Есть ли риски и осложнения, связанные с передней плацентой?

Хотя наличие передней плаценты по большей части не проблема, есть некоторые вещи, которые могут немного… раздражать .Передняя плацента может затруднить обнаружение тех мелочей, которые помогают связать вас с ребенком в утробе матери. Вот некоторые из вещей, которые могут быть более сложными с передней плацентой:

1. ЧСС плода: нужно больше времени, чтобы услышать сердцебиение ребенка

Если вас беспокоят риски, связанные с ультразвуковым допплером (используется для определения сердцебиения ребенка во втором триместре), вы, возможно, решили подождать, пока можно будет использовать фетоскоп, примерно 18–20 недель. Но с передней плацентой он может быть даже длиннее, потому что плацента находится между фетоскопом и ребенком.

Даже при использовании портативного допплера может быть трудно услышать сердцебиение ребенка в начале второго триместра.

2. Движение плода: чтобы почувствовать удары ногами, требуется больше времени

В целом женщины с передней плацентой чувствуют толчок ребенка позже, чем женщины с задней плацентой. Они могут даже чувствовать более приглушенное движение, хотя многие чувствуют сильное движение по бокам, сверху и на мочевом пузыре!

3. Положение плода: бывает сложнее определить положение плода

Многие натуральные мамы считают картографирование живота полезным инструментом для связи с младенцем, чтобы точно знать положение ребенка и при необходимости принимать меры, чтобы изменить положение ребенка.В случае передней плаценты может быть трудно определить, где именно находится ребенок, потому что плацента смягчает любые движения впереди.

4. Предлежание плаценты

Иногда передняя часть плаценты может срастаться вниз к шейке матки, а не вверх, потенциально вызывая предлежание плаценты — частую, но более серьезную проблему, когда речь идет о родах.

Изменится ли передняя плацента во время беременности?

Хотя плацента действительно мигрирует по мере роста матки, она не собирается перемещаться так сильно, чтобы больше не перемещаться кпереди.Миграция скорее вверх, поэтому плацента, которая находится рядом с шейкой матки на ранних сроках беременности, скорее всего, переместится в более безопасное место до родов.

Повлияет ли передняя плацента на моего ребенка или мой план родов?

По большей части наличие передней плаценты не повлияет на роды или ваш естественный план родов. В большинстве случаев ребенок рождается вообще без проблем . На самом деле, многие женщины даже не знают и не замечают, что у них передняя плацента, потому что это никогда не вызывает никаких опасений.

Хотя это не обязательно повод для беспокойства, есть несколько вещей, о которых следует знать:

Тяжелый труд

Кажется, действительно существует корреляция между передним отделом плаценты и младенцем в заднем затылочном положении (OP) в положении , что означает, что лицо ребенка направлено к передней части мамы, а не к ее спине, что называется передним затылком (OA).

Некоторые акушерки считают, что младенцам с передней плацентой удобнее находиться в ОП-позе, и поэтому существует такая корреляция.В любом случае, OP, представляющий ребенка, не является экстренной ситуацией, но может вызвать схватки в спине или несколько более длительные и более тяжелые роды.

Повышенный риск кесарева сечения

В некоторых случаях презентация OP может потребовать дополнительных вмешательств, таких как кесарево сечение.

Что делать, если у вас передняя плацента

О наличии передней плаценты обычно не о чем беспокоиться, но если вас беспокоят некоторые из возможных проблем, которые мы обсуждали здесь, вы можете сделать следующее:

• Выберите ручной допплер вместо фетоскопа, чтобы услышать сердцебиение ребенка, и сохраняйте спокойствие, если на то, чтобы его найти, потребуется время.Чтобы услышать сердцебиение, может потребоваться несколько дополнительных недель.
• Попробуйте составить карту живота. Это может быть сложнее, но если вы сумеете это понять, вы будете счастливы увидеть, что ваш ребенок действительно находится в позиции OA. Даже если ребенок смотрит в другую сторону, вы можете попробовать несколько упражнений, чтобы переместить его или ее в более удобное положение.
• Спите на спине , если вы пытаетесь зачать ребенка. Одно исследование показало, что сон на спине — лучший способ получить заднюю плаценту.
• Сохраняйте позитивный настрой. Если в вашей жизни и есть время поверить в силу положительных утверждений о беременности, так это во время беременности и родов! Будьте готовы, конечно, но ожидайте и самого лучшего.

Как насчет вас?

Была ли у вас передняя плацента? Это вообще повлияло на ваше рождение?

Placenta Previa Артикул

Непрерывное образование

Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие внутреннего зева шейки матки плацентой.Это главный фактор риска послеродового кровотечения и может привести к заболеваемости и смертности матери и новорожденного. Эта ситуация препятствует безопасным вагинальным родам и требует, чтобы рождение новорожденного происходило путем кесарева сечения. Большинство случаев диагностируются на ранних сроках беременности с помощью сонографии, а другие могут быть доставлены в отделение неотложной помощи с безболезненным вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности. Наличие предлежания плаценты также может увеличить у женщины риск развития спектра приросшей плаценты (ПАП).Этот спектр состояний включает приращение плаценты, приращение и перкрета. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с предлежанием плаценты. В нем также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов с этим заболеванием с целью улучшения результатов для матери и плода.

Цели:

• Опишите факторы риска предлежания плаценты.
• Опишите патофизиологию предлежания плаценты.
• Опишите ведение пациентов с предлежанием плаценты и то, как это зависит от гестационного возраста, предлежания и стабильности пациента.
• Объясните важность улучшения координации оказания помощи, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для пациентов с предлежанием плаценты.

Введение

Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие внутреннего зева шейки матки плацентой. [1] [2] [3] Это главный фактор риска послеродового кровотечения и может привести к заболеваемости и смертности матери и новорожденного [4]. Эта ситуация препятствует безопасным вагинальным родам и требует, чтобы рождение новорожденного происходило путем кесарева сечения. Большинство случаев диагностируются на ранних сроках беременности с помощью сонографии, а другие могут быть доставлены в отделение неотложной помощи с безболезненным вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности.Наличие предлежания плаценты также может увеличить у женщины риск развития спектра приросшей плаценты (ПАП). [5] Этот спектр состояний включает приращение плаценты, приращение и перкрета. Неконтролируемое послеродовое кровотечение из-за предлежания плаценты или ПА может потребовать переливания крови, гистерэктомии, в результате чего пациентка останется бесплодной, попадет в отделение интенсивной терапии или даже может умереть.

Этиология

Основная причина предлежания плаценты неизвестна.Однако существует связь между повреждением эндометрия и рубцеванием матки. [6] Факторами риска, которые коррелируют с предлежанием плаценты, являются пожилой возраст матери, многоплодие, курение, употребление кокаина, предшествующее отсасывание и выскабливание, вспомогательные репродуктивные технологии, кесарево сечение в анамнезе и предшествующее предлежание плаценты. [3] [6] [ 7] Для имплантации зиготы (оплодотворенной яйцеклетки) требуется среда, богатая кислородом и коллагеном. Внешний слой делящейся зиготы, бластоцисты, состоит из клеток трофобласта, которые развиваются в плаценту и плодные оболочки.Трофобласт прикрепляется к базальной децидуальной оболочке эндометрия, образуя нормальную беременность. Предыдущие рубцы на матке обеспечивают среду, богатую кислородом и коллагеном. Трофобласт может прилипать к рубцу на матке, ведущему к плаценте, покрывающей шейный зев, или к плаценте, вторгающейся в стенки миометрия [7] [8].

Эпидемиология

Предлежание плаценты поражает от 0,3% до 2% беременностей в третьем триместре и становится более очевидным из-за увеличения частоты кесарева сечения.[3] [4] [6]

Патофизиология

Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие шейки матки. Низко расположенная плацента — это место, где край находится в пределах 2–3,5 см от внутреннего зева [8]. Маргинальное предлежание плаценты — это место, где край плаценты находится в пределах 2 см от внутреннего зева [8]. Почти 90% плаценты, идентифицированной как «низкорасположенная», в конечном итоге рассасываются к третьему триместру из-за миграции плаценты. [1] [9] [10] Сама плацента не движется, а растет в направлении увеличенного кровоснабжения на дне, оставляя дистальную часть плаценты в нижнем сегменте матки с относительно плохим кровоснабжением для регресса и атрофии.[9] [10] Миграция также может происходить из-за растущего нижнего сегмента матки, таким образом увеличивая расстояние от нижнего края плаценты до шейки матки. [9] [10]

История и физические данные

Факторы риска предлежания плаценты включают пожилой возраст матери (возраст старше 35 лет), многоплодие, курение, кюретаж в анамнезе, употребление кокаина и кесарево сечение в анамнезе [7]. Взаимосвязь между преклонным возрастом матери и предлежанием плаценты может быть затруднена из-за более высокого паритета и более высокой вероятности предыдущих операций на матке или лечения бесплодия.Однако это также может означать изменение гормональной среды или среды имплантации. [11] Никотин и окись углерода, содержащиеся в сигаретах, действуют как сильнодействующие вазоконстрикторы плацентарных сосудов; это нарушает плацентарный кровоток, что приводит к аномальной плацентации. [12]

Безболезненное вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре беременности — обычное явление. Кровотечение может быть спровоцировано половым актом, вагинальными исследованиями, родами, и иногда причина может отсутствовать.[13] При осмотре зеркала может быть минимальное кровотечение или активное кровотечение. Иногда плаценту можно визуализировать при осмотре в зеркале, если шейка матки расширена. Следует избегать цифрового обследования, чтобы предотвратить массивное кровотечение.

Оценка

Обычная сонография в первом и втором триместре беременности обеспечивает раннее выявление предлежания плаценты. Важно понимать, что чем раньше будет поставлен диагноз предлежания плаценты, тем больше вероятность его исчезновения при родах вследствие миграции плаценты.Почти 90% плаценты, идентифицированной как «низкорасположенная», в конечном итоге рассасываются к третьему триместру [1] [9]. Для выявления стойкого предлежания плаценты рекомендуется контрольная сонограмма на сроке от 28 до 32 недель беременности. [6]

Пациентка с вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре должна пройти трансабдоминальную сонограмму перед цифровым обследованием. Если есть опасения по поводу предлежания плаценты, следует провести трансвагинальную сонограмму, чтобы подтвердить расположение плаценты.Было показано, что трансвагинальная сонограмма превосходит трансабдоминальную сонограмму и является безопасной. [6] [10] [9] Низкорасположенные и краевые плаценты идентифицируются с помощью сонографии и определяются путем измерения расстояния от края плаценты до внутреннего зева.

Во время сонографии также необходимо обследование на ПА. Высокое подозрение на приросшую плаценту следует учитывать на ранней стадии диагностики. Приросшая плацента — это прикрепление плаценты за пределы нормальной границы миометрия, которая устанавливается фибриноидным слоем Нитабуха.[14] Прирост плаценты — это вторжение плаценты в миометрий, а перкрета плаценты — проникновение в серозную оболочку матки и / или окружающие органы. [14] Спектр приросшей плаценты может привести к массивному кровотечению, поэтому перед родами необходим комплексный командный подход. Спектральная диагностика приросшей плаценты проводится с помощью ультразвукового исследования с очень высокой чувствительностью и специфичностью [5]. МРТ полезна в случаях предлежания задней плаценты или для оценки потенциальной инвазии в мочевой пузырь. Однако они дороги и не показали улучшения диагностики или результатов по сравнению с одним только ультразвуковым исследованием.[5] Если есть серьезные подозрения на ПА, то с пациентом следует обсудить план кесарева сечения гистерэктомии. План должен заключаться в том, чтобы оставить плаценту на месте, чтобы избежать массивного кровотечения.

Лечение / менеджмент

С диагнозом «предлежание плаценты» пациентке запланированы плановые роды на сроке от 36 до 37 недель с помощью кесарева сечения. [15] Однако у некоторых пациенток с предлежанием плаценты возникают осложнения и требуется срочное кесарево сечение на более раннем сроке беременности.

Пациентам с предлежанием плаценты и вагинальным кровотечением в анамнезе необходимо провести анализ жизненно важных функций и начать электронный мониторинг плода. Пациенту следует провести две внутривенные инъекции большого диаметра с полным анализом крови, типом и анализом крови, а также нарисовать коаги. Если у нее сильное кровотечение, необходимо пересечь 2-4 единицы крови и сопоставить.

Пациентам с обильным или постоянным вагинальным кровотечением следует родить через кесарево сечение независимо от срока беременности.Если кровотечение стихает, выжидательная тактика допустима, если срок беременности менее 36 недель. Если срок беременности превышает 36 недель, рекомендуется кесарево сечение [15]. Пациент должен быть госпитализирован и, если он квалифицирован, получит сульфат магния для нейропротекции плода и стероиды для созревания легких плода. Постельный режим, снижение активности и отказ от полового акта обычно обязательны, хотя явной пользы от этого нет. [6] [16] Если вагинальное кровотечение стихает более чем на 48 часов и плод считается здоровым, то стационарное наблюдение продолжается или пациент может быть выписан для амбулаторного лечения.Стационарное и амбулаторное лечение зависит от стабильности пациента, количества эпизодов кровотечения, близости к больнице, а также соблюдения режима лечения.

Роды

Кесарево сечение должно проводиться в оптимальных условиях в контролируемых условиях. Во время дородового наблюдения с пациентом следует обсудить диагноз, возможные осложнения, а также план кесарева сечения и возможной гистерэктомии при неконтролируемом послеродовом кровотечении или ПА. Хирург, анестезиолог, медперсонал, педиатры и банк крови должны получить уведомление об этих пациентах.Если есть опасения по поводу ПАВ, тогда также должны быть задействованы урология, общая хирургия, а также интервенционная радиология. Между бригадами должно происходить общение относительно ожидаемой даты операции, запланированных процедур, таких как эмболизация маточной артерии, и обновленных визуализационных исследований, что позволяет различным отделениям знать о пациенте, если пациент явился раньше в условиях неотложной помощи.

У пациента должны быть установлены две линии капельницы большого диаметра, кровь должна быть пересечена и сопоставлена.Катетеры в маточные артерии также могут быть размещены перед процедурой с помощью интервенционной радиологии в целях предосторожности. В неотложных случаях во время родов рекомендуется региональная анестезия, спинально-эпидуральная анестезия [17]. В случае необходимости гистерэктомии пациент может перейти на общий наркоз. [17] [18] Регионарная анестезия считается более предпочтительной, чем общая анестезия, из-за снижения оперативной кровопотери и необходимости переливания крови. [6] Вдыхание анестетиков может привести к расслаблению матки, что усугубит послеродовое кровотечение.Во время процедуры, если есть послеродовое кровотечение, катетеры можно надуть, чтобы уменьшить приток крови к матке.

Для оптимального воздействия рекомендуется вертикальный разрез кожи. Высокий вертикальный разрез матки может потребоваться, если плацента покрывает нижний сегмент матки или если нижний сегмент матки недоразвит. После рождения плода плацента самопроизвольно отслаивается, и разрез на матке можно закрыть. После отслойки плаценты может возникнуть кровотечение, вторичное по отношению к снижению сократимости нижнего сегмента матки, которое можно лечить с помощью бимануального массажа матки, утеротоников, внутриматочной тампонады с использованием баллона или марли, швов B-Lynch, швов Хаккета, швов Чо, матки перевязка артерии или внутренней подвздошной артерии и эмболизация маточной артерии или внутренней подвздошной артерии.[19] [4] Иногда массивное кровотечение невозможно остановить консервативными мерами, и необходима гистерэктомия. [4] Если плацента не отделяется или частично отделяется, значит, у пациента ПАВ, и плацента должна оставаться на месте, разрез на матке закрыт, после чего следует кесарево сечение гистерэктомии. Если есть высокое подозрение на ПАВ, то следует проводить кесарево сечение без манипуляций с плацентой.

Существует возможность консервативного лечения пациентов с ПА, если пациент желает фертильности.Плаценту можно оставить на месте до тех пор, пока не произойдет деваскуляризация плацентарного ложа, так что оставшаяся плацентарная ткань может быть удалена более безопасно или рассасывается сама. В нескольких исследованиях сообщается об отличных показателях фертильности после консервативного лечения. [20] Однако частота рецидивов приросшей плаценты высока — от 17 до 29% [20]. Обсуждение срочного кесарева сечения гистерэктомии и возможной второй операции по поводу гистерэктомии необходимо обсудить с пациентом.У трети женщин, подвергшихся консервативному лечению, будет продолжающееся вагинальное кровотечение, при котором им может потребоваться отсроченная гистерэктомия, переливание крови или развиться инфекция. [20] Нет четких доказательств преимуществ использования метотрексата, потому что пролиферация трофобластов в срок до наступления срока действия ограничена или отсутствует [20].

Пациенты с низко расположенной плацентой, плацента расположена более чем на 2 см от зева шейки матки, могут претендовать на испытание родов, но имеют повышенный риск послеродового кровотечения и экстренного кесарева сечения по сравнению с женщинами с нормальной плацентой.[6] [21] Нет единого мнения о рекомендуемом способе родоразрешения при краевом предлежании плаценты. [6] Одно исследование Jansen et al. показали, что если расстояние от края плаценты до внутреннего зева превышает 10 мм, рекомендуется провести пробные роды [21].

Дифференциальная диагностика

Вагинальное кровотечение во время беременности может быть вызвано множеством факторов. В зависимости от триместра беременности дифференциальный диагноз может сильно различаться.В первом и втором триместре вагинальное кровотечение может быть вторичным по отношению к субхорионической гематоме, цервициту, раку шейки матки, угрозе прерывания беременности, внематочной беременности или молярной беременности. В третьем триместре вагинальное кровотечение может быть вызвано родами, отслойкой плаценты, предлежанием сосудов или предлежанием плаценты.

Самой опасной для жизни причиной вагинального кровотечения во время беременности, которую следует исключить, является отслойка плаценты, то есть отслойка плаценты перед родами, осложнение примерно в 1% родов.[3] Отслойка плаценты проявляется сильной болью в животе, вагинальным кровотечением, а электронный мониторинг плода может показать тахисистолию и неутешительный анализ сердца плода; это также может привести к высокому уровню смертности плода и матери в результате кровотечения.

Vasa previa — это перекрытие внутреннего зева шейки матки с сосудами плода, которые проходят через оболочки. [22] Это нечасто и встречается у 1 из 2500–1–5000 беременностей. [6] Это может привести к кровотечению у плода и новорожденного и обескровливанию, если сосуды плода разорвутся в результате спонтанного или искусственного разрыва плодных оболочек.[6] [22]

Прогноз

Неонатальный прогноз

Уровень неонатальной смертности и заболеваемости увеличивается в три-четыре раза с предлежанием плаценты, главным образом, в результате преждевременных родов [6]. Новорожденные подвергаются повышенному риску преждевременных родов, пониженной массы тела при рождении, более низких баллов по шкале APGAR и повышенному риску респираторного дистресс-синдрома. [1] [10] [23]

Прогноз для матери

Около 90% случаев предлежания плаценты разрешаются через роды.[1] Jing et al. обнаружили, что женщины с передней плацентой имеют более низкие прогностические факторы и более склонны к массивной кровопотере и более высокому уровню гистерэктомии по сравнению с любым другим местом. [7] Этот исход является вторичным по отношению к прикреплению плаценты к предыдущему разрезу матки, вызывающему ПАВ и разрез, проходящий через плаценту. Пациенты с подтвержденным предлежанием плаценты подвержены риску переливания крови, повреждения близлежащих органов, кесарева сечения гистерэктомии (0,2%), госпитализации в реанимацию и смерти.[6] Существует также повышенный риск последующих беременностей.

Осложнения

Вагинальное кровотечение, вторичное по отношению к предлежанию плаценты, может привести к послеродовому кровотечению, требующему переливания крови, гистерэктомии, госпитализации матери, сепсиса и смерти матери. [6] Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, превышающая или равная 1000 мл, сопровождающаяся признаками или симптомами гиповолемии, возникающая в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов.[24] Это состояние может потребовать переливания крови, утеротоников, эмболизации маточной артерии, перевязки подвздошной артерии, баллонной тампонады и гистерэктомии. Предлежание плаценты, которое не диагностируется на достаточно ранней стадии или неправильно контролируется, может привести к заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода. Предлежание плаценты также связано с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, более низкими показателями APGAR, более длительной госпитализацией и более высокими показателями переливания крови. [1] Женщины с предлежанием плаценты и в анамнезе кесарева сечения подвержены повышенному риску ПА.Риск приросшей плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения соответственно [25].

Сдерживание и обучение пациентов

• Предлежание плаценты — это покрытие внутреннего зева шейки матки, препятствующее безопасным вагинальным родам.
• В неосложненных случаях роды следует проводить с 36 до 37 полных недель с помощью кесарева сечения. [15]
• Рекомендуется постельный режим, отказ от полового акта и пальцевое обследование.Любые манипуляции с плацентой могут привести к кровотечению.
• Пациентам с предлежанием плаценты следует обращаться в отделение неотложной помощи, если у них есть эпизоды вагинального кровотечения.
• Предлежание плаценты в анамнезе и кесарево сечение в анамнезе могут увеличить риск приращения плаценты у пациента.
• Если есть опасения по поводу приросшей, инкрементной или перкреты плаценты, может потребоваться кесарево сечение гистерэктомии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Предлежание плаценты может привести к серьезным последствиям и требует немедленного внимания при появлении вагинального кровотечения.Чтобы обеспечить максимальную заботу о пациенте, необходимо использовать межпрофессиональный командный подход. Пациентам, у которых до вагинального кровотечения диагностировано предлежание плаценты, следует несколько раз обсудить с акушером-гинекологом тактику и ожидания. Пациенты должны дать согласие на возможное переливание крови, эмболизацию маточной артерии и возможное кесарево сечение гистерэктомии. Различные специалисты, участвующие в межпрофессиональном командном подходе, должны быть осведомлены о пациенте, включая врачей по родам и родоразрешения, анестезиолога, интервенционного радиолога, сосудистого хирурга, хирурга-уролога, а также хирургических медсестер и медсестер для новорожденных.

Приросшая плацента, спектр | ACOG

Номер 7 (Заменяет Заключение Комитета №529, июль 2012 г.)

Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, доктора медицины, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента.Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект интерфейса эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрацию трофобласта. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования.Существует несколько факторов риска спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения).Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты. Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестрой, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помогать принимать решения о месте доставки.

Введение и общие сведения

Приросшая плацента определяется как патологическая инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1.Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности увеличивается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам со спектром приросшей плаценты с большей вероятностью потребуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они будут находиться в больнице дольше 2.В 2015 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной медицинской помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертность в Соединенных Штатах 3. Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня.Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (то есть к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и т. неонатологи). Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приросшего плаценты, включают планирование родов с соответствующими узкими специалистами и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

Заболеваемость

Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 из 2510 до 1 из 4017 по сравнению с 1 из 533 в период с 1982 по 2002 год 4. Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень Приросшая плацента в Соединенных Штатах составляла 1 из 272 женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7.Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приросшей плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота появления приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения 1 8 9. В систематическом обзоре частота приросшей плаценты в спектре увеличилась с 0.3% у женщин, перенесших одно кесарево сечение в анамнезе, до 6,74% у женщин, перенесших пять или более операций кесарева сечения 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, множественность, предшествующие операции на матке или кюретаж и синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты еще один значительный фактор риска. Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарево сечение резко возрастает риск приросшего плаценты.Для женщин с предлежанием плаценты риск прирастания плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приросшего плаценты. Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери является плохим предиктором спектра приросшего плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным.Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-ХГЧ (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20. кроме того, другие предполагаемые маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

Этиология и патофизиология

Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект интерфейса эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области рубца на матке, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и увеличивая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.

Диагностика спектра приросшей плаценты

Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Основным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт и знания в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие отклонения шкалы серого, которые являются Спектр приращения плаценты, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии поверхности раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, серозная оболочка или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток — наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплерографии в спектре приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приросшей плаценты, Многие исследования сообщают об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского УЗИ в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, систематический обзор, включающий 23 исследования и 3707 беременностей, отметил, что средняя чувствительность составляет 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, — это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна при диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

В этих отчетах может быть переоценена точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие из аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не осведомленных о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные демонстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание характеристик ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности результатов ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом в области этого состояния, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта лечения спектра приросшей плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

Хотя беременность из-за кесарева сечения встречается редко, она может быть диагностирована в первом триместре и в значительной степени связана с последующим спектром приращения плаценты при отсутствии лечения 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — другой важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность — 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно МРТ проходят только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшей плаценты неясны. Хотя многие врачи проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы для матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приращения плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на спектр приращения плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с прирастанием спектра перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приращения плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специалисту и врачам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре приращения плаценты

Предоперационный

• Максимальное увеличение предоперационных значений гемоглобина

• Проверка конкретных сроков запланированных родов

• Определение хирургического отделения и его точное место соответствующих возможностей)

• Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

• Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

Интраоперационный

• Подтверждение наличия соответствующего хирургического опыта задействованы или доступны, или и то, и другое

• Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

  • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в месте оказания помощи, адекватные хирургические подносы и n необходимое урологическое оборудование

• Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

• Координация банка крови с графиком или сроками лечения

Ведение

антенатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта команда, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, онкологов-гинекологов или хирургов женского таза и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров анестезиологи, специалисты по реанимации, хирурги общей практики, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестрой, привыкшее управлять послеродовым кровотечением высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помогать принимать решения о месте доставки.

Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая команда скоординированной помощи и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае серьезного кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнского ухода 3. Как и в случае с неонатальными уровнями ухода 3, региональная координация помощи тем женщинам, которые подвергаются наибольшему риску тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда это возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, никакое заболевание не соответствует этой концептуальной структуре больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

Диагноз, сделанный в ожидаемый период

Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери с учетом значительных рисков материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться поставщиками медицинских услуг, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется обратиться к Практическому бюллетеню ACOG № 135, «Аборт во втором триместре», для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях в случае продолжения прерывания беременности.

Предоперационные соображения и ведение

Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, имеется мало данных рандомизированных клинических исследований, которые могли бы помочь в ведении лечения. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Были предложены соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования, которые, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и для плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0 / 7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую картину. рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек или компромисса плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание более 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, поскольку примерно половине женщин со спектром приращения плаценты более 36 недель требуются срочные роды из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких целесообразно у женщин с антенатальным диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется проводить плановые роды в центре, в котором имеется такое состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задавать вопросы и получать советы о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может стимулировать внутреннее постоянное улучшение качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в тех случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, могут быть приложены все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных, которыми можно было бы руководствоваться на практике, клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам со спектром срастания плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие логистические аспекты. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационного размещения катетеров или баллонов Into тазовых артерий для потенциальной интервенционной радиологической окклюзии также является спорной 60 61 62. окклюзии подвздошной артерии была сообщено, чтобы уменьшить потерю крови в некоторых 63 64, но не все серии случаев 60 65. Небольших рандомизированной контролируемый испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие клиницисты быстро закрывают разрез матки, а затем проводят гистерэктомию после проверки того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного расположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания в плаценту, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Часто требуется тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточенности на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замещения продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4. Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно сейчас, учитывая, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с кровью плода и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

Антифибринолитическая терапия — еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна при спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечения и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное многоцентровое международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа побочных эффектов, связанных с применением применения транексамовой кислоты у беременных или женщин в послеродовом периоде, некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случаях послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не проходит 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения со спектром приращения плаценты. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом применении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендованные в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое использование в спектре приросшей плаценты не изучено.

Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительны для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался для лечения тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Тем не менее, было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и в других хирургических областях.

В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка гипогастральной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть трудной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Может оказаться полезным использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и опыт доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и сжатие или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приращения плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, позволяющего получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

Как и в любом случае неконтролируемого кровоизлияния, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений вначале и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании крови в условиях острой кровотечение, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение

Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Это часто лучше всего делать в условиях отделения интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не во всех случаях можно использовать эти менее инвазивные методы, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность при таких осложнениях, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, следует обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приросшей плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно диагностировать спектр приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приросшего плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими предостережениями применимы несколько общих принципов.

Если подозрение на спектр приросшей плаценты основано на внешнем виде матки и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимального хирургического опыта. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса, предполагая стабильность матери и плода.

Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты был случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.Как только диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и перехода к гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно, и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует подумать о временных приемах, тампонах живота, инфузии транексамовой кислоты и переливании местными продуктами.

Сохранение матки и выжидательная тактика

Сохранение матки , называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выжидательная тактика определяется как оставление плаценты частично или полностью на месте.Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением. Консервативный или выжидательный подход следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты — потеря будущей фертильности, кровоизлияние и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.

Как определено ранее, консервативное лечение — это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного удаления или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, недоступны, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром приросшей плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, действительно ли все включенные пациенты имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не требовали гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупном исследовании у пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациентов, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . В дополнение к кровотечению инфекция или фебрильная заболеваемость были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной. Тяжелая заболеваемость , определяемая как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила в 6% (10/167) пациентов, причем 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис произошел у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха выжидательной тактики , определяемая как оставление плаценты на месте, спектра приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью плацентарного аномалия привязанности.В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые побочные эффекты Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретом в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; В целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаи, о которых сообщалось с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, шансы на благоприятный исход можно переоценить.

Взяв вместе эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности. и должны рассматриваться как следственные.

Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

Помимо оставления плаценты на месте, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацией или перевязкой и введением метотрексата после родов 87 88 89.

Использование метотрексата для выжидательного лечения спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательной терапии спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая бездоказательную пользу и возможный вред, не рекомендуется применение метотрексата для ускорения резорбции плаценты. 83.

Для ожидаемых пациентов с устойчивой тканью плаценты с или без значительного кровотечения в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой плацентарной тканью была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети — более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки с помощью сфокусированного ультразвукового исследования высокой интенсивности; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым требовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной фокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной частотой переливания 100% 96 97 и частотой переливания большого объема 42% более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника — у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность относительно эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.

Резюме

Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать мультидисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры, обслуживающие таких пациентов, должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Плацента | Новозеландские акушерские рекомендации по УЗИ

Ультразвуковое исследование

• Задокументируйте расположение плаценты, например переднюю, заднюю, фундальную.
• Спросите о любом предыдущем кесаревом сечении и задокументируйте расположение плаценты по отношению к рубцу.
• Изображение в поперечной и продольной плоскостях.
• Измерьте расстояние от нижнего края плаценты / краевого синуса от внутреннего зева.Рассмотрите возможность телевизионного сканирования, если нижний край не может быть хорошо визуализирован по отношению к внутренней ос.
• Полный мочевой пузырь может имитировать низкорасположенную плаценту; в случае сомнений попросите женщину опорожнить мочевой пузырь.
• Менее 20 мм считается низкорасположенным. Рекомендуется наблюдение в третьем триместре.
• Оцените прикрепление и расположение плацентарного канатика.
• В случае прикрепления бархатистого канатика, предлежания плаценты или сукцентуриатной доли требуется тщательная оценка внутреннего зева с помощью цветного допплера с низким порогом для телевизионного изображения, чтобы исключить предлежание сосудов.

Плацентарные аномалии

Плацента низколежащая и предлежание плаценты

Плацента полностью или частично вставлена ​​в нижний сегмент матки. Термины, используемые для описания типов предлежания плаценты, включают:

• Полное предлежание плаценты — плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки
• частичное предлежание плаценты — плацента частично находится над шейкой матки
• краевое предлежание — плацента у края шейки матки
• низкорасположенная плацента — плацента / маргинальный синус находится на расстоянии 20 мм или менее от внутреннего зева шейки матки.

Изображение 3

Vasa previa

Предлежание сосудов плода возникает, когда открытые сосуды плода в амниотических оболочках покрывают внутренний зев шейки матки или находятся в пределах 20 мм от него.

Это клинически значимое состояние, поскольку сосуды выходят из фетоплацентарного кровообращения, а разрыв приводит к быстрому обескровливанию плода и смерти.

Существует два типа предлежания сосудов.

• Тип I возникает при вкраплении пуповины в плаценту.
• Тип II возникает с бархатистыми сосудами плода, соединяющими плаценту с последующей долей плаценты.

Изображение 4

Изображение 5

Изображение 6

Для получения дополнительной информации см. Заявление Vasa Praevia Королевского австралийско-новозеландского колледжа акушеров и гинекологов (RANZCOG) (PDF, 9,1 МБ) (RANZCOG, 2016).

Руководство и рекомендации по отчетности

Если при анатомическом сканировании обнаруживается низкорасположенная плацента и / или предлежание плаценты (см. Выше), рекомендуется последующее наблюдение примерно на 32 неделе беременности, которое может включать ТВ-сканирование.

Если есть доказательства предлежания сосудов (см. Выше) при анатомическом сканировании, сообщите об этом и порекомендуйте специализированный обзор и последующее сканирование.

Приросшая плацента / аномально инвазивная плацента

Приросшая плацента / аномально инвазивная плацента (АИП) — это заболевание имплантации плаценты, при котором ткань плаценты проникает в стенку матки. Это связано с высоким риском заболеваемости и смертности матери и плода.

Тщательная оценка рекомендуется женщинам, у которых ранее было кесарево сечение, когда плацента перекрывает рубец, и если есть какие-либо сомнения, рекомендуется третичное заключение.

Традиционно степень может быть легкой, средней или тяжелой. Однако это может быть трудно точно оценить на УЗИ.

• Accreta — расширение плаценты через истонченную базальную децидуальную оболочку без инвазии миометрия
• Increta — вторжение в миометрий
• Percreta — инвазия через миометрий с разрывом серозной оболочки, с инвазией или без инвазии в соседние структуры, например, в мочевой пузырь.

Наиболее частыми факторами риска являются перенесенное ранее кесарево сечение и предлежание плаценты (см. Выше).

Особенности патологической имплантации плаценты включают:

• нерегулярные плацентарные озера / лакуны
• очаговое выбухание плаценты
• аномальный интерфейс стенки миометрия и мочевого пузыря
• Утрата ретроплацентарного гипоэхогенного пространства
• нарушение кровоснабжения.

Особенности первого триместра см. В Приложении 2: Низкий гестационный мешок в первом триместре с предыдущим кесаревым сечением.

Необходимые клинические данные

• Четность
• Количество ранее перенесенных кесарева сечения
• Количество классических кесарева сечения
• Количество предыдущих хирургических эвакуаций (включая прерывание беременности, TOP)
• Предыдущие операции на матке (например, миомэктомия, абляция эндометрия)
• Прошлая история accreta / AIP.

УЗИ

Функции шкалы серого

• Потеря прозрачной зоны — потеря или неравномерность гипоэхогенной ретроплацентарной «чистой» зоны в миометрии под плацентарным ложем.
• Истончение миометрия , перекрывающее плаценту до <1 мм, или неопределяемое.
• Аномальные лакуны плаценты — часто многочисленные, в том числе большие и нерегулярные, часто содержащие турбулентный поток, видимый на изображениях в оттенках серого.
• Обрыв стенки мочевого пузыря — потеря или разрыв эхогенной стенки мочевого пузыря между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря.
• Плацентарная выпуклость — отклонение серозной оболочки матки от ожидаемой плоскости, вызванное аномальным выпячиванием плацентарной ткани в соседнюю структуру, обычно в мочевой пузырь. Серозная оболочка матки выглядит целой, но очертания искажены.
• Очаговая экзофитная масса — очевидно, что плацентарная ткань прорывается сквозь серозную оболочку матки и выходит за ее пределы.Чаще всего это наблюдается при наполненном мочевом пузыре.

Цветное допплеровское ультразвуковое исследование

• Маточно-пузырная гиперваскуляризация — поразительный цветной допплеровский кровоток между миометрием и задней стенкой мочевого пузыря.
• Субплацентарная гиперваскуляризация — поразительный цветной допплеровский кровоток в плацентарном ложе.
• Соединительные сосуды — сосуды, идущие от плаценты через миометрий ± за пределы серозной оболочки в мочевой пузырь или другие органы; они часто проходят перпендикулярно миометрию.
• Сосуды, питающие лакуны плаценты — сосуды с высокоскоростным кровотоком, ведущим из миометрия в лакуны плаценты, с турбулентностью.
• Параметриальное поражение — подозрение на вторжение в параметрий.

Ультразвуковое исследование

• Нижний сегмент матки должен быть тщательно обследован на предмет возможного приращения плаценты при анатомическом сканировании у женщин, у которых ранее было кесарево сечение, предлежание плаценты или и то, и другое, особенно если плацента находится впереди.
• Обратите особое внимание на границу раздела передней стенки матки и стенки мочевого пузыря.
• Оцените с помощью комбинации ТВ- и ТА-сканирования с высокочастотным преобразователем, например линейным массивом.
• Рассмотрим ТВ-сканирование с частично заполненным мочевым пузырем, чтобы обеспечить взаимодействие с миометрием.
• Продольные и поперечные снимки (без и с цветным допплером).
• Оцените вышеуказанные особенности AIP.

Подробнее см .:

1. Консенсусное руководство FIGO по расстройствам спектра приращения плаценты: пренатальная диагностика и скрининг (Jauniaux et al 2018)
2. Предложение по стандартизированным ультразвуковым дескрипторам аномально инвазивной плаценты (AIP) (Collins et al 2016)
3. Форма для отчета об УЗИ при подозрении на аномально инвазивную плаценту (AIP): международный консенсус (Alfirevic et al, 2016).

Руководство по отчетности

• Укажите расположение плаценты (переднее, заднее) и расстояние от зева.
• Сообщите о подозрительных результатах ультразвукового исследования (как в разделе «Ультразвуковые функции» выше).

Рекомендации

Если при анатомическом сканировании есть признаки, подозрительные на приращение плаценты, порекомендуйте направление к специалисту и последующее подробное сканирование.

Изображение 7

Изображение 8

Изображение 9

Изображение 10

Изображение 11

Отчетные оповещения

• Активное кровотечение на фоне предлежания или приращения плаценты.