом перенапряжении.

Скопление крови в послеоперационном рубце далеко не всегда опасно и проявляется клинически. Мелкое образование с течением времени рассасывается без лечения. Крупная гематома может стать причиной послеоперационного кровотечения и воспаления при присоединении инфекции.

Этапы ушивания матки после кесарева сечения

Признаками осложнений бывают:

  • возрастающая боль;
  • снижение гемоглобина крови;
  • длительное сокращение маточной полости;
  • аномальное расположение матки (смещение скоплением крови).

Врачебная тактика зависит от размера и наличия инфекционного процесса. Выбирают консервативную терапию (антибиотики, стимулирующие кровообращение) или операцию.

Что такое подапоневротическая гематома

Апоневроз – это плотная оболочка мышечного слоя, подапоневротическая гематома образуется при кесаревом сечении при отслоении этого слоя в ходе операции. Такой этап является обязательным при плановом родоразрешении и нижнем полулунном разрезе (по Пфанненштилю).

Объясняется появление гематомы ранением артерии, проходящей в зоне доступа к матке. В ходе родоразрешения это повреждение сосуда может быть скрытым. Незамеченная травма приводит к очень сильному кровоизлиянию, массивному накоплению крови в клетчатке между сухожильной оболочкой и мышцами живота.

Опасность возрастает при:

  • варикозной болезни сосудов малого таза;
  • сниженной свертывающей способности крови;
  • повторной операции кесарева.

При подозрении на подапоневротическую гематому обязательно проведение УЗИ, а при сомнительных результатах может назначаться и томография. Мелкое кровоизлияние не требует лечения, но за женщиной обязательно устанавливается врачебное наблюдение.

УЗИ

При большом образовании (от 3 см в диаметре), а особенно признаках нагноения (температура, воспалительные изменения в крови), назначается лапаротомия (операция в брюшной полости). Методом выбора может быть вагинальное дренирование (вскрытие полости через влагалище) или доступ через лапароскоп (введение инструмента сквозь маленький разрез).

Симптомы наличия гематомы внутри

Внутренняя гематома после кесарева сечения бывает бессимптомной, а при большом размере на первый план выходят признаки внутреннего кровотечения:

  • сильная слабость;
  • бледность кожи;
  • холодный пот;
  • частый пульс;
  • низкое давление;
  • головокружение;
  • потемнение в глазах;
  • предобморочное состояние.

Появление этого осложнения можно заподозрить, если боль внизу живота после операции не стихает, а постоянно нарастает. При прощупывании передней брюшной стенки есть резкая болезненность и напряженность, иногда удается обнаружить флюктуацию (колыхание жидкости). Мелкая гематома обнаруживается только на УЗИ.

Чем может быть опасен синяк после кесарева сечения

Синяк на коже в области раны после кесарева сечения не опасен, так как кровь в коже обычно постепенно рассасывается. Даже обширное, но поверхностное травмирование передней брюшной стенки зачастую имеет только внешние проявления. Гораздо хуже, если в области послеоперационной раны есть участки уплотнений, так как это бывает признаком кровоизлияния или присоединения инфекции.

Опасность возникает и при появлении кровоточивости с образованием синяков по всему телу, вокруг места укола, при незначительном травмировании или даже без него. Эти симптомы характерны для синдрома ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

Синяки

Причиной его бывает тяжелое течение беременности (гестоз, эклампсия), сопутствующие болезни сердца, почек, разрыв матки, обильная кровопотеря, шоковое состояние. Обычно ДВС-синдром проявляется в первые сутки после кесарева, но возможно и более отсроченное возникновение.

Проходит ли внутренняя гематома самостоятельно

Обычно небольшая гематома рассасывается за срок от 2 недель до 3 месяцев. Все это время женщина должна находиться под наблюдением гинеколога по месту жительства. При отсутствии положительной динамики (уменьшения размера) назначается госпитализация в стационар и дренирование.

Необходимость операций возникает при размере до 3 см менее чем в 1% случаев. При крупных образованиях врач редко выбирает выжидательную тактику, как правило, сразу проводят вскрытие полости с кровью.

Как лечится гематома на рубце матки после кесарева

Лечение гематомы на рубце матки после кесарева проводится консервативным и оперативным путем. В первом случае назначается холод на низ живота и кровоостанавливающие, сокращающие средства. При необходимости операции проводится разрез тканей над гематомой, очищение полости от сгустков, обнаружение кровоточащего сосуда и перевязка его. Потом ставится дренаж.

Оперативное лечение стараются провести наименее травматичными методами (без повторного вскрытия брюшной полости). В зависимости от локализации гематомы могут быть выбраны такие варианты:

  • чрезкожный,
  • вагинальный,
  • лапароскопический.
Лапароскопия

Они требуют местного обезболивания или кратковременного наркоза, восстановительный период протекает гораздо быстрее, чем при проникновении в брюшную полость.

Чем убрать синяки на ногах после КС

Синяки на ногах после КС (кесарева сечения) можно убрать гелями и мазями, кормящим лучше всего использовать средства на натуральной основе:

  • Троксевазин,
  • Аэсцин,
  • Траумель,
  • Арника,
  • Софья с экстрактом пиявки.

Для укрепления стенок сосудов рекомендуется Аскорутин, черная смородина, чай из черноплодной рябины, плодов шиповника.

Профилактика появления

Для того чтобы снизить риск послеоперационной гематомы, в первые часы после кесарева используется лед на низ живота, кровоостанавливающие и сокращающие средства. В домашних условиях для предупреждения кровоизлияния нужно:

  • исключить поднятие и перенос тяжести свыше 3 кг не менее 3 месяцев;
  • отказаться от спортивных занятий и интенсивных физических нагрузок на 2 месяца, можно заниматься лечебной гимнастикой и ходьбой;
  • возобновить половую жизнь не раньше, чем через 8 недель;
  • принимать только теплый душ 2,5 месяца, в этот период запрещена горячая ванна, сауна, бассейн;
  • контролировать работу кишечника, предупреждать запоры;
  • при появлении покраснения кожи, отечности, кровянистых выделений, нарастания боли в животе сразу же обратиться к гинекологу.
Рекомендуем прочитать о нюансах проведения кесарева сечения по Дефлеру. Из статьи вы узнаете об этапах выполнения КС по Дефлеру, противопоказаниях к операции, преимуществах шва, восстановлении после, планировании последующей беременности.

А здесь подробнее о вариантах швов после кесарева сечения.

Гематома после кесарева сечения появляется при травме сосуда в период операции, расхождении шва. Она опасна воспалением, нагноением. При обширном кровоизлиянии обязательно провести дренирование, а мелкие скопления крови рассасываются самостоятельно.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о профилактике осложнений после кесарева сечения:

Гематома после кесарева сечения на шве матки: причины возникновения, лечение, последствия

Кесарево сечение, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет свои последствия. Одно из наиболее распространенных осложнений, возникающих в первую неделю после операции, – образование гематомы на брюшной стенке и маточном шве. Для исключения развития негативных последствий важно вовремя распознать проблему.

Причины возникновения гематомы после операции кесарева сечения

Разрезание тканей во время проведения операции всегда связано с риском возникновения кровотечения и, как следствие, образования гематомы. Появление небольшого синяка после кесарева сечения чаще всего считается нормой, не сопровождается никакими дополнительными симптомами и не требует особого лечения. Однако если гематома имеет внушительные размеры, у пациентки ухудшается самочувствие, необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Врачи выделяют несколько основных причин возникновения кровоподтеков на рубце после кесарева сечения:

  • нарушение последовательности ведения операции;
  • использование щипцов — это усиливает давление на некоторые участки тканей;
  • обильное кровотечение;
  • варикоз;
  • сильное давление на переднюю стенку брюшной полости;
  • хронические болезни роженицы – анемия, почечная недостаточность, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Сопутствующие симптомы

Характер проявления сопутствующих симптомов при возникновении кровоподтека после кесарева сечения напрямую зависит от его размеров и места образования:

  • дискомфорт или болевые ощущения в области брюшной полости;
  • повышение температуры тела на фоне развития гнойно-воспалительного процесса;
  • общая слабость;
  • развитие анемического состояния.

Как лечить?

Перед принятием решения о способе устранения гематомы на матке после планового или экстренного кесарева сечения, врач направляет пациентку на сдачу анализа крови и УЗИ для определения состояния здоровья женщины. В зависимости от степени развития кровоподтека, образовавшегося на шве матки, может быть выбрано консервативное или хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство

После курса медикаментозной терапии с применением антибиотиков и спазмолитиков, врач проводит повторную диагностику. Если препараты не помогли, гематома на рубце матки начала гноиться, требуется хирургическое вмешательство. Хирург вскрывает шов, очищает полость от гноя, затем промывает рубцы антисептическими препаратами и вводит антибиотики, чтобы предотвратить распространение болезнетворных микроорганизмов. Рана не зашивается полностью, в нее вставляется дренаж для того, чтобы гнойное содержимое могло легко выходить. Через некоторое время после операции разрез зашивается и назначается курс антибиотиков.


Средства народной медицины

Лечение с помощью средств народной медицины возможно только после согласования с лечащим доктором и в том случае, если гематома не имеет нагноения. Наиболее эффективными считаются следующие рецепты:

  • Листья капусты, размягченные и смазанные медом, приложить к месту кровоподтека на 2-3 часа.
  • 50 мл водки и уксуса смешать со стаканом теплой воды, смочить марлю и наложить компресс, сверху нужно накрыть теплой тканью. Делать два раза в день до рассасывания наружной гематомы.
  • 1 столовую ложку сухой бадяги залить 100 мл кипятка, настоять в течение 10 минут. В полученную смесь добавить 2 ложки растительного масла. Средство использовать для обработки гематом.
  • Измельченное хозяйственное мыло растворить в воде и делать марлевые компрессы.
  • 30 мл сока редьки смешать с 10 г сухой горчицы, смочить марлю в растворе и прикладывать к ране.

Какие могут быть осложнения?

Гематома после проведения кесарева сечения может спровоцировать различные неприятные последствия, которые потребуют хирургического вмешательства и длительного лечения. Чаще всего при отсутствии лечения гематома становится причиной развития сепсиса в мочеполовой системе, расхождения швов от кесарева и флеботромбоза (закупорка вен гнойным содержимым).

Кесарево сечение — операционное вмешательство, в результате которого может возникнуть больше осложнений, чем при естественных родах, но порой именно она позволяет появиться новой жизни на свет. После операции накладываются швы на область разреза передней брюшной стенки. Именно они являются основной причиной возникновения рубцов. Как правило, в течение 10 дней они уменьшаются. Но если этого не происходит, необходима консультация врача, который сможет исключить инфицирование тканей. Кроме этого, может возникнуть гематома после кесарева сечения, имеющая отношение к распространенным осложнениям после операции.

Особенности и причины

Операция сама по себе травма для организма, но дополнительно ткани могут травмироваться инструментами или манипуляциями. Кровотечение является неизменным спутником подобного вмешательства, пропитывая ткани, появляются гематомы. В таком случае женщина должна находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала, чтобы исключить возникновение осложнений.

Основные причины появления гематом после кесарева сечения:

  1. Врачебная ошибка. Синяки могут образоваться в тех местах, где врач использовал вакуумную экстракцию либо специальные щипцы. В таком случае кровоподтеки возникают из-за сильного и направленного давления на определенные участки тканей.
  2. Появление в результате сильного давления на переднюю брюшную стенку.
  3. При проведении кесарева сечения возникает необходимость наложить швы в месте разреза. Именно в этой области чаще всего и образовываются кровоподтеки.

Вне зависимости от причины образования, требуется консультация специалиста. Это поможет предотвратить тяжелые осложнения после кесарева сечения, а также назначить эффективное лечение для устранения гематом.

Симптомы

Возникновение симптоматики при гематоме после кесаревого сечения зависит от ее размера. Если кровоподтеки имеют небольшой диаметр, то чаще всего не вызывают никаких симптомов. Однако ежели размер достаточно большой, гематома может сдавливать соседние органы и ткани, а это вызывает дискомфорт и даже боль. К тому же она может нагноиться или стать причиной образования серомы (осумкованой гематомы).

Как правило, боль возникает в первые дни после образования синяка, то есть сразу же после кесарева сечения. Из-за боли в области разреза и других нюансов распознать симптоматику достаточно сложно.

Если гематома имеет большой размер, то в ней может содержаться около 500 мл крови. В таком случае развивается анемия, имеющая определенные симптомы. Ее покажет анализ крови (уровень гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крове будет снижен).

Серьезные симптомы возникают в том случае, если гематомы воспаляются, и начинает образовываться гной. В таком случае возникают повышение температуры тела, озноб, а также общее состояние недомогания. При нагноении высока вероятность развития флеботромбоза, который представляет собой закупорку вен гнойными массами, а также воспалительных процессов венозных сосудов. При прогрессировании недуга в венах могут образоваться тромбы, развиваться воспаление матки и сепсис.

Данное осложнение чаще всего диагностируется еще медицинским персоналом роддома во время обязательного осмотра при выписке. Гематома представляет собой образование красно-синего цвета, при надавливании на которое возникает боль.

Стоит сказать, что симптомом заболевания может являться тянущая боль внизу живота, а также в области поясницы. В некоторых случаях возникают и кровянистые выделения, которые легко списать на обычные выделения после родов.

Консервативное лечение

В случае когда возникает гематома после кесаревого сечения, способ лечения зависит от размера образования. Кровоподтеки небольшого размера требуют консервативного лечения. Как правило, назначаются кровоостанавливающие препараты, холод и покой. Если размер гематомы растет или она долго не заживает, понадобится ее вскрытие, а после – проведение процедур накладывания шва и дренажа. При возникновении нагноения назначаются антибиотики, а рана промывается специальными антисептическими препаратами. В редких случаях требуется эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренней подвздошной вены.

Способы уменьшения боли в области гематомы зависят от индивидуальных особенностей пациентки. Кроме того, швы после кесарева сечения могут долго не затягиваться, вызывая сильную боль. В таком случае рекомендуется не только лечение гематомы, но и снижение болевых ощущений.

Основные этапы лечения гематомы после кесаревого сечения:

  1. Холод. В первые часы после родов или кесарева лечится при помощи холода. При этом применяются гамамелиса или специальные гелиевые прокладки, которые предварительно охлаждаются. Для этих целей также можно использовать пузырь со льдом, завернутым в полотенце или ткань. Длительность составляет двадцать минут, после чего делается перерыв на десять минут и процедуру можно повторить. Подобная методика применения холода позволяет избежать отморожения.
  2. Медикаментозное лечение. К такому лечению относятся болеутоляющие средства на основе парацетамола или ибупрофена. Хорошо себя зарекомендовали гели и спреи, которые снимают боль и воспаления. В состав таких препаратов входит анестетик, например, лидокаин. В более позднем периоде подкожные гематомы быстрее рассасываются под воздействием гепариновой мази или гелей на основе гепарина.
  3. Арника и гиперикум. Эффективный метод лечения гематом после кесарева сечения. Кроме этого, эффективно использовать крем или гель на основе окопника, календулы или других натуральных компонентов.
  4. Введение кровоостанавливающих препаратов. Если размер гематомы велик, рекомендуется использовать кровоостанавливающие препараты. В таком случае больному нужен покой. Небольшие размеры гематом не предусматривают использования в лечении гемостатиков. При большом размере гематомы показаны кровезаменители или переливание крови, ее компонентов, что также влияет на свертываемость, увеличивая ее.
  5. Антибактериальные и антисептические препараты. Используются в том случае, если в гематоме начался процесс нагноения. Показаны эти препараты и с профилактическими целями, так как любая рана может нагноиться в любой момент.
  6. Местное лечение предусматривает использование мазей, порошков с антибактериальными компонентами. Наиболее часто используется мазь «Левомиколь», есть также специальные порошки, содержащие антибиотики и подсушивающие рану. Дополнительно, на этапе заживления раны, показано использование ультрафиолетового облучения.

Операция

Хирургическое вмешательство. Назначается, если гематома загноилась, а антибактериальные препараты не дают положительного эффекта. Полость промывается растворами антисептиков, сама рана не ушивается, должен быть отток отделяемого. Антибиотики продолжают применяться, но уже другая группа, подбирают их с учетом чувствительности микрофлоры. Для большей эффективности антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

Операция показана при большом объеме гематомы, с целью удаления содержимого. Содержимое может стать причиной образования серомы, полости, покрытой капсулой. Подобная полость не заживает и постоянно продуцирует жидкость, лечение ее только оперативное.

Подобная полость заживает достаточно длительно и требует постоянного и тщательного ухода за раной. Капсула иссекается, а рана сводится при помощи наводящих швов. После того как рана зажила, может быть выполнена пластика рубца.

Лечение народными средствами

При родах и кесаревом сечении могут образоваться гематомы. Если отсутствует нагноение и серьезный воспалительный процесс, для устранения недуга как дополнение традиционного лечения могут использоваться народные средства. Они чрезвычайно эффективны при незначительных гематомах, и в том случае, ежели образование не растет, однако, использовать их можно только после консультации врача.

К наиболее эффективным средствам относятся:

  1. Уксус и водка. Эффективное средство, которое используется при внешних гематомах. Для приготовления компресса необходимо смешать по 50 мл водки и уксуса, разбавить стаканом теплой воды. В полученной жидкости смочить марлю, сложенную в несколько слоев и приложить к пораженному участку. Сверху все прикрывается полиэтиленом и обертывается теплой тканью. Применять несколько раз в день до полного исчезновения гематомы.
  2. Бодяга аптечная. Залить столовую ложку сухой травы 100 мл кипятка. Дать настояться, после чего процедить и смешать с растительным маслом. Этим средством обрабатывать наружные гематомы.
  3. Хозяйственное мыло. Для начала мыло следует измельчить при помощи мелкой терки и залить небольшим количеством кипятка. Когда мыло полностью растворится, смочить в растворе марлю и приложить к воспаленному участку. Средство можно применять как компресс, но избегать попадания на открытые раны.
  4. Сок редьки и горчица. Данное средство эффективно использовать до полного исчезновения гематомы. Применяется для лечения наружных гематом, которые образуются около швов. Для приготовления компресса необходимо смешать 30 мл сока редьки и 10 грамм сухой горчицы. Запрещается использовать в том случае, если вокруг гематомы образовалось воспаление или есть рана.
  5. Лук. Измельчить 0,5 кг лука при помощи блендера или мясорубки. Переложить смесь на марлю, а после приложить к образованию. Процедуру повторять на протяжении 3–4 дней. Если за этот период образование не пропадет, необходимо обратиться к врачу.
  6. Капуста. Эффективное лечение заключается в использовании капустных листов, отличающихся хорошим противовоспалительным эффектом. Их необходимо намазать медом и приложить к воспаленной области. Длительность использования составляет несколько часов, после чего мед смывается обильным количеством воды с поверхности кожи.

Заключение

Гематома после кесарева сечения — частое осложнение, с которым может столкнуться женщина после родов. Своевременное вмешательство врача поможет избежать серьезных последствий. В некоторых случаях для достижения результата проводится оперативное лечение, целью которого является удаление сгустков крови и санация раны. Небольшие кровоизлияния могут быть вылечены консервативными методами.

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

Лапаротомия метропластика (при несостоятельности рубца на матке после Кесарева сечения)

    На предоперационном приеме Хирург-гинеколог подберет наиболее подходящий метод проведения операции, учитывая все факторы индивидуально  у каждой пациентки.

В настоящее время все большее количество беременностей заканчивается оперативным родорозрешением путей операции Кесарево сечение. В связи с этим увеличилась частота такой патологии,как несостоятельность рубца на матке.Избежать данного осложнения выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины, ее реакции на шовный материал, расположения матки и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения.

    Рубец на матке после кесарева сечения  может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет достаточную толщину и не содержит каких-либо полостей(ниш). Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш).    Надо лечить несостоятельный рубец на матке? Ответ зависит от дальнейших планов пациентки на деторождение, от беспокоящих ее симптомов. Решение принимается индивидуально в каждом отдельном случае!

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, вращение плаценты в область рубца.

Все эти состояния угрожают жизни пациентки и плода. Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали. Диагностика несостоятельности рубца на матке  сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.Все виды обследований для постановки данного диагноза Вы можете провести в нашем МЦ Парацельс в день обращения на прием хирурга-гинеколога!

     Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или частичный (истончение миометрия до 2 мм) дефект миометрия в виде ниши(углубления) в проекции рубца на матке. Так же характерна неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие грубой рубцовой ткани.     Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно точным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет  определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве.

     При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным вышеперечисленных  исследований показано выполнение диагностической гистероскопии. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают скудность сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о  преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.    Данная патология лечится только оперативным путем. Наиболее эффективен метод пластики рубца через лапаротомный доступ.     Лапаротомия  — оперативное вмешательство, при которой все манипуляции осуществляются  через разрез на передней брюшной стенке женщины.    Доступ при лапаротомии, может быть продольным и поперечным, решение о виде

лапаротомии принимается хирургом и зависит от многих факторов, таких как, сопутствующие заболевания, проведенные ранее оперативные вмешательства и наличие послеоперационного рубца у пациентки. 

   В большинстве случаев, для проведения пластики рубца на матке используется поперечный надлобковый доступ (по Пфанненштилю).    После вхождения в брюшную полость хирург-гинеколог проводит смотр и оценку внутренних органов, выделяет матку, оценивает рубец.

    Проводится полное или частичное иссечение несостоятельного рубца на матке в пределах здоровых тканей, при необходимости, разделение спаек.После  чего  восстанавливается стенка матки несколькими рядами швов. Для ушивания стенки матки используется рассасывающийся материал.

Все удаленные ткани обязательно отправляются на гистологическое исследование.

    После осмотра и очищения(санации) брюшной полости, контроля отсутствия кровотечения, инструменты удаляются.  Передняя брюшная стенка ушивается. Кожа ушивается внутрикожным, косметическим швом.  На сегодняшний день существует ряд специальных гелей, который хирург вводит в брюшную полость для профилактики спайкообразования

    Показания:

  1. Частичная или полная несостоятельность послеоперационного рубца на матке, у женщин, планирующих беременность.
  2. Полная несостоятельность послеоперационного рубца на матке с выраженными клиническими проявлениями.
  3. Выраженный эндометриоз матки в области несостоятельного рубца.

   Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день! Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:

  • кольпоскопия-12мес
  • УЗИ органов  малого таза
  • УЗИ почек, мочевого пузыря, забрюшинного пространства.
  • УЗИ вен нижних конечностей — 3мес
  • Мазок на флору, бактериологический  посев из цервикального канала -10дн
  • онкоцитология с шейки матки — 6мес
  • Общий анализ мочи-10 дн,
  • Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
  • Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
  • Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
  • Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин, pH крови -10дн
  • Коагулограмма — 10дн
  • Группа Крови и резус фактор
  • Флюрография — 6мес.
  • Маммография -24мес (после 36 лет)
  • УЗИ молочных желез (до 36 лет)-12мес
  • Консультация  Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям.

По показаниям могут быть добавлены другие обследования.Обезболивание:    Данные операции проводятся под спинальной анестезией, либо под эндотрахеальным наркозом. Метод обезболивания выбирается совместно анестезиологом и хирургом, конечно, с учетом пожеланий пациентки.

Противопоказания:

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).После проведения оперативного лечения в Нашем МЦ Парацельс с 1х послеоперационных суток пациентки начинают физиолечение, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении и профилактирует образование спаек, приводит к полноценному заживлению рубца на матке.

Синяк после кесарева сечения — Информация, которая удивляет

Что такое кесарево сечение? Это операционное вмешательство, которое позволяет появиться на свет малышу. После него накладываются швы, которые со временем будут рассасываться. После родов таким способом могут появиться неблагоприятные моменты. Например, у многих женщин развивается гематома после кесарева.

Основные характеристики

Гематому после кесарева можно узнать по ощутимому уплотнению вокруг шва. Она говорит о том, что в процессе хирургического вмешательства были травмированы ткани, из-за чего появилось это осложнение. Дополнительным симптомом является кровотечение.

Возможные причины

Шов после кесарева должен быть тонким и ровным. Его уплотнение может произойти по нескольким причинам:

  1. При проведении операции врачу пришлось сильно надавливать на область тканей хирургическим инструментом. В результате механического воздействия образовалась травма, которая дает о себе знать после благополучного рождения малыша.
  2. Были неправильно наложены швы в местах разреза. Из-за этого образуется кровоподтек и формируется видимая гематома.
  3. В процессе операции было оказано сильное давление на брюшную полость.

В большинстве случаев гематома на шве после кесарева и после любого хирургического вмешательства является последствием ошибки врачей. В редких случаях молодая мама сама становится виновницей этого недуга. Например, после родов она стала поднимать тяжести, упала или делала интенсивные физические упражнения.

Грамотное лечение

Неважно, из-за чего образовалась гематома после кесарева сечения, важно своевременно обратиться к специалисту и рассказать ему о своем недуге. Акушер-гинеколог или хирург предложит следующее лечение:

  1. В первую очередь потребуется снять отек и боль. Для этого будет предложен холодный компресс или применение геля с охлаждающим эффектом.
  2. Если это не помогло, то воспаление снимают с помощью болеутоляющих и антисептических средств. К таковым относятся «Нурофен», «Парацетамол» или «Ибупрофен». В большинстве случаев такая терапия дает положительный результат.
  3. Если обильно течет кровь, то используют останавливающие или антибактериальные средства.

После снятия отека в течение трех недель потребуется обрабатывать шов заживляющей мазью. Например, для этой цели превосходно подойдет «Левомиколь». Этот лекарственный препарат быстро подсушит рану.

Неприятные моменты

При быстром обращении к специалисту и при соблюдении правильного лечения можно быстро восстановить шов после кесарева. Также может появиться несколько неприятных моментов, которые могут усугубить ситуацию:

  • шов начал гноиться;
  • у пациентки резко поднялась температура более 38,5 градусов;
  • боли не снижаются даже после приема обезболивающих лекарств;
  • отек не спадает более трех дней;
  • появилось сильное кровотечение.

При появлении всех этих симптомов врачи принимают решение прибегнуть к повторной операции. В результате её проведения будет откачана лишняя жидкость. Далее требуется тщательный уход за раной.

Возможные осложнения

Многие женщины считают, что гематома после кесарева – это нормальное явление, которое пройдет самостоятельно. Поэтому они не спешат обращаться к специалисту для устранения этой проблемы. Это очень ошибочный поступок, если не заняться лечением вовремя, могут возникнуть самые неприятные последствия. В первую очередь обильно начнет выделяться гной желтого, коричневого или зеленого цвета. Постепенно его количество начнет увеличиваться. Наряду с этим появится неприятный запах.

Если же меры не будут приняты и в этом случае, то состояние пациентки начнет резко ухудшаться: поднимется температура, появится лихорадка, пропадет аппетит.

Самая опасная форма – появление острой боли. Она сигнализирует о закупоривании вен, развитие тромбов или воспалении венозных сосудов. Рекомендуется начать лечение как можно скорее, чтобы избежать опасных последствий.

Профилактические меры

Вряд ли кому-то захочется столкнуться с серьезным заболеванием. Чтобы этого не произошло, требуется соблюдать следующие профилактические меры:

  1. После рождения малыша женщина должна тщательно следить за состоянием здоровья, измерять температуру и осматривать шов. Если её что-то смутило, стоит рассказать об этом врачу.
  2. Не рекомендуется в течение трех месяцев поднимать тяжести более 5 килограммов, заниматься спортом и совершать длительные прогулки. Лучше всего находиться в состоянии покоя.
  3. Врачи могут прописать легкую дыхательную гимнастику, которая позволит быстро восстановиться организму после родов.

К сожалению, гематома после кесарева – это распространенное явление, которое чаще всего встречается по ошибке врачей, делающих операцию. В большинстве случаев эту проблему удается устранить. Важно своевременно обратиться за помощью к специалисту, постоянно наблюдать за состоянием своего здоровья и соблюдать правильное лечение.

После хирургической операции, кесарево, возможны осложнения. Это явление достаточно частое в медицинской практике, поэтому важно уделить волнующему вопросу должное внимание.

Осложнения

После хирургического вмешательства выделяют наиболее частые осложнения:

  • расхождение швов;
  • воспалительные процессы;
  • гематома после кесарева.

Из-за распространенности такого рода осложнения, как гематома, стоит детальнее его рассмотреть.

Под термином «гематома» подразумевают недостаток кровяных скоплений. Схема процедуры заключается в зашивании матки, брюшной стенки. После этого наступает очередь кожного покрова.

При открытии кровотечения после того, как рану зашивают, возникают раневые гематомы после кесарева сечения. Из-за этого нормальная циркуляция крови нарушается, снабжение в должной мере кислородом и питательным комплексом тканей прекращается. При высоком давлении наблюдаются микро дефекты в швах, нарушается противомикробный барьер. Из-за этого возможно проникновение инфекций, начало воспалительного процесса.

Нельзя исключать варианта гематом во время беременности. Своевременное обращение за помощью поможет принять меры, минимизировать осложнения в дальнейшем.

Причины

Среди основных причин выделяют несколько существенных факторов:

  • нарушение операционного процесса;
  • варикозное расширение вен;
  • выделяют заболевания хронического характера. К ним относится анемия, болезни почек, крови, или сердечно — сосудистой системы. К факторам появления недуга относят гиповитаминоз, или авитаминоз;
  • кровоизлияние в местах применения щипцов, или вакуумной экстракции;
  • высокий уровень давления на переднюю брюшную стенку.

Зависимо от того, какие причины спровоцировали развитие гематомы, симптомы могут немного отличаться. Весомое значение имеет размер недуга, на который влияет поврежденный сосуд. Место ее локализации зависит от участка кровоизлияния.

Если гематома небольшая по своему размеру, тогда характерных, выраженных симптомов не будет. Обнаружить данное отклонение возможно с помощью медицинского обследования. При игнорировании, или несвоевременном обращении к специалисту это чревато развитием анемии.

Окружающие ткани постепенно сдавливаются, из-за чего ощущаются болевые, дискомфортные ощущения. Проявления приобретают интенсивный характер. Швы перестают выполнять функцию защитного барьера, из-за чего возможно инфицирование, развитие воспаления. Самочувствие при этом ухудшается, температура увеличивается.

При послеродовом осмотре родовых путей данный недуг обнаруживается. По внешним характеристикам гематома имеет синий, багровый оттенок. Напоминает эластичную по своим характеристикам опухоль, не имеющую четких очертаний. При нажатии пациент ощущает боль.

Если образование небольшое, тогда его лечат с помощью оперативного метода.

Зависимо от индивидуальных особенностей женщины выделяют разные способы уменьшения болевых ощущений в области гематом. Одна категория пациенток ощущают сильную боль, другие же в течение быстрого промежутка времени приходят в норму.

Для лечения используют охлажденный гамамелис, или гелиевые прокладки. Также часто используют холодные струи воды.

Анестетики, в частности лидокоин, являются эффективными спреями, гелями. Они производят противовоспалительный эффект, способны за короткий промежуток времени снять болевые, дискомфортные ощущения. Помимо этого используют обезболивающие средства. Среди них востребованные средства Ибупрофен и Парацетамол.

Кремы и лекарства на натуральной основе, например, содержащие календулу, или окопник славятся своим положительным действием на недуг.

Низкий шанс повреждения слизистых оболочек влагалищ, или тазовых стенок. Причиной их появления считают кровотечение. Из-за его возникновения необходимо в обязательном порядке перевязать внутреннюю артерию, эмболизацию сосудов малого таза.

Инфицирование

Из-за нарушения защитного барьера происходит попадание инфекции внутрь. При этом характерна симптоматика в виде отечности, повышенной температуры, гнойных выделениях. Характер их проявлений разный: от желтого, до белого оттенка, с характерным неприятным запахом. Помимо этого, нарушается самочувствие пациента. Для этого состояния характерна лихорадка, отсутствие аппетита, апатия, слабость.

С помощью дренирования раны удаляют гной, омертвевшие частицы. Квалифицированный специалист в этом случае назначает курс антибиотиков, которые помогают в выздоровлении.

Серьезность инфицирования заключается в осложнениях: воспалительный процесс венозных сосудов и клеток, тромбы, закупоривание вен слоем гноя, сепсис. Из-за этого важно вовремя диагностировать недуг для эффективной борьбы с ним.

Гематома на матке после кесарева

В целом считается, что небольшие гематомы после хирургического вмешательства, это норма. При этом стоит контролировать, не запускать процесс. Это поможет вовремя обнаружить их прогресс. Также положительно влияет на организм женщины в этом случае среда, которая защищает от попадания инфекций. Из-за хирургического вмешательства чаще всего возникают такого рода образования.

Поддается лечению гематома после кесарева сечения на матке. Главное при этом подтвердить ее наличие, пройти качественный курс лечения.

К внутренним гематомам не относят образования на внутренней губе. Их причина заключается в развитии внутримышечной, или межмышечной гематомы.

Гематома на шве после кесарева

Это явление встречается не так часто, по сравнению с предыдущим видом. Его относят к микро дефектам. Основная причина его возникновения заключается в давлении на край раны. Возрастает вероятность возникновения гематомы после кесарева сечения на шве из-за болезней хронического характера, неокрепшей иммунной системы. Таким образом, причина данного расхождения кроется в гематоме. При ее вскрытии, дренировании, недуг со временем проходит.

Курс лечения

С помощью хирургического вмешательства, возможно, вылечить заболевание. Если сосуд кровоточит, тогда необходима перевязка, наложение швов и дренаж.

Таким образом, можно не только добиться оттока крови, но и минимизировать риск возникновения осложнений. Со временем дренаж удаляют, кровоизлияние прекращается, а рану успешно зашивают.

Если гематома нагноившая, тогда процесс происходит в несколько раз быстрее. Ее вскрывают, затем промывают с помощью антисептических средств. Затем вводятся лекарства для избавления от бактериальных организмов. Перевязки, или эмболизация крупных сосудов необходимы в тех случаях, когда выражены серьезные осложнения.

Не стоит надеяться на самостоятельное лечение, это чревато ухудшением общего состояния, осложнениями. Если недуг не проходит, необходима консультация. При отсутствии инфекции, воспалительного процесса можно воспользоваться доступными препаратами.

Выводы

Своевременное обращение – это залог снижения риска возникновения дальнейших осложнений. Стоит выполнять рекомендации специалиста. При невыполнении данных условий это чревато прогрессированию недуга. Обращайте внимание на не характерные для вас симптомы, возможно, это сигнал организма об отклонении.

Добрый день, девочки! У кого была гематома на передней брюшной стенке после кесарева сечения?? Как вас лечили, чем? У меня обнаружили на узи. Размер 6×1.5 см. Анализ крови хороший у меня, температуры нет, болей нет. Но домой всё равно не выписывают. На. Читать далее →

Девочки,помогите! Сегодня 10 день после кесарева сечения. Второй день идут алые выделения. До этого уже были коричнево-сероватые, а потом снова изменились на красные,вчера были обильные,сегодня меньше. Очень переживаю,что началось воспаление. Сделала узи, сказали есть гематома в области шва на матке 34 мм на 9.5 мм, и всё. У кого так было? Что это может быть? Читать далее →

Всем приветик! Рада Вас приветствовать в моем дневнике)) Меня зовут Алина, и мне сейчас 34 года, мужу 35)), сыну третий годик подходит)) Вот моя история планирования) Операций у меня было не мало, аппендицит в детстве, в 24 года удаление части щитовидной железы, после этого пожизненный прием тироксина, в 26 разрыв кисты желтого тела с кровоизлиянием (лапара), резекция правого яичника., в 28 лет удаления дермойдной кисты с левого яичника, после этой лапары яичник не хочет работать и маленького размера. Поженились с. Читать далее →

Девочки когда я лежала на сохранении с кровотечением на 10 неделе, меня мучил один вопрос ПОЧЕМУ же всё таки происходят кровотечения при беременности? И кое что мне удалось выяснить. Дело было так : вечером я спокойно лежала себе на диване и смотрела телевизор, захотелось в туалет ,пошла сходила , а на бумажке кровь. Почему? Я не работаю, сижу дома ,особо не напрягаюсь, и вот тебе раз. В чём причина? Меня обследовали: отслоек нет ,гематом нет, по узи всё хорошо. При. Читать далее →

Девочки, выкладываю перепалку одной беременяшки — ярого противника эпидуралки и практикующего анестезиолога (подсмотрела в одном из форумов)! С юмором и простыми словами:) Кому интересно прошу Читать далее →

Довольно полное и ясное изложение проблемы. Мне понравилось. Рекомендую почитать всем у кого много пролетов и ЗБ на различных сроках. А также есть отслойки и гематомы. Это может быть причиной. Причиной многих осложнений беременности (гестоза, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты и пр.), а также невынашивания, является нарушение свертывающей системы крови будущей мамочки — так называемая тромбофилия. Как выявить патологическое состояние свертываемости крови и предотвратить его негативное влияние на беременность? Беременность и тромбофилия Тромбофилией называется склонность к развитию тромбов (кровяных. Читать далее →

Девочки когда я лежала на сохранении с кровотечением на 10 неделе, меня мучил один вопрос ПОЧЕМУ же всё таки происходят кровотечения при беременности? И кое что мне удалось выяснить. Читать далее →

Привет! Всем кто меня еще помнит, хочу рассказать, что 24-го июня 2013 в 17.55 и 17.56 родились мои дочка и сынок. Написать раньше не было сил, т.к. родились мы рано в сроке 30 недель и 1 день, весом 1276, рост 37 (дочка) и 1414, рост 40 (сынок), очень переживала за детей. Роды были экстренными путем кесарева сечения из-за начавшей отслойки плаценты. Надо сказать, что вся беременность шла очень тяжело, дважды были отслойки в сроке 10 и 26 недель, но их. Читать далее →

Положительные стороны эпидуральной анестезии. • Облегчение боли в родах • Дает возможность отдыха • Снижает уровень катехоламинов (адреналина) и уменьшает гипервентиляцию. • Показана при повышенном артериальном давлении (ведет к его снижению) • Идеально для кесарева сечения • Может облегчить раскрытие шейки матки и процесс потуг • Эпидуральная анестезия лучше системного введения опиоидов (промедола) Отрицательные стороны эпидуральной анестезии со стороны мамы • Возможны многомесячные головные боли (если происходит прокол твердой мозговой оболочки, прокол случается у 3%, и 70% таких женщин страдают. Читать далее →

7 причин, которые могут привести к малому набору веса у грудничка23 августа, 2012 | Рубрика: Проблемы ГВ | Автор: Наталья РазахацкаяПорой причины, которая влияет на вес ребенка на грудном вскармливании, не найти. Особенно если мама кормит по требованию, ничем не допаивает и не дает пустышку. Однако вес стоит на месте либо прибавка очень маленькая. Давайте разберемся, что может влиять на вес малыша в первые недели жизни?malysh-na-grudi.jpg1) «Плохой старт» грудного вскармливания в роддомеСюда относится очень много факторов, которые могут влиять впоследствии. Читать далее →

Вот интересная статья на эту тему)очень рада,что родила сама и обошлась без нее) ссылка Эпидуральная анестезия в родах Март 16, 2008 — admin Эпидуральная анестезия достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания, поэтому в последние 25 лет многие женщины стали планировать его использование в своих родах.Ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является медицинским вмешательством, и как таковое имеет показания, противопоказания и осложнения.Трудность заключается в том, что анестезиолог должен уменьшить или снять боль, не замедлив при этом роды и не нанеся. Читать далее →

Когда мы узнали, что у нас будет малыш — счастью не было предела. Очень долго на УЗИ не было видно, кто же растет — мальчик или девочка.Мы все гадали) Многие говорили, что мальчик. И настолько была в этом уверена, что даже подобрала ему имя — Матвейка. Так и рос у меня в животе Матвей. И лишь за неделю до родов на очередном УЗИ я услышала: девочка!!Девочка. Вначале был ступор, а потом бесконечная радость. Ведь я так мечтала о девочке. Читать далее →

Девочки. срок то во всю подходит уже. Пора бы выяснить. Читать далее →

В защиту разумного отношения к эпидуральной анестезии 05 Августа2009 Вероника Назарова, семейный врач: Противники ли мы эпидуральной анестезии? Скажите, вы за протезирование ног у инвалидаи ли против? Вы за бифокальные очки для слабовидящих или против? Вы сторонник использования кровезаменителей или противник? Что за дурацкие вопросы! Те, кто в этом нуждаются, должны это иметь, правда? Или в нормальной, «недикой» стране все это должно предлагаться или навязываться всем гражданам поголовно? Абсолютно то же с анестезией: те немногие, которые в ней действительно нуждаются. Читать далее →

Девочки, кто что о ней думает? Будете ли вы ее делать(если не по мед.показаниям, а просто дабы облегчить боль)? Я вот статейку нашла. теперь задумалась. Прежде всего необходимо понимать и помнить, что роды – нормальный физиологический процесс (как стул, мочеиспускание), а значит, при соблюдении определенных простых условий протекают хорошо САМИ, и в 80-90% не требуют никаких вмешательств, в том числе обезболивания. Положительные стороны эпидуральной анестезии. • Облегчение боли в родах • Дает возможность отдыха • Снижает уровень катехоламинов (адреналина) и уменьшает. Читать далее →

Первые роды прошли не очень удачно. Операция на 35 неделе под общим наркозом и в следствии через два дня роды. 12 часов схваток и 3,5 часа в родильном зале. Родила с трудом, дочку забрали в реанимацию, гематома, не возможность нормально питаться и много других проблем. Сейчас задумалась о кесаревом сечении, прочитала много разных постов. И хочу, что бы в следующий раз мне сделали кесарево. Сейчас как раз планируем беременность. Возможно ли добровольно делать кесарево или нужны особые показания? У меня. Читать далее →

Источник АРНИКА. Удар, шок, гематома. Арника — первейшее средство для семейной аптечки, если в доме есть дети. Всякого рода гематомы, последствия ударов, падений, повреждения мягких тканей, это всё область Арники. Также она пригодится после хирургических вмешательств, удаления зуба и т.д. во всех случаях, когда ткани пострадали. При любой травме, если преобладают гематома, отек. Скорее подойдет, когда травма без нарушения целостности кожи. БЕЛЛИС. Более глубокая Арника. Травмы желез. Оказывает более глубокое действие, чем Арника. Ушибы, травмы железистой ткани (половые органы, женская. Читать далее →

К родовой травме относят повреждения, полученные ребенком во время неблагоприятно протекающих родов. Синяк, небольшой порез на лице или на головке, тоже считается родовой травмой, не угрожающей жизни младенца. Чего не скажешь о черепно-мозговой травме, она чревата очень серьезными последствиями. Родовая травма, это не случайность. Сейчас в наше время, это какая-то закономерность, практически каждый второй ребёнок, получает травму при рождении. Но всё-таки причин получения травм разного характера, достаточно много и не всегда виноваты врачи — акушеры. Если у мамы узкий таз. Читать далее →

«Старой плаценты» беременные женщины боятся как огня, потому что большинство из них будут направлены в стационар, где их еще больше напугают возможной потерей ребенка, его отставанием в росте и развитии, и, конечно же, введут в организм женщины не одну литру физиологических растворов вместе с другими лекарственными препаратами. Будут «омолаживать» плаценту! Видимо, многие врачи понятия не имеют, что «омолаживание» плаценты является проявлением малограмотности. Давайте поговорим о строении плаценты и о том, какие включения плаценты являются нормой, а какие нет. Плацента развивается. Читать далее →

Ответы экспертов: Березовская Елена Петровна акушер-гинеколог сексолог ответов за неделю. 0 эксперт 16.08.2010 18:45 Iz moej knigi Старая плацента? «Старой плаценты» беременные женщины боятся как огня, потому что большинство из них будут направлены в стационар, где их еще больше напугают возможной потерей ребенка, его отставанием в росте и развитии, и, конечно же, введут в организм женщины не одну литру физиологических растворов вместе с другими лекарственными препаратами. Будут «омолаживать» плаценту! Видимо, многие врачи понятия не имеют, что «омолаживание» плаценты является проявлением. Читать далее →

Когда мы узнали, что у нас будет малыш — счастью не было предела. Очень долго на УЗИ не было видно, кто же растет — мальчик или девочка.Мы все гадали) Многие говорили, что мальчик. И настолько была в этом уверена, что даже подобрала ему имя — Матвейка. Так и рос у меня в животе Матвей. И лишь за неделю до родов на очередном УЗИ я услышала: девочка!!Девочка. Вначале был ступор, а потом бесконечная радость. Ведь я так мечтала о девочке, доченьке. Читать далее →

Девочки, я надеюсь, что мой рассказ будет не только интересен, но полезен для вас. Пишу подробно, в красках, запаситесь терпением. Моей истории уже, без малого, два года. Было достаточно времени, чтобы несколько раз переоценить свои первые роды и, глядя на сыночка, сделать соответствующие выводы (и составить пожелания на будущее). Коротко о беременности — счастливая, без осложнений, без сохранений. Заранее договорилась с врачом Киселёвой Натальей Валерьевной (далее Наталья), т.к. о ней были хорошие отзывы при любом родоразрешении: естественные, кесарево и даже. Читать далее →

Эпидуральная анестезия достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания, поэтому в последние 25 лет многие женщины стали ПЛАНИРОВАТЬ его использование в своих родах.Ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является МЕДИЦИНСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ, и как таковое имеет показания, противопоказания и осложнения. Трудность заключается в том, что анестезиолог должен уменьшить или снять боль, не замедлив при этом роды и не нанеся вред матери и ребенку. Прежде всего необходимо понимать и помнить, что роды – нормальный физиологический процесс (как стул, мочеиспускание), а. Читать далее →

Скопировала полностью с одного сайта. Вердикт — КС не хочу, буду терпеть. Но , как говорится, не говори «гоп». так что вот. Читать далее →

Хочу поднять вопрос о выборе кесарево сечение или естественные роды.)) Девочки, скажите ваше мнение, чтобы вы выбрали для себя. Особенно инетересно мнение тех, кто прошел и то и другое? Первые роды у меня были естественные, но ооочень тяжелые. около 17 часов. С разрывами, стимуляцией, разрезами, в итоге у меня оказался узковат таз для малыша и он застрял — тянули за голову вакуумом! Короче натерпелись и я и он. 4 суток лежал под колпачком. Была гематома на голове. Слава богу все. Читать далее →

34-я неделя беременности: развитие плода, его вес, шевелении Восемь с половиной месяцев, 34 неделя. Масса ребенка уже больше двух килограммов — около 2200 г. И в длину — 45 см. В объемах он тоже продолжает расти: грудная клетка и животик уже достигают 87,3 и 90 мм, а диаметр головки — 84 мм. Хотя ребенок теперь более ограничен в движениях, считать его шевеления нужно. Как правило, в норме одно шевеление каждые десять минут. Если количество шевелений гораздо больше или заметно меньше. Читать далее →

Скажите, как вы относитесь к эпидуральной анестезии? Мне тут вчера коллега посоветовала ее сделать при родах в качестве обезболивания. и стоит ли вообще? Вот прочитала статью и теперь в сомнениях. Эпидуральная анестезия достаточно эффективный и безопасный метод обезболивания, поэтому в последние 25 лет многие женщины стали ПЛАНИРОВАТЬ его использование в своих родах.Ни женщинам, ни специалистам нельзя забывать, что этот метод является МЕДИЦИНСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ, и как таковое имеет показания, противопоказания и осложнения. Трудность заключается в том, что анестезиолог должен уменьшить или. Читать далее →

Полезная информация Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии Оценка эффективностиности Транексама при начавшемся выкидыше. Н.К.Тетруашвили, В.М.Сидельникова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Проведено исследование эффективности препарата Транексам, в котором участвовали 60 женщин с угрожающим выкидышем в сроках от 5 до 20 нед беременности. Основную группу составили 30 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 750 мг. Группу сравнения составили 30 женщин, которым проводилась гемостатиче-ская терапия препаратом Дицинон. Установлено, что остановка кровотечения при использовании препарата Транексам в. Читать далее →

Мы с женой были сознательными будущими мамой и папой. Записались на курс для будущих рожениц. Организаторы рекомендовали женщинам приходить с мужчинами, что правильно. И даже настойчиво намекали на плюсы совместных родов, что постепенно стало напрягать. Но было кое-что, что вызвало у меня вначале неприятие, потом жёсткий скепсис, а затем — желание разоблачить шарлатанов и преступников. Потому что иначе как преступниками подобных людей не назвать. На первый взгляд, преподавательницы говорили о добрых и милых вещах. О том, как на Руси женщины. Читать далее →

ретрохориальная гематома то женщине делают кесарево сечение. оочень переживаю узистка сказала что поздний срок для появления ее. а в инте почитала что кесарят таких. у вас как роды проходили? Читать далее →

Остеопатическое лечение детей первого года жизни. Остеопатическая коррекция грудных детей имеет особое значение, если ребенок в процессе рождения получил травму. В процессе естественного роста и развития малыша большое количество имеющихся дисфункций устраняются самостоятельно, так как компенсационные возможности организма велики. Но в ряде случаев, если травмы и деформации, полученные в процессе родов, не нивелируются самостоятельно, требуется помощь остеопата. Виола Фрайман, работая с новорожденными, говорит нам о необходимости как можно более ранней остеопатической коррекции. Она пишет: «Мышечно-скелетные напряжения, которые испытывает новорождённый в. Читать далее →

один коллега так хорошо написал,что добавлю всю запись целиком! Читать далее →

родов у мамы, на шве влагалища, родовая

Гематомы после кесарева сечения могут вызывать негативные последствия: из-за нарушающегося кровоснабжения тканей снижается местный иммунитет, возрастает риск заражения, возникновения воспалительных процессов. Предотвратить развитие осложнений можно, своевременно обратившись к доктору.

Как проявляется

Гематома после родов с помощью хирургического вмешательства может образоваться на шве. При небольших размерах образований негативная симптоматика не возникает: болезненность будет отмечаться умеренная, проявляться при нажатии или другом механическом воздействии на пораженную область. Если же синяки большие, могут наблюдаться интенсивные болевые ощущения из-за давления, которое отекшая область оказывает на расположенные рядом ткани.

Иногда гематома начинает гноиться, воспаляться. Если не вылечить пациентку, у нее появится температура, возникнет озноб. Больная будет испытывать слабость, быстро уставать. Нарушается аппетит, развивается апатия.

Если в пораженной области скопилось большое количество биологической жидкости, могут отмечаться симптомы анемии. Женщина испытывает слабость, апатию, может терять сознание.

При локализации синяка на матке боль будет чувствоваться в области промежности, влагалища, кишечника. Если размер повреждений большой, возможно развитие нагноения маточных труб из-за воспаления. Воспалительный процесс может распространиться на расположенные рядом внутренние органы, что приведет к нарушению их функционирования, ухудшению общего состояния, а иногда и смерти больной.

Симптоматику часто сложно распознать, поскольку при родах и после них, во время восстановления организма отмечаются болевые ощущения. Женщина может считать, что неприятные ощущения вызваны послеродовым болевым синдромом, поэтому не обращается своевременно к врачу.

Почему так бывает

Гематома после кесарева может возникнуть в тех случаях, когда в ходе хирургического вмешательства была допущена ошибка. Кроме того, механические повреждения нередко возникают в тех местах, в которых применялись щипцы или вакуумная экстракция.

Нередко осложнение наблюдается у женщин, страдающих варикозным расширением вен. Чрезмерное давление на переднюю брюшную стенку тоже может привести к нарушению целостности кровеносных сосудов.

Фактором риска является наличие хронических заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Кроме того, чаще кровоподтеки появляются у женщин с недостатком или избытком витаминов.

Иногда гематомы образуются еще во время беременности. Они появляются, если изменения произошли в матке: нарушилась целостность сосудов, произошли метаморфозы в плаценте.

Что делать

Для лечения синяков необходимо обратиться к врачу, если размер поражений большой. При маленьких кровоподтеках специальные меры не являются обязательными: такие повреждения быстро заживают сами.

Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда гематома после родов у мамы начинает гноиться, а прием антибактериальных средств оказывается недостаточно эффективным. Чаще всего используется местная анестезия. Полость раны промывают, зашивают лишь после полного отхождения отделяющихся тканей. Антибиотики при этом вводятся внутривенно.

При крупных синих пятнах вводят препараты, останавливающие кровотечение. Важно также, чтобы женщина соблюдала постельный режим: физическая нагрузка нередко приводит к разрывам внутренних органов, при которых может потребоваться переливание крови.

Шов следует смазывать мазями. Часто применяют Левомеколь. Возможно применение порошков, подсушивающих поверхность раны.

Методы народной медицины могут быть использованы в качестве вспомогательной терапии или для лечения небольших синяков, не представляющих опасности для жизни. Заменять ими прием медикаментов или проведение операции опасно. Помогают компрессы из капустных листьев: свежий лист прикладывают к пораженному участку, держат в течение 20-30 минут, после чего заменяют новым. Кроме того, можно использовать гомеопатическое средство Бадяга.

Последствия

Гематома после кесарева при несвоевременном лечении может стать причиной опасных осложнений. У больной может развиваться воспалительный процесс, который приводит к поражениям внутренних органов при несвоевременном лечении.

В гематоме может скапливаться до 0,5 л крови. При этом развивается анемия, из-за чего качество жизни снижается.

При попадании инфекции происходит заражение крови. В тяжелых случаях женщина может погибнуть. Опасна интоксикация и для новорожденного, который питается грудным молоком.

Если кровеносные сосуды будут закупорены гнойной массой, повышается вероятность образования тромбов.

Результаты визуализации осложнений после кесарева сечения: кесарево сечение и многое другое | Взгляд на визуализацию

Осложнения кесарева сечения (кесарево сечение) можно разделить на ранние и поздние [1], как показано в таблице 2.

Таблица 2 Острые и хронические осложнения кесарева сечения (адаптировано из [1])

Наиболее частыми ранними осложнениями являются инфекции (такие как эндометрит, инфекции хирургической раны и абсцессы) и кровоизлияния (рис. 1).

Фиг.1

Инфекция раны кесарева сечения: при правильном клиническом сценарии воспалительные изменения, связанные с газом в мягких тканях, прилегающих к рубцу (белая стрелка), позволяют поставить диагноз

Кровоизлияние может быть вызвано разрывами внутрибрюшных матка и яичник) или экстраабдоминальные артериальные или венозные сосуды. Они могут быть массивными и опасными для жизни.

Разрыв экстраабдоминальных сосудов часто затрагивает нижние надчревные артерии (рис.2) и может привести к образованию гематомы в пределах прямой мышцы живота (гематома влагалища прямой мышцы живота) или к внебрюшинному кровоизлиянию с забором крови в предпузырном пространстве, кзади от прямых и поперечных мышц и кпереди от брюшины (субфасциальный гематома) [1].

Рис.2

Экстраабдоминальные артерии или вена: разрывы нижних надчревных сосудов могут привести к гематоме оболочки прямой мышцы живота или субфасциальной гематоме

Эти два клинических состояния могут сосуществовать и редко связаны с гемоперитонеумом (рис.3 и 4).

Рис. 3

Субфасциальная гематома, связанная с массивным гемоперитонеумом. при обследовании в США в данном случае выявлено сложное скопление в прямых мышцах (белая стрелка). b После контрастирования КТ подтвердила субфасциальную гематому (белая стрелка) и также показала гемоперитонеум (пунктирная стрелка)

Рис. 4

(тот же пациент на рис. 3). КТ с контрастным усилением ( a , b ) показала экстравазацию контрастного вещества (белая стрелка), указывающая на активное кровотечение, подтвержденное артериографией ( c )

Так называемая «гематома лоскута мочевого пузыря» расположена в пространстве между мочевыми пузырями. мочевой пузырь и нижний сегмент матки, и его распространение ограничено вышележащей брюшиной [3, 4].Гематома лоскута мочевого пузыря небольшого размера может возникнуть у 50% пациентов, перенесших кесарево сечение с низким поперечным разрезом, и считается нормальным явлением, если <4 см [1]. Гематома лоскута мочевого пузыря размером более 5 см встречается редко, но может быть связана с расхождением шрама на матке. Более того, он может быть источником бактериальной суперинфекции и, если он большой, он может распространяться через широкие связки в забрюшинное пространство и в брюшную полость с гемоперитонеумом. По этим причинам наличие большой гематомы лоскута мочевого пузыря (> 4–6 см) и сепсиса, не поддающегося адекватной антибиотикотерапии, оправдывает повторную лапаротомию.На УЗИ и КТ это визуализируется как гиперэхогенное или гиперплотное гетерогенное скопление между мочевым пузырем и нижним сегментом матки; при образовании абсцесса присутствуют пузырьки газа, внутренние перегородки и периферическая васкуляризация. Важно отличать значительные гематомы лоскута мочевого пузыря от субфасциальных гематом, потому что только первые требуют разреза брюшины.

Разрыв матки является наиболее тяжелым ранним осложнением и определяется как полный разрыв стенки матки, включая ее серозный слой, создающий сообщение между полостями эндометрия и брюшины с утечкой газа и крови и последующим гемоперитонеем (рис.5). Частота разрыва матки среди женщин, перенесших по крайней мере один предыдущий КС, составила 0,5%, и тяжелый КСД является важным фактором риска [5].

Рис. 5

Разрыв матки : КТ-исследование ( a , b ) показало наличие газа внутри дефекта матки, распространяющегося от полости эндометрия до внематочного параметрия (белая стрелка), вместе с гемоперитонеумом (звездочки). В соответствующих клинических условиях эти признаки очень подозрительны для разрыва матки.

Частичный разрыв стенки матки, при котором серозный слой остается неповрежденным, называется расхождением матки.Дифференциальный диагноз между этими двумя объектами может быть затруднен [1].

«Тревожными признаками» расхождения матки являются наличие гематомы лоскута мочевого пузыря> 5 см и больших гематом таза. С другой стороны, наличие газа внутри дефекта матки, распространяющегося от полости эндометрия до внематочного параметрия в сочетании с гемоперитонеумом, очень подозрительно для разрыва матки. Демонстрация непрерывного пути между полостью эндометрия и внематочным сбором матки с помощью КТ или МРТ является патогномоничным признаком разрыва матки.

Из-за редкости этих состояний и низкой корреляции между рентгенологическими и хирургическими данными не существует стандартизированных диагностических критериев. Однако в надлежащих клинических условиях эти «красные флажки» могут помочь рентгенологам, по крайней мере, заподозрить разрыв матки и оперативно направить лечение пациента. Хотя разрыв матки обычно клинически распознается и лечится лапаротомией, в некоторых случаях с клиническими признаками и симптомами вялости диагноз с большей вероятностью будет диагностирован с помощью визуализации.КТ с мультипланарной переформатированной реконструкцией может считаться хорошим методом начальной визуализации благодаря ее доступности, быстрому получению визуализации и возможности использовать переформатированные изображения, перпендикулярные плоскости разреза [1]. Тем не менее, МРТ может быть лучше КТ для дифференциальной диагностики между расхождением матки и разрывом путем определения всех слоев стенки матки и выявления неповрежденной серозной оболочки, покрывающей миометриальную щель [6]. Более того, большие гематомы или абсцессы, обычно связанные с истинным расхождением, могут быть легко обнаружены на МРТ.Дифференциальный диагноз важен, потому что расхождение матки можно лечить консервативно, а разрыв матки требует хирургического лечения.

Как упоминалось ранее, мы подробно опишем CSD из-за его высокой распространенности и потому, что его можно рассматривать как предрасполагающий фактор для большей части других осложнений после кесарева сечения. Другими распространенными поздними осложнениями являются эндометриоз брюшной стенки, патологически прикрепленная плацента (MAP), внематочная беременность с рубцом после кесарева сечения и задержка продуктов зачатия (RPOC) на уровне рубца после кесарева сечения.

Дефект рубца после кесарева сечения

CSD — наиболее частое осложнение после кесарева сечения; в литературе об этом сообщается с разными существительными (мешочек, ниша или гистмокоеле). Он определяется как очаговое истончение миометрия или расхождение рубца на матке, который имеет треугольную форму и непрерывно сливается с полостью эндометрия [7].

CSD считается тяжелым, если глубина разреза составляет не менее 50 или 80% от переднего миометрия или если остаточная толщина миометрия ≤ 2.2 мм при оценке с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) [8].

Факторы риска для разработки ЦД можно разделить на немодифицируемые и изменяемые.

Немодифицируемые факторы риска могут быть связаны с матерью (возраст, ретровертированная матка) или с родами (продолжительность родов> 5 ч и раскрытие шейки матки во время родов> 5 см).

Модифицируемые факторы риска в основном связаны с хирургической техникой (разрез рядом с внутренним зевом, исключение эндометрия во время восстановления, однослойное закрытие) [8,9,10,11].

Точную распространенность симптоматической CSD сложно определить количественно из-за нескольких факторов, таких как гетерогенность исследуемой популяции, отсутствие знаний об этой проблеме и отсутствие принятых руководящих критериев. Однако сообщается, что он колеблется от 19,4 до 88% [12,13,14].

Тяжелое осложнение, то есть разрыв матки во время последующей беременности, встречается только в 2% случаев, но этот процент увеличивается до 5%, если CSD считается тяжелым.

Клинические проявления сильно разнородны, от отсутствия симптомов (наиболее часто) до наличия маточного кровотечения, бесплодия, диспареунии и тазовых болей.

Аномальное вагинальное кровотечение является наиболее частым симптомом: ретроспективное исследование показало, что оно присутствует у 76% женщин с CSD. Он определяется как стойкое вагинальное кровотечение от 2 до 12 дней после окончания менструальной фазы [15]. Считается, что это кровотечение связано с задержкой крови в полости (нише) дефекта и ее замедленным опорожнением. Некоторые авторы считают кровотечение следствием ангиогенеза in situ [16].

Механизм бесплодия, связанного с CSD, не так ясен: основные гипотезы заключаются в том, что задержка крови или хроническое воспалительное состояние могут иметь негативное влияние на транспорт и имплантацию сперматозоидов [17, 18].

Этиология хронической тазовой боли связана с хроническим воспалительным состоянием, связанным с застоем слизи и крови в нише.

Наконец, тяжелая форма CSD у женщин, желающих повторить беременность, рассматривается как фактор риска серьезных осложнений, поскольку она может быть местом внематочной беременности, нарушений адгезии плаценты и разрыва матки.

Несмотря на высокую распространенность, CSD часто не диагностируются. Поскольку они часто протекают бессимптомно или с неспецифическими симптомами, их не рассматривают и не ищут.Их часто диагностируют, когда обнаруживаются отклонения от нормы во время обследований, проводимых для других целей.

Радиологи могут помочь гинекологам, особенно с помощью МРТ, понять, действительно ли симптомы связаны с CSD или вызваны другими патологическими состояниями, и выделить женщин с тяжелым CSD с более высоким риском серьезных осложнений.

Существует несколько методов визуализации для обнаружения CSD, но нет единого мнения о том, какой из них является золотым стандартом .Более того, нет стандартизированных диагностических критериев.

TV-US — это широко используемый метод визуализации первого уровня. CSD описывается как безэховый дефект треугольной формы с вершиной, направленной вперед, расположенный на переднем перешейке. Это также может выглядеть как кистозное поражение между мочевым пузырем и нижним сегментом матки (рис. 6). Дифференциальный диагноз включает кисты Наботи, выступающие маточные сосуды и небольшие лейомиомы.

Рис. 6

Дефект рубца после кесарева сечения: внешний вид CSD при обследовании TV-US (белая стрелка).Это может быть кистозное поражение ( a ) или анэхогенный дефект треугольной формы с вершиной, направленной вперед, расположенный на переднем перешейке ( b ). Передняя стенка матки (желтые пунктирные стрелки), эндометрий (звездочки)

Роль соногистерографии с инфузией физиологического раствора спорна: Osser et al. провели исследование соответствия результатов трансвагинальной сонографии с усилением контраста физиологическим раствором и без него [18, 19]. Согласие было хорошим (процентное соответствие варьировалось от 88 до 100%, а каппа Коэна варьировалась от 0.679 до 1.000). Авторы пришли к выводу, что CSD лучше оценивали с помощью ТВ-УЗИ с контрастированием солевым раствором, чем с помощью неулучшенного ультразвукового исследования, потому что границы рубцовых дефектов были более четко очерчены, было обнаружено больше дефектов и больше дефектов были классифицированы как большие с солевым контрастом-усиленным ТВ -НАС. Эти данные можно объяснить возможным вымыванием слизи из ниши во время инфузии физиологического раствора. Поэтому некоторые авторы рекомендуют эту технику особенно при хирургическом планировании [15,16,17,18,19,20].Однако он более инвазивен, несет небольшой риск осложнений (например, инфекций) и может переоценить дефект (около 1-2 мм) из-за чрезмерного расширения ниши [20].

Гистеросальпингография — это метод визуализации, используемый для оценки полости матки и проходимости маточных труб.

Основные показания — бесплодие, повторный выкидыш и оценка эффективности перевязки маточных труб [21]. Гистеросальпингография может идентифицировать CSD, который может быть причиной вторичного бесплодия после CS (рис.7 и 8). CSD визуализируется как утечка контраста из полости эндометрия в дефект миометрия на месте предыдущей гистеротомии. Вид под углом, когда пациентка опирается на бок, может лучше продемонстрировать непрерывность между полостью матки и нишей.

Рис. 7

35-летняя женщина прошла гистеросальпингографию по поводу бесплодия после предыдущего кесарева сечения. CSD определяется как утечка контраста из полости эндометрия в дефект миометрия на месте предыдущего кесарева сечения

Рис.8

Гистеросальпингография ( a , b ) была выполнена по поводу бесплодия после предыдущего кесарева сечения и правой тубэктомии в связи с предшествующей внематочной трубной беременностью. a , b показали правое переднебоковое перешеек (белая стрелка) в непрерывности с полостью эндометрия (розовая стрелка), b продемонстрировал левый нормальный внутрибрюшинный разлив контраста (желтая стрелка). c Трансвагинальное УЗИ подтвердило все результаты и хорошо продемонстрировало непрерывность между перешейком (белая стрелка) и полостью эндометрия (розовая стрелка).

МРТ — метод визуализации второго уровня.Благодаря своим панорамным возможностям он оценивает не только просвет, но и стенку матки и позволяет проводить точную дифференциальную диагностику. Его роль является фундаментальной для исключения других причин симптомов, таких как аденомиоз и лейомиома. Таким образом, МРТ особенно полезна при планировании хирургического вмешательства, особенно при наличии других патологических состояний.

T2-WI (взвешенная визуализация) четко демонстрирует CSD с морфологическими признаками, аналогичными другим модальностям (рис. 9).

Рис. 9

40-летняя женщина прошла МРТ по поводу аномального маточного кровотечения.CSD обнаруживается на T2WI как дефект миометрия с вершиной, направленной вперед, расположенной на переднем перешейке (белая стрелка)

Большинство исследований для оценки размера и тяжести CSD было выполнено с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, и те же критерии могут быть применены и к MR [ 22]. Возможность использования одинаковых систем классификации упрощает общение с гинекологами.

Степень тяжести CSD устанавливается путем измерения соотношения между толщиной миометрия на уровне рубца и толщиной прилегающего миометрия: оно считается тяжелым, если соотношение равно или меньше 50% (рис.10) [8]. Другой возможный метод заключается в использовании порогового значения оставшейся толщины миометрия в 2,2 мм при трансвагинальном УЗИ и значения ≤ 2,5 мм при обследовании пациента с помощью соногистерографии [8, 21].

Рис. 10

Классификация CSD и расчет оставшегося миометрия . A = толщина оставшегося миометрия; B = на всю толщину рядом с дефектом. Процент оставшегося миометрия: \ (x \ left (\% \ right) = \ frac {\ mathrm {A}} {\ mathrm {B}} \ ast 100 \)

Было продемонстрировано, что соотношение ≤ 50% коррелирует с симптоматическим CSD [13, 18, 20, 23, 24], которые являются единственными, по которым существует консенсус относительно необходимости лечения [19].Визуализация имеет решающее значение для исключения других причин на основе симптомов и выбора наиболее адекватного лечения: от гормональной терапии до хирургического вмешательства с различными подходами (лапароскопия, гистероскопия и вагинальные процедуры в зависимости от опыта хирурга). Кроме того, случайные и бессимптомные CSD должны всегда документироваться и регистрироваться, особенно перед гинекологическими процедурами (эвакуация, абляция эндометрия, имплантация внутриматочной спирали) из-за повышенного риска осложнений (также фистула и абсцесс).

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Массивное вторичное послеродовое кровотечение с псевдоаневризмой маточной артерии после кесарева сечения

Псевдоаневризма маточной артерии — редкое, но серьезное осложнение кесарева сечения. При неправильном лечении это может привести к опасному для жизни послеродовому кровотечению.Здесь мы сообщаем о случае 28-летней женщины, у которой развилось вторичное послеродовое кровотечение в результате псевдоаневризмы маточной артерии и расхождения рубца после кесарева сечения. Ангиографическая эмболизация — безопасная и эффективная процедура лечения послеродового кровотечения в результате псевдоаневризмы у гемодинамически стабильных пациентов. Однако перевязка маточной артерии может быть хирургической процедурой выбора для гемодинамически нестабильных пациентов, когда желательно сохранение фертильности.

1. Введение

Псевдоаневризма маточной артерии (UAP) — редкое, но опасное для жизни осложнение хирургии матки, особенно при кесаревом сечении (C / S) [1, 2]. Это состояние может вызвать вторичное послеродовое кровотечение, которое определяется как кровотечение, которое происходит между 24 часами и 6–12 неделями после родов [3]. Хотя диагноз задержанных гестационных продуктов или эндометрита следует рассматривать на начальном этапе, диагноз UAP и расхождения кесарева сечения (CSD) следует рассматривать, когда у пациентки наблюдается массивное маточное кровотечение без каких-либо сопутствующих симптомов, таких как лихорадка и болезненность или субинволюция матки. .Образование гематомы с вовлечением маточной артерии является основным предполагаемым механизмом, связанным с UAP. UAP можно отличить от истинной аневризмы, выполнив гистопатологическое исследование. Турбулентный кровоток при цветной допплерографии может быть единственным диагностическим признаком у бессимптомных пациентов, а отсутствие 3-слойной выстилки артериальной стенки является наиболее важным гистопатологическим признаком, который отличает UAP от истинной аневризмы [4, 5]. Правильное лечение требует точного диагноза, который обычно основывается на результатах цветной допплерографии и подтверждается выполнением ангиографии.Эмболизацию артерий следует рассматривать как метод выбора для стабильных пациентов [6].

Здесь мы сообщаем о случае сосуществования UAP и CSD с наличием массивного маточного кровотечения, купированного с помощью хирургического доступа с сохранением фертильности. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай «сосуществования UAP и CSD как причины отсроченного послеродового кровотечения», который лечился хирургическим путем.

2. История болезни

Пациент 28 лет (беременность 2, параграф 2), родивший плод мужского пола весом 3580 г путем кесарева сечения месяц назад, был направлен в нашу клинику с послеродовым кровотечением.Ход 2 предыдущих К / С был ничем не примечательным. Она была выписана из больницы на второй день после родов, а на третьей неделе после родов она была госпитализирована с жалобами на сильное вагинальное кровотечение.

При первичном обследовании больного выявили тахикардию (120 ударов в минуту) и бледность. Лабораторные результаты были следующими: Hct, 25%; Hb, 8 г / дл. Пациенту немедленно перелили 1 Ед упакованных эритроцитов и 2 Ед свежезамороженной плазмы. Поражение диаметром 20 мм, соответствующее скоплению жидкости, было обнаружено на серой сонографии (рис. 1), и после того, как у пациента была диагностирована задержка плаценты, было выполнено ревизионное выскабливание с помощью канюли Кармана.Через неделю у пациента возникло рецидивирующее кровотечение, и он был направлен в нашу больницу для дальнейшего обследования и лечения.

Результаты системной оценки и показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. При гинекологическом осмотре: матка и придатки нормальных размеров, без болезненности и вагинального кровотечения. Биохимические анализы без особенностей, гематологические данные были следующими: Hct, 30%; Hb, 10 г / дл; WBC, 10000 / дл. Сонография по шкале серого и цветная допплерография были выполнены трансвагинально и первоначально показали нормальную послеродовую матку и двусторонние придатки.Однако при внимательном осмотре было обнаружено кистозное образование в правой латеральной области перешейка размером 22 × 16 мм. Цветной поток и спектральная допплеровская визуализация кистозной массы выявили заметные искажения и двунаправленный поток, представляющий систолический и диастолический кровоток (Рисунок 2). Трехмерная (3D) сонография или режим 3D Power Doppler показали ту же кистозную массу с подозрением на нерегулярный разрез после разреза и сильно васкуляризованную кистозную массу, анастомозирующую с сосудами матки (рис. 3).Заподозрено псевдоаневризму и начата подготовка к переливанию крови для возможного экстренного хирургического вмешательства. На следующий день после постановки диагноза была назначена эмболизация маточной артерии. Однако в день вмешательства у пациентки возникло обильное вагинальное кровотечение (примерно 1500 мл), и ей была сделана экстренная лапаротомия.

При обследовании брюшной полости: матка нормальных размеров с нормальными придатками без внутрибрюшного кровотечения. После отделения брюшины мочевого пузыря был осмотрен CSD, так как обе стороны разреза находились на расстоянии друг от друга, и источником сильного кровотечения было обнаружено аневризматическое образование, связанное с правой маточной артерией в полости матки. (Рисунок 4).Аневризматический сосуд был резецирован и оставлен для патологического исследования. Впоследствии была выполнена перевязка правой маточной артерии для сохранения фертильности. После прекращения кровотечения нижний сегмент матки ушивали после обработки разреза. Пациенту в периоперационном периоде перелили 2 ЕД эритроцитов. В первый послеоперационный день данные гемограммы показали Hct 23% и Hb 7,8 г / дл, что привело к переливанию 2 ЕД упакованных эритроцитов.Последующая сонография была без особенностей, пациент был выписан на пятый послеоперационный день.


3. Обсуждение

Послеродовое кровотечение остается одной из основных причин материнской смертности. Это происходит менее чем в 5% всех родов и составляет примерно 15% всех случаев материнской смертности [7]. Раннее или первичное послеродовое кровотечение происходит в течение первых 24 часов после родов. Основными причинами являются атония матки ( ~ 70% случаев), задержка фрагментов плаценты, эндометрит, разрыв гениталий, инверсия или разрыв матки и нарушения свертывания крови [8].Вторичное послеродовое кровотечение определяется как чрезмерное кровотечение, начинающееся в любое время от 24 часов после родов до 6–12 недель после родов и чаще всего происходит между 8 и 14 днями после родов [3]. Общие причины включают задержку продуктов зачатия, субинволюцию плацентарного ложа и эндометрит [9]. Редкие причины включают псевдоаневризму маточной артерии, артериовенозные мальформации, CSD и хориокарциному. Когда исключены наиболее частые причины, может быть проведена ангиография таза.

UAP следует указать как возможную причину послеродового кровотечения после К / С. Травма маточной артерии во время операции может вызвать дефект артериальной стенки, через который артериальная кровь выходит и диффундирует в прилегающие ткани, что приводит к образованию гематомы. Когда эта гематома переходит в маточную артерию, обеспечивающую непрерывный кровоток, образуется псевдоаневризма [6]. Отсутствие трехслойной выстилки артериальной стенки при псевдоаневризме отличает ее от истинной аневризмы.

В условиях неотложной помощи УЗИ по шкале серого — это начальный неинвазивный диагностический инструмент, который может выявить псевдоаневризму как гипоэхогенное образование, связанное с разрезом матки. Цветная и импульсная допплеровская ультрасонография могут выявить характерную картину движения взад и вперед, и сообщалось, что ее диагностическая чувствительность составляет 95% [10, 11]. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут подтвердить диагноз и помочь исключить другие более частые причины отсроченного послеродового кровотечения.Ангиография остается стандартным методом диагностики UAP и может помочь в разработке окончательных стратегий лечения [12]. В последнее время для диагностики UAP использовалась трехмерная энергетическая допплеровская визуализация. Alboni et al. сообщил, что 3D Power Doppler позволяет пользователям определять размеры любого поражения, обнаруживать сложные модели кровотока и подтверждает взаимосвязь между внутренними органами и сосудистым поражением. В нашем случае мы показали, что если нет подозрения на конкретный диагноз, сонография по серой шкале может привести к ошибочному диагнозу [13].Результаты цветной и импульсной допплеровской сонографии привели к правильному диагнозу UAP, а 3D-сонография и энергетическая допплерография выявили детальную взаимосвязь между сосудистыми элементами и расхождением шрама после кесарева сечения.

Псевдоаневризма может вызвать опасное для жизни обильное послеродовое кровотечение, если ее не лечить или лечить неадекватно. Кроме того, может произойти ятрогенный разрыв псевдоаневризмы. Henrich et al. сообщили о случае, когда вагинальное обследование вызвало разрыв псевдоаневризмы, потребовавшего экстренной гистерэктомии [14].Точно так же Eason и Tank сообщили о случае недиагностированной UAP с обильным кровотечением после дилатации и выскабливания, потребовавшего немедленной экстренной гистерэктомии [2]. Несмотря на то, что данный пациент перенес аналогичные хирургические процедуры, такие как дилатационный кюретаж, было обнаружено только незначительное кровотечение. Однако внезапное обильное кровотечение в период подготовки указывает на то, что UAP следует включить в качестве неотложной акушерской помощи.

У женщин, перенесших C / S, может развиться UAP даже при отсутствии послеродового кровотечения.Разрыв псевдоаневризмы может вызвать сильное кровотечение, хотя в некоторых случаях разрыв ограничивается окружающими тканями, вызывая периодическое кровотечение. Кроме того, если псевдоаневризма связана с полостью матки, может возникнуть послеродовое кровотечение. Если псевдоаневризма не связана, кровотечение может ограничиваться брюшной полостью, что приводит к боли в животе [6].

Расширенный разрез матки или дополнительный гемостатический шов могут быть связаны с возникновением UAP после C / S.Дополнительные швы часто увеличивают риск повреждения артериальной стенки, что приводит к развитию псевдоаневризмы; однако расширенный разрез или дополнительные швы не всегда коррелируют с UAP, и их отсутствие не исключает возникновения этого заболевания [6]. В нашем случае присутствовали все эти факторы риска, за исключением повторного К / С.

CSD, по оценкам, встречается в 0,3–1,9% случаев, но нарушения свертываемости крови встречаются только в небольшой части этих случаев [15]. О послеродовых кровотечениях из-за CSD сообщается редко [16].Баба и др. сообщили о случае отсроченного послеродового кровотечения, связанного с CSD, потребовавшего массивного переливания крови и хирургического заживления ран [16]. Недавно Шарма и Бербридж сообщили о результатах исследования UAP и CSD. Авторам удалось справиться с UAP с эмболией маточной артерии; однако консервативное лечение сосуществующей CSD вызвало диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, тазовый абсцесс и, наконец, тромбоэмболию легочной артерии [17]. В нашем случае UAP и CSD были диагностированы одновременно, и при хирургическом лечении были адекватно поставлены оба клинических диагноза, что привело к выписке пациента без осложнений.

Эмболизация маточной артерии стала эффективным и безопасным средством лечения послеродового кровотечения, позволяющим сохранить репродуктивную функцию. В недавних сообщениях описывается использование инъекции тромбина непосредственно в псевдоаневризму под контролем ультразвука в качестве замены артериальной эмболизации; однако его показания и эффективность еще не определены [18]. Хирургический подход может быть более подходящим в случаях острого и массивного кровотечения, когда нет времени на эмболизацию, и может зависеть от конкретных ресурсов, доступных в каждом учреждении.Гистерэктомия — один из вариантов хирургического вмешательства, когда сохранение фертильности не важно. С другой стороны, перевязка маточной артерии и экстирпация UAP — еще один хирургический выбор для сохранения фертильности.

Результаты визуализации осложнений кесарева сечения: кесарево сечение и многое другое

Осложнения после кесарева сечения (кесарево сечение) можно разделить на ранние и поздние [1], как показано в таблице 2.

Таблица 2 Острые и хронические осложнения кесарева сечения (адаптировано из [1])

Наиболее частыми ранними осложнениями являются инфекции (такие как эндометрит, инфекции хирургических ран и абсцессы) и кровотечения (рис.1).

Рис.1

Инфекция раны после кесарева сечения: при правильном клиническом сценарии воспалительные изменения, связанные с газом в мягких тканях, прилегающих к рубцу (белая стрелка), позволяют поставить диагноз внутрибрюшные (маточные и яичниковые) или экстраабдоминальные артериальные или венозные сосуды. Они могут быть массивными и опасными для жизни.

Разрыв экстраабдоминальных сосудов часто затрагивает нижние надчревные артерии (рис.2) и может привести к образованию гематомы в пределах прямой мышцы живота (гематома влагалища прямой мышцы живота) или к внебрюшинному кровоизлиянию с забором крови в предпузырном пространстве, кзади от прямых и поперечных мышц и кпереди от брюшины (субфасциальный гематома) [1].

Рис.2

Экстраабдоминальные артерии или вена: разрывы нижних надчревных сосудов могут привести к гематоме оболочки прямой мышцы живота или субфасциальной гематоме

Эти два клинических состояния могут сосуществовать и редко связаны с гемоперитонеумом (рис.3 и 4).

Рис. 3

Субфасциальная гематома, связанная с массивным гемоперитонеумом. при обследовании в США в данном случае выявлено сложное скопление в прямых мышцах (белая стрелка). b После контрастирования КТ подтвердила субфасциальную гематому (белая стрелка) и также показала гемоперитонеум (пунктирная стрелка)

Рис. 4

(тот же пациент на рис. 3). КТ с контрастным усилением ( a , b ) показала экстравазацию контрастного вещества (белая стрелка), указывающая на активное кровотечение, подтвержденное артериографией ( c )

Так называемая «гематома лоскута мочевого пузыря» расположена в пространстве между мочевыми пузырями. мочевой пузырь и нижний сегмент матки, и его распространение ограничено вышележащей брюшиной [3, 4].Гематома лоскута мочевого пузыря небольшого размера может возникнуть у 50% пациентов, перенесших кесарево сечение с низким поперечным разрезом, и считается нормальным явлением, если <4 см [1]. Гематома лоскута мочевого пузыря размером более 5 см встречается редко, но может быть связана с расхождением шрама на матке. Более того, он может быть источником бактериальной суперинфекции и, если он большой, он может распространяться через широкие связки в забрюшинное пространство и в брюшную полость с гемоперитонеумом. По этим причинам наличие большой гематомы лоскута мочевого пузыря (> 4–6 см) и сепсиса, не поддающегося адекватной антибиотикотерапии, оправдывает повторную лапаротомию.На УЗИ и КТ это визуализируется как гиперэхогенное или гиперплотное гетерогенное скопление между мочевым пузырем и нижним сегментом матки; при образовании абсцесса присутствуют пузырьки газа, внутренние перегородки и периферическая васкуляризация. Важно отличать значительные гематомы лоскута мочевого пузыря от субфасциальных гематом, потому что только первые требуют разреза брюшины.

Разрыв матки является наиболее тяжелым ранним осложнением и определяется как полный разрыв стенки матки, включая ее серозный слой, создающий сообщение между полостями эндометрия и брюшины с утечкой газа и крови и последующим гемоперитонеем (рис.5). Частота разрыва матки среди женщин, перенесших по крайней мере один предыдущий КС, составила 0,5%, и тяжелый КСД является важным фактором риска [5].

Рис. 5

Разрыв матки : КТ-исследование ( a , b ) показало наличие газа внутри дефекта матки, распространяющегося от полости эндометрия до внематочного параметрия (белая стрелка), вместе с гемоперитонеумом (звездочки). В соответствующих клинических условиях эти признаки очень подозрительны для разрыва матки.

Частичный разрыв стенки матки, при котором серозный слой остается неповрежденным, называется расхождением матки.Дифференциальный диагноз между этими двумя объектами может быть затруднен [1].

«Тревожными признаками» расхождения матки являются наличие гематомы лоскута мочевого пузыря> 5 см и больших гематом таза. С другой стороны, наличие газа внутри дефекта матки, распространяющегося от полости эндометрия до внематочного параметрия в сочетании с гемоперитонеумом, очень подозрительно для разрыва матки. Демонстрация непрерывного пути между полостью эндометрия и внематочным сбором матки с помощью КТ или МРТ является патогномоничным признаком разрыва матки.

Из-за редкости этих состояний и низкой корреляции между рентгенологическими и хирургическими данными не существует стандартизированных диагностических критериев. Однако в надлежащих клинических условиях эти «красные флажки» могут помочь рентгенологам, по крайней мере, заподозрить разрыв матки и оперативно направить лечение пациента. Хотя разрыв матки обычно клинически распознается и лечится лапаротомией, в некоторых случаях с клиническими признаками и симптомами вялости диагноз с большей вероятностью будет диагностирован с помощью визуализации.КТ с мультипланарной переформатированной реконструкцией может считаться хорошим методом начальной визуализации благодаря ее доступности, быстрому получению визуализации и возможности использовать переформатированные изображения, перпендикулярные плоскости разреза [1]. Тем не менее, МРТ может быть лучше КТ для дифференциальной диагностики между расхождением матки и разрывом путем определения всех слоев стенки матки и выявления неповрежденной серозной оболочки, покрывающей миометриальную щель [6]. Более того, большие гематомы или абсцессы, обычно связанные с истинным расхождением, могут быть легко обнаружены на МРТ.Дифференциальный диагноз важен, потому что расхождение матки можно лечить консервативно, а разрыв матки требует хирургического лечения.

Как упоминалось ранее, мы подробно опишем CSD из-за его высокой распространенности и потому, что его можно рассматривать как предрасполагающий фактор для большей части других осложнений после кесарева сечения. Другими распространенными поздними осложнениями являются эндометриоз брюшной стенки, патологически прикрепленная плацента (MAP), внематочная беременность с рубцом после кесарева сечения и задержка продуктов зачатия (RPOC) на уровне рубца после кесарева сечения.

Дефект рубца после кесарева сечения

CSD — наиболее частое осложнение после кесарева сечения; в литературе об этом сообщается с разными существительными (мешочек, ниша или гистмокоеле). Он определяется как очаговое истончение миометрия или расхождение рубца на матке, который имеет треугольную форму и непрерывно сливается с полостью эндометрия [7].

CSD считается тяжелым, если глубина разреза составляет не менее 50 или 80% от переднего миометрия или если остаточная толщина миометрия ≤ 2.2 мм при оценке с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) [8].

Факторы риска для разработки ЦД можно разделить на немодифицируемые и изменяемые.

Немодифицируемые факторы риска могут быть связаны с матерью (возраст, ретровертированная матка) или с родами (продолжительность родов> 5 ч и раскрытие шейки матки во время родов> 5 см).

Модифицируемые факторы риска в основном связаны с хирургической техникой (разрез рядом с внутренним зевом, исключение эндометрия во время восстановления, однослойное закрытие) [8,9,10,11].

Точную распространенность симптоматической CSD сложно определить количественно из-за нескольких факторов, таких как гетерогенность исследуемой популяции, отсутствие знаний об этой проблеме и отсутствие принятых руководящих критериев. Однако сообщается, что он колеблется от 19,4 до 88% [12,13,14].

Тяжелое осложнение, то есть разрыв матки во время последующей беременности, встречается только в 2% случаев, но этот процент увеличивается до 5%, если CSD считается тяжелым.

Клинические проявления сильно разнородны, от отсутствия симптомов (наиболее часто) до наличия маточного кровотечения, бесплодия, диспареунии и тазовых болей.

Аномальное вагинальное кровотечение является наиболее частым симптомом: ретроспективное исследование показало, что оно присутствует у 76% женщин с CSD. Он определяется как стойкое вагинальное кровотечение от 2 до 12 дней после окончания менструальной фазы [15]. Считается, что это кровотечение связано с задержкой крови в полости (нише) дефекта и ее замедленным опорожнением. Некоторые авторы считают кровотечение следствием ангиогенеза in situ [16].

Механизм бесплодия, связанного с CSD, не так ясен: основные гипотезы заключаются в том, что задержка крови или хроническое воспалительное состояние могут иметь негативное влияние на транспорт и имплантацию сперматозоидов [17, 18].

Этиология хронической тазовой боли связана с хроническим воспалительным состоянием, связанным с застоем слизи и крови в нише.

Наконец, тяжелая форма CSD у женщин, желающих повторить беременность, рассматривается как фактор риска серьезных осложнений, поскольку она может быть местом внематочной беременности, нарушений адгезии плаценты и разрыва матки.

Несмотря на высокую распространенность, CSD часто не диагностируются. Поскольку они часто протекают бессимптомно или с неспецифическими симптомами, их не рассматривают и не ищут.Их часто диагностируют, когда обнаруживаются отклонения от нормы во время обследований, проводимых для других целей.

Радиологи могут помочь гинекологам, особенно с помощью МРТ, понять, действительно ли симптомы связаны с CSD или вызваны другими патологическими состояниями, и выделить женщин с тяжелым CSD с более высоким риском серьезных осложнений.

Существует несколько методов визуализации для обнаружения CSD, но нет единого мнения о том, какой из них является золотым стандартом .Более того, нет стандартизированных диагностических критериев.

TV-US — это широко используемый метод визуализации первого уровня. CSD описывается как безэховый дефект треугольной формы с вершиной, направленной вперед, расположенный на переднем перешейке. Это также может выглядеть как кистозное поражение между мочевым пузырем и нижним сегментом матки (рис. 6). Дифференциальный диагноз включает кисты Наботи, выступающие маточные сосуды и небольшие лейомиомы.

Рис. 6

Дефект рубца после кесарева сечения: внешний вид CSD при обследовании TV-US (белая стрелка).Это может быть кистозное поражение ( a ) или анэхогенный дефект треугольной формы с вершиной, направленной вперед, расположенный на переднем перешейке ( b ). Передняя стенка матки (желтые пунктирные стрелки), эндометрий (звездочки)

Роль соногистерографии с инфузией физиологического раствора спорна: Osser et al. провели исследование соответствия результатов трансвагинальной сонографии с усилением контраста физиологическим раствором и без него [18, 19]. Согласие было хорошим (процентное соответствие варьировалось от 88 до 100%, а каппа Коэна варьировалась от 0.679 до 1.000). Авторы пришли к выводу, что CSD лучше оценивали с помощью ТВ-УЗИ с контрастированием солевым раствором, чем с помощью неулучшенного ультразвукового исследования, потому что границы рубцовых дефектов были более четко очерчены, было обнаружено больше дефектов и больше дефектов были классифицированы как большие с солевым контрастом-усиленным ТВ -НАС. Эти данные можно объяснить возможным вымыванием слизи из ниши во время инфузии физиологического раствора. Поэтому некоторые авторы рекомендуют эту технику особенно при хирургическом планировании [15,16,17,18,19,20].Однако он более инвазивен, несет небольшой риск осложнений (например, инфекций) и может переоценить дефект (около 1-2 мм) из-за чрезмерного расширения ниши [20].

Гистеросальпингография — это метод визуализации, используемый для оценки полости матки и проходимости маточных труб.

Основные показания — бесплодие, повторный выкидыш и оценка эффективности перевязки маточных труб [21]. Гистеросальпингография может идентифицировать CSD, который может быть причиной вторичного бесплодия после CS (рис.7 и 8). CSD визуализируется как утечка контраста из полости эндометрия в дефект миометрия на месте предыдущей гистеротомии. Вид под углом, когда пациентка опирается на бок, может лучше продемонстрировать непрерывность между полостью матки и нишей.

Рис. 7

35-летняя женщина прошла гистеросальпингографию по поводу бесплодия после предыдущего кесарева сечения. CSD определяется как утечка контраста из полости эндометрия в дефект миометрия на месте предыдущего кесарева сечения

Рис.8

Гистеросальпингография ( a , b ) была выполнена по поводу бесплодия после предыдущего кесарева сечения и правой тубэктомии в связи с предшествующей внематочной трубной беременностью. a , b показали правое переднебоковое перешеек (белая стрелка) в непрерывности с полостью эндометрия (розовая стрелка), b продемонстрировал левый нормальный внутрибрюшинный разлив контраста (желтая стрелка). c Трансвагинальное УЗИ подтвердило все результаты и хорошо продемонстрировало непрерывность между перешейком (белая стрелка) и полостью эндометрия (розовая стрелка).

МРТ — метод визуализации второго уровня.Благодаря своим панорамным возможностям он оценивает не только просвет, но и стенку матки и позволяет проводить точную дифференциальную диагностику. Его роль является фундаментальной для исключения других причин симптомов, таких как аденомиоз и лейомиома. Таким образом, МРТ особенно полезна при планировании хирургического вмешательства, особенно при наличии других патологических состояний.

T2-WI (взвешенная визуализация) четко демонстрирует CSD с морфологическими признаками, аналогичными другим модальностям (рис. 9).

Рис. 9

40-летняя женщина прошла МРТ по поводу аномального маточного кровотечения.CSD обнаруживается на T2WI как дефект миометрия с вершиной, направленной вперед, расположенной на переднем перешейке (белая стрелка)

Большинство исследований для оценки размера и тяжести CSD было выполнено с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, и те же критерии могут быть применены и к MR [ 22]. Возможность использования одинаковых систем классификации упрощает общение с гинекологами.

Степень тяжести CSD устанавливается путем измерения соотношения между толщиной миометрия на уровне рубца и толщиной прилегающего миометрия: оно считается тяжелым, если соотношение равно или меньше 50% (рис.10) [8]. Другой возможный метод заключается в использовании порогового значения оставшейся толщины миометрия в 2,2 мм при трансвагинальном УЗИ и значения ≤ 2,5 мм при обследовании пациента с помощью соногистерографии [8, 21].

Рис. 10

Классификация CSD и расчет оставшегося миометрия . A = толщина оставшегося миометрия; B = на всю толщину рядом с дефектом. Процент оставшегося миометрия: \ (x \ left (\% \ right) = \ frac {\ mathrm {A}} {\ mathrm {B}} \ ast 100 \)

Было продемонстрировано, что соотношение ≤ 50% коррелирует с симптоматическим CSD [13, 18, 20, 23, 24], которые являются единственными, по которым существует консенсус относительно необходимости лечения [19].Визуализация имеет решающее значение для исключения других причин на основе симптомов и выбора наиболее адекватного лечения: от гормональной терапии до хирургического вмешательства с различными подходами (лапароскопия, гистероскопия и вагинальные процедуры в зависимости от опыта хирурга). Кроме того, случайные и бессимптомные CSD должны всегда документироваться и регистрироваться, особенно перед гинекологическими процедурами (эвакуация, абляция эндометрия, имплантация внутриматочной спирали) из-за повышенного риска осложнений (также фистула и абсцесс).

Инфекции в области хирургического вмешательства после кесарева сечения: эпидемиология, профилактика и лечение | Материнское здоровье, неонатология и перинатология

  • 1.

    Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJK, et al. Рождения: окончательные данные за 2014 год. Национальные отчеты о естественном движении населения; том 64 № 12. Хяттсвилл: Национальный центр статистики здравоохранения; 2015.

    Google Scholar

  • 2.

    Сильвер Р.М., Лэндон М.Б., Роуз Д.Д. и др. Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения.Obstet Gynecol. 2006. 107 (6): 1226–32.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 3.

    Лю С., Листон Р.М., Джозеф К.С. и др. Материнская смертность и тяжелая заболеваемость, связанные с плановым кесаревым сечением с низким риском, по сравнению с запланированными родоразрешениями через естественные родовые пути. CMAJ. 2007. 176 (4): 455–60.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 4.

    Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, et al.Послеродовая материнская смертность и кесарево сечение. Obstet Gynecol. 2006. 108 (3 Pt 1): 541–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 5.

    Берроуз Л.Дж., Мейн Л.А., Вебер AM. Материнская заболеваемость, связанная с вагинальными родами по сравнению с кесаревым сечением. Obstet Gynecol. 2004. 103: 907–12.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 6.

    Mackeen AD, Khalifeh A, Fleisher J, et al.Наложение швов в сравнении с ушиванием кожи скобами после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2014. 123 (6): 1169–75.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 7.

    Peleg D, Eberstark E, Warsof SL, et al. Раннее снятие повязки с раны после планового кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (3): 388.e1–5.

    Артикул Google Scholar

  • 8.

    Олсен М.А., Батлер А.М., Виллерс Д.М. и др. Факторы риска инфицирования области хирургического вмешательства после низкого поперечного кесарева сечения. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2008. 29 (6): 477–84.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 9.

    Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med. 2016; 375 (13): 1231–41.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 10.

    Хаас Д.М., Пазуки Ф., Смит Р.Р. и др. Очистка влагалища перед кесаревым сечением для снижения послеоперационной инфекционной заболеваемости: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2010. 202 (3): 310.e1–6.

    Артикул Google Scholar

  • 11.

    Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Время периоперационного приема антибиотиков для кесарева сечения: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (3): 301.e1–6.

    Артикул Google Scholar

  • 12.

    Блюменфельд Ю. Дж., Эль-Сайед Ю. Ю., Лайель Д. Д. и др. Факторы риска продления послеродового пребывания после кесарева сечения. Am J Perinatol. 2015; 32 (9): 825–32.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 13.

    Мартенс М.Г., Колруд Б.Л., Фаро С. и др. Развитие раневой инфекции или расслоения после кесарева сечения. Проспективная оценка 2431 случая. J Reprod Med. 1995; 40: 171–5.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 14.

    Робертс С., Маккато М., Фаро С., Пинелл П. Микробиология заболеваемости ран после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1993. 81: 383–6.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 15.

    Goepfert AR, Guinn DA, Andrews WW, et al. Некротический фасциит после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 1997. 89 (3): 409–12.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф. и др.Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное обществом инфекционистов Америки. Clin Infect Dis. 2014. 59 (2): 147–59.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 17.

    Сударский Л.А., Лашингер Дж.С., Коппа Г.Ф. и др. Улучшенные результаты благодаря стандартизированному подходу к лечению пациентов с некротическим фасциитом. Ann Surg. 1987; 206 (5): 661.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 18.

    Fitzwater JL, Tita AT. Профилактика и лечение инфекции после кесарева сечения. Obstet Gynecol Clin N Am. 2014. 41 (4): 671–89.

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS et al. Полимикробный ранний послеродовой эндометрит с факультативными и анаэробными бактериями, генитальные микоплазмы и Chlamydia trachomatis: лечение пиперациллином или цефокситином. J Infect Dis. 1986; 153 (6): 1028.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 20.

    Рейд В.К., Хартманн К.Э., МакМахон М. и др. Вагинальный препарат с повидон-йодом и инфекционная заболеваемость после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2001; 97: 147–52.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 21.

    Гусман М.А., Прин С.Д., Бланн Д.В. Еще раз о инфекции, связанной с кесаревым сечением, и вагинальных препаратах с повидон-йодом. Обновление первичной медико-санитарной помощи акушерство / гинекология. 2002. 9 (6): 206–9.

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    Тран Т.С., Джамулитрат С., Чонгсувиватвонг В. и др. Факторы риска инфекции области после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2000. 95 (3): 367–71.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 23.

    Авила С., Бхангу Р., Фигероа Р. и др. Связь курения с раневыми осложнениями после кесарева сечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 1250–3.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 24.

    Jama FE. Факторы риска инфицирования раны после кесарева сечения нижнего сегмента. Qatar Med J. 2012; 2: 26–31.

    Google Scholar

  • 25.

    De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, et al. Длина раны и введение кортикостероидов как факторы риска осложнений на месте хирургического вмешательства после кесарева сечения. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89 (3): 355–9.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 26.

    Киллиан К.А., Граффандер Э.М., Винчигерра Т.Дж. и др. Факторы риска инфекций в области хирургического вмешательства после кесарева сечения. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2001; 22: 613–7.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 27.

    Wloch C, Wilson J, Lamagni T, et al. Факторы риска инфекции области хирургического вмешательства после кесарева сечения в Англии: результаты многоцентрового когортного исследования. BJOG. 2012. 119 (11): 1324–33.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 28.

    Opøien HK, Valbø A, Grinde-Andersen A, et al. Инфекции области хирургического вмешательства после кесарева сечения согласно стандартам CDC: частота и факторы риска. Проспективное когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86 (9): 1097–102.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 29.

    Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A, et al. Факторы риска инфицирования раны после кесарева сечения. Int J Gynaecol Obstet. 2005; 90: 10–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 30.

    Vermillion ST, Lamoutte C, Soper DE и др. Инфекция раны после кесарева сечения: влияние толщины подкожной клетчатки. Obstet Gynecol. 2000. 95 (6 Pt 1): 923–6.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 31.

    Туули М.Г., Лю Л., Лонгман Р.Э. и др. Инфекционная заболеваемость выше после второго этапа по сравнению с первым этапом кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211 (4): 410.e1–6.

    Артикул Google Scholar

  • 32.

    Takoudes TC, Weitzen S, Slocum J, et al. Риск осложнений после кесарева сечения при диабетической беременности. Am J Obstet Gynecol. 2004. 191 (3): 958–63.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 33.

    Хаим В., Башири А., Бар-Давид Дж. И др. Распространенность и клиническое значение послеродового эндометрита и раневой инфекции. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2000. 8: 77–82.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 34.

    Олсен М.А., Батлер А.М., Виллерс Д.М. и др. Сравнение затрат на инфекцию области хирургического вмешательства и эндометрит после кесарева сечения с использованием заявлений и данных медицинской карты. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2010; 31: 872–5.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 35.

    Smaill FM, Grivell RM. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных систематических обзоров 2014 г., выпуск 10.Изобразительное искусство. №: CD007482.

  • 36.

    Салливан С.А., Смит Т., Чанг Э. и др. Назначение цефазолина перед разрезом кожи превосходит цефазолин при пережатии пуповины в предотвращении инфекционной заболеваемости после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 455.e1–5.

    Артикул Google Scholar

  • 37.

    Тигпен Б.Д., Худ В.А., Чаухан С. и др. Сроки профилактического введения антибиотиков при неинфицированных беременных: рандомизированное клиническое испытание.Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1864–71.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 38.

    Вакс Дж. Р., Херси К., Филпут С. и др. Профилактика инфекций после кесарева сечения однократной дозой цефазолина: до и после пережатия пуповины. J Matern Fetal Med. 1997; 6: 61–5.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 39.

    Оуэнс С.М., Брозански Б.С., Мейн Л.А. и др. Антимикробная профилактика кесарева сечения перед разрезом кожи.Obstet Gynecol. 2009. 114 (3): 573–9.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 40.

    Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 120: использование профилактических антибиотиков во время родов. Obstet Gynecol. 2011. 117 (6): 1472–83.

    Артикул Google Scholar

  • 41.

    Ахмадзия Х.К., Патель Э.М., Джоши Д. и др. Инфекции в области акушерского хирургического вмешательства: 2 грамма по сравнению с 3 граммами цефазолина у женщин с патологическим ожирением.Obstet Gynecol. 2015; 126 (4): 708–15.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 42.

    Tita AT, Hauth JC, Grimes A, et al. Снижение частоты посткесарева сечения эндометрита с помощью антибиотикопрофилактики расширенного спектра действия. Obstet Gynecol. 2008. 111 (1): 51–6.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 43.

    Туули М.Г., Лю Дж., Стаут М.Дж. и др. Рандомизированное исследование по сравнению антисептических средств для кожи при кесаревом сечении.N Engl J Med. 2016; 374 (7): 647–55.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 44.

    Нгаи И.М., Ван Арсдейл А., Говиндаппагари С. и др. Подготовка кожи для предотвращения инфекции области хирургического вмешательства после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2015; 126 (6): 1251–7.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 45.

    Таннер Дж., Норри П., Мелен К. Предоперационная эпиляция для уменьшения инфекции области хирургического вмешательства. Кокрановская база данных Syst Rev.2011; (11): CD004122.

  • 46.

    Ахмед М.Р., Ареф Н.К., Сайед Ахмед В.А. и др. Влагалищные салфетки с хлоргексидином перед плановым кесаревым сечением: уменьшают ли они инфекционную заболеваемость? Рандомизированное испытание. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 1: 1–4.

    Google Scholar

  • 47.

    Yildirim G, Güngördük K, Asiciolu O, et al.Снижает ли вагинальная подготовка с повидон-йодом перед кесаревым сечением риск эндометрита? Рандомизированное контролируемое исследование. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012. 25 (11): 2316–21.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 48.

    Хаас Д.М., Морган С., Контрерас К. Вагинальный препарат с антисептическим раствором перед кесаревым сечением для предотвращения послеоперационных инфекций. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; (9): CD007892.

  • 49.

    Американский колледж акушеров и гинекологов Врачей женского здоровья, Комитет по гинекологической практике. Заключение комитета нет. 571: растворы для хирургической подготовки влагалища. Obstet Gynecol. 2013; 122 (3): 718–20.

    Артикул Google Scholar

  • 50.

    Walsh CA, Walsh SR. Экстраабдоминальное или интраабдоминальное восстановление матки при кесаревом сечении: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200 (6): 625.e1–8.

    Артикул Google Scholar

  • 51.

    Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; (3): CD004737.

  • 52.

    Аткинсон М.В., Оуэн Дж., Рен А. и др. Влияние ручного удаления плаценты на посткесарева сечения эндометрит. Obstet Gynecol. 1996. 87 (1): 99–102.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 53.

    Вайни Р., Айзекс С., Челмоу Д. Внутрибрюшное орошение при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2012; 120: 708.

    Артикул Google Scholar

  • 54.

    Харригилл К.М., Миллер Х.С., Хейнс, Делавэр. Влияние внутрибрюшного орошения при кесаревом сечении на материнскую заболеваемость: рандомизированное исследование. Obstet Gynecol. 2003. 101 (1): 80–5.

    PubMed Google Scholar

  • 55.

    Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Шовное закрытие подкожно-жировой клетчатки и разрыв раны после кесарева сечения: метаанализ. Obstet Gynecol. 2004. 103 (5 Pt 1): 974–80.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 56.

    Рэмси П.С., Уайт А.М., Гуинн Д.А. и др. Повторная аппроксимация подкожной клетчатки, отдельно или в сочетании с дренажем, у тучных женщин, перенесших кесарево сечение. Obstet Gynecol. 2005; 105 (5 Pt 1): 967–73.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 57.

    Хеллумс Е.К., Лин М.Г., Рэмси ПС. Профилактический подкожный дренаж для профилактики раневых осложнений после кесарева сечения — метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2007. 197 (3): 229–35.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 58.

    Туули М.Г., Рамперсад Р.М., Карбон Дж. Ф. и др. Скобы в сравнении с подкожным швом для закрытия кожи после кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ.Obstet Gynecol. 2011. 117 (3): 682–90.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 59.

    Mackeen AD, Berghella V, Larsen ML. Техники и материалы для ушивания кожи при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 11: CD003577.

    PubMed Google Scholar

  • 60.

    Уббинк Д.Т., Вестербос С.Дж., Эванс Д. и др. Местное отрицательное давление для лечения хронических ран.Кокрановская база данных Syst Rev. 16 июля 2008 г .; (3): CD001898.

  • 61.

    Swift SH, Циммерман МБ, Харди-Фэрбенкс AJ. Влияние одноразовой терапии ран отрицательным давлением на посткесарева сечения и раневые осложнения у пациентов из группы высокого риска. J Reprod Med. 2015; 60 (5-6): 211–8.

    PubMed Google Scholar

  • 62.

    Марк К.С., Алгер Л., Терплан М. Послеоперационная терапия отрицательным давлением для предотвращения раневых осложнений после кесарева сечения у женщин с болезненным ожирением: пилотное исследование.Surg Innov. 2014. 21 (4): 345–34.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 63.

    Эчебири NC, McDoom MM, Aalto MM и др. Профилактическое применение терапии ран отрицательным давлением после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2015; 125 (2): 299–307.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 64.

    Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства, 1999 г.Консультативный комитет по практике инфекционного контроля в больницах. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 1999. 20 (4): 250–78.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 65.

    Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al. Влияние ежедневных купаний с хлоргексидином на внутрибольничную инфекцию. N Engl J Med. 2013. 368 (6): 533–42.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 66.

    Johnson MP, Kim SJ, Langstraat CL, et al. Использование комплексных вмешательств для уменьшения инфицирования области хирургического вмешательства после обширных операций по поводу гинекологического рака. Obstet Gynecol. 2016; 127 (6): 1135–44.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 67.

    Кинан JE, Speicher PJ, Thacker JK, et al. Комплекс профилактических инфекций в области хирургического вмешательства в колоректальной хирургии: эффективный подход к сокращению инфекций в области хирургического вмешательства и экономии затрат на здравоохранение.JAMA Surg. 2014. 149 (10): 1045–52.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 68.

    Cima R, Dankbar E, Lovely J, et al. Программа уменьшения инфекции в области хирургического вмешательства при колоректальной хирургии: национальная программа повышения качества хирургии, основанная на многопрофильном опыте одного учреждения. J Am Coll Surg. 2013. 216 (1): 23–33.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 69.

    Доэрти GM. Глава 5. Послеоперационные осложнения. В: Доэрти Г.М., редактор. ТЕКУЩЕЕ Диагностика и лечение: хирургия, 13д. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2010.

    Google Scholar

  • 70.

    Моран Г.Дж., Кришнадасан А., Горвиц Р.Дж. и др. Метициллин-устойчивый S. aureus инфекций среди пациентов в отделении неотложной помощи. N Engl J Med. 2006; 355: 666.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 71.

    Лю С., Байер А., Косгроув С.Е. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по лечению метициллин-устойчивых инфекций Staphylococcus aureus у взрослых и детей. Clin Infect Dis. 2011; 52: e18.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 72.

    Штаделманн В.К., Дигенис АГ, Тобин Г.Р. Препятствия к заживлению ран. Am J Surg. 1998; 176: 39С – 47.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 73.

    Овингтон LGS. Развешивание влажных и сухих повязок для сушки. Медсестра на дому. 2001; 19 (8): 477.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 74.

    Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, et al. Повязки и средства местного действия для заживления хирургических ран вторичным натяжением. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (2): CD003554.

  • 75.

    Wechter ME, Pearlman MD, Hartmann KE. Рекультивация разорванной лапаротомной раны: систематический обзор.Obstet Gynecol. 2005. 106: 376–83.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 76.

    Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное обществом инфекционистов Америки. Clin Infect Dis. 2014. 59 (2): 147–59.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 77.

    Даренберг Дж., Ихендян Н., Шелин Дж. И др.Внутривенная терапия иммуноглобулином G при синдроме токсического стрептококкового шока: европейское рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Clin Infect Dis. 2003. 37 (3): 333–40.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 78.

    Стивенс Д.Л., Лайне Б.М., Миттен Дж. Э. Сравнение отдельных и комбинированных антимикробных средств для профилактики экспериментальной газовой гангрены, вызываемой Clostridium perfringens . Антимикробные агенты Chemother.1987. 31: 312–6.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 79.

    Mackeen AD, Packard RE, Ota E, et al. Схемы приема антибиотиков при послеродовом эндометрите. Кокрановская база данных Syst Rev 2015: CD001067.

  • 80.

    Mitra AG, Whitten MK, Laurent SL, et al. Рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее гентамицин, принимаемый один раз в день, и гентамицин, принимаемый трижды в день, при лечении послеродовой инфекции.Am J Obstet Gynecol. 1997; 177 (4): 786.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 81.

    Del Priore G, Jackson-Stone M, Shim EK, et al. Сравнение ежедневного и 8-часового приема гентамицина при лечении послеродового эндометрита. Obstet Gynecol. 1996; 87 (6): 994.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 82.

    Ливингстон Дж. К., Ллата Э, Райнхарт Э и др.Терапия гентамицином и клиндамицином при послеродовом эндометрите: эффективность ежедневного дозирования по сравнению с дозированием каждые 8 ​​часов. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188 (1): 149.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • Послеродовое кровотечение

    Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК) — это сильное кровотечение у женщины после родов. Это серьезное, но редкое заболевание. Обычно это происходит в течение 1 дня после родов, но может произойти и через 12 недель после рождения ребенка.Примерно от 1 до 5 из 100 беременных женщин (от 1 до 5 процентов) страдают ПРК.

    Потеря крови после родов — это нормально. Женщины обычно теряют около половины кварты (500 миллилитров) во время вагинальных родов или около 1 литра (1000 миллилитров) после кесарева сечения (также называемого кесаревым сечением). Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке (матке). При послеродовом кровотечении вы можете потерять гораздо больше крови, что делает его опасным.ПРК может вызвать сильное падение артериального давления. Если быстро не лечить, это может привести к шоку и смерти. Шок — это когда органы вашего тела не получают достаточного кровотока.

    Когда происходит послеродовое кровотечение?

    После родов матка обычно сокращается, чтобы вытолкнуть плаценту. Затем сокращения помогают оказать давление на кровоточащие сосуды в месте прикрепления плаценты к матке. Плацента прорастает в матке и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.Если схватки недостаточно сильные, сосуды кровоточат сильнее. Это также может произойти, если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными.

    Как узнать, что у вас ПРК?

    У вас может быть ПРК, если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов. Если вы это сделаете, немедленно позвоните своему врачу или 911 :

    • Сильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не останавливается
    • Падение артериального давления или признаки шока. Признаки низкого кровяного давления и шока включают нечеткое зрение; озноб, липкая кожа или очень быстрое сердцебиение; чувство спутанности сознания, головокружение, сонливость или слабость; или ощущение, что вот-вот упадешь в обморок.
    • Тошнота (тошнота) или рвота
    • Бледная кожа
    • Отек и боль вокруг влагалища или промежности. Промежность — это область между влагалищем и прямой кишкой.

    У одних женщин вероятность ПРК выше, чем у других?

    Да. Факторы риска называют факторами риска. Наличие фактора риска не означает наверняка, что у вас будет ПРК, но это может увеличить ваши шансы. PPH обычно происходит без предупреждения.Но поговорите со своим врачом о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск ПРК.

    У вас больше шансов, чем у других женщин, заболеть послеродовым кровотечением, если оно было у вас раньше. Это называется наличием ПРК в анамнезе. Азиатские и латиноамериканские женщины также чаще других страдают ПРК.

    Факторами риска ПРК являются несколько заболеваний. Вероятность ПРК у вас может быть выше, чем у других женщин, если у вас есть одно из следующих состояний:

    Заболевания, поражающие матку

    • Атония матки. Это наиболее частая причина послеродовых кровотечений. Это случается, когда мышцы матки не сокращаются (не напрягаются) должным образом после рождения. Сокращения матки после родов помогают остановить кровотечение из того места в матке, где отрывается плацента. У вас может быть атония матки, если ваша матка растянута или увеличена (также называемая растянутой) после рождения близнецов или большого ребенка (более 8 фунтов 13 унций). Это также может произойти, если у вас уже было несколько детей, у вас долгие роды или у вас слишком много околоплодных вод.Амниотическая жидкость — это жидкость, которая окружает вашего ребенка в утробе матери.
    • Выворот матки. Это редкое заболевание, когда матка выворачивается наизнанку после рождения.
    • Разрыв матки. Это когда матка рвется во время родов. Бывает редко. Это может произойти, если у вас есть шрам на матке после кесарева сечения в прошлом или если вы перенесли другие операции на матке.

    Состояния, влияющие на плаценту

    • Отслойка плаценты. Это когда плацента рано отделяется от стенки матки еще до рождения. Он может отделяться частично или полностью.
    • Приросшая плацента, приращенная плацента или перкрета плаценты. Эти условия возникают, когда плацента слишком глубоко врастает в стенку матки и не может отделиться.
    • Предлежание плаценты. Это когда плацента лежит очень низко в матке и покрывает всю или часть шейки матки. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища.
    • Задержка плаценты. Это происходит, если у вас не выходит плацента в течение 30–60 минут после родов. Даже если вы вышли из плаценты вскоре после рождения, врач проверит ее, чтобы убедиться, что в ней нет тканей. Если ткань отсутствует и не удаляется из матки сразу, это может вызвать кровотечение.

    Условия во время родов и родов

    • с кесаревым сечением
    • Общий наркоз. Это лекарство, которое погружает вас в сон, чтобы вы не чувствовали боли во время операции. Если вам сделали экстренное кесарево сечение, вам может потребоваться общая анестезия.
    • Прием лекарств для стимуляции родов. Поставщики медицинских услуг часто используют лекарство под названием Питоцин для стимуляции родов. Питоцин — это искусственная форма окситоцина, гормона, вырабатываемого вашим организмом для начала схваток.
    • Прием лекарств для остановки схваток во время преждевременных родов. Если у вас преждевременные роды, ваш поставщик медицинских услуг может прописать вам лекарства, называемые токолитиками, для замедления или остановки схваток.
    • Разрывание (также называемое разрывами). Это может произойти, если ткани влагалища или шейки матки порезаны или разорваны во время родов. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища. У вас могут появиться слезы, если вы родили большого ребенка, ваш ребенок родился через родовые пути слишком быстро или у вас есть эпизиотомия, которая рвет. Эпизиотомия — это разрез во влагалище, чтобы помочь ребенку выйти наружу. Слезотечение также может произойти, если ваш врач использует инструменты, такие как щипцы или вакуум, чтобы помочь вашему ребенку перемещаться по родовым путям во время родов.Щипцы похожи на большие щипцы. Пылесос — это мягкий пластиковый стаканчик, который прикрепляется к голове вашего ребенка. Он использует всасывание, чтобы мягко тянуть ребенка, когда вы толкаете его во время родов.
    • Быстрые или длительные роды. Труд у каждой женщины индивидуальный. Если вы рожаете в первый раз, роды обычно занимают около 14 часов. Если вы рожали раньше, это обычно занимает около 6 часов. Увеличенные роды также могут увеличить риск послеродовых кровотечений. Увеличение родов означает, что используются лекарства или другие средства, чтобы усилить сокращение матки во время родов.

    Прочие условия

    • Заболевания крови, такие как болезнь фон Виллебранда или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (также называемое ДВС-синдромом). Эти состояния могут увеличить риск образования гематомы. Гематома возникает при разрыве кровеносного сосуда, в результате чего в ткани, органе или другой части тела образуется сгусток крови. После родов у некоторых женщин возникает гематома в области влагалища или вульвы (женских гениталий вне тела).Болезнь фон Виллебранда — это нарушение свертываемости крови, при котором человеку трудно остановить кровотечение. ДВС-синдром вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах и может привести к серьезному кровотечению. Определенные осложнения беременности и родов (например, приросшая плацента), хирургическое вмешательство, сепсис (инфекция крови) и рак могут вызвать ДВС-синдром.
    • Инфекция, подобная хориоамниониту. Это инфекция плаценты и околоплодных вод.
    • Внутрипеченочный холестаз беременных (также называемый ВЧД). Это наиболее распространенное заболевание печени, возникающее во время беременности.
    • Ожирение. Ожирение означает, что у вас избыточное количество жира. Если вы страдаете ожирением, ваш индекс массы тела (также называемый ИМТ) составляет 30 или выше. ИМТ — это показатель жира в организме, основанный на вашем росте и весе. Чтобы узнать свой ИМТ, посетите www.cdc.gov/bmi.
    • Преэклампсия или гестационная гипертензия. Это типы высокого кровяного давления, которые могут развиться только у беременных. Преэклампсия — это состояние, которое может возникнуть после 20-й недели беременности или сразу после беременности.Это когда у беременной женщины высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, например почки и печень, могут не работать должным образом. Признаки преэклампсии включают наличие белка в моче, изменения зрения и сильную головную боль. Гестационная гипертензия — это высокое кровяное давление, которое начинается после 20 недель беременности и проходит после родов. У некоторых женщин с гестационной гипертензией на более поздних сроках беременности развивается преэклампсия.

    Как проверяется и лечится ПРК?

    Ваш поставщик медицинских услуг может использовать эти тесты, чтобы определить, есть ли у вас ПРК, или попытаться найти причину послеродового кровотечения:

    • Анализы крови , называемые тестами на факторы свертывания или факторными анализами
    • Гематокрит. Это анализ крови, который проверяет процентное содержание эритроцитов в вашей крови (называемой цельной кровью). Кровотечение может вызвать низкий гематокрит.
    • Измерение кровопотери. Чтобы узнать, сколько крови вы потеряли, врач может взвесить или подсчитать количество подушечек и губок, используемых для впитывания крови.
    • Тазовый осмотр. Ваш врач проверяет ваше влагалище, матку и шейку матки.
    • Физический осмотр. Ваш врач проверяет ваш пульс и артериальное давление.
    • Ультразвук. Ваш поставщик медицинских услуг может использовать ультразвук, чтобы проверить наличие проблем с плацентой или маткой. Ультразвук — это тест, в котором используются звуковые волны и экран компьютера, чтобы сделать снимок вашего ребенка внутри матки или ваших тазовых органов.

    Лечение зависит от причины кровотечения. Может включать:

    • Получение жидкости, лекарств (например, Питоцина) или переливание крови (введение новой крови в ваше тело). Вы получаете это лечение через иглу, вводимую в вену (также называемую внутривенной или внутривенной), или можете ввести ее непосредственно в матку.
    • Операция, например гистерэктомия или лапаротомия. Гистерэктомия — это удаление матки врачом. Обычно гистерэктомия нужна только в том случае, если другие методы лечения не помогают. Лапаротомия — это когда врач открывает вам живот, чтобы проверить источник кровотечения, и останавливает кровотечение.
    • Массаж матки вручную. Ваш врач может сделать массаж матки, чтобы помочь ей сократиться, уменьшить кровотечение и помочь организму вывести сгустки крови. Ваш врач также может прописать вам лекарства, такие как окситоцин, для сокращения матки и уменьшения кровотечения.
    • Получение кислорода через кислородную маску
    • Удаление любых оставшихся кусочков плаценты из матки, упаковка матки марлей, специальным баллоном или губками либо использование медицинских инструментов или швов, чтобы остановить кровотечение из кровеносных сосудов.
    • Эмболизация кровеносных сосудов, кровоснабжающих матку. В этой процедуре врач использует специальные тесты, чтобы найти кровоточащий кровеносный сосуд, и вводит в сосуд материал, чтобы остановить кровотечение.Он используется в особых случаях и может избавить вас от необходимости гистерэктомии.
    • Также может помочь прием дополнительных препаратов железа вместе с витаминами для беременных. Ваш врач может порекомендовать это в зависимости от того, сколько крови было потеряно.

    См. Также: Материнская смерть

    Последняя редакция март 2020 г.

    Маточно-перитонеальный свищ после кесарева сечения — сохранение матки с помощью комбинированного медикаментозного и хирургического подхода

    Этот случай иллюстрирует сложности ведения BFH после кесарева сечения.Выявлено редкое, но важное последствие — маточно-перитонеальный свищ, лечение которого проводилось с помощью комбинированного медикаментозного и хирургического подхода, позволяющего сохранить матку.

    BFH — это скопление крови в мочеточниково-пузырной складке в результате недостаточного гемостаза в разрезе матки. Это более вероятно, когда висцеральная брюшина закрыта над гистеротомией, поскольку это создает потенциальное замкнутое пространство [1], [2]. Истинная частота ГДГ неизвестна, но может присутствовать в 28–92% случаев [2], [3], [4], [5], [6].Если длина тела меньше 4 см [7], это можно считать нормальной находкой. Типичные проявления включают падение гемоглобина, боль в животе, лихорадку или кишечную непроходимость.

    Первым этапом исследования является ультразвуковое исследование, которого обычно достаточно для выявления клинически значимых гематом, требующих хирургического вмешательства [7]. При подозрении на активное кровотечение может быть полезна ангиография для выявления и лечения места кровопотери путем эмболизации [8]. Лучше всего оценить целостность разреза матки с помощью МРТ.Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем КТ, для идентификации слоев матки из-за ее мягких тканей и мультиплоскостности [1], [9]. Однако полезность МРТ в острых условиях недостаточно хорошо описана, учитывая вероятное нормальное обнаружение разрыва миометрия в первую неделю после родов [7].

    Лечение BFH включает консервативные или хирургические варианты. Консервативное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия, наблюдение и серийная визуализация могут быть рассмотрены у пациентов, у которых нет признаков активного кровотечения, тяжелой инфекции и когда BFH меньше 4 см [10].Хирургические варианты включают чрескожный дренаж, лапароскопию или лапаротомию [1]. Чрескожный дренаж позволяет отличить гематому от абсцесса и в большинстве случаев способствует разрешению лихорадочного заболевания [11]. Было продемонстрировано, что лапароскопическое лечение BFH является эффективным методом с дополнительным преимуществом детальной оценки разреза матки, а также преимуществами минимально инвазивной хирургии, однако оно должно выполняться хирургами, обученными продвинутым лапароскопическим процедурам [1], [ 10].Лапаротомия может потребоваться в случаях, когда есть подозрение на некроз матки или когда пациентка клинически нестабильна с признаками сепсиса или активного кровотечения [10].

    Неэффективное лечение BFH может привести к нескольким последствиям, включая образование абсцесса, миометрит и расхождение матки. Было отмечено, что наличие расхождения матки происходит в 0,06–3,8% случаев [12], и его следует заподозрить при ЧГД более 5 см [7]. Сопутствующее расхождение матки — интересное явление, поскольку оно может представлять как осложнение BFH, так и лежать в основе рецидива гематомы.Сообщается о ряде факторов риска расхождения рубца на матке, включая экстренное хирургическое вмешательство, диабет, недоношенность, инфекцию, закрытие гистеротомии закрытым швом и разрез, расположенный слишком низко на нижнем сегменте матки, где ткань более бессосудистая [8]. В нашем случае, учитывая отсутствие доказательств расхождения матки во время лапароскопии, мы предполагаем, что некроз маточного рубца произошел в результате инфицированной гематомы, расположенной выше, теория, которая подтверждается рядом других случаев [9]. , [12].Мы предполагаем, что наличие инфицированной гематомы приводит к постоянному току лохий и крови через рыхлую, расщепленную ткань, что приводит к образованию свищей.

    Операция при подозрении на расхождение матки эффективна у тех пациенток, у которых была большая ассоциированная СПГ более 4–6 см, или у пациентов с сепсисом, не отвечающих на терапию антибиотиками или свидетельств продолжающегося кровотечения [10]. Выбор процедуры будет определяться, прежде всего, интраоперационными данными и желанием сохранить фертильность.Ривлин и др. предлагают, чтобы женщинам, не желающим сохранения матки, проводилась гистерэктомия [13]. Точно так же тем женщинам, у которых есть обширное некротическое поражение края разреза, перитонит или внутрибрюшный абсцесс, также рекомендуется гистерэктомия при поражении придатков или значительном эндомиометрите. Те, кто действительно желает сохранить фертильность, хирургическую обработку раны и повторное наложение, могут быть предприняты [13], [14]. Однако совсем недавно в нескольких тематических исследованиях было описано эффективное лечение кожно-маточных свищей с помощью аналогов ГнРГ [15], [16], [17], результаты которых были воспроизведены в случае хронического расхождения матки после кесарева сечения, которое продемонстрировало успешность, нехирургическое ушивание [18].

    Отдаленные последствия включают как акушерские, так и гинекологические осложнения. Акушерские последствия включают необходимость планового повторного кесарева сечения, чтобы избежать повышенного риска разрыва матки из-за плохо заживающего нижнего сегмента матки [18].

    alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*