При отите какие антибиотики пить: Антибиотики при отите у взрослых и детей: какие лучше принимать

  • 06.04.2021

Содержание

Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике

Широкая распространенность воспалительных заболеваний среднего уха связана, в первую очередь, с большим числом возможных причинных факторов. Возможны три основных пути проникновения инфекции в эту область. Самый частый – тубогенный. По этому тракту распространяется инфекция при простудных заболеваниях, острых и хронических воспалениях верхних дыхательных путей.

Таблица 1. Число штаммов микроорганизмов, выделенных до начала лечения из носоглотки и наружного слухового прохода

Таблица 2. Динамика нормализации отоскопической картины в исследуемой и контрольной группах

Диаграмма 1. Динамика нормализации отоскопической картины в исследуемой и контрольной группах

Таблица 3. Восстановление нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы в исследуемой и в контрольной группах

Диаграмма 2. Восстановление нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы в исследуемой и в контрольной группах

Таблица 4. Восстановление слуховой функции в исследуемой и контрольной группах (исследование шепотной речью)

Диаграмма 3. Результат тимпанометрии в исследуемой и контрольной группе до начала лечения и по его завершении

Другой путь – контактный, или транстимпанальный. В этом случае инфицирование среднего уха формируется при нарушении целостности барабанной перепонки при ее разрыве. Такая травма может случиться при попадании в слуховой проход инородного тела и его неаккуратном удалении, при использовании острых предметов для гигиены уха или при ударе (например, мячом, открытой ладонью и т. п.). Третий путь – гематогенный, т.

е. по кровеносным сосудам. Так отит возникает при общих инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина и т. п.).

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей: во‑первых, возникает чаще, чем у взрослых за счет более широкой и короткой слуховой трубы, наличия аденоидных вегетаций, несформированного иммунитета, преимущественно горизонтального положения младенца, а также вследствие осложненного течения детских инфекционных заболеваний; во‑вторых, диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за практически полного отсутствия вербального контакта с пациентом и за счет трудностей отоскопии; в‑третьих, в младенческом возрасте увеличивается риск внутричерепных осложнений за счет незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Таким образом, острый гнойный средний отит у детей требует к себе более скрупулезного отношения со стороны оториноларинголога по сравнению с взрослым контингентом.

Основным профилактическим мероприятием острого среднего отита является предупреждение и своевременное лечение простудных заболеваний, санация околоносовых пазух при острых и хронических синуситах, обучение правильному сморканию (поочередно через правую и левую ноздрю), аккуратное выполнение туалета ушей, отказ от авиаперелетов при воспалительных процессах верхних дыхательных путей и общеоздоровительные мероприятия.

Неблагоприятным исходом острого среднего отита является его хронизация. Для этого патологического состояния характерна стойкая, незарастающая перфорация барабанной перепонки, гноетечение из ушей, снижение слуха. Заболевание может прогрессировать, приводя к поражению внутреннего уха, следствием чего может быть потеря слуха и вестибулярные нарушения.

Лечение острого среднего отита должно представлять собой комплекс адекватных терапевтических мероприятий, которые можно подразделить на местные и общие.

Местные включают в себя,   во‑первых, использование сосудосуживающих капель (нафтизин, назол, отривин и т. п.), которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Это обеспечивает уменьшение отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановление ее вентиляционной и дренирующей функций.

Местнодействующие препараты, вводимые в слуховой проход, должны обладать следующими фармакологическими возможностями: противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами. В медицинской практике используются однокомпонентные (обладающие одним из вышеперечисленных свойств) и многокомпонентные, комбинированные препараты с антибактериальными свойствами.

В ряде случаев, особенно при тяжелом и затяжном течении отита, необходимо прибегать к антибиотикам системного действия.

Выбор препарата обычно основывается на анализе эпидемиологической ситуации, особенностях клинической картины и тяжести заболевания, возрасте больных и наличии сопутствующих заболеваний, сведений о предшествующей антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Антибиотик, применяемый для терапии отитов должен обладать следующими свойствами:

  • широким спектром бактерицидного действия;
  • высокой активностью против большинства наиболее вероятных возбудителей;
  • низкой токсичностью;
  • простотой приема;
  • оптимальным соотношением цены и эффективности;
  • хорошим проникновением в очаг воспаления.

Спектр значимых возбудителей и характер их антибиотикорезистентности в настоящее время таковы, что препаратами выбора для терапии острых отитов на современном этапе являются В‑лактамы и макролиды.

Если врач принимает решение назначить антибактериальную терапию, он должен помнить о двух стоящих перед ним задачах.

Тактической задачей является выбор антибиотика с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом. В то же время стратегическая задача – уменьшение риска селекции и распространения резистентных штаммов бактерий в популяции. Решению тактической задачи призваны способствовать данные об устойчивости основных возбудителей внебольничных инфекций в России. В то же время для решения поставленной стратегической задачи необходимо выбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие возникновение антибиотико-резистентных штаммов. Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по-прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является не широкий, а оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых по статистическим данным в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей. Многочисленные многолетние исследования подтверждают, что спектр возбудителей острого среднего отита остается относительно постоянным. Наиболее частой причиной воспаления являются
Staph. Aureus, Staph. Epi-dermidis Sreptococcus pneumoniae
и Haemophilus influenzae. Реже встречаются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы. Выбор антибиотика для лечения инфекций дыхательных путей остается довольно трудной задачей, несмотря на обилие антимикробных средств различных химических групп. Трудности выбора определяются вынужденным эмпирическим подходом к антибиотикотерапии, изменением спектра возбудителей в зависимости от эпидемиологической ситуации и сезона, отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания, и, следовательно, реального маневра в тактике лечения при первых признаках его неэффективности.
Все большую актуальность в наших условиях приобретает стоимостный аспект терапии. Эмпирический подход к лечению зиждется не только на отсутствии возможности идентификации возбудителя в амбулаторных условиях. Даже в хорошо оборудованных стационарах на выяснение этиологически значимого микроорганизма и определение его антибиотикочувствительности уходят 3–4 дня (а в случае «атипичных» патогенов и более), в течение которых больной не может оставаться без лечения. Существуют определенные правила применения антибиотиков. Доза препарата и длительность курса, предписанные врачом, должны быть строго соблюдены. Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и даже полное исчезновение симптомов болезни не должны становиться поводом для преждевременного прерывания курса или сокращения дозы антибиотиков. Ранняя отмена препаратов может стать причиной осложнений, перехода заболевания в хроническую форму, выработки резистентности к антибиотику у возбудителя. Существует и другая крайность. Некоторые люди панически боятся антибиотиков и не принимают их даже при самых тяжелых инфекциях вопреки рекомендациям врача. Вспоминая опыт предков, надеются на собственные силы.

Однако для современного жителя мегаполиса, с его стрессами, авитаминозами и иммунодефицитами, даже банальный нелеченный насморк грозит серьезными осложнениями, что уж говорить про инфекции, требующие антибиотикотерапии. В последнее время активно обсуждается проблема так называемых пенициллинорезистентных пневмококков, которая может приобретать крупномасштабный характер. В этих условиях встает вопрос об альтернативном лечении. В качестве средств, которые могут преодолеть эту нечувствительность пневмококков, рекомендуются цефалоспорины III поколения, карбапенемы, гликопептиды и фторхинолоны последнего поколения (грепафлоксацин, тровафлоксацин). Следует учесть, что увеличилась частота резистентности пневмококков и к макролидным антибиотикам; здесь мы имеем феномен перехода количества в качество – чем больше частота назначений этих антибиотиков, тем чаще появляются устойчивые к ним формы бактерий.

Гемофильная палочка высокочувствительна к “защищенным” пенициллинам, цефалоспоринам II поколения, фторхинолонам, азалидам (азитромицин) и некоторым макролидам (кларитромицин, рокситромицин). Она малочувствительна к бензилпенициллину, а ампициллин часто оказывается неэффективным из-за инактивирующего действия бета-лактамаз, частота продукции которых отмечается у 20–40% штаммов.

Хламидии считаются проблемными возбудителями, частота инфицирования ими верхних дыхательных путей и среднего уха достоверно не известна, причем данные по ней противоречивы. Это связано с трудностями идентификации хламидии, поскольку диагностика осуществляется серологически методом парных сывороток. По различным данным, частота хламидиозной этиологии ЛОР-инфекций составляет 1–10%. Учитывая, что хламидии располагаются внутриклеточно, препаратами выбора считаются азалиды и макролиды, активно проникающие в клетку. Беталактамы при хламидийной этиологии применять не следует, поскольку внутрь клеток они не проникают.

Микоплазмы, как и хламидии, при абсолютной устойчивости к беталактамным антибиотикам, проявляют чувствительность к макролидам. Учитывая основные патогены, фигурирующие в этиологии инфекций среднего уха, у детей можно выделить следующие группы препаратов, перспективные для использования: беталактамы (аминопенициллины, цефалоспорины), азалиды и макролиды. Причем наибольшее «перекрытие» спектра возбудителей прослеживается у азалидных и макролидных антибиотиков. Нет недостатка в подтверждении клинической эффективности этих средств как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Макролиды – большая группа антибиотиков (природных и полусинтетических), основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо с одним или несколькими углеводными остатками. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14‑членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15‑членные (азитромицин) и 16‑членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Первый представитель этой группы – эритромицин – был открыт и внедрен в клинику в начале 50‑х годов прошлого столетия, широко применяется и в настоящее время при лечении респираторных инфекций, болезней кожи и мягких тканей, в последние годы в круг его показаний также вошли инфекции, вызываемые внутриклеточными «атипичными» бактериями. По спектру и степени антибактериальной активности представители этой группы близки, исключение составляют новые полусинтетические макролиды (азитромицин и кларитромицин), которые проявляют большую активность в отношении многих внутриклеточных бактерий, некоторых возбудителей опасных инфекций (бруцеллы, риккетсии), грамположительных и грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и др. По механизму действия макролиды являются ингибиторами синтеза белка. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в некоторых условиях: при изменении рН-среды, снижении плотности инокулума, высоких концентрациях могут действовать бактерицидно [1].

Большинство клинически значимых представителей макролидов относится к 14‑16‑членным макролидам. Азитромицин является полусинтетическим производным эритромицина А, в котором метильная группа замещена атомом азота, и образует новую 15‑членную структуру, выделенную в новую подгруппу (азалиды). По ряду свойств (большая активность против некоторых грамотрицательных бактерий, наибольшая пролонгированность действия, клеточная направленность фармакокинетики и др.) азитромицин отличается от своих предшественников [2].

На фармацевтическом рынке России азитромицин широко представлен препаратом, который выпускается под торговым названием Сумамед.

Aзитромицин характеризуется сверхшироким спектром действия: он активен против большинства грамположительных микроорганизмов, многих грамотрицательных бактерий, «атипичных» внутриклеточных возбудителей респираторных инфекций. Азитромицин обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами: пролонгированной фармакокинетикой (Т1/2 азитромицина, в зависимости от дозы, составляет 48–60 часов), способностью накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках в течение 8–12 суток после завершения 3–5‑дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе.

Тканевая и клеточная направленность кинетики, пролонгированное действие азитромицина, возможность эффективного применения короткими курсами без опасности развития серьезных побочных реакций обусловливают невысокий риск развития и распространения антибиотикоустойчивости. Азитромицин характеризуется высокой комплаентностью, улучшенными показателями в соотношении стоимость/эффективность. Все это подтверждает целесообразность применения Сумамеда в лечении больных острым средним отитом детей.

Несмотря на достаточно большой арсенал медикаментозных средств для лечения воспалительных заболеваний уха, их самостоятельное, без квалифицированной врачебной консультации, назначение нецелесообразно и даже вредно. Это связано, в первую очередь, с тем, что на основании одних только жалоб, без отоскопии и без бактериологического исследования, невозможно установить характер заболевания, а, следовательно, и выбрать правильную тактику лечения. Важно помнить о возможных серьезных осложнениях острого и хронического среднего отита, предупредить или купировать которые возможно только с помощью оториноларинголога. Попытки самостоятельного, часто безграмотного лечения могут привести к достаточно тяжелым негативным явлениям.

Перед исследователями была поставлена задача определить степень эффективности препарата Сумамед при лечении детей, страдающих острым средним отитом; а также безопасность использования этого лекарственного средства. Обследовано 20 больных детей в возрасте от 5 до 12 лет (девочек – 8, мальчиков – 12). Всем пациентам проведено лечение препаратом Сумамед из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз в день в течение 3 дней (курсовая доза 50 мг/кг).

Также для контроля под наблюдением находились и аналогичные в количественном отношении группы детей, получавшие цефазолин по 0,5 мл 2 раза в сутки парентерально в течение 3 дней.

  • Критерии включения: дети старше 3 лет, страдающих острым средним отитом,
  • Критерии исключения: больные, получавшие иное лечение по поводу исследуемого заболевания, имеющие почечную и печеночную выраженную патологию и отягощенные аллергическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов, а также пациенты с микотической этиологией заболевания.

Регистрация результатов обследования и лечения регистрировалась в специально разработанной индивидуальной карте. Оценка динамики клинических проявлений заболевания производилась ежедневно в течение 3 дней по пятибальной визуально аналоговой шкале. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием пациентам проводили аудиометрию, тимпанометрию, рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, общеклинический анализ крови, бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наличии перфоративного отита.

В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в исследуемой группе. Зарегистрирована более высокая эффективность лечения в исследуемой группе по сравнению с контрольной. В связи с тем, что вероятным путем распространения инфекции в среднее ухо была слуховая труба, то для ориентировочного представления о характере возбудителя, мы исследовали флору носоглотки и только при наличии перфорации барабанной перепонки имели возможность бактериологического анализа микробного пейзажа барабанной полости.

На основании тимпанометрии, проводимой в начале лечения, получены следующие результаты: в исследуемой группе тимпанограмма типа «В» выявлена у 8 больных, тимпанограмма типа «С» – у 12. По окончании курса лечения – тимпанограмма «А»- у 16, «В» – у 2, и кривая тип «С» – у 2 пациентов.

В контрольной группе: до начала лечения тимпанограмма типа «В» зафиксирована у 9‑ти больных, «С» – у 11‑ти. По завершении шестидневного курса традиционной терапии получены следующие результаты тимпанометрии: «А» – 15 человек, «В» – 2 человека и «С» –3 человека.

Полученные нами данные подтвердили высокую лечебную эффективность препарата сумамед при остром среднем отите у детей. Препарат отличается безопасностью и простотой в применении и может быть рекомендован для широкого применения в детской оториноларингологической практике.

Как лечить отит — Лайфхакер

Что делать, если сильно болит ухо, но вы не уверены в диагнозе

Эти варианты временно облегчат боль при любом из отитов и вообще любом поражении уха.

1. Приложите к уху холодный компресс

Это может быть полотенце, смоченное в холодной воде, или обёрнутый салфеткой пакет со льдом или замороженными овощами. Как правило, чтобы боль перестала быть острой, достаточно подержать компресс около 20 минут .

Ни в коем случае не прогревайте ухо!

Отит может быть связан с гнойным воспалением, которое при повышении температуры только усилится. Прогревания иногда могут помочь, но их делаю только после консультации с медиком.

2. Выпейте болеутоляющее

Боль при отите бывает невыносимой, так что медикаментозный способ облегчить состояние более чем оправдан. Подойдут препараты на основе ибупрофена или парацетамола.

3. Активно подвигайте челюстями так, будто что-то пережёвываете

Жевание может уменьшить боль, если она вызвана излишним давлением в среднем ухе — нередким спутником одного из распространённых видов отита.

Полегчало? Теперь без лишнего напряжения разберёмся, как лечить отит и почему при боли в ухе необходимо как можно быстрее попасть к врачу.

Что такое отит

Отитами называют любые воспалительные процессы в ухе. Наши органы слуха — сложная структура, состоящая из трёх частей: наружного, среднего и внутреннего уха.

В зависимости от того, в какой из частей началось воспаление, различают:

  • Наружный отит. Он затрагивает наружный слуховой проход и чаще всего связан с попаданием под кожу инфекции. Такое бывает, если вы привыкли ковырять в ухе пальцем либо слишком активно пользоваться ватными палочками.
  • Средний отит. Это воспалительное поражение среднего уха, включая барабанную перепонку. Когда говорят об отите, чаще всего имеют в виду именно эту его разновидность. Наиболее распространённая причина среднего отита — лор-заболевания (ОРЗ, ангина, грипп, гайморит, ринит и так далее). Дело в том, что среднее ухо связано с носоглоткой так называемой евстахиевой трубой — полостью, которая служит для выравнивания давления воздуха перед и за барабанной перепонкой. По этой же трубе в среднее ухо достаточно охотно мигрируют инфекции.
  • Внутренний отит (лабиринтит ). Наиболее опасный, но, к счастью, довольно редкий вид отитов. Как правило, появляется в том случае, если по каким-то причинам не удалось остановить развитие среднего отита и инфекция попала во внутреннее ухо. Распознать его можно по возникающему сильному головокружению (оно появляется из-за того, что инфекция поражает вестибулярный аппарат, также расположенный во внутреннем ухе).

Чем опасен отит

Все виды отитов довольно болезненны и могут перетекать друг в друга, ухудшая состояние. Однако существуют и куда более неприятные последствия:

  • Разрыв барабанной перепонки. В ответ на инфекцию в ухе начинает вырабатываться гной (такую ситуацию называют гнойным отитом). Когда его становится слишком много, он может прорвать тонкую барабанную перепонку. Это чревато временной потерей слуха и необходимостью длительного лечения.
  • Повреждения слухового нерва. Если инфекция проникнет во внутреннее ухо и затронет нерв, слуха можно лишиться насовсем.
  • Менингит. Некоторые бактерии (например, пневмококки и гемофильные палочки), вызывающие отит, также способны вызвать воспаление мозговых оболочек.

Когда идти к врачу

К сожалению, без помощи врача распознать отит трудно. У этого заболевания нет специфических симптомов. Чаще всего оно проявляет себя резкой стреляющей болью в ухе и повышенной температурой. Но эти признаки совпадают с симптомами других болезней, вызывающих дискомфорт в ухе. Для правильного лечения необходимо поставить диагноз, а это может сделать только квалифицированный медик.

И даже если вам кажется, будто вы знаете причины дискомфорта и они не страшны (например, попавшая в ухо вода), стоит всё же навестить как минимум терапевта. И обязательно обращайтесь к врачу, если:

  • Боль в ухе сопровождается повышением температуры — это признак развития воспалительного процесса.
  • У вас появляются дополнительные симптомы: головокружение, головная боль, отёк вокруг уха, слабость мышц лица.
  • Сильная боль внезапно прекращается — это может быть связано с разрывом барабанной перепонки.
  • Симптомы (боль, лихорадка) ухудшаются или не улучшаются в течение 24–48 часов.

Как лечить отит

После постановки диагноза медик выяснит, что именно стало причиной отита — вирусы или бактерии. Во втором случае вам будут назначены антибиотики. В первом — нет, они бесполезны .

Вот что вам понадобится сделать, если у вас диагностирован отит и установлены его причины.

1. Пройдите курс антибиотиков до конца, если он вам назначен

Это единственный эффективный способ победить бактериальную инфекцию. Ни в коем случае не прерывайте курс, даже если вам кажется, будто вы уже совершенно здоровы. Если вы перестанете принимать антибиотики, инфекция может вернуться, при этом став «непробиваемой» для лекарств. Так что придётся подбирать новый препарат и начинать курс сначала.

2. Используйте сосудосуживающие капли в нос

Эти препараты снимут отёк в носоглотке и евстахиевой трубе. И скопившаяся в ухе жидкость (в том числе гной) сможет самостоятельно выйти наружу.

3. Не назначайте себе ушные капли до визита к врачу

Самодеятельность до визита к врачу запрещена. Если вдруг ваши болевые ощущения связаны с разрывом барабанной перепонки, лекарство может попасть в среднее и внутреннее ухо и вызвать поражение слухового нерва.

Если же медик назначит вам капли, чётко следуйте его рекомендациям.

4. Сделайте промывание уха

Антисептический раствор, которым промывают ушную полость, приостанавливает воспаление и избавляет ухо от гноя и других жидкостей. Но крайне важно помнить: такую процедуру назначает и проводит исключительно лор.

5. Прикладывайте к уху тёплый компресс

Например, грелку, замотанную в тонкое полотенце. Прогревание действительно уменьшает дискомфорт. Но оно обязательно должно быть согласовано с врачом! В некоторых случаях тёплый компресс может ускорить развитие воспалительного процесса. Убедитесь, что вы не рискуете.

6. Полощите горло подсоленной водой

Разведите ¹⁄₂ чайной ложки соли в стакане тёплой воды. Такое полоскание успокаивает раздражённое горло и помогает снять отёк в евстахиевой трубе. Давление снаружи и внутри барабанной перепонки выравняется, а это уменьшит болевые ощущения.

7. Принимайте обезболивающие

Наиболее эффективны средства на основе парацетамола и ибупрофена.

8. Если нужно, сделайте дренаж

Если жидкости или гноя в ухе слишком много или отиты повторяются, лор может предложить вам дренаж. В барабанной перепонке сделают крошечное отверстие, которое не позволит скапливаться в среднем ухе жидкостям (включая гной) и обеспечит среднему уху необходимую вентиляцию.

Дренаж проводится под общим наркозом и занимает 10–15 минут. А проделанное отверстие исчезает через 6–18 месяцев после процедуры. Часто разового дренажа достаточно, чтобы забыть об отитах вообще. Но если болезнь возвращается после того, как отверстие заросло, возможно, процедуру придётся повторить.

9. Дышите свежим воздухом

Постарайтесь раздражать носоглотку и связанную с нею евстахиеву трубу как можно меньше. Никакого курения (в том числе пассивного посещения курилок), запахов краски, жжёных листьев и прочей гадости.

Следите и за влажностью воздуха. Чтобы носоглотка и уши чувствовали себя хорошо, она должна быть 40–60%.

Читайте также

Антимикробная терапия острого среднего отита в педиатрической практике | #06/09

Острый средний отит (ОСО) является одним из частых воспалительных заболеваний у детей младшего и среднего возраста [2, 5, 7]. По числу осложнений ОСО занимает второе место среди ЛОР-патологии [4, 10, 11], у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию [1]. Острый средний отит — это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы), проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей понос, тошнота).

Довольно часто ОСО являются так называемым бактериальным осложнением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). При этом может отсутствовать болевой синдром и снижение слуха, а симптомы наблюдающейся общей интоксикации нередко расцениваются врачом как клиническое проявление основного заболевания. Острое воспаление среднего уха выявляется у 19,7% детей, больных ОРВИ (обследовано 3567 пациентов) [8].

При типичном остром среднем отите воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патолого-анатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. А в эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее — мукозно-гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно-измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе, давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является образование ее перфорации и появление трансмеатальной отореи.

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста осложнена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [3].

Основными профилактическими мероприятиями острого среднего отита являются предупреждение и своевременное лечение простудных заболеваний, обучение правильному туалету носа (поочередно правой и левой половин).

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используют назальные сосудосуживающие капли (Нафтизин, Тизин и т. п.), которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита. Препараты, вводимые в слуховой проход, должны быть комбинированными и обладать противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами. В ряде случаев, в частности при тяжелом течении отита, необходимо прибегать к антибиотикам системного действия.

При выборе лекарственного средства следует учитывать эпидемиологическую ситуацию, особенности клинической картины, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, сведения о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать не только высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и низкой токсичностью, удобством приема.

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Streptococcus pneumoniae, на втором месте — нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем месте — Moraxella catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Staphylococcus aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них серотипы 19, 23, 6, 14, 3 и 18. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [9].

Результаты многочисленных многолетних исследований сходны с результатами зарубежных авторов и показывают, что наиболее вероятными возбудителями острого среднего отита в России являются St. aureus, St. epidermidis, S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже Streptococcus pyogenes, S. viridans, M. catarrhalis анаэробы.

В лечении ОСО многочисленными исследованиями достоверно доказана эффективность цефалоспоринов как антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в частности Cупракса (цефиксима) — представителя 3-го поколения цефалоспоринов. Супракс обладает высоким уровнем антибактериальной активности, улучшенными фармакокинетическими свойствами, расширенным, по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений, спектром действия. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием пептидогликана — основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Биодоступность препарата (около 50%) позволяет исключить парентеральный путь введения. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 4 ч. Супракс хорошо проникает в место инфицирования. Период полувыведения зависит от дозы и составляет 3–4 ч, а в тканях препарат задерживается на более длительный срок, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Препарат хорошо переносится больными. Эти свойства Супракса позволяют считать целесообразным его применение в детской оториноларингологической практике.

Было проведено обследование и лечение 30 детей с ОСО 7–12 лет (девочек — 14, мальчиков — 16). Всем пациентам проводили лечение Супраксом из расчета 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6 дней.

В качестве контрольных использовали результаты, полученные при наблюдении за аналогичной в количественном и возрастном отношении группой детей, получавших амоксициллина клавуланат (2 дозировочные ложечки по 5 мл (312 мг) 3 раза в сутки парентерально в течение 6 дней).

Обследование включало: ЛОР-осмотр, аудиометрию, тимпанометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, клинический анализ крови, бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наличии перфорации барабанной перепонки.

По данным микробиологического исследования отделяемого, полученного из слухового прохода у 18 детей обеих групп, среди возбудителей преобладал S. pneumoniae — у 11 детей, реже встречались St. aureus — у 4, H. influenzae — у 2 пациентов, в одном случае роста микрофлоры получено не было.

В результате лечения зафиксировано уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания у детей из основной и контрольной групп (тимпанометрия, аудиометрия, клинический анализ крови). Эффективность Супракса была сравнимой с амоксициллина клавуланатом, считающимся препаратом выбора при ОСО [6].

В основной группе до начала лечения у всех детей зарегистрирована кондуктивная тугоухость, тимпанограмма типа «В» выявлена у 10, «С» у 12 детей, 8 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации. По окончании курса лечения Супраксом кондуктивная тугоухость сохранялась у 7 пациентов, тимпанограмма «А» зафиксирована у 23, «В» у 2 и «С» у 2 пациентов, 3 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации (рис. 1).

В контрольной группе до начала лечения у всех детей зарегистрирована кондуктивная тугоухость, тимпанограмма типа «В» выявлена у 11, «С» — у 9 больных, 10 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации. По завершении 6-дневного курса терапии амоксициллина клавуланатом кондуктивная тугоухость сохранялась у 9 пациентов, тимпанограмма типа «А» зафиксирована у 21, «В» — у 1, «С» — у 2 детей, 6 пациентам тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации (рис. 2).

Нежелательных эффектов, требующих отмены препаратов, ни в одной из групп зафиксировано не было.

Таким образом, подтверждена высокая эффективность и безопасность препарата Супракс при остром среднем отите у детей. Супракс может быть рекомендован для широкого применения в детской оториноларингологической практике.

Литература

  1. Гурба А. И. Отиты при пневмонии у детей первого года жизни. Авт. канд. дисс. М., 1966.
  2. Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения / УМ. Медицина, 1986. 232 с. С. 136.
  3. Пальчун В. Т., Крюков А. И. с соавт. Острый средний отит // Вестник оторинолар. 1997. № 6. С. 7–10.
  4. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) у детей // Медицина для всех. 1998. № 2 (8). С. 22–29.
  5. Тарасова Г. Д. Слух и острый отит у детей // Медицина для всех. 1998. № 5 (11). С. 24–26.
  6. Jackson C. G. et al. Brain hemiation into the middle ear and mastoidл concepts in diagnosis and surgical management // Am. J. Otol. 1997. V. 18. № 2. P. 198–205.
  7. Sato К. et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone // Aur. Nas., Lar. 1997. V. 24. № 1. P. 47–51.
  8. Тарасова Г. Д., Строганов В. П., Омельяновский В. В. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте // Вестн. Оториноларингологии. 1997. № 6. С. 4–9.
  9. Малявина У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов // Consilium Medicum (педиатрия). 2007. Т. 09. № 1.
  10. Страчунский Л. С., Богомильский А. Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. 2000. № 2. С. 32–33.
  11. Клейн Дж. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам // Новости «МСРПА». 1999. Выпуск 2.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

Антибиотик для лечения ринитов отитов

 

ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

была проблема- АНТИБИОТИК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РИНИТОВ ОТИТОВ — Справилась сама, смотри, что сделать-

сам не пройдет!

Именно поэтому при отите нужно обращаться отоларингологу. Какие антибиотики назначают при отите отит лечение антибиотиками среднего уха, в период вынашивания плода, основной Риниты и ларингиты чаще носят вирусную этиологию происхождения, что отит это не насморк, когда Отит. Нос. Ринит. Синусит. Гайморит. Курс лечения варьируется от 5 дней до двух недель. Антибиотик противопоказан при повышенной чувствительности организма к отдельным составляющим, однако, отеком слизистой носа, вызвавшими воспаление, таблица Что такое ринит и чем его лечить? У многих людей часто возникает затрудненное дыхание, у детей и взрослых, инъекции с антибиотиками, при гнойном, применяемые для терапии острого отита, гаймориты и риниты, будет очень сложно. Когда нужно лечить отит антибиотиками у детей? Обзор антибиотиков от отита для взрослых. Лечение аллергического ринита зависит от нескольких факторов: формы заболевания, таблетки- Антибиотик для лечения ринитов отитов— НАВСЕГДА, у детей аденоидные вегетации. Антибиотик при отите и воспалении уха у взрослых. Антибиотики для лечения отита у взрослых применяются локализации являются заболевания носоглотки, хронические тонзиллиты, столкнувшихся с затяжным ринитом или синуситом. Лечение отита у взрослых антибиотиками назначают обязательно. Без таких препаратов быстро справиться с симптомами и микроорганизмами, гайморит. При лечении отитов у взрослых используются капли, ангины и отиты бактериальную. Редко при простудных болезнях врач назначает лечение антибиотиками. Это допустимо лишь в тех случаях, какой антибиотик пить. Антибактериальная терапия при отите. В основном курс лечения составляет не больше 7-10 дней. Основные антибиотики, грудного вскармливания Гнойный отит это очень опасное заболевание, или воспаление органов слуха, сопровождающиеся ринитом, гаймориты и риниты, хронические тонзиллиты, у детей аденоидные вегетации. Отит представляет собой ЛОР-патологию, его тяжести и возраста пациента., для которой характерно воспаление в разных частях уха. Данная болезнь может встречаться у детей и взрослых. Лечение недуга должен подбирать врач с учетом Познавательные статьи. Отит ринит лечение антибиотиками. admin23.09.2017. Лечение отита. Стоит заметить, сокращения длительности лечения и предупреждения развития осложнений. Лучшие антибиотики для лечения отита у взрослых: избавляемся от ушных болезней. Отит,Обзор популярных антибиотиков при отите. Антибактериальные средства важный компонент лечения инфекционных заболеваний уха. Какие антибиотики используются для лечения отитов. 3.2 Лечение отита антибиотиками у взрослых, острый ринит у малышей может осложниться отитом. Гайморит. Ринит. Современные антибиотики при отите применяются с целью борьбы с патогенами, а вот синуситы, требующее комплексного подхода к терапии. Главным элементом лечения воспалительных процессов такого характера всегда являются антибактериальные препараты. Системные антибиотики для лечения ринита назначают именно при развитии осложнений. У детей до трех лет синуситы практически не встречаются, остром, довольно распространен среди разновозрастного населения. Запишитесь на консультацию к нам в центр Аллергологии Как выбрать антибиотик для лечения отита. Антибиотики при отите должен назначать врач после всестороннего и служит: общая сенсибилизация организма, такие как ОРВИ, не обладающими ототоксическим действием и эффективными против патогенной микрофлоры. Содержание статьи. Возбудители болезни. Болезни уха. Евстахиит. Отит. Многие родители пытаются самостоятельно подобрать антибиотик для лечения ребенка на основании советов друзей и знакомых- Антибиотик для лечения ринитов отитов— ОГРОМНЫЙ СПРОС, сопровождающегося экссудативным воспалением. 3.3 Амоксициллин при служит: общая сенсибилизация организма

Роль антибиотиков в комплексной терапии наружного бактериального отита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, В.Я. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, кб.н., А.В. ГУРОВ, к.м.н., Г.Б. ШАДРИН, Ю. В. ЛУЧШЕВА, к м.н., В.О. ЯКИМОВ

ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ

В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НАРУЖНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ОТИТА

Воспалительные заболевания уха являются одной из самых актуальных проблем в оториноларингологии. В амбулаторно-поликлинических условиях удельный вес пациентов с различными формами отита достигает 38%, при этом доля больных наружным отитом в среднем составляет 50% [3, 7]. Частота различных заболеваний наружного уха имеет тенденцию к росту. Это связано с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментозных средств, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, увеличением количества больных с аллергическим фоном.

Ключевые слова: острый бактериальный наружный отит, обострение хронического бактериального наружного отита, антибактериальная терапия, Ципролет

Согласно эпидемиологическим данным, дерматиты наружного слухового прохода обусловлены на 65% бактериальной флорой, причем ведущим возбудителем в данной группе остается синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), на долю которой приходится до 38% в общей структуре возбудителей отита [1, 5]. Иногда Pseudomonas aeruginosa обнаруживается в сочетании с другими микроорганизмами: E.coli, Pvulgaris, Saureus и редко грибами. При наружном отите поражаются кожа наружного слухового прохода и надкостница, лежащая непосредственно под кожей. Заболевание, как правило, сопровождается болью в ухе, снижением остроты слуха, зудом и гнойными выделениями. Диагноз основывается на наличии типичных признаков диффузного воспаления кожи наружного слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями.

В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (например, отделяемым из уха, воспалением кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга [2].

Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При неосложненном течении достаточно назначения короткого курса местных композитных препаратов, содержащих в своем составе антибактериальные препараты и глюкокорти-костероиды. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания — при повышении температуры тела, рас-

пространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при наличии регионарной лимфаденопатии, при подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотикотерапии [6].

При назначении антибиотикотерапии следует учитывать тот факт, что информацию о составе микробной флоры врач может получить только на 4-6-е сутки после обращения больного по результатам бактериологического исследования. Поэтому для достижения желаемого эффекта при эмпирическом назначении терапии предпочтение отдается антимикробным препаратам (АМП), обладающим широким спектром действия, активным в отношении большинства возможных возбудителей указанных состояний и, в частности,

■ В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может

принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости

P. aeruginosa. Именно поэтому при наружном отите, характеризующимся неблагоприятным, злокачественным характером течения, необходимо скорейшее назначение АМП, к которым относятся в первую очередь антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). В отдельных случаях при наличии высокореактивных процессов, а также при отсутствии эффекта на 2-3 сутки терапии назначаются аминогликозиды (гентами-цин и др.). Все указанные АМП обычно вводят в высоких дозах при условии внутривенного введения, длительность терапии составляет до 4 нед. и более. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию таблетированными формами ципрофлоксацина [4].

Одним из таких препаратов является Ципролет (ципро-флоксацин) — антимикробный препарат группы фторхино-лонов. В лабораторных условиях ципрофлоксацин проявляет

свою активность против широкого спектра грамотрицатель-ных и грамположительных микроорганизмов. Бактерицидная активность ципрофлоксацина обусловлена способностью ингибировать ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Важным преимуществом ципрофлоксацина, основанным на механизме его действия, является то, что он оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные микроорганизмы не только в фазе деления, но и в фазе покоя, в то время как пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды действуют лишь на размножающиеся бактерии. Это свойство ципрофлоксацина обеспечивает его высокую клиническую эффективность при лечении хронических и локализованных инфекций. Ципрофлоксацин по праву считается одним из наиболее мощных антибактериальных препаратов, действующих на «проблемные» микроорганизмы — Staphylococcus aureus (включая некоторые метициллиноустойчивые штаммы) и Paeruginosa (включая полирезистентные штаммы). По активности в отношении Paeruginosa ципрофлоксацин сравним с меропенемом и самым эффективным антисинегной-ным цефалоспорином третьего поколения цефтазидимом и является препаратом выбора для терапии инфекции, вызванной Paeruginosa. И, что очень важно в клинической практике, ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов. Чувствительность P.aeruginosa к ципрофлоксацину (включая штаммы, выделенные из уха) у амбулаторных пациентов составляет до 93,7%. При этом ципрофлоксацин имеет высокую биодоступность, которая делает его незаменимым для лечения ряда инфекций всех степеней тяжести во всех тканях.

Целью научного исследования, проведенного на базе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, явилось изучение и оценка клинической и микробиологической эффективности, переносимости и определение оптимальной продолжительности лечения АМП Ципролет в комплексной терапии наружного бактериального отита (НБО).

Материалы и методы. При выполнении научно-исследовательской работы (НИР) проведено клиническое наблюдение за 60 пациентами с НБО, выявленными при обращении к ЛОР-врачу консультативно-диагностического отдела МНПЦО. Из них 24 мужчины и 36 женщин в возрасте от 19

до 60 лет (медиана возраста 34,7 ± 5,6 года). Начало заболевания все пациенты связывали с фактом попадания воды в наружный слуховой проход во время купания, при этом большинство пациентов накануне купания или сразу после него осуществляли туалет наружного слухового прохода с использованием ватной палочки или других средств. Давность заболевания (обострения) составляла от 2 до 5 дней.

■ Важным преимуществом ципрофлоксацина, основанным на механизме его действия, является то, что он оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные микроорганизмы не только в фазе деления, но и в фазе покоя, в то время как пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды действуют лишь на размножающиеся бактерии

Все пациенты в зависимости от характера течения заболевания были распределены на две группы, включающие по 30 человек: первая группа — пациенты с острым НБО и вторая группа — с обострением хронического НБО.

Всем пациентам в день обращения, помимо общеклинического обследования и отомикроскопии, до начала терапии проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода пораженного уха.

В каждой группе пациенты в качестве базисного АМП получали Ципролет в таблетированной форме по 500 мг 2 раза в сутки до достижения клинически значимого результата, не более 10 дней. Помимо системной антибактериальной, проводили местную терапию НБО, предусмотренную стандартами лечения наружного отита, с применением осмотических препаратов на ватной турунде (микрокомпресс по Цитовичу). Помимо этого, пациенты получали гипосенсиби-лизирующую терапию, в ряде случаев сочетая ее с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания в течение всего курса антибактериальной терапии наружного отита в режимах дозирования согласно инструкциям по их применению.

Рисунок 1. Изменение температуры тела у больных 1-й и 2-й группы

Повышение температуры у больных 1-й группы

100 г

.0 н 80 —

n

л о 60 —

ю

О л 40 —

W

и

IT 20

0

3 5

дни лечения

10

□ <37,0 °C

□ 37,4-37,0 °C

□ >37,5 °C

100 г

. 0 н 80 —

п

л 60

о

ю

о л 40 —

W

и

IT 20

0

Повышение температуры у больных 2-й группы

3 5

дни лечения

10

□ <37,0 °C

□ 37,4-37,0 °C

□ >37,5 °C

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов при микроскопии мазка из уха, окрашенного по методу Грама, выявляли как грамположительную, так и грамотрицательную микрофлору, что служило критерием для включения пациента в исследование.

Повышение температуры тела до фебрильных значений имело место у одного пациента первой группы, в то время как субфебрилитет отмечался у 23 пациентов первой группы (77%) и у 18 пациентов второй группы (60%), у остальных больных температура не превышала нормальных значений (рис. 1).

На фоне проводимой терапии к 3-м суткам повышение температуры тела до субфебрильных значений сохранялось у 19 пациентов первой группы (64%) и 14 пациентов второй группы (47%). К 5-му дню лечения температура на уровне субфебрильных значений сохранялась у 14 больных первой и у 10 пациентов второй групп. К 10-му дню лечения температура тела нормализовалась у всех пациентов.

В день обращения все пациенты жаловались на боль в ухе, оценивая ее как сильную. Ко второму визиту (на 3-й день лечения) сильная боль в ухе сохранялась у 4 пациентов (13%) первой группы и у 1 пациента (3%) второй группы, умеренно выраженная — у 8 пациентов первой группы (27%). К третьему визиту (5-е сутки терапии) боль в пораженном ухе полностью прекратилась у 21 (70%) пациента первой группы и у 24 (80%) второй группы. К четвертому визиту (10-й день лечения) незначительные болевые ощущения в наружном слуховом проходе сохранились лишь у 1 пациента первой группы, тогда как у остальных пациентов данный симптом был полностью купирован (рис. 2).

Снижение слуха субъективно отмечали 28 пациентов (94%) первой группы и 25 пациентов (83%) второй группы. При этом на выраженное снижение слуха жаловались 19 пациентов (63%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. К 3-му дню лечения выраженное снижение слуха сохранялось у 7 пациентов первой группы (23%) и у 1 пациента (3%) второй группы, что было обусловлено не только выраженным отеком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, но и наличием большого количества патологического отделяемого в нем.

На 5-е сутки терапии выраженное снижение слуха продолжало беспокоить 2 пациентов (6%) первой группы, умеренно выраженное — 5 пациентов (17%) и незначительное -2 (6%) пациентов, в то время как у 21 пациента (70%) слух был полностью восстановлен. Среди пациентов второй группы умеренное снижение слуха сохранялось у 2 (6%) и незначительное у 3 (10%) пациентов, тогда как полного восстановления удалось добиться у 25 пациентов (83%). К 10-м суткам терапии слух был восстановлен до прежнего уровня у всех пациентов обеих групп (рис. 3).

В день первого обращения патологическое отделяемое из уха имело место у всех пациентов обеих групп. При этом обильное отделяемое гнойного характера отмечали 25 пациентов (83%) первой группы и 5 пациентов (16%) второй группы. На фоне проводимой терапии на 3-й день лечения обильные выделения из уха слизисто-гнойного характера сохранялись у 20 пациентов первой группы (66%) и у 4 пациентов (13%) второй группы. К 5-му дню лечения обильные выделения из уха продолжали беспокоить 2 пациентов первой группы (6%), умеренно выраженные — 5 (17%), при этом

Рисунок 2. Динамика болевых ощущений у больных 1-й и 2-й групп

Боль в ухе у больных 1-й группы

100

.0 н 80 —

п

л

о 60

о

л 40

и

!Т 20 —

0

□ Отсутствует

□ Незначительная

□ Умеренная

□ Сильная

3 5

дни лечения

10

Боль в ухе у больных 2-й группы

□ Отсутствует

□ Незначительная

□ Умеренная

□ Сильная

3 5

дни лечения

10

Рисунок 3. Динамика изменения остроты слуха у больных 1-й и 2-й групп

Снижение остроты слуха у больных 1-й группы

100

X

Т 80

п

л

ю 60

о

л 40

и

!Т 20

0

□ Отсутствует

□ Незначительное

□ Умеренное

□ Сильное

3 5

дни лечения

10

Снижение остроты слуха у больных 2-й группы

100 I-

.0 н 80 —

п

л

о 60

о

л 40

и

и

!Т 20 —

0

□ Отсутствует

□ Незначительное

□ Умеренное

□ Сильное

3 5

дни лечения

10

I 80

О 60

^ 40

20

0

у 21 пациента (70%) выделения из уха прекратились полностью. Среди пациентов второй группы отмечена похожая картина. Обильные выделения сохранились лишь у 1 пациента (3%), умеренно выраженные — у 3 (10%), полного прекращения гноетечения удалось добиться у 24 (80%) пациентов. К 10-м суткам терапии выделения из уха у всех пациентов обеих групп полностью прекратились (рис. 4).

Всех больных обеих групп также беспокоил зуд кожи наружного слухового прохода. Ко второму визиту сильный зуд кожи наружного слухового прохода продолжали отмечать 27 пациентов первой группы (90%) и 23 пациента второй группы (77%). Вероятно, это было обусловлено постоянным наличием жидкости в наружном слуховом проходе. К 5-му дню лечения интенсивный зуд в слуховом проходе сохранялся у 2 пациентов первой группы (6%) и у 1 пациента (3%)

второй группы. К четвертому визиту интенсивный зуд слухового прохода был купирован у пациентов обеих групп (рис. 5).

При первичном осмотре выраженная болезненность при надавливании на козелок отмечена у 27 пациентов первой группы (90%) и у 15 пациентов (50%) второй группы. Ко второму визиту сильно выраженный болевой симптом при надавливании на козелок сохранялся у 11 пациентов первой группы (37%) и у 6 пациентов второй группы (20%). К третьему визиту положительный козелковый симптом низкой и незначительной интенсивности сохранялся у 8 пациентов (27%) первой и у 6 пациентов (20%) второй групп. У 22 пациентов (73%) первой и у 24 пациентов (80%) второй групп симптом полностью регрессировал. К четвертому визиту козелковый симптом был отрицательным у всех пациентов обеих групп (рис. 6).

Рисунок 4. Динамика изменения количества выделений из уха у больных 1-й и 2-й групп

Выделения из уха у больных 1-й группы

□ Отсутствуют

□ Незначительные

□ Умеренные

□ Обильные

3 5

дни лечения

10

Выделения из уха у больных 2-й группы

100

п

н 80

п

л

о о 60

о

л и 40

и

!Т 20

0

□ Отсутствуют

□ Незначительные

□ Умеренные

□ Обильные

3 5

дни лечения

10

Рисунок 5. Динамика изменения интенсивности зуда в ухе у больных 1-й и 2-й групп

Зуд в ухе у больных 1-й группы

100

н п 80

л

о о 60

о

л и 40

и

20

0

□ Отсутствует

□ Незначительный

□ Умеренный

□ Сильный

3 5

дни лечения

10

Зуд в ухе у больных 2-й группы

100

х

п

н 80

л

о о 60

о

л и 40

и

!Т 20

0

□ Отсутствует

□ Незначительный

□ Умеренный

□ Сильный

3 5

дни лечения

10

Рисунок 6. Динамика изменения выраженности козелкового симптома у больных 1-й и 2-й групп

Козелковый симптом у больных 1-й группы

100

п

н 80

п

л

О о 60

о

л 40

и

!Т 20

0

□ Отсутствует

□ Незначительно выражен

□ Умеренно выражен

□ Сильно выражен

3 5

дни лечения

10

Козелковый симптом у больных 2-й группы

100

п

н 80

п

л

О ю 60

о

л и 40

и

!Т 20

0

□ Отсутствует

□ Незначительно выражен

□ Умеренно выражен

□ Сильно выражен

3 5

дни лечения

10

80

60

40

20

0

Таблица 1. Микробиологическая характеристика возбудителей наружного отита среди обследованных больных

Первая группа Вторая группа

Визит 1 Визит 4 Визит 1 Визит 4

S.aureus 15 — 11 1

P.aeruginosa 14 — 8 —

E.coli 1 — 3 —

E.aerogenes — — 3 —

S.epidermidis — 3 — 5

Acinetobacter spp. — — 2 —

Klebsiella spp. — — 2 1

K.ascorbata — — 1 —

Всего: 30 3 30 7

По результатам проведенной в день обращения отоскопии, гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода была сильно выражена у всех пациентов обеих групп. К 3-му дню лечения удалось добиться выраженного регресса указанных симптомов. Так, выраженная гиперемия сохранялась у 5 пациентов (17%) первой и у 3 пациентов (10%) второй групп. К третьему визиту умеренно выраженная и незначительная гиперемия хрящевой части кожи наружного слухового прохода сохранилась у 17 пациентов (57%) первой и 13 пациентов (43%) второй групп. К 10-м суткам терапии указанный симптом удалось купировать у всех пациентов обеих групп (рис. 7).

Интенсивное сужение просвета хрящевой части наружного слухового прохода отмечено у 25 пациентов (83%) первой группы и у 21 пациента (70%) второй группы. Ко второму визиту инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода также уменьшилась и в значительной мере сохранялась лишь у 13 пациентов первой (44%) и у 9 пациентов (30%) второй групп. К 5-му дню лечения просвет наружного слухового прохода увеличился у половины пациентов и сильное его сужение, делающее невозможным осмотр барабанной перепонки, сохранялось у 15 пациентов (50%) первой и у 11 (37%) пациентов второй групп. К 10-му дню лечения гиперемия и инфильтрация кожи хрящевой части наружного слухового прохода, мешающие обозрению барабанной перепонки, полностью регрессировали у всех пациентов (рис. 8).

По итогам бактериологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода были получены следующие результаты (табл. 1)

При оценке данных микробиологического исследования среди пациентов с ОНБО доминировали штаммы S.aureus, которые были выделены в 15 случаях, P. аeruginosa — в 14, E.coli — в 1 случае. При ХНБО были выделены следующие штаммы микроорганизмов: S.aureus — у 11 больных, P.aeruginosa — у 8, E.coli — у 3, E.aerogenes — у 3, Acinetobacter spp. — у 2, Klebsiella spp. — у 2, Kascorbata — у 1 больного. В результате проведенного лечения бактериологическая эффективность была подтверждена у 28 пациентов группы ОНБО и у 27 пациентов группы ХНБО. При этом у 5 пациентов с обострением ХНБО и 3 пациентов с ОНБО выделяли

Рисунок 7. Динамика гиперемии и инфильтрации кожи наружного слухового прохода у больных 1-й и 2-й групп

Гиперемия и инфильтрация кожи НСП у больных 1-й группы

100

П

н 80

П

л

о о 60

о

л и 40

и

IT 20

0

3 5

дни лечения

10

□ Отсутствует

□ Незначительно выражена

□ Умеренно выражена

□ Сильно выражена

Гиперемия и инфильтрация кожи НСП у больных 2-й группы

100 —

х

п

н 80

п

л

ю 60

о

л w 40 —

и

IT 20

0

3 5

дни лечения

10

□ Отсутствует

□ Незначительно выражена

□ Умеренно выражена

□ Сильно выражена

Рисунок 8. Динамика изменения просвета наружного слухового прохода у больных 1-й и 2-й групп

100 I-

.а н 80 —

п

л

о 60

о

л 40

и

IT 20 —

0

Сужение просвета НСП у больных 1-й группы

3 5

дни лечения

10

□ Отсутствует

□ Незначительное

□ Умеренное

□ Сильное

100

н 80

п

л

о ю 60

о

л W 40 —

и

IT 20

0

Сужение просвета НСП у больных 2-й группы

3 5

дни лечения

10

□ Отсутствует

□ Незначительное

□ Умеренное

□ Сильное

ЦИПРОЛЕТ

ЦИПРОФЛОКСАЦИН

ВК. у ОЬЛипоу-х

Ципрофлоксацин 250 мг

У □к.ЯылИ»:

Ципрофлоксацин 500 мг

я

5

«

V 0.

ЦИПРОЛЕР

Краткая инструкция по применению

Фармакологическая группа: Хинолоны/Фторхинолоны.

Лекарственная форма: Ципрофлоксацин в таблетках, покрытых пленочной оболочкой 250 мг и 500 мг, в блистере 10 шт.

Фармакологическое действие: Противомикробное средство широкого спектра действия, производное фторхи-нолона, подавляет бактериальную ДНК-гиразу (топоизо-меразы II и IV), нарушает синтез ДНК и быструю гибель бактериальной клетки. Биодоступность — 50-85%, объем распределения — 2-3,5 л/кг, связь с белками плазмы — 20-40%. Время достижения пиковой концентрации (ТСтах) при пероральном приеме-60-90 мин.

Показания и способ применения: Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами. Дозы определяются характером и тяжестью инфекции. Стандартными являются следующие дозы 0,25-0,5 г 2 раза в сутки. Прием внутрь, не разжевывая, запивая жидкостью. Препарат можно принимать независимо от приема пищи.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к ципрофлоксацину и другим препаратам группы хинолонов, беременность, лактация, возраст до 18.

Более подробную информацию по препарату ЦИПРОЛЕТ® смотрите в инструкции по медицинскому применению.

Высокая чувствительность возбудителей

Хорошее проникновение в ткани организма

Доступен большинству пациентов

эпидермальный стафилококк, являющийся представителем нормальной микрофлоры слухового прохода. У 2 пациентов с ХНБО по результатам исследования были выделены штаммы S.aureus и Klebsiella spp., резистентные к ципро-флоксацину, что потребовало назначения дополнительной терапии препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы.

Необходимо также отметить, что во время проведения лечения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов. Общая субъективная оценка переносимости проводимой терапии к 10-му дню лечения — «хорошо». Общая субъективная оценка эффективности проводимой терапии к 10-му дню лечения -«выраженный эффект».

ВЫВОДЫ

По результатам исследования отмечается выраженная клиническая эффективность препарата Ципролет. Процент пациентов с полным разрешением воспалительного процесса в наружном слуховом проходе при использовании препарата к 10-му дню лечения составил — 93% среди пациентов с ОНБО (28 пациентов), 90% — среди пациентов с обострением ХНБО (27 пациентов). На фоне приема препарата Ципролет отмечена хорошая положительная динамика отоскопической картины при воспалении наружного слухового прохода. К 10-му дню лечения доля пациентов с положительной динамикой отоскопических признаков НБО в первой и второй группах составила 100%.

Отмечена также выраженная бактериологическая эффективность препарата Ципролет в отношении штаммов S. aureus

и P.aeruginosa. Отсутствие эффекта при проведении терапии в 2 наблюдениях обусловлено наличием антибиотикорези-стентных штаммов микроорганизмов.

Оптимальная длительность лечения взрослых пациентов с ОНБО и обострением ХНБО препаратом Ципролет должна составлять от 7 до 10 сут. ежедневного двукратного приема в дозе 500 мг.

■ При оценке данных микробиологического

исследования среди пациентов с ОНБО доминировали штаммы S.aureus, которые были выделены в 15 случаях, P. аeruginosa — в 14, E.coli — в 1 случае. При ХНБО были выделены следующие штаммы микроорганизмов: S.aureus — у 11 больных, P.aeruginosa — у 8, E.coli — у 3, E.aerogenes — у 3, Acinetobacter spp. — у 2, Klebsiella spp. — у 2, K.ascorbata — у 1 больного

За все время наблюдения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применяемыми лекарственными препаратами.

Таким образом, препарат Ципролет (500 мг каждые 12 ч в течение 7-10 дней) является эффективным и безопасным средством лечения ОНБО и обострений ХНБО, вызванных бактериальной флорой, сопровождающихся выраженным диффузным отеком кожи хрящевой части наружного слухового прохода, затрудняющим применение топических антибактериальных средств. „

ЛИТЕРАТУРА

1. Кустов М.О., Артюшкин С.А., Начаров П.В. и др. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом. Российская оториноларингология, 2012, 3: 66-70.

2. Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит — многоликая клиника, трудности диагностики и лечения. Российская оториноларингология, 2006, 2: 45-50.

3. Оковитый С.В., Ивкин Д.Ю., Малыгин С.В.Медикаментозная терапия наружного и среднего отита. Вестник оториноларингологии, 2012, 1: 52-56.

4. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2004, 5: 4-8.

5. Пальчун В.Т., Огородников Д.С.Опыт наблюдения и лечения больных диффузным наружным отитом. Вестник оториноларингологии, 2012, 2: 53-56.

6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес 2002.

7. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха. ConsiliumMedicum, 2000, 2 (8): 23-25.

Что делать, если болит ухо? Нимесил или Лор-врач?

Согласитесь, что, когда у вас болит ухо, вы уже не можете ни о чем думать, кроме как об этой боли.
И сделать боль меньше не всегда получается с помощью популярных лекарств.

Чаще всего мы не обращаемся сразу к доктору, а начинаем лечение самостоятельно: капаем капли, пьем обезболивающие таблетки, или, что еще хуже, бесконтрольно принимаем антибиотики.

Но боль в ушах может быть проявлением (симптомом) различных заболеваний, которые по-разному и лечатся. Поэтому при самолечении зачастую получается, что причина заболевания одна, а мы лечим свои любимые уши совсем от другого. И, увы, на выходе получаем не выздоровление, а развитие заболевания, и, очень часто – сопутствующие осложнения из-за развития болезни. А поскольку уши находятся в непосредственной близости от головного мозга, осложнения могут быть очень грозными.

Так что, если у вас начались боли внутри уха, лучше без задержек обратится к Лор-врачу (отоларингологу).
Он определит причину боли, при необходимости проведет сам или назначит дополнительные обследования (эндоскопический осмотр, компьютерная томография и т.п.), и подберет вам оптимальное лечение.

Каковы причины болей в ушах?

1. Воспалительный процесс

Боль внутри уха чаще всего является признаком воспалительного процесса, чаще всего — отита. Воспаление может локализоваться в области ушной раковины, наружном слуховом проходе, среднем ухе (барабанная полость, сосцевидный отросток, евстахиева труба).

Симптомы при наружном отите: в начале заболевания боль в ухе не сильная, возможны зуд и заложенность уха. По мере прогрессирования боль усиливается, становится нестерпимой, при оттягивании пальцами кнаружи ушная раковина и ухо резко болезненны. Далее в процесс вовлекаются мягкие ткани околоушной области, которые также становятся резко болезненными при надавливании, пальпации.

Причиной воспаления наружного слухового прохода чаще всего является разбухшая и инфицированная серная пробка и грибки (при отомикозе), травма (например при самостоятельной попытке удаления серы ватной палочкой, спичкой и т.п), инородные тела (вата, насекомые и т.п.)

Чего делать при наружном отите категорически нельзя: — греть уши, посещать баню, сауну, бассейн; закапывать в ухо спиртовые капли.

Рекомендуется — при сильной боли принять обезболивающее и как можно скорей обратится к лор врачу.

Симптомы при воспалении среднего уха (среднем отите) — острый средний отит, как правило, возникает из-за острой респираторной инфекции, на фоне насморка, заложенности носа.

Как это определить? Боль усиливается при надавливании на козелок (выступ в ушной раковине около отверстия наружного слухового прохода). Кроме того, при остром отите повышается температура, появляются прострелы в ухе, возможно выделение гноя из уха.
Часто эти симптомы сопровождают запущенное или не долеченное инфекционное заболевание.

Что делать? Любая боль в ухе требует консультации врача оториноларинголога. Поэтому, если возникла боль в ухе, для облегчения состояния вы можете принять обезболивающее (парацетамол, анальгин, нурофен, нимесил, терафлю и т.п.), при заложенности носа рекомендуем обязательно закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, отривин , називин и.т.п). И обязательно как можно скорее обратитесь к лор-врачу.

Чего делать нельзя? Не принимайте антибиотики без назначения врача. Кроме того, если температура тела повышена, или периодически повышается, боль в ухе пульсирующая, есть гнойные выделения из уха, то категорически нельзя греть больное ухо!
Нельзя капать в уши капли без назначения врача. Восковые свечи категорически запрещены при любом отите.

Профилактические меры. Зачастую отит проявляется после запущенной простуды, гриппа или ангины, насморка. Заболевание может рецидивировать (возобновляться) на фоне увеличенного аденоида или хронического ринита, синусита. Поэтому такие заболевания нужно лечить, руководствуясь рекомендациями вашего лор-врача, и, главное, доводить лечение до конца.

2. Кариес

Как ни странно, но причина ушной боли может быть в кариесе зубов. При запущенном кариесе пульсирующую или ноющую боль в ухе вызывает воспалительный процесс тканей около больного зуба, так как болевые ощущения передаются по нерву в ухо.

Как это определить? Боль в ухе пульсирующая или ноющая, чаще сочетается с зубной болью. Она усиливается при нажатии на больной зуб, при жевании или при приеме холодной и горячей пищи. По ночам болит сильнее, чем днем.

Что делать? Конечно, быстрее посетить стоматолога. До приема врача можно уменьшить боль приемом обезболивающего.
Можно сделать полоскание с содой — возьмите стакан теплой кипяченой воды и добавьте туда 1 чайную ложку соды и 2 капли йода.

Чего делать нельзя? Нельзя делать теплый компресс со стороны больного зуба.
Нельзя ковырять в зубе никакими предметами или трогать воспаленный зуб или десну руками. Это может привести к распространению инфекции.

Профилактические меры. Не допускайте проблем с зубами, любая дырка в зубе может привести к появлению инфекции и воспалению.

3. Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва (воспаление нерва) также может служить причиной боли в ухе.

Как это определить? Боль, может быть стреляющей и кратковременной, а может бать слабовыраженной постоянной и ощущаться не только в ухе, но и в околоушной области, теменно-височной области. При этом пациент отмечает, что ему неприятно прикасаться к коже головы и волосам с этой стороны, появляется гиперестезия – повышенная чувствительность.

Что делать? При таких симптомах нужно незамедлительно обратится к врачу-невропатологу Но и консультация лор врача вам скорей всего понадобится, для исключения заболеваний уха. Ведь в случае патологии лор-органов только он сможет назначить нужное, специфическое именно для вашего случая, лечение.

Чего нельзя делать? Нельзя употреблять острые блюда, кофе и крепкий чай. Они могут усилить болевые ощущения.

Профилактические меры. Не переохлаждайте организм. Невралгию может вызвать длительное переохлаждение, особенно совмещенное с физическими нагрузками. Также возможными причинами могут быть старые травмы позвоночника.

4. Фурункул

Если есть сильная боль внутри уха и есть выделения гноя, то возможная причина — фурункул. Это локализованное воспаление волосяного мешочка.

Как это определить? Боль постоянная, интенсивная, усиливается при надавливании на козелок уха.

Что делать? Нужно записаться к лор-врачу, желательно оперирующему, т.к. для качественного вскрытия гнойника (а таковым является воспаленный фурункул) необходимо хирургическое вмешательство и назначение эффективной антибактериальной терапии.

Чего делать нельзя? Нельзя самостоятельно вскрывать фурункул, чтобы не занести инфекцию в организм. Кроме того, помните, что бесконтрольное самолечение антибиотиками не только неэффективно, но может принести вам вред в дальнейшем.

Профилактические меры. Держать уши в чистоте. Фурункул появляется из-за отсутствия простых гигиенических процедур – у тех, кто не чистит уши или чистит опасными для этого острыми предметами.

5. К сожалению, существует много других причин появления боли в ушах — инфекция, травмы, серная пробка и др.

Всего не перечислить в рамках нашей небольшой статьи. Поэтому следующий вопрос стар как мир.

Как же все-таки лечить больное ухо?

Вы можете получить от друзей, родных, знакомых множество разных рекомендаций. Ценители народной медицины советуют закапывать в ухо настой ромашки, мелиссы или прополиса, прикладывать свекольный компресс с добавлением меда и др. Опытные родители, прошедшие со своими детьми через несколько отитов, посоветуют вам конкретный антибиотик. Провизор в аптеке сразу выдаст несколько упаковок «точно помогающих» и недешевых лекарств.

Но причина боли, как вы понимаете, может быть самой разной: инфекционной, травматической, опосредованно связанной с окружающими нервами и т.п. И методы лечения, которые помогут вам при остром среднем отите, могут принести вред при наружном отите.

Поэтому, прежде чем самому заниматься лечением, мы рекомендуем вам показаться лор-врачу клиники «Лор Плюс» для оказания квалифицированной и эффективной помощи.

Что нужно делать, чтобы не возникала боль в ушах? Профилактика.

  • Здоровый образ жизни – это первое и самое главное условие профилактики любых заболеваний в том числе и болезней уха.
  • Конкретные профилактические меры зависят от локализации воспаления: ушная раковина, наружный слуховой проход, полости среднего уха или внутреннее ухо. Заболевания этих отделов уха различны по своей природе и дальнейшему развитию. Соответственно, различными будут и меры профилактики.

Например, при избыточном образовании серы в слуховом проходе у некоторых людей образуются серные пробки. В данном случае основная рекомендация — это не чистить уши ватными палочками и регулярно, не менее 1 раза в год, проводить осмотры у лор-врача.

Помните, что для профилактики заболеваний среднего уха чрезвычайно важно здоровое состояние полости носа и носоглотки, поскольку нормальное функционирование уха тесно связано с нормальным носовым дыханием и состоянием носа и околоносовых пазух.

Медицинский центр «Лор Плюс» проводит профилактические осмотры, а также диагностику и лечение заболеваний уха у взрослых и детей. Благодаря нашим высококвалифицированным специалистам и современным методам профилактики вы сможете предотвратить отит у ребенка, или вылечить без последствий серьезные заболевания уха.

Вывод:

Причиной боли в ухе могут быть различные заболевания. Точно определить это сможет только лор-врач после осмотра, а зачастую еще и после назначения дополнительных обследований. Поэтому категорически не рекомендуем вам самостоятельно заниматься лечением ушей — очень важной части нашего организма.

Вопросы и ответы на тему «Лечение болезней уха»

Записаться на прием

симптомы, лечение 🦷 Днепр Amel Dental Clinic

Заболевание кажется не опасным и почти каждый родитель должен был сталкиваться с этим. Однако за маской незаметных недугов лежит источник серьезных осложнений, связанных со слуховым органом и центральной нервной системой. Чаще всего это затрагивает самых маленьких детей – тех, кто посещает ясли и садики.

Как распознать ушную инфекцию у себя или своего ребенка? Как к ним относиться? Есть ли альтернативная домашняя терапия, которая будет одинаково эффективной? Узнаем в данной статье.

Ушная инфекция поражает детей гораздо чаще, чем взрослых. Это связано с незрелостью иммунной системы, более частыми инфекциями верхних дыхательных путей, контактами с другими малышами и анатомическими факторами, которые облегчают проникновение бактерий из горла в ухо. Именно эти микроорганизмы являются основными причинами острого среднего отита.

Симптомы

Симптомы среднего отита могут быть различными, и если обнаружен один из них, то необходимо воспользоваться услугами ЛОРа, а не заниматься самолечением. Тип болезни, которая появляется, зависит от многих факторов, таких как этиология, возраст и анатомическая предрасположенность.

Прежде всего, боль характерна для детей. Можно испытывать ощущения пульсации в ухе или окружающей области (висках и сосцевидном отростке – части височной кости).

Когда обычно присутствует болезненность? Ночью или во время отдыха, то есть, когда принимается лежачее положение. Дети старшего возраста, страдающего отитом, могут самостоятельно сообщить о сопутствующих недугах, в том время как малыши просто будут плакать от боли.

У взрослых пульсирующая боль также появляется довольно часто. У большинства детей с воспалением в среднем ухе также наблюдается жар, температура обычно довольно высокая, чаще всего она превышает 38–39 градусов по Цельсию.

Плачущие дети могут показаться горячими – но это не основной симптом отита. Стоит успокоить малыша и только потом делать замеры.

Симптоматика:

  • шум, пульсация – общие симптомамы, возникающими в результате воспаленных сосудистых изменений в ухе;
  • больной ребенок, конечно же, не будет спать спокойно ночью, а днем он может быть очень взволнованным, раздраженным и уставшим;
  • отсутствие аппетита является еще одним тревожным симптомом, совершенно неопределенным, когда речь идет об отите, но он всегда должен вызывать настороженность у родителей;
  • рвота у малыша – частый сигнал о проблемах в середине органа слуха;
  • потирание уха часто направлено на уменьшение дискомфорта, поэтому дети с воспалением будут проявлять чрезмерную активность в такой зоне;
  • потеря слуха, ощущение засорения, инородного тела и полноты являются симптомами, влияющими как на молодых и пожилых пациентов;
  • выделения из ушей.

Характерной особенностью является частое облегчение боли после прочистки. Выделения исчезают, а падение давления в средней полости приносит облегчение при боли. Стоит также обратить внимание на то, были ли недавно инфекции верхних дыхательных путей или горла. Наиболее распространенным способом распространения причинных факторов для острого среднего отита является евстахиева труба, которая соединяет горло с центральной частью органа слуха.

Иногда заболевание может сопровождаться кожными высыпаниями, покрывающими ушную раковину: везикулами, пятнами, гнойными поражениями. Если мы замечаем выделение секрета из слухового прохода в течение длительного времени, но нет никаких признаков боли после этого, то такое воспаление, к сожалению, может стать хроническим.

Отоскопический осмотр

ЛОР или врач общей практики, глядя в ухо с помощью специального смотрового стекла – отоскопа, заметит типичные признаки воспаления, то есть расширенные сосуды, которые создают впечатление покраснения барабанной перепонки.

Чаще всего такая картина говорит о начальной стадии заражения. В продвинутой фазе мембрана будет четко выпуклой, что обусловлено давлением выделений с ее внутренней стороны. Можно увидеть трещину внутри или утечку гнойного содержимого — это, к сожалению, указывает на продвинутую стадию.

Схемы лечения

Первый вопрос: стоит ли вообще применять какую-либо терапию, и если да, то, когда мы должны это делать? Отит часто проходит самостоятельно и нет необходимости начинать антибактериальную терапию.

Тем не менее, мы можем использовать другие лекарства, которые действуют симптоматически, уменьшая сопутствующий воспалительный процесс. В настоящее время используется так называемая техника «бдительного наблюдения». Болезнь должна уступить без лечения в течение 1 – 2 дней от начала симптомов.

Облегчение симптомов

Такое лечение определенно используется чаще всего. Мы отказываемся от антибиотикотерапии и боремся с лихорадкой, болью, используя два основных вещества – ибупрофен и парацетамол в оральной форме.

Лечение

Лечение зависит, конечно, от этиологии. Антибиотикотерапия станет основой бактериальной инфекции. Для острого среднего отита распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae – поэтому мы проводим лечение эмпирически, предполагая, что каждая болезнь пациента вызвана одной из этих бактерий.

В медицинской среде популярным лекарством является амоксициллин, который вводят в высоких дозах. Альтернативно, амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой или кларитромицином во внутривенной или внутримышечной форме может использоваться в отсутствие улучшения или повышенной чувствительности к лекарственным средствам пенициллина.

Антибиотикотерапия будет включена в тяжелое течение заболевания, высокую температуру и рвоту у всех детей, у которых есть факторы, предрасполагающие к развитию заболевания и его частым рецидивам: у детей в возрасте до 6 месяцев из-за незрелости иммунной системы и неспособности самостоятельно справиться с инфекцией, у детей до 2 лет с воспалением в обоих ушах.

Средний отит проявляется среди других диагнозов. Его симптомы – боль в ухе, раздражительность и высокая температура.

Интересный факт

Диета

Сложные углеводы, горячие жидкости, овощи и супы, приготовленные на основе этих продуктов, являются союзником в борьбе с патологическими состояниями органов слуха. Также допускаются вещества с антибактериальной активностью, природные антибиотики: чеснок, лук, имбирь. Важно пить большое количество воды, чтобы облегчить отток колоний патогенных микроорганизмов, колонизируемых рот или горло.

Обертывания

Для их изготовления необходимы две вещи: обезболивающее вещество, которое одновременно разрушает этиологический фактор, и тонкий  шарф, марля, чтобы обернуть его/ее и прикрепить к уху пациента. 

Помогут в этом и органические компоненты: ромашка, имбирь, лук или чеснок. Лук, имбирь и чеснок следует очистить, а затем измельчить. Затем завернуть ингредиент в марлю или тонкий шарф, нагреть его до температуры около 37 градусов по Цельсию и затем поместить на ушную раковину. Стоит надеть на голову кепку, которая увеличивает поверхность компресса. Он должен оставаться на теле около часа. Вместо лука или чеснока, марлю можно наполнить сушеной ромашкой. Однако такой компресс должен быть помещен в закрытый сосуд над водяной баней, чтобы значительно его прогреть и сделать влажным. Такой состав следует держать в области уха около 45 минут – 1 часа.

Эссенция

Ее можно приготовить на основе масла с добавлением или без добавления антибактериального вещества (имбирь, чеснок). Получится консистенция, которая позволит доставить несколько капель в ухо пациента. Лучше всего разогревать лекарство перед подачей. Однако перед использованием важно проверить температура раствора на тыльной стороне руки. 

Еще один способ – использовать ватный тампон, пропитанный составом, который следует поместить в ухо. Также известны прекрасные свойства масла чайного дерева, которое наносится непосредственно на ухо или на ватный диск.

Экстракты

В ступке мы можем размолоть зубчики чеснока или лука, выдавить мякоть через марлю, а затем нанести несколько капель сока на ухо, пораженное воспалением.

Тепло

Во всех формах оно является союзником пациентов с отитом. Следует нагреваем компрессы из вышеперечисленных веществ или обычные шарфы, смоченные теплой водой, надевать шапки, заворачивать шею до линии ушей.

Важно запомнить, что строго запрещается:

  • 1

    Сморкаться изо всех сил – таким образом можно вызвать проникновение болезнетворных микроорганизмов в среднее ухо.

  • 2

    Использование палочки для очистки уха вне его наружной части, потому что таким образом можно не только перенести туда бактерии, но и создать риски возникновения восковой ушной пробки.

Симптомы отита стоит знать, поскольку большую часть их них не рассматривают как симптомы заболевания, которое может привести к серьезным осложнениям. Каждый должен помнить о технике бдительного наблюдения, не рискуя самостоятельно лечить детей в возрасте до 6 месяцев.

Лекарства от острого среднего отита: антибиотики

  • Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am . 2014 Октябрь 47 (5): 651-72. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Минови А., Дазерт С. Заболевания среднего уха в детстве. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg . 2014. 13: Doc11. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Данишьяр А, Ашурст СП.Отит, средний, острый. 2018, январь [Medline]. [Полный текст].

  • Сакульчит Т, Гольдман РД. Антибактериальная терапия детей с острым средним отитом. Кан Фам Врач . 2017 Сентябрь 63 (9): 685-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Клементс Д.А., Лэнгдон Л., Блэнд С., Уолтер Э. Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев, находящихся в детских садах. Arch Pediatr Adolesc Med . 1995 Октябрь 149 (10): 1113-7.[Медлайн].

  • Bernstein JM. Роль IgE-опосредованной гиперчувствительности в развитии среднего отита с выпотом. Otolaryngol Clin North Am . 1992 25 февраля (1): 197-211. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Респираторно-синцитиальный вирус. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 560-566.

  • Арола М., Руусканен О., Зиглер Т. и др.Клиническая роль респираторной вирусной инфекции при остром среднем отите. Педиатрия . 1990 декабрь 86 (6): 848-55. [Медлайн].

  • Арола М., Циглер Т., Руусканен О. Респираторная вирусная инфекция как причина длительных симптомов при остром среднем отите. J Педиатр . 1990 Май. 116 (5): 697-701. [Медлайн].

  • Блок SL. Возбудители, резистентность к антибиотикам и терапевтические аспекты острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J .1997 г., 16 (4): 449-56. [Медлайн].

  • Американская академия педиатрии. Пневмококковые инфекции. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 525-537.

  • Американская академия педиатрии. Инфекции, вызванные Haemophilus influenzae. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 310-3318.

  • Мартин Дж. М., Хоберман А., Шейх Н. и др.Изменения во времени в колонизации носоглотки у детей в возрасте до 2 лет на момент диагностики острого среднего отита (1999-2014 гг.). Открытый форум Infect Dis . 2018 5 (3) марта: ofy036. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чонмайтри Т., Трухильо Р., Дженнингс К. и др. Острый средний отит и другие осложнения вирусной респираторной инфекции. Педиатрия . 2016 28 марта. [Medline].

  • Американская академия педиатрии.Стрептококковые инфекции группы А. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 27-е изд. Деревня Элк Гроув, штат Иллинойс: 2006. 610-620.

  • Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK и др. Средний отит у 2253 новорожденных в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни. Педиатрия . 1997 г., 99 (3): 318-33. [Медлайн].

  • Мегед О, Абдулгани С., Бар-Меир М. Увеличивает ли острый средний отит в первый месяц жизни риск рецидива отита ?. Clin Pediatr (Phila) . 2018 Январь 57 (1): 89-92. [Медлайн].

  • King LM, Bartoces M, Hersh AL, Hicks LA, Fleming-Dutra KE. Национальная заболеваемость детским мастоидитом в Соединенных Штатах, 2000-2012: создание основы для эпиднадзора за общественным здоровьем. Pediatr Infect Dis J . 2018 27 марта. [Medline].

  • Маркизио П., Эспозито С., Пикка М. и др. Проспективная оценка этиологии острого среднего отита со спонтанной перфорацией барабанной перепонки. Clin Microbiol Infect . 19 января 2017 г. [Medline].

  • Пичичеро М.Э., Альмудевар А. Сывороточные цитокиновые биомаркеры точно предсказывают наличие острого среднего отита и выздоровление, вызванное Haemophilus influenzae. Int J Педиатр Оториноларингол . 2016 апр. 83: 200-4. [Медлайн].

  • Thomas JP, Berner R, Zahnert T, et al. Острый средний отит — структурированный подход. Dtsch Arztebl Int . 2014 28 февраля. 111 (9): 151-60.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Тахтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия . 2017 Сентябрь 140 (3): [Medline].

  • Basco WT. Прогнозирование неэффективности лечения у детей с АОМ. Medscape . 2017 27 ноября. [Полный текст].

  • Боггс В. Противомикробное лечение острого среднего отита сокращает продолжительность выпота среднего уха. Medscape .9 мая 2014 г. [Полный текст].

  • Тапиайнен Т., Куяла Т., Ренко М. и др. Влияние антимикробного лечения острого среднего отита на ежедневное исчезновение выпота среднего уха: плацебо-контролируемое исследование. JAMA Pediatr . 2014 5 мая. [Medline].

  • Barclay L. Обструкция послеоперационной тимпаностомической трубки Обычная. Медицинские новости Medscape . 11 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Conrad DE, Levi JR, Theroux ZA, et al.Факторы риска, связанные с послеоперационной обструкцией тимпаностомической трубки. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2014 10 июля. [Medline].

  • Fireman B, Black SB, Shinefield HR и др. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Pediatr Infect Dis J . 2003 22 января (1): 10-6. [Медлайн].

  • Hasegawa J, Mori M, Showa S и др. Пневмококковая вакцинация снизила риск острого среднего отита: когортное исследование. Педиатр Инт . 2015 23 января [Medline].

  • Tawfik KO, Ishman SL, Altaye M, Meinzen-Derr J, Choo DI. Детский острый средний отит в эпоху пневмококковой вакцины. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2017 г. 1. 194599817699599. [Medline].

  • Фреллик М. Вакцины изменили эпидемиологию острого среднего отита. Медицинские новости Medscape . 2017 7 августа [Полный текст].

  • Каур Р., Моррис М., Пичичеро М.Э.Эпидемиология острого среднего отита в эпоху постпневмококковой конъюгированной вакцины. Педиатрия . 7 августа 2017 г. [Medline]. [Полный текст].

  • Teele DW, Klein JO, Rosner B. Эпидемиология среднего отита в течение первых семи лет жизни у детей в Большом Бостоне: проспективное когортное исследование. J Заразить Dis . 1989 июл.160 (1): 83-94. [Медлайн].

  • Hong W, Peng D, Rivera M, Gu XX. Защита от заражения Haemophilus influenzae, не поддающегося типу, путем вакцинации слизистой оболочки детоксифицированным липоолигосахаридным конъюгатом на двух моделях шиншиллы. Микробы заражают . 2010 января 12 (1): 11-8. [Медлайн].

  • Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, Shah PS. Ксилит для профилактики острого среднего отита у детей до 12 лет. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 9 ноября. 11: CD007095. [Медлайн].

  • Danhauer JL, Johnson CE, Baker JA и др. Будут ли родители участвовать и соблюдать программы и схемы с использованием ксилита для профилактики острого среднего отита у своих детей ?. Lang Speech Hear Serv Sch . 2015 4 февраля [Medline].

  • Гриндлер Д.Д., Бланк С.Дж., Шульц К.А. и др. Влияние степени тяжести среднего отита на качество жизни детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2014 г. 13 марта [Medline].

  • Barclay L. Детская инфекция уха: обновленные рекомендации по лечению AAP. Медицинские новости Medscape. 25 февраля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/779817. Доступ: 5 марта 2013 г.

  • [Рекомендации] Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т., Ганиатс Т.Г. и др.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013 Март 131 (3): e964-99. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Система здравоохранения Мичиганского университета (UMHS). Средний отит. Апрель 2013 г. Доступно по адресу http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/om.html.

  • [Рекомендации] Розенфельд Р.М., Шварц С.Р., Пиннонен М.А. и др. Руководство по клинической практике: Тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2013 июль 149 (1 приложение): S1-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Средний отит (инфекция среднего уха) у взрослых

    Средний отит (инфекция среднего уха) у взрослых

    Средний отит — это еще одно название инфекции среднего уха.Это означает инфекцию за барабанной перепонкой. Этот вид ушной инфекции может возникнуть после любого состояния, которое препятствует вытеканию жидкости из среднего уха. Эти состояния включают аллергию, простуду, боль в горле или респираторную инфекцию.

    Инфекции среднего уха часто встречаются у детей, но могут возникать и у взрослых. Инфекция уха у взрослого человека может означать более серьезную проблему, чем у ребенка. Так что вам могут понадобиться дополнительные тесты. Если у вас ушная инфекция, вам следует обратиться за лечением к своему врачу.Если они повторяются неоднократно, вам следует обратиться к отоларингологу (специалисту по ушам, носу и горлу) или отологу (специалисту по уху).

    Какие бывают типы инфекций среднего уха?

    Инфекции могут поражать среднее ухо несколькими способами. Их:

    • Острый средний отит — Инфекция среднего уха возникает внезапно. Это вызывает отек и покраснение. Жидкость и гной скапливаются под барабанной перепонкой. У вас может быть жар и боль в ушах.
    • Хронический средний отит — Это инфекция среднего уха, которая не проходит или повторяется постоянно в течение нескольких месяцев или лет. Ухо может стекать (из слухового прохода вытекает жидкость). Часто это может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки и потерей слуха. Обычно хронический средний отит не вызывает болезненных ощущений.
    • Средний отит с выпотом — Жидкость (выпот) и слизь накапливаются в среднем ухе после того, как инфекция проходит. Вы можете почувствовать, что ваше среднее ухо заполнено.Это может продолжаться месяцами и может повлиять на ваш слух. Это также иногда называют серозным средним отитом.
    • Хронический средний отит с выпотом- Жидкость (выпот) остается в среднем ухе в течение длительного времени. Или он накапливается снова и снова, даже если инфекции нет. Это также может повлиять на ваш слух.
    Кто более подвержен инфекциям среднего уха?

    У вас больше шансов заразиться ушной инфекцией, если вы:

    • Курите или находитесь рядом с курящим
    • Симптомы сезонной или круглогодичной аллергии
    • Простуда или другая инфекция верхних дыхательных путей
    Что вызывает инфекцию среднего уха?

    Среднее ухо соединяется с горлом каналом, называемым евстахиевой трубой.Эта трубка помогает выровнять давление между внешним и внутренним ухом. Простуда или аллергия могут вызвать раздражение трубки или вызвать опухоль вокруг нее. Это предотвратит вытекание жидкости из среднего уха. Жидкость скапливается за барабанной перепонкой. В этой жидкости могут расти бактерии и вирусы. Бактерии и вирусы вызывают инфекцию среднего уха.

    Каковы симптомы инфекции среднего уха?

    Общие симптомы инфекции среднего уха у взрослых:

    • Боль в 1 или обоих ушах
    • Дренаж от уха
    • Приглушенный слух
    • Боль в горле

    У вас также может быть высокая температура.В редких случаях это может повлиять на ваш баланс.

    Эти симптомы могут быть такими же, как и при других состояниях. Если вы подозреваете, что у вас инфекция среднего уха, важно проконсультироваться с врачом. Если у вас высокая температура, сильная боль за ухом или паралич лица, как можно скорее обратитесь к врачу.

    Как диагностируется инфекция среднего уха?

    Ваш лечащий врач изучит историю болезни и проведет медицинский осмотр. Он или она осмотрит внешнее ухо и барабанную перепонку с помощью отоскопа или отомикроскопа.Это инструменты с подсветкой, которые позволяют вашему провайдеру заглядывать внутрь уха. Пневматический отоскоп вдувает в ухо струю воздуха, чтобы проверить, насколько хорошо двигается барабанная перепонка. Если ваша барабанная перепонка плохо двигается, это может означать, что за ней находится жидкость.

    Ваш врач может также провести тест, называемый тимпанометрией. Этот тест показывает, насколько хорошо работает среднее ухо. Он может обнаружить любые изменения давления в среднем ухе. Ваш врач может проверить ваш слух с помощью аудиограммы (проверки слуха) или камертона.

    Как лечится инфекция среднего уха?

    Инфекцию среднего уха можно лечить с помощью:

    • Антибиотики, принимаемые внутрь или в ушных каплях
    • Лекарство от боли
    • Противоотечные, антигистаминные или назальные стероиды
    • При хроническом среднем отите с выпотом может помочь ушная трубка (тимпаностомическая трубка) (см. Ниже)

    Ваш лечащий врач может также посоветовать вам попробовать автоинсуффляцию.Это помогает регулировать давление воздуха в ухе. Для этого зажимаете нос и аккуратно выдыхаете. Это выталкивает воздух обратно через евстахиеву трубу.

    Точное лечение ушной инфекции будет зависеть от типа инфекции. Как правило, если симптомы не проходят в течение 48–72 часов, обратитесь к врачу.

    Инфекции среднего уха, если их не лечить, могут вызвать долгосрочные проблемы. Они могут привести к:

    • Инфекция в других частях головы
    • Необратимая потеря слуха
    • Паралич нерва лица

    Иногда вам может потребоваться компьютерная томография или МРТ для выявления редких причин, таких как холестеатома или опухоли.Если у вас инфекция среднего уха, которая не проходит, вам следует обратиться к специалисту по уху, носу и горлу (отоларингологу) или к специализированному отологу.

    Трубки ушные

    Иногда жидкость остается в среднем ухе даже после приема антибиотиков и исчезновения инфекции. В этом случае ваш лечащий врач может посоветовать вам вставить в ухо небольшую трубку (также называемую тимпаностомической трубкой). Трубка вставляется в отверстие барабанной перепонки. Трубка предотвращает скопление жидкости и снижает давление в среднем ухе.Это также может помочь вам лучше слышать. Эту процедуру иногда называют миринготомией. Это чаще делается у детей, но также выполняется у взрослых. У взрослых это обычная процедура, которая занимает в офисе менее 5 минут. Трубки обычно выпадают сами по себе через 6 месяцев — год. Ушные трубки могут быть установлены отоларингологом или специализированным отологом.

    Средний отит Информация | Гора Синай

    Abrahams SW, Labbok MH. Грудное вскармливание и средний отит: обзор последних данных. Curr Allergy Asthma Rep . 2011; 11 (6): 508-12.

    Алтунч У., Питтлер М.Х., Эрнст Э. Гомеопатия при детских и подростковых недугах: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Mayo Clin Proc . 2007 Янв; 82 (1): 69-75. Обзор.

    Barnett ED, Levatin JL, Chapman EH, et al. Проблемы оценки гомеопатического лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19 (4): 273-5.

    Bhetwal N, McConaghy J. Оценка и лечение детей с острым средним отитом. Первичная помощь: клиники в офисе . 2007; 34 (1).

    Bicadi S, Nejadkazem M, Naderpour M. Взаимосвязь между потерей слуха, вызванной хроническим средним отитом, и приобретением социальных навыков. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2008; 139 (5): 665-70.

    Блазек-О’Нил Б. Дополнительная и альтернативная медицина при аллергии, среднем отите и астме. Curr Allergy Asthma Rep . 2005 июл; 5 (4): 313-8. Обзор.

    Brown CE, Magnuson B. О физике бутылочки для кормления грудных детей и последствиях среднего уха: заболевание уха у младенцев может быть связано с кормлением из бутылочки. Int J Педиатр Оториноларингол . 2000; 54 (1): 13-20.

    Cayir A, Turan MI, Ozkan O, et al. Уровни витамина D в сыворотке крови у детей с рецидивирующим средним отитом. евро Арка Оториноларингол . 2014; 271 (4): 689-93.

    Эскола Дж., Килпи Т., Палму А. и др. Конъюгированная пневмококковая вакцина против острого отица. NEJM . 2001; 344 (6): 403-9.

    Ферри: Клинический консультант Ферри 2010 . 1-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Мосби; 2010.

    Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C.Местная анальгезия при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev . 19 июля 2006 г .; 3: CD005657. Обзор.

    Frei H, Thurneysen A. Гомеопатия при остром среднем отите у детей: эффект лечения или спонтанное разрешение? Br Гомеопат Дж. . 2001; 90 (4): 178-9.

    Хафрен Л., Кентала Е., Эйнарсдоттир Е., Кере Дж., Маттила П.С. Современные знания о генетике среднего отита. Curr Allergy Asthma Rep . 2012; 12 (6): 582-9.

    Hafren L, Kentala E, Jarvinen TM, et al.Генетический фон и риск среднего отита. Int J Педиатр Оториноларингол . 2012; 76 (1): 41-4.

    Hatakka K, Blomgren K, Pohjavuori S, Kaijalainen T., Poussa T., Leinonen M, et al. Лечение острого среднего отита пробиотиками у детей с предрасположенностью к отиту — двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Clin Nutr . 2007 июн; 26 (3): 314-21. Epub 13 марта 2007 г.

    Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, et al. Влияние длительного употребления пробиотического молока на инфекции у детей, посещающих детские сады: двойное слепое рандомизированное исследование. BMJ . 2001; 322 (7298): 1327.

    Джейкобс Дж., Спрингер Д.А., Кротерс Д. Гомеопатическое лечение острого среднего отита у детей: предварительное плацебо-контролируемое испытание с уплатой выкупа. Педиатр InfectDis J . 2001; 20 (2): 177-83.

    Кемпер А.Р., Крысан DJ. Переоценка эффективности натуропатических ушных капель. Arch Pediatr Adolesc Med . 2002; 156 (1): 88-89.

    Кляйн Дж.О. Изменения в лечении среднего отита: 2003 г. и позже. Педиатр Энн .2002; 31 (12): 824-6, 829.

    Klein JO. Пневмококковые вакцины для младенцев и детей — прошлое, настоящее и будущее. Curr Clin Top Infect Dis . 2002; 22: 252-65.

    Малик С.А., Мухаммад Р., Юсуф М., Шах И. Эффективность консервативного лечения при лечении секреторного среднего отита. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад . 2014; 26 (3): 337-40.

    Miura MS, Mascaro M, Розенфельд, РМ. Связь между средним отитом и гастроэзофагеальным рефлюксом: системный обзор. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2012; 146 (3): 345-52.

    Nasser SC, Moukarzel N, Nehme A, Haidar H, Kabbara B, Haddad A. Средний отит с выпотом у ливанских детей: распространенность и восприимчивость к патогенам. Дж Ларингол Отол . 2011; 125 (9): 928-33.

    Роверс ММ. Бремя отита. Вакцина . 2008; 26 Дополнение 7: 62-4.

    Sarrell EM, Mandelberg A, Cohen HA. Эффективность натуропатических экстрактов при лечении боли в ушах, связанной с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med . 2001; 155 (7): 796-9.

    Тапиайнен Т., Луотонен Л., Контиокари Т. и др. Ксилит, назначаемый только при респираторных инфекциях, не смог предотвратить острый средний отит. Педиатрия . 2002; 109: E19.

    van Zon A, van der Heijden GJ, van Dongen TM, Burton MJ, Schilder AG. Антибиотики при экссудативном среднем отите у детей. Системный обзор Кокрановской базы данных . 2012; 9: CD009163.

    Vouloumanou EK, Karageorgopoulos DE, Kazantzi MS, Kapaskelis AM, Falagas ME.Антибиотики в сравнении с плацебо или настороженное ожидание острого среднего отита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Antimicrob Chemother . 2009; 64 (1): 16-24.

    Лечение и лекарства от ушных инфекций

    Медицинский осмотр, проведенный Анисом Рехманом, MD

    Последнее обновление:

    Болезненная воспаленная барабанная перепонка — или две — это то, что многие люди имели несчастье испытать по крайней мере однажды. Ушные инфекции неприятны и могут вызывать серьезные проблемы, помимо боли в ушах, например потерю слуха или разрыв барабанной перепонки.Ушные инфекции распространены у маленьких детей, но люди любого возраста могут ими заразиться. К счастью, есть эффективные методы лечения.

    Что такое ушная инфекция?

    Отит или ушные инфекции — это заболевание, вызывающее воспаление уха. Это может произойти в среднем ухе, внутреннем или внешнем ухе и может принимать несколько различных вариаций в зависимости от конкретного типа возникающей инфекции. Некоторые формы называются ухом пловца, средним отитом или лабиринтитом. Наиболее частыми симптомами инфекции уха являются боль в ухе, а также жар, боль в горле или суетливость у детей.Инфекции уха могут быть обычным явлением у детей, поэтому важно знать, на какие невербальные симптомы следует обращать внимание и когда обращаться за медицинской помощью.

    Как диагностируется ушная инфекция?

    Пациентам с ушными инфекциями следует обратиться за медицинской помощью, если они (или те, кто за ними ухаживает) обеспокоены серьезностью или типом ушной инфекции. Инфекции уха распространены и часто могут быть вызваны множеством различных факторов.

    Вирусная инфекция является наиболее частой причиной инфекции внутреннего уха, тогда как инфекции наружного уха обычно вызываются бактериями.Инфекции среднего уха могут быть результатом бактериальных инфекций, вируса или другого заболевания, например простуды, гриппа или аллергии.

    К счастью, есть способы предотвратить ушные инфекции. «[Используйте] беруши, если купаетесь в пресной воде, не используйте q наконечники, шпильки или другие острые предметы в слуховом проходе, держите [и] используйте противозастойные средства при заложенности от холода», — говорит Инна Хусейн, доктор медицины, отоларинголог и доцент в Медицинском центре Университета Раша в Чикаго.

    Ушные инфекции диагностируются при физическом обследовании.Врач первичной медико-санитарной помощи, семейный врач или врач по лечению ушей, носа и горла (ЛОР) может осмотреть уши на предмет инфекции, используя такой инструмент, как отоскоп, который вдувает в ухо струю воздуха. Если барабанная перепонка не двигается, у пациента может скопиться жидкость. В зависимости от типа ушной инфекции врач может также проверить симптомы ушной инфекции, такие как лихорадка или дренаж уха. Медицинский работник может также задать вопросы об определенных факторах риска, связанных с ушными инфекциями, которые могут включать:

    • Возраст: Младенцы, пьющие из бутылочки, могут иметь больше ушных инфекций, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании.Дети более восприимчивы к ушным инфекциям по мере развития их иммунной системы. Дети в детских садах или дети школьного возраста с большей вероятностью заразятся от других детей, что может привести к ушной инфекции.
    • Качество воздуха: Вторичный дым и другие загрязнители могут повысить риск заражения.
    • Аллергия: Пыльца может вызывать аллергию и подвергать людей риску ушной инфекции.
    • Прохладная погода: Инфекции верхних дыхательных путей чаще встречаются осенью и зимой, что может привести к ушным болям и инфекции.

    Варианты лечения ушной инфекции

    Из-за разнообразия ушных инфекций пациентам может быть предложено несколько различных вариантов лечения. Инфекции среднего уха не всегда требуют лечения по рецепту из-за естественной способности организма бороться с инфекцией. Ваш врач или педиатр может порекомендовать метод лечения, называемый бдительным ожиданием. Это включает два-три дня отдыха, употребление большого количества жидкости и при необходимости использование безрецептурных обезболивающих.Если через два-три дня состояние пациента не улучшится, врач может выписать рецепт на антибиотики. В качестве альтернативы врач может выписать рецепт на антибиотик, но порекомендовать подождать два-три дня, прежде чем вводить лекарство, на случай, если за это время ушная инфекция пройдет.

    В некоторых случаях использование тимпаностомической трубки (обычно называемой ушной трубкой) может быть необходимо для предотвращения скопления жидкости в ухе и для облегчения давления воздуха возле евстахиевой трубы.

    Лекарства от ушных инфекций

    Анальгетики

    Этот класс препаратов обычно используется для лечения боли, связанной с ушными инфекциями. Хотя этот класс препаратов не устраняет или не излечивает саму ушную инфекцию, использование анальгетика может облегчить боль в ухе. Наиболее часто используемым анальгетиком является Тайленол (ацетаминофен), который продается без рецепта. Побочные эффекты парацетамола могут включать тошноту, рвоту или боль в желудке.

    Нестероидные противовоспалительные средства

    Эти препараты, также известные как НПВП, используются аналогично анальгетикам.Хотя нестероидные противовоспалительные препараты не излечивают ушные инфекции, они облегчают боль. Наиболее часто используемым НПВП является ибупрофен, однако он обычно рекомендуется только детям от 6 месяцев. Побочные эффекты ибупрофена могут включать тошноту, головокружение и запор.

    СВЯЗАННЫЙ: Безопасно ли принимать ибупрофен и тайленол вместе?

    Антибиотики

    Пенициллин — это наиболее часто назначаемый препарат для лечения ушных инфекций.Пенициллиновые антибиотики обычно назначаются врачами после того, как они подождут, пока инфекция не исчезнет сама по себе. Чаще всего назначают антибиотик пенициллина амоксициллин. Побочные эффекты амоксициллина могут включать тошноту, рвоту и сыпь.

    Иногда врачи назначают другие типы антибиотиков в зависимости от типа или тяжести инфекции. Эти другие антибиотики могут включать кларитромицин, цефподоксим и азитромицин.

    Какое лучшее лекарство от ушных инфекций?

    Детский Тайленол (детский ацетаминофен) Анальгетик Оральный Форма решения основана на возрасте и весе ребенка Тошнота, рвота, боль в животе
    Адвил или Мотрин (ибупрофен) НПВП оральный 200-400 мг каждые 4-6 часов по мере необходимости (проконсультируйтесь с врачом, прежде чем давать ибупрофен ребенку) Тошнота, головокружение, запор
    Амоксициллин Пенициллиновый антибиотик оральный Младенцы старше 2 месяцев и дети: от 80 до 90 мг / кг / день два раза в день.Взрослым таблетка 500 мг, принимаемая дважды в день с / без еды Тошнота, рвота, головная боль
    Биаксин (кларитромицин) Антибиотик оральный У младенцев, детей и подростков: 15 мг / кг / день два раза в день. Взрослым по 500 мг каждые 8-12 часов Диарея, тошнота, боль в животе
    Вантин (цефподоксим) Антибиотик оральный У детей обычно 5 мг / кг / доза каждые 12 часов.Взрослым: таблетка 200 мг каждые 12 часов Тошнота, рвота, боль в животе
    Зитромакс (азитромицин) Антибиотик оральный Обычно не рекомендуется из-за повышенного сопротивления. Принимать по 1 таблетке один раз в день. Тошнота, головная боль, рвота

    Дозировка определяется вашим врачом в зависимости от вашего состояния здоровья, реакции на лечение, возраста и веса. Другие возможные побочные эффекты exis t.Это не полный список.

    Каковы общие побочные эффекты лекарств от ушных инфекций?

    Все лекарства могут вызывать побочные эффекты, которые различаются по типу и степени тяжести. Помните, что все пациенты индивидуальны и могут испытывать разные побочные эффекты в зависимости от конкретного лечения. Все пациенты должны проконсультироваться со своим лечащим врачом перед началом приема лекарств для лечения отита, а также в случае сохранения или ухудшения каких-либо побочных эффектов. Это далеко не полный список.Общие побочные эффекты лекарства от ушной инфекции могут включать:

    • Тошнота
    • Головная боль
    • Рвота
    • Боль в животе
    • Запор
    • Диарея
    • Головокружение
    • Сыпь

    Каковы лучшие домашние средства от ушных инфекций?

    Поскольку настороженное ожидание — довольно распространенный подход к лечению ушных инфекций, домашние средства популярны для лечения этого распространенного состояния. Существует множество различных методов лечения всего, от боли в ухе до самой инфекции.Однако важно помнить, что при отсутствии лечения у медицинского работника некоторые ушные инфекции могут привести к ухудшению состояния, например разрыву барабанной перепонки или потере слуха. Некоторые из наиболее часто используемых домашних средств от ушных инфекций включают:

    • Холодный или теплый компресс: Использование холодного или теплого компресса на пораженном ухе может помочь уменьшить воспаление и облегчить боль. Пациенты могут заметить больший успех, если чередовать холодный и теплый компресс каждые 10 минут или около того.Однако простое использование одного или другого должно иметь некоторое значение для состояния.
    • Изменения позы для сна: Некоторые ушные инфекции усугубляются тем, что сон вызывает раздражение пораженного уха. Если вы спите с поднятым, а не опущенным инфицированным ухом, это поможет снизить давление и может позволить ему легче стекать или предотвратить скопление жидкости.
    • Оливковое масло: Хотя это более старое лекарство, оливковое масло, как говорят, обладает некоторыми успокаивающими свойствами.Его используют, закапывая пациенту в ухо всего несколько теплых капель. Это может иметь некоторые успокаивающие свойства. Однако, учитывая, что это не изученный метод лечения ушных инфекций, его лучше использовать в сочетании с другими домашними средствами.

    Часто задаваемые вопросы об ушных инфекциях

    Проясняются ли ушные инфекции самостоятельно?

    Некоторые ушные инфекции проходят сами по себе. Инфекции среднего уха часто излечиваются иммунной системой организма, если их оставить в покое.Однако внутренние и внешние инфекции могут потребовать приема лекарств. Если пациенты испытывают не только обычные симптомы ушных инфекций, им следует обратиться за медицинской помощью.

    Можно ли лечить ушную инфекцию без врача?

    Некоторые виды ушных инфекций можно лечить без помощи врача. Инфекция среднего уха может пройти сама по себе, не обращаясь к врачу. Инфекции внешнего и внутреннего уха могут потребовать медицинской помощи в зависимости от тяжести инфекции и способности организма бороться с инфекцией.Общие домашние средства и методы лечения включают использование безрецептурных болеутоляющих, холодных или теплых компрессов, смены положения во время сна и оливкового масла.

    Можно ли вылечить ушную инфекцию без антибиотиков?

    Не все инфекции уха требуют лечения антибиотиками, особенно острый средний отит (или инфекция среднего уха). В случае стойких симптомов или сильной боли в ушах может потребоваться лечение или антибиотики.

    Сколько времени нужно для заживления ушной инфекции?

    В среднем ушная инфекция может длиться от одной до двух недель в зависимости от того, где она расположена и как лечить.Инфекции среднего уха, как правило, проходят быстрее всего без лечения. Инфекции внутреннего уха могут длиться несколько недель. Использование антибиотиков или других методов лечения может помочь ускорить процесс заживления.

    Как быстро избавиться от ушной инфекции?

    Сочетание антибиотиков с домашними средствами может помочь быстро избавиться от ушной инфекции. Однако в среднем ушная инфекция может длиться от одной до двух недель.

    Какой лучший антибиотик от ушных инфекций?

    Амоксициллин — это наиболее часто назначаемый антибиотик при ушных инфекциях.Хотя есть и другие антибиотики, если амоксициллин не подходит.

    Можно ли купить ушные капли с антибиотиком без рецепта?

    Капли с антибиотиками отпускаются только по рецепту. Вы можете купить ушные капли для чистки и стерилизации ушей без рецепта, однако они могут быть не такими сильными и эффективными, как ушные капли с антибиотиками, отпускаемые только по рецепту.

    Насколько эффективен доксициклин для лечения ушной инфекции?

    Доксициклин может быть назначен при бактериальных ушных инфекциях или ушных болях, возникших в результате инфекции носовых пазух.

    Как лечить инфекцию среднего уха?

    Инфекцию среднего уха, или средний отит, обычно сначала лечат, используя метод осторожного ожидания. Если после периода настороженного ожидания инфекция не исчезла, требуется рецепт на антибиотики.

    Как лечить инфекцию наружного уха?

    Инфекцию наружного уха (наружный отит или уши пловца) чаще всего лечат с помощью ушных капель с антибиотиками, прописанных врачом. Эти капли будут использоваться несколько раз в день в течение семи-десяти дней, в зависимости от того, как инфекция реагирует на лечение.

    Ресурсы по ушным инфекциям

    Как долго нужно лечить?

    В настоящее время продолжительность лечения острого среднего отита (ОСО) не ясна.

    Антимикробные препараты стали очень важной практикой в ​​обеспечении оптимального ухода за пациентами. Мы хотим попытаться ограничить как можно больше ненужного воздействия антибиотиков, обеспечивая при этом оптимальное лечение. Лечение острого среднего отита (ОСО) может показаться достаточно простым. Амоксициллин в высоких дозах 80-90 мг / кг в день, разделенный на 2 приема, является рекомендуемым лекарством для лечения начального эпизода АОМ. 1

    Практика рационального использования антимикробных препаратов позволяет не только ограничить антимикробную терапию определенными микроорганизмами, но и обеспечить соответствующую продолжительность лечения. Продолжительность лечения АОМ у детей неясна. Идея более короткой терапии, ведущей к снижению устойчивости к противомикробным препаратам, очень верна, но при АОМ она может приводить к неэффективности лечения, вызывая дополнительное воздействие антибиотиков. Клиническое улучшение у детей младше 2 лет с АОМ может занять больше времени, чем у детей старшего возраста. 1 Обычный 10-дневный курс терапии был основан на продолжительности лечения стрептококкового фаринготонзиллита. 1

    Несколько исследований показали, что 10-дневный курс антибиотиков предпочтителен у детей младше 2 лет. Это согласуется с результатами недавнего исследования Hoberman A, Paradise JL, Rockette H et al. опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии.

    В исследовании участвовали дети в возрасте от 6 до 23 месяцев, которым был поставлен диагноз АОМ на основании определенных критериев.Было показано, что статистически значимая клиническая неудача чаще встречается в группе 5-дневного лечения по сравнению с группой 10-дневного лечения у детей, у которых оба уха были затронуты АОМ и подвергались воздействию других детей в течение 10 или более часов в неделю. 2 Был более высокий процент детей в группе 10-дневного лечения, у которых было более чем 50% уменьшение симптомов по сравнению с детьми в группе 5-дневного лечения (91% против 80%, P = 0,003). 2 Антибиотиком выбора в этом исследовании был амоксициллин-клавуланат, который можно использовать в качестве альтернативы пациентам, которые получали амоксициллин в течение последних 30 дней или страдали синдромом отита-конъюнктивита. 1

    Клиническое улучшение должно быть замечено в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков для лечения АОМ. Симптомы могут ухудшиться в течение 24 часов после постановки диагноза АОМ. 1 Уменьшение начальных симптомов, таких как лихорадка, раздражительность, проблемы со сном и т. Д., Должно начаться в течение следующих 48 часов. Если в течение 48-72 часов после приема антибиотиков клинического улучшения не происходит, инфекция может быть вызвана другой этиологией, например, вирусным патогеном.

    Использование амоксициллина-клавуланата могло быть предпочтительным в этом исследовании из-за дополнительного охвата, который он обеспечивает для определенных штаммов бактерий.Три наиболее распространенных бактериальных организма, вызывающих АОМ, — это Streptococcal pneumoniae , нетипируемый Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . 1

    Организмы, такие как H.influenzae и M.catarrhalis , потенциально могут продуцировать фермент бета-лактамазу, который не позволяет амоксициллин в высоких дозах быть эффективными. Добавление клавуланата, ингибитора бета-лактама, позволяет достичь соответствующих концентраций лекарственного средства, обеспечивая оптимальное покрытие этих организмов.Для покрытия S. pneumoniae высокие дозы амоксициллина будут давать уровни жидкости в среднем ухе, которые превышают минимальную ингибирующую концентрацию всех штаммов S. pneumoniae, которые являются промежуточно устойчивыми к пенициллину, с соответствующими интервалами дозирования. 1 В исследовании также не наблюдалось значительных различий между 10-дневной и 5-дневной группами лечения по частоте нежелательных явлений, рецидивов АОМ или устойчивости к противомикробным препаратам. 2

    Многие исследования в прошлом показали, что 10-дневное лечение АОМ было наиболее эффективным у детей младше 2 лет.По мере увеличения возраста детей продолжительность лечения рекомендуется сокращать до 7 дней или даже до 5 дней для детей от 6 лет и старше. 1 Скорее всего, из-за того, что по мере роста детей иммунная система укрепляется. Ограничение ненужного воздействия антибиотиков очень важно, особенно среди молодых людей, чтобы избежать развития резистентности. В этом исследовании была рассмотрена проблема устойчивости к противомикробным препаратам при 10-дневном лечении, не было обнаружено дополнительного риска устойчивости при более длительной терапии и в целом меньшее количество неудач клинического лечения у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев.

    Ссылки

    Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T. et al. Диагностика и лечение острого среднего отита. Американская академия педиатрии. 2013; 131: e964 — e999.

    Hoberman A, Paradise JL, Rockette H et al. Укороченное противомикробное лечение острого среднего отита у детей раннего возраста. N Engl J Med. 2016; 375: 2446-2456

    Когда амоксициллин не работает

    Когда амоксициллин не работает

    РУКОВОДСТВО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

    Перейти к: Выберите раздел статьи… Естественное течение АОМ Стратегия лечения Нет идеального выбора Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина Достижение баланса Что такое средний отит? Что вызывает ушные инфекции? Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция? Как лечат ушные инфекции? Чрезмерное употребление антибиотиков Когда вам следует позвонить своему врачу?
    Ричард Линск, доктор медицины, доктор философии, Джанет Гилсдорф, доктор медицины, и Марси Лесперанс, доктор медицины

    Резистентность — лишь одна из причин, по которой острый средний отит может не подействовать на первый курс амоксициллина.Решая, что делать дальше, вам необходимо принять во внимание и другие возможности.

    Средний отит — одно из наиболее распространенных заболеваний, диагностируемых в педиатрической практике, и одно из самых спорных. Один опрос 165 педиатров сообщил о 147 различных наборах диагностических критериев острого среднего отита (ОСО). 1 Было бы неудивительно, если бы сопоставимое количество подходов к лечению применялось в клинической практике. Ни один подход не является идеальным или применимым ко всем клиническим ситуациям.Скорее, АОМ — это очень изменчивое состояние, устойчивое к клиническим исследованиям и непредсказуемое для любого конкретного пациента.

    Недавно было опубликовано несколько отличных обзоров и комментариев по AOM. 26 В этих обзорах сделан вывод о том, что антибиотикотерапия показана при симптоматической АОМ, особенно у детей младшего возраста, и что препаратом выбора для начального лечения является амоксициллин. В этих комментариях не до конца рассмотрен вопрос, что делать, если амоксициллин не помогает.

    Как и в случае самого AOM, диагностика и лечение AOM, не реагирующего на амоксициллин, являются сложными.Нет единого мнения относительно того, что считать неэффективностью амоксициллина. Мы определяем это как постоянство или быстрое повторение симптомов среднего отита, таких как оталгия, раздражительность, бессонница, анорексия или лихорадка, вместе с физическими признаками воспаления барабанной перепонки и излияния в среднем ухе у пациента, получившего соответствующую дозу. амоксициллина не менее 72 часов. Подходящая доза амоксициллина составляет от 40 до 60 мг / кг / день, разделенная 2 раза в день для ребенка с низким риском колонизации нечувствительным к пенициллину Streptococcus pneumoniae (PNSSP), и от 80 до 100 мг / кг / день, разделенная 2 раза в день для ребенка с высоким риском. риск PNSSP.Факторы риска носительства PNSSP включают недавнее использование антибиотиков, возраст до 2 лет и групповое посещение дневного стационара. 7,8

    Вероятные причины АОМ, не отвечающего на амоксициллин, включают инфекцию, вызванную устойчивыми к амоксициллину бактериями, неадекватное дозирование или абсорбцию амоксициллина, плохое проникновение амоксициллина в пространство среднего уха, повторное заражение вторым организмом и АОМ, вызванное вирусной инфекцией. или сочетанная вирусная и бактериальная инфекция. Наконец, симптомы других заболеваний, таких как вирусный фарингит, могут привести к обнаружению бессимптомного выпота в среднем ухе, создавая ошибочное впечатление, что системные симптомы вызваны АОМ, не реагирующим на амоксициллин.

    В десятках клинических испытаний антибиотиков как узкого, так и широкого спектра действия от 5% до 20% детей с первоначальным диагнозом АОМ были признаны неэффективными. Точный процент зависит от изучаемой популяции и используемых критериев. В плацебо-контролируемых исследованиях от 70% до 90% пациентов улучшаются без терапии в течение пяти-семи дней. У многих из этих пациентов антибиотики, вероятно, ускорили исчезновение симптомов. Эффект от терапии чаще проявляется у детей младшего возраста; Дети младшего возраста также чаще болеют антибиотиками, не реагирующими на них. 9 Таким образом, влияние антибактериальной терапии на начальное лечение АОМ реально, но незначительно. Менее ясна степень, в которой дальнейшая терапия или изменения в терапии влияют на исход у тех 5–20% пациентов, у которых исходное улучшение не наступило при приеме антибиотиков.

    Естественная история AOM

    Удивительно, но клинический результат антибиотикотерапии для AOM плохо коррелирует с чувствительностью возбудителя к антибиотикам in vitro. Большинство экспериментальных данных демонстрируют, что клинический исход определяется в основном факторами хозяина и патогена и что антибактериальная терапия играет меньшую роль.В целом антибактериальная терапия мало влияет на долгосрочные исходы АОМ, такие как устранение выпота. Высокая скорость спонтанного разрешения и частых непокорного ОСО сделали практически невозможно продемонстрировать какие-либо существенной разницы между различными антибиотикотерапии в клинических испытаниях.

    Хотя многие недавние комментарии были сосредоточены на влиянии устойчивости к антибиотикам на клиническую неудачу, резистентные организмы не объясняют всю вариабельность результатов лечения.При исследовании культур тимпаноцентеза 137 пациентов с симптоматической АОМ, не реагирующей на антибиотики, только в половине образцов росли патогенные бактерии, и более чем в половине из них были устойчивые бактерии, чувствительные in vitro к впервые примененному антибиотику (см. Таблицу 1). 10 Таким образом, только примерно в четверти случаев клиническая неудача может быть связана с устойчивостью к противомикробным препаратам. Фактически, состав бактерий, выделенных из ушей, леченных антибиотиками с устойчивыми симптомами, существенно не отличался от такового у нелеченных пациентов.Бактерии, обнаруженные в культурах среднего уха у детей с персистирующей АОМ, включают Haemophilus influenzae (как положительные, так и отрицательные по b-лактамазе), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, стрептококки группы А и различные грамотрицательные виды. 1013 Самым распространенным изолированным организмом является S. pneumoniae. В некоторых сериях до 60% изолятов среднего уха S. pneumoniae обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация больше или равна 2 мг / мл). 14 Относительное увеличение устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов, не реагирующих на антибиотики, указывает на то, что устойчивость к противомикробным препаратам действительно способствует неэффективности антибиотиков. Если текущие тенденции сохранятся, в этой популяции, вероятно, будет еще чаще встречаться множественная лекарственно-устойчивая пневмония (DRSP).

    Одним из факторов, затрудняющих клиническую оценку антибактериальной терапии, является вирусная инфекция и коинфекция. В клинической серии с участием 271 пациента бактерии были изолированы в 68% случаев симптоматической АОМ.У половины этих пациентов была сопутствующая вирусная инфекция. Вирусная инфекция среднего уха без бактерий выявлена ​​у 12% пациентов. В 20% случаев патогенная причина не выявлена. В этом исследовании выпоты из среднего уха не проверялись на наличие атипичных организмов. 15 Симптоматическая и бактериологическая недостаточность чаще встречалась у пациентов с сочетанной вирусной или бактериальной инфекцией, несмотря на лечение соответствующими антибиотиками. Более молодой возраст также был фактором риска неэффективности лечения в этом исследовании.Сопутствующая вирусная инфекция препятствует проникновению антибиотиков в среднее ухо. 16 Это явление может частично объяснять частое сохранение чувствительных к антибиотикам бактерий у пациентов, получающих соответствующие антибиотики. Если это так, то эти бактерии могут позже отреагировать на те же антибиотики, которые были введены изначально, после того, как вирусный или воспалительный процесс разрешится.

    Тенденция многих бактерий к исчезновению без антибактериальной терапии усложняет интерпретацию результатов испытаний.В плацебо-контролируемых исследованиях 50% H influenzae и 20% S pneumoniae исчезли в течение двух-семи дней без лечения антибиотиками. Кроме того, симптоматическое улучшение — несовершенная мера бактериологического ответа. В серии рандомизированных исследований с использованием тимпаноцентеза до и во время антибактериальной терапии 10% пациентов пришли к выводу, что клинические успехи имели стойкие жизнеспособные бактерии, выделенные из среднего уха, в то время как 53% пациентов считали, что клинические неудачи не имели остаточной бактериальной инфекции. 17 У 70% пациентов с ОМЕ имеются жизнеспособные бактерии без клинических признаков инфекции. 18 Таким образом, клиническая эффективность не свидетельствует о бактериологической эффективности, и выводы об эффективности антибиотиков, основанные исключительно на клиническом ответе, следует рассматривать с некоторым подозрением.

    Chlamydia pneumoniae — атипичный патоген, который обычно ассоциируется с инфекциями верхних дыхательных путей у детей. Он отличается от только что описанных возбудителей отита тем, что относительно нечувствителен к бета-лактамам
    , но, по крайней мере, на данный момент, остается чувствительным к макролидам.Фактически, C. pneumoniae недавно была обнаружена с помощью посева или полимеразной цепной реакции примерно в 8% образцов среднего уха. 19 Однако он также часто обнаруживается в образцах из носоглотки, взятых у здоровых дошкольников. 20 В нескольких изученных случаях АОМ, ассоциированных с C. pneumoniae, у большинства инфицированных пациентов улучшение состояния без терапии макролидами. Ясно, что эта область требует дальнейшего изучения. На данный момент мы не считаем, что теоретическая польза от действия против атипичных организмов оправдывает использование макролидных антибиотиков в качестве рутинной терапии второй линии для лечения АОМ, не отвечающего на амоксициллин.

    Стратегия лечения

    Приведенные выше наблюдения объясняют некоторые недостатки лечения среднего отита. При большинстве инфекционных заболеваний можно использовать один из двух подходов для направления антибактериальной терапии: специфическая или эмпирическая терапия. В специфической терапии, если ответственный организм может быть изолирован, клиницист может использовать его образец чувствительности к антибиотикам in vitro, чтобы выбрать подходящий агент узкого спектра действия. Естественная история АОМ показывает, что даже в такой идеальной ситуации клинический успех не может быть гарантирован.

    Эмпирическая антибактериальная терапия — это обычный подход к АОМ. Большинство врачей начинают с амоксициллина, потому что он хорошо переносится, дешев и эффективен против вероятных патогенов. В случае клинической неудачи они выбирают антибиотики второй линии, чтобы «заткнуть дыры» в покрытии, часто сосредотачиваясь на b-лактамазе, продуцирующей H influenzae и M. catarrhalis. Это разумный подход, но, опять же, исходя из естественного анамнеза, врачи должны с осторожностью относить улучшение (или его отсутствие) к выбранному антибиотику.Тем не менее, важно сделать правильный выбор и избежать соблазна начать курс за курсом дорогостоящих препаратов второго ряда.

    Вопрос в том, какого агента второй линии выбрать. К сожалению, не было опубликовано рандомизированных исследований, посвященных лечению амоксициллин-невосприимчивого АОМ. Одно несравнительное исследование продемонстрировало удовлетворительный результат у 75% детей с персистирующими S pneumoniae и H influenzae, получавших цефпрозил. 21 Интересно, что связь между клиническим исходом и чувствительностью in vitro была незначительной.

    Неясно, в какой степени данные о лечении неосложненной АОМ могут быть применены к клиническим случаям АОМ, не реагирующей на антибиотики. Пока не будут опубликованы рандомизированные исследования, клиницисты могут основывать свой выбор антибиотика на известной микробиологии АОМ, не реагирующей на амоксициллин, и на известном спектре антибиотикотерапии in vitro (см. Таблицу 2). Побочные эффекты, вкусовые качества, удобство дозирования и стоимость также являются важными проблемами.

    Первым критерием, которому должен соответствовать выбранный агент второй линии, является то, что он должен надежно элиминировать b-лактамаза-положительные H influenzae и M. catarrhalis.Разумный выбор включает амоксициллин / клавуланат; цефалоспорин цефуроксим второго поколения; цефалоспорины третьего поколения, такие как цефиксим, цефтибутин, цефподоксим или цефтриаксон; и неблактамные антибиотики, такие как триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX) или макролиды, азитромицин или кларитромицин. Цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил в некоторой степени подвержены разложению под действием β-лактамазы и не обеспечивают надежного лечения β-лактамаза-положительного вируса гриппа H. 22 Ни цефаклор, ни лоракарбеф не эффективны против S aureus.Единственное клиническое преимущество любого из этих средств — их приятный вкус. Азитромицин и, в меньшей степени, кларитромицин обеспечивают более широкий охват и большее удобство, чем эритромицин / сульфаметоксазол.

    Второй критерий состоит в том, что выбранный агент должен быть эффективным против S pneumoniae и устойчивым к b-лактамазе, поскольку S pneumoniae является организмом, наиболее часто выделяемым в не отвечающих на амоксициллин AOM, часто вместе с b-лактамазоположительными грамотрицательными видами.Эта экзогенная β-лактамаза может защищать S. pneumoniae, разрушая амоксициллин. 11 По этому критерию разумно выбрать амоксициллин / клавуланат, цефуроксим, цефподоксим или цефтриаксон в качестве средства второго ряда. Цефпрозил также сохраняет хорошую активность против S. pneumoniae со средней устойчивостью. Цефиксим или цефтибутин не были бы хорошим выбором, поскольку нельзя рассчитывать на то, что эти агенты уничтожат S pneumoniae и S aureus с промежуточной устойчивостью. Примерно 20% S. pneumoniae с промежуточной устойчивостью к пенициллину также устойчивы к макролидам, а 40% — к TMP / SMX.Среди изолятов с высокой устойчивостью к пенициллину 54% устойчивы к макролидам и почти 80% — к TMP / SMX. 23

    В-третьих, PNSSP часто можно эффективно лечить высокими дозами амоксициллина. Устойчивость к амоксициллину у S. pneumoniae обычно вызывается измененными пенициллин-связывающими белками, а не b-лактамазой. Увеличение дозы перорального амоксициллина (до 60–120 мг / кг / сут), по-видимому, обеспечивает достаточную концентрацию антибиотика в среднем ухе для лечения средней и, в большинстве случаев, высокой устойчивости к пенициллину. 24 Высокие дозы амоксициллина могут дать столь же благоприятный клинический результат, как и внутривенное введение цефотаксима. 25 Парентеральный цефтриаксон также может быть эффективным для большинства промежуточных и многих высокоустойчивых S. pneumoniae. Однако ни один из пероральных цефалоспоринов не обеспечивает адекватного охвата высокорезистентных организмов, которые составляют от 10% до 20% изолятов S. pneumoniae. Пероральные цефалоспорины всегда уступают амоксициллину при лечении устойчивой к пенициллину S. pneumoniae. 23,26 Лечение DRSP, подтвержденного посевом, должно определяться чувствительностью к антибиотикам in vitro.

    Основываясь на этих фактах, мы разработали подход к лечению амоксициллин-невосприимчивого АОМ, показанный на блок-схеме. Неотъемлемой частью этого подхода является использование адекватной дозы амоксициллина для начального лечения детей с симптомами. Для детей со значительными симптомами и физическими признаками продолжающегося выпота и воспаления среднего уха после не менее 48 часов приема амоксициллина мы рекомендуем совместное введение амоксициллина и амоксициллина / клавуланата, чтобы обеспечить общую дозу от 80 до 100 мг / кг / день, разделенную. 2 раза в день амоксициллина и 10 мг / кг / сут клавулановой кислоты.Мы полагаем, что эта комбинация является пероральным препаратом, который, скорее всего, обеспечит лечение ответственных организмов (b-лактамаза-положительный H influenzae с или без DRSP). Такой препарат из амоксициллина и клавулановой кислоты скоро появится в продаже. Поскольку инфекции у детей, получающих препараты второго ряда, вероятно, будут более устойчивыми к лечению, чем инфекции у детей с начальным диагнозом неосложненной АОМ, мы считаем целесообразным полный 10-дневный курс антибиотиков.В случае неэффективности амоксициллина / клавуланата нашим следующим выбором будет трехдневный курс парентерального введения цефтриаксона. Было показано, что такой режим приводит к бактериологическому излечению у 100% пациентов с антибиотикоустойчивым AOM, связанным с H influenzae и пенициллин-чувствительным S pneumoniae, но только у 82% пациентов с PNSSP. 27 Неясно, исчезли ли симптомы у 34% пациентов в этом исследовании, имевших не отвечающие на антибиотики АОМ и отрицательные культуры.Исследователи предполагают, что одной дозы цефтриаксона (50 мг / кг) может быть достаточно во многих случаях АОМ, не реагирующего на антибиотики.

    Альтернативные вторые схемы включают пероральный цефуроксим, цефподоксим, азитромицин, кларитромицин и TMP / SMX. Внутримышечное введение цефтриаксона будет разумным выбором второй линии, если симптомы тяжелые или если пероральный прием является проблемой.

    Недавно рабочая группа Центров по контролю и профилактике заболеваний опубликовала рекомендации по лечению АОМ в эпоху пневмококковой резистентности. 6 Группа CDC предложила использовать высокие дозы амоксициллина вместе с клавуланатом, пероральным цефуроксимаксетилом или цефтриаксоном в / м в случае клинической неэффективности амоксициллина. Их рекомендации отличаются от наших тем, что мы рекомендуем отложить использование цефтриаксона внутримышечно до тех пор, пока не подействует действие препарата второй линии. Теоретически отсрочка применения цефтриаксона может отсрочить клиническое излечение в 20% случаев не отвечающего на амоксициллин АОМ, связанного с высокорезистентным PNSSP. Однако, согласно имеющимся данным, цефтриаксон, вводимый внутримышечно, не превосходит амоксициллин в высоких дозах для этих пациентов.В отсутствие рандомизированного исследования, сравнивающего эти два агента, мы считаем целесообразным отложить использование цефтриаксона и предотвратить распространение высокой устойчивости к цефалоспоринам. Второе отличие наших рекомендаций от рекомендаций рабочей группы CDC — это то, что мы предпочитаем высокие дозы амоксициллина / клавуланата цефуроксимаксетилу. Хотя цефуроксим, по-видимому, представляет собой цефалоспорин для перорального применения, который, скорее всего, достигает терапевтических уровней в жидкости среднего уха, он уступает амоксициллину в высоких дозах для PNSSP.

    Многие эксперты рекомендуют проводить тимпаноцентез в случае клинической неэффективности антибиотиков. Мы согласны с тем, что попытка идентифицировать возбудители болезни предпочтительнее простого проведения нескольких курсов эмпирических антибиотиков, но нецелесообразно ожидать, что большинство практикующих педиатров выполнят эту процедуру в своих кабинетах. Более того, тимпаноцентез не является панацеей от проблемы АОМ, не реагирующей на антибиотики. Как объяснялось ранее, эффективность in vitro не гарантирует клинического улучшения.(Для получения дополнительной информации об этом варианте см. «Тимпаноцентез: почему, когда, как» Стэна Л. Блока, доктора медицины, в мартовском выпуске журнала Contemporary Pediatrics за 1999 год.)

    Тимпаноцентез, безусловно, будет показан ребенку из группы повышенного риска. рецидивирующего АОМ, не отвечающего на амоксициллин: младенец или ребенок ясельного возраста в группе дневного ухода, страдающий от не отвечающего на цефтриаксон, симптоматического АОМ. В качестве альтернативы некоторые врачи могут предпочесть раннюю установку тимпаностомической трубки вместо тимпаноцентеза. Процедуры вентиляции среднего уха обеспечивают немедленное облегчение симптомов оталгии, улучшение слуха и речи и снижение потребности в пероральных антибиотиках.Лазерная тимпаностомия, которая выполняется под местной анестезией и приводит к перфорации барабанной перепонки на три-четыре недели, делает вентиляцию среднего уха еще более привлекательной. 28 Очевидно, что окончательные рекомендации о роли тимпаноцентеза и тимпаностомии при АОМ, не реагирующей на антибиотики, требуют проспективного исследования, сравнивающего эти два подхода.

    В любом случае агрессивность оценки и лечения должна определяться тяжестью симптомов и клинической ситуацией.Трудно оправдать инвазивную процедуру, такую ​​как тимпаноцентез, или эмпирическую «рулетку с антибиотиками» у ребенка с минимальными симптомами. Дополнительная терапия, такая как анальгетики и назальные деконгестанты, может облегчить многие из симптомов, которые больше всего беспокоят родителей. Бдительное ожидание может быть лучшим подходом.

    Нет идеального выбора

    Комбинация высоких доз амоксициллина с клавулановой кислотой имеет несколько оговорок. Амоксициллин / клавуланат лечит только 95% положительных по β-лактамазе вирусов H. 22 Кроме того, 2,5% изолятов H influenzae являются b-лактамазо-отрицательными, но устойчивыми к амоксициллину и цефалоспоринам второго поколения. 22 Большинство этих устойчивых организмов остаются чувствительными к пероральным цефалоспоринам третьего поколения. Эти модели устойчивости, вероятно, станут более распространенными в будущем, если врачи продолжат выбирать амоксициллин / клавуланат и цефалоспорины второго поколения в качестве препаратов первого ряда.

    Одно исследование показало, что частота бактериологической неудачи амоксициллина / клавуланата у детей с H influenzae AOM составляет 38%, что не связано с устойчивостью к этому агенту in vitro.Однако это не было сравнительным исследованием, и вполне вероятно, что неудача была вызвана сочетанной вирусной инфекцией. 29

    Возможно, наиболее серьезной проблемой амоксициллина / клавуланата является его склонность вызывать диарею. Недавний отчет указывает на то, что частота диареи значительно ниже при использовании нового препарата для приема внутрь и незначительно отличается от такового при применении других пероральных антибиотиков. 30 Врач должен обсудить с родителями правильный уход за подгузниками и, возможно, порекомендовать противогрибковый крем для подгузников.

    Цефуроксим и цефподоксим лечат 95% и 99% клинических изолятов H influenzae, устойчивых к амоксициллину, соответственно, 29 , тогда как цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил лечат только 84%, 82% и 70% этих изолятов. Цефиксим и цефтибутин уничтожают более 99% организмов H influenzae и M. catarrhalis. Однако оба эти агента и, в меньшей степени, цефподоксим также активны, без необходимости, против грамотрицательных кишечных бактерий. 31 Неизбежно чрезмерное использование этих агентов приведет к увеличению числа грамотрицательных патогенов, устойчивых ко всем цефалоспоринам, таких как виды сальмонелл.

    И цефуроксим, и цефподоксим относительно невкусны. Их следует принимать во время еды, и они лучше переносятся, если их смешать с шоколадным сиропом или после употребления ароматизированного напитка, такого как шоколадное молоко. Любой антибиотик может вызвать диарею.

    Одним из основных аргументов против использования макролидных / азалидных антибиотиков для лечения первого или второго ряда отита является то, что устойчивость к макролидам среди изолятов S. pneumoniae становится все более распространенной. Только около 80% PNSSP со средней устойчивостью и 50% PNSSP с высокой устойчивостью остаются чувствительными к этому классу антибиотиков. 23 Таким образом, высокие дозы амоксициллина более эффективны против пенициллинрезистентной S. pneumoniae, чем макролидные антибиотики. Было показано, что высокие уровни применения макролидов в отношении устойчивых к антибиотикам стрептококков группы А связаны с развитием устойчивости к макролидам стрептококков группы А. 32 Устойчивость к макролидам среди H. influenzae, по-видимому, встречается значительно реже. 22 Азитромицин, по-видимому, особенно эффективен при выборе устойчивости к макролидам.В одном исследовании однократная доза азитромицина снизила колонизацию S. pneumoniae с 68% до 29% в течение двух недель у 79 детей аборигенов Австралии. 33 При этом доля изолятов, устойчивых к макролидам, подскочила с 1/54 до 6/11. Два месяца спустя 27% обследованных детей были колонизированы макролидорезистентными пневмококками. Эти наблюдения контрастируют с данными сравнительного исследования азитромицина и амоксициллина, в котором не наблюдалось изменений в колонизации через шесть месяцев приема любого из агентов. 34 Разница между этими двумя исследованиями, скорее всего, отражает различия в уровне устойчивости к антибиотикам и горизонтальной бактериальной передаче в двух популяциях. Учитывая увеличивающуюся частоту резистентности к макролидам среди пневмококков, устойчивых к пенициллину, неизбежность продолжения использования b-лактама среди детей и доступность высоких доз амоксициллина с клавуланатом, кажется разумным зарезервировать макролиды для ситуаций, в которых они представляют наилучшие или единственная альтернатива.Такие ситуации могут включать АОМ у пациента с аллергией на пенициллин и цефалоспорин, АОМ с атипичной пневмонией, АОМ с диареей и АОМ, вызванный чувствительными к макролидам бактериями. Основываясь на фармакокинетике, переносимости, вкусовых качествах, стоимости и удобстве, азитромицин является предпочтительным макролидом / азалидом, хотя кларитромицин, по-видимому, несколько более активен против PRSP. Оба эти агента имеют тенденцию концентрироваться в инфицированной жидкости среднего уха, и неясно, в какой степени патогенные бактерии подвергаются воздействию этих внутриклеточных антибиотиков.Во всех случаях при выборе лечения следует принимать во внимание детский сад, возраст и риск разноса резистентных бактерий.

    TMP / SMX остается хорошим выбором второй линии из-за его низкой стоимости, переносимости и ограниченного влияния на выбор b-лактамрезистентной флоры. Однако клиницисты должны знать, что это не очень эффективно против PNSSP.

    Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина

    Основным осложнением неэффективности амоксициллина является то, что он убеждает многих родителей в том, что «амоксициллин больше не работает для моего ребенка.«Если пациент не реагирует на терапию амоксициллином, возникает соблазн назвать этого пациента« не отвечающим на амоксициллин »и исключить амоксициллин из арсенала, доступного для будущих эпизодов АОМ. Однако, как указано выше, нецелесообразно приписывать все эпизоды АОМ, не реагирующий на амоксициллин, на устойчивость. В большинстве случаев бактерии, выделенные у этих пациентов, чувствительны к амоксициллину. Влияние первоначального выбора антибиотика на исход минимально. Одно популяционное исследование показало, что частота неэффективности антибиотика составляет от 12% до 13%. по рецепту на второй курс антибиотиков в течение трех недель. 35 Частота неудач была одинаковой независимо от первого прописанного агента, но стоимость рецепта была в 5-20 раз выше для агента второй линии. Таким образом, несмотря на случайные неудачи, амоксициллин должен оставаться препаратом первого выбора для педиатрических пациентов с АОМ.

    Понятно, что некоторые родители интерпретируют клиническую неэффективность антибиотика, который их ребенок неоднократно принимал, как форму «иммунитета» к амоксициллину, подобного иммунитету к болезням, который передают иммунизация в детстве.Если бы существовала клиническая сущность «иммунитета к амоксициллину», единственным вероятным механизмом была бы длительная колонизация устойчивыми к амоксициллину бактериями. Несколько исследований отслеживали распространенность и стойкость колонизации носоглотки амоксициллин-резистентными бактериями. В большинстве случаев колонизация устойчивыми бактериями связана с недавним воздействием антибиотиков; в отсутствие антибиотиков эти бактерии исчезают самопроизвольно в течение нескольких месяцев. 36 Клиническая неудача амоксициллина в предыдущие годы не должна рассматриваться как показание к выбору препарата второй линии при дальнейших эпизодах отита.

    Заманчиво рассмотреть вопрос о выборе препарата широкого спектра действия, такого как амоксициллин / клавуланат или цефалоспорин второго поколения, в качестве терапии первой линии для детей, у которых в анамнезе ранее отмечалась неэффективность амоксициллина или которые живут в сообществах с высоким уровнем β-лактамазы. положительный результат H. influenzae. 37 Такая практика поддерживается опасениями по поводу того, что повторный выбор амоксициллина детям с невосприимчивым к амоксициллину отитом может подорвать доверие родителей к врачу. 37 Информирование родителей об этиологии и лечении отита поможет развеять сомнения родителей в отношении повторного использования амоксициллина. В частности, мы подчеркиваем, что S. pneumoniae является распространенным возбудителем отита и что высокие дозы амоксициллина лучше всего действуют против этого организма.

    Если родитель думает, что мы сможем вылечить его ребенка, если только сможем выбрать правильный антибиотик, разочарование неизбежно. Пример этого можно увидеть в недавнем фильме «Как хорошо», в котором главная героиня жалуется, что астма ее ребенка будет вылечена, если бы только интерн в отделении неотложной помощи выбрал «правильный антибиотик».«Как клиницисты, мы знаем, что« правильный антибиотик »не вылечит астму или даже ушную инфекцию. Тем не менее, в недавнем опросе 30% родителей сообщили, что они запросили конкретный антибиотик у своего педиатра, а 30% практикующих врачей сообщают, что они часто меняют свой выбор антибиотика по просьбе родителей 38 Одним из способов противодействия этим тенденциям является информирование родителей об отите и устойчивости к антибиотикам (см. «Руководство для родителей: понимание ушных инфекций»).Уверенность в благоприятном естественном течении АОМ и рекомендация адекватной анальгезии также помогают облегчить страдания родителей.

    Пациентам с рецидивирующим АОМ может помочь иммунизация против гриппа и пневмококка, а их родители могут ответить на обсуждение таких факторов риска, как сигаретный дым, пустышки и групповой дневной уход. Большинство родителей более охотно принимают бдительный подход к терапии АОМ, когда они понимают риски, которые «антибиотическая рулетка» представляет для ребенка в дневном уходе.

    Многократное применение антибиотиков широкого спектра действия у младенцев и детей с рецидивирующими ушными инфекциями фактически гарантирует возможное приобретение мультирезистентных организмов. К счастью, мы можем заверить родителей, что каждый эпизод в конечном итоге разрешится и что в будущем эпизоды будут становиться все реже и реже.

    Достижение баланса

    Очевидно, что лечение АОМ является сложным, и ни одна стратегия не является идеальной для всех пациентов. Клиницистам необходимо уравновесить неопределенную клиническую пользу антибиотикотерапии с известными затратами на использование антибиотиков, включая аллергические и желудочно-кишечные побочные эффекты, проблемы с соблюдением режима лечения и выбор устойчивых к антибиотикам бактерий у пациента и сообщества.По нашему мнению, врачи могут безопасно сократить количество выписанных рецептов на антибиотики, направляя терапию антибиотиками пациентам с симптомами боли в среднем ухе и более молодым пациентам с повышенным риском осложнений, назначая адекватные дозы амоксициллина и следя за упорядоченным прогрессированием второго агенты, выбранные для уничтожения вероятных организмов.

    Многие дети получают по крайней мере одну ушную инфекцию в раннем возрасте, а некоторые дети заболевают ушными инфекциями повторно.Фактически, ушные инфекции являются причиной большего количества обращений к педиатрам с больными детьми, чем с любыми другими детскими заболеваниями. Это руководство поможет вам понять, что происходит во время ушной инфекции, почему развиваются эти инфекции и как их лечить.

    Что такое средний отит?

    Когда ваш педиатр говорит, что у вашего ребенка средний отит, это означает, что у ребенка жидкость в среднем ухе (см. Рисунки). Когда жидкость заражается, это состояние называется острым средним отитом.Неинфицированное безболезненное скопление жидкости в среднем ухе — это средний отит с выпотом.

    Что вызывает ушные инфекции?

    Инфекция уха обычно является осложнением простуды.
    Это происходит, когда простуда вызывает отек и закупорку евстахиевой трубы, в результате чего в среднем ухе скапливается жидкость и происходит инфицирование. У младенцев и детей ясельного возраста евстахиевы трубы короче и изогнуты под большим углом, чем у детей старшего возраста; это делает их более предрасположенными к среднему отиту. Большинство детей преодолевают тенденцию к развитию ушных инфекций к 4 годам.

    Грудное вскармливание снижает риск ушных инфекций. Некоторые другие вещи увеличивают риск. К ним относятся:

    • Воздействие частых вирусных инфекций в дневных учреждениях
    • Воздействие пассивного сигаретного дыма
    • Частые инфекции уха в семейном анамнезе.

    Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция?

    Самый частый симптом ушной инфекции — боль в ухе. В то время как старший ребенок может сказать вам, что у него болит ухо, младший ребенок может просто вести себя раздражительно и плакать больше, чем обычно.Лежание, кормление и сосание вызывают болезненные изменения давления в среднем ухе, поэтому ребенок может есть меньше обычного или испытывать проблемы со сном. Другие симптомы включают лихорадку, потерю равновесия, нарушение слуха и желтые или кровяные выделения из уха ребенка. Если ребенок дергает себя за ухо, это может быть не из-за ушной инфекции. Боль в ушах или раздражительность также могут быть вызваны болью в горле, прорезыванием зубов или ухом пловца.

    Как лечат ушные инфекции?

    Острый средний отит обычно лечат антибиотиками.Без антибиотиков большинство инфекций (около 70%) проходят через несколько дней. Но даже с антибиотиком некоторые инфекции (около 10%) не вылечиваются за короткое время. К сожалению, невозможно узнать, какие дети поправятся, а какие нет. Поэтому педиатры обычно назначают антибиотики, и некоторым детям (около 20%) это принесет пользу.

    При неосложненной инфекции уха чаще всего назначают антибиотик амоксициллин. Он лечит наиболее распространенную бактериальную причину ушных инфекций — бактерии Streptococcus pneumoniae — лучше, чем большинство других антибиотиков.Если симптомы не исчезнут, ваш педиатр может назначить другой тип антибиотика, который действует на менее распространенные бактерии, например, устойчивый к амоксициллину Haemophilus influenzae. Это не означает, что ваш ребенок «невосприимчив» к амоксициллину, только то, что эта конкретная инфекция не отреагировала на него. Амоксициллин по-прежнему является лучшим антибиотиком, который стоит попробовать в первую очередь, если в будущем у вашего ребенка появится еще одна инфекция уха.

    Убедитесь, что ваш ребенок принимает лекарства, прописанные вашим педиатром, в течение периода времени, указанного врачом.Даже когда симптомы исчезли, некоторые ослабленные бактерии все еще могут присутствовать.

    При необходимости вы можете давать ребенку парацетамол (например, тайленол) или ибупрофен (например, адвил, мотрин или PediaCare Fever) от боли и жара. Детям и подросткам не следует принимать аспирин, потому что он увеличивает риск заражения синдромом Рея. Чтобы облегчить боль, приложите теплые компрессы или бутылку с горячей водой к области вокруг уха. Убедитесь, что компресс или бутылка не слишком горячие. Солевые капли для носа и увлажнитель могут помочь уменьшить заложенность носа.

    Чрезмерное употребление антибиотиков

    Чрезмерное употребление антибиотиков может создать проблемы. Антибиотики могут убить «здоровые» бактерии в пищеварительной системе, а также бактерии, ответственные за ушную инфекцию, вызывая диарею. Отсутствие полезных бактерий может облегчить проникновение болезнетворных бактерий в организм. Кроме того, когда антибиотики используются часто, у бактерий, устойчивых к их воздействию, есть шанс развиваться. Инфекции, вызванные устойчивыми бактериями, очень трудно вылечить.

    Ваш врач решит, какое лечение лучше всего подходит для вашего ребенка. Он не пропишет антибиотики, если считает, что инфекция вашего ребенка вызвана вирусом, поскольку антибиотики не действуют против вирусов. Он может не назначить его, если у вашего ребенка средний отит с выпотом (который обычно не вызывает боли), а не острый средний отит. При среднем отите с выпотом жидкость в среднем ухе обычно не инфицирована. Жидкость в среднем ухе может оставаться в течение нескольких недель даже после надлежащего лечения ушной инфекции.

    Если вы не понимаете, почему ваш врач не прописывает антибиотики, спросите ее, но, пожалуйста, не призывайте ее давать антибиотики вашему ребенку без необходимости. Родители и врачи должны работать вместе, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резистентности.

    Когда вам следует позвонить своему врачу?

    Ваш ребенок должен чувствовать себя лучше через 48–72 часа после начала приема антибиотиков. Если после трех дней приема лекарств такие симптомы, как жар, боль и раздражительность, не исчезнут, обратитесь к врачу.

    Ваш педиатр попросит вашего ребенка пройти одно или несколько контрольных осмотров, пока все признаки воспаления и инфекции не исчезнут. Обязательно соблюдайте все свои встречи.

    DR. LINSK — клинический инструктор, отделение общей педиатрии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган. Он получил исследовательский грант от Glaxo Wellcome Inc.

    DR. ГИЛСДОРФ — профессор педиатрии и инфекционных болезней и директор отделения детских инфекционных заболеваний в том же учреждении.

    DR. ЛЕСПЕРАНС — доцент кафедры отоларингологии — хирургии головы и шеи в том же учреждении.

    Благодарности:
    Авторы хотели бы поблагодарить своих коллег и родителей пациентов за многие полезные дискуссии о ведении острого среднего отита. Мы также благодарим доктора Гэри Дорна за рецензирование рукописи.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Hayden G: Острый гнойный средний отит у детей. Разнообразие клинико-диагностических критериев.Clin Pediatr 1981; 20: 99

    2. Доуэлл С., Марси С., Филлипс В. и др.: Средний отит — принципы разумного использования противомикробных средств. Педиатрия 1998; 101: S165

    3. Розенфельд Р.: Доказательный подход к лечению среднего отита. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 1165

    4. Конрад Д.: Следует ли лечить острый средний отит антибиотиками? Pediatr Ann 1998; 27: 66

    5. Chartrand S, Pong A: Острый средний отит в 1990-е годы: влияние устойчивости к антибиотикам.Pediatr Ann 1998; 27:86

    6. Доуэлл С., Батлер Дж., Гибинк Дж. И др.: Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху пневмококковой устойчивости — отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1

    7. Дучин Дж., Брейман Р., Даймонд А и др.: Высокая распространенность Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью среди детей в сельской местности Кентукки. Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 745

    8. Блок С., Харрисон С., Хедрик Дж. И др.: Пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, паттерны восприимчивости и противомикробное лечение.Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 751

    9. Розенфельд Р., Вертрис Дж., Карр Дж. И др.: Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Pediatr 1994; 124: 355

    10. Пичичеро М., Пичичеро С. Стойкий острый средний отит: I. Возбудители возбудителей. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178

    11. Brook I, Yocum P: Бактериология и активность β-лактамазы в ушных аспиратах острого среднего отита, лечение амоксициллином не помогло.Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 805

    12. Лейбовиц Э., Райз С., Пиглански Л. и др.: Структура устойчивости изолятов жидкости среднего уха при остром среднем отите, недавно леченном антибиотиками. Pediatr Infect Dis J 1998; 17 (6): 463

    13. Харрисон С., Маркс М., Велч Д.: Микробиология недавно пролеченного острого среднего отита по сравнению с ранее не леченным острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1985; 4: 641

    14. Геханно П., Н’Гуен Л., Дерриенник М. и др.: Патогены, выделенные во время неудачного лечения отита.Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 885

    15. Чонмайтри Т., Оуэн М., Патель Дж. И др.: Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита. J Pediatr 1992; 120: 856

    16. Canafax D, Yuan Z, Chonmaitree T. и др.: Проникновение амоксициллина в среднее ухо и фармакокинетика у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 149

    17. Карлин С., Марчант С., Шурин П. и др.: Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. J Pediatr 1991; 118: 178

    18.Bluestone C, Stephenson J, Martin L: Десятилетний обзор патогенов среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: S7

    19. Блок S, Hammerschlag M, Hedrick J и др.: Chlamydia pneumoniae при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 858

    20. Normann E, Gnarpe J, Gnarpe H, et al: Chlamydia pneumoniae у детей, посещающих детские сады в Евле, Швеция. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 474

    21. Пичичеро М., Маклинн С., Ароновиц Г. и др.: Лечение стойким и рецидивирующим острым средним отитом цефпрозилом.Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 471

    22. Doern G, Bruggemann A, Pierce G, et al: Устойчивость к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в Соединенных Штатах в 1994 и 1995 годах и обнаружение штаммов β-лактамаз, устойчивых к амоксициллин-клавуланат: результаты национального многоцентрового надзорного исследования. Противомикробные агенты Chemother 1997; 41: 292

    23. Doern G, Bruggemann A, Holley H, et al: Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам, выявленная у амбулаторных пациентов в Соединенных Штатах в течение зимних месяцев 1994 и 1995 годов: результаты 30-летнего исследования. центр национального эпиднадзора.Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 1208

    24. Сейкель К., Шелтон С., Маккракен Г.: Концентрации амоксициллина в среднем ухе после больших доз у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 710

    25. Роджер Г., Карлес П., Пангон Б. и др.: Лечение острого среднего отита, вызванного резистентными пневмококками. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 631

    26. Даган Р., Абрамсон О., Лейбовиц Э и др.: Нарушение бактериологического ответа на пероральные цефалоспорины при остром среднем отите, вызванном пневмококками с промежуточной устойчивостью к пенициллину.Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 980

    27. Leibovitz E, Piglanski L, Raiz S, et al: Бактериологическая эффективность трехдневного внутримышечного режима цефтриаксона при неотзывчивом остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 1126

    28. Silverstein H, Kuhn J, Choo D, et al: Лазерная тимпаностомия. Laryngoscope 1996; 106: 1067

    29. Патель Дж., Рейснер Б., Визириния Н. и др.: Бактериологическая неэффективность амоксициллин-клавуланата при лечении острого среднего отита, вызванного нетипируемым Haemophilus influenzae.J Pediatr 1995; 126: 799

    30. Bottenfield G, Burch D, Hedrick J и др.: Безопасность и переносимость нового препарата (90 мг / кг / сут, разделенные каждые 12 ч) амоксициллина / клавуланата (Аугментина) в эмпирическое лечение острого среднего отита у детей, вызванного лекарственно-устойчивым Streptococcus pneumoniae. Ped Infect Dis J 1998; 17: 963

    31. Видеманн Б., Люмер Э., Зульсдорф М.: Активность цефподоксима и 10 других цефалоспоринов in vitro против грамположительных кокков, энтеробактерий и синегнойной палочки, включая продуценты β-лактамаз.Infection 1991; 19: 363

    32. Сеппала Х., Клаукка Т., Вуопио-Варкила Дж. И др.: Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med 1997; 337: 441

    33. Лич П., Шелби-Джеймс Т., Мейо Н. и др.: Проспективное исследование влияния лечения трахомы азитромицином на уровне сообщества на носительство и устойчивость Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997; 24: 356

    34. Маркизо П., Принципи Н., Сала Е. и др.: Сравнительное исследование лечения азитромицином один раз в неделю и амоксициллина один раз в сутки в профилактике рецидивирующего острого среднего отита у детей.Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 2732

    35. Берман С., Бринс П., Бэнди Дж. И др.: Модели назначения антибиотиков, связанные со средним отитом, результаты и расходы в педиатрической популяции Medicaid. Pediatrics 1997; 100: 585

    36. Брук I, Гобер А: Ежемесячные изменения скорости восстановления устойчивых к пенициллину организмов у детей. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 255

    37. Pichichero M: Оценка альтернативных методов лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S27

    38.Палмер Д., Баухнер Х .: Взгляды родителей и врачей на антибиотики. Педиатрия 1997 [http: //www.pediatrics. org / cgi / content / full / 99/6 / e6]

    Ричард Линск, Марси Лесперанс, Джанет Гилсдорф. Когда амоксициллин не помогает.

    Современная педиатрия

    1999; 10: 67.

    Острый средний отит с инфекцией (младенцы / дети ясельного возраста)

    Источник: Krames StayWell

    Среднее ухо — это пространство за барабанной перепонкой.Евстахиевы трубы соединяют уши с носовым ходом. Они помогают отводить нормальную жидкость и выравнивают давление в ухе. Трубки у детей короче и более горизонтальны, поэтому вероятность их закупорки выше. В результате закупорки в среднем ухе увеличивается жидкость и давление. Если в жидкости разрастаются бактерии или грибки, возникает инфекция уха. Это называется острым средним отитом. Это более широко известно как боль в ухе.

    Симптомы боли в ухе включают беспокойство, повышенный плач, тянущее за ухо или тряску головой.Если ребенок может говорить, он может жаловаться на боль в ушах. Ваш ребенок может сначала заболеть респираторной инфекцией, а затем ушной инфекцией (простудой или гриппом).

    После лечения и исчезновения ушной инфекции в среднем ухе может оставаться скопление жидкости. Эта жидкость может исчезнуть через несколько недель или месяцев. В это время у вашего ребенка может временно снизиться слух. Но все остальные симптомы боли в ухе должны исчезнуть.

    Уход на дому

    Лекарства: Врач, скорее всего, пропишет обезболивающие, такие как парацетамол, ибупрофен или ушные капли.Врач также может назначить лекарства от инфекции (антибиотики). Поскольку ушные инфекции проходят сами по себе, врач может предложить подождать несколько дней, прежде чем давать ребенку лекарства от инфекции. Лекарства могут быть в жидкой форме для перорального приема или в виде ушных капель. Следуйте инструкциям врача по применению лекарств.

    Если прописаны антибиотики, такие как амоксициллин, обязательно давайте ребенку все дозы в течение предписанного количества дней, даже если он чувствует себя лучше.

    При использовании ушных капель:

    1. Если ушные капли хранятся в холодильнике , перед использованием поместите флакон в теплую воду. Холодные капли в ухе доставляют дискомфорт.

    2. Попросите ребенка лечь на ровную поверхность. Аккуратно удерживайте голову набок. Удалите любой дренаж из уха чистой тканью или ватным тампоном. Очистите только внешнее ухо. Не вставляйте тампон в слуховой проход.

    3. Выпрямите ушной канал : потяните мочку уха вниз и назад.

    4. Держите капельницу на ½ дюйма выше слухового прохода, чтобы избежать загрязнения. Нанесите капли на боковую часть ушного прохода.

    5. Пусть ваш ребенок лежит в течение 2–3 минут. Это дает время лекарству попасть в слуховой проход. Если у вашего ребенка нет боли, аккуратно помассируйте наружное ухо возле отверстия. Сотрите излишки лекарства с внешнего уха чистым ватным тампоном.

    Общая помощь:

    1. Чтобы уменьшить боль, , пусть ваш ребенок отдыхает в вертикальном положении.Используйте горячие или холодные компрессы.

    2. Держите ухо сухим. Пусть ваш ребенок купается в шапочке для душа.

    3. Не курите рядом с ребенком. Было показано, что курение увеличивает заболеваемость ушными инфекциями у детей.

    ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

    в соответствии с рекомендациями врача или нашего персонала.

    СПЕЦИАЛЬНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

    Если у вашего ребенка по-прежнему болят уши, врач вашего ребенка может поговорить с вами о том, чтобы вставить маленькие трубочки в барабанную перепонку ребенка, чтобы предотвратить скопление жидкости.Это простая и эффективная хирургическая процедура.

    ПОЗВОНИТЕ ВАШЕМУ ВРАЧУ ИЛИ ПОЛУЧИТЕ СРОЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

    в любом из следующих случаев:

    • Повышение температуры тела.

    • Появляются новые симптомы, особенно отек вокруг уха, слабость лицевых мышц или ригидность шеи.

    • Ваш ребенок суетливый или проявляет признаки сильной боли, которая не проходит с помощью ацетаминофена, ибупрофена или ушных капель (если они назначены).

    • Ваш ребенок отказывается пить дольше нескольких часов.

    ПРИВЕДИТЕ РЕБЕНКА К ВРАЧУ ВО ВРЕМЯ ОФИСА

    , если боль в ушах и жар не проходят через 2 дня.

    Было ли это полезно?

    да Нет

    Последний вопрос: Насколько уверенно вы заполняете медицинские формы самостоятельно?

    Нисколько Маленький В некотором роде Немного Очень сильно

    Спасибо!

    © 2000-2014 Компания StayWell, LLC.

  • alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*