Гипертрофия эндометрия: Гиперплазия эндометрия — лечение и диагностика гиперплазии эндометрия в Москве, Клинический Госпиталь на Яузе

  • 22.06.2021

Содержание

Лечение гиперплазии эндометрия в Германии

Лечение гиперплазии эндометрия в Германии -очень актуальный вопрос волнующий многих женщин. В среднем 5% женщин, проходящих обследование в нашем центре, сталкиваются с подобным диагнозом. Прием гормональных контрацептивов, состояние окружающей среды, увеличение продолжительности жизни — все эти факторы поспособствовали увеличению частоты развития этого заболевания.

Что такое гиперплазия эндометрия

Эндометрий — это внутренняя оболочка матки. В начале цикла эта оболочка утолщается, чтобы способствовать имплантации возможного эмбриона. Это явление прекращается при менопаузе.

Иногда может наблюдаться ненормальное утолщение эндометрия, возникают неприятные симптомы, бывает,  пациентка даже испытывает боль, все это тревожные звоночки, требующие диагностики и медицинской помощи.

Каковы симптомы дисплазии эндометрия

Эндометриальная гиперплазия в основном проявляется в виде слишком частого или слишком обильного кровотечения. Эти симптомы гиперплазии могут сопровождаться болью в нижней части живота. Они могут быть вызваны легким расстройством, а могут указывать на более серьезную патологиюв любом случае, мы рекомендуем обязательно проконсультироваться у специалиста.

Каковы возможные причины гипертрофии эндометрия

Утолщение эндометрия связано с дисбалансом в организме между гормонами эстрогенами и прогестероном (слишком много эстрогена, недостаточно прогестерона). Этот гормональный дисбаланс может иметь различное происхождение. Он может быть связан с лишним весом, синдромом поликистозных яичников или диабетом. Чем раньше диагностирована гиперплазия эндометрия матки, тем легче ее лечить, поэтому диагностика необходима сразу же как только пациентка замечает первые симптомы.

Какое лечение показано при гиперплазии эндометрия матки

Типы лечения варьируются в зависимости от причины гиперплазии. Такие данные, как возраст пациента, толщина эндометрия и тип гиперплазии помогают врачу назначить оптимальный вид терапии.

Существуют две основные категории гиперплазии эндометрия: гиперплазия без атипии (обычно доброкачественная, они часто заживают спонтанно) и атипичная гиперплазия. Последняя характеризуются многочисленными структурными и клеточными нарушениями: без лечения существует риск прогрессирования и опасность перерождения в онкологическое заболевание — карциному эндометрия.

В некоторых случаях простого лечения гормональными медикаментами может быть достаточно для коррекции дисплазии эндометрия.

Диагностика гиперплазии эндометрия 

Во время сбора анамнеза врач должен уточнить симптомы и узнать о регулярности менструального цикла, расспросить пациентку о наличии постоянного или межменструального кровотечения.

Во время ультразвукового исследования врач сможет определить есть ли подозрение на гиперплазию эндометрия, гиперплазию эндометрия яичников, наличие кисты и т.д

Далее пациентке будет рекомендована гистероскопия (эндоскопия матки) с фракционированным выскабливанием. Все образцы тканей будут тщательно обследованы гистологически, для того что бы специалист смог подобрать оптимальную терапию, исходя из типа гиперплазии.

Лечение очаговой гиперплазии эндометрия в Германии

Гланкулярные кистозные гиперплазии хорошо поддаются терапии кюретажом, то есть соскабливанию поверхности пораженной слизистой оболочки. Аденоматозные формы более опасны из-за возможного перехода к эндометриальной карциноме. Пациентам, не желающим более иметь детей, будет рекомендовано полностью удалить матку (гистерэктомия).

Если пациент хочет иметь детей, возможно добиться регрессии гиперплазии через применение ингибиторов овуляции с помощью прогестагенов.

Цена лечения гиперплазии


эндометрия матки

Медикаментозная гормональная терапия требует особой осторожности и индивидуального подхода. Подробнее о медикаментозной терапии вам сможет рассказать врач после детального обследования.

Наши медицинские консультанты могут составить для вас программу диагностики и терапии а так же просчитать приблизительную стоимость необходимого депозита.

В среднем цена диагностики гиперплазии эндометрия составляет от 700 до 1500 EUR

Вернутся обратно в клинику

Лечение хронического эндометрита в Ярославле

Эндометрит — воспаление поверхностного слоя слизистой оболочки (эндометрия), выстилающей внутреннюю поверхность матки. Это заболевание сопровождается такими симптомами, как боль в нижней части живота и пояснице, слизисто-гнойные выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, в перспективе — потерей способности иметь детей. В клинике “Юнона” можно пройти комплексное лечение хронического эндометрита с восстановлением нормальной репродуктивной функции.

Хронический эндометрит: причины, симптомы, течение

Это заболевание развивается, главным образом, из-за проникновения в полость матки патогенных микроорганизмов. Факторами, способствующими появлению хронического эндометрита, являются:

  • Инфекционные заболевания половых путей;
  • Травмы эндометрия, возникающие при тяжелых родах, абортах, обследованиях и т. д.

Хронический эндометрит имеет умеренную симптоматику — малоинтенсивные боли в пояснице и нижней части живота, нерегулярные и необильные выделения из влагалища, нарушения менструального цикла. Воспалительный процесс также сопровождается дистрофией или гипертрофией эндометрия, образованием мелких кист.

Хронический эндометрит не препятствует оплодотворению, однако затрудняет имплантацию зиготы в эндометрий из-за его патологических изменений. Именно этим объясняется повышенный риск бесплодия и невынашивания на фоне данного заболевания.

Диагностика и лечение хронического эндометрита

Из-за сниженной симптоматики данной патологии большое значение имеет ее своевременное и корректное выявление. Для этого используются следующие методы:

  • Ультразвуковое обследование органов малого таза;
  • Цветное допплеровское исследование системы кровоснабжения эндометрия;
  • Гистероскопия (визуальное обследование) слизистой матки в 1 фазу цикла;
  • Биопсия эндометрия с последующим гистерологическим иссследованием взятых образцов.

Важную роль в диагностике и лечении этой патологии играет сбор анамнеза. Наличие в нем выкидышей, абортов, инфекционных заболеваний является одним из ключевых факторов в постановке верного диагноза. Своевременное обращение женщины к гинекологу при проявлении воспалительных процессов в матке позволяет минимизировать патологические изменения в эндометрии и существенно повысить шансы на успешное лечение.

Вылечить хронический эндометрит сложно, но возможно. Терапия данного заболевания носит комплексный характер и включает прием следующих видов фармакологических средств:

  • антибактериальных препаратов (антибиотиков направленного или широкого действия), а также иммунномодуляторов для борьбы с возбудителем основного инфекционного заболевания;
  • противовспалительных средств для купирования воспалительных симптомов;
  • гормональных препаратов, стимулирующих регенерацию и обновление эндометрия.

Также применяются физиотерапевтические методики, стимулирующие кровоток и восстанавливающие нарушенную функцию рецепторов эндометрия.

Чтобы пройти лечение хронического эндометрита перед беременностью, запишитесь на прием в наш медицинский центр, заполнив онлайн-форму на сайте или позвонив по номеру 8 (4852) 72-58-58. Стоимость одной процедуры составляет 950 р, при этом мы гарантируем высокую эффективность применяемой у нас комплексной методики.

РОЛЬ ОЖИРЕНИЯ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

И.И. Фролова
Госпиталь для ветеранов войн № 2 г. Москвы (тел.: 8 499 940 97 31)

В обзоре литературы представлен взгляд на ожирение как на один из основных факторов риска рака эндометрия первого патогенетического варианта.

Ключевые слова: рак эндометрия

, ожирение, индекс массы тела, андрогены, эстрогены, ароматазы, лептин.


Рак эндометрия (РЭ) является самой распространенной онкогинекологической патологией в экономически развитых странах и занимает 7-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований в Западной Европе [20]. В Европейском Союзе ежегодно заболевают 81500 женщин. В Российской Федерации в 2009 году у 18523 женщин диагностирован РЭ, стандартизованная заболеваемость составляет 15,53 на 100 000 женского населения. Многие годы РЭ занимает второе место среди онкологической патологии женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы [5].

Средний возраст возникновения РЭ равен 60 годам, но 90% женщин заболевает в возрасте старше 50 лет [31]. Отмечается тенденция роста заболеваемости среди женщин репродуктивного и перименопаузального возраста: до 40% от общего числа [5].

Разные факторы риска, гистопатологические варианты и молекулярные механизмы развития опухоли приводят к двум патогенетическим вариантам РЭ. Традиционный или гормонозависимый патогенетический вариант характеризуется возникновением и развитием опухоли на фоне хронической гиперэстрогении из предшествующей гиперплазии эндометрия. Альтернативный или гормононезависимый патогенетический вариант – развитие опухолей эндометрия при отсутствии гиперплазии и хронической гиперэстрогении, по течению и прогнозу он наиболее агрессивный.

Одним из факторов риска РЭ первого патогенетического варианта считается ожирение, более 40% случаев РЭ развиваются на его фоне. Ожирение повышает риск РЭ в любом возрасте, вне зависимости от применения КОК, курения, длительности менопаузы и наличия сахарного диабета [36, 37]. Умеренно повышают риск РЭ избыточный вес в пубертатном периоде и в молодом возрасте. Но в зрелом возрасте высокий индекс массы тела (ИМТ) уже достоверно повышает риск РЭ [40].

Ожирение – хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме, при котором ИМТ составляет 30 кг/м2 и выше.

Ожирение рассматривается как ведущая среди потенциально устранимых причин смертности, уступая только табакокурению. К концу ХХ века по данным ВОЗ избыточную массу тела имело около 30% жителей нашей планеты, а это в абсолютных цифрах около 1,7 млрд. человек. Заболеваемость ожирением на планете за последнее десятилетие увеличилась на 75%, во всех регионах мира прогнозируется сохранение этой тенденции [33].

Несмотря на отсутствие широкомасштабных эпидемиологических исследований, в настоящее время в России не менее трети трудоспособного населения имеют избыточную массу тела, и четверть страдают ожирением. По данным эпидемиологов, у жителей мегаполисов ожирение встречается чаще, чем в сельской местности [4]. Ожирение поражает женщин на 20% чаще мужчин, и в 2 раза чаще у женщин регистрируется III степень. Пик развития ожирения приходится на возраст 45-55 лет. В 3-4 раза чаще ожирение встречается в возрасте 40-60 лет, чем в возрасте 15-20 лет [6].

К сожалению, не существует единой патогенетической классификации ожирения. Информативным показателем степени ожирения считается ИМТ, который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на квадрат показателя роста в метрах. По классификации массы тела по ИМТ, утверждённой ВОЗ в 1999 г., нормальным считается ИМТ в пределах 18,5-24,9, когда риск сопутствующих заболеваний для популяции в пределах среднего. ИМТ менее 18,5 говорит о дефиците массы тела, риск, соответственно, низкий. Предожирение и повышенный риск сопутствующей патологии вероятен при ИМТ 25,0-29,9. Ожирение I степени (ИМТ 30,0-34,9) уже существенно повышает риск сопряжённой с ним патологии. При ожирении III степени (ИМТ выше 40) степень риска квалифицируется как крайне высокая.

Кроме самого факта наличия ожирения и его степени, для оценки риска ассоциированных с ожирением заболеваний существенное значение имеет характер распределения жира. Оценка типа распределения жира проводится по результатам измерения окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), а также соотношения этих показателей (ОТБ). Выделяют андроидный и гиноидный типы ожирения.

Для андроидного (мужского, висцерального, абдоминального) типа характерно отложение жира в верхних отделах туловища, особенно в области живота. При андроидном типе ОТБ превышает 0,85 для женщин и 0,95 для мужчин.

Гиноидное (женское, ягодичное) ожирение характеризуется преимущественным отложением жира в нижних отделах туловища. При нём ОТБ распределения жира менее 0,85 для женщин и менее 0,95 для мужчин. Нарушения углеводного обмена, сердечно-сосудистые заболевания регистрируются значительно чаще при андроидном типе ожирения. Характер распределения жировой клетчатки влияет и на степень риска РЭ: при андроидном типе распределения жировой клетчатки риск развития РЭ увеличивается в 6 раз. Риск РЭ даже при нормальном весе в 3,2 раза выше при андроидном типе [17].

У женщин старшего возраста избыточная прибавка в весе ассоциирована с отсутствием или малым числом родов, ранним возрастом первых родов, патологической прибавкой веса во время беременности и коротким периодом грудного вскармливания [23].

В перименопаузе 60% женщин отмечает быстрое нарастание массы тела [27]. По данным специалистов Питсбургского университета, здоровые женщины в течение первых 3-х лет постменопаузы прибавляют в весе в среднем 2,5 кг, 20% набирают 5 кг и более. К 8-му году постменопаузы прибавка в весе в среднем на всю когорту составляет около 6-ти кг [39]. Увеличение массы тела на каждые 5 килограмм повышает риск РЭ в 1,2 раза; прибавка веса на 30 и более килограмм увеличивает риск РЭ в 3-4 раза. Кроме того, снижение собственного веса не снижает риска РЭ до величин, характерных для женщин никогда не страдавших ожирением [36].

У женщин с ожирением в 4 раза чаще отмечаются различные нарушения менструального цикла, по сравнению с женщинами нормального веса. Ожирением страдают 45% пациенток с аменореей [19]. Прямая связь ановуляции с ожирением установлена в исследовании S. Franks [14]. В то же время только у 9-13% женщин с нормальным менструальным циклом зарегистрирован избыток веса [19, 28].

Обращает на себя внимание совпадение возрастных пиков заболеваемости ожирением и РЭ, оба развиваются чаще всего в пре- и постменопаузе. По мнению ряда авторов для развития РЭ возможно большее значение имеет абсолютная масса жировой ткани, нежели относительный вес женщины [1, 8, 12].

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение – результат дисбаланса между получаемой и потребляемой энергией. Три пути расходования энергии организма: затраты на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях – основной обмен; специфическое динамическое действие пищи: дополнительный расход энергии на пищеварение и стимуляцию метаболизма, обусловленный притоком нового субстрата – термогенный эффект и физическая активность – наибольший расход. Нарушение баланса между интенсивностью липогенеза и липолиза с относительным преобладанием процессов липогенеза – основное звено патогенеза ожирения. Избыточная калорийность пищи с преобладанием вечернего её приема в сочетании со снижением энергозатрат при недостаточной физической активности – самая частая причина ожирения. Остальные этиологические факторы, такие как генетическая предрасположенность, церебральные и эндокринные причины, а также ятрогенное ожирение, встречаются существенно реже.

Известны такие функции жировой ткани как депонирование энергии и воды в организме; участие в процессах обмена жировых кислот и углеводов, в синтезе жира из углеводов, в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы синтеза витамина D), в метаболизме половых стероидов. Сравнительно недавно установлено, что жировая ткань является так же источником синтеза ряда факторов, обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действиями.

Обсуждается непосредственная роль самой жировой ткани в генезе ожирения. Установлено, что преимущественно при ожирении происходит гипертрофия адипоцитов, однако при тяжелых формах заболевания наблюдается также увеличение и количества жировых клеток. Существует «критическая жировая масса», являющаяся триггером для образования новых адипоцитов, и это подтвердил эксперимент.

Роль нарушения регуляции энергетического баланса в предрасположенности к развитию ожирения, в частности дисбаланса различных пептидов (лептина, грелина и др.) и нейропептидов (нейропептида Y и др.) также обсуждается. Полипептидный гормон лептин, синтезируемый и секретируемый жировыми клетками, участвует в регуляции энергетического обмена, уменьшая аппетит и повышая расход энергии путем механизма обратной связи между его уровнем и выработкой участвующего в формировании чувства голода гипоталамического нейропептида Y [6]. Ведущая функция лептина – регуляция внутриклеточного гомеостаза жирных кислот, предотвращение развития эктопического отложения жира в тканях, в норме не депонирующих жир, в периоды переедания – липотоксикоза [41].

У подавляющего большинства тучных людей уровень лептина повышен. С увеличением тучности уровень лептина в крови возрастает и снижается при уменьшении количества жировой ткани. Однако при наступлении так называемой «точки липостаза», когда за короткий период времени человек теряет более 30 кг, лептин запускает цикл противодействия снижению веса, и аппетит растёт, а человек вновь набирает массу. Продукция лептина в подкожной жировой клетчатке выше, чем в жировых депо. Лептин циркулирует в связанном с транспортным белком виде, резистентность к нему объясняется аномалиями в структуре лептин-связывающего белка – «лептинорезистентность». Возможной причиной лептинорезистентности является аномалия рецепторов гипоталамуса. Согласно теории, выдвинутой E. Petridou [29], в секреторную фазу менструального цикла лептин ингибирует синтез прогестерона. Показано, что высокие концентрации лептина у женщин с ожирением снижают протекторное действие прогестерона на эндометрий [18]. Установлена корреляция уровня лептина и повышения риска РЭ [29]. Но не ясно, связано ли повышение риска РЭ только с высоким уровнем лептина или в совокупности с наличием ожирения.

Изучена роль серотонина в формировании пищевого поведения: повышение его уровня в гипоталамических структурах в эксперименте вызывает чувство сытости. Подобным действием обладает и дофамин – при повышении активности катехоламинов потребность в еде снижается [6]. Увеличение содержания белка грелина также усиливает чувство голода [6]. Нарушения обмена серотонина и рецепции эндорфинов влекут изменения в психоэмоциональной сфере, что напрямую отражается и на пищевом поведении. В данном контексте употребление углеводистых продуктов является своеобразным допингом, а ожирение имеет сходство с такими болезнями, как алкоголизм и наркомания.

Не вызывает сомнений наличие генетической предрасположенности к ожирению. При избытке массы тела у одного из родителей, ожирение развивается у 40% детей. Часто обсуждается вопрос о доминирующем значении семейного стереотипа питания, однако исследования с раздельно живущими однояйцовыми близнецами подтверждают именно роль наследственного фактора. Наследственный фактор в настоящее время рассматривается как полигенный – открыто множество генов, отвечающих за развитие ожирения [6]. Выявлены мутации в гене липопротеинлипазы у больных с ожирением и сахарным диабетом II типа, изучается роль рецептора, активирующего пролифератор пероксисом PPAR.

Возрастное повышение активности регуляторных центров гипоталамуса и снижение их чувствительности к стимулирующим или тормозящим влияниям с периферии, играет значимую роль в формировании ожирения. Процесс старения организма сопровождается изменением соотношения между гормонами, способствующими мобилизации жира, и гормонами, активирующими липогенез в пользу преобладания гормонов, способствующих концентрации жира в висцеральных депо [13]. Снижение скорости основного обмена в постменопаузе у женщин выражено в большей степени, чем у мужчин того же возрастного периода. В менопаузу изменяется и соотношение пептидов и нейромедиаторов, участвующих в регуляции центра голода и насыщения: уровень анорексигенных факторов (лептина, дофамина, холецистокинина) значительно ниже, чем у женщин в пременопаузе. В то же время, содержание орексигенных факторов (нейропептида Y, галанина, норадреналина) повышено [7].

Результаты ряда клинических и экспериментальных исследований демонстрируют и участие эстрогенов в регуляции пищевого поведения. Известно, что такие нарушения пищевого поведения, как булимия, анорексия и пищевые эксцессы встречаются преимущественно у женщин [16].

ОЖИРЕНИЕ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

При ожирении в жировой ткани увеличивается конверсия андрогенов в эстрогены, что повышает риск развития РЭ. Яичники пременопаузальных женщин в норме продуцируют прогестерон. В пременопаузе, особенно у тучных женщин, превалируют ановуляторные циклы, и эстрогены остаются не уравновешенными эндогенным прогестероном, что и ведёт к повышению риска РЭ [22]. В норме в постменопаузе яичники не продуцируют ни эстрогены, ни прогестерон; эстрогены образуются из андростендиола, секретируемого надпочечниками. При посредстве ароматаз происходит конверсия андростендиола в эстрон, а превращение эстрона в эстрадиол происходит в периферической жировой ткани. Поскольку яичники в постменопаузе не вырабатывают прогестерон, концентрация эстрадиола сыворотки крови очень высока. Повышение риска РЭ в постменопаузе в 5-10 раз связывают именно с отсутствием выработки овариального прогестерона [21]. У женщин нормальной массы тела только 1% андростендиона конвертируется в эстрон, в то время как при ожирении конверсия достигает уже 10% [2, 9]. Уровень эстрогенемии у постменопаузальных женщин в большей степени определяется именно массой тела, второстепенны возраст и продолжительность менопаузы [2].

Сопровождающие ожирение нарушения энергетического баланса, повышение ИМТ и снижение уровня белка, связывающего половые стероиды (БСПС), – факторы, повышающие риск развития РЭ. БСПС – гликопротеин, имеющий специфическое сродство к эстрогенам и андрогенам, к снижению уровня БСПС приводит повышение ИМТ [21]. При изменении ИМТ у женщин в пременопаузе при возрастании массы тела более чем на 30 кг, снижается уровень БСПС и соответственно повышается количество свободного эстрадиола в циркулирующей крови. Исследование N. Potischman и соавт. [30] подтверждает ассоциацию ожирения с повышением уровня сывороточного эстрадиола как следствия снижения концентрации БСПС, связывающего эстрогены.

Таким образом, ожирение способствует развитию гиперпластических и неопластических процессов в эндометрии. При этом роль ожирения рассматривается в нескольких ракурсах: как источник эндогенного образования эстрогенов из андрогенов и как комплекс метаболических сдвигов, потенцирующих вероятность развития опухолей [5, 32]. Дисрегуляция эндогенных стероидов и факторов роста является отправной точкой для нарушения баланса между процессами клеточной пролиферации и апоптозом. Хроническое, не уравновешенное эндогенным прогестероном или его синтетическими аналогами, воздействие эстрогенов на эндометрий приводит к повышению митотической активности клеток эндометрия и, в свою очередь, повышению репликации ДНК и накоплению соматических мутаций с формированием гиперплазии и малигнантного фенотипа [10].

Атипическая гиперплазия эндометрия может расцениваться как облигатный предрак только в сочетании с комплексом обменно-эндокринных нарушений [5, 35]. Группа исследователей, изучавших инциденты РЭ агрессивного клинического течения, пришла к выводу, что риск РЭ высокой степени агрессии достоверно выше у женщин с ожирением, родивших менее двух детей, принимающих более 8 лет ЗГТ эстрогенными препаратами, с сопутствующим сахарным диабетом [38]. При сочетании ожирения и сахарного диабета, троекратно увеличивается риск РЭ по сравнению с не страдающими диабетом женщинами [7]. Сахарный диабет повышает риск РЭ только у женщин с ожирением [11]. Установлено, что ожирение способствует манифестации генетически детерминированной гиперинсулинемической инсулин-резистентности [9]. E. Weiderpass и соавт. показали, что только у тучных женщин артериальная гипертония является фактором риска РЭ [37].

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ КАК ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Несомненна роль санитарно-просветительной работы и превентивных мероприятий среди находящихся в группе риска по развитию ожирения детей и взрослых в профилактике ожирения. Развитию и закреплению устойчивой мотивации к предупреждению и лечению избыточного веса не только с эстетической целью, но и с целью профилактики опасного для жизни заболевания будет способствовать внедрение в массы знаний об ожирении как об одном из основных факторов риска развития РЭ.

Учитывая тот факт, что в основе ожирения всегда лежит дисбаланс между количеством потребляемой с пищей энергии и энергозатратами организма, основной целью коррекции питания является создание энергетического дефицита. Исследование A.J. Littman и соавт. [25] подтверждают достоверное снижение риска РЭ у женщин, придерживающихся низкокалорийной диеты с высоким содержанием овощей и фруктов. При возрастании физической активности уменьшается количество висцерального жира и предотвращается снижение мышечной массы при похудании [34]. Расходование энергии важно для поддержания оптимального веса.

«Проект здорового образа жизни» изучал возможности профилактики прибавки веса у 535 здоровых пременопаузальных женщин среднего возраста 47 лет, с ИМТ от 20 до 34 [24]. В основной группе из 275 человек проводилась коррекция образа жизни: снижение общей калорийности пищи, ограничение употребления жиров до 25% суточного рациона, повышение физической активности. 260 женщин контрольной группы не получали подобных рекомендаций. К концу периода наблюдения в 54 недели 35% женщин находились в постменопаузе. Уменьшение употребления жиров, особенно насыщенных, и холестерина с пищей у женщин в пременопаузе способствует статически значимому снижению массы тела, индекса ОТ/ОБ, а также темпов прироста триглицеридов, глюкозы и инсулина. Отмечена также корреляция снижения массы тела с повышением физической активности.

Анализ 13-ти исследований показал достоверную редукцию риска РЭ (на 30-40%) среди физически активных женщин [15]. C.E. Matthews с соавторами показали, что риск РЭ снижается и при интенсивных занятиях спортом (упражнения на тренажерах, бег и т. п.), и при умеренных физических нагрузках (пешеходные прогулки, танцы, садоводство, работа по дому) [26].

Подтверждение прямой связи ожирения с высоким риском РЭ свидетельствует о необходимости включения в государственные и международные программы профилактики РЭ положений, предупреждающих ожирение.

Литература

  1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – СПб: «ООО Издательство Фолиант», 2002. – С.195-229.
  2. Берштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). – СПб.: Наука, 1998. – 172 с.
  3. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. – СПб.: Наука, 2000, – 200 с.
  4. Мельниченко Г.А., Романцева Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика.\ В кн. «Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты» под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – С.17-43.
  5. Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность)/ М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011.- С. 260
  6. Ожирение (клинические очерки) / Под ред. проф. Барановского А.Ю., проф. Ворохбиной Н.В. – СПб.: Издательство «Диалект», 2007. – 240 с.
  7. Романцева Т.И. Особенности патогенеза и лечения менопаузального метаболического синдрома./ В кн. «Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты» под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – С.219-236.
  8. Сафина Н.С. Оценка липидного обмена и иммуногенетических факторов у больных раком эндометрия. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб. – 1999. – 38 с.
  9. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение). // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. – М. – 1999. – 42 с.
  10. Akhmedkhanov A. , Zeleniuch-Jacquotte A., Toniolo P. Role of Exogenous and Endogenous Hormones in Endometrial Cancer. // Ann. NY Acad. Sci. – 2001; 943: 296-315.
  11. Anderson K.E., Anderson E., Mink P.J. et al. Diabetes and endometrial cancer in lowa women’s health study. // Canc. Epidemiol. Biomarc. Prevent. – 2001; 10 (6): 611-6.
  12. Baanders van Halewyn E.A., Blankenstein M.A., Thijssen J.H. et al. A comparative study of risk factors for hyperplasia and cancer of the endometrium. // Eur. J. Cancer. Prev. – 1996. – 5 (2): 105-112.
  13. Bjurntorp P. The regulation of adipose tissue distribution in humans. // Int. J. Obes. – 1997; 20: 291-302.
  14. Franks S., Willis D.S. et al. The effects of ovarian steroids, epidermal growth factor, insulin and insulin-like factor-1 on ovarian stromal growth. // Proceedings of Endocrine Society, 79th Annual Meeting, June 11-14, 1997. – San Diego: Endocrine society Press 1997; 389.
  15. Friednreich C., Orenstein M. Physical Activity and Cancer Prevention: Etiologic Evidence and Biological Mechanisms. // J. Nutrition. – 2002; 132: 3456-3464.
  16. Geary N. The effect of estrogen on appetite. // Medscape Woman’s Health J. – 1998; 3: 1-11.
  17. Elliot E.A., Matanoski G.M., Rosenshein N.B. Body fat patterning in women with endometrial cancer. // Gynecol. Oncol. – 1990; 39: 253.
  18. Hale G.E., Hughes C.L., Cline J.M. Endometrial Cancer: Hormonal Factors, The Premenopausal “Window of Risk”, and Isoflavones. // J. Clin. Endocr. Metab. – 2002; 87: 3-15.
  19.  Hartz E.J., Borboriak P.N. et al. The association of obesity with infertility and related menstrual abnormalities in women. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 1979; 3: 57-73.
  20. Под редакцией Тюляндина С. А., Носова Д. А., Переводчиковой Н. И. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕSМО)/ М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина, 2010. — 436 с.
  21. Key T., Allen N., Verkasalo P., Banks E. Macronutrient Metabolism Group Symposium on “Energy Flux and Cancer.” Energy Balance and Cancer: The Role of Sex Hormones. // Proceed. Nutrit. Societ. – 2001; 60: 81-89.
  22. Key T.J., Pike M.C. The dose-effect relationship between “unopposed” oestrogens and endometrial: central role in explaining and predicting endometrial cancer risk. // Br. J. Cancer. – 1988; 57 (2): 20-24.
  23. Kirchengast S., Gruber D., Sator M. et al. Postmenopausal weight status, body composition and fat distribution in relation to parameters of menstrual and reproductive history.// Maturitas. – 1999; 33: 117-26.
  24. Kuller L.H., Simkin-Silwerman L.R., Wing R.R. et al. Women’s Healthy Lifestyle Project: a randomized clinical trial. Results at 54 months. / Circ. Am. Heart Assoc. – 2001; 2 (9): 32-7.
  25. Littman A.J., Berestford S.A., White E. The association of dietary fat and plant foods with endometrial cancer (United Stated).// Cancer Caus. Control. – 2001; 12 (8): 691-702.
  26. Matthews C.E., Xu W.X., Zheng W. et al. Physical Activity and Risk of Endometrial Cancer: A Report from the Shanghai Endometrial Cancer Study. // Canc. Epidemiol. Biomarc. Prevent. – 2005; 14: 779-85.
  27. Milewicz A., Bidzinska B., Sidorovicz A. Perimenopausal obesity. // Gynecol. Endocrinol. – 1996; 10: 285-91.
  28. Norman R.J., Clark A.M. Lifestyle factors in the aetiology and management of polycystic ovary syndrome. In: Polycystic ovary syndrome. Ed. By Gabor T. Kovacs. // Cambridge University Press. – 2000; 98-116.
  29. Petridou E., Belechri M., Dessypris N. et al. Leptin and Body mass Index in Relation to Endometrial Cancer Risk. // Ann. Nutrit. Metab. – 2002; 46: 147-51.
  30. Potischman N., Hoover R., Brinton L. et al. Case Control Study of Endogenous Steroid Hormones and Endometrial Cancer. // J. Nat. Cancer Inst. – 1996; 88: 1127-1135.
  31. Purdie D., Green A. Epidemiology of Endometrial Cancer. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. – 2001; 15: 341-354.
  32. Qie M., Peng Z., Wang S. et al. Evaluation on ISGP classification of endometrial hyperplasia in clinical application. // Hua Hsi I Ko Ta Hsuch Pao. – 1997; 28 (1): 95-7.
  33. Seidell J.S. The Worldwide epidemic of obesity. / In: Progress in obesity research. 8-th International congress on obesity. B. Guy-Grand, G. Aithhaud, London: John Libbey & Company Ltd. 1999; 661-8.
  34. Shaw K., Gennat H., O’Rourke P., Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. //Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – 18; (4): 321-3.
  35. Tabata T., Yamawaki T. at al. Clinical value of dilatation and curettage for abnormal uterine bleeding. // Arch. Gynecol. Obstet. – 2001; 264 (4): 174-6.
  36. Trentham-Dietz A., Nichols H.B., Hampton J.M., Newcomb P.A. Weight change and risk of endometrial cancer. // Int. J. Epidemiol. – 2006; 35 (1): 166-8.
  37. Weiderpass E., Persson I., Adami H.O. et al. Body size in different periods of life, diabetis mellitus, hypertension, and of postmenopausal endometrial cancer (Sweden). // Cancer Causes Control. – 2000; 11 (2): 185-92.
  38. Weiss J.M., Saltzman B.S., Doherty J.A. et al. Risk factors for the incidence of endometrial cancer according to the aggressiveness of disease. // Am. J. Epidemiol. – 2006; 164 (1): 56-62.
  39. Wing R., Matthews K., Kuller L. et al. Weight gain at time of menopause. // Ann. Int. Med. – 1991; 151: 97-102.
  40. Xu W.H., Xiang Y.B., Zhang X. et al. Weight history and risk of endometrial cancer among Chinese women. // Int. J. Epidemiol. – 2005; 35(1): 166-8.
  41. Unger R.H. Lipotoxic Diseases. // Annu. Rev. Med. – 2002; 53: 319-36.

ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА МАТКИ И АДЕНОМИОЗ | Могильная

1. Зарубина И. П. Клинико-морфологическая характеристика изменений эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе: дис… кандидат медицинских наук. М.; 2009. 119.

2. Коган Е. А., Нивзяева Н. В., Демура Т. А. и др. Автономность роста очагов аденомиоза: Иммуногистохимические особенности экспрессии маркеров. Иммунология. 2011; 12: 311–325.

3. Лушникова А. К., Пекарев О. Г., Никитенко Е. В. Клинико-морфологический анализ генитального эндометриоза. Фундаментальные исследования. 2011; 11: 325–329.

4. Могильная М., Куценко И. И., Симовоник А. Н. Компоненты переходной зоны миометрия при аденомиозе. Современные проблемы науки и образования. 2016; (6). URL:www.science-education.ru/127-21161.

5. Могильная М., Куценко И. И., Симовоник А. Н. Морфометрическая характеристика ядер клеток переходной зоны миометрия при аденомиозе. Кубанский научный медицинский вестник. 2016; 3: 88–91.

6. Оразов М. Р., Радзинский В. Е., Носенко Н. Е. Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) в тканях матки как один из механизмов алгогенеза при аденомиозе, ассоциированном с хронической тазовой болью. Obstetrics. Gynecology. Genetics’. 2016; 1: 11–16.

7. Савельев С. В., Буянова С. Н., Бабунашвили Е. Л., Мгелиашвили М. В. Определение роли коллагена IV типа в патогенезе миомы матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005; 4: 7–10.

8. Унанян А. Л., Сидорова И. С., Коган Е. А. Активный и неактивный аденомиоз: клиникоморфологические варианты развития, дифференциальный подход к терапии. Акушерство, гинекология и репродуктология. 2012; 6 (2): 25–30.

9. Bazot M., Cortez A., Darai E. et al. Ultrasonography compare with magnetic resonace imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Human Reproduction, 2001; 16(11): 2427–2433.

10. Benagiano G., Brosens I. Adenomyosis and Endometriosis Have a Common Origin. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011; 61(2): 146–152.

11. Bird C. C., McElin T. W., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus-revisited. Am J. Obstet Gynecol. 1972; 11: 583–593.

12. Brosens J. J., Barker G., de Souza N. M. Myometrial zonal differentiation and uterine junctional zone hyperplasia in the non-pregnant. Human Reproduction Update. 1998; 4(5): 496– 502.

13. Brosens I., Derwig I., Brosens J. et al. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders? Human Reproduction. 2010; 25(3): 569–574.

14. Brosens J. J., de Souza N. M., Barker F. G. Uterine junctional zone: function and disease. The Lancet. 1995; 346(8974): 558–560.

15. Brosens I., Benagiano G. Endometriosis, a modern syndrome. Indian J. Med Res. 2011; 133: 581– 593.

16. Brown H. K., Stoll B. S., Nicosia S. V. Uterine junctional zone: correlation between histologic findings and MR imaging. Radiology. 1991; 179: 409–413.

17. Campo S., Campo V., Benagiano G. Adenomyosis and infertility. Repro-ductive Bio Medicine Online. 2012; 24: 35–46.

18. Chan R. W., Schwab K. E., Gargett C. E. Clonogenicity of human endometrial epithelial and stromal cells. Biol Reprod. 2004; 70: 1738–1750.

19. Chernoff D. M., Hricak H. Magnetic resonance imaging of the female pelvis. Imaging and endoscopy in gynecology: a practical guid. 1997; 81.

20. Dayan D., Hiss Y., Hirshberg A. et al. Are the polarization colors of Picrosirius red-stained collagen determined only by the diameter of the fibers? Histochemistry. 1989; 27–29.

21. De Souza N. M., Brosens J. J., Schwieso J. E. et al. The potential value of magnetic resonance imaging in infertility. Clin. Radiol. 1995; 50: 75–79.

22. Igarashi S., Sato H., Tanaka H., Tanaka T. Involement of catalasa in the endometrium of patients with endometriosis and adenomyosis. Fertil. Steril. 2002; 78: 804–809.

23. Fusi L., Cloke B., Brosens J. J. The uterine junctional zone. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2006; 20(4): 479– 491.

24. Gargett C. E. Uterine stem cells: What is the evidence? Humam Reproduction Update. 2007; 13(1): 87–101.

25. Gargett C. E. Isolation and Culture of Epithelial Progenitors and Mesenchymal Sterm Cell from Human Endometrium. Biology of reproduction. 2009; 80: 1136–1145.

26. Gargett C. E. Generating receptive endometrium in Asherman’s syndrome. Journal Human Reproduction Sci. 2011; 4: 49–52.

27. Guo S. W., Mao X., Maо Q. Dysmenorrhea and its severity are associated with increased uterine contractility and overexpression of oxytocin receptor (OTR) in women with symptomatic adenomyosis. Fertil Steril. 2013; 99(1): 231–40.

28. Halis G., Mechsner S., Ebert A. D. The diagnosis and treatment of deep infiltrating endometriosis. Arzteblatt International. 2010; 107: 446–455.

29. Hauth E. A., Jaeger H. J., Libera H. MR imaging of the uterus and cervix in healthy women: determination of normal values. Eur. Radiol. 2007; 17: 734–742.

30. Hricak H., Alper C., Crooks L. R. Magnetic resonance imaging of the female pelvis: initial experience. American Journal of Roentgenology. 1983; 141(6): 1119–1128.

31. Kaligowska E., Deeds L., Lu K. et al. Pelvic pain: Overlooked and underdia-gnosed gynaecologic conditions. Radio Graphics. 2005; 25: 3–20.

32. Kepkep K., Tuncay Y. A., Göynümer G. et al. Transvaginal sonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate? Ultrasound Obstet. Gynecol.2007; 30: 341–345.

33. Kierman J. Histological and histochemical methods. Scion Publishing Ltd. 2008: 606.

34. Kishi Y., Suginami H., Kuramori R. et al. Four subtypes of adenomyosis assessed by magnetic resonance imaging and their specification. 2012; 207(2): 114–117.

35. Konishi I., Fuji S., Okamura H. et al. Development of smooth muscles in the human fetus uterus: an ultrasound study. J. Anat. 1984; 139: 239–252.

36. Kashgari Faisal, Ayman Oraif, Osamah Bajouh. The Uterine Junctional Zone. Life Science Journal. 2015; 12(12): 101–106.

37. Kunz G., Herbertz M., Beil D. Adenomyosis as a disorder of the early and late human reproductive period. Reproductive Bio Medicine Online. 2007; 15(6): 681–685.

38. Kurita T., Cooke P. S., Cunha G. R. Epithelialstromal tissue interaction in paramesonephric (Mullerian) epithelial differentiation. Dev. Biol. 2001; 240: 194–211.

39. Leyendecker G., Kunz G., Noe M. et al. Endometriosis: a disfunction and disease of the archimetra. Human Reproduction Update. 1998; 4(5): 752–762.

40. Leyendecker G., Kunz G., Herbertz M. et al. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod. 2002; 17: 2725– 2736.

41. Leyendecker G., Kunz G., Herbertz M. et al. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann. NJ Acad.Sci. 2004; 1034: 338– 355.

42. Li J., Li Y. G., Pu D. M. Matrix metalloproteinase – 2 and – 9, expression correlated with angiogenesis in human adenomyosis. Gynecol. Obstet. Invest. 2006; 62: 229–235.

43. Lyons E. A., Taylor P. J., Zheng X. H. et al. Characterization of subendo-metrial myometrial contractions throughout the menstrual cycle in normal fertile women. Fertil Steril. 1991; 55(4): 771– 774.

44. Maheshwari A., Gurunath S., Fatima F. et al. Adenomyosis and subfer-tility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertilityoutcomes. Hum. Reproduction. 2012; 18: 374– 392.

45. Mehasseb M. K., Bell C., Pringle J. H. Uterine adenomyosis is associated with ultrastructural feature of altered contractility in the inner myometrium. Fertility and Sterility. 2010; 93(7): 2130–2136.

46. Mc Carthy S., Scott G., Majumdar S. et al. Uterine junctional zone: MR study of water content and relaxation properties. Radiology. 1989; 171(1): 241–243.

47. Metaxa-Mariatou V., Mc Gavigan C. J., Robertson K. et al. Elastin distri-bution in the myometrial and vascular smooth muscle of the human uterus. MHR: Basic science of reproductive medicine. 2002; 8(6): 559–565.

48. Mori A., Nakayama K., Sukuki J. et al. Analysis of stem cell factor for mast cell proliferation in the human myometrium. Molecular Human Reproduction. 1997; 3(5): 411–418.

49. Mori A., Zhai I. L., Toki T. et al. Distribution and heterogeneity of mast cells in the human uterus. Human Reproduction. 1997; 12(2): 268–372.

50. Naftalin J., Jurcovic D. Endometrial-myometrial junction: a fresh look at a buzy crossing. Ultrasound Ostet Gynecol. 2009; 34: 1–11.

51. Noe M., Kunz G., Herbertz M. et al. The cyclic patterm of the immunocytochemical expression of oestrogen and progesterone receptors in human myometrical and endometrical layers: characterization of the endometrial–subendometrial unit. Human Reproduction. 1999; 14: 101–110.

52. Nie J., Liu X., Guo S. W. Immunoreactivity of oxytocin receptor and transient receptor potential vanilloid type 1 and its correlation with dysmenorrhea in adenomyosis. Am. J. Obstet Gynecol. 2010a; 202: 346–347. Google Scholar CrossRef.

53. Nie J., Liu X., Guo S. W. Promoter hypermethylation of progesterone receptor isoform B (PR-B) in adenomyosis and its rectification by a histone deacetylase inhibitor and a demethylation agent. Reprod Sci. 2010b; 17: 995–1005.

54. Novellas S., Chassang M., Delotte J. et al. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. American Journal of Roentgenology. 2011; 196(5): 1206– 1213.

55. Rocha A. L., Carrarelli R., Novembri R. et al. Activin A stimulates interleukin 8 and vascular endothelial growth factor release from cultured human endometrial stromal cells: possible implications for the pathogenesis of endometriosis. Reprod Sci. 2012; 19(8): 832–838.

56. Salata I. M., Stojanovic N., Cajdler-Јuba A. et al. Gelatinase A (MM-2), gelatinase B (MMP-9) and their inhibitors (TIMP-1, TIMP-2) in serum of women with endometriosis: Significant correlation between MMP-2, MMP-9 and their inhibitors without difference in levels of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in relation to the severity of endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2008; 24(6): 326–330.

57. Schwab K. E., Chan R. W., Gargett C. E. Putative stem cell activity of human endometrial epithelial and stromal cells during the menstrual cycle. Fertil Steril. 2005; 84(2): 1124–1130.

58. Tamai K., Togashi K., Ito T. et al. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2005; 25(1): 21–40.

59. Tetlow R. L., Richmon I., Manton D. J. et al. Histological analysis of the uterine junctional zone as seen by transvaginal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 14: 188–193.

60. Timmerman D., Verguts J., Konstantinovic M. L. et al. The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace secondstage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 22: 166– 171.

61. Tocci A., Greco E., Ubaldi F. M. Adenomyosis and «endometrial-subendometrial myometrium unit disruption disease» are two different entities. Reprod BioMed Online. 2008; 17(2): 285–291.

62. Vercellini P., Viganò P., Somigliana S. et al. Adenomyosis: epidemiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006; 20: 465–477.

63. Weiss G., Maseelall P., Schott L. L. et al. Adenomyosis a variant not a disease evidence from hysterectomized menopausal women in the SWAN study. Fertil Steril. 2009; 91(1): 201–206.

64. Zeitvogel A., Baumann R., Starzinski-Powitz A. Identifikation of an invasive, N-cadherinexpressing epithelial cell type in endometriosis using a new cell culture model. Am. J. Pathol. 2001; 159: 1839–1852.

65. Zhang Y., Zhou L., Li T. et al. Ultrastructural features of endometrial – myometrial interface and its alteration in adenomyosis. Int J. clin. Exp Pathol. 2014; l.7. (4): 1469–1477.

Гиперплазия эндометрия матки | Симптомы, лечение

Гиперплазия эндометрия: что происходит в организме?

Проблемы с циклом? Болезненные и обильные месячные? Почему это происходит? Одной из причин может быть гиперплазия эндометрия.

В первой половине цикла гормон эстроген отвечает за нарастание эндометрия. Во второй половине – важную роль на себя берет гормон прогестерон. Он тормозит рост эндометрия, запускает фазу секреции – готовит почву для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, выросший за месяц эндометрий отторгается и эвакуируется из матки в виде месячных.

В норме эстроген и прогестерон сбалансированы. А теперь представьте картину: количество эстрогена повышено, а прогестерона меньше нормы. Значит эндометрий растет дольше, слой его увеличивается, а своевременного отторжения не происходит.  Или обратная картина: прогестерона выше нормы. Значит отслоение эндометрия происходит раньше, чем положено, начиная с середины цикла.

Эндометрий состоит из железистой и соединительной тканей. Повышенный уровень эстрогенов приводит к росту желез, а высокий прогестерон – к росту соединительно ткани. Это и есть гиперплазия эндометрия. Причем эндометрий может нарастать как равномерно, так и на отдельных участках. При локальном росте образуются полипы матки.

Признаки (симптомы) гиперплазии эндометрия

  1. Сбитый цикл
  2. Болезненные месячные
  3. Кровянистые выделения до или после месячных (чаще всего при полипах матки).
  4. Мажущие выделения в середине цикла.
  5. Задержка месячных, за которой следует обильное кровотечение.
  6. Длительные кровотечения (дольше 1 недели) при нормальном цикле.
  7. Бесплодие.

Лечение гиперплазии эндометрия

  1. Медикаментозное

В зависимости от причин нарушения и тяжести процесса лечение гиперплазии эндометрия включает гормональные препараты:

  • оральные контрацептивы,
  • антагонисты эстрогена,
  • аналоги прогестерона.

 

  1. Хирургическое лечение
  • выскабливание  эндометрия – механическое удаление разросшихся участков;
  • криодеструкция – вымораживание азотом;
  • лазерное прижигание – разрушение гипертрофированных клеток лазерным лучом. Так, например, удаление полипа в матке лазером – самый безопасный способ, не оставляющий рубцов на ее стенках;
  • удаление матки – проводится в случаях, когда обнаруживаются атипичные раковые клетки.

 

У вас есть тревожные симптомы гипертрофии эндометрия? Уже стоит этот диагноз? Не удается зачать малыша? Центр “Медик” ждет вас! Лечим, наблюдаем, помогаем женщинам нормализовать цикл, восстановить репродуктивное здоровье. Номер для записи и консультаций: +7 (495) 949-96-80.

Гипертрофия левого желудочка у лиц без артериальной гипертензии: психосоматический подход к изучению данного феномена | Бастриков

1. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике // Журнал неврологии и психиатрии. -2003. — № 5. — С. 11-18

2. Бастриков О.Ю. Показатели липопротеинового обмена и их ассоциации с психоэмоциональными факторами у практически здоровых лиц // Российский медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 1. — С. 24-27

3. Бастриков О.Ю., Белов В.В., Цейликман В.Э., Сумеркина В.А. Показатели эндотелиальной функции во взаимосвязи с психоэмоциональными факторами у практически здоровых лиц // Нейрохимия. — 2014. -Т. 31, № 2. — С. 158-163

4. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Беребин М.А. Методика для диагностики уровня социальной фрустрированности и её практическое применение: методические рекомендации. — СПб., 2004. — 16 c

5. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., Новожилова М.Ю., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями: пособие для врачей и медицинских психологов. — СПб., 2009. — 37 с

6. Дигурова И.И. Оценка адаптационных возможностей с помощью макро- и микрореологических показателей крови при экспериментальном стрессе у крыс // Вестник КрасГАУ — 2009. — № 6. — C. 102-105

7. Дорошенко А.С., Солодков А.П., Шебеко В.И. Влияние N-ацетил-L-цистеина на ауторегуляцию коронарного кровотока при стрессе различной продолжительности // Вестник ВГМУ — 2004. — Т. 3, № 2. — С. 25-38.

8. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Соловцов М.А., Калюжина Е.В., Беспалова И.Д., Терентьева Н.Н. Ремоделирование левого желудочка: один или несколько сценариев // Бюллетень сибирской медицины. 2016. — T. 15, № 4. — С. 120-139

9. Конради А.О. Лечение артериальной гипертензии в особых группах больных. Гипертрофия левого желудочка // Артериальная гипертензия. — 2005. -Т. 11, № 2. — С. 105-109

10. Маник И.М. Гемодинамические и гуморальные факторы нормострессовой и гиперстрессовой гипертрофии левого желудочка при умеренной артериальной гипертензии // Вестник Харьковского национального университета. — 2009. — Вып. 17, № 855. — С. 21-33

11. Меерсон Ф.З. Гиперфункция. Гипертрофия. Недостаточность сердца. — М.: Медицина, 1968. — 388 с

12. Панин Л.Е. Обмен липопротеинов и атеросклероз // Бюл. СО РАМН. — 2006. — Т. 120, № 2. С. 15-22

13. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике: Практическое руководство. — СПб., 1998. — 168 c

14. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. — Л.: ЛНИИ ФК, 1976. — 18 с

15. Хныченко Л.К., Сапронов Н.С. Стресс и его роль в развитии патологических процессов // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. — 2003. — Т. 2, № 3. — С. 2-15

16. Штемберг А.С. Социальный стресс и психологическое состояние населения России. Часть 1. Общественно-политические процессы, формирующие социальный стресс // Пространство и время. — 2014. -Т. 15, № 1. — С. 187-195

17. Cuspidi C, Quarti F, Dell’Oro R, Facchetti R, Bombelli M, Sala C, Tadic M, Grassi G, Mancia G. (2017). Long-term changes in left ventricular mass echocardiographic findings from a general population. J Hypertens, 35 (11), 2303-2309. doi: 10.1097/HJH.0000000000001453.

18. Ghiadoni L, Donald AE, Cropley M, Mullen MJ, Oakley G, Taylor M, O’Connor G, Betteridge J, Klein N, Steptoe A, Deanfield JE. (2000). Mental stress induces transient endothelial dysfunction in humans. Circulation, 102 (20), 2473-2478.

19. Holmes Т, Rahe R. (1967) The social readjustment rating scale. J Psychosom Res, (11), 213-218.

20. Schirmer H, Lunde P, Rasmussen K. (1999). Prevalence of left ventricular hypertrophy in a general population. The Tromsø Study. Eur Heart, 20 (6), 429-438.

Эффективность лечения заболеваний шейки матки при сочетанной патологии матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия)

Доброкачественные пролиферативные заболевания женской репродуктивной системы – миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия, в основе развития которых лежат патологические гиперпластические процессы эндо- и миометрия, – занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Многие авторы отмечают высокую частоту (до 85%) сочетания этих болезней.

Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки представляет огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения.

У данного контингента больных имеет место более выраженная наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями, высокая частота перенесенных оперативных вмешательств, хронические длительно текущие воспалительные процессы органов малого таза, гормонально зависимая патология молочных желез. Это свидетельствует о выраженном системном характере патологии, которая одновременно охватывает миометрий, эндометрий, ткань молочной железы и шейку матки.

Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия.

Несмотря на значительное количество работ, свидетельствующих о высокой частоте сочетанных заболеваний матки и попытках выяснить патогенез общих патофизиологических процессов в гормонально зависимых тканях, до настоящего времени не изучено состояние шейки матки. Являются ли изменения, характерные для миометрия и эндометрия, сходными для ткани шейки матки, которая отличается большим содержанием соединительнотканного компонента?

Один из важных аспектов тщательного изучения состояния шейки матки при сочетанной патологии матки заключается в том, что авторы, как гинекологи, так и онкологи, при комбинированной патологии рекомендуют расширять объем до экстирпации матки. Эта необходимость обусловлена тем, что у 0,02–1,5% пациенток, по данным Я.Б. Бохмана, через 2–17 лет после оперативного лечения в оставленной шейке возникают онкологические процессы. С другой стороны, В.Н. Прилепская и др. считают, что удаление шейки матки, особенно у женщин молодого возраста, значительно ухудшает их качество жизни, изменяет анатомию тазового дна.

Задачей нашего исследования явилось выявление клинико-морфологических особенностей изменений шейки матки у больных с сочетанными заболеваниями матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) и оценка эффективности лечения у женщин данной группы.

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование были включены 42 пациентки, находившиеся на лечении во 2-м гинекологическом отделении ГКБ № 53  г. Москвы.

Критерием включения в исследование было наличие сочетанной патологии матки – двух и более заболеваний (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) – в возрасте от 30 до 45 лет и продолжительностью заболевания от 1 года до нескольких лет.

После проведенного комплексного обследования все больные были разделены на четыре группы: I группу составили 10 (23%) больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза; II группу – 11 (26%) больных с сочетанием миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; III группу – 9 (21%) больных с сочетанием аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия; IV группу – 12 (28%) больных с сочетанием всех трех заболеваний (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия). У всех пациенток оценили состояние шейки матки. Для контроля произведена оценка состояния шейки матки у 28 пациенток с изолированной патологией (11– миома матки, 8 – аденомиоз, 9 – гиперплазия эндометрия).

При обследовании использовали следующие методы диагностики. Проведены общеклиническое и гинекологическое исследования с анализом менструальной и репродуктивной функций, соматического и наследственного анализа. Для оценки состояния матки и органов малого таза всем пациенткам выполнена трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза на аппарате Honda Electronics в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике.

С целью уточнения состояния эндометрия всем пациенткам производилось раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала. Гистероскопию выполняли с помощью эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz по стандартной методике. Путем кюретажа получали раздельный соскоб из цервикального канала и полости матки.

Всем больным для диагностики патологии шейки матки, кроме осмотра в зеркалах, осуществляли кольпоскопическое, цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование. Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопическое исследование при помощи цифрового видеокольпоскопа SENSITEC SLC-2000. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике.

При этом 4 больным с атипической кольпоскопической картиной произведена прицельная биопсия шейки матки.

Для лечения больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки использовали следующие методы: лазерокоагуляция и лазероконизация, радиохирургическое лечение (коагуляция и конизация) по традиционной методике.

Результаты исследования и их обсуждение

При первичном осмотре обследованные предъявляли различные жалобы: нарушение менструального цикла по типу менометрорагии отмечали 43% больных, боли различной локализации – 26%. Эктопия шейки матки выявлена ранее у 15%, полип цервикального канала – у 18%, деформация шейки матки – у 3% пациенток. Длительность заболевания шейки матки от момента его выявления у большинства (67%) составляла менее 5 лет. Беременности отсутствовали у 12%. У 29% больных роды протекали с различными осложнениями, чаще – с разрывами шейки матки и стенок влагалища. Анализ перенесенной гинекологической патологии показал наличие кольпитов различной этиологии у 36% больных, хронического воспаления придатков матки – у 39%. Миома матки в прошлом выявлена у 18 больных. Длительность заболевания составила от 3 до 7 лет. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание по поводу нарушения менструального цикла произведены в прошлом (1–3 года назад) 16 больным, из них у 5 был диагностирован аденомиоз, у 3 – полип эндометрия, у 8 – гиперплазия, по поводу чего всем проводилась гормональная терапия в течение 3–6 мес. с временным положительным эффектом. Оценивая информативность всех используемых методов диагностики, можно отметить, что данные осмотра при помощи зеркал позволили диагностировать гипертрофию и деформацию шейки матки в сочетании с ретенционными кистами у 3 пациенток; эктопию – у 5; гиперкератоз – у 2, полипы цервикального канала – у 10 пациенток. Истинные размеры гиперкератоза имели возможность оценить только при расширенной кольпоскопии. Кольпоскопия дала возможность во всех наблюдениях подтвердить диагноз эктопии, гиперкератоза, ретенционных кист шейки матки и полипов цервикального канала и атипической васкуляризации эпителия у 3 пациенток, которая, по данным гистологического исследования, была обусловлена наличием CIN I–III.

При гинекологическом исследовании миома матки (размерами 5–16 нед. беременности) диагностирована у 22 женщин. У трех пациенток сканирование позволило оценить характер слизистой оболочки цервикального канала, у 10 обследуемых – также уточнить данные осмотра и кольпоскопии в отношении локализации полипов шейки матки. У 6 пациенток основание полипа лоцировалось в области наружного зева, у 4 – в верхней трети цервикального канала. Проведенное исследование подтвердило значимость УЗ-метода в оценке структуры матки и эндометрия. В дополнение к данным двуручного исследования УЗИ позволило у 1 обследуемой выявить субмукозный узел; у 14 – диффузную и узловую форму аденомиоза; у 3 пациенток – полип эндометрия (образование средней эхогенности диаметром 0,7–1,5 см), у 19 пациенток была заподозрена гиперплазия эндометрия. При цитологическом исследовании признаки пролиферации цилиндрического эпителия выявлены у всех 5 пациенток с эктопией шейки матки; цитограммы воспаления (большое количество лейкоцитов) – у 8; цитограммы вирусного поражения (койлоцитоз) – у 4 пациенток с положительной реакцией на вирусную инфекцию по методу ПЦР; цитограммы типа паракератоз и гиперкератоз клеток многослойного плоского эпителия – у 2 наблюдаемых с соответствующими признаками. Цитологические признаки CIN были выявлены у 3 обследуемых (у 1 пацентки – CIN I–II, у 2 больных – CIN II–III), у всех диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании.

Прицельная ножевая биопсия шейки матки в качестве диагностической манипуляции произведена у 7 пациенток с гиперкератозом и с CIN I–III с длительно существующей эктопией с атипической васкуляризацией эпителия.

При гистероскопии у 8 пациенток обнаружены полипы эндометрия (удалены кюреткой), из них при гистологическом исследовании у 6 диагностированы железистые полипы, у 2 – железисто-фиброзные. Полипы цервикального канала при гистероскопии выявлены у 10 (железистые – у 2, железисто-фиброзные – у 6, фиброзные – у 2) больных и удалены путем откручивания. У 14 пациенток по данным гистологического заключения обнаружена простая и сложная гиперплазия без атипии. При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и цервикального канала у 46% пациенток определялись III и IV степень чистоты влагалищных мазков.

Бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки показало, что чаще других возбудителей у обследуемых с доброкачественными заболеваниями шейки матки высевали Staphylococcus epidermidis (42%), Streptococcus epidermidis (29%), Staphylococcus aureus (31%). При обследовании методом ПЦР вирус папилломы человека (ВПЧ) выявлен у 34% наблюдаемых, хламидии – у 22%, ВПЧ высокого онкологического риска (типы 16, 18) встречался у 13%. После полного клинического обследования пациенток и установления окончательного диагноза определялась тактика ведения больных по отношению к основному заболеванию и патологии шейки матки.

Анализируя диагностируемые изменения шейки матки по группам, мы пришли к выводу, что чаще патология обнаружена во второй группе (миома + гиперплазия эндометрия) и в четвертой (сочетание трех заболеваний), причем в этих же группах чаще встречались предраковые изменения шейки матки – CIN I–III.

В ранее проведенном нами исследовании было установлено, что у женщин с сочетанной патологией матки заболевания шейки встречаются у каждой второй, тогда как при изолированных патологиях (в контрольной группе) заболевания шейки матки встречались в 2–3 раза реже: у женщин с миомой матки – 2 эктопии, 1 полип цервикального канала; с аденомиозом – 2 эктопии, 2 полипа цервикального канала; при гиперплазии эндометрия – 1 гиперкератоз, 3 полипа цервикального канала, 1 CIN I–III.

После проведенного лечения женщины осмотрены через три и шесть месяцев. У пациенток с изолированной патологией обнаружен выраженный положительный эффект. Рецидивы отмечены у 2 женщин с гипертрофированными шейками. При сочетанных заболеваниях рецидивы заболевания диагностированы у 7 пациенток, преимущественно в четвертой группе.

Заключение

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперплазия эндометрия) диагностируется высокий процент (48%) патологии шейки матки в сравнении с контрольной группой. При лечении выраженный положительный эффект отмечен в контрольной группе, рецидивы при сочетанной патологии отмечены в 3 раза чаще.

По-видимому, сочетанные заболевания оказывают более сильное влияние на шейку матки. Вероятно, это обусловлено общими патогенетическими механизмами, затрудняющими эпителизацию, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения причинных факторов, клинических проявлений, морфологических и иммуногистохимических особенностей патологии шейки матки в сочетании с заболеваниями матки с целью формирования унифицированного подхода к диагностике и лечению. 

Прогнозирование гиперплазии эндометрия и рака у женщин в пременопаузе с аномальным маточным кровотечением

Цель . Создать модель прогнозирования, включающую клинические переменные, для прогнозирования предраковой / злокачественной патологии эндометрия у женщин в пременопаузе с аномальным маточным кровотечением (AUB). Методы . Это обсервационное ретроспективное исследование с участием 240 женщин в пременопаузе с АМБ, направленных на диагностическую гистероскопию. Основываясь на наличии гиперплазии эндометрия (EH) или рака (EC), женщины были разделены на пациентов (EH / EC) и контрольную группу (без EH / EC).Были выполнены одномерная пошаговая логистическая регрессия и анализ кривой ROC. Результаты . У 12 женщин была ГЭ / ЭК (5%). Пошаговый логистический регрессионный анализ показал, что ЭГ / ЭК достоверно связаны с ИМТ ≥ 30 (OR = 7,70, 95% CI от 1,90 до 31,17), диабетом (OR = 9,71, 95% CI от 1,63 до 57,81) и утолщением эндометрия (OR = 1,20). , 95% доверительный интервал от 1,08 до 1,34, критерий> 11 мм). AUC составила 0,854 (95% доверительный интервал от 0,803 до 0,896, p <0,0001). Учитывая предварительную вероятность EH / EC, равную 5%, модель прогнозирования с положительным отношением правдоподобия 8.14 показал посттестовую вероятность 30%. Одновременное присутствие двух или трех факторов риска было значительно чаще у женщин с EH / EC, чем у контрольной группы (50% против 6,6 и 25% против 0% соответственно, p <0,0001). Заключение . При предменопаузальном вагинальном кровотечении у женщин с диабетом и ожирением с ЭТ> 11 мм процент предраковых / злокачественных патологий эндометрия увеличивается на 25%. Вероятно, что одновременное присутствие нескольких факторов риска необходимо для значительного увеличения вероятности патологии эндометрия.

1. Введение

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — одна из наиболее частых причин гинекологического обследования [1]. Это может быть вызвано структурными и неструктурными нарушениями матки. Согласно системе PALM-COEIN FIGO, причины могут быть следующими: полип, аденомиоз, лейомиома, злокачественная опухоль, коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальная, ятрогенная или еще не классифицированная [2]. Хотя в большинстве случаев AUB не связан со злокачественным или предраковым поражением, его не следует недооценивать.Мы знаем, что у женщин в постменопаузе с АМБ риск рака эндометрия составляет 10% [3, 4]. Затем при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, показывающем толщину эндометрия (ЭТ) <4 мм, этот риск падает ниже 1% [5].

У женщин в пременопаузе (PW) с AUB такая стратификация риска невозможна, поскольку прогностические характеристики ET показали противоречивые результаты [6–9]. В этой группе женщин другие клинические переменные принимаются во внимание для риска EH / EC: ожирение, нерожание, возраст, бесплодие, межменструальное кровотечение, ановуляция и диабет [10]. Основываясь на наличии этих факторов риска, некоторые руководящие принципы рекомендуют биопсию эндометрия в обязательном порядке у женщин старше 40 лет или моложе 40 лет при наличии сопутствующих заболеваний [11, 12]. Руководство NICE Великобритании рекомендует биопсию эндометрия при PW с постоянным межменструальным кровотечением (IB) или женщинам старше 45 лет с обильными менструальными кровотечениями (HMB) после неэффективности медикаментозного лечения [13, 14].

Несмотря на наличие этих рекомендаций, многие исследования в литературе не дали убедительных результатов в отношении веса вышеупомянутых факторов риска [15–18].Поэтому правильное управление PW с AUB не совсем понятно.

В недавнем систематическом обзоре литературы риск атипичной гиперплазии эндометрия (AEH) или рака у PW с AUB был низким: 1,31% [19]. Эти результаты поднимают вопрос о целесообразности биопсии эндометрия в этой популяции. Очевидно, что для уменьшения числа ложноположительных результатов биопсию эндометрия следует рекомендовать только в отдельных случаях.

В связи с этим, чтобы выбрать популяцию, наиболее подверженную риску EH / EC, целью настоящего исследования было создание прогностической модели, включающей клинические переменные, для прогнозирования предраковой / злокачественной патологии эндометрия у PW с AUB.

2. Материалы и методы

Это обсервационное ретроспективное исследование с участием 240 женщин в пременопаузе с АМБ, направленных на диагностическую гистероскопию в неуниверситетскую (Скандиано) и университетскую (Модена) больницу, Италия, с марта 2010 года по ноябрь 2014 года. был просто наблюдательным и включал только анализ данных рутинных измерений, без дополнительных или экспериментальных вмешательств, одобрение институционального наблюдательного совета не требовалось. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на использование их данных в исследовательских целях до гистероскопии.

AUB определяли по наличию кровотечения из тела матки, которое было ненормальным по объему, регулярности и / или времени, в соответствии с сообщениями женщин [2]. Мы исключили женщин с менопаузальным статусом (отсутствие менструации не менее 12 месяцев после 40 лет) [4]. Когда было невозможно провести гистероскопию, этот случай исключали из исследования.

Мы включили всех женщин, которым был поставлен окончательный гистологический диагноз, который мы считали нашим эталоном.Взятие проб эндометрия у женщин без внутриутробных структурных поражений; прицельная биопсия у женщин с подозрением на предраковые или злокачественные новообразования; резекция внутриматочного очага у женщин с полипами или миомами; всем женщинам с атипичной ГГ (АЭГ), а также всем женщинам с внутриутробным злокачественным новообразованием была выполнена гистерэктомия, которая является нашим эталоном в качестве окончательного гистологического исследования.

На основании наличия гиперплазии эндометрия (EH) или рака (EC), женщины были разделены на пациентов (EH / EC) и контрольную группу (без EH / EC).Гистологический диагноз гиперплазии эндометрия относится к классификации ВОЗ 2014 года: атипичный и нетипичный [20].

Все диагностические гистероскопии выполнялись без анестезии в амбулаторных условиях и вагиноскопии с физиологическим раствором в качестве растягивающей среды и с использованием 5-миллиметрового проточного интродьюсера с углом обзора 30 °.

Все данные были собраны из медицинских карт. Учитывались следующие характеристики пациентов: возраст (годы), возраст начала менархе (годы), половая принадлежность, индекс массы тела (ИМТ = вес (кг) / рост 2 (m 2 )), наличие гипертонии или диабета, менструальный цикл. фаза цикла, семейный анамнез рака груди и колоректального рака, текущая гормональная терапия (только прогестаген, комбинированные пероральные контрацептивы и вагинальное кольцо), привычка к курению, толщина эндометрия (мм), бесплодие, ИБ, пользователи тамоксифена и продолжительность АУБ (выраженная в месяцев с начала).

В качестве критерия нормального распределения использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Непрерывные переменные были выражены как медиана и межквартильный размах. Качественные переменные выражались в виде чисел и процентов. Для проверки всех изученных независимых переменных использовался одномерный логистический регрессионный анализ, и результаты были выражены как отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI). Многомерный логистический регрессионный анализ использовался для определения переменных, которые в значительной степени связаны с EH / EC.Для этого мы включили в качестве независимых переменных все переменные, которые показали значение p ≤ 0,25 в одномерной модели [21]. Многомерный анализ выполняли пошаговым методом со значением входа и выхода p 0,05 / 0,1. Прогнозируемые вероятности пошагового логистического регрессионного анализа затем использовались для создания полной ROC-кривой и для оценки чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV), отрицательной прогностической ценности (NPV), отношения положительного правдоподобия (LR +) и отрицательной вероятности коэффициент (LR-) модели прогнозирования.Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) также использовался для определения оптимального порогового значения толщины эндометрия для прогнозирования EH / EC. После рассмотрения распространенности нашего заболевания (все случаи EH / EC) как предварительной вероятности для предраковой / злокачественной патологии эндометрия, отношение правдоподобия было использовано для расчета шансов после теста из шансов заболевания перед тестом: шансы после теста = шансы перед тестом x отношение правдоподобия. Соотношение между шансами и вероятностью выглядит следующим образом: шансы = P / (1-P) и P = шансы / (1 + шансы).Используя эти уравнения, мы могли рассчитать посттестовую вероятность заболевания на основе предтестовой вероятности заболевания [22]. Сравнение категориальных переменных проводилось с помощью теста хи-квадрат, чтобы оценить, есть ли один или несколько факторов риска, связанных с EH / EC.

Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения MedCalc версии 18.10.2 (MedCalc Software bvba, Остенде, Бельгия; http://www.medcalc.org; 2018). Значение менее 0,05 считалось статистически значимым.

3. Результаты

Данные 240 последовательных пациентов были проанализированы ретроспективно. Характеристики когорты представлены в таблице 1.


Переменные Участники исследования (n = 240)
n (%)

Возраст (лет)
Медиана (межквартильный размах)
44,0 (40,0 — 48,5)

Фаза менструального цикла

Пролиферативная 135 ( 56.2)

Скрытный 105 (43,8)

Нуль-рождение 63 (26,2)

Возраст (лет) )
Медиана (межквартильный размах)
12 (11,5 — 13,0)

Текущая гормональная терапия 38 (15,8)

Индекс массы тела

≥ 30 53 (22.1)

<30 187 (77,9)

Гипертония 41 (17,1)

Диабет 9 (3,7)

Привычка к курению 71 (29,6)

Толщина эндометрия (мм)
Медиана (межквартильный размах)
10.0 (8,0 — 13,0)

Бесплодие 36 (15,0)

Межменструальное кровотечение 45 (18,8)

Семейный анамнез рака груди 9 (3.75)

Семейный анамнез колоректального рака 7 (2.9)

Продолжительность AUB (месяцев)
Медиана (межквартильный размах)
9 (8-23)

Пользователи Тамоксифена 2 ( 0,83)

Гистология

EC 3 (1,3)

AEH 4 (1.7)

Non-AEH 5 (2,0)

Полип 75 (31,2)

Миома 33 ( 13,8)

Отрицательный 120 (50)

ЭК: рак эндометрия; АЭГ: атипичная гиперплазия эндометрия; AUB: аномальное маточное кровотечение.

Образцы эндометрия показали: 3 женщины с ЭК (1,3%), 4 женщины с АЭГ (1,7%), 5 женщин без АГ (2%), 75 женщин с полипами (31,2%), 33 женщины с миомы (13,8%) и 120 женщин с отрицательными результатами (50%). Распространенность EH / EC составляла 5%.

Одномерный логистический регрессионный анализ показал, что ИМТ ≥ 30 (OR = 8,13, 95% CI от 2,34 до 28,21), наличие диабета (OR = 12,33, 95% CI от 2,64 до 57,4) или утолщение эндометрия (выраженное как непрерывная переменная в мм) (OR = 1.15, 95% доверительный интервал от 1,05 до 1,26), связанный с EH / EC (таблица 2).

1,00 9000ar возраст (лет) 3 Гипертония 3 Толщина эндометрия (мм) Семейный анамнез рака груди пользователей

Переменные OR 95% CI Значение p

Возраст (лет) от 0,90 до 1,10 0,981

Фаза менструального цикла
Секретный 0.41 от 0,10 до 1,56 0,191

Нуль-рождение
Да 3,00 от 0,93 до 9,67 0,065

0,69 0,45 до 1,06 0,092

Текущая гормональная терапия
Да 1.83 от 0,47 до 7,12 0,378

ИМТ
≥ 30 8,13 2,34 до 28,21 0,001

Да 0,97 от 0,20 до 4,59 0,968

Диабет
Да 12.33 от 2,64 до 57,40 0,001

Курение
Да 0,46 0,09 до 2,15 0,325

1,15 от 1,05 до 1,26 0,002

Бесплодие
Да 1.96 от 0,50 до 7,65 0,327

Межменструальное кровотечение
Да 1,47 0,38 до 5,68 0,571

Да 2,50 0,28 до 21,79 0,406

Семейный анамнез колоректального рака
Да 3.36 0,37 до 30,41 0,280

Продолжительность AUB (мес.) 0,92 0,84 до 1,01 0,105

en Tamox4 Tamox
Да 6,81 от 0,65 до 70,97 0,108

EH / EC: гиперплазия эндометрия / рак эндометрия; ИЛИ: отношение шансов; CI: доверительные интервалы; ИМТ: индекс массы тела; AUB: аномальное маточное кровотечение.

Многофакторный анализ с пошаговым методом показал, что EH / EC достоверно ассоциируется с ИМТ ≥ 30 (OR = 7,70, 95% CI от 1,90 до 31,17), диабетом (OR = 9,71, 95% CI от 1,63 до 57,81), и утолщенный эндометрий (OR = 1,20, 95% CI от 1,08 до 1,34) (Таблица 3). Переменными, которые не были включены в модель, были фаза менструального цикла, менархе, недоношенность, пользователи тамоксифена и продолжительность AUB.


Переменные OR 95% CI значение p

BMI ≥ 30 7.70 от 1,90 до 31,17 0,004

Диабет = да 9,71 1,63 до 57,81 0,012

Толщина эндометрия
критерий:> 11 мм
1,20 от 1,08 до 1,34 <0,001

Пошаговый метод, переменная, не включенная в модель: нуль-рождение = да, менархе, фаза менструального цикла = скрытно, пользователи тамоксифена = да , и продолжительность AUB.EH / EC: гиперплазия эндометрия / рак эндометрия; ИЛИ: отношение шансов; CI: доверительные интервалы; ИМТ: индекс массы тела.

Прогнозируемые вероятности логистического регрессионного анализа были использованы для создания полной кривой ROC для оценки чувствительности, специфичности, PPV, NPV, LR + и LR- модели прогнозирования. AUC составила 0,854 (95% доверительный интервал от 0,803 до 0,896, p <0,0001) (рисунок 1). При лучшем пороговом значении чувствительность и специфичность составляли 75.0% и 90,79% соответственно; PPV и NPV составили 30,0% и 98,6% соответственно; LR + составлял 8,14 (с вероятностью до теста 5% и вероятностью после теста 30,0%), а LR- был 0,28 (с вероятностью до теста 5% и вероятностью после теста 1,5%).


Используя анализ кривой ROC, наилучшее пороговое значение толщины эндометрия для прогнозирования EH / EC составило> 11 мм.

Одновременное присутствие двух или трех факторов риска значительно чаще встречалось у женщин с ГЭ / ЭК, чем у женщин из контрольной группы (50% vs.6,6 и 25% против 0% соответственно, p <0,0001) (Таблица 4).


Факторы риска
(ИМТ> 30; диабет, ЭТ> 11 мм)
Женщины без ЭГ / ЭК n () Женщины с ЭГ / ЭК n () p значение

<0,0001

Нет 105 (46.1) 0 (0)
1 фактор риска 108 (47,3) 3 (25,0)
2 фактора риска 15 (6,6) 6 (50,0)
3 фактора риска 0 (0) 3 (25,0)

EH / EC: гиперплазия эндометрия / рак эндометрия; ИМТ: индекс массы тела.

4. Обсуждение

Настоящее исследование показало, что половина PW с AUB имеют внутриполостные поражения матки.Распространенность ЭК составляла 1,3%, тогда как распространенность ЭК в сочетании с ЭК составляла 5%. Эти результаты согласуются с предыдущими данными, опубликованными в литературе [19]. Несмотря на низкий процент ЭК, ​​следует подчеркнуть, что риск прогрессирования рака при нетипичной ГГ может достигать 10% и до 40% при АГ [23]. Итак, риск прогрессирования предраковой патологии эндометрия немалый. Однако, учитывая низкую распространенность заболевания, для этой популяции высок риск ложноположительных результатов или ненужных обследований.Настоящая модель прогноза показала умеренную диагностическую точность для EH / EC с AUC 0,854. Он включал наличие диабета, ИМТ ≥ 30 и толщину эндометрия> 11 мм с посттестовой вероятностью для ЭК 30%, из предварительной вероятности 5%. Кроме того, может показаться, что одновременное присутствие более чем одного фактора риска значительно увеличивает процент EH / EC.

На сегодняшний день ведение PW с AUB предусматривает необходимость взятия проб эндометрия у женщин старше 35-40 лет или ниже этого порогового значения при наличии сопутствующих заболеваний (ановуляции, ожирения и диабета) [1, 11, 12].Другой вариант лечения — биопсия эндометрия у женщин старше 45 лет с HMB или в случае стойкого ИБ [13, 14]. Хотя возраст, по-видимому, представляет собой важную независимую переменную для ведения этой популяции, многие исследования в литературе не обнаружили этой связи [15–18]. В очень интересной статье Wise et al. не выявили связи между возрастом и EH / EC [24]. Аналогичным образом, Esmer et al. пришли к выводу, что «лечение PW с помощью AUB должно быть адаптировано для каждого пациента независимо от возраста, включая все факторы риска злокачественного заболевания» [17].Наконец, Ирам и др. в 2009 году сообщили, что их исследование, «крупнейшее в литературе, предлагает использовать возраст 45 лет в качестве порогового значения для отбора проб эндометрия у всех PW с AUB. Однако нерегулярные менструальные кровотечения оправдывают обследование женщин независимо от их возраста »[15]. Учитывая эти противоречивые данные, управление PW с помощью AUB является дискуссионной темой. Также наше исследование, в соответствии с вышеупомянутыми данными, не показало связи между возрастом и EH / EC.

Ожирение и диабет представляют собой другие факторы риска EH и EC у PW с AUB [1].Многие предыдущие исследования показали связь между этими независимыми переменными и патологией эндометрия. Wise et al. показали, что ИМТ ≥ 30 является наиболее прогностическим фактором для EH / EC с скорректированным отношением шансов 4,0 [24]. Гураслан и др. показали сильную связь между ожирением и НЭГ или ЭК [16]. Также настоящее исследование показало, что диабет и ожирение являются прогностическими факторами для EH / EC с AOR 9,7 и 7,7 соответственно.

Изучение толщины эндометрия как прогностического фактора патологии эндометрия при PW с AUB — еще одна дискуссионная тема с противоречивыми результатами в литературе.Самым большим ограничением этого исследования является тот факт, что эндометрий женщин в пременопаузе уже претерпевает периодические изменения своей толщины в зависимости от фазы менструального цикла. Следовательно, это физиологическое явление влияет на его прогностические характеристики. Некоторые авторы в своих исследованиях показали, что толщина эндометрия не имеет большого значения для прогнозирования ЭГ / ЭК [8, 9]. Однако другие исследования показали, что наличие ET> 8 мм в PW с AUB должно обеспечить биопсию эндометрия, поскольку увеличивается риск патологии эндометрия [6, 7].Также Wise et al., Когда они включили ET в многомерную модель, показали сильную связь между EH / EC и ET> 11 мм (AOR = 4,20, 95% ДИ 1,58–11,15) [24]. Такое же значение отсечки ET (> 11 мм) было связано с EH / EC в настоящем исследовании.

Наша модель прогноза, включающая диабет, ET> 11 мм и ИМТ ≥ 30, показала умеренную диагностическую точность (AUC = 0,854) [25] с LR + 8,14 и LR- 0,28 при наилучшем пороговом значении. Принимая во внимание распространенность нашего заболевания для EH / EC на уровне 5%, наличие вышеупомянутых переменных увеличивает риск патологии эндометрия до 30%.Кроме того, при отсутствии диабета, ET> 11 мм и BMI ≥ 30 риск EH / EC снижается до 1,5%. Это означает, что количество ложных срабатываний и ложных отрицаний уменьшается. Отнюдь не утверждая, что биопсию эндометрия следует выполнять только женщинам с такими характеристиками, результаты настоящего исследования, кажется, подчеркивают, что женщины со значительным риском ГЭ / ЭК обычно имеют одновременное присутствие нескольких факторов риска и что, вероятно, различные методы лечения, основанные на Наличие только одного фактора риска существенно не улучшает диагностические показатели.Будущие исследования с целью измерения этого результата смогут оценить надежность этой гипотезы.

Настоящее исследование имеет большое ограничение, поскольку оно является ретроспективой. Учитывая низкую распространенность EH / EC, еще одним слабым местом исследования было небольшое количество субъектов с предраковой или злокачественной патологией эндометрия. Сильной стороной исследования является тот факт, что каждая женщина прошла гистологическое исследование в качестве эталона. Кроме того, все клинические переменные, включенные в исследование, можно было измерить у каждой женщины (отсутствовали отсутствующие данные).

5. Выводы

Ограничено исследуемой популяцией, когда предменопаузальное вагинальное кровотечение происходит у женщин с диабетом и ожирением с ET> 11 мм, риск предраковой / злокачественной патологии эндометрия увеличивается на 25%. Вероятно, что одновременное присутствие нескольких факторов риска необходимо для значительного увеличения вероятности патологии эндометрия.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов относительно публикации этой статьи.

Метформин при гиперплазии эндометрия | Cochrane

Мы включили три РКИ, в которых приняли участие 77 женщин. Мы оценили качество доказательств как очень низкое для всех исходов из-за очень серьезного риска систематической ошибки (связанной с плохой отчетностью, выбыванием и ограничениями в дизайне исследования) и неточностью.

Мы провели метаанализ двух испытаний с 59 участниками.При сравнении метформина с мегестрола ацетатом у женщин с гиперплазией эндометрия мы обнаружили недостаточные доказательства, чтобы определить, были ли различия между группами по следующим исходам: регресс гистологии гиперплазии эндометрия в сторону нормальной гистологии (отношение шансов (OR) 3,34, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,97 до 11,57, два РКИ, n = 59, доказательства очень низкого качества), частота гистерэктомий (ОШ 0,91, 95% ДИ от 0,05 до 15,52, два РКИ, n = 59, доказательства очень низкого качества) и частота аномального маточного кровотечения (ИЛИ 0.91, 95% ДИ 0,05–15,52, два РКИ, n = 44, доказательства очень низкого качества). Мы не нашли данных о рецидивах гиперплазии эндометрия или связанном со здоровьем качестве жизни. Оба исследования (n = 59) предоставили данные о прогрессировании гиперплазии эндометрия в рак эндометрия, а также одно (n = 16) сообщило о некоторых побочных эффектах в группе метформина, в частности о тошноте, тромбозе, лактоацидозе, нарушениях функции печени и почек. .

В другом исследовании с участием 16 участников сравнивали метформин плюс мегестрола ацетат с одним мегестрола ацетатом у женщин с гиперплазией эндометрия.Мы обнаружили недостаточно доказательств, чтобы определить, были ли различия между группами по следующим исходам: регресс гистологии гиперплазии эндометрия к нормальной гистологии (OR 9,00, 95% ДИ от 0,94 до 86,52, одно РКИ, n = 16, доказательства очень низкого качества), рецидив гиперплазии эндометрия у женщин, достигших регресса (OR не поддается оценке, события не зарегистрированы, одно РКИ, n = 8, доказательства очень низкого качества), прогрессирование гиперплазии эндометрия до рака эндометрия (OR не поддается оценке, события не зарегистрированы, одно РКИ , n = 13, доказательства очень низкого качества) или частоту гистерэктомии (OR 0.29, 95% доверительный интервал от 0,01 до 8,37, одно РКИ, n = 16, доказательства очень низкого качества). Исследователи не предоставили данных об аномальном маточном кровотечении или качестве жизни, связанном со здоровьем. Что касается побочных эффектов, трое из восьми участников (37,5%) в группе исследования метформин плюс мегестрола ацетат сообщили о тошноте.

Заместительная гормональная терапия и эндометрий

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) используется для лечения вазомоторных симптомов и состояний, таких как атрофический вагинит, у женщин в перименопаузе и постменопаузе, и ее долгосрочное применение также играет роль в снижении частоты остеопороза и других заболеваний. ишемическая болезнь сердца у женщин в постменопаузе.По оценкам, не менее 20 миллионов женщин в развитых странах используют ЗГТ. 1 Современные препараты ЗГТ содержат эстроген и прогестаген: прогестоген необходим для защиты от риска гиперплазии эндометрия 2 5 и карциномы 6 10 , вызванной длительным беспрепятственным лечением эстрогенами. Этот риск более подробно обсуждается ниже. Обычно используются две схемы: последовательный (циклический) и непрерывный комбинированный.Последовательная ЗГТ может проводиться раз в месяц или три раза в месяц. Ежемесячная последовательная ЗГТ включает непрерывный прием эстрогена с добавлением прогестагена в течение 10–14 дней / цикл или календарный месяц, вызывая ежемесячное кровотечение отмены. 11 При последовательной ЗГТ три раза в месяц прогестаген вводится ежеквартально в течение 10–14 дней, вызывая кровотечение отмены ежеквартально. Непрерывная комбинированная ЗГТ предполагает непрерывное использование обоих агентов: стимулирующие рост эффекты эстрогена противодействуют прогестагену, что приводит к атрофическому эндометрию. 12 , 13 Это преимущество состоит в том, что исключает кровотечение отмены, связанное с последовательной ЗГТ, которое может быть основной причиной несоблюдения режима лечения. 14 17 Женщина, перенесшая гистерэктомию, может принимать эстроген без прогестагена. Имплант эстрогена — это один из вариантов, альтернативой являются таблетки, пластыри или гелевые препараты. Однако женщине, перенесшей абляцию эндометрия, необходим прогестаген, потому что часть ткани эндометрия, возможно, не была разрушена процедурой.

Гистологическая оценка эндометрия является важной частью постоянного наблюдения за пациентами, принимающими ЗГТ, и гистопатолог должен быть знаком с внешним видом эндометрия у пациента, принимающего ЗГТ. В этом обзоре мы обсуждаем влияние ЗГТ на эндометрий и рассматриваем те проявления, с которыми может столкнуться гистопатолог, получающий образцы биопсии эндометрия от пациентов, получающих ЗГТ.

Образцы «Pipelle» и диагностические трудности с биопсией эндометрия

Многие образцы биопсии эндометрия у женщин, получающих ЗГТ, будут получены с помощью пробоотборника Pipelle TM в амбулаторных условиях.Этот метод часто приводит к очень маленькому количеству ткани для гистологического анализа (до 59% биопсий в одном исследовании 18 ). Количество ткани эндометрия, необходимое для постановки диагноза гистопатологу, привыкшему видеть образцы биопсии этого типа, намного меньше, чем требуется тем, кто не привык к такой биопсии. Во многих случаях может быть достаточно нескольких коротких полосок эпителия эндометриального типа или одной или двух желез эндометриального типа. Вместо того, чтобы отклонять такие образцы как «неадекватные для гистологического диагноза», может быть полезно сделать такой комментарий, как «есть несколько полос явно неактивного эпителия эндометриального типа, но нет признаков, указывающих на гиперплазию или неоплазию».Тем не менее, будет значительное количество экземпляров, которые действительно невозможно оценить. Они делятся на четыре категории: ткань не идентифицирована, ткань неадекватна для диагностики, эндометрий не идентифицирован и эндометрий неадекватен для диагностики. Фактические данные показывают, что большинство пациентов, у которых биопсия дает минимальное количество ткани, имеют тонкий нормальный эндометрий с толщиной эндометрия не более 7 мм при гистероскопическом или ультразвуковом исследовании. Таким образом, гистопатолог может быть уверен в том, что в случае проникновения в полость эндометрия и отсутствия или отсутствия эндометриальной ткани вероятность наличия важной патологии эндометрия очень мала. 19

Другие трудности, с которыми можно столкнуться при взятии проб по Пипелле, включают интерпретацию очаговых изменений извилистости желез и скопления в поврежденных фрагментах эндометрия, которые являются предметом значительных артефактов биопсии. Это особенно верно в контексте секреторного эндометрия. Диагностика цитологической атипии низкой степени также может быть очень сложной. Несмотря на это, метод пипелля показал такую ​​же точность, как обычная дилатация и выскабливание, в диагностике патологии эндометрия у женщин в пременопаузе и постменопаузе. 20 22

Гистология эндометрия у женщин на последовательной ЗГТ

Образцы эндометрия у женщин, получающих последовательную ЗГТ, могут показывать секреторные, пролиферативные или неактивные модели. Большинство образцов демонстрируют слабую секреторную активность, характеризующуюся только вакуолизацией цитоплазмы. Эти образцы обычно берутся во время прогестагенной фазы режима ЗГТ. Примерно 15% образцов демонстрируют пролиферативную активность, характеризующуюся наличием эпителиальных митотических фигур.Из них примерно половина принимается во время фазы прогестагена, а половина — во время фазы приема только эстрогена. Женщины, получающие прогестерон в течение девяти или более дней / цикла, демонстрируют значительно более низкую степень пролиферативной активности. 18 Небольшая часть (7–8%) покажет неактивный эндометрий. 23 , 24 Можно различать неактивный и атрофический эндометрий: все атрофические эндометрии неактивны, но неактивный эндометрий может не быть атрофическим.Атрофия эндометрия реже наблюдается у пациентов, получающих последовательную ЗГТ, чем у пациентов, получающих непрерывную комбинированную ЗГТ. С практической точки зрения различие между атрофическим и неактивным эндометрием не имеет большого клинического значения. Гиперплазия эндометрия также может возникать при последовательной ЗГТ, и ее распространенность обсуждается ниже.

Корреляция между типом кровотечений и гистологией эндометрия у пациентов, получающих последовательную ЗГТ

В клинической практике начало кровотечения в день или после 11 дня прогестероновой фазы часто рассматривается как подтверждение нормального эндометрия 25 и, наоборот, нерегулярное кровотечение часто считается признаком патологии эндометрия.Однако реакция эндометрия на последовательную ЗГТ очень вариабельна, и классические гистологические критерии, используемые для физиологического датирования эндометрия в отношении кровотечения, не могут использоваться в контексте эндометрия, подвергнутого воздействию ЗГТ. 26 Многоцентровое исследование в Великобритании показало, что у большинства женщин кровотечение начинается примерно на 13 день после начала приема прогестагена, и что нет корреляции между гистологией эндометрия и временем начала кровотечения. 23 , 27 Что касается гиперплазии эндометрия, было обнаружено, что 37 из 65 женщин со сложной гиперплазией и четыре из восьми с атипией имели регулярные кровотечения после 11 дня. 23 Другое недавнее исследование характера кровотечений у женщин, получающих последовательную ЗГТ, обнаружило тенденцию к более позднему кровотечению отмены с секреторным эндометрием и более раннему кровотечению с неактивным или атрофическим эндометрием, но со слишком большим совпадением, чтобы это могло иметь клиническое значение. 28 Следовательно, невозможно предсказать гистологию эндометрия на основе характера кровотечений, а образцы кровотечений не могут идентифицировать те редкие случаи, когда последовательная ЗГТ не может защитить эндометрий от развития гиперплазии.Точно так же неожиданное кровотечение не обязательно указывает на патологию эндометрия.

Непрерывная комбинированная ЗГТ и эндометрий

Исследования показали, что непрерывная комбинированная ЗГТ вызывает атрофический эндометрий и устраняет кровотечение у большинства женщин в постменопаузе в течение 6–12 месяцев. 16 , 29 32 Известно, что постоянное присутствие прогестагена в режиме непрерывной комбинированной ЗГТ вызывает подавление рецепторов эстрогена и прогестагена, что, в свою очередь, снижает чувствительность к гормональной стимуляции. 33 Кроме того, прогестоген индуцирует 17-β-дегидрогеназу, которая превращает эстрадиол в менее активный эстрон, тем самым уменьшая эстрогенный стимул. 34 Неизвестно, какой из этих механизмов преобладает в развитии атрофии эндометрия у женщин в постменопаузе, получающих непрерывную комбинированную ЗГТ.

Ранние данные о непрерывной комбинированной ЗГТ также предполагали, что она может трансформировать гиперпластический эндометрий в состояние атрофии. Staland сообщил о 22 женщинах с гиперплазией эндометрия, у которых после шести месяцев лечения непрерывной комбинированной ЗГТ был обнаружен атрофический эндометрий. 35

В недавнем многоцентровом исследовании в Великобритании, которое является крупнейшим на сегодняшний день отчетом по гистологии эндометрия у женщин в постменопаузе, принимающих непрерывную комбинированную ЗГТ, образцы биопсии эндометрия оценивались после девяти месяцев непрерывной комбинированной ЗГТ в двух группах женщин: тех, кто ранее получал последовательную ЗГТ. ЗГТ и те, кто ранее не получал ЗГТ. 23 Женщинам с гиперплазией эндометрия без атипии было разрешено продолжить участие в исследовании и получать исследуемые препараты.В исследовании не сообщалось о случаях гиперплазии эндометрия: это подтверждает результаты предыдущих исследований с использованием непрерывной комбинированной ЗГТ. 5 , 32 , 36 38 Все женщины со сложной гиперплазией на последовательной ЗГТ вернулись к нормальному паттерну эндометрия после продолжительной комбинированной ЗГТ. Это подтверждает более ранние выводы Сталенда. 35 Случаев злокачественного новообразования эндометрия не зарегистрировано.

Биопсии после лечения в этом исследовании были «не поддающимися оценке» у 46% женщин, ранее не получавших лечения, и у 37% женщин, которые ранее получали последовательную ЗГТ.Это в целом подтверждает предыдущие исследования, которые показали, что более 50% биоптатов у женщин в постменопаузе, получающих непрерывную комбинированную ЗГТ, не поддаются оценке. 16 , 17 , 31 , 39 , 40 Те биопсии после лечения, которые можно было оценить, показали схожие черты в обеих группах: примерно половина показала атрофию, а половина — секреторные изменения низкой степени. Последние в основном проявлялись разной степенью вакуолизации цитоплазмы, что предположительно отражает одновременную стимуляцию эндометрия эстрогеном и прогестагеном по аналогии с ранней лютеиновой фазой.Псевдодецидуальные изменения или изменения менструального типа были редкими, и только 1,8% женщин, ранее не получавших лечения, и 2,3% женщин, ранее получавших последовательную ЗГТ, демонстрировали пролиферативную активность. И снова эти результаты подтверждают результаты предыдущего исследования, в котором пролиферативная активность была обнаружена у 3,6% женщин, которые принимали прогестоген ежедневно в течение 24 месяцев. 38 Одним из возможных объяснений наличия пролиферативной активности в этих нескольких случаях является то, что относительная доза прогестагена могла быть недостаточной для полного подавления эстрогенной стимуляции эндометрия.С другой стороны, эндогенные факторы, такие как ожирение, могут способствовать стойкой стимуляции эндометрия, несмотря на непрерывную комбинированную ЗГТ.

Таким образом, значение этого исследования 23 состоит в том, что непрерывная комбинированная ЗГТ не связана с повышенным риском гиперплазии эндометрия или злокачественных новообразований и действительно может нормализовать эндометрий, демонстрирующий сложную гиперплазию до лечения. Это, в свою очередь, означает, что непрерывная комбинированная ЗГТ обеспечивает надежную степень безопасности эндометрия и подходит в качестве режима для длительного использования у женщин в постменопаузе.

ЗГТ и полипы эндометрия

Полипы эндометрия относительно часто встречаются у женщин, получающих ЗГТ. 41 43 Большинство из них возникает у женщин, получающих последовательную ЗГТ, и проявляет сходные черты с полипами эндометрия, обнаруживаемыми в общей женской популяции. Однако в одном исследовании сообщалось о более высокой распространенности гиперплазии полипов эндометрия у женщин, получающих ЗГТ, чем в контрольной группе: 41 , это говорит о том, что в случаях полипов у женщин, получающих ЗГТ, требуется тщательная гистологическая оценка.Гиперплазия полипов, ассоциированных с ЗГТ, встречается не так часто, как гиперплазия полипов, ассоциированных с тамоксифеном, и те другие особенности, характерные для полипов, ассоциированных с тамоксифеном, такие как метаплазия и стромальный фиброз, реже наблюдаются у полипов от женщин, получающих ЗГТ. 42

Полипы эндометрия реже встречаются у женщин, получающих непрерывную комбинированную ЗГТ, но были зарегистрированы. 19 В редких случаях у женщин, сообщающих о прорывном кровотечении после достижения длительной аменореи на непрерывной комбинированной ЗГТ, обнаруживается полип эндометрия. 44 Однако такие случаи всегда требуют биопсии и гистологического исследования, поскольку аденокарцинома также может развиться. 44

ЗГТ и гиперплазия и неоплазия эндометрия

Прежде чем обсуждать ЗГТ и риск рака эндометрия, следует помнить о двух важных моментах. Во-первых, было ясно показано, что поражение эндометрия, связанное со значительным риском карциномы, представляет собой атипичную гиперплазию. 45 , 46 Морфологическим признаком предрака эндометрия является цитологическая атипия, хотя теперь признано, что поражение также имеет характерные архитектурные особенности, которые приравниваются к моноклональности. 47 Принято считать, что атипичная гиперплазия — это неопластический процесс, совершенно отличный от истинной гиперплазии. Следовательно, рекомендуется использовать термин «внутриэпителиальная неоплазия эндометрия» или EIN. 48 В отличие от атипичной гиперплазии, можно утверждать, что истинная гиперплазия эндометрия представляет собой физиологический ответ эндометрия на избыток эстрогена и, следовательно, имеет низкий риск неопластической трансформации. Гистологические изменения, связанные с текущими диагнозами простой и сложной гиперплазии, просто отражают различные паттерны гиперпластической реакции эндометрия на избыток эстрогена, тогда как для развития предрака требуются другие, еще не идентифицированные, кофакторы.

Во-вторых, женщины в постменопаузе, которые представляют основную группу пациентов, принимающих ЗГТ, в силу своего возраста имеют фоновую распространенность (хотя и низкую) предрака и рака эндометрия, что необходимо учитывать при оценке рисков ЗГТ. В исследовании 801 бессимптомной женщины Archer и др. обнаружили распространенность гиперплазии эндометрия 5,2% и атипичной гиперплазии 0,6% с одним случаем карциномы эндометрия. 49 Korhonen et al оценили образцы биопсии эндометрия от 2964 женщин в перименопаузе и постменопаузе, которые были кандидатами на ЗГТ, и обнаружили 68.7% из них являются атрофическими, 23,5% пролиферативными, 0,5% секреторными и 0,6% гиперпластическими 50 ; У 0,07% выявлена ​​аденокарцинома, а у 6,6% ткани для классификации недостаточно. Авторы пришли к выводу, что низкий процент карциномы эндометрия указывает на то, что биопсия не нужна перед началом ЗГТ у бессимптомных женщин.

НЕОСТАНОВЛЕННАЯ ЛЕЧЕНИЕ ЭСТРОГЕНАМИ

Связь между эндогенным гиперэстрогеном и гиперплазией эндометрия была задокументирована в 1940-х и 1950-х годах до введения лечения экзогенными эстрогенами. 51 53 Связь между лечением экзогенными эстрогенами и карциномой эндометрия была задокументирована в 1970-х годах и с тех пор неоднократно подтверждалась. 54 65 Сообщенный коэффициент риска карциномы эндометрия у женщин, принимающих эстроген в неограниченном количестве, варьировался от 2,3 65 до 10. 62 Риск увеличивается с увеличением суточной дозы и продолжительности лечения. 52 , 59 62 Риск сохраняется в течение многих лет после прекращения лечения эстрогенами. 56 , 61 , 64 Риск карциномы эндометрия, связанный с эстрогенами, выше у худых женщин, чем у женщин с избыточным весом, что означает, что экзогенные эстрогены имеют аддитивный (а не мультипликативный) эффект на канцерогенез эндометрия, и предполагают существование верхнего порога риска или наличия некоторого ограничивающего фактора (например, рецепторов половых гормонов), который препятствует продолжающейся эффективности комбинированного эстрогенного стимула ожирения и экзогенного эстрогена сверх определенного уровня. 66 Данные также предполагают, что риск рака эндометрия снижается среди женщин, которые использовали оральные контрацептивы. 63 , 66 Возможно, использование оральных контрацептивов снижает восприимчивость эндометрия к гормональному канцерогенезу.

Исследования неоднократно показывали, что существует связь между безальтернативным лечением эстрогенами и гиперплазией эндометрия, 2 5 , 67 , 68 , а некоторые показали связь между дозой эстрогена. и распространенность гиперплазии. 2 4 «Исследование постменопаузального эстроген / прогестинового вмешательства (PEPI)» было большим проспективным рандомизированным двойным слепым исследованием, в котором было обнаружено, что женщины, получавшие только эстроген (конъюгированный конский эстроген 0,625 мг), имели достоверные результаты. с большей вероятностью разовьется простая (27,7%), сложная (22,7%) или атипичная гиперплазия (11,7%), чем у пациентов, получавших плацебо (простая 0,8%, сложная 0,8%, атипичная 0%; p <0,001). 67 Это исследование продемонстрировало необходимость в базовых и ежегодных образцах биопсии эндометрия, когда используется высокая доза эстрогена без сопротивления, такого как этот.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ HRT

Хорошо известно, что добавление прогестагена к схеме ЗГТ существенно снижает риск рака эндометрия. 3 , 5 , 7 , 8 , 67 , 69 . комбинированная ЗГТ по сравнению с женщинами, не принимающими ЗГТ, 6 8 , 64 Недавние исследования показали, что циклическое добавление прогестагена к ЗГТ не устраняет полностью риск.Beresford и др. обнаружили, что относительный риск рака эндометрия у женщин, использующих последовательный комбинированный режим эстрогена и не менее 10 дней прогестагена, составлял 1,3 (доверительный интервал (ДИ) от 0,8 до 2,2), увеличиваясь до 2,5 (ДИ, 1,1. до 5,5) при пяти или более годах использования по сравнению с отношением шансов 1,0 для женщин, которые никогда не принимали гормоны. 9 Это исследование также показало, что менее 10 дней прогестагена на цикл дают относительный риск 3,1 (ДИ от 1,17 до 5,7), а при использовании в течение пяти и более лет относительный риск равен 3.7 (CI от 1,7 до 8,2). Weiderpass и др. обнаружили, что женщины, получавшие последовательную комбинированную схему эстрогена и прогестагена менее 16 дней в течение пяти и более лет, имели относительный риск карциномы 1,6 по сравнению с контрольной группой. 70 Pike et al. не обнаружили значительного увеличения риска карциномы у женщин, получающих комбинированную и последовательную ЗГТ, последнюю с 10 или более днями прогестагена / цикл; однако у женщин, получающих последовательную ЗГТ с прогестагеном менее 10 дней / цикл, был обнаружен повышенный риск карциномы, сопоставимый по величине с таковым у женщин, принимающих эстроген без сопротивления. 10

Исследование PEPI показало, что женщины, получающие последовательную ЗГТ, демонстрировали тенденцию к развитию гиперплазии (простая 3,4%, сложная 1,7%, атипичная 0%), но цифры были небольшими, а различия между схемами не были значительными. 67 В исследовании PEPI также сообщалось, что из 36 женщин, у которых во время исследования развилась гиперплазия, вызванная эстрогеном, у 34 нормализовалось состояние после прекращения приема эстрогена и введения прогестагена.

В многоцентровом исследовании в Великобритании данные биопсии эндометрия были получены для женщин, получавших последовательную ЗГТ в течение средней продолжительности 2 раза.5 лет (диапазон от 1 до 6 лет). 23 Сложная гиперплазия обнаружена у 5,4%, атипичная гиперплазия — у 0,7%. Возможно, что эти цифры, которые выше, чем сообщалось ранее, могут отражать продолжительность исследования, в котором средняя продолжительность лечения была больше, чем в предыдущих исследованиях. Случаев рака эндометрия не было. Большинство (76,8%) биопсий, показывающих гиперплазию, были взяты во время фазы прогестагена цикла лечения, тогда как 17,8% были взяты во время лечения только эстрогеном.Не было значительных различий в распространенности гиперплазии между схемами, содержащими 10 или 12-дневный прогестаген. Было обнаружено, что гиперплазия значительно чаще встречается при схемах, содержащих левоноргестрел, чем при схемах, содержащих норэтистерона ацетат (7,3% против 4,2%). Гиперплазия также была более распространена при более низких дозах прогестагена, чем при лечении более высокими дозами. Эти результаты предполагают, что риск гиперплазии эндометрия может быть увеличен у женщин, получавших последовательную ЗГТ, содержащую более низкие дозы прогестагена.

В целом аналогичные результаты были получены в более недавнем исследовании, в котором сравнивали длительный цикл (три месяца) последовательного режима ЗГТ с месячным циклом, при котором прогестаген вводился в течение 10 дней в каждом цикле: была более высокая частота гиперплазии, и по одному случаю в каждом случае. атипичной гиперплазии и карциномы в группе длительного цикла по сравнению с группой месячного цикла. Кроме того, в группе с длительным циклом кровотечения была более нерегулярная и, соответственно, более высокий процент выбывания. 71

КОМБИНИРОВАННАЯ НЕПРЕРЫВНАЯ HRT

О карциноме эндометрия редко сообщалось у женщин, принимавших непрерывные комбинированные схемы ЗГТ. 44 , 72 75 Однако в большинстве случаев у женщин в анамнезе был беспрепятственный прием эстрогена или последовательная ЗГТ с менее чем 10-дневным приемом гестагена или факторы риска, такие как семейный анамнез рак эндометрия. 44 , 72 Как обсуждалось выше, крупнейшее на сегодняшний день исследование гистологии эндометрия у женщин в постменопаузе, получающих непрерывную комбинированную ЗГТ, не показало случаев гиперплазии эндометрия или злокачественных новообразований с атрофическим эндометрием, индуцированным более чем у двух третей женщин во время девятимесячный период лечения. 23 Все женщины со сложной гиперплазией на последовательной ЗГТ, завершившие исследование, вернулись к негиперпластическому типу эндометрия.

За три года исследования PEPI не было зарегистрировано случаев сложной гиперплазии у женщин, получавших непрерывную комбинированную ЗГТ, по сравнению с 1,7% из 118 женщин, получавших последовательную ЗГТ, и 0,8% из 119 женщин, получавших плацебо. 67 Еще одно недавнее исследование непрерывной комбинированной ЗГТ в течение двухлетнего периода не сообщило о случаях гиперплазии эндометрия, 38 , подтверждающих результаты более ранних исследований. 5 , 32 , 36 , 37

Выводы

Большинство биопсий эндометрия, взятых у женщин на последовательной ЗГТ, показывают слабые секреторные функции, а меньшинство — пролиферативный или неактивный эндометрий.

Многие (до 50%) биопсии женщин, получающих непрерывную комбинированную ЗГТ, содержат минимальное количество ткани для исследования. Примерно 50% более значительных биопсий показывают атрофию эндометрия и примерно 50% показывают слабые секреторные особенности.

При условии взятия пробы из полости матки, биопсия с минимальным содержанием ткани эндометрия или без нее у женщины в постменопаузе, получающей ЗГТ, является подтверждением отсутствия клинически значимой патологии эндометрия.

Нет корреляции между кровотечением при ЗГТ и гистологией эндометрия.

Эстроген без противодействия вызывает гиперплазию эндометрия примерно у 20% женщин после одного года лечения. Относительный риск карциномы составляет два-три.

Сочетание прогестагена с эстрогеном существенно снижает риск атипичной гиперплазии эндометрия и аденокарциномы.

Последовательная ЗГТ связана с низким риском гиперплазии эндометрия и атипичной гиперплазии (примерно 1% для атипичной гиперплазии). Режимы, содержащие прогестаген менее 10 дней или более низкие дозы прогестагена, могут повышать риск гиперплазии, атипичной гиперплазии и аденокарциномы.

Непрерывная комбинированная ЗГТ не связана с развитием гиперплазии эндометрия или злокачественных новообразований.

Вероятность того, что гистопатолог обнаружит клинически значимую патологию в биопсии эндометрия у женщины, принимающей ЗГТ, мала и, скорее всего, будет проявлением ранее существовавшего заболевания.

Список литературы

  1. Берал В., Бэнкс Э., Ривз Г., и др. . Использование ЗГТ и последующий риск рака. Журнал Эпидемиол Биостат 1999; 4: 191–210.

  2. Уайтхед М.И., Кинг Р.Дж.Б., Маккуин Дж., и др. .Гистология и биохимия эндометрия у женщин в климактерическом периоде во время терапии эстрогенами и прогестагенами. JR Soc Med 1979; 72: 322–7.

  3. Paterson MEL, Wade-Evans T, Sturdee DW, и др. . Заболевания эндометрия после лечения эстрогенами и прогестагенами в климактерическом периоде. BMJ 1980; 280: 822–4.

  4. Гельфанд М.М., Ференци А. Проспективное однолетнее исследование эстрогена и прогестина у женщин в постменопаузе: влияние на эндометрий.Акушер Гинекол 1989; 74: 398–402.

  5. Woodruff JD, Pickar JH, для группы изучения менопаузы. Частота гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе, принимающих конъюгированные эстрогены (премарин) с медроксипрогестерона ацетатом или только конъюгированные эстрогены. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1213–23.

  6. Hammond CB, Jelovsek FR, Lee KL, и др. . Эффекты длительной заместительной терапии эстрогенами.II. Неоплазия. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 537–47.

  7. Перссон И., Адами Х.О., Бергквист Л., и другие . Риск рака эндометрия после лечения только эстрогенами или в сочетании с прогестагенами: результаты проспективного исследования. BMJ 1989; 298: 147–51.

  8. Войт Л.Ф., Вайс Н.С., Чу Дж., и др. . Прогестагенные добавки экзогенных эстрогенов и риск рака эндометрия.Lancet 1991; 338: 274–7.

  9. Beresford SAA, Weiss NS, Voight LF, и др. . Риск рака эндометрия по отношению к эстрогенам в сочетании с циклической прогестагенной терапией у женщин в постменопаузе. Lancet 1997; 349: 458–61.

  10. Pike MC, Петерс Р.К., Козен В., и др. . Заместительная эстроген-прогестиновая терапия и рак эндометрия. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1110–16.

  11. Whitehead MI, Hillard TC, Crook D. Роль и использование прогестагенов. Obstet Gynecol 1990; 75: 59S – 76S.

  12. Боярышник RJS, Споварт К., Уолш Д., и др. . Состояние эндометрия у женщин, длительно длительно получающих комбинированную заместительную гормональную терапию. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 939–42.

  13. Hillard TC, Сиддл, Северная Каролина, Уайтхед, Мичиган.Непрерывная комбинированная конъюгированная конъюгированная эстроген-прогестагенная терапия: влияние медроксипрогестерона ацетата и норэтиндрона на характер кровотечения и гистологический диагноз эндометрия. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1–7.

  14. Барентсен Р., Гроеневельд Ф. П., Бареман Ф. П., и др. . Мнение женщин о кровотечении отмены при заместительной гормональной терапии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51: 203–7.

  15. Хан РГ.Соображения относительно соответствия заместительной терапии эстрогенами: кровотечение отмены и другие факторы. Ам Дж. Обстет Гинекол 1989; 161: 1854–8.

  16. Равникар В.А. Препятствия на пути к длительной заместительной гормональной терапии: почему женщины не соблюдают терапию? Европейский журнал менопаузы 1996; 3 (приложение 2): 90–3.

  17. Рис М. О менструальных кровотечениях при заместительной гормональной терапии. Ланцет 1994; 343: 250.

  18. Мойер Д.Л., де Линьер Б., Дригес П., и др. . Профилактика гиперплазии эндометрия прогестероном при длительной замене эстрадиола: влияние характера кровотечения и секреторных изменений. Fertil Steril 1993; 59: 992–7.

  19. Пиегса К., Колдер А., Дэвис Дж. А., и др. . Состояние эндометрия у женщин в постменопаузе, получающих длительную непрерывную комбинированную заместительную гормональную терапию (Клиофем).Сравнительное исследование биопсии эндометрия, амбулаторной гистероскопии и трансвагинального УЗИ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 72: 175–80.

  20. Стовалл Т.Г., Photopulos GJ, Постон В.М., и др. . Отбор проб пипеля у пациентов с известной карциномой эндометрия. Obstet Gynecol 1991; 77: 954–6.

  21. Fothergill DJ, Brown VA, Hill AS. Гистологический забор эндометрия: сравнение формального выскабливания и пробоотборника Pipelle.Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 779–80.

  22. Батул Т., Реджинальд П.В., Хьюз Дж. Х. Амбулаторная биопсия эндометрия Пипелле в исследовании кровотечения в постменопаузе. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 545–6.

  23. Стерди Д.В., Ульрих Л.Г., Барлоу Д.Х., и др. . Ответ эндометрия на последовательную и непрерывную комбинированную заместительную терапию эстрогенами и прогестагенами. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1392–400.

  24. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F. Характер кровотечения у женщин в постменопаузе, принимающих непрерывные комбинированные или последовательные схемы конъюгированных эстрогенов с медроксипрогестерона ацетатом. Obstet Gynecol 1994; 83: 686–92.

  25. Padwick ML, Pryse-Davies J, Whitehead MI. Простой метод определения оптимальной дозы прогестина у женщин в постменопаузе, получающих эстрогены.N Engl J Med 1986; 315: 930–4.

  26. Хабиба М.А., Белл С.К., Аль-Аззави Ф. Реакции эндометрия на заместительную гормональную терапию: гистологические особенности по сравнению с таковыми эндометрия в поздней лютеиновой фазе. Hum Reprod 1998; 13: 1674–82.

  27. Стерди Д.В., Барлоу Д.Х., Ульрих Л.Г., и др. . Является ли время кровотечения отмены критерием безопасности для эндометрия во время последовательной заместительной эстроген-прогестагенной терапии? Ланцет 1994; 344: 979–82.

  28. Burch D, Bieshuevel E, Smith S, et al. Можно ли сделать вывод о защите эндометрия по структуре кровотечений при комбинированной циклической заместительной гормональной терапии. Maturitas 2000; 34: 155–60.

  29. Obel EB, Munk-Jensen N, Svenstrup B, и др. . Двухлетнее двойное слепое контролируемое исследование клинического эффекта комбинированной и последовательной заместительной терапии в постменопаузе и метаболизма стероидов во время лечения.Maturitas 1993; 16: 13–21.

  30. Mattsson LÅ, Culberg G, Samsioe G. Оценка непрерывного режима эстроген-прогестагена при климактерических жалобах. Maturitas 1982; 4: 95–102.

  31. Sporrong T, Hellgren M, Samsioe G, и др. . Сравнение четырех непрерывно вводимых комбинаций прогестагенов и эстрадиола при климактерических жалобах. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 1042–8.

  32. Staland B. Непрерывное лечение комбинацией эстрогена и гестагена — способ избежать стимуляции эндометрия. Клинический опыт применения Kliogest . Acta Obstet Gynaecol Scand Suppl 1985; 130: 29–35.

  33. Кинг Р.Дж.Б., Уайтхед М.И., Кэмпбелл С., и др. . Биохимические исследования эндометрия у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию.Postgrad Med J 1978; 54: 65–8.

  34. Каспер РФ. Регулирование рецепторов эстроген-прогестагена в эндометрии. Int J Fertil Menopausal Stud 1996; 23: 31–9.

  35. Staland B. Непрерывное лечение натуральными эстрогенами и прогестагенами. Способ избежать стимуляции эндометрия. Maturitas 1981; 3: 145–56.

  36. Udoff L, Langenberg P, Adashi EY.Комбинированная непрерывная заместительная гормональная терапия: критический обзор. Obstet Gynecol 1995; 86: 306–16.

  37. Stadberg E, Mattson LÅ, Uvebrant M. 17 β-эстрадиол и норэтистерона ацетат в низких дозах в качестве непрерывной комбинированной заместительной гормональной терапии. Maturitas 1996; 23: 31–9.

  38. Nand SL, Webster MA, Baber R, et al , для исследовательской группы Ogen / Provera. Характер кровотечения и изменения эндометрия при продолжительной комбинированной заместительной гормональной терапии.Obstet Gynecol 1998; 91: 678–84.

  39. Weinstein L, Bewtra C, Gallagher C. Оценка непрерывного комбинированного режима низких доз эстрогена и прогестина для лечения пациентов в менопаузе. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1534–42.

  40. Spowart KJM, Walsh DJ, Hawthorn RJS, и др. . Гистероскопическая оценка воздействия непрерывного комбинированного режима эстроген-прогестагена на эндометрий женщин в постменопаузе.Гинекологическая эндоскопия 1992; 1: 33–5.

  41. Орвието Р., Бар-Хава I, Дикер Д., и др. . Полипы эндометрия при климаксе: характеристика и значение. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 883–6.

  42. Кеннеди М.М., Бейгри К.Ф., Манек С. Тамоксифен и эндометрий: обзор 102 случаев и сравнение с патологией эндометрия, связанной и не связанной с ЗГТ. Int J Gynecol Pathol 1999; 18: 130–7.

  43. Майя Х. младший, Барбоза И.С., Маркес Д., и др. . Гистероскопия и трансвагинальная сонография у женщин в менопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 4: 13–18.

  44. Кожа AT, Savvas M, шип JW. Гистология эндометрия и характер кровотечений после 8 лет непрерывной комбинированной терапии эстрогенами и прогестагенами у женщин в постменопаузе. Obstet Gynecol 1991; 78; 1008–10.

  45. Курман Р.Дж. Поведение при гиперплазии эндометрия. Долгосрочное исследование «нелеченой» гиперплазии у 170 пациентов. Рак 1985; 56: 403–12.

  46. Ференци А., Гельфанд М. Биологическое значение цитологической атипии при гиперплазии эндометрия, обработанной прогестагеном. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 126–31.

  47. Mutter GL, Baak JPA, Crum CP, и др. .Диагностика предрака эндометрия с помощью гистопатологии, клонального анализа и компьютерной морфометрии. Дж. Патол, 2000; 190: 462–9.

  48. Mutter GL. Внутриэпителиальная неоплазия эндометрия (ЭИН): внесет ли порядок в хаос? Коллективная группа эндометрия. Гинеколь Онкол 2000; 76: 287–90.

  49. Арчер Д.Ф., Макинтайр-Селтман К., Уилборн У.В., и др. . Морфология эндометрия у бессимптомных женщин в постменопаузе.Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 317–22.

  50. Корхонен МО, Саймонс Дж. П., Хайд Б.М., и др. . Гистологическая классификация и патологические данные образцов биопсии эндометрия, полученных от 2964 женщин в перименопаузе и постменопаузе, получающих непрерывное гормональное лечение в качестве заместительной терапии (исследование CHART2). Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 377–80.

  51. Gusberg SB. Предшественники карциномы тела.Эстрогены и аденоматозная гиперплазия. Am J Obstet Gynecol 1947; 54: 905–27.

  52. Mansell H, Hertig AT. Гранулезно-тека-клеточные опухоли и карцинома эндометрия: исследование их взаимосвязи и обзор 80 случаев. Obstet Gynecol 1955; 6: 385–94.

  53. Джексон Р.Л., Докерти, МБ. Синдром Штейна Левенталя: анализ 43 случаев с особым упором на связь с карциномой эндометрия.Am J Obstet Gynecol 1957; 73: 161–73.

  54. Смит Д.К., Прентис Р., Томпсон Д.Д., и др. . Ассоциация экзогенного эстрогена и карциномы эндометрия. N Engl J Med 1975; 293: 1164–7.

  55. Ziel HK, Finkle WD. Повышенный риск рака эндометрия среди пользователей конъюгированных эстрогенов. N Engl J Med 1975; 293: 1167–70.

  56. Mack TM, Pike MC, Henderson BE, и др. .Эстрогены и рак эндометрия в пенсионном сообществе. N Engl J Med 1976; 294: 1262–1267.

  57. Weiss NS, Szekely DR, Austin DF. Рост заболеваемости раком эндометрия в США. N Engl J Med 1976; 294: 1259–62.

  58. Antunes CMF, Stolley, Rosenheim NB, и др. . Рак эндометрия и употребление эстрогенов. Отчет о большом исследовании методом случай-контроль. N Engl J Med 1979; 300: 9–13.

  59. Шапиро С., Кауфман Д.В., Слоан Д., и др. . Недавнее и прошлое использование конъюгированных эстрогенов в отношении аденокарциномы эндометрия. N Engl J Med 1980; 303: 485–9.

  60. Spengler RF, Clarke RA, Woolever CA, и др. . Экзогенные эстрогены и рак эндометрия: исследование случай-контроль и оценка потенциальных предубеждений. Am J Epidemiol 1981; 114: 497–506.

  61. Шапиро С., Келли Дж. П., Розенберг Л., и др. . Риск локализованного и широко распространенного рака эндометрия в связи с недавним или прекращенным использованием конъюгированных эстрогенов. N Engl J Med 1985; 313: 969–72.

  62. Паганини-Хилл А, Росс РК, Хендерсон Б.Е. Рак эндометрия и схемы заместительной терапии эстрогенами. Br J Cancer 1989; 59: 445–7.

  63. Rubin GL, Peterson HB, Lee NC, и др. .Заместительная терапия эстрогенами и риск рака эндометрия: остаются противоречиями. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 148–54.

  64. Бринтон Л.А., Гувер Р.Н. и совместная группа по раку эндометрия. Заместительная терапия эстрогенами и риск рака эндометрия: нерешенные вопросы. Obstet Gynecol 1993; 81: 265–71.

  65. Гради Д., Гебрестсадик Т., Керликовске К., и др. .Заместительная гормональная терапия и риск рака эндометрия: метаанализ. Obstet Gynecol 1995; 85: 304–13.

  66. Леви Ф., Ла Веккья С., Гули С., и др. . Заместительная терапия эстрогенами и риск рака эндометрия: оценка роли ковариат. Eur J Cancer 1993; 29A: 1445–9.

  67. Группа разработчиков исследования PEPI 1996. Влияние заместительной гормональной терапии на гистологию эндометрия у женщин в постменопаузе.Исследование постменопаузальных эстроген-прогестиновых вмешательств (PEPI). JAMA 1996; 275: 370–5.

  68. Кушинг К.Л., Вайс Н.С., Войт Л.Ф., и др. . Риск рака эндометрия в связи с использованием низких доз эстрогенов без сопротивления. Obstet Gynecol 1998; 91: 35–9.

  69. Перссон И., Юэн Дж., Бергквист Л., и др. . Заболеваемость раком и смертность у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами и эстроген-прогестинами — долгосрочное наблюдение в шведской когорте.Int J Cancer 1996; 67: 327–32.

  70. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, et al. Риск рака эндометрия после замещения эстрогенов с прогестинами и без них. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1131–7.

  71. Бьярнасон К., Церин А., Линдгрен Р., и др. . Побочные эффекты на эндометрий при заместительной гормональной терапии длительного цикла. Скандинавская группа по изучению длинного цикла.Maturitas 1999; 32: 161–70.

  72. МакГонигл К.Ф., Карлан Б.А., Барбуто Д.А., и др. . Развитие рака эндометрия у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами и прогестиновыми гормонами. Гинеколь Онкол 1994; 55: 126–32.

  73. Дёрен М., Шнайдер HPG. Долгосрочное соблюдение режима непрерывной комбинированной заместительной терапии эстрогенами и прогестагенами у женщин в постменопаузе. Maturitas 1996; 25: 99–105.

  74. Comerci JT, Fields AL, Runowicz CD, и др. . Непрерывная заместительная гормональная терапия низкими дозами и риск рака эндометрия. Гинеколь Онкол 1997; 64: 425–30.

  75. Ульрих LG. Накопленные знания об аспектах безопасности Kliogest . Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 99–103.

Доброкачественные и гиперпластические изменения эндометрия, связанные с применением тамоксифена

РЕЗЮМЕ: В течение почти 20 лет тамоксифен успешно применялся для лечения рака груди.Тамоксифени — это смешанный агонист / антагонист эстрогена, который оказывает пролиферативное действие на эндометрий. Прием препарата был связан с более высоким процентом полипов и гиперплазии эндометрия, чем у контрольных пациентов, а также с несколько повышенным риском рака эндометрия. Хотя пациенты должны проходить ежегодные гинекологические осмотры, а патологические вагинальные кровотечения требуют активного наблюдения, полезность рутинного гинекологического скрининга пациентов с тамоксифеном не установлена ​​и требует дальнейшего изучения.Трансвагинальная сонография — полезный инструмент для обнаружения пролиферации эндометрия; однако необходимо установить подходящую точку отсечения для дальнейшего вмешательства. Слишком низкая точка отсечения для аномальной толщины эндометрия может привести к большому количеству ненужных биопсий эндометрия. Рутинная биопсия эндометрия требует дальнейшего изучения в качестве метода скрининга пациентов с раком молочной железы, принимающих тамоксифен. [ONCOLOGY 11 (Suppl 1): 35-37, 1997]

Введение

Тамоксифен (нолвадекс) в настоящее время является эндокринной терапией первой линии для лечения рака груди.Одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1978 г., тамоксифен первоначально использовался для лечения запущенного рака молочной железы, а затем был одобрен для адъювантной терапии. В настоящее время изучаются клинические испытания в области хемопрофилактики у здоровых женщин с высоким риском рака груди. Хотя тамоксифен действует против рака груди в первую очередь как антиэстроген, он также обладает частичной агонистической активностью эстрогена. Этот дополнительный эффект был связан с улучшением минеральной плотности костей и липидных профилей у женщин в постменопаузе, принимающих препарат, а также с апролиферативным эффектом на эндометрий.Поскольку тамоксифен был связан со слегка повышенным риском рака эндометрия (около двух случаев на 1000 пациентов в год), необходимы дальнейшие исследования, чтобы выявить роль тамоксифена в этиологии рака эндометрия. Целью данной статьи является обзор доброкачественных и гиперпластических изменений эндометрия, наблюдаемых у женщин, принимающих тамоксифен.

Полипы эндометрия и гиперплазия

Ряд исследователей документально подтвердили связь между тамоксифеном и доброкачественными изменениями эндометрия, такими как полипы и гиперплазия (Таблица 1).[1-6] Эти состояния связывают с эстрогенной активностью тамоксифена. Обзор Assikis et al [7] показал, что пациенты с тамоксифеном имели трехкратное увеличение пролиферации эндометрия и полипов, а также многократное увеличение гиперплазии эндометрия по сравнению с контрольной группой. Хотя частота этих изменений эндометрия высока, вероятность их прогрессирования до рака эндометрия мала; только атипичная гиперплазия, обнаруживаемая редко, имеет значительный (27%) риск развития рака.Более того, не было показано, что тамоксифен усугубляет ранее существовавшую патологию эндометрия после 18 месяцев наблюдения у бессимптомных пациентов с раком груди в постменопаузе. [8]

Исследования, оценивающие взаимосвязь между тамоксифеном и патологией эндометрия, чреваты проблемами. В большинстве случаев эти исследования не были разработаны для оценки этой связи, и во многих из них отсутствует контрольная группа. Пациенты с раком молочной железы по своей природе имеют возрастное увеличение риска рака эндометрия, и их риск доброкачественных изменений эндометрия не был оценен.Сам по себе тамоксифен вызывает гинекологические симптомы, которые приводят к более частому вмешательству и, таким образом, могут привести к смещению обнаружения. Более того, в этих исследованиях не были задокументированы другие факторы риска, такие как заместительная гормональная терапия.

Контролируемые клинические исследования

Lahti et al [1] оценили изменения эндометрия у 103 пациенток с раком груди в постменопаузе, используя трансвагинальную сонографию, гистероскопию и удаление эндометрия. Пятьдесят один пациент принимал тамоксифен (20-40 мг / день) в среднем в течение 30 месяцев, тогда как остальные пациенты не получали никакого гормонального лечения.Пациенты в двух группах были сопоставлены по возрасту, паритету, времени после наступления менопаузы, индексу массы тела и сопутствующим медицинским показаниям.

Пациенты, получавшие тамоксифен, имели значительно большую среднюю болезнь эндометрия (10,4 мм против 4,2 мм) и больший объем матки на сонографии, чем в контрольной группе. Также была более высокая частота полипов эндометрия (36% против 10%), а также миомы матки в группе тамоксифена. Гиперплазия эндометрия наблюдалась у двух пациентов с тамоксифеном, а рак эндометрия был диагностирован у одного пациента с тамоксифеном и двух пациентов контрольной группы.

Гибсон и др. [4] провели ретроспективный обзор результатов дилатации и выскабливания (D&C) у 240 пациентов с раком груди, 75 из которых получали тамоксифен (20 мг / день; средняя продолжительность лечения 26 месяцев). результаты у пациентов, получавших тамоксифен, были полипы у 13%, гиперплазия в 1,3% и карцинома у 8%. Пациенты были разделены на группы с симптомами или бессимптомные на основании аномального кровотечения. У пациентов с симптомами частота полипов эндометрия составляла 15% в группе тамоксифена и 13% в контрольной группе; частота гиперплазии эндометрия составила 2% и 4% соответственно; и частота рака эндометрия составляла 11% в обеих группах.У бессимптомных пациентов частота этих состояний у пациентов с фортамоксифеном и контрольной группы, соответственно, составляла 9% и 5% для полипов эндометрия и 0% и 4% для гиперплазии эндометрия, без случаев карциномы эндометрия. Показанная в этом исследовании частота эндометриального рака среди женщин с симптомами составляет 11%, что аналогично таковой у женщин с кровотечением в постменопаузе в общей популяции.

Действие тамоксифена на матку и яичники было изучено на когорте 111 женщин в постменопаузе, участвовавших в экспериментальном исследовании по профилактике рака груди в Королевской больнице Марсдена.[5] Оценка эндометрия состояла из эндовагинальной сонографии с цветной допплеровской визуализацией с последующей биопсией эндометрия. Тамоксифен (20 мг / день) вводили 61 пациенту в среднем в течение 22 месяцев, в то время как остальные 50 женщин получали плацебо в течение в среднем 24 месяцев. Восемь пациентов в каждой группе также получали заместительную терапию эстрогенами. Пациенты не стратифицировались по наличию миомы матки.

По сравнению с контрольной группой, пациенты с тамоксифеном имели значительно больший объем матки, меньшее сопротивление кровотоку в маточных артериях и значительно больший средний диаметр эндометрия (9.1 мм против 4,8 мм). Биопсия эндометрия выявила атипичную гиперплазию у 10 пациентов с тамоксифеном, а также полипы эндометрия у 5 пациентов с тамоксифеном и одного пациента контрольной группы. Случаев рака эндометрия не было.

Роль скрининга эндометрия

Большинство гинекологических онкологов в настоящее время не рекомендуют рутинный скрининг эндометрия у пациентов с тамоксифеном; однако многие гинекологи проводят сонограммы и биопсию эндометрия каждые шесть месяцев. Эти процедуры приводят к увеличению числа случаев D&C и гистерэктомии.Хотя этот уровень тестирования может обеспечить повышенный уровень психологического комфорта, конечная цель скрининга — снижение смертности — достигается только для очень небольшого числа пациентов. Поскольку большинство видов рака эндометрия проявляются аномальными кровотечениями, они, как правило, выявляются на ранней стадии даже без специального обследования. Пациентам необходимо посоветовать обратиться к своему гинекологу по поводу аннуалексама и немедленно сообщать о любых симптомах, напоминающих кровотечение.

Стоимость стандартного скрининга

Среднегодовой риск рака эндометрия у пациентов с тамоксифеном низкий (два на 1000 пациентов), с уровнем смертности около 15%, как и у пациентов, не получавших тамоксифен.Примерно 500 000 женщин в США в настоящее время получают тамоксифен, 30% из которых уже перенесли гистерэктомию. Из 406 000 пациентов с тамоксифеном (с интактной маткой), которые должны будут пройти обследование, будут обнаружены 802 рака и 120 случаев смерти от рака эндометрия. Если стоимость биопсии эндометрия в год составляет 300 долларов (без УЗИ), то общая стоимость скрининга составит 121 миллион долларов в год для спасения 120 жизней — около одного миллиона долларов для предотвращения каждой смерти.

Ультразвук и выборка эндометрия

Очевидно, что необходимо провести дополнительные исследования, чтобы оценить роль различных методов скрининга. Хотя сонография относительно неинвазивна, она может привести к большому количеству ненужных последующих процедур. Тамоксифен пациенты имеют увеличенную толщину эндометрия на УЗИ; если бы аномальная точка отсечения была установлена ​​на уровне 5 мм, около половины пациентов подверглись бы бесконтактному забору образцов эндометрия. Более подходящей точкой отсечения может быть восемь миллиметров, что, как было установлено, на 100% позволяет прогнозировать отклонения от нормы в одном исследовании.[5]

Предварительные результаты проспективного скринингового исследования эндометрия были доложены на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии в 1995 г. [6] У 100 поддающихся оценке пациента с тамоксифеном было проведено в общей сложности 296 биопсий с использованием устройства Pipelle в течение среднего времени наблюдения 16,2 месяца. Было проведено четыре патологических биопсии (две сложные гиперплазии, одна атипичная гиперплазия и одна патологическая подсчет гистиоцитов). Они были подтверждены дробным УиК. Кроме того, было шесть случаев стойкого кровотечения, несмотря на нормальную биопсию; Результаты D&C выявили полипы в трех случаях, псевдодецидуализацию в одном случае и отсутствие патологии в двух случаях.Трем пациентам была выполнена гистерэктомия из-за атипичной гиперплазии, лейомиосаркомы высокой степени и сложной гиперплазии с обширным муцинозным изменением.

Авторы пришли к выводу, что офисная биопсия эндометрия может быть полезным инструментом скрининга почти у 95% пациентов с раком груди, принимающих тамоксифен. Остальные 5% представляют собой долю женщин со стенозом шейки матки, которые не могут пройти процедуру. Для определения ценности этого метода скрининга потребуется долгосрочное наблюдение.

Заключение

Очевидно, что тамоксифен действительно оказывает эстрогенное действие на эндометрий, что приводит к пролиферации эндометрия и увеличению доброкачественной патологии эндометрия, такой как полипы и гиперплазия.Более того, увеличение гипердиплоидной фракции в биоптатах эндометрия — маркера пролиферации эндометрия — было связано с продолжительностью приема тамоксифена [9].

Однако риск развития любого из этих изменений эндометрия в карциному эндометрия очень низок. Только одно из этих изменений эндометрия, атипичная гиперплазия, несет значительный риск прогрессирования до рака, и этот тип гиперплазии встречается редко.

Очевидно, что любое аномальное вагинальное кровотечение необходимо тщательно исследовать, независимо от того, принимает ли пациентка тамоксифен, из-за связи между этим симптомом и раком эндометрия.Регулярный эндометриальный скрининг пациентов с тамоксифеном не рекомендуется вне клинических исследований. Похоже, что трансвагинальная сонография может сыграть важную роль; однако необходимо тщательно выбирать пороговую точку для аномальной толщины эндометрия. Если бы всем пациентам с толщиной эндометрия более пяти мм была сделана биопсия эндометрия, примерно в половине этих процедур не было бы необходимости. Более подходящей точкой отсечения может быть более восьми миллиметров, так как это на 100% предсказывало обнаружение атипичной гиперплазии или полипов эндометрия в одном исследовании.Роль рутинной офисной эндометриальной биопсии у пациентов с раком молочной железы, получающих тамоксифен, должна быть оценена в долгосрочных исследованиях.

Ссылки:

1. Lahti E, Blanco G, Kauppila A, et al: Изменения эндометрия у пациентов с раком молочной железы в постменопаузе, получающих тамоксифен. Obstet Gynecol 81: 660-664, 1993.

2. Корли Д., Роу Дж., Кертис М. Т. и др.: Постменопаузальное кровотечение из необычных полипов эндометрия у женщин, получающих хроническую терапию тамоксифеном. ObstetGynecol 79: 111-116, 1992.

3.Гал Д., Копель С., Башевкин М. и др.: Онкологический потенциал эндометрия тамоксифенона у женщин в постменопаузе с раком груди: предварительный отчет. Gynecol Oncol 42: 120-123, 1991.

4. Гибсон Л. Е., Баракат Р. Р., Венкатраман Е. С., и др.: Патология эндометрия при дилатации и выскабливании у пациентов с раком молочной железы: Сравнение тех, кто принимает и не принимает тамоксифен. Cancer J Sci Am 2: 35-38, 1995.

5. Kedar RP, Bourne TH, Powles TJ и др.: Эффекты тамоксифена на матке и яичниках женщин в постменопаузе в рандомизированном исследовании по профилактике рака молочной железы.Lancet 343: 1318-1321, 1994.

6. Баракат Р.Р., Гилевски Т.А., Сайго П.Е. и др.: Влияние адъюванттамоксифена на эндометрий у женщин с раком груди: промежуточный анализ проспективного исследования [аннотация]. Proc Am Soc Clin Oncol 779, 1995.

7. Ассикис В.Дж. и Джордан В.К .: Гинекологические эффекты тамоксифена и его связь с карциномой эндометрия. Int J Gynecol Obstet 49: 241-257, 1995.

8. Коэн И., Теппер Р., Розен Д. Д. и др.: Непрерывное лечение тамоксифеном у бессимптомных пациентов с постменопаузальным раком молочной железы не вызывает обострения патологий эндометрия.Gynecol Oncol 55: 138-143, 1994.

9. Деценси А., Фонтана В., Бруно С. и др.: Влияние тамоксифена на распространение эндометрия. J Clin Oncol 14: 434-440, 1996.

Прогностическая диагностика гиперплазии эндометрия и персонализированная терапевтическая стратегия у женщин фертильного возраста

Текущие данные для прогнозирующей, профилактической и персонализированной стратегии при гиперплазии эндометрия

Здоровье женщин и гендерные аспекты патология остается приоритетом для прогностической, профилактической и персонализированной медицины (PPPM) [1, 2].Актуальность исследования гиперплазии эндометрия (ГЭ) в первую очередь обусловлена ​​высоким риском злокачественной трансформации и проблемами, связанными с нарушениями менструального цикла, дисфункциональным маточным кровотечением и анемией у женщин. Гиперплазия эндометрия занимает значительное место в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста и является одной из самых частых причин госпитализации в гинекологический стационар (от 10% до 18%) [3].

Гиперплазия эндометрия может вызывать рак эндометрия в 50% случаев [4].Заболеваемость аденокарциномой эндометрия, которая занимает первое место среди злокачественных новообразований половых органов, не только остается высокой, но в последние годы имеет тенденцию к значительному росту во многих странах, включая Украину, и, согласно долгосрочным прогнозам, в ближайшее время не снизится [3 , 5]. Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим раком в развитых странах [6]; поэтому в повседневной практике многие исследователи рекомендуют тщательный поиск злокачественных новообразований, особенно у женщин с множественными факторами риска [6, 7].Учитывая высокую частоту рецидивов гиперплазии эндометрия, риски злокачественных новообразований требуют дальнейшего улучшения и поиска новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания [8]. Необходимы дополнительные исследования гистологических характеристик и иммуногистохимических профилей, чтобы найти связь между эндометриоидом и карциномой эндометрия высокой степени злокачественности и патологией эндометрия. Различия в иммуногистохимической экспрессии p53, B-клеточной лимфомы 2 (Bcl-2), bax, рецептора эстрогена (ER) и рецептора прогестерона (PR), рецептора андрогена (AR), антагонистов рецептора прогестерона (PA) и т. Д.необходимо правильно оценить, чтобы найти наиболее распространенных диагностических ошибок и полезных морфологических и иммуногистохимических маркеров.

Гиперплазия эндометрия у женщин репродуктивного возраста

Эндометрий женщин репродуктивного возраста претерпевает циклические изменения развития в ответ на стероиды — эстроген и прогестерон.

Наивысший балл из ER, и PR наблюдается в эпителиальных и стромальных клетках нормального эндометрия матки на ранней стадии пролиферации; затем на протяжении секреторной фазы показатели ER и PR снижаются.При типичных эндометриоидных поражениях показатели ER и PR постоянно высоки, но они не зависят от менструального цикла. Паттерн экспрессии мРНК ER описывается в основном параллельно с паттерном экспрессии ER. При типичном эндометриозе ER и PR обнаруживаются как в железистых эпителиальных клетках, так и в окружающих их стромальных клетках. Экспрессия мРНК ER была обнаружена в типичной эндометриоидной брюшине и в брюшине таза с цилиндрическими эпителиальными клетками, но не в нормальной брюшине малого таза (мезотелии).Рецепторы эстрогена и PR оказались отрицательными в мезотелии, но были положительными в ядрах фибробластов в соединительной ткани [9].

Грегори и др. предположили, что увеличение экспрессии коактиватора может сделать эндометрий более чувствительным к эстрогену [10]. Специфические паттерны экспрессии коактиватора были обнаружены в фертильном эндометрии и у ановуляторных (пролиферативных) и индуцированных кломифеном овуляторных (секреторных) женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), которые имеют более высокую вероятность развития индуцированной эстрогенами гиперплазии эндометрия и рака.У женщин с СПКЯ наблюдались повышенные уровни экспрессии амплифицированного рака молочной железы-1 (AIB1) и транскрипционного промежуточного фактора-2 как в эпителиальных, так и в стромальных клетках [10]. Их рецепторы регулируются коактиваторами стероидных рецепторов семейства p160, а именно коактиватором стероидных рецепторов-1, AIB1 и промежуточным транскрипционным фактором-2 в человеческом эндометрии, полученном проспективно от нормальных фертильных женщин в течение менструального цикла. Железистый AIB1 увеличивается в поздней секреторной фазе [10].Авторы описали повышенную экспрессию ERα (продукта гена, индуцированного эстрогеном) во время менструального цикла в эндометрии с СПКЯ и сверхэкспрессию p160 в эндометрии у женщин с СПКЯ. Эти данные объясняют низкую репродуктивную способность, наблюдаемую при СПКЯ, и повышенную частоту гиперплазии эндометрия и рака, отмеченную в этой группе женщин.

Действие эстрадиола (E), прогестерона (P) и PA было изучено на эндометрий макаки-резус [11]. Макакам, подвергшимся овариэктомии, вводили имплантаты E и P, чтобы вызвать точно контролируемые искусственные менструальные циклы.Во время этих циклов лечение одним Е индуцирует искусственную пролиферацию эпителиальных клеток эндометрия и повышенную экспрессию стромальных и эпителиальных ER и PR. Рецептор андрогенов Е в строме эндометрия также активируется. Прогестерон действует на эндометрий с E-примированием, индуцируя секреторную дифференцировку и вызывая подавление эпителиального и стромального ER, эпителиального PR и стромального AR в функциональной зоне. Однако эпителиальные ER и PR сохраняются в зоне basalis во время секреторной фазы.Когда сильнодействующие ПА вводятся в кратчайшие сроки в конце цикла, индуцированного Е (2) + Р, менструация обычно наступает так же, как абстиненция фосфора в конце менструального цикла. Когда PA вводятся хронически, наблюдается значительная блокировка всех P-зависимых эффектов, включая повышенную регуляцию ER, PR и AR и подавление секреторной функции желез. Однако хроническое введение ПА также подавляет эстроген-зависимую пролиферацию и рост клеток эндометрия. Эти экспериментальные данные о антипролиферативном эффекте эндометрия являются основой клинического использования ПА для борьбы с различными заболеваниями, такими как эндометриоз [11].

Атипичная гиперплазия эндометрия

Атипичная гиперплазия эндометрия (АЭГ) представляет наибольшую опасность рака; Распространенность рака эндометрия у пациентов с диагнозом АЭГ при биопсии в условиях стационара была высокой (42,6%). При рассмотрении стратегий ведения женщин, которым при биопсии поставлен диагноз АЭГ, клиницисты и пациенты должны учитывать значительную частоту сопутствующей карциномы [12]. Злокачественные опухоли после диагностики АЭГ демонстрируют признаки хорошего прогноза с эндометриоидной морфологией, более низкой степенью и ранней стадией, хотя общая положительная прогностическая ценность АЭГ ожидается на уровне от 37% до 48% в текущей рутинной практике [13].

Рак эндометрия

Рак эндометрия часто наблюдается у женщин с кровотечением в постменопаузе и гипертрофией эндометрия при ультразвуковом исследовании, особенно когда изображение эндометрия неоднородно и нерегулярно. Однако самые редкие случаи рака эндометрия были подтверждены у женщин в постменопаузе с помощью ультразвукового изображения жидкости в полости матки с тонким эндометрием [14].

Рак эндометрия классифицируется на типов I и II на основе светового микроскопа, клинического поведения и эпидемиологии.Эта классификация рака эндометрия учитывает генетический анализ, а гистологические подтипы подчеркиваются систематическими изменениями в ограниченном наборе генов. Общие генетические изменения при эндометриоидном раке эндометрия включают, помимо прочего, микросателлитную нестабильность или специфические мутации генов PTEN, K-ras, 12,22-28 и β-катенина [15].

Тип I составляет от 70% до 80% вновь диагностированных случаев рака эндометрия, связан с беспрепятственным воздействием эстрогена и часто предшествует предзлокачественному заболеванию.

Тип II рака эндометрия имеет неэндометриоидную гистологию (обычно папиллярно-серозную или светлоклеточную) с агрессивным клиническим течением. Факторы гормонального риска не идентифицированы, и нет четко наблюдаемой предзлокачественной фазы. Комбинированный молекулярный, гистоморфометрический и клинический анализ предраковых поражений предоставил более четкое мультидисциплинарное определение предраковых состояний эндометрия, известное как EIN. Механизмы генетических и эндокринных заболеваний были интегрированы в многоступенчатую модель онкогенеза, в которой гормональные воздействия действуют как факторы отбора для мутировавших клеток эндометрия [15].

Результаты Kounelis et al. [16] указывают на различия в иммуногистохимических профилях эндометриоидной и серозной карцином. Таким образом, папиллярные серозные аденокарциномы матки (UPSA) демонстрируют значительно более высокую экспрессию р53, чем эндометриоидные аденокарциномы матки; нет значительных различий в экспрессии Bcl-2 и bax между обоими гистологическими типами. Сверхэкспрессия p53 связана с эндометриоидной карциномой высокой степени злокачественности и опухолями на поздних стадиях, в то время как экспрессия ER и PR связана с опухолями низкой и ранней стадии.Иммунопозитивность по Bcl-2 чаще встречается при аденокарциномах низкой степени злокачественности на ранней стадии, чем при аденокарциномах высокой степени злокачественности на поздней стадии, но разница не была статистически значимой. Иммунопозитивность Bax связана с высокодифференцированными опухолями и опухолями на ранней стадии. Обнаружена значимая обратная зависимость между реактивностью bax и p53, особенно в опухолях эндометриоидного типа [16, 17]. Раннее обнаружение ядерной аккумуляции p53 может помочь выявить предшествующие поражения UPSA. Персистенция Bcl-2 часто связана с карциномой эндометрия, а невозможность инактивировать экспрессию Bcl-2, вероятно, связана с развитием карциномы эндометрия [17].

Присутствие рецепторов тестостерона в карциномах эндометрия, положительных по рецепторам эстрогена, может быть вовлечено в механизм пролиферации клеток в этих опухолях. Сильную реакцию окрашивания рецепторов тестостерона в железах эндометрия можно считать одним из признаков инвазивного злокачественного новообразования [18].

Bartoschet et al. [19] предлагают дифференциальный диагноз между различными подтипами карциномы эндометрия, включая (1) эндометриоидную и серозную железистую карциному, (2) папиллярный эндометриоид (не указано иное, виллогландулярные и не ворсинчатые варианты) по сравнению с серозной карциномой, (3) эндометриоидную карциному с клетки веретена, гиалинизация и гетерологичные компоненты по сравнению со злокачественной смешанной опухолью Мюллера, (4) эндометриоид высокой степени злокачественности по сравнению с серозной карциномой, (5) эндометриоидная карцинома высокой степени злокачественности по сравнению с дедифференцированной или недифференцированной карциномой, (6) эндометриоидная карцинома со светлыми клетками по сравнению со светлыми клетками карцинома, (7) светлоклеточная карцинома в сравнении с серозной карциномой, (8) недифференцированная карцинома в сравнении с нейроэндокринной карциномой, (9) карцинома смешанных типов клеток в сравнении с карциномой с неоднозначными характеристиками или вариантной морфологией, (10) карциномы эндометрия, связанные с синдромом Линча, и (11) высокозлокачественная или недифференцированная карцинома по сравнению с неэпителиальными опухолями матки.Поскольку карциномы эндометрия не всегда являются первичными, это становится дифференциальным диагнозом между карциномами эндометрия и другими гинекологическими, а также с внегинекологическими метастазами.

Пациенты с раком молочной железы, получающие тамоксифен (Там), имеют повышенный риск развития карциномы эндометрия, возможно, из-за частичного эстрогенного действия Тамоксифена на клетки эндометрия. Прогестативная терапия обычно не включалась в схемы лечения тамомом. Постоянное обнаружение экспрессии ER и PR в эндометрии у женщин в постменопаузе, получающих Tam, дополнительно подтверждает предполагаемый эстрогенный эффект Tam на клетки эндометрия.Прогестативная терапия может быть полезной для предотвращения аномальной пролиферации эндометрия, индуцированной Тамом [20] .

Mutter et al. показали, что 43% гистологически нормального эндометрия в пременопаузе содержат редкие железы, которые не могут экспрессировать ген-супрессор опухоли PTEN из-за мутации и / или делеции. Это сохраняется между менструальными циклами. Гистопатология PTEN-нулевых желез изначально ничем не примечательна, но по мере прогрессирования они образуют отчетливые кластеры с высокой плотностью.Эти данные согласуются с моделью прогрессирования, в которой начальная мутация не ограничивает скорость [21].

Физиологический процесс апоптоза , участвующий в циклическом росте нормального эндометрия [22, 23], может быть вызван внешними факторами, такими как химиотерапевтические препараты и радиация [24]; онкопротеин Bcl-2 — известный регулятор клеточного апоптоза, ингибирующий физиологические процессы [25]. Апоптоз, индуцированный прогестином, может возникать в ранний период лечения гиперплазии эндометрия [26].Связывание Fas-Fas играет фундаментальную роль в регуляции иммунной системы, запускает апоптоз и может участвовать в развитии гиперплазии эндометрия [27]. Bax / Bcl-x могут быть основными механизмами контроля апоптоза при запущенных карциномах; другие члены семейства Bcl-2 также могут находиться под гормональным контролем [28].

Связанный с Fas путь апоптоза также участвует в регуляции апоптоза в ткани эндометрия и способствует развитию и прогрессированию неоплазии эндометрия, учитывая значительное увеличение экспрессии Fas, каспазы-3 и M30 в карциномах [29].

Переход эпителия эндометрия от гиперплазии к раку, по-видимому, связан как с усилением апоптоза, так и со снижением экспрессии Bcl-2. Проточная цитометрическая оценка уровней экспрессии M30 и Bcl-2 с SPF в образцах кюретажа от пациенток в постменопаузе, жалующихся на кровотечение, обеспечивает количественную оценку апоптоза эндометрия, антиапоптоза и пролиферации. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить взаимосвязь между этими тремя процессами как индикаторами биологического поведения гинекологических опухолей [30].

Доказательства существования взрослых стволовых клеток-предшественников / в эндометрии человека и мыши в настоящее время появляются, поскольку функциональные анализы стволовых клеток применяются к клеткам и тканям матки [31].

Полипы

Полипы эндометрия вызывают аномальное маточное кровотечение, бесплодие и боль в области таза [32]. Полипы эндометрия претерпевают циклические изменения в экспрессии своих белков, связанные с пролиферацией и апоптозом во время менструального цикла, аналогично циклическим изменениям эндометрия [33].

Концентрации ER и PR в железистом эпителии были значительно выше в полипе эндометрия, чем в нормальном эндометрии. Концентрации этих рецепторов в железистом эпителии и строме были одинаковыми у пациентов в постменопаузе и пременопаузе [34].

Mittal et al. пришли к выводу, что полипы эндометрия могут быть результатом снижения экспрессии ER и PR в стромальных клетках. Из-за этих рецепторно-отрицательных стромальных клеток полипы эндометрия могут быть относительно нечувствительными к циклическим гормональным изменениям [32]; в то время как концентрации ER и PR в железистом эпителии были выше в полипах, чем в нормальном эндометрии, концентрации этих рецепторов в железистом эпителии и строме аналогичны у пациентов в постменопаузе и пременопаузе.Исследование Peng [35], в котором измерялась экспрессия рецепторов гормонов (рецептора эстрогена и рецептора прогестерона) в полипах эндометрия и сравнивалось результаты с окружающей тканью эндометрия у женщин до менопаузы, показало, что экспрессия рецептора эстрогена была выше, тогда как экспрессия рецепторов прогестерона было ниже, чем в прилегающей ткани эндометрия. Результаты предполагают, что аномальная экспрессия рецептора гормона способствует образованию полипа эндометрия.Fujishita et al. продемонстрировали экспрессию ER, мРНК ER и PR в столбчатых клетках брюшины малого таза и типичного эндометриоза, но не в нормальном мезотелии. Эти результаты предполагают, что эндометриоз может возникать из столбчатых клеток с ER и PR в слизистой оболочке брюшины малого таза [9].

Полипы эндометрия могут появиться у женщин в менопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, несмотря на присутствие прогестинов, препятствующих действию эстрогенов [36]. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) влияет на экспрессию Ki-67, Bcl-2 и c-erb.B2 в полипах эндометрия во время менопаузы и может вызывать инволюцию полипа эндометрия за счет уменьшения пролиферации и стимуляции апоптоза [37].

Vereide AB показал, что белки в апоптотическом каскаде регулируются гестагеном; стромальная экспрессия Bcl-2 является потенциальным биомаркером, который может отделить лиц, ответивших на лечение гестагеном, от лиц, не ответивших на лечение после перорального приема [38]. Часть молекулярных механизмов прогестиновой терапии гиперплазии эндометрия заключается в повышении экспрессии Fas / FasL [27].Нарушение регуляции экспрессии Fas / FasL в гиперпластическом эндометрии может быть частью молекулярных механизмов для людей, не отвечающих на лечение прогестином. Прерывистое, а не непрерывное лечение прогестином может быть более эффективным клинически для лечения гиперплазии эндометрия.

Тейлор и др. [39] продемонстрировали три значительных различия, обнаруженных между эндометрием и полипами. Полипы, взятые из пролиферативной фазы цикла, показали значительно повышенную экспрессию Bcl-2 и слабую экспрессию рецепторов прогестерона или их отсутствие.Полипы секреторной фазы демонстрируют повышенную экспрессию рецепторов эстрогена.

Локальное повышение экспрессии Bcl-2 и последующее снижение или прекращение апоптоза являются важными механизмами, лежащими в основе патогенеза полипов эндометрия. Повышенная экспрессия Bcl-2 приводит к неспособности ткани полипа подвергаться нормальному циклическому апоптозу во время поздней секреторной фазы [39–41]. Это может означать, что полип не выпадает вместе с остальной частью эндометрия во время менструации.

Однако эстроген может играть роль в развитии полипов эндометрия в постменопаузе либо путем прямой стимуляции локальной пролиферации, либо путем стимуляции пролиферации другими путями, такими как активация Ki67 или посредством ингибирования апоптоза через Bcl-2. C-erbB-2 вряд ли будет играть какую-либо роль в развитии этих поражений [42]. Сверхэкспрессия Ki-67 и c-erbB2 часто встречается в полипах эндометрия у женщин в постменопаузе [43].

Полипы эндометрия у пациенток в менопаузе, получающих ЗГТ, реагируют только на эстрогены, но не на прогестины.Беспрепятственное эстрогенное действие на полипы может способствовать развитию предзлокачественной гиперплазии и карциномы [44].

Ультразвук

Ультразвуковая диагностика успешно применяется для дифференциации опухолей матки и придатков [45–52]. Трансвагинальное УЗИ — это экономичный инструмент скрининга для женщин в перименопаузе и постменопаузе с вагинальным кровотечением [45], и его предпочтительнее, чем унифицированная биопсия у женщин в постменопаузе с вагинальным кровотечением, потому что это (1) менее инвазивная процедура (2) обычно безболезненна, (3) не вызывает осложнений и (4) может быть более чувствительной для выявления карциномы, чем слепая биопсия.Трансвагинальная сонография редко не является диагностической. Ограничение ультразвука заключается в том, что отклонение от нормы не является специфическим: ультразвук не всегда может надежно отличить доброкачественную пролиферацию, гиперплазию, полипы и рак; это не следует рассматривать как серьезное ограничение, поскольку в любом случае требуется отбор образцов ткани. Ультрасонография также может использоваться в качестве исследования первой линии в других группах населения с аномальными маточными кровотечениями. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании 400 женщин с аномальным маточным кровотечением, проведенном Davidson и Dubinsky [45], исследователи обнаружили, что трансвагинальная сонография в сочетании с биопсией эндометрия Пипелле и амбулаторной гистероскопией была столь же эффективна, как и стационарная гистероскопия и кюретаж [45].Иногда (в 5-10% случаев) эндометрий женщины не может быть идентифицирован на УЗИ, и этим женщинам также требуется дополнительное обследование.

Трансвагинальное УЗИ имеет низкую положительную прогностическую ценность, но имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для выявления серьезных заболеваний эндометрия у бессимптомных женщин в постменопаузе [46]. Для этой категории пациентов был предложен предел толщины М-эхо на уровне 8 мм [47] или 10 мм [48], так как верхний предел для нормальной толщины также был предложен на уровне 9 мм у женщин, получавших лечение, связанное с более толстым слоем. эндометрий (только эстроген и циклические комбинации) [49–51].

Отрицательная прогностическая ценность ультразвукового исследования была высокой (99%), когда порог толщины эндометрия составлял 5 мм. Эта высокая прогностическая ценность отрицательного результата не является оправданием для использования ультразвукового исследования при скрининге, поскольку у 53% женщин с нормальной биопсией толщина эндометрия была не менее 5 мм [46].

Многоцентровое исследование Nordic показало, что риск обнаружения патологического эндометрия при выскабливании, когда эндометрий <4 мм, по данным трансвагинального ультразвукового исследования, составляет 5.5%. Таким образом, у женщин с постменопаузальным кровотечением и эндометрием <4 мм казалось бы оправданным воздержаться от кюретажа [52]. Согласно Fleischer et al., Частота выборки женщин с толщиной эндометрия> 6 мм была слишком низкой (45%) для доверительного интервала в положительной прогностической ценности 2%. Несмотря на высокую отрицательную прогностическую ценность (99%), трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть неэффективной процедурой скрининга для выявления аномалий эндометрия у нелеченных женщин в постменопаузе без симптомов [53].

Ультразвуковое изображение эндометрия с атипичной гиперплазией у женщин в постменопаузе было неоднородным и нерегулярным, и наиболее редко — в случаях подтвержденной жидкости в полости матки [14].

Согласно утверждениям Консенсуса Общества радиологов [54], следующие рекомендации были использованы для создания алгоритма оценки женщин с кровотечением в постменопаузе:

  • Поскольку кровотечение в постменопаузе является наиболее частым симптомом рака эндометрия, при возникновении кровотечения в постменопаузе показано клиническое обследование;

  • В качестве первого диагностического шага можно безопасно и эффективно использовать трансвагинальную сонографию или биопсию эндометрия.Используется ли сонография или биопсия эндометрия на начальном этапе, зависит от оценки врачом риска для пациента, характера врачебной практики, наличия высококачественной сонографии и предпочтений пациента. Аналогичная чувствительность для выявления рака эндометрия сообщается для трансвагинальной сонографии, когда толщина эндометрия > 5 мм считается аномальной, и для биопсии эндометрия, когда получается «достаточное количество» ткани. В настоящее время в отношении конечных точек смертности, заболеваемости и качества жизни недостаточно данных, чтобы прокомментировать, какой подход более эффективен [55–57].

Комбинация трансвагинальной сонографии, биопсии эндометрия Пипелле и амбулаторной гистероскопии (1) имеет такую ​​же эффективность, как и стационарная гистероскопия и выскабливание при исследовании аномального маточного кровотечения; (2) гистероскопия выявляет некоторые миомы и полипы, пропущенные комбинацией трансвагинального УЗИ и взятия образцов эндометрия Пипелле; (3) качество гистологических образцов, полученных амбулаторным Пипеллем, было сопоставимо с таковым, полученным при формальном выскабливании в стационаре; и (4) амбулаторные процедуры хорошо переносились и переносились пациентами [58].

Соноэластография

Сегодня постоянно развивается новый неинвазивный метод исследования — соноэластография (SEG), основанный на ультразвуковом исследовании мягкости тканей. SEG как визуализация деформации тканей была впервые описана в 1991 г. [59]. Это явление основано на факте обратного рассеяния ультразвукового сигнала при умеренном сжатии и расслаблении (т.е. примерно 2%) озвученной ткани во время исследования. Главное достоинство такой диагностики — ее высокая чувствительность.Однако до сих пор нет доказательств относительно оценки эндометрия с помощью SEG. Таким образом, Preis et al. [60] в группе из 35 пациентов в перименопаузе получили значение чувствительности соноэластографии для гиперплазии эндометрия до 100%. Однако для подтверждения специфичности и точности необходимо проанализировать большую группу пациентов. Недавно мы предложили использовать артефакт соноэластографии сине-зелено-красной (BGR) как признак, указывающий на наличие жидкости в полостях для прогнозирования содержания жидкости и возможности прокола.Соноэластография кисты яичника может быть эффективной для обнаружения жидкости и имеет 88% положительную прогностическую ценность [61].

Лечение

Принимая во внимание тот факт, что чувствительность к гормональной терапии и прогноз ГГ у женщин во многом определяется рецепторным статусом, который зависит от клинической стадии и степени гистологической дифференцировки эндометрия, целью нашего исследования было: определить характеристики рецепторов эндометрия иммуногистохимическими методами [3, 8].

С другой стороны, нам известен процент пациентов, у которых лечение прогестином не дает желаемых результатов; мы считаем, что именно эта категория пациентов требует особого индивидуального подхода к лечению и наблюдению. После гормонального лечения рецидивы ГГ возникли у 15, 9–27 и 2% пациентов из-за морфологической неоднородности пролиферации эндометрия. Чувствительность к терапии и прогноз во многом определяются рецепторным статусом.

Существующие методы, такие как криохирургия, лазерная деструкция и электродеструкция, а также термоабляция, могут привести к безвозвратному разрушению эндометрия. Практика малоинвазивной абляции позволила удалить базальный слой эндометрия.

Гистерорезекция эндометрия считается наиболее надежным методом лечения патологии эндометрия и маточного кровотечения, поскольку она предоставляет информацию о гистологических характеристиках эндометрия, удалении ткани на заданной глубине и коагуляции мест кровотечения.

Гистероскопия, вероятно, станет новым золотым стандартом в будущем из-за ее способности непосредственно визуализировать эндометрий и выполнять направленную биопсию, как показано. По мере того, как офисная гистероскопия становится все более практичной и широко распространенной, методика может стать более рентабельной. План оценки с использованием трансвагинальной сонографии в качестве первоначального скринингового обследования с последующей биопсией эндометрия или, что более вероятно, гистероскопией, вероятно, станет стандартом лечения.

В последние годы с внедрением новой эндоскопической технологии спектр хирургических методов лечения этой категории пациентов расширился, особенно пациентов с сопутствующей соматической патологией.Одним из таких инновационных методов лечения является абляция эндометрия, суть которой заключается в гистероскопическом удалении базального слоя с целью достижения аменореи [3]. Надежный визуальный контроль обеспечивает эффективность малоинвазивных технологий во всех сферах гинекологической практики.

Остается недоказанным, должны ли определенные пациенты с повышенным риском карциномы переходить непосредственно к инвазивной оценке. В эту группу входят пациенты, принимающие тамоксифен с постоянным рецидивирующим кровотечением, пациенты со значительными факторами риска карциномы и пациенты с опасным для жизни кровотечением.По-прежнему необходимы дальнейшие исследования для оценки пациентов из группы высокого риска и определения того, действительно ли УЗИ или биопсия являются наиболее экономически эффективным начальным тестом [45].

Эти факты подтверждают необходимость определения нового интегративного взгляда, оценивающего состояние рецепторных систем и данных сонографии для каждого случая, чтобы достичь персонализированной стратегии лечения .

Цели данной стратегии были следующими:

  • для оценки состояния рецепторных систем при гиперплазии эндометрия,

  • для оценки возможностей ультразвуковой диагностики и соноэластографии для диагностики патологии эндометрия и контроля малоинвазивного лечения,

  • для разработки алгоритма индивидуального лечения пациентов с гиперплазией эндометрия с учетом возраста, интегративной оценки иммуногистохимических и радиологических биомаркеров.

Каков риск гиперплазии и карциномы эндометрия у пациентов с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)?

  • Тиде Х.Дж., Миссо М.Л., Костелло М.Ф., Докрас А., Лавен Дж., Моран Л. и др. Рекомендации из международного научно-обоснованного руководства по оценке и лечению синдрома поликистозных яичников. Fertil Steril . 2018 августа 110 (3): 364-379. [Медлайн].

  • Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al; Целевая группа по фенотипу синдрома поликистозных яичников Общества избытка андрогенов и СПКЯ.Критерии Общества избытка андрогенов и СПКЯ для синдрома поликистозных яичников: полный отчет целевой группы. Fertil Steril . 2009 Февраль 91 (2): 456-88. [Медлайн].

  • Vause TD, Cheung AP, Sierra S и др. Индукция овуляции при синдроме поликистозных яичников. Банка J Obstet Gynaecol . 2010 май. 32 (5): 495-502. [Медлайн].

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Синдром поликистоза яичников. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2009 г.Бюллетень практики ACOG; нет. 108. [Полный текст].

  • Королевский колледж акушеров и гинекологов. Отдаленные последствия синдрома поликистозных яичников. Лондон, Великобритания: Королевский колледж акушеров и гинекологов; 2007. Руководство «Зеленая вершина»; нет. 33. [Полный текст].

  • Консенсус по лечению бесплодия, связанного с синдромом поликистозных яичников. Fertil Steril . 2008 Март 89 (3): 505-22. [Медлайн].

  • Barber TM, Franks S.Генетические основы синдрома поликистозных яичников. Экспертный обзор эндокринологии и метаболизма . 2010. 5 (4): 549-61.

  • Stein I, Leventhal M. Аменорея, связанная с двусторонним поликистозом яичников. Am J Obstet Gynecol . 1935. 29: 181.

  • Штейн IF. Продолжительность бесплодия после клиновидной резекции яичников. West J Surg . 1964. 72: 237.

  • Рабочая группа по консенсусу PCOS.Роттердамская рабочая группа по консенсусу по СПКЯ, спонсируемая ESHRE / ASRM. Пересмотренный консенсус 2003 года по диагностическим критериям и долгосрочным рискам для здоровья, связанным с синдромом поликистозных яичников. Fertil Steril . 2004 Январь 81 (1): 19-25. [Медлайн].

  • Copp T, Jansen J, Doust J, Mol BW, Dokras A, McCaffery K. Расширяются ли определения болезней без необходимости навешивать ярлыки на женщин с синдромом поликистозных яичников ?. BMJ . 2017 16 августа. 358: j3694. [Медлайн].

  • Хакетал В.Диагностика СПКЯ: один размер не подходит всем. Новости и перспективы Medscape. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/884712#vp_1. 25 августа 2017 г .; Доступ: 28 августа 2017 г.

  • Аззиз Р., Кармина Э., Дьюайли Д. и др. Изложение позиций: критерии определения синдрома поликистозных яичников как преимущественно гиперандрогенного синдрома: рекомендации Общества по избытку андрогенов. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2006 ноябрь 91 (11): 4237-45. [Медлайн].

  • Аззиз Р., Кармина Э., Дьюайли Д. и др.Критерии Общества избытка андрогенов и СПКЯ для синдрома поликистозных яичников: полный отчет целевой группы. Fertil Steril . 2009 Февраль 91 (2): 456-88. [Медлайн].

  • Barber TM, McCarthy MI, Wass JA, Franks S. Ожирение и синдром поликистозных яичников. Клин Эндокринол (Oxf) . 2006 августа 65 (2): 137-45. [Медлайн].

  • Тулис К.А., Гулис Д.Г., Фармакиотис Д. и др. Уровни адипонектина у женщин с синдромом поликистозных яичников: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod . 2009 май-июнь. 15 (3): 297-307. [Медлайн].

  • Dunaif A, Wu X, Lee A, Diamanti-Kandarakis E. Дефекты передачи сигналов рецептора инсулина in vivo при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Am J Physiol Endocrinol Metab . 2001 августа 281 (2): E392-9. [Медлайн].

  • Эрманн Д.А., Каса К., Аззиз Р., Легро Р.С., Газзи Миннесота. Влияние расы и семейного анамнеза диабета 2 типа на метаболический статус женщин с синдромом поликистозных яичников. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2005 Январь 90 (1): 66-71. [Медлайн].

  • Винк Дж. М., Садрзаде С., Ламбалк CB, Бумсма Д.И. Наследственность синдрома поликистозных яичников в голландском исследовании семьи близнецов. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2006 июн.91 (6): 2100-4. [Медлайн].

  • Barber TM, Bennett AJ, Groves CJ и др. Ассоциация вариантов гена, связанного с жировой массой и ожирением (FTO), с синдромом поликистозных яичников. Диабетология .2008 июль 51 (7): 1153-8. [Медлайн].

  • Викенхайссер Дж. К., Куинн П. Г., Нельсон В. Л., Легро Р. С., Штраус Дж. Ф. 3-й, Макаллистер Дж. М.. Дифференциальная активность промоторов гена гена цитохрома P450 17альфа-гидроксилазы и стероидогенного острого регуляторного белка в нормальных клетках тека и синдроме поликистозных яичников. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2000 июн. 85 (6): 2304-11. [Медлайн].

  • Tucci S, Futterweit W., Concepcion ES, et al. Доказательства ассоциации синдрома поликистозных яичников у кавказских женщин с маркером в локусе гена рецептора инсулина. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2001, январь, 86 (1): 446-9. [Медлайн].

  • San Millan JL, Corton M, Villuendas G, Sancho J, Peral B, Escobar-Morreale HF. Связь синдрома поликистозных яичников с геномными вариантами, связанными с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2004 июн. 89 (6): 2640-6. [Медлайн].

  • Goodarzi MO, Shah NA, Antoine HJ, Pall M, Guo X, Azziz R. Варианты генов 5альфа-редуктазы 1 и 2 типа связаны с синдромом поликистозных яичников и серьезностью гирсутизма у пораженных женщин. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2006 Октябрь 91 (10): 4085-91. [Медлайн].

  • Вассилиади Д.А., Барбер TM, Хьюз Б.А. и др. Повышение активности 5-альфа-редуктазы и надпочечников у женщин с синдромом поликистозных яичников. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2009 сентябрь 94 (9): 3558-66. [Медлайн].

  • Chen ZJ, Zhao H, He L, et al. Полногеномное ассоциативное исследование определяет локусы восприимчивости к синдрому поликистозных яичников на хромосоме 2p16.3, 2p21 и 9q33.3. Нат Генет . 2011 Январь 43 (1): 55-9. [Медлайн].

  • Аззиз Р., Вудс К.С., Рейна Р., Ки Т.Дж., Кнохенхауэр Е.С., Йылдыз Б.О. Распространенность и особенности синдрома поликистозных яичников в не выбранной популяции. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2004 июн 89 (6): 2745-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, et al. Распространенность синдрома поликистозных яичников у неотобранных чернокожих и белых женщин на юго-востоке США: проспективное исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1998 сентябрь 83 (9): 3078-82. [Медлайн].

  • Кэхилл Д. СПКЯ. BMJ Clin Evid . 2009 15 января 2009: [Medline]. [Полный текст].

  • Асунсьон М., Кальво Р.М., Сан-Миллан Дж. Л. и др. Проспективное исследование распространенности синдрома поликистозных яичников у невыбранных кавказских женщин из Испании. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2000 Июль 85 (7): 2434-8. [Медлайн].

  • Diamanti-Kandarakis E, Kouli CR, Bergiele AT, et al.Обследование синдрома поликистозных яичников на греческом острове Лесбос: гормональный и метаболический профиль. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1999 ноябрь 84 (11): 4006-11. [Медлайн].

  • Zhao X, Ni R, Li L и др. Определение гирсутизма у китаянок: перекрестное исследование. Fertil Steril . 2011 Сентябрь 96 (3): 792-6. [Медлайн].

  • Christian RC, Dumesic DA, Behrenbeck T, Oberg AL, Sheedy PF 2nd, Fitzpatrick LA. Распространенность и предикторы кальцификации коронарных артерий у женщин с синдромом поликистозных яичников. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2003 июн. 88 (6): 2562-8. [Медлайн].

  • Conway GS, Agrawal R, Betteridge DJ, Jacobs HS. Факторы риска ишемической болезни сердца у худых и полных женщин с синдромом поликистозных яичников. Клин Эндокринол (Oxf) . 1992, 37 августа (2): 119-25. [Медлайн].

  • Докрас А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при синдроме поликистозных яичников. Семин Репрод Мед . 2008 26 января (1): 39-44. [Медлайн].

  • Вриониду А., Папатеодору А., Тавриду А. и др. Связь гиперандрогенемического и метаболического фенотипа с толщиной интима-медиа сонных артерий у молодых женщин с синдромом поликистозных яичников. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2005 г., май. 90 (5): 2740-6. [Медлайн].

  • Американская ассоциация клинических эндокринологов. Позиция Американской ассоциации клинических эндокринологов в отношении метаболических и сердечно-сосудистых последствий синдрома поликистозных яичников.Национальный информационный центр руководящих принципов. Доступно по адресу http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7108. Доступ: 28 августа 2009 г.

  • Hardiman P, Pillay OC, Atiomo W. Синдром поликистозных яичников и карцинома эндометрия. Ланцет . 2003 24 мая. 361 (9371): 1810-2. [Медлайн].

  • Маслянская S, Talib HJ, Northridge JL, Jacobs AM, Coble C, Coupey SM. Синдром поликистозных яичников: недостаточно известная причина аномального маточного кровотечения у подростков, госпитализированных в детскую больницу. J Педиатр Adolesc Gynecol . 2017 июн.30 (3): 349-355. [Медлайн].

  • Кармина Э., Легро Р.С., Стамец К. и др. Разница в массе тела между американскими и итальянскими женщинами с синдромом поликистозных яичников: влияние диеты. Репродукция Человека . 2003 18 ноября (11): 2289-93. [Медлайн].

  • Эрманн Д.А., Барнс Р.Б., Розенфилд Р.Л. и др. Распространенность нарушения толерантности к глюкозе и диабета у женщин с синдромом поликистозных яичников. Уход за диабетом . 1999, 22 января (1): 141-6. [Медлайн].

  • Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Распространенность и предикторы риска сахарного диабета 2 типа и нарушения толерантности к глюкозе при синдроме поликистозных яичников: проспективное контролируемое исследование с участием 254 пострадавших женщин. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 1999, январь, 84 (1): 165-9. [Медлайн].

  • Гопал М., Дантли С., Улес М., Аттариан Х. Роль ожирения в увеличении распространенности синдрома обструктивного апноэ во сне у пациентов с синдромом поликистозных яичников. Сон Мед . 2002 Сентябрь 3 (5): 401-4. [Медлайн].

  • Вгонцас А.Н., Легро Р.С., Бикслер Э.О. и др. Синдром поликистозных яичников связан с обструктивным апноэ во сне и дневной сонливостью: роль инсулинорезистентности. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2001 Февраль 86 (2): 517-20. [Медлайн].

  • Хехт Балдауфф Н., Арсланян С. Оптимальное лечение синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте. Арч Дис Детский . 2015 ноябрь 100 (11): 1076-83.[Медлайн].

  • Nieman LK. Диагностические тесты для синдрома Кушинга. Энн Н. И Акад. Наук . 2002 Сентябрь 970: 112-8. [Медлайн].

  • Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Уход за диабетом . 2009, 32 января, Приложение 1: S62-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Нур М.М., Ньюман И.М., Сикейра Л.М. Метаболизм глюкозы у латиноамериканских подростков с избыточной массой тела с синдромом поликистозных яичников и без него. Педиатрия . 2009 сентябрь 124 (3): e496-502. [Медлайн].

  • Алемзаде Р., Кихлер Дж., Калхун М. Спектр метаболической дисфункции в связи с гиперандрогенемией у тучных девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников. Eur J Endocrinol . 2010 июн. 162 (6): 1093-9. [Медлайн].

  • Barber TM, Wass JA, McCarthy MI, Franks S. Метаболические характеристики женщин с поликистозом яичников и олигоаменореей, но нормальным уровнем андрогенов: значение для лечения синдрома поликистозных яичников. Клин Эндокринол (Oxf) . 2007 апр. 66 (4): 513-7. [Медлайн].

  • Кабил Кукур С., Гозукара И., Аксой А. и др. Как лечение влияет на средний объем тромбоцитов как маркер сердечно-сосудистого риска при синдроме поликистозных яичников? Фибринолиз свертывания крови . 2015 26 декабря (8): 862-5. [Медлайн].

  • Трент М.Э., Рич М., Остин С.Б., Гордон К.М. Проблемы фертильности и сексуальное поведение у девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников: влияние на качество жизни. J Педиатр Adolesc Gynecol . 2003 16 февраля (1): 33-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2013 22 октября [Medline].

  • Аль-Халифа Р.А., Флорез И.Д., Деннис Б., Табейн Л., Бассилиус Э. Метформин или оральные контрацептивы для подростков с синдромом поликистозных яичников: метаанализ. Педиатрия . 2016 май. 137 (5): [Medline].

  • [Рекомендации] Мартин К.А., Чанг Р.Дж., Эрманн Д.А. и др. Оценка и лечение гирсутизма у женщин в пременопаузе: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2008 апр. 93 (4): 1105-20. [Медлайн].

  • Abd Elgafor I. Эффективность комбинированного метформин-летрозола по сравнению с двусторонним высверливанием яичников у кломифен-резистентных женщин с бесплодием и синдромом поликистозных яичников. Arch Gynecol Obstet . 2013 июл.288 (1): 119-23. [Медлайн].

  • Эмери Г. Летрозол рождает больше детей у женщин с синдромом поликистозных яичников: исследование. Medscape от WebMD. 2014 г. 10 июля. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/828062. Доступ: 14 июля 2014 г.

  • Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP и др. Летрозол в сравнении с кломифеном при бесплодии при синдроме поликистозных яичников. N Engl J Med . 2014 10 июл.371 (2): 119-29. [Медлайн].

  • Otta CF, Wior M, Iraci GS и др. Клинические, метаболические и эндокринные параметры в ответ на метформин и изменение образа жизни у женщин с синдромом поликистозных яичников: рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое исследование. Гинекол Эндокринол . 2010 марта, 26 (3): 173-8. [Медлайн].

  • Аллен Х.Ф., Маццони С., Гептулла Р.А. и др. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке ответа на метформин по сравнению со стандартной терапией при лечении подростков с синдромом поликистозных яичников. J Педиатр Метаб эндокринола . 2005 18 августа (8): 761-8. [Медлайн].

  • Могетти П., Кастелло Р., Негри С. и др. Влияние метформина на клинические особенности, эндокринные и метаболические профили и чувствительность к инсулину при синдроме поликистозных яичников: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое 6-месячное исследование с последующей открытой долгосрочной клинической оценкой. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2000, январь, 85 (1): 139-46. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хёгер К.М., Кохман Л., Виксом Н., Крейг К., Миллер Р.К., Гузик Д.С.Рандомизированное 48-недельное плацебо-контролируемое исследование интенсивного изменения образа жизни и / или терапии метформином у женщин с избыточным весом и синдромом поликистозных яичников: пилотное исследование. Fertil Steril . 2004 август 82 (2): 421-9. [Медлайн].

  • Бегум М.Р., Ханам Н.Н., Квадир Э. и др. Профилактика гестационного сахарного диабета путем продолжения терапии метформином на протяжении всей беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников. J Obstet Gynaecol Res . 2009 Апрель 35 (2): 282-6.[Медлайн].

  • Khattab S, Mohsen IA, Aboul Foutouh I, et al. Может ли метформин снизить частоту гестационного сахарного диабета у беременных с синдромом поликистозных яичников? Проспективное когортное исследование. Гинекол Эндокринол . 2011 27 октября (10): 789-93. [Медлайн].

  • Cheang KI, Huszar JM, Best AM, Sharma S, Essah PA, Nestler JE. Долгосрочное влияние метформина на метаболические параметры при синдроме поликистозных яичников. Диаб Васк Дис Рез .2009 Апрель 6 (2): 110-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Безопасность: статины и препараты от ВИЧ или гепатита С: информация о безопасности лекарств — взаимодействие увеличивает риск мышечного повреждения. Размещено: 1 марта 2012 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm294294.htm. Доступ: 22 мая 2012 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Безопасность: статины — информация о безопасности лекарств: изменение маркировки класса.Размещено: 28 февраля 2012 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm293670.htm. Доступ: 22 мая 2012 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Безопасность: Зокор (симвастатин): изменение этикетки — новые ограничения, противопоказания и ограничения дозы. Размещено: 8 июня 2011 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm258384.htm. Доступ: 22 мая 2012 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Безопасность: Меридиа (сибутрамин): прекращение продажи из-за риска серьезных сердечно-сосудистых событий. Размещено: 8 октября 2010 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm228830.htm. Доступ: 22 мая 2012 г.

  • Кидди Д.С., Гамильтон-Фэрли Д., Буш А. и др. Улучшение эндокринной функции и функции яичников при диетическом лечении женщин с ожирением и синдромом поликистозных яичников. Клин Эндокринол (Oxf) . 1992, январь, 36 (1): 105-11. [Медлайн].

  • Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Лечение ожирения при синдроме поликистозных яичников: заявление Общества по синдрому избытка андрогенов и синдрома поликистозных яичников. Fertil Steril . 2009 декабрь 92 (6): 1966-82. [Медлайн].

  • Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Метформин при синдроме поликистозных яичников: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2003, 25 октября. 327 (7421): 951-3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rotondi M, Cappelli C, Magri F и др. Тиреоидный эффект лечения метформином у пациентов с синдромом поликистозных яичников. Клин Эндокринол (Oxf) . 2011 Сентябрь 75 (3): 378-81. [Медлайн].

  • Engen Hanem LG, Stridsklev S, Júlíusson PB, Salvesen Ø, Roelants M, Carlsen SM, et al. Использование метформина при беременности с СПКЯ увеличивает риск избыточной массы тела у потомства в возрасте 4 лет; наблюдение за двумя РКИ. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2018 27 февраля. [Medline].

  • Leeman L, Acharya U. Использование метформина в лечении синдрома поликистозных яичников и связанного с ним ановуляторного бесплодия: современные данные. J Obstet Gynaecol . 2009 29 августа (6): 467-72. [Медлайн].

  • Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasquali R. Влияние метформина на спонтанную и индуцированную кломифеном овуляцию при синдроме поликистозных яичников. N Engl J Med . 1998, 25 июня. 338 (26): 1876-80. [Медлайн].

  • Sinawat S, Buppasiri P, Lumbiganon P, Pattanittum P. Длинный курс по сравнению с коротким курсом лечения метформином и цитратом кломифена для индукции овуляции у женщин с СПКЯ. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 23 января. CD006226. [Медлайн].

  • Badawy A, State O, Abdelgawad S. N-ацетилцистеин и цитрат кломифена для индукции овуляции при синдроме поликистозных яичников: перекрестное испытание. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007. 86 (2): 218-22. [Медлайн].

  • Chen ZJ, Shi Y, Sun Y и др. Свежие и замороженные эмбрионы при бесплодии при синдроме поликистозных яичников. N Engl J Med . 2016 г. 11 августа. 375 (6): 523-533. [Медлайн].

  • Hackethal V. Замороженные эмбрионы связаны с более высокой частотой живорождений при СПКЯ. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/867343. 11 августа 2016 г .; Доступ: 11 августа 2016 г.

  • Кулури О., Конвей GS. Лечение гирсутизма. BMJ . 2009 27 марта. 338: b847. [Медлайн].

  • Розенфилд Р.Л. Клиническая практика. Гирсутизм. N Engl J Med . 2005 15 декабря. 353 (24): 2578-88. [Медлайн].

  • Папародис Р., Дунаиф А. Волосатая женщина: проблемы в оценке и управлении. Endocr Pract . 2011 сен-окт. 17 (5): 807-18. [Медлайн].

  • Камминг, округ Колумбия, Ян Дж. К., Rebar RW, Yen SS.Лечение гирсутизма спиронолактоном. ДЖАМА . 5 марта 1982 г. 247 (9): 1295-8. [Медлайн].

  • Рот Л.В., Хуанг Х., Легро Р.С. и др. Изменение гирсутизма путем индукции овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников. Акушерский гинекол . 2012 июн.119 (6): 1151-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Лиепа Г.У., Сенгупта А., Карсис Д. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и другие состояния, связанные с избытком андрогенов: могут ли изменения в рационе питания иметь значение ?. Нутр Клин Практик . 2008 23 февраля (1): 63-71. [Медлайн].

  • Орнштейн Р.М., Копперман Н.М., Якобсон М.С. Влияние потери веса на менструальную функцию у подростков с синдромом поликистозных яичников. J Педиатр Adolesc Gynecol . 2011 июн. 24 (3): 161-5. [Медлайн].

  • Cussons AJ, Watts GF, Mori TA, Stuckey BG. Добавление омега-3 жирных кислот снижает содержание жира в печени при синдроме поликистозных яичников: рандомизированное контролируемое исследование с использованием протонной магнитно-резонансной спектроскопии. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2009 Октябрь 94 (10): 3842-8. [Медлайн].

  • Джамилиан М., Асеми З. Влияние изофлавонов сои на метаболический статус пациентов с синдромом поликистозных яичников. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2016 4 августа. Jc20161762. [Медлайн].

  • Буско М. Изофлавоны сои связаны с улучшенными метаболическими маркерами при СПКЯ. http://www.medscape.com/viewarticle/867076#vp_2. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/867076#vp_2.04 августа 2016 г .; Дата обращения: 11 августа 2016 г.

  • Wehr E, Pilz S, Schweighofer N, et al. Связь гиповитаминоза D с метаболическими нарушениями при синдроме поликистозных яичников. Eur J Endocrinol . 2009 Октябрь 161 (4): 575-82. [Медлайн].

  • Poujade O, Gervaise A, Faivre E, Deffieux X, Fernandez H. Хирургическое лечение бесплодия из-за синдрома поликистозных яичников после неудачного лечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2011 Октябрь 158 (2): 242-7. [Медлайн].

  • Фаркуар С., Лилфорд Р. Дж., Марджорибанкс Дж., Вандекеркхов П. Лапароскопическое «сверление» с помощью диатермии или лазера для индукции овуляции при синдроме ановуляторных поликистозных яичников. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 июля 2007 г. CD001122. [Медлайн].

  • Роос Н., Килер Х., Сахлин Л. и др. Риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников: популяционное когортное исследование. BMJ .2011 Октябрь 13, 343: d6309. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Перси К.А., Гиббс Т., Поттер Л., Бордман С. Группа поддержки сверстников под руководством медсестры: опыт женщин с синдромом поликистозных яичников. J Adv Nurs . 2009 Октябрь 65 (10): 2046-55. [Медлайн].

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W., Glueck JS, Legro RS, Carmina E, et al. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЭНДОКРИНОЛОГОВ, АМЕРИКАНСКОГО КОЛЛЕДЖА ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ИЗБЫТОЧНОГО АНДРОГЕНОВ И ОБЩЕСТВА СПКЯ: РУКОВОДСТВО ПО НАИЛУЧШИМ ПРАКТИКАМ ОЦЕНКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИЦИСТИЧЕСКОГО СИНДЕКСА ВОЗД. Endocr Pract . 2015 21 ноября (11): 1291-300. [Медлайн].

  • MIG-6 подавляет пролиферацию эпителиальных клеток эндометрия путем ингибирования фосфо-AKT | BMC Cancer

  • 1.

    Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016; 66 (1): 7–30.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 2.

    Бьюн Дж.М., Чон Д.Х., Ким Й.Н., Чо Э.Б., Ча Дже, Сун М.С., Ли КБ, Ким К. Рак эндометрия, возникающий из-за атипичной сложной гиперплазии: значение при биопсии эндометрия и диагностическая проблема.Obstet Gynecol Sci. 2015; 58 (6): 468–74.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 3.

    Saso S, Chatterjee J, Georgiou E, Ditri AM, Smith JR, Ghaem-Maghami S. Рак эндометрия. BMJ. 2011; 343: d3954.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 4.

    Шерман М.Е. Теории канцерогенеза эндометрия: мультидисциплинарный подход. Мод Pathol.2000. 13 (3): 295–308.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 5.

    Мнение Комитета ACOG № 444. Выбор способа гистерэктомии при доброкачественном заболевании. Obstet Gynecol. 2009. 114 (5): 1156–8.

    Артикул Google Scholar

  • 6.

    Темкин С.М., Минасян Л, Ноун А.М. Конец эпидемии гистерэктомии и заболеваемость раком эндометрия: каковы непредвиденные последствия снижения показателей гистерэктомии? Фасад Онкол.2016; 6: 89.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 7.

    Pellerin GP, ​​Finan MA. Рак эндометрия у женщин 45 лет и младше: клинико-патологический анализ. Am J Obstet Gynecol. 2005. 193 (5): 1640–4.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 8.

    Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Предоперационная оценка пациентов с ишемической болезнью сердца или находящихся в группе риска, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство.Br J Anaesth. 2002. 89 (5): 747–59.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 9.

    Charytan DM, Li S, Liu J, Herzog CA. Риски смерти и терминальной стадии почечной недостаточности после хирургического вмешательства по сравнению с чрескожной коронарной реваскуляризацией у пожилых пациентов с хроническим заболеванием почек. Тираж. 2012; 126 (11 Suppl 1): S164–9.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 10.

    Варон Дж., Марик ЧП. Периоперационное ведение гипертонии. Vasc Health Risk Manag. 2008. 4 (3): 615–27.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 11.

    Jareid M, Thalabard JC, Aarflot M, Bovelstad HM, Lund E, Braaten T. Использование внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, связано со сниженным риском рака яичников и эндометрия без повышенного риска рака груди. Результаты исследования NOWAC.Gynecol Oncol. 2018; 149 (1): 127–32.

  • 12.

    Fan Z, Li H, Hu R, Liu Y, Liu X, Gu L. Сохраняющее фертильность лечение у молодых женщин с аденокарциномой эндометрия I степени предположительно I степени: метаанализ. Int J Gynecol Cancer. 2018; 28 (2): 385–93.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 13.

    Пал Н., Броддус Р.Р., Урбауэр Д.Л., Балакришнан Н., Милбурн А., Шмелер К.М., Мейер Л.А., Солиман П.Т., Лу К.Х., Рамирес П.Т. и др.Лечение рака эндометрия низкого риска и сложной атипичной гиперплазии с помощью внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел. Obstet Gynecol. 2018; 131 (1): 109–16.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 14.

    Бохман СП. Два патогенетических типа рака эндометрия. Gynecol Oncol. 1983; 15 (1): 10–7.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 15.

    Шерман М.Э., Осетр С., Бринтон Л.А., Потишман Н., Курман Р.Дж., Берман М.Л., Мортел Р., Твиггс Л.Б., Барретт Р.Дж., Уилбанкс Г.Д. Факторы риска и уровни гормонов у пациентов с серозными и эндометриоидными карциномами матки. Мод Pathol. 1997. 10 (10): 963–8.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 16.

    Deligdisch L, Holinka CF. Карцинома эндометрия: два заболевания? Обнаружение рака Пред. 1987. 10 (3–4): 237–46.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 17.

    Курман Р.Дж., Камински П.Ф., Норрис Х.Дж. Поведение при гиперплазии эндометрия. Долгосрочное исследование «нелеченой» гиперплазии у 170 пациентов. Рак. 1985. 56 (2): 403–12.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 18.

    Джик СС. Комбинированное использование эстрогена и прогестерона и рак эндометрия. Эпидемиология. 1993; 4 (4): 384.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 19.

    Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC, Sun CC, Levenback C. Гормональная терапия для лечения аденокарциномы эндометрия 1 степени: обзор литературы. Gynecol Oncol. 2004. 95 (1): 133–8.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 20.

    Пак Х, Сок Дж. М., Юн Б. С., Сеонг С. Дж., Ким Дж. Й., Шим Дж. Й., Парк К. Эффективность высоких доз прогестина и отдаленные результаты у молодых женщин с ранней стадией, хорошо дифференцированной эндометриоидной аденокарциномой эндометрия матки.Arch Gynecol Obstet. 2012. 285 (2): 473–8.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 21.

    Decruze SB, Green JA. Гормональная терапия при запущенном и рецидивирующем раке эндометрия: систематический обзор. Int J Gynecol Cancer. 2007. 17 (5): 964–78.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 22.

    Randall TC, Kurman RJ. Прогестинотерапия атипичной гиперплазии и высокодифференцированной карциномы эндометрия у женщин в возрасте до 40 лет.Obstet Gynecol. 1997. 90 (3): 434–40.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 23.

    Kim YB, Holschneider CH, Ghosh K, Nieberg RK, Montz FJ. Только прогестин в качестве основного лечения рака эндометрия у женщин в пременопаузе. Отчет о семи случаях и обзор литературы. Рак. 1997. 79 (2): 320–7.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 24.

    Mittal N, Malpani S, Dyson M, Ono M, Coon JS, Kim JJ, Schink JC, Bulun SE, Pavone ME. Фенретинид: новый метод лечения рака эндометрия. PLoS One. 2014; 9 (10): e110410.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 25.

    Атлас генома рака Research N, Kandoth C, Schultz N, Cherniack AD, Akbani R, Liu Y, Shen H, Robertson AG, Pashtan I, Shen R, et al. комплексная геномная характеристика рака эндометрия.Природа. 2013. 497 (7447): 67–73.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 26.

    Чамблисс К.Л., Юханна И.С., Андерсон Р.Г., Мендельсон М.Э., Шауль П.В. ERbeta оказывает негеномное действие на кавеол. Мол Эндокринол. 2002. 16 (5): 938–46.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 27.

    Энгельман Дж. А., Ло Дж., Кэнтли Л.С. Эволюция фосфатидилинозитол-3-киназ как регуляторов роста и метаболизма.Nat Rev Genet. 2006. 7 (8): 606–19.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 28.

    Cantley LC. Роль фосфоинозитид-3-киназы в заболеваниях человека. Харви Лект. 2004. 100: 103–22.

    PubMed Google Scholar

  • 29.

    Manning BD, Toker A. Сигнализация AKT / PKB: навигация по сети. Клетка. 2017; 169 (3): 381–405.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 30.

    Карнеро А. Путь PKB / AKT при раке. Curr Pharm Des. 2010. 16 (1): 34–44.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 31.

    Brazil DP, Yang ZZ, Hemmings BA. Достижения в передаче сигналов протеинкиназы B: AKTion на нескольких фронтах. Trends Biochem Sci. 2004. 29 (5): 233–42.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 32.

    Terakawa N, Kanamori Y, Yoshida S.Потеря экспрессии PTEN с последующим фосфорилированием Akt является плохим прогностическим фактором для пациентов с раком эндометрия. Endocr Relat Cancer. 2003. 10 (2): 203–8.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 33.

    Ли II, Маниар К., Лайдон Дж. П., Ким Дж. Дж. Akt регулирует зависимую от рецептора прогестерона B транскрипцию и ангиогенез в клетках рака эндометрия. Онкоген. 2016; 35 (39): 5191–201.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 34.

    Ким Т.Х., Ли Д.К., Франко Х.Л., Лайдон Дж. П., Чон Дж. У. Ингибитор 1 обратной связи рецептора ERBB регуляция активности рецептора эстрогена имеет решающее значение для имплантации матки мышам. Биол Репрод. 2010. 82 (4): 706–13.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 35.

    Jeong JW, Lee HS, Lee KY, White LD, Broaddus RR, Zhang YW, Vande Woude GF, Giudice LC, Young SL, Lessey BA, et al. Mig-6 модулирует чувствительность маточных стероидных гормонов и проявляет измененную экспрессию при заболеваниях эндометрия.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2009; 106 (21): 8677–82.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 36.

    Jeong JW, Lee KY, Kwak I, White LD, Hilsenbeck SG, Lydon JP, DeMayo FJ. Идентификация генов матки мышей, регулируемых лиганд-зависимым образом рецептором прогестерона. Эндокринология. 2005. 146 (8): 3490–505.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 37.

    Ким Т.Х., Франко Х.Л., Юнг С.И., Цинь Дж., Броддус Р.Р., Лайдон Дж. П., Чон Дж. В.. Синергетический эффект абляции Mig-6 и Pten на развитие и прогрессирование рака эндометрия. Онкоген. 2010. 29 (26): 3770–80.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 38.

    Ким Т.Х., Ли Д.К., Чо С.Н., Орвис Г.Д., Берингер Р.Р., Лайдон Дж. П., Ку Би Джей, МакКэмпбелл А.С., Броддус Р.Р., Чон Дж.В. Критическая функция супрессора опухоли, опосредованная эпителиальным Mig-6 при раке эндометрия.Cancer Res. 2013. 73 (16): 5090–9.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 39.

    Kim TH, Yoo JY, Kim HI, Gilbert J, Ku BJ, Li J, Mills GB, Broaddus RR, Lydon JP, Lim JM, et al. Mig-6 подавляет рак эндометрия, связанный с дефицитом Pten и активацией ERK. Cancer Res. 2014. 74 (24): 7371–82.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 40.

    Контрерас С.М., Акбай Е.А., Галлардо Т.Д., Хайни Дж. М., Шарма С., Тагао О., Бардиси Н., Такахаши М., Сеттлман Дж., Вонг К. К. и др. Инактивации Lkb1 достаточно, чтобы управлять раком эндометрия, который является агрессивным, но очень чувствительным к монотерапии ингибитором mTOR. Dis Model Mech. 2010. 3 (3–4): 181–93.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 41.

    Ким Б.Г., Ю Джи, Ким Т.Х., Шин Дж.Х., Лангенхайм Дж.Ф., Фергюсон С.Д., Фазлеабас А.Т., Янг С.Л., Лесси Б.А., Чжон Дж.В.Аберрантная активация сигнального преобразователя и активатора передачи сигналов транскрипции-3 (STAT3) при эндометриозе. Hum Reprod. 2015; 30 (5): 1069–78.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 42.

    Ishibashi H, Suzuki T, Suzuki S, Moriya T., Kaneko C, Takizawa T., Sunamori M, Handa M, Kondo T, Sasano H. Рецепторы половых стероидных гормонов в тимоме человека. J Clin Endocrinol Metab. 2003. 88 (5): 2309–17.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 43.

    Yoo JY, Yang WS, Lee JH, Kim BG, Broaddus RR, Lim JM, Kim TH, Jeong JW. MIG-6 отрицательно регулирует фосфорилирование STAT3 в эпителиальных клетках матки. Онкоген. 2017; 37: 255–62.

  • 44.

    Kleine W, Maier T, Geyer H, Pfleiderer A. Рецепторы эстрогена и прогестерона при раке эндометрия и их прогностическое значение. Gynecol Oncol. 1990. 38 (1): 59–65.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 45.

    Найхольм Х.С., Нильсен А.Л., Линдруп Дж., Драйслер А., Торп С.М. Рецепторы эстрогена и прогестерона при карциноме эндометрия: сравнение иммуногистохимического и биохимического анализа. Int J Gynecol Pathol. 1993. 12 (3): 246–52.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 46.

    Фукуда К., Мори М., Учияма М., Иваи К., Ивасака Т., Сугимори Х. Прогностическое значение иммуногистохимии рецепторов прогестерона при карциноме эндометрия.Gynecol Oncol. 1998. 69 (3): 220–5.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 47.

    Sansal I, Продавцы WR. Биология и клиническая значимость пути опухолевого супрессора PTEN. J Clin Oncol. 2004. 22 (14): 2954–63.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 48.

    Гросскинский С.М., Халм Дж. Эндометриоз: реакция хозяина. Baillieres Clin Obstet Gynaecol.1993. 7 (4): 701–13.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 49.

    Каку Т., Йошикава Х., Цуда Х., Сакамото А., Фукунага М., Кувабара Й., Хатаег М., Кодама С., Кузуя К., Сато С. и др. Консервативная терапия аденокарциномы и атипичной гиперплазии эндометрия у молодых женщин: центральный патологический обзор и результаты лечения. Cancer Lett. 2001. 167 (1): 39–48.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 50.

    Огава С., Коике Т., Шибахара Х., Охвада М., Сузуки М., Араки С., Сато И. Вспомогательные репродуктивные технологии в сочетании с консервативно леченной аденокарциномой эндометрия. Отчет о болезни. Gynecol Obstet Investig. 2001. 51 (3): 214–6.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 51.

    Мицусита Дж., Токи Т., Като К., Фуджи С., Кониси И. Карцинома эндометрия, остающаяся после доношенной беременности после консервативного лечения медроксипрогестерона ацетатом.Gynecol Oncol. 2000. 79 (1): 129–32.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 52.

    Gallos ID, Ganesan R, Gupta JK. Прогнозирование регресса и рецидива гиперплазии эндометрия при консервативной терапии. Obstet Gynecol. 2013. 121 (6): 1165–71.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 53.

    Bovicelli A, D’Andrilli G, Giordano A, De Iaco P.Консервативное лечение раннего рака эндометрия. J. Cell Physiol. 2013. 228 (6): 1154–8.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 54.

    Koskas M, Azria E, Walker F, Luton D, Madelenat P, Yazbeck C. Лечение атипичной гиперплазии и хорошо дифференцированной аденокарциномы эндометрия прогестином для сохранения фертильности. Anticancer Res. 2012. 32 (3): 1037–43.

    PubMed Google Scholar

  • 55.

    Supernat A, Lapinska-Szumczyk S, Majewska H, ​​Gulczynski J, Biernat W, Wydra D, Zaczek AJ. Гетерогенность опухоли на уровне белка как независимый прогностический фактор рака эндометрия. Перевод Онкол. 2014; 7 (5): 613–9.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 56.

    Martin L, Finn CA, Trinder G. Гипертрофия и гиперплазия матки мышей после лечения эстрогенами: авторадиографическое исследование. J Endocrinol.1973; 56 (1): 133–44.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 57.

    Сивридис Э., Гиатроманолаки А. Аденокарцинома эндометрия: убеждения и скептицизм. Int J Surg Pathol. 2004. 12 (2): 99–105.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 58.

    Ejskjaer K, Sorensen BS, Poulsen SS, Forman A, Nexo E, Mogensen O. Экспрессия системы эпидермальных факторов роста при эндометриоидном раке эндометрия.Gynecol Oncol. 2007. 104 (1): 158–67.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 59.

    Халифа М.А., Маннел Р.С., Харауэй С.Д., Уокер Дж., Мин. КВт. Экспрессия EGFR, HER-2 / neu, P53 и PCNA в эндометриоидных, серозных папиллярных и светлоклеточных аденокарциномах эндометрия. Gynecol Oncol. 1994. 53 (1): 84–92.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 60.

    Janzen DM, Rosales MA, Paik DY, Lee DS, Smith DA, Witte ON, Iruela-Arispe ML, Memarzadeh S. Передача сигналов рецептора прогестерона в микросреде рака эндометрия влияет на его ответ на гормональную терапию. Cancer Res. 2013. 73 (15): 4697–710.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 61.

    Курита Т., Янг П., Броуди Дж. Р., Лайдон Дж. П., О’Мэлли Б. В., Кунья Г. Р.. Рецепторы стромального прогестерона опосредуют ингибирующие эффекты прогестерона на индуцированный эстрогеном синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты маточными эпителиальными клетками.Эндокринология. 1998. 139 (11): 4708–13.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 62.

    Pant A, Lee II, Lu Z, Rueda BR, Schink J, Kim JJ. Ингибирование AKT перорально активным аллостерическим ингибитором AKT, MK-2206, повышает чувствительность клеток рака эндометрия к прогестину. PLoS One. 2012; 7 (7): e41593.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 63.

    Цуй X, Zhang P, Deng W., Oesterreich S, Lu Y, Mills GB, Lee AV. Инсулиноподобный фактор роста-I подавляет экспрессию рецептора прогестерона в клетках рака молочной железы через фосфатидилинозитол-3-киназу / Akt / мишень рапамицина у млекопитающих: рецептор прогестерона как потенциальный индикатор активности фактора роста при раке молочной железы. Мол Эндокринол. 2003. 17 (4): 575–88.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 64.

    Eaton JL, Unno K, Caraveo M, Lu Z, Kim JJ.Повышенная активность AKT или MEK1 / 2 влияет на уровни рецепторов прогестерона и их локализацию при эндометриозе. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (12): E1871–9.

    Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

  • 65.

    Chrousos GP, MacLusky NJ, Brandon DD, Tomita M, Renquist DM, Loriaux DL, Lipsett MB. Устойчивость к прогестерону. Adv Exp Med Biol. 1986; 196: 317–28.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 66.

    Аль-Саббаг М., Лам Э.В., Бросенс ​​Дж. Дж. Механизмы резистентности эндометрия к прогестерону. Mol Cell Endocrinol. 2012. 358 (2): 208–15.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 67.

    Burney RO, Talbi S, Hamilton AE, Vo KC, Nyegaard M, Nezhat CR, Lessey BA, Giudice LC. Анализ экспрессии генов эндометрия выявляет гены устойчивости к прогестерону и гены предрасположенности к кандидатам у женщин с эндометриозом. Эндокринология. 2007. 148 (8): 3814–26.

    Артикул PubMed CAS Google Scholar

  • 68.

    Soyal SM, Mukherjee A, Lee KY, Li J, Li H, DeMayo FJ, Lydon JP. Cre-опосредованная рекомбинация в клеточных линиях, экспрессирующих рецептор прогестерона.

  • alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*