Реакция манту норма у детей 10 лет: Новости медицины — Нефтеюганская районная больница

  • 30.05.2021

Содержание

Какого размера должна быть проба Манту в норме

Туберкулин — очищенный экстракт убитых туберкулезных бактерий. Человеку водится 2 ТЕ (2 туберкулиновые единицы в 0,1 мл стандартного растворителя) внутрикожно. В норме сразу после инъекции должна образоваться «пуговка» — небольшой бугорок на коже, который чуть светлей остальной кожи. Он должен рассосаться самостоятельно через 20 минут. Некоторое время его нельзя трогать, чесать и тереть мочалкой. Можно мыться.


КакПросто рекомендует

Почему лекарство не работает Залог успешного лечения – это, конечно же, соблюдение всех рекомендаций врача и информирование его обо всех значимых изменениях в ходе терапии. Однако специалист может сколько угодно говорить о схеме и длительности приема препарата, но большинство пациентов все же нарушат эти правила. Читать далее

Учет реакции проводится на третьи сутки. Измеряют поперечный размер реакции прозрачной линейкой. Учитывают наличие инфильтрата, гиперемии и других возможных реакций. Постановка пробы обязательна для всех детей и регламентируется Постановлением Главного Государственного санитарного врача РФ от 23 10 2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП з.1.2. 3114-13″Профилактика туберкулеза».

Цели всеобщей туберкулинодиагностики:

  • Раннее выявление начальных форм туберкулеза у детей и подростков от года до 18 лет;
  • Отбор детей и подростков, которым требуется консультация фтизиатра;
  • Отбор детей, не имеющих защиты от туберкулеза.

Отказ законных представителей ребенка от проверки его на туберкулез по закону может привести к тому, что последнему могут запретить посещение детского учреждения, если в течение месяца не будет предоставлена справка от фтизиатра об отсутствии туберкулеза. Т.е. в любом случае потребуется посетить тубдиспансер (если фтизиатра нет в детской поликлинике), где ребенка направят на анализ крови, предложат поставить Диаскин-тест, сделать снимок легких. Затем предложат повторно прийти на осмотр через три дня для учета реакции.

Туберкулезные диспансеры ведут общий прием, где в очереди наравне со здоровым ребенком будет сидеть ребенок, направленный на госпитализацию. Поэтому проще сразу сделать Манту в поликлинике или детском учреждении.

Состав препарата

В составе туберкулиновой пробы имеется стабилизатор твин-80. Также содержится консервант фенол. Компонентами препарата являются фосфаты натрия и калия. В содержание входит хлористый натрий и вода.

С какой периодичностью требуется вакцинировать деток? В медицинских учреждениях манту производится один раз в год. Делать это чаще не имеет никакого смысла. Более частая иммунизация приводит к возрастанию ответа по отношению к туберкулину. В итоге может сформировать ложноположительный ответ.

Суть исследования

Эта проба состоит в подкожном введении туберкулина. Такое вещество является экстрактом возбудителя болезни. За счет него развивается гиперемия на участке кожи, в который был введен укол. Над кожей появляется уплотнение, его именуют папулой. Иммунологический тест является обязательным в следующих ситуациях:

  • Выявление тех, кто заражен палочкой Коха первый раз;
  • Диагностика лиц, которые носят эту палочку, но болезнь не проявляется симптоматикой;
  • Обнаружение пациентов инфицированных более года;
  • Определение категории деток, которые подлежат прививке вакциной от этой болезни.

Результаты вакцинации можно узнать спустя 72 часа после введения инъекции. Решив норму манту у детей в 7 лет, доктор может подвести окончательный итог – есть ли возбудитель в организме у ребенка. Медицинские работники относят деток к группе риске восприимчивости к туберкулезу по сравнению с взрослыми людьми. Поэтому их обследование относится к наиболее значимым процедурам. Впервые вакцинация детей осуществляется до 1 года.

Какие могут быть результаты исследований

Измеряют результат теста только в хорошо освещенном помещении. Это надо делать, чтобы границы уплотнения достаточно хорошо были видны. Для этого необходимо направить на ручку ребенка лучи лампы или сесть поближе к дневному свету. Медики меряют показатель реакции пирке после 49-74 часа. Замеры производятся с использованием стандартной линейки. Она позволит в полной мере просмотреть черты уплотнения. При замерах уплотнения требуется выполнять правила.

Прежде всего, дети должны комфортно сидеть. Их рука должна быть положена на столик или на другую какую-либо поверхность. В итоге происходит оценка толщины кожи. Линейку нужно зафиксировать от пуговки к предплечью. Только после соблюдения этих требований производится фиксация полученных результатов.

Диагноз может быть отрицательным. Он проявляется специфическим уплотнением и гиперемией на коже, где была введена инъекция. Это является явным признаком исключения контактов с антигенами болезни. При этом нельзя сбрасывать со счетов, что контактирование может произойти в будущем. Но в этом случае возбудитель будет угнетен иммунной системой. Таким образом, можно исключить негативные последствия болезни на здоровье ребят.

Результат на реакцию пирке может быть и положительным, как и у Диаскинтеста. В этом плане ситуация противоположная отрицательному диагнозу. Такая реакция свидетельствует об контактировании организма ребенка с возбудителями туберкулеза. В этом случае происходит накапливание специфических лимфоцитов, которые в полной мере могут противостоять возбудителям.

Действия при положительном итоге

Если зафиксирован положительный итог, то врач направляет ребенка в туберкулезный диспансер. В этом заведении врачи проведут дополнительные исследования. Доктора могут назначить проведение повторного диаскинтеста. Такая проба аналогична пирке. Ее отличительная особенность то, что медицинский препарат является менее аллергенным от предыдущего лекарства. Такую пробу можно выполнить параллельно с туберкулином на обеих ручках ребенка.

Популярно Надо ли бояться виража туберкулиновой пробы у ребенка

В редких случаях такая реакция наблюдается у здоровых деток. В этом случае нужно осуществить дополнительные методы исследования. Часто отклонение от нормы на несколько миллиметров (1-2 мм) не квалифицируется, как наличие болезни. Родители не должны переживать, если отклонение наблюдается у годовалого малыша. У него иммунитет имеет свои нюансы, поэтому не существует никакой опасности.

Также ответ может быть и сомнительным. В этой ситуации размер пирке не составляет больше 4 мм. Выявить этот диагноз можно по незначительной гиперемии на участке введения укола. Если зафиксирована подобная реакция, то пробу необходимо повторить по истечении одного месяца. Обязательно врачи назначают рентген. Это позволит детально рассмотреть состояние легких ребенка.

Подготовка к постановке Манту

Считается, что реакция Манту малореактогенная, но врачи рекомендуют детям с частыми аллергическими реакции и атопией три дня до постановки пробы Манту и после нее принимать антигистаминные препараты. На результаты учета реакции это не влияет, так как в основе реакции гиперчувствительность замедленного типа, которая зависит от наличия антител.

Размер манту, возрастные нормы и реакции на вакцинацию

Результат теста, устанавливающий нормальный размер для пробы Манту, напрямую зависит от того сколько прошло времени с последней вакцинации БЦЖ. Огромное значение влияет и возраст человека. Следует помнить, что размер реакции на пробу Манту в зависимости от возраста при диаметре 6-7 мм пирке, может увеличиться до 15 мм. Когда ребенку не исполнилось два годика, то не берется во внимание размер рубца.

Если устанавливается отклонение от нормы в возрасте три года, то следует повторить иммунизацию. После первой прививки от туберкулеза организм будет защищен от опасной болезни в течение семи лет. В этом возрасте норма манту составляет 7-10 мм. Такая проба не осуществляется, если ребенку не исполнилось годика. Это обусловлено гиперчувствительностью кожи новорожденного. Она вызывает сложность в определении этиологии папулы.

В первый год жизни младенца нормальный размер уплотнения составляет 5-10 мм.

Начиная с двух лет, норма манту составляет приблизительно 10 мм. При этом размеры рубца находятся в пределах 8-10 мм. В последующие годы жизнедеятельности деток врачи отмечают снижение уровня устойчивости к болезни. В связи с этим в три и пять лет размер папулы аналогичен параметрам шрама после БЦЖ.

У деток 6 лет итоги исследования чаще всего сомнительные. Такую ситуацию медики объясняют снижением иммунной системы давать отпор микробактериям, попадающим в организм. Доктора рекомендуют родителям в этом возрасте проявлять повышенную бдительность на предмет состояния здоровья у ребенка. Такое поведение позволит обезопасить ребенка от негативных последствий заболевания. Следует помнить, что норма манту должна составлять от 3 до 6 мм.

Популярно Причины возникновения аллергии на пробу Манту

На вопрос родителей через сколько дней меряют манту ребенку в семь лет, врачи отмечают, что все проводится согласно плану иммунизации населения. После этих действий цикл повторяется снова. Это связано с тем, что у детей к 10 годам иммунная система значительно ослабевает. В 14 лет клиническая картина повторяется, так как заканчивается действие вакцины БЦЖ.

Для многих родителей особенно интересна проблема, как измеряют манту деткам. Такая проба проводится ежегодно чтобы найти палочки Коха в организме ребенка. Такой иммунологический тест считается эффективным методом создания реакции организма на введение туберкулина. Реакция на это вещество проявляется исключительно теми клетками, которые сталкивались с туберкулезными микобактериями.

Реакция на туберкулин:

  • Местная — возникает в месте введения. Характеризуется гипереми­ей, возникновением инфильтрата, образованием папулы.
  • Общая реакция. Возможна слабость, ухудшение самочувствия, субфебрильная температура, обострение какого-либо хронического заболевания.
  • Очаговая реакция. Появляются изменения в очаге туберкулеза, если таковой имеется.

Какой должна быть норма манту

В результате введения туберкулина подкожно на участке кожи образуется папула, а вокруг несколько см покраснения. Такой будет реакция организма, если в нем присутствуют микробактерии туберкулеза, поскольку в месте укола активируются лимфоциты, чувствительные к палочке Коха. Если инфицирования нет, а малышу не была поставлена прививка БЦЖ, то никакого ответа не будет. Увеличение размеров пуговки свидетельствует о контакте организма с туберкулезной инфекцией, что вызывает иммунный и аллергический ответ.

Учет местной реакции и размер кожной реакции

  • Отрицательная реакция — (анергия) — кожа на месте инъекции чистая;
  • Сомнительная — есть инфильтрат (отек) размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
  • Положительная — инфильтрат 5 и более мм. 5-9 мм — слабоположительная реакция, 10-14 — реакция средней интенсивности, 15-20 — выраженная реакция;
  • Гиперергия — 21 мм и более, везикуло-некротическая реакция;
  • Усиливающаяся реакция (вираж) — увеличение отека на 5 мм и более по сравнению с результатом предыдущего года.

Дети, которые не прививались вакциной БЦЖ более пяти лет (или вообще не вакцинировались), не должны реагировать на туберкулин. Через 72 часа после постановки пробы на коже не должно быть покраснения и инфильтрата. Отсутствие реакции — анергия — свидетельствует о том, что организм ранее не сталкивался с туберкулезом, не распознал его, в организме нет защитных антител. Если через год зарегистрируют увеличение инфильтрата больше чем на 5 мм, то врачи считают, что произошел вираж или контакт с микобактерией туберкулеза.

На основании сомнительной и положительной реакции на пробу Манту можно заподозрить наличие в организме микобактерий, вызывающих туберкулез. Пациента направляют в тубдиспансер, где врач назначает комплекс диагностических процедур для подтверждения результата:

  1. Снимок легких;
  2. Анализ крови;
  3. Диаскин-тест;
  4. Посев мокроты из легких;
  5. Иногда делают томографию.

Гиперергия требует немедленного обращения в диспансер. Надо учитывать, что даже у инфицированных детей может быть анергия во время ремиссии или излечения от туберкулеза, что говорит о положительной динамики заболевания.

У некоторых детей не вырабатывается хороший иммунитет к туберкулезу после первой прививки БЦЖ — у них на левом плече, куда делали инъекцию БЦЖ в первые дни жизни, часто вообще отсутствует рубчик. В тубдиспансере на таких деток сразу обратят внимание, если у них будет сомнительная реакция. Если реакция после Манту будет отрицательной, то им требуется повторная вакцинация в 7 лет. Примерно у 2% людей реакции на БЦЖ не бывает, они генетически не восприимчивы к туберкулезу и БЦЖ будет восприниматься организмом как обычный укол, микобактерии туберкулеза не будут размножаться и вызывать иммунную реакцию в организме.

В норме, после БЦЖ место вакцинации будет гиперемированным, может многократно гноиться, будут увеличены подмышечные лимфоузлы — это говорит о высоком клеточном иммунитете. У новорожденных такая реакция развивается примерно через месяц после введения вакцинного штамма. В возрасте 7 лет, когда идет ревакцинация будут наблюдаться такие же симптомы воспаления. Пока идет инфекционный процесс — проба на туберкулин будет положительной. Иногда, неграмотный медицинский персонал тут же с такой реакцией направляет в туберкулезный диспансер.

После вакцинации пробу Манту будет положительной в течении длительного срока, так как в организме будет циркулировать штамм БЦЖ, это нормально. После вакцинации и ревакцинации 2-3 года реакция будет положительной и это свидетельствует о нормальном развитии иммунитета.

К сожалению, часто общую реакцию на туберкулиновую пробу не учитывают. Плохое самочувствие, ремиссия каких-либо заболеваний, того же бронхита или рецидив аутоиммунного заболевания иногда может указывать на наличие активного туберкулезного процесса у человека. При этом сама реакция Манту может быть сомнительной, если иммунитет слабый. Поэтому надо быть очень внимательными к ребенку после туберкулиновой пробы. Туберкулез может быть в любом органе и проба может способствовать постановке диагноза. Следует бояться не штампа о том, что ребенок болен туберкулезом, а того, какие последствия от этого заболевания могут быть. Проще пролечиться и дальше вести полноценную жизнь, чем потом страдать от волчанки или рассеянного склероза.

Внешний вид папулы Манту

Мероприятия по туберкулинодиагностике регламентированы определенными нормами и приказами. Проба делается только после осмотра педиатра с оценкой состояния здоровья ребенка, после болезни (нетяжелых ОРЗ, ОРВИ) должно пройти 2-3 недели.

Тест на туберкулез — это внутрикожная инъекция на средней трети предплечья с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) аллергена.

При проведении пробы у ребенка на коже образуется папула («лимонная корочка» или «пуговка») диаметром около 8 мм. Через 20-30 минут она сглаживается.

В месте введения туберкулина развивается аллергическая реакция — гиперемия (покраснение) или инфильтрат (уплотнение), иногда остается лишь точка от укола. При наличии папулы измеряется ее поперечный размер, гиперемия не учитывается.

Оценку реакции Манту осуществляет медицинский работник через 72 часа, но как должна выглядеть положительная проба (сколько мм) и отрицательное Манту, нужно знать и родителям.

Можно оценить результат по таблице:

Отрицательная
реакция
Отсутствие папулы и покраснения либо уколочная реакция (инфильтрат от 0 до 1 мм)
Сомнительная
реакция
Инфильтрат 2-4 мм либо гиперемия (независимо от размера).
Положительная
реакция
Инфильтрат 5-16 мм (слабоположительная — до 9 мм, средневыраженная — до 14 мм, выраженная — до 16 мм)
Гиперергическая
реакция (гиперпроба)
Инфильтрат 17 мм и выше; везикуло-некротическая проба

Везикуло-некротическая реакция проявляется омертвением клеток кожи; вокруг инфильтрата образуются пузырьки, гнойнички или дочерние отсевы. Возможно развитие лимфангоита или регионарного лимфаденита с увеличением локтевых или подмышечных лимфоузлов. Независимо от размеров инфильтрата, такая реакция считается гиперергической.

Виды микобактерий вызывающих туберкулез

Инфекционный процесс у человека может вызываться различными микобактериями. Чаще всего вызывают штаммы M. tuberculosis в 92% случаев, M. bovis — 5% и M. africanum — 3%. Последний реже встречается в средней полосе России. M. tuberculosis это анаэроб, он прекрасно чувствует себя в легких, тогда как остальные штаммы могут спокойно существовать без кислорода и инфицируют любые внутренние органы и ткани. Поэтому снимок легких не всегда помогает диагностировать туберкулез. Туберкулиновая проба выявляет процесс вызванный любой микобактерией. Для подтверждения диагноза и дифференцировки возбудителя делают еще Диаскин-тест. Он выявляет процесс, вызванный человеческим туберкулезом, который считается более вирулентным.

Для чего, когда и куда делается проба Манту?

Прививка проводится ребенку в первый раз в 1 год при условии, что в течение 7 дней после рождения была введена вакцина БЦЖ. Она способствует выработке иммунитета к возбудителю заболевания. При отсутствии вакцинации рекомендуется делать прививку раз в полгода.

Проба Манту обычно не проводится грудничку, так как доктора отмечают на нее нестабильную реакцию организма. В течение первого года жизни у малыша активно формируется иммунная система, и результат прививки является неинформативным.

Прививку делают специальным туберкулиновым шприцем подкожно. Вводится две туберкулезные единицы, вокруг которых возникает набухание в виде пуговки (папула).

В месте укола скапливаются лимфоциты, обеспечивающие ответ иммунной системы на введение антигена туберкулеза. За счет взаимодействия лимфоцитов и туберкулина происходит реакция в виде уплотнения с покраснением кожи.

Результат реакции Манту зависит от того, встречался ли организм малыша до прививки с палочкой туберкулеза.

Варианты реакции:

  • формируется пуговичка – организм сталкивался с палочкой;
  • место укола имеет вид точки – не было контакта.

Видео снято Здоровьесберегающим каналом.

Большинство детей сталкиваются с туберкулезной палочкой путем введения вакцины БЦЖ в роддоме. В своем составе она содержит ослабленный живой возбудитель заболевания, за счет чего формируются антитела. Поэтому в норме реакция Манту у детей 1 года составляет 10 мм.

В дальнейшем с каждым годом размер пуговки уменьшается до 4-6 мм. При реакции в виде точки в возрасте до 7 лет, отрицательный результат взаимодействия с возбудителем, должна проводиться ревакцинация БЦЖ. Иммунная система повторно активизируется для борьбы с палочкой Коха.

Замеры папулы проводятся через 72 часа после пробы. Важно измерять только уплотнение, не учитывая покраснение кожи вокруг.

Доктор Комаровский рассказывает о пробе Манту, как правильно интерпретировать результаты замеров папулы, противопоказания к прививке. Программа «Школа доктора Комаровского».

Манту делают детям от года до 14 лет. Это не прививка в полном смысле слова, а способ обследования на заболевание. По результатам процедуры медики судят о возможном присутствии в организме возбудителей тяжелого недуга. Вакцинируют против туберкулеза БЦЖ новорожденных еще в роддоме. К возрасту 7 лет действие препарата прекращается. Проба помогает узнать, есть ли еще в организме иммунитет против инфекции.

Манту делается для следующих целей:

  1. Выявление тех детей, у которых реакция сильно выражена. Требуется дополнительное обследование, так как есть подозрение, что они больны.
  2. Наблюдение за динамикой на протяжении нескольких лет. По ней судят о том, что в организме возможно есть болезнетворные бактерии и началось развитие туберкулеза.
  3. Определение лиц, у которых нет иммунного ответа на Манту (отсутствует бугорок и покраснение, остается только след от укола в виде точки), таких детей необходимо прививать от недуга заново.

Узнать информацию о профилактике туберкулеза вы можете на видео от канала Profilaktika Tomsk.

Шприцем под кожу ниже локтя на внутренней стороне руки вводят специальное вещество — туберкулин. Заразиться данным заболеванием от него невозможно. Ведь препарат производится из частичек болезнетворных микобактерий, которые обезврежены нагреванием. Это вакцина считается неживой. Со стороны пациента никакой подготовки к процедуре не требуется.

Противопоказания

Нельзя делать пробу Манту в следующих случаях:

  • когда ребенок страдает эпилепсией;
  • есть инфекционное или вирусное заболевание, грипп, карантин в школе или детском саду;
  • имеются болезни кожных покровов;
  • при аллергии любого происхождения;
  • есть хронические недуги, особенно в острой форме.

Мнение детского врача о пробе Манту вы узнаете на видео от канала Доктор Комаровский.

Основной задачей, которая возложена на проведения пробы на реакцию Манту, является своевременное выявление заболевания туберкулеза.

Задачи вакцинации:

  • способ диагностирования заболевания актуален при отсутствии других симптомов;
  • выявление инфицированных детей сроком от года;
  • выявление заболевания на ранних сроках;
  • выявление особей, требующих ревакцинации.

Примите к сведению: вакцинация Манту проводится регулярно через определенный промежуток времени. Об ее проведении сообщается дополнительно педиатром.

Первая вакцинация БЦЖ делается ребенку еще в роддоме, на 4 день после родов.

Ревакцинация проводится два раза: в 7 и 14 лет, после чего проводить процедуру нет абсолютно никакого смысла.

Сроки проведения ревакцинации выбраны отнюдь не случайно: как показывает практика именно в этом возрасте ребенок чаще всего подвергается опасности заболеть.

Это самый простой и безопасный тест инфицирования туберкулезом. Название данная проба переняла от фамилии французского ученого Шарля Манту, предложившего подкожную инъекцию в 1908 году. Не должно быть иллюзий в том, что проба Манту имеет какое-либо отношение к защите от болезни и поддержке иммунитета.

Первый раз пробу Манту ставят ребенку в годовалом возрасте и потом проводят этот тест каждый год. Согласно правилам, отталкиваясь от четности года, его назначают поочередно: то в правую руку (если по календарю — четный год), то в левую. После того как ребенку поставят пробу, только через 72 часа измеряют и фиксируют результат, не раньше и не позже.

При постановке пробы Манту должны учитываться состояние организма и эпидемиологическая обстановка в детском коллективе. Ее не ставят, если есть болезни кожи, обострения при хронических заболеваниях, инфекциях, аллергии или объявлен карантин в детском учреждении.

Проба Манту может быть неправильной, если ребенок в течение месяца болел или ему делали какие-либо прививки. Она также может быть неправильной, если ее чесать, обрабатывать йодом и другими дезинфекционными растворами, заклеивать пластырем, бинтовать. В противоположность сложившемуся мнению, во время пробы Манту можно мыться, купаться и жить нормальной жизнью.

Ставят пробу только в середину внутреннего предплечья руки и только внутрикожно (если есть царапины, то делать пробу нельзя).

Когда обращаются к специалисту?

Если у ребенка 3 лет положительный результат – это не является достоверным фактом, что малыш инфицирован.

Консультация фтизиатра требуется в следующих случаях:

  • чувствительность кожи увеличивается с каждой процедурой;
  • папула резко увеличилась, один год уплотнение не превышало 10 мм, в следующем покраснение – более 16 мм, такое проявление называют вираж.
  • проживание или временное пребывание в области повышенного риска заражения;
  • тесное общение с больным открытой формой болезни;
  • в семье находится зараженный больной или бывший инфицированный.

Эти патологические отклонения нуждаются в консультации специалиста, пациента направляют в туберкулезный диспансер. Диагноз подтверждают после рентгеновского снимка, исследования мокроты. В случае неподтверждения болезни рекомендуют профилактическую терапию.

Результат манипуляции не позволяет точно установить диагноз, введение туберкулина недостоверный метод диагностики. Процедура позволяет выявить заражение микобактериями. На результат влияет индивидуальная особенность организма, правильный уход за местом укола.

Чтобы исключить ложноположительный результат, необходимо придерживаться рекомендаций врачей:

СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:

Какой должен быть нормальный размер Манту?

  • лучше не мочить место инъекции на протяжении трех дней, если случайно не уследили можно промокнуть кожу полотенцем, но не тереть;
  • запрещается смазывать укол зеленкой, перекисью, одеколоном или различными мазями;
  • нельзя клеить пластырь;
  • следить, чтобы малыш не чесал кожу;
  • перед процедурой не менять рацион, чтобы отличить аллергию на препарат от других проявлений.

Детям с повышенной чувствительностью за три дня до процедуры назначают антигистаминные средства.

Многие родители отказываются от манипуляции из-за побочных действий, нецелесообразности препарата. Серьезные отклонения проявляются очень редко, инъекцию делают полностью здоровому человеку, соблюдают все технологии процедуры.

Что может повлиять на размер Манту

Для визита на процедуру выберите удобную одежду из натуральных материалов, не расчесывайте и не растирайте папулу, не используйте для ухода за ней йод, зеленку, пластырь.

Перед проведением диагностики особенно важным становится соблюдение режима питания и правил здорового образа жизни. Исключите из рациона все возможные аллергены, не принимайте лишних лекарств.

Не переутомляйтесь, избегайте переохлаждения и мест большого скопления людей, где можно подхватить инфекцию. Если в день проверки или в течение трех дней после неё начнется заболевание, которого не заметил врач, результат пробы не будет точным.

Осмотр терапевта перед проверкой Манту проводится всегда. Как бы ни была важна оперативная диагностика, необходимо исключить противопоказания. Проба не ставится при высокой температуре, обострении хронических болезней и любом заболевании, находящемся в острой стадии. При кашле, насморке, желудочно-кишечных расстройствах, болезнях кожи, астме, эпилепсии, проявлениях аллергии врач дает медотвод или предлагает другие методы исследования.

Реакция Манту положительная что это значит

Положительная реакция иммунной системы ребенка на прививку, как правило, является поводом для беспокойства родителей. Однако такой иммунный ответ не означает, что ребенок болен туберкулезом. Данная реакция может указывать на то, что иммунные клетки ранее сталкивались с подобной инфекцией и дают положительный ответ. Следует знать, что в некоторых регионах с неблагоприятной экологией потенциальным носителем туберкулеза является каждый третий. Всегда присутствует риск, что болезнь перейдет в активную стадию. Если ребенок растет в окружении потенциально больных, то Манту будет указывать на положительный результат. Хотя болезнь может и не начаться из-за сильного иммунитета.

Манту размеры норма у детей фото считается в случае отсутствия уплотнения образовавшейся папулы. Сама кожная реакция на укол при нормальной реакции организма не должна превышать 1 миллиметра в диаметре.

У детей до года укол Манту по существу не является прививкой. Это ввод синтетического туберкулина с целью проверки реакции организма на инфекционный раздражитель.

Как выглядит положительная реакция Манту у годовалого ребенка и что при этом делать?

Первые пробы Манту делают деткам после первого года жизни. Реакция на них может быть:

  1. Отрицательная. Визуально определяется по размерам образовавшейся на месте укола папулы. При отрицательном результате она не будет больше 1 мм или может вообще отсутствовать. Это значит, что иммунная система малыша никогда не сталкивалась с палочкой Коха.
  2. Сомнительной реакцией считается наличие уплотнений от двух до четырех миллиметров. Возможно также незначительное покраснение кожи.
  3. Положительный результат проявляется стремительным ростом папулы до 17 мм. Это является поводом для консультации у фтизиатра. Выводы делать рано, поскольку такой результат может быть вызван некачественной вакциной.

Противопоказания к проведению пробы

Проба не покажет достоверного результата, если во время ее проведения ребенок был болен. Вид заболевания не играет роли, важен фактор дополнительной нагрузки на иммунную систему, которая при введении пробы может отреагировать неадекватно. Вот некоторые противопоказания:

  • заболевания внутренних органов, имеющие хроническое течение в период обострения;
  • аллергия в стадии обострения, в том числе аллергический ринит, крапивница, бронхиальная астма;
  • заболевания кожи;
  • карантин в детском учреждении, которое посещает ребенок, даже если он не болен;
  • ОРВИ, грипп, бронхит и другие инфекционные заболевания в стадии обострения.

Есть также другие противопоказания, которые могут исказить результат проведения пробы. О своих сомнениях необходимо сообщать врачу во время осмотра ребенка перед проведением пробы. Врач может посоветовать отложить Манту и сделать ее позднее.

Прививка манту для детей в Нижнем Новгороде

Туберкулиновая проба – это основной способ массового обследования детей на туберкулез.

Можно ли делать прививку манту ребенку?

Некоторые родители не хотят делать ребенку прививки и пробу Манту в том числе. С одной стороны, есть законодательное право отказа от прививок. Однако согласно современным требованиям, для приема детей в дошкольные и школьные учреждения у ребенка обязательно должны присутствовать данные пробы Манту или справка от фтизиатра об отсутствии у него туберкулеза.

В дошкольных учреждениях и в школах туберкулиновую диагностику проводят планово. Если ребенок не посещает детский сад, то пробу можно сделать в любой клинике под последующим наблюдением специалиста.

Родители не должны волноваться и переживать по поводу прививки Манту. Эта проба делается подкожно, а, значит, не затрагивает внутренние ткани. Для ребенка она практически безболезненна и совершенно безопасна, но дает информацию врачу.

Есть и ряд противопоказаний для пробы Манту:

  • тяжелые заболевания кожного покрова;
  • аллергия в период обострения;
  • астма, особенно в купе с аллергическими реакциями;
  • эпилепсия;
  • ОРВИ;
  • гипертермия;
  • инфекции;
  • хронические заболевания в стадии обострения.

Впервые проба Манту ставится, когда ребенку исполняется год, после прививки БЦЖ. Если эта вакцина не вводилась, то проба будет делаться дважды в год, а если БЦЖ была, то раз в год.

Можно делать манту при насморке?

Большинство людей относится к насморку, как к легким симптомам простуды. Также насморк частое проявление аллергической реакции. Однако проба Манту противопоказана при любых проявлениях и симптомах простуды ОРВИ и гриппа, а также аллергии, так как результат может оказаться как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Это значит, что реакция не будет информативной.

Проба Манту может ставиться только спустя 30 дней после любой прививки. А после туберкулиновой пробы можно делать любую прививку, но только после оценки папулы.

Реакция на манту. Норма у детей

После инъекции в месте введения препарата образуется папула, которую называют «пуговкой». Спустя 72 часа проводят оценку результата. Папулу нельзя обрабатывать мазями, мочить водой, чесать и растирать, закрывать бинтом или пластырем, так как это может вызвать запотевание и т.д. Проба Манту способна дать достоверный результат только в случае правильного ухода.

Реакция на пробу Манту может быть положительной и отрицательной. При оценке результатов измеряется размер «пуговки». Важно ее ощупать, чтобы не приписать размер воспалительного пятна (покраснения). У папулы структура более плотная и она слегка возвышается над кожей.

Оценка результатов проводится в динамике. То есть принимаются во внимание не данные одной пробы, а нескольких, между которыми проходит длительный период. Если палочка Коха «знакома» организму ребенка, то реакция с каждым разом будет усиливаться, причем значительно. Это и будет положительным результатом пробы Манту.

Положительный результат не свидетельствует о том, что у ребенка 100% туберкулез. Это не повод для назначения лечения, дополнительных диагностических процедур. Это лишь информация для врача, если иные факторы, указывающие на возможное инфицирование, отсутствуют. В сомнительных случаях малыша направят на консультацию к фтизиатру.

Если вам нужно сделать прививку Манту вашему ребенку для школы или садика, а также для следования календарю вакцинации, то в Нижнем Новгороде вы можете обратиться в детскую клинику «УльтраКИДС». Мы гарантируем вам комфорт, удобство и экономию времени. Также вы можете проконсультироваться у наших специалистов по любым вопросам, связанным со здоровьем вашего ребенка.

какой показатель норма для детей

Многих читателей интересует, какой размер Манту — норма у детей? Чтобы ответить на этот вопрос, предлагаем исчерпывающее исследование.

Для чего нужно делать Манту

Реакция Манту — малоинвазивный и информативный метод выявления возбудителя туберкулеза — инфицирования микобактерией Коха. С ее помощью возможна ранняя диагностика, когда нет симптоматики. Туберкулез — инфекционно-воспалительное заболевание, чаще всего поражающее дыхательную систему. Реже встречаются очаги воспаления в костях, глазах, почках и других органах. На протяжении веков от данной болезни не было лекарств, и уделом заболевших было медленное угасание. В 20 веке появились антибиотики, вакцины, проба Пирке. Стало известно каким должен быть размер Манту — норма у детей. Однако и сейчас эпидемиологическая обстановка по туберкулезу крайне неблагоприятна. Поэтому роль туберкулинодиагностики нельзя недооценивать.

Принцип процедуры

Проба Пирке (реакция Манту) — это специфическая проба для выявления антител к туберкулезу. Она показывает, контактировал ли организм с микобактерией и насколько запущен патологический процесс. В медицинской практике Манту делается с регулярной периодичностью всему детскому населению до 15 лет. У взрослых этот метод диагностики массово не применяется, так как с той же целью делается флюорография. Принцип процесса состоит во внутрикожном введении туберкулина — сыворотки, полученной из убитых микобактерий. Местом введения является внутренняя поверхность средней трети предплечья.

Место инъекции нельзя подвергать посторонним воздействиям — чесать, мочить, перегревать. В противном случае возможны ложноположительные реакции.

Особенно трудно уследить за малышами. Но поскольку размер Манту и норма в год очень важны, нужно постараться. Результат оценивают после 72 часов. На месте введения туберкулина образуется покраснение с бугорком в центре. Линейкой измеряют его диаметр и фиксируют в медицинской карточке.

Размер Манту: норма у детей

В норме у людей, привитых вакциной БЦЖ, должен быть иммунитет — наработанные антитела в ответ на вакцинацию. Поэтому наличие гиперемии не во всех случаях свидетельствует об инфицировании. Так, размер Манту (норма в год) — это 5-15 мм. Значения выше и ниже рассматриваются очень внимательно, чтобы выяснить — нет ли гиперчувствительности к туберкулину.

Оценка результатов: размер Манту — норма у детей

Если отечность и гиперемия менее или равна 5 мм в диаметре — это неплохо. Такой размер Манту — норма. Он свидетельствует о наличии иммунитета. Размер гиперемии менее 1 мм или полное отсутствие реакции — плохо. Это значит, что вакцинация не принесла ожидаемого результата, и необходимо повторить введение БЦЖ. Настораживающим показателем является превышение размера гиперемии от 6 и до 10 мм, а также появление язв. В этом случае ребенку рекомендована консультация фтизиатра. Как мы уже упоминали, в период после вакцинации строится иммунитет, и сила реакции меняется. Так, размер Манту (норма в год и другие периоды на протяжении 1-1,5 лет после прививки) может быть увеличен.

В два года размер рубца после БЦЖ уже не имеет значения. Реакция после вакцинации должна идти на спад. Нормой будет иммунный ответ, который останется на том же или меньшем уровне, чем в год.

Увеличение диаметра отечности (плюс 4-6 мм) в сравнении с Пирке в 1 год является показанием для дополнительного обследования. Оно также требуется и в ряде других случаев. Например, бывает, что крупный размер Манту — норма у детей. Это может быть ложноположительная реакция или наличие аллергии на туберкулин. В этом случае проводят одну из более высокочувствительных проб.

Малыши до 1 года

Если брать результат в возрасте до года, то нормы туберкулинодиагностики следующие:

  • В случае, когда рубец после прививки имеет величину 6-10 мм, то нормальным считается показатель 5-15 мм, а не 5, как в обычном случае.
  • 16 мм — сомнительная реакция, а свыше 17 — инфекция.
  • Если рубец имеет размер 2-5 мм, то нормальной реакцией будет гиперемия в диаметре 5-11 мм.
  • Сомнительной считается отечность в размере 12-15 мм, а на инфекцию указывает размер свыше 16 мм.

Что такое проба, реакция на Манту: какая норма, зачем делают | 72.ru

В федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» говорится, что каждый вправе отказаться от профилактических прививок (№ 157-ФЗ, ст. 5). Зато в законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» есть статья о том, что каждый имеет полное право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека (№ 52-ФЗ, ст. 8).

А что о прививках и пробе Манту думают медики?

Врачи отмечают, что в последнее время им поступает всё меньше провокационных вопросов по вакцинации — тюменцы понимают, зачем необходимы прививки, и соглашаются на них. Но и опасения некоторых родителей специалистам понятны.

— Мамы боятся не самих прививок, а реакции организма ребенка на них, — поделилась своим мнением с 72.ru Анна Бельтикова, педиатр-инфекционист и преподаватель тюменского медуниверситета кафедры инфекционных болезней. — Родители боятся этого и пытаются оградить своих детей, как им кажется, от всех напастей. При этом они не думают, что тем самым подвергают малыша еще большему риску. Когда мы делаем прививки, то нужно помнить, что в организм вводится иммунобиологический препарат. И если организм на него реагирует — это говорит о том, что формируется иммунный ответ. И это абсолютно нормально. Почему? Иммунитет можно получить двумя способами. Первый — переболеть, второй — с помощью прививки. Но при последнем варианте нагрузка на ребенка идет очень маленькая, и когда в будущем он встречается с инфекцией, то не заболевает. Если же непривитый малыш заболел — например, клещевым энцефалитом, то тут, во-первых, вообще нет гарантии, что он выживет, а во-вторых, нет никаких гарантий, что после перенесенного заболевания он останется полностью здоровым. Прививка БЦЖ и вовсе ставится в первые несколько дней жизни. Почему так рано? Потому что малыш приходит в агрессивный мир, где может встретиться с туберкулезом. Вторая прививка ставится в семь лет. Потом детям начинают ставить пробу Манту, чтобы проверить иммунный ответ. Ее тоже бояться не нужно. Пятнышко, которое образуется после «прививки», должно быть, но не слишком большим. Если его совсем нет — это плохо. Если оно вдруг резко увеличилось в несколько раз — тоже нехорошо. Это значит, что ребенок где-то встретил туберкулез и теперь его нужно вести на обследование к фтизиатру. Есть альтернатива пробе Манту — диаскинтест. Он более точный и активно используемый сейчас. Все эти препараты безопасны. На уровне слухов сейчас ходит множество разных историй про то, что дети тяжело переносят прививки, а некоторые и вовсе серьезно заболевают. Но такие истории были десять лет назад, но не сейчас. Тяжело перенесут прививку от гриппа те детки, которые прививаются уже простуженными. Поэтому врачи и измеряют всегда температуру перед прививкой. А вообще до и после вакцинации и взрослым, и детям нельзя контактировать с больными хотя бы неделю.

норма у детей и размеры прививки, когда делают и через сколько проверяют

Проба Манту, или туберкулиновая проба — это один из диагностических методов, который показывает присутствие или отсутствие в организме возбудителя туберкулеза (туберкулезной палочки). Согласно статистике, туберкулез в нашей стране является одной из самых острых проблем. Молодые родители интересуются, обязательно ли нужно делать Манту малышу. На самом деле, этот тест является единственным способом выявить опасное заболевание на ранней стадии развития.

Как выглядит Манту у детей и подростков? Когда впервые делается проба? Через сколько проводится следующая проба? До какого возраста делают Манту? Как самостоятельно определить туберкулез по величине папулы? Какого размера должна быть Манту?

Что такое проба Манту и для чего ее делают?

О туберкулезе

На вопрос о том, зачем нужно делать туберкулиновую пробу, следует отвечать, ссылаясь на факты. Согласно официальной статистике, общая заболеваемость туберкулезом в России и во все мире постепенно снижается.

Утешительные показатели стали возможными благодаря сознательному отношению молодых родителей к прививкам, особенно к БЦЖ в роддоме. Несмотря на это, количество зарегистрированных больных превышает 100000 за прошедший год. Реальные показатели заболеваемости намного выше по причине существования приблизительно такого же количества пациентов, у которых болезнь еще не выявлена или не зарегистрирована.

О диагностике болезни

Проблема развития туберкулеза решается на уровне правительства, поэтому ежегодное проведение пробы детям стало обязательным в нашей стране. Проба Манту на туберкулез — это специальный тест, с помощью которого можно диагностировать у пациента серьезное заболевание.

Этот метод в педиатрии применяется для следующих целей:


  • определения присутствия/отсутствия туберкулеза;
  • диагностики стадии развития заболевания;
  • мониторинга и необходимости повторной вакцинации у детей.

Состав пробы

Проба Манту подразумевает введение туберкулина — фильтрата бактерий туберкулеза — под кожу ребенку. В состав вакцины входят и другие компоненты, которые родителям следует изучить перед процедурой, особенно, если ребенок склонен к аллергии. Туберкулин является основным действующим веществом пробы. Дополнительные составляющие — это физраствор, Твин-80 (стабилизатор), соли фосфата, консервант фенол.

Результат воздействия всех этих компонентов позволяет определить присутствие или отсутствие возбудителя — туберкулезной палочки — в детском организме. Реакция на экстракт бактерий туберкулеза протекает постепенно. Согласно правилам, окончательную ее оценку следует проводить на третьи сутки после введения туберкулина.

Манту — это прививка или нет?

Многие современные родители, прочтя огромное количество отзывов и общей информации об иммунизации, отказываются от введения любой вакцины, в том числе и пробы Пирке. На самом деле, туберкулиновую пробу нельзя назвать прививкой. Это диагностический метод опасного заболевания, который позволяет отслеживать ежегодную динамику реакции детского организма на введение антигена и, соответственно, вовремя выявить туберкулез.

Резюмируя все вышеперечисленные факты о пробе, можно сделать вывод, что проведение этого диагностического мероприятия необходимо каждому ребенку в младшем, среднем и старшем подростковом возрасте. Ранняя диагностика и своевременное лечение опасной болезни является залогом скорого выздоровления и спасения жизни малыша.

В каком возрасте начинают делать пробу Манту детям?

Эффективность проведения теста зависит от того, когда делают пробу Манту. Некоторые мамочки оттягивают проведение процедуры путем письменного отказа от БЦЖ. Отсутствие вакцинации против туберкулеза в роддоме требует первоочередного введения туберкулина, после чего ставится прививка БЦЖ. Если ребенку была проведена БЦЖ, то, согласно графику, впервые туберкулиновую пробу делают ровно в год. Проведение пробы раньше времени по определенным причинам повышает вероятность того, что она покажет ложноотрицательный результат.

Как часто можно делать Манту ребенку?

Большинство современных родителей интересуются вопросом, как часто и до скольки лет делают Манту. В педиатрии пробу ставят ежегодно всем детям в осенний период. На вопрос о том, до скольки лет проводится проба, врачи отвечают, что диагностика необходима всем пациентам, не достигшим 15-летнего возраста.

На самом деле, вопрос о том, до какого возраста проводить Манту, решают родители. Диагностика туберкулеза после 15 лет проводится по особым показаниям. Постоянное ежегодное проведение пробы — это единственный способ выявить заболевание на ранней стадии. Такая регулярность помогает совершать мониторинг динамики результатов теста на протяжение 15 лет.

Если результат теста поставил под сомнение отсутствие туберкулезной палочки в детском организме, это означает, что малышу требуется еще раз провести повторную пробу через 2-3 недели. Подтверждение диагноза требует дополнительных диагностических мероприятий (например, ПЦР) и консультации фтизиатра.

Нормы реакции в зависимости от возраста

Действие туберкулиновой пробы необходимо оценивать строго на третьи сутки. Контрольное определение результатов должен проводить педиатр после измерений размеров папулы. Перед тем, как посетить врача, некоторые родители научились самостоятельно оценивать результат с помощью линейки. Однако заботливым мамочкам не следует переусердствовать в этом вопросе и самостоятельно устанавливать диагноз по фото из Интернета.

Какая реакция должна быть у ребенка? Понятие нормы для размеров папулы зависит от многих факторов — возраста малыша, размера рубца после иммунизации, даты проведения последнего БЦЖ и т. д.

Хотя результат реакции Манту способна определить каждая мама с помощью линейки, однако сопоставлять показатель нормы рубца с реальными размерами папулы должен только врач. Цифры, описывающие, какого размера должна быть папула после Манту, зафиксированы в нижеприведенной таблице.

ВозрастНорма граничного размера рубца, ммМаксимальный показатель папулы, мм
12 месяцев65-12
24 месяцаmax=8max=16
36 месяцевmax=6max= 9
4 годаmax=5max=8
5 лет2-5max=8
6 лет2max= 4
7-9 лет6-8max=16
От 10 до 12 лет2-4max=6
От 13 до 15 лет0-2max=4

По данным таблицы можно сделать вывод о взаимосвязи между двумя показателями — размером рубца после БЦЖ и папулой после Манту.

Нормальные размеры папулы могут увеличиваться до 15-16 мм, если показатель рубца составляет 6-8 мм.

Согласно норме, папула от Манту должна ежегодно уменьшаться. В 7 лет обычно проводится ревакцинация против туберкулеза, после которой начинается новый цикл. Первые три года после повторной вакцинации реакция может быть положительной, потом — сомнительной, а к 14-15 годам становится отрицательной.

Расшифровка результатов

В детской практике врачи выделяют три результата пробы — отрицательный, положительный и сомнительный. Интерпретация показателей нормы реакции после проведения Манту представлена в нижеприведенной таблице.

РезультатПоказателиХарактеристика
ОтрицательныйУплотнение не больше 1 ммОтсутствие возбудителя в детском организме.
Положительный5-17 ммКонтакт с возбудителем туберкулеза и образование лимфоцитов, выступающих защитной силой в борьбе с болезнью.
СомнительныйПуговка в пределах 2-4 ммРезультат требует повторного введения туберкулиновой пробы через 1-6 месяцев.

Положительная реакция Манту не всегда свидетельствует о том, что ребенок болен. Для детей от 1 до 3 лет, которые были привиты от туберкулеза в роддоме, такой результат абсолютно допустим. Положительную реакцию в этом случае называют остаточным явлением поствакцинальной аллергии. Размеры папулы ежегодно уменьшаются, и до 7 лет она должна стать практически незаметной.

Реальный показатель заболевания — это коричневый цвет папулы, который не исчезает спустя 1-2 недели после введения туберкулина. Такая реакция на прививку Манту является основанием для углубленной диагностики туберкулеза и обращения к детскому фтизиатру.

Отрицательный результат также не дает 100%-ной гарантии отсутствия туберкулезной палочки в детском организме. Развитие болезни при отрицательной реакции происходит в нескольких случаях, среди которых:

  • острый иммунодефицит;
  • инфицирование, произошедшее меньше 3-4-х месяцев назад;
  • несвоевременное проведение пробы Пирке.

Когда нельзя делать Манту?

Несмотря на то, что туберкулиновая проба абсолютно безопасна для ребенка любого возраста, существует ряд противопоказаний к проведению пробы. Игнорирование этих ограничений может повлечь за собой искажение результатов.

К числу противопоказаний к проведению Манту относятся:

  1. Недавно перенесенная болезнь в острой или хронической форме. Некоторое время с проведением пробы лучше повременить. Прививки в таких случаях переносятся на 10-14 дней, Манту советуют также отложить на 1-2 недели.
  2. Другие прививки. Искажение результатов может случиться, если малышу незадолго до проведения пробы делали другую прививку. Любой из препаратов для вакцинации содержит консерванты, которые при взаимодействии с туберкулином могут вызвать аллергическую реакцию.
  3. Возраст до 12 месяцев. Несвоевременное проведение пробы может дать ложноотрицательный или ложноположительный результат.
  4. Воспалительный процесс кожи. Если у ребенка на кожных покровах появились воспалительные или гнойные высыпания, с Манту лучше повременить.
  5. Эпилепсия. Это заболевание является строгим противопоказанием к проведению пробы.
  6. Аллергическая предрасположенность к компонентам пробы. Риск возникновения непредвиденной реакции у детей, склонных к аллергии, является поводом отсрочить или отказаться от пробы.

Подготовка и уход после Манту

Несоблюдение простых правил ухода за Манту также может дать ложноотрицательный или ложноположительный результат. Хотя проба Манту и не считается прививкой, родителям следует соблюдать рекомендации по подготовке к ней. К числу правил ухода можно отнести:

  1. Исключение новой пищи. Введение новых продуктов питания в рацион малыша перед прививкой крайне нежелательно, особенно, если речь заходит об аллергенах — цитрусовых и шоколадных изделиях.
  2. Постоянное наблюдение за местом укола. Пуговку ни в коем случае нельзя расчесывать, поэтому у родителей есть два варианта, которые позволят добиться желаемого результата. Первый из них заключается в том, чтобы объяснить ребенку в доступной, например, игровой форме, почему это место нельзя лишний раз трогать, тереть и расчесывать. Второй вариант — это одежда с длинным рукавом или бинтование места укола.
  3. Ограничение попадания воды. На сегодняшний день врачи стали более лояльно относится к уходу за местом, куда была сделана инъекция. Многие из педиатров разрешают купаться, но без использования мочалок. Другая половина специалистов категорически против попадания воды на папулу. В любом случае родителям лучше перестраховаться. Если особой необходимости в купании нет, его лучше отложить на пару дней.

График прививок для детей в России

Согласно календарю, первую прививку делают в возрасте 12 месяцев. Проба Манту делается только тем годовалым детям, которые получали прививку БЦЖ в роддоме. В случае привития не по графику ребенку требуется двукратное введение туберкулина. Непривитым малышам от двух месяцев необходимо сначала поставить Манту, после чего сделать БЦЖ. Прививка против туберкулеза ставится только детям с отрицательной реакцией.

Кроме малышей, которым не сделали БЦЖ в роддоме, Манту делается дважды в год также другим категориям детей. К числу пациентов из группы риска относятся:

  • дети с четко выраженным иммунодефицитом, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ, болезнями лимфатической системы и другими системными заболеваниями, а также малыши после прохождения гормональной терапии;
  • дети, у которых диагностировали заболевания дыхательной системы в острой форме — бронхит, трахеит и т. д.;
  • пациенты с несоответствующим норме результатом предыдущей пробы.

Все последующие введения туберкулина проводятся через каждый год. Контроль динамики результатов позволяет своевременно диагностировать вираж. Если у ребенка в течение первых 5-10 лет жизни результат пробы Манту был отрицательный или сомнительный, но всего за 1 год реакция на туберкулин изменилась, врачи говорят о вираже туберкулиновой пробы. Существенное усиление реакции может свидетельствовать об инфицировании, произошедшем не позднее 10 недель назад. Подтверждение диагноза требует проведения других, более точных диагностических мероприятий.

Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Какая должна быть Манту в норме, размеры Манту

В этой статье:

Проба Манту – это диагностическое исследование, которое направлено на определение чувствительности организма к введенным антигенам микобактерий. Антигенные комплексы возбудителя содержатся в специфическом туберкулине. Данное вещество изготовлено синтетическим путем, поэтому не способно вызвать развитие туберкулеза. Реакция Манту, норма которой зависит от возраста пациента, должна проводиться в соответствии с классическим графиком.

Результат исследования может меняться под влиянием индивидуальных особенностей организма. Поэтому не существует единого для вcех возрастных групп ответа на вопрос, какой размер Манту считается нормой у детей.

Когда делают Манту?

Реакцию следует проводить в четком соответствии с графиком. К дополнительному введению туберкулина прибегают только в случае особых показаний. Своевременное проведение пробы Манту направлено на раннее определение нормы или патологии. Очень важно своевременно обследовать у детей, так как данная категория населения является наиболее восприимчивой к туберкулезу.

График проведения диагностической туберкулиновой пробы:

  1. Первое проведение пробы осуществляется в 12 месяцев. Раньше не следует вводить туберкулин, потому что иммунная система ребенка не достаточно сформирована и часто наблюдаются ложноположительные результаты.
  2. Далее, согласно календарю прививок, пробу Манту следует проводить каждый год до достижения четырнадцатилетнего возраста.

Особую группу составляют пациенты, которым по показаниям не вводилась БЦЖ, или у которых член семьи болеет туберкулезом. В первом случае пробу Манту следует делать 2 раза в год. В случае контакта с больным туберкулезом диагностику следует проводить от 3 до 4 раз в год.

Следует указать, что в возрасте старше 18 лет данный вид диагностики малоинформативный, поэтому в скрининг включена флюорография.

Туберкулиновую пробу противопоказано делать совместно с прививками, так как результаты могут искажаться. Часто размер Манту не соответствует норме у детей из-за вырабатывания перекрестного иммунитета к двум и более вакцинам, сделанным одновременно.

Безвредна ли манту?

Проведение пробы основывается на введении туберкулина, который по своей структуре является чужеродным для организма человека антигеном. В связи с этим в результате данного исследования могут наблюдаться нежелательные реакции со стороны иммунной системы, а также развитие аллергической реакции или ухудшение самочувствия.

В большинстве случаев нежелательные эффекты после введения туберкулина развиваются в результате использования препарата низкого качества.

Риск развития осложнений не должен быть причиной отказа от проведения пробы, так как с туберкулезом может столкнуться каждый. Поэтому так важно проведение вакцинации в детском возрасте.

Есть ли противопоказания?

Данный метод диагностики подходит не всем.

Проведение пробы Манту противопоказано в таких случаях:

  • Воспалительные и гнойные заболевания кожных покровов.
  • Острые или хронические заболевания в декомпенсированной форме.
  • Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.
  • Эпилепсия.
  • Респираторные заболевания.
  • Ринит.

После ликвидации острого заболевания или компенсации хронической формы вакцинацию можно проводить только спустя 30 дней с момента полного выздоровления.

Группы риска

Кто имеет наиболее высокие шансы иметь положительную реакцию Манту?

Группа повышенного риска включает в себя:

  • Людей, которые часто контактируют с больным туберкулезом.
  • Пациенты, которые перенесли данное заболевание, но в паренхиме легких или внутригрудных лимфатических узлах наблюдаются туберкулезные изменения.
  • Пациенты, у которых наблюдается патологическая реакция на введение пробы Манту.
  • Больные хроническими заболеваниями дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь, астма).
  • Лица, не имеющие постоянного места жительства.
  • Дети в возрасте 1 года, у которых результат Манту не соответствует норме.

Правильный уход

Нормальный размер Манту у детей может наблюдаться только в том случае, если пациент соблюдает все правила по уходу за папулой.

Основные рекомендации по уходу за местом введения туберкулина:

  1. Противопоказано смачивать место укола водой до момента заживления (то есть в течение 1 часа с момента проведения пробы).
  2. Не следует тереть место введения препарата.
  3. Ограничить употребление высоко аллергенных продуктов питания.
  4. В том случае, если образовалось уплотнение, следует начать прием антигистаминных лекарственных средств.
  5. Не закрывать поверхность папулы пластырем, бинтовой повязкой и другими средствами защиты кожных покровов.
  6. Не наносить на поверхность папулы средства для загара, крема.

Реакция

Собственно реакция происходит за счет иммунного ответа на введение антигена в организм ребенка. Этот процесс обеспечивают Т-лимфоциты, которые попадают к месту проведения туберкулиновой пробы. В результате их воздействия возникает кожная реакция в виде небольшой гиперемии или папулы.

Папула – это небольшое уплотнение, которое выступает над окружающей кожей и не сопровождается болевыми ощущениями. Само по себе образование может иметь различный внешний вид: папула может быть как нормального цвета, так и становиться гиперемированной.

Подобные проявления возникают не сразу. В первый день может наблюдаться только гиперемия. Как правило, папула появляется на вторые-третьи сутки. Размер данного проявления напрямую зависит от наличия инфицированных микобактерией туберкулеза клеток.

Не во всех случаях можно ориентироваться на то, какая должна быть реакция Манту в норме, так как иммунная система каждого пациента индивидуальна.

Нормы

Независимо от наличия или отсутствия микобактерии туберкулеза в организме ребенка, во время туберкулиновой диагностики на коже возникает покраснение и папула. Именно от их размеров и зависят результаты нормы Манту. Допустимые границы их диаметра при пробе с туберкулином зависят от возраста ребенка.

Нормы Манту у детей по годам:

  • 12 месяцев. В этом возрасте у ребенка реакция может варьироваться от 5 до 11 мм в диаметре. Это обусловлено тем, что у детей еще сохраняется воздействие ранее введенной вакцины БЦЖ. То, какой должна быть в норме Манту в год, определяется также материнским иммунитетом.
  • При проведении пробы у ребенка в возрасте 2-3-4 лет нормы Манту должны соответствовать размеру от 5 до 10 мм.
  • В случае проведения всех вакцин в плановом порядке и при неотягощенном анамнезе пациента в четырехлетнем возрасте размер поствакцинальной папулы не превышает 8 мм.
  • Норма Манту у детей в 5 лет соответствует размерам от 5 до 6 мм. Ежегодное уменьшение диаметра инфильтрата связано с повышением резистентности к заболеванию.
  • От 7 до 13 лет реакция становится сомнительной или отрицательной.

Данные варианты размера папулы после введения туберкулина считаются идеальными. Но часто  организм абсолютно здорового пациента может приводить к развитию атипических форм папул. Такие результаты требуют дополнительной диагностики.

Не следует беспокоиться, если на втором году жизни диаметр инфильтрата не изменился по сравнению с прошлогодним результатом. Норма Манту в два года соответствует показателям у детей в 12 месяцев, что связано с особенностями напряженности иммунитета данной возрастной категории.

Как самостоятельно определить результат?

То, какая реакция Манту считается нормальной у ребенка, должен решать опытный специалист, но если возникают сомнения, ее оценку можно провести в домашних условиях.

Как уже говорилось выше, внутрикожное введение туберкулина приводит к образованию специфической папулы, имеющей вид уплотнения. Снаружи папула гиперемирована. Размер данного образования зависит от того, сколько антител имеется к антигенам микобактерии туберкулеза.

Проводить первую оценку пробы следует спустя 72 часа после ее проведения. В первую очередь следует тщательно осмотреть место введения препарата и сделать заключение о его внешнем виде. Реакция может проявляться в виде инфильтрата, гиперемированного участка кожных покровов или полностью отсутствовать. Отличительным критерием для дифференциальной диагностики гиперемии от инфильтрата является то, что инфильтрат более плотный, приподнят над поверхностью кожи и имеет четкие края.

Следующим шагом является измерение размера инфильтрата. Проводить данную манипуляцию рекомендуется при помощи бесцветной линейки. Измерять следует только уплотнение. Если вокруг него образовалось покраснение или расчесы, то их не следует брать во внимание.

Оценка результатов реакции:

  • Отрицательная. О данном результате реакции говорит полное отсутствие уплотнения или вариант, когда его размер составляет до 1 мм.
  • Сомнительная. Реакция считается сомнительной при размере инфильтрата от 2 до 4 мм или если присутствует участок гиперемии без самого уплотнения.
  • Положительная. Уплотнение в диаметре составляет от 5 мм и больше. Данный вид реакции на введение туберкулина классифицируют на слабоположительный (от 5 до 9 мм), средний (от 10 до 14 мм) и выраженный (15-16 мм).
  • Сильно выраженная. Установить такой результат можно, когда диаметр уплотнения составляет 17 мм и более.

В ряде случаев оценить пробу самостоятельно невозможно из-за развития аллергической реакции. О развитии аллергии свидетельствуют вакцинации в анамнезе, одинаковый размер папулы и рубца после введения вакцины, размер инфильтрата более 11 мм в возрасте от 1 до 2 лет, ежегодное уменьшение размера папулы в диаметре.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Если результат Манту у ребенка не соответствует норме, то это еще не является признаком инфицирования туберкулезом. Но все равно стоит обратиться к специалисту.

Показания к консультации у фтизиатра:

  • Ежегодное увеличение папулы в размере.
  • Проба Манту у других детей в семье не соответствует норме.
  • Резкое увеличение инфильтрата в объеме по сравнению с прошлогодними результатами.
  • Контакт с больными туберкулезом (особенно с открытой формой).
  • Выявление у членов семьи или близких родственников данного заболевания.

Фтизиатр оценивает не только то, соответствуют ли размеры Манту норме, но и результаты таких дополнительных исследований, как рентген органов грудной клетки и микроскопическое исследование мокроты. В ряде случаев требуется дополнительное проведение компьютерной томографии.

Если врач заподозрил туберкулез другой локализации (туберкулез костей, почек, туберкулезный менингит), то могут назначаться такие методы обследования, как остеосцинтиграфия, УЗИ, пункция спинного мозга, цитологическое исследование и др.

Таким образом, проба Манту на туберкулез является диагностическим методом обследования пациентов разного возраста, поэтому понятия нормы у детей могут иметь возрастные отличия. Доказано, что после введения туберкулина возможно развитие побочных реакций, но риска заражения от проведения пробы нет.

Существуют четкие критерии оценки результата реакции. При помощи простых измерений можно узнать, соответствуют размеры Манту у детей норме или нет.

Полезное видео о пробе Манту

прививка манту, где сделать манту, манту в год.

На портале собрана информация о том, где сделать Манту взрослым и детям в Омске: адреса и телефоны частных клиник, медицинских центров и больниц города. Для большего удобства посетителей мы собрали цены на прививку Манту и вывели их в наглядных таблицах, позволяющих быстро провести сравнение между несколькими предложениями. Чтобы еще больше облегчить поиск подходящего медицинского учреждения, мы сделали фильтр по станциям метро и районам, отображающий варианты исходя из их расположения.

Манту тест предполагает введение под кожу специального препарата туберкулина, в котором содержатся микробактерии туберкулеза. Через некоторое время врач оценивает состояние кожи в месте инъекции и делает вывод о наличии опасных бактерий в организме пациента. Яркой реакцией является появление отека или чрезмерного покраснения в области укола.

Где и как сделать реакцию Манту в Омске?

Проба Манту ставится внутрикожно специальным туберкулиновым шприцем на внутренней поверхности предплечья. В среднем, объем вводимой дозы препарата составляет 0,1 мл. После введения туберкулина на месте укола появляется специфический бугорок на верхнем кожном слое, известный как «пуговка».

Первый раз делается Манту в год — раньше этого времени проводить инъекцию не имеет смысла, так как полученным результатам доверять будет нельзя. При достижении ребенком двухлетнего возраста процедура должна повторяться ежегодно, независимо от предыдущих результатов.

Необходимо учесть, что проба Манту не должна быть проведена в один день с другими прививками, направленными на выработку иммунитета. В этом случае тест даст ложноположительную реакцию. Поэтому врачи рекомендуют делать другие прививки уже после получения результатов пробы.

Результаты и норма Манту у детей и взрослых

После прививки на протяжении двух дней на месте инъекции может появиться округлое, возвышающееся над кожей уплотнение. Оно образуется из-за насыщения кожи клетками лимфоцитов. При нажатии на него появляется слегка белесоватый оттенок. Размеры Манту врач оценивает через 2-3 суток после сдачи пробы при качественном освещении. Для этого он устанавливает линейку для проведения замеров непосредственного уплотнения. При этом расположенное вокруг покраснение не считается признаком наличия туберкулеза, хотя при отсутствии уплотнения этот факт фиксируется.

В зависимости от размеров уплотнения можно определить тот или иной вид реакции:

  • 0 — 1 миллиметр: отрицательная.
  • 2 — 4 миллиметра: сомнительная.
  • 5 — 9 миллиметров: слабо положительная.
  • 10 — 14 миллиметр: средней интенсивности.
  • 15 — 16 миллиметров: выраженная.
  • Более 17 миллиметров: гиперергическая.

Помимо этого врач оценивает и окружающие участки, допускает возможность появления ложноотрицательной и ложноположительной реакции.

  • Ложноотрицательная реакция — чаще всего вызывается у больных, иммунитет которых не может отвечаеть на туберкулин.
  • Ложноположительная реакция — появляется у не инфицированных пациентов в результате наличия нетуберкулезных микробактерий, аллергических расстройств, недавно сделанных прививок или перенесенных заболеваний.
  • Везикуло-некротическая — происходит образование гнойничков и участков омертвения, увеличиваются лимфатические узлы.

В некоторых случаях реакция на прививку Манту делает вираж, при котором диаметр уплотнения может увеличиться на 5 и более миллиметров в сравнении с предыдущим годом. В этом случае при анализе проблемы врачу предстоит исключить все возможные влияющие факторы, в частности инфекции, аллергии и подобные причины.

Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1] в 1907 году. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным заболеванием туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который обычно используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому вероятность развития туберкулеза в результате теста отсутствует. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки, соответствующими давнему излеченному туберкулезу

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие длительную системную кортикостероидную терапию (> шести недель), а также пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату спустя много лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, вводимый для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю, чтобы провести адекватный скрининг этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни на 100% чувствительным, ни на 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что какая бы туберкулиновая чувствительность ни была вызвана БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление редко встречается у здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью ТБ 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, вызывающих конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней [1].

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Согласно рекомендациям США, ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или больше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

  • Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

  • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

  • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

  • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложен для проведения и чтения, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например, анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, произведенный компанией Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что такие антигены, как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Министерства здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005; 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000; 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996; 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Тест Манту — обзор

Туберкулез

283 Когда используются различные сильные стороны кожных тестов на туберкулез (ТКП)?

PPD стандартной силы (проба Манту) содержит 5 туберкулиновых единиц (TU) очищенного производного белка и имеет промежуточную силу. Этот препарат используется для обычного скрининга кожных проб. PPD также доступен в дозах 1-TU и 250-TU, но эти препараты обычно не рекомендуются.

284 Как интерпретируется проба Манту у детей?

Проба Манту интерпретируется в контексте клинических признаков и симптомов, а также эпидемиологических факторов риска (например, известного воздействия). Положительные тесты определяются следующим образом:

Реакция ≥5 мм

Дети, находящиеся в тесном контакте с подтвержденными или предполагаемыми случаями туберкулеза

Дети с рентгенологическими или клиническими признаками туберкулеза

Дети, получающие иммунодепрессивную терапию

Дети с иммунодефицитными расстройствами, в том числе ВИЧ-инфекцией

Реакция ≥10 мм

3

3
9

Дети с болезнью Ходжкина, лимфомой, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или недоеданием

Дети, рожденные в регионах с высокой распространенностью заболевания, чьи родители родились в таких регионах или которые побывали в таких местах

Ребенок часто контактируют со взрослыми, инфицированными ВИЧ, бездомными, заключенными, потребителями запрещенных наркотиков или сельскохозяйственными рабочими-мигрантами

Реакция ≥15 мм

Дети от 4 лет и старше без факторов риска

Американская педиатрическая академия: туберкулез.В Пикеринг Л.К., редактор: Отчет Комитета по инфекционным болезням в Красной книге 2009 г. , изд 28, Элк-Гроув Виллидж, 2009 г., Иллинойс, Американская академия педиатрии, стр. 681.

285 Каковы причины ложноотрицательных результатов. TST?

Примерно от 10% до 20% пациентов с заболеванием, подтвержденным посевом, будет иметь отрицательный исходный тест TST. Причины включают:

Тестирование во время инкубационного периода (от 2 до 10 недель)

Молодой возраст

Проблемы с техникой введения

Серьезные
2 2 системная инфекция туберкулеза (милиарный или менингит)

Иммуносупрессия, недоедание или иммунодефицит

Сопутствующие инфекции: корь, ветряная оспа, грипп, ВИЧ, EBV, микоплазма 286 Следует ли получать панели анергии для пациентов с отрицательными результатами тестирования на туберкулез?

Тестирование анергии , процесс тестирования кожных реакций на группу неродственных антигенов (таких как столбняк, эпидемический паротит или кандидоз), в прошлом использовался в качестве дополнительного средства для оценки иммунной функции при отрицательном результате TST.Однако не было показано, что панели с анергией повышают надежность отрицательного TST. Они не рекомендуются большинством педиатрических специалистов по инфекционным заболеваниям.

287 Почему тест на множественные проколы (тест на зубах) не считается идеальным тестом на туберкулез?

Точная доза антигена (PPD или старый туберкулин) не может быть стандартизирована, поэтому ее интерпретация затруднена. В результате любой положительный тест должен быть подтвержден пробой Манту.

У пациента с положительной пробой на зубах необходимость в повторной пробе Манту может привести к бустерному феномену, если у пациента ранее была вакцина против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) или инфекция, вызванная нетуберкулезной инфекцией. микобактерии, что опять же затрудняет интерпретацию.

Существует значительная изменчивость среди показателей ложноотрицательных результатов и особенно среди показателей ложноположительных результатов.

Использование зубных тестов имеет тенденцию приводить к отчетам родителей, которые могут быть очень ненадежными.

288 Какую роль играют анализы гамма-интерферона (IGRA) в диагностике туберкулеза у детей?

Анализы IGRA основаны на использовании интерферона-γ, продуцируемого лимфоцитами, сенсибилизированными антигенами, специфичными к M.Туберкулез . Эти антигены не обнаруживаются ни в вакцине БЦЖ, ни в микобактериях окружающей среды. Иммуноферментный анализ цельной крови (ELISA) может измерять концентрацию интерферона-γ после инкубации с антигеном. Использование IGRA является захватывающим достижением в диагностической методологии туберкулеза, но требует дополнительных исследований в отношении его роли в качестве индивидуального теста, дополнения к кожной ТКП и аспектов стоимости. QuantiFERON-TB Gold (QFT) — это анализ IGRA, одобренный FDA для использования у взрослых, но данные у детей ограничены.

Taylor REB, Cant AJ, Clark JE: Возможное влияние руководящих принципов NICE по туберкулезу на скрининг детского туберкулеза, Arch Dis Child 93: 200–203, 2008.

Shingadia D, Novelli V: Туберкулиновая кожная проба: сотня , not out, Arch Dis Child 93: 189–190, 2008.

289 Как следует оценивать пациента с положительным TST?

Анамнез должен искать ключи, которые указывают на активную инфекцию, такую ​​как повторяющиеся лихорадки, потеря веса, аденопатия или кашель.Наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций у пациента или члена семьи может свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции, которая является фактором риска инфицирования M. tuberculosis . Информация из предыдущих кожных туберкулиновых тестов неоценима. Эпидемиологическая информация включает оценку возможного заражения туберкулезом. Собирается семейный анамнез, включая вопросы, касающиеся хронического кашля или потери веса у члена семьи или другого контакта. Следует уточнить историю поездок и текущие условия проживания.Если пациент иммигрировал в Северную Америку, необходимо выяснить в анамнезе вакцинацию БЦЖ.

Физикальное обследование должно быть сосредоточено на легочной, лимфатической и брюшной системах. Обследование должно подтвердить вакцинацию БЦЖ в анамнезе.

Лабораторная оценка , включая рентгенограмму грудной клетки с боковой пленкой, является следующим этапом. Члены семьи и близкие люди должны пройти кожные пробы. При определенных обстоятельствах следует выполнить рентгенографию грудной клетки контактных лиц ребенка.

Если какая-либо из предшествующих оценок предполагает активную инфекцию, следует получить мокроту, желудочный аспират и другие подходящие образцы (например, ткань лимфатических узлов) для культивирования микобактерий и окрашивания по Цилю-Нильсену или аурамин-родамину.

290 Насколько эффективна терапия для предотвращения развития болезни у ребенка с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТБИ)?

Пациент с положительным результатом ТКП, у которого нет клинических или рентгенологических отклонений, указывающих на туберкулез, считается больным ЛТИ.Если пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты и не имел известных контактов с человеком с устойчивым к изониазиду туберкулезом, ему следует лечить изониазидом один раз в день в течение 9 месяцев. Было обнаружено, что соблюдение этого режима имеет почти 100% эффективность в предотвращении заболеваний.

291 Как получить желудочный аспират у ребенка младшего возраста с подозрением на туберкулез?

Поскольку у детей младше 10 лет мокрота выделяется редко, желудочный аспират является лучшим источником для культивирования микобактерий у этих пациентов, выводя организм почти в 40% случаев.Аспират следует брать рано утром, когда ребенок просыпается, чтобы взять образец выделений из дыхательных путей за ночь. Образец следует собирать в жидкости, не содержащей солевого раствора, и нейтрализовать pH, если ожидается какая-либо задержка в обработке, поскольку M. tuberculosis не переносит кислую среду.

292 Чем отличаются проявления активного туберкулеза легких на рентгенограмме грудной клетки у взрослых и детей?

Взрослые чаще имеют полостную болезнь по сравнению с детьми с внутригрудной лимфаденопатией.Дети старше 5 лет, как правило, не имеют симптомов, тогда как у младенцев с внутригрудной лимфаденопатией наблюдается задержка воздуха и хрипы, которые, как считается, являются результатом того, что более мелкие бронхи легче сжимаются за счет увеличения лимфатических узлов.

Яннер D: Руководство по детским инфекционным заболеваниям , Филадельфия, 2005 г., Lippincott Williams & Wilkins, p 126.

293 Как лечат детей с активным туберкулезом легких?

Рекомендации по лечению активного туберкулеза у детей претерпели изменения за последние несколько лет.Ранее предлагалась терапия не менее 9 месяцев при неосложненной болезни легких. Исследования у взрослых и детей показали, что 6 месяцев комбинированной противотуберкулезной терапии (краткосрочной терапии) столь же эффективны, как 9 месяцев терапии. На сегодняшний день объединенные результаты нескольких исследований на педиатрических пациентах показали, что эффективность терапии в течение 6 месяцев превышает 95%.

Текущая стандартная схема лечения активного туберкулеза легких у детей состоит из 2 месяцев ежедневного приема изониазида, рифампина и пиразинамида, а затем 4 месяцев изониазида и рифампицина (ежедневно или два раза в неделю).Если лекарственная устойчивость вызывает беспокойство, к первоначальной схеме из трех препаратов добавляют либо этамбутол, либо стрептомицин, пока не будет определена лекарственная чувствительность.

294 В чем важность DOT в лечении туберкулеза?

Терапия под непосредственным наблюдением (DOT), прием лекарств третьей стороной (либо медицинским работником, либо обученным, не связанным с ним человеком), оказался ценным подходом к лечению детей и подростков с туберкулезом.Несоблюдение правил приема хронических лекарств увеличивает вероятность рецидива и развития резистентности. ДОТ увеличивает приверженность и, таким образом, снижает частоту рецидивов, неудач лечения и лекарственной устойчивости.

295 Почему для лечения туберкулеза используются несколько антибиотиков?

По сравнению с пациентом с только положительным тестом, но без заболевания, две особенности M. tuberculosis затрудняют уничтожение микроорганизма после того, как инфекция была установлена.Во-первых, микобактерии размножаются медленно и могут оставаться в состоянии покоя в течение длительных периодов времени, но они чувствительны к лекарствам только во время активной репликации. Во-вторых, устойчивые к лекарствам организмы существуют естественным образом в большой популяции даже до начала терапии. Эти особенности делают организм — когда он присутствует в значительных количествах — чрезвычайно трудным для уничтожения с помощью одного агента.

296 Почему пациентам, принимающим изониазид, назначают добавки с пиридоксином?

Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина и может вызывать периферический неврит или судороги.Детям, которые придерживаются нормальной диеты, как правило, не требуется прием пиридоксина, поскольку у них достаточно запасов этого витамина. Дети и подростки, в рационе которых мало молока или мяса, младенцы, вскармливаемые исключительно грудью, дети с симптомами ВИЧ-инфекции и беременные женщины, должны получать пиридоксин во время терапии изониазидом.

297 Насколько эффективна вакцинация БЦЖ?

Вакцины БЦЖ в настоящее время являются одними из наиболее широко используемых в мире, а также, пожалуй, самыми противоречивыми.Трудности проистекают из заметных различий в сообщаемой эффективности БЦЖ против инфекций M. tuberculosis и Mycobacterium leprae . В зависимости от исследуемой популяции эффективность против туберкулеза колебалась от 0% до 80%. Аналогичным образом эффективность против лепры в проспективных исследованиях колебалась от 20% до 60%.

Вакцины были получены из штамма Mycobacterium bovis в 1906 году и впоследствии были распределены по нескольким лабораториям по всему миру, где они были размножены в нестандартных условиях.Следовательно, применяемые сегодня вакцины нельзя считать однородными. Это может объяснить наблюдаемые различия в эффективности.

298 Как иммунизация БЦЖ влияет на кожные пробы на туберкулез?

Обычно интерпретация тестов PPD у реципиентов БЦЖ такая же, как и у невакцинированных детей. В случае положительного результата следует учитывать несколько факторов при принятии решения о назначении противотуберкулезной терапии. Эти факторы включают время после иммунизации БЦЖ, количество полученных доз, распространенность туберкулеза в стране происхождения, контакты в США и рентгенологические данные.

299 Почему дети, болеющие туберкулезом, редко заражают других детей?

Туберкулез передается через инфицированные капли слизи, которые переносятся по воздуху, когда человек кашляет или чихает. По сравнению со взрослыми, у детей с туберкулезом есть несколько факторов, которые минимизируют их заразность:

Низкая плотность микроорганизмов в мокроте

Отсутствие кавитации или обширных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки

Меньшая частота кашля

Меньший объем и более высокая вязкость мокроты

Меньшая продолжительность респираторных симптомов

Старке JR: Детский туберкулез Педиатрия, 1990-е годы : 343–353, 1992.

300 Какие еще микробы, переносимые по воздуху, могут вызывать респираторные заболевания, помимо туберкулеза?

См. Таблицу 11-10.

БЦЖ кожная реакция у здоровых детей с отрицательным результатом Манту | BMC Infectious Diseases

БЦЖ широко использовалась в качестве защитной меры против туберкулеза в течение последних полувека [5]. В предыдущие два десятилетия были получены обнадеживающие результаты в отношении вакцинации БЦЖ как диагностического теста на туберкулез, получившего название теста БЦЖ [3, 4].

Влияние предыдущей вакцины БЦЖ на реакцию на последующую ревакцинацию точно не установлено, и в этом отношении было проведено лишь несколько подробных исследований. Было замечено, что проба Манту не является надежной проверкой после вакцинации; потому что иммунный ответ, опосредованный клетками in vitro, может проявляться даже тогда, когда проба Манту становится отрицательной [11, 12].

У ранее вакцинированных детей результат теста БЦЖ может отличаться. Это необходимо пересмотреть, прежде чем интерпретировать позитив.Настоящее исследование было проведено для определения характера реакции на БЦЖ при сравнении ранее вакцинированных с невакцинированными детьми.

Как уже упоминалось, было проведено очень мало исследований по тесту БЦЖ у детей, ранее вакцинированных БЦЖ. Одно из таких исследований проведено P.M.Udani [7]: Тест БЦЖ в диагностике туберкулеза у детей — Indian Pediatric, (1982) приложение «Доступен тест БЦЖ у детей, которые ранее получали БЦЖ». В этом исследовании он пришел к трем выводам.

Первый

Отрицательный тест БЦЖ: младенец или ребенок может не получить никакой реакции из-за вакцинации БЦЖ, и организм ведет себя так, как если бы предыдущая иммунизация не проводилась. Предыдущая вакцина БЦЖ, введенная при рождении, не способствовала иммунному ответу ребенка.

Второй

Сильно положительный тест БЦЖ, классическая ускоренная реакция. Эта реакция аналогична реакции, наблюдаемой у пациента, страдающего туберкулезом.

Третий

Умеренно положительная реакция.При этой реакции у ребенка может появиться уплотнение от 6 до 9 мм. Он объяснил третий тип реакции из-за предшествующей вакцинации БЦЖ.

В настоящем исследовании большая часть (около 84%) преувеличенного ответа на тест БЦЖ в группе I имела реакцию между 6–8 мм, аналогичную реакции третьего типа, подтвержденной Удани [7]. В исследовании, проведенном Удани [7], критерии включения и исключения для исследования не упоминались, и, вероятно, в исследование были включены все дети, которым ранее была сделана вакцинация БЦЖ.Как упоминалось ранее, в настоящем исследовании сравниваются результаты теста БЦЖ у детей, вакцинированных БЦЖ, и детей, не вакцинированных БЦЖ.

Хотя 50 мальчиков и 50 девочек, включенных в это исследование, не были точно отобраны на основе формальных процедур случайной выборки, вероятность систематической ошибки мала. Несмотря на отсутствие критерия включения, за исключением веса тела более 80% и исключения любого случая с любым болезненным процессом, мы понимаем, что отсутствие формального случайного распределения является ограничением для исследования.Однако очень значимые результаты (p-значение <0,00001) значительно перекрывают ограничение.

Диагностировать туберкулез у детей непросто. Как и у взрослых, не всегда следует думать о терапевтических испытаниях у детей, поскольку лекарства очень токсичны, а побочные эффекты, такие как неврит зрительного нерва, нелегко диагностировать у детей. Итак, диагностика и лечение детского туберкулеза — палка о двух концах. В наши дни ПЦР и другие новые исследования стали полезными, но они просто дополняют старый режим исследования и сами по себе не позволяют полностью предсказать болезнь.Поэтому для постановки диагноза туберкулеза у детей необходимы большие клинические навыки и правильная интерпретация результатов исследований.

Нет сомнений в том, что у некоторых детей может быть трудно решить, является ли тест БЦЖ положительным из-за предшествующей вакцинации БЦЖ или из-за естественной туберкулезной инфекции. Избыточный диагноз туберкулеза обычно делается с использованием преувеличенного ответа на тест БЦЖ в качестве параметра для выбора противотуберкулезной терапии у пациентов, у которых в остальном анамнез, клинические особенности, чувствительность туберкулинового теста, рентген грудной клетки и т. Д.не полностью указывают на болезнь Коха. Настоящее исследование показывает, что у нормальных здоровых детей может быть слегка преувеличенный ответ на тест БЦЖ, то есть уплотнение до 8 мм из-за предшествующей вакцинации БЦЖ. Следовательно, пациенты, которые были иммунизированы БЦЖ при рождении и дали положительный результат теста БЦЖ, и у которых другие параметры для диагностики туберкулеза не позволяют предположить, возможно, получают ненужную противотуберкулезную терапию. Положительный тест может иметь значение после его корреляции с возрастом ребенка, питанием, размером уплотнения туберкулинового теста, историей контакта и симптомами для диагностики и назначения химиотерапии [1].

Развитие и текущее использование туберкулиновой пробы | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

С тех пор, как туберкулиновый тест был впервые представлен в конце 1800-х годов, его формулировка, стандартизация и дозировка, а также его интерпретация и показания к применению постоянно совершенствовались. Новые руководящие принципы заменили универсальный скрининг целевым тестированием, а жесткие определения положительности — индивидуализированными критериями, сформулированными на основе байесовского подхода.Этот обзор суммирует эволюцию теста и предоставляет информацию, помогающую оценить его прогностическую ценность.

В 1890 году Роберт Кох сообщил на Десятом Международном медицинском конгрессе в Берлине, что морская свинка, инфицированная Mycobacterium tuberculosis , продемонстрировала деструктивную воспалительную реакцию в месте инъекции убитых нагреванием туберкулезных бацилл и экстрактов, приготовленных из них [1]. Хотя это и не лекарство, о котором он заранее объявил [2], описание феномена Коха и гиперчувствительности к туберкулину в конечном итоге привело к практическим скрининговым тестам на туберкулез (TST), впервые введенным фон Пирке в 1909 году [3] и теперь широко используемым сегодня [4 ].

Эволюция туберкулопротеинов

«Старый туберкулин» Коха (ОТ) получали растворением в глицеринсодержащем растворителе остатка культур M. tuberculosis , нагретых в течение нескольких часов при 100 ° C и 10-кратного концентрирования упариванием. Из-за своей примеси, токсичности, неспецифичности и неадекватной стандартизации ОТ Коха и несколько аналогичных продуктов не используются в TST в Соединенных Штатах. ОТ был быстро принят в качестве скринингового теста на активный туберкулез и впоследствии для скрининга практически здоровых людей на «неактивную» или латентную инфекцию.Всего до 1932 года использовалось 4 или 5 последовательных инъекций разной силы, когда Д’Арси Харт [5] продемонстрировал, что разведение ОТ 1:10 было самой высокой необходимой концентрацией и что некоторые реакции на более высокие дозы, вероятно, не были вызваны M. tuberculosis.

Fenger et al. [6] обнаружили, что 92% больных туберкулезом реагировали на 0,01 мг ОТ, количество, эквивалентное 0,0005 мг более очищенного материала МА-100. Препараты MA-100 из бычьих, птичьих и ботанических микобактерий вызывали реакции у неинфицированных людей, что снова указывает на то, что реакции на большие дозы ОТ были результатом сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям.Была очевидная потребность в более чистом туберкулине с меньшей склонностью к перекрестной реакции.

Флоренс Б. Зайберт из Института Генри Фиппса в Филадельфии установила, что препараты ОТ содержат различные количества белков и полисахаридов и что эти белки являются соответствующими антигенами TST. Она произвела очищенное производное белка (PPD), более последовательный и стандартизируемый материал, чем ОТ, путем обработки паром культур M. tuberculosis в стерилизаторе Арнольда и очистки белков путем повторного осаждения нейтральным сульфатом аммония [7].

В 1939 году Зайберт [8] подготовил большую партию (партия PPD 49608), которая стала эталоном для Бюро стандартов биологических препаратов Службы общественного здравоохранения США. В 1944 году эта партия была переименована в PPD-S («S» означает «стандарт»), а в 1952 году PPD-S был принят Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта. По соглашению, 5 тестовых единиц (TU) представляют собой биотестируемую активность кожного теста, содержащуюся в 0,0001 мг PPD-S [8].

К 1940 г. в стандартных TST использовалось 2 последовательных введения: 1 TU («первая дозировка») и 250 TU («вторая дозировка»).В 1942 году Furcolow et al. [9] рекомендовали замену однократной инъекции 5 ТЕ («средней силы») на основании того факта, что 5 ТЕ вызывали реакции у 99,6% пациентов с активным туберкулезом. Они отметили, что даже младенцы младше 6 месяцев и, следовательно, маловероятные заразиться, будут реагировать, если будут введены достаточно высокие дозы. Годдард и др. [10] одновременно отметили, что PPD средней силы очень эффективен для выявления людей с туберкулезными легочными инфильтратами или кальцификациями.

В 1969 году Grzybowski et al. [11], а в 1971 г. Holden et al. [12] сообщили о несоответствиях при сравнении продаваемых TST с PPD-S. Holden et al. [12] обнаружили, что причиной являются изменения в доставленной дозе PPD из-за различной степени адсорбции поверхностями шприцев и контейнеров. В 1972 году Отдел стандартов биологических препаратов потребовал, чтобы стабилизированные жидкие препараты заменили таблетированные препараты PPD (которые теряли большую активность по мере увеличения времени между добавлением разбавителя и использованием).Кроме того, все коммерчески производимые стабилизированные PPD должны были пройти биоанализ и показать их эквивалентность 5 TU PPD-S перед продажей. С тех пор основные партии продуктов PPD, продаваемых в Соединенных Штатах, были стандартизированы с помощью биопробы как на туберкулин-сенсибилизированных морских свинках, так и на людях с положительными результатами кожных проб.

Нетуберкулезные микобактерии содержат белки, аналогичные белкам M. tuberculosis , и существует значительная перекрестная реактивность. PPD-B (из Mycobacterium intracellulare ), PPD-G (Mycobacterium scrofulaceum) и PPD-Y (Mycobacterium kansasii) были полезны в эпидемиологических исследованиях и в разъяснении интерпретации умеренных степеней реактивности к PPD. из М.туберкулез. Их клиническая роль ограничена [13], поскольку не существует стандартов, сопоставимых с PPD-S, и они не являются коммерчески доступными.

В США продаются два коммерческих TST: Aplisol (Parkdale Pharmaceuticals) и Tubersol (Connaught). Хотя каждый из них тестируется на биоэквивалентность PPD-S, в многочисленных отчетах утверждается, что аплизол вызывает большее или большее количество реакций [14]. В других отчетах документально подтверждена эквивалентность [15], хотя это оспаривается [16]. Лучше использовать один из этих продуктов постоянно, а не переходить с одного на другой.

За пределами США используется другое очищенное производное белка, RT-23. Введенная в 1958 году Всемирной организацией здравоохранения, маточная смесь была приготовлена ​​в Statens Serum Institute и стандартизирована с помощью биопробы [17]. Стандартная доза для кожного теста для RT-23 составляет 2 TU, и испытания на людях показали, что реакции у чувствительных людей, тестируемых одновременно, в среднем составляли 16,8 мм для 2 TU RT-23 и 18,7 мм для 5 TU туберсола [18]. Полевые исследования поставили под вопрос, теряли ли препараты RT-23 активность с течением времени [19, 20], и, в ответ, Statens Serum Institute опубликовал свои данные контроля качества и информацию, предполагающую, что зарегистрированное снижение активности RT-23 является результатом разбавления и обработки. на местных площадках, а не в результате изменения продукта в том виде, в каком он был изготовлен [18].Дополнительные исследования показывают сопоставимые результаты с двумя препаратами [21, 22].

Прошло более 60 лет с тех пор, как компания Seibert произвела PPD-S. Чтобы предвидеть возможное истощение этого первичного стандарта, Villarino et al. [23] разработали новую серию PPD, PPD-S2, и сравнили старые и новые стандарты в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, чтобы установить относительную эффективность.

Методы тестирования

Для туберкулиновой кожной пробы использовалось несколько методик.Множественные тесты на прокол, такие как тест Heaf, тест на зубцы и тест MONO-VACC, использовали концентрированный туберкулин, но варьирующаяся доза PPD или OT, содержащаяся на каждом стержне, приводит к неадекватной чувствительности и специфичности. Внутрикожные инъекции можно делать с помощью струйного инжектора или пробы Манту, но для клинической оценки или скрининга рекомендуется только проба Манту. Он более чувствителен и специфичен, чем другие методы [24]. В пробе Манту 0,1 мл раствора PPD вводят внутрикожно стальной иглой № 27 (или платиной № 26), прикрепленной к игле № 1.Шприц 0 мл. Создание видимого волдыря имеет решающее значение; подкожное введение приведет к ложноотрицательному результату. Через 48 ч измеряют диаметр уплотнения поперек длинной оси предплечья. Было предложено использовать ряд специализированных линейок и других средств для оценки размера реакции, например, провести шариковой ручкой по коже, чтобы отметить границу, но для точного измерения требуется опыт.

Туберкулиновая реакция, которая определяется через 48 часов, является реакцией гиперчувствительности замедленного типа.Чувствительность развивается через 2–12 недель после заражения M. tuberculosis [25]. Макроскопически покраснение и уплотнение на участке достигают максимума через 48–72 часа и медленно исчезают в течение нескольких дней. Сильная реактивность может быть связана с лихорадкой, более общим отеком конечности, регионарной лимфаденопатией или, в редких случаях, лимфангитом (Х. С. Лоуренс, личное сообщение) [26]. Микроскопически на исследуемом участке виден отек и плотная инфильтрация дермы мононуклеарными клетками, особенно вокруг мелких кровеносных сосудов.

Иногда возникают немедленные или ускоренные реакции на TST. Крапивница может возникнуть в течение 20 минут после введения, возможно, из-за реактивности с полисахаридами в исследуемом материале. Ускоренные реакции могут отражать реактивность Артуса, обычно достигающую пика в течение первых 24 часов и смешивающуюся с развивающейся реакцией замедленного типа. Также могут возникать немедленные реакции и реакции гиперчувствительности на компоненты разбавителя. Эти реакции возникают в течение 24 часов, и их не следует путать с гиперчувствительностью замедленного типа [27].Повторная кожная туберкулиновая проба не приведет к тому, что действительно туберкулин-отрицательный человек, который никогда не был инфицирован M. tuberculosis или не был сенсибилизирован к другим микобактериям, не станет TST-положительным [28].

У некоторых человек, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на ТКП со временем снижается. Введение им TST может восстановить реактивность, усиливая реакцию на будущие TST [29]. Считается, что это результат восстановления ослабленного клеточно-опосредованного иммунитета, бустерная вакцинация распространена у лиц старше 55 лет и у тех, кто родился за пределами США и был вакцинирован БЦЖ.Двухэтапные тесты используются, чтобы не интерпретировать бустер как новую инфекцию. Если реакция на первую ТКП отрицательная, ТКП повторяют через 1–3 недели. Второй тест интерпретируется как измерение степени реактивности. Двухэтапное тестирование особенно важно при первоначальном тестировании лиц, которые не проходили тестирование в предыдущие 12 месяцев и будут подвергаться регулярному тестированию в будущем, например, медицинские работники, служащие и жители мест скопления людей. В исследовании с участием 1478 сотрудников больницы, прошедших повторное тестирование в течение 7-дневного периода, средняя разница в величине реакции между первой и второй TST составила 0.54 мм ( P <0,001). У пятидесяти четырех (3,7%) уплотнение увеличилось на ≥6 мм, при втором испытании диаметр> 10 мм. Среднее увеличение составило 13 мм [30].

Развитие существующей практики и руководящих принципов

На протяжении большей части последних 50 лет ТКП использовались для всеобщего скрининга населения в целом и периодического скрининга групп высокого риска [27, 31]. Текущие рекомендации предполагают, что люди с низким риском в общей популяции США не нуждаются в регулярном обследовании [32].Ожидаемая урожайность низкая, и существует повышенный риск ложноположительных результатов из-за низкой распространенности латентной туберкулезной инфекции, но высокой распространенности сенсибилизации к нетуберкулезным микобактериям. Были определены группы взрослых и детей из группы высокого риска, для которых скрининг, вероятно, будет продуктивным, и можно ознакомиться с согласованными рекомендациями Американского торакального общества (ATS) [32] и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [33]. в Интернете по адресу http: //www.thoracic.org / заявления /. Они были одобрены Американским обществом инфекционных болезней и Американской академией педиатрии.

Руководства ATS / CDC подчеркивают, что проведение TST подразумевает обязательство назначать терапию, если диагностирована скрытая инфекция. За последнюю половину 20-го века также произошла эволюция в определении того, какая степень реактивности считается диагностической для латентной инфекции. В 1952 году Палмер и Бейтс [34] установили, что среди госпитализированных пациентов с (преимущественно легочным) туберкулезом средняя реакция (± стандартное отклонение) составляла 18.3 ± 5,3 мм. Доказательства того, что подобная реактивность наблюдается у людей с активным и латентным туберкулезом, было получено в исследовании 1962 года у инуитов Аляски, среди которых был распространен туберкулез, но не было контакта с нетуберкулезными микобактериями [35]. Данные показали бимодальное распределение реакций с пиками от 0 до 18 мм и несколько реакций от 2 до 5 мм. Поскольку перекрестная реактивность не была проблемой, авторы пришли к выводу, что инуитов с уплотнением> 5 мм следует рассматривать как инфицированных M.туберкулез.

С 1958 по 1964 год 643 694 новобранца военно-морского флота были зачислены в большое исследование, проведенное Службой общественного здравоохранения США [36]. Сюда входили лица, сенсибилизированные к нетуберкулезным микобактериям, M. tuberculosis или к обоим. В отличие от резко разделенного бимодального распределения, наблюдаемого у инуитов, перекрытие было гораздо больше. Вычитая условное распределение инфицированных M. tuberculosis , можно было сделать вывод о форме распределения этих реакций, вызванных нетуберкулезными микобактериями.При ⩽ 5 мм практически вся реактивность может быть отнесена к таковой («отрицательной»). Выше 10 мм почти вся реактивность может быть отнесена к M. tuberculosis («положительный результат»). Однако между 6 мм и 10 мм реактивность вполне может быть обусловлена ​​любым («неопределенным»). Рисунок 1, перерисованный из [37], противопоставляет распределение реакций PPD, наблюдаемых среди новобранцев, и среди инуитов.

Рис. 1

Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина белковых производных, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).

Рисунок 1

Распределение частот реакций с производными очищенного туберкулина протеина, наблюдаемых у 643 694 новобранцев ВМС и 865 инуитов (перерисовано из [37]).

За последние два десятилетия байесовский подход к интерпретации TST заменил жесткие критерии для положительных, отрицательных и неопределенных тестов. В соответствии с руководящими принципами ATS / CDC критерий положительного результата теста (т. Е. Теста, указывающего на туберкулезную инфекцию) определяется путем присвоения испытуемому 1 из 3 предтестовых уровней риска на основании как распространенности инфекции у схожих испытуемых, так и уровня риска. оценка риска перехода латентной инфекции в активную.Реакция уплотнения ≥5 мм считается положительной для лиц из группы высокого риска, ≥10 мм для лиц с промежуточным риском и ≥15 мм для лиц из группы низкого риска и для которых иначе не было бы нацелено на TST (таблица 1).

Таблица 1

Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний, критерии положительности туберкулина, по группам риска.

Таблица 1

Американское торакальное общество и Центры по контролю и профилактике заболеваний Критерии положительной туберкулиновой реакции по группам риска.

Rose et al. [38] рассчитали чувствительность и специфичность теста Манту на основе данных, предоставленных новобранцами ВМФ. Чувствительность составила 1,00 при отсечении 2 мм и упала до 0,59 при отсечении 16 мм. Специфичность составила 1,0 при отсечении 14 мм и упала до 0,95 при отсечении 2 мм. Площадь под кривыми рабочих характеристик приемника составляла 0,994–0,998, что указывает на то, что тест хорошо различал M. tuberculosis –инфицированных и –неинфицированных лиц. Результаты второго анализа другой тестовой популяции показали аналогичные результаты и продемонстрировали, что чувствительность и специфичность не зависят от распространенности туберкулеза.

Мы использовали данные Rose et al. [38] для расчета для каждого из рекомендуемых в настоящее время пороговых значений прогностической ценности (или посттестовой вероятности) положительного и отрицательного результатов ТКП в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции (или предтестовой вероятности). Рисунок 2 должен помочь приблизиться к уменьшению неопределенности, обеспечиваемому положительным или отрицательным тестом. Чтобы обеспечить перспективу, некоторые соответствующие приблизительные оценки распространенности включают ~ 1% среди детей в США, поступающих в школу, ~ 5% -10% среди всего населения США и ~ 25% среди лиц, контактировавших с новым случаем туберкулеза [23].

Рисунок 2

Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения. Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.

Рисунок 2

Прогностическая ценность (посттестовая вероятность наличия или отсутствия туберкулезной инфекции) туберкулиновой кожной пробы (ТКП) как функция распространенности туберкулезной (ТБ) инфекции среди населения.Данные рассчитывались из [38] по стандартным формулам.

Тестирование энергии

Многие исследования подтверждают, что некоторые больные туберкулезом не реагируют или имеют лишь незначительные реакции, особенно при распространенном или запущенном туберкулезе, тяжелом недоедании и иммунодефиците из-за ВИЧ или иммуносупрессивной химиотерапии. Чтобы оценить, способен ли человек с подозрением на туберкулез, но с отрицательным результатом TST, вызвать клеточную иммунную реакцию, стало популярным тестирование с набором вездесущих антигенов, таких как стрептокиназа, экстракт Candida , экстракт Trichophyton и антиген эпидемического паротита. .Кроме того, Merieux Diagnostics разработала множественный пункционный тест на антиген. Комбинация положительного результата панели анергии и отрицательного результата TST для пациента с легочной болезнью, совместимой с туберкулезом, должна была быть принята в качестве доказательства против диагноза [39]. Тестирование на анергию также рекомендовалось для оценки степени подавления иммунитета у людей с ВИЧ-инфекцией.

При интерпретации анергетических тестов возникло несколько проблем. Большинство антигенов фактически продавалось для других целей, таких как тромболизис, тестирование аллергии немедленного типа или десенсибилизирующая терапия, и модифицировалось пользователем для тестирования Манту.Кожные реакции могут быть вызваны у большинства людей при соответствующем увеличении доз антигенов, и не было стандартизации относительно того, какая степень реактивности в отношении анергической панели могла бы предсказать туберкулиновые реакции любого заданного размера. Несмотря на это, тестирование на анергию стало популярным в последней четверти 20-го века, и только в 1997 году в руководствах CDC было рекомендовано не проводить анализ анергии вместе с TST для оценки риска ВИЧ-инфицированного человека по туберкулезной инфекции [ 40].

Особые группы населения

Получатели BCG . Вакцина БЦЖ никогда не рекомендовалась для рутинного использования в США. Помимо вопросов эффективности, основным аргументом против его использования была желательность сохранения полезности TST за счет снижения распространенности положительных результатов туберкулиновых тестов.

Поствакцинационная реактивность туберкулина, индуцированная БЦЖ, колеблется от отсутствия уплотнения до уплотнения 15 мм на участке кожной пробы [41].Через 12 недель после вакцинации у> 90% вакцинированных БЦЖ развиваются туберкулиновые реакции размером ≥10 мм. Эта реакция ослабевает в течение последующего десятилетия [42, 43], но может поддерживаться путем усиления повторными ТКП или при сопутствующей инфекции M. tuberculosis [44].

Текущие рекомендации ATS / CDC заключаются в том, что вакцинированные БЦЖ должны проходить TST, когда это оправдано повышенным риском недавней инфекции или заболевания. Согласно руководящим принципам, критерии положительности теста аналогичны критериям для непривитых лиц.Поскольку распространенность повторной вакцинации среди реципиентов БЦЖ выше, чем среди невакцинированных лиц, мы считаем целесообразным использовать двухэтапный тест для оценки тех, кто был вакцинирован более чем за 5 лет до ТКП.

Младенцы и дети 900 15. Как и у взрослых, проба Манту с 5 ТЕ PPD используется для туберкулиновых кожных проб у младенцев и детей. Универсальное тестирование детей, в том числе скрининг в рамках школьных программ, дает мало положительных результатов и большую долю ложноположительных результатов [45, 46], что приводит к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения.В рекомендациях ATS / CDC рекомендуется заменить универсальный скрининг целевым кожным тестированием отдельных групп повышенного риска. Ребенок может пройти TST одновременно с иммунизацией, в том числе с живыми вирусными вакцинами. Предыдущая вакцинация БЦЖ не является противопоказанием к показанной ТКП.

Интерпретация результатов ТКП у детей основана на байесовском подходе, аналогичном подходу для взрослых. Для уточнения конкретных критериев следует обращаться к руководствам ATS / CDC.

ВИЧ-инфицированных 900 15.Реакция ТКП ≥5 мм у людей, инфицированных ВИЧ, считается «положительной» (таблица 1), но если известно, что ВИЧ-положительный человек контактировал с пациентом и есть какая-либо ощутимая реакция, вероятность Следует учитывать, что реакция представляет собой туберкулезную инфекцию. Если эффективная антиретровирусная терапия будет успешной, повторные ТКП могут быть показаны ВИЧ-инфицированным лицам, которые были отрицательными при первоначальной оценке и у которых общее состояние здоровья было восстановлено.

Недавние иммигранты из стран с высокой распространенностью 900 15.В 1986 г. в США было зарегистрировано 4925 случаев среди лиц иностранного происхождения (22% от общего числа), а в 1997 г. — 7702 случая (39% от общего числа). Рекомендации ATS / CDC гласят, что те, кто иммигрировал в США из стран с высокой распространенностью в течение 5 лет до обследования, считались TST-положительными, если реакция ≥10 мм.

Заключение

За последнее столетие снижение заболеваемости туберкулезом и развитие туберкулиновых тестов привели к созданию очень полезного теста на латентный M.tuberculosis инфекция. Искоренение туберкулеза в США потребует выявления таких случаев и проведения эффективной терапии для предотвращения реактивации.

Список литературы

1.

О постулатах и ​​грешках: Роберт Кох и вакцинация (туберкулин) против туберкулеза

,

Vaccine

,

1993

, vol.

11

(стр.

795

804

) 2.

Кох и иммунизация против туберкулеза

,

История иммунизации

,

1965

1-е изд.

Эдинбург

E&S Livingstone

(стр.

92

107

) 3.

Заболеваемость туберкулезом в детском возрасте

,

JAMA

,

1909

, т.

52

(стр.

675

8

) 4,.

История туберкулиновой пробы с эпидемиологической точки зрения

,

Am Rev Respir Dis

,

1960

, vol.

81

Доп.

(стр.

1

47

) 5. ,

Значение туберкулиновых тестов у человека с особым упором на внутрикожный тест

,

1932

Лондон

His Majesty’s Stationery Office

6,,, et al.

Дальнейшие опыты с белками MA-100

,

Am Rev Tuberc

,

1934

, vol.

30

(стр.

329

43

) 7,.

Производное очищенного туберкулина белка: получение и анализ большого количества для стандарта

,

Am Rev Tuberc

,

1941

, vol.

44

(стр.

9

24

) 8

Заявление комитета по диагностическому тестированию кожи

,

Am Rev Respir Dis

,

1969

, vol.

99

(стр.

460

1

) 9,,,.

Количественные исследования туберкулиновой реакции. 1. Определение чувствительности к туберкулину и ее связи с туберкулезной инфекцией

,

Public Health Rep

,

1941

, vol.

56

(стр.

1082

99

) 10,,.

Исследования легочных исследований и чувствительности к антигенам среди студенческих медсестер: IV. Связь кальцификации легких с чувствительностью к туберкулину и гистоплазмину

,

Public Health Rep

,

1949

, vol.

64

(стр.

820

46

) 11,,.

Расхождения туберкулина

,

Am Rev Respir Dis

,

1969

, vol.

100

(стр.

86

7

) 12,,.

Частота туберкулиновой чувствительности средней силы у больных активным туберкулезом

,

N Engl J Med

,

1971

, vol.

285

(стр.

1506

9

) 13.

Иммунология туберкулеза

,

Clin Chest Med

,

1980

, vol.

1

(стр.

189

201

) 14« и др.

Тестирование туберкулина в больнице третичного уровня: вариабельность продуктов

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

1994

, vol.

15

(стр.

758

60

) 15« и др.

Сравнимая специфичность двух коммерческих туберкулиновых реагентов у лиц с низким риском заражения туберкулезом

,

JAMA

,

1999

, vol.

281

(стр.

169

71

) 16« и др.

Ложноположительные результаты туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников [письмо]

,

JAMA

,

2000

, vol.

283

стр.

2793

17,,,,,.

Стандартизация новой партии очищенного туберкулина (PPD), предназначенного для международного использования

,

Bull World Health Organ

,

1958

, vol.

19

(стр.

845

951

) 18,,,.

Tuberculin PPD RT23: все еще сильны

,

Int J Tuberc Lung Dis

,

1998

, vol.

2

(стр.

793

6

) 19,,, et al.

Оценка чувствительности очищенного производного белка RT-23 для определения реактивности туберкулина в группе медицинских работников

,

Clin Infect Dis

,

1994

, vol.

19

(стр.

784

6

) 20,,,,.

Tuberculin PPD RT23: потерял ли он часть своей активности

,

Int J Tuberc Lung Dis

,

1998

, vol.

2

(стр.

857

60

) 21« и др.

Одновременное сравнение реакционной способности к очищенному производному белка RT-23 и туберсолу у медицинских работников в Витории, Бразилия

,

Int J Tuberc Lung Dis

,

2000

, vol.

4

(стр.

1074

7

) 22,,, et al.

Сравнительная реактивность туберкулина к двум производным белка

,

Rev Invest Clin

,

1996

, vol.

48

(стр.

377

81

) 23« и др.

Сравнительное тестирование действующего (PPD-S1) и предлагаемого (PPD-S2) эталонных стандартов туберкулина

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2000

, vol.

161

(стр.

1167

71

) 24

Американское торакальное общество

.

Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2000

, vol.

161

(стр.

1376

95

) 25

Американское торакальное общество, Центры контроля заболеваний

.

Туберкулиновая кожная проба

,

Am Rev Respir Dis

,

1981

, vol.

124

(стр.

356

63

) 26,,.

Лимфангит после туберкулиновой пробы

,

Eur Respir J

,

1991

, vol.

4

стр.

235

27

Американское торакальное общество

.

Стандарты диагностики и классификация туберкулеза

,

Am Rev Respir Dis

,

1990

, vol.

142

(стр.

725

35

) 28,,.

Отсутствие чувствительности после повторных кожных проб со стандартным туберкулином (PPD-S)

,

Am Rev Tuberc

,

1950

, vol.

62

(стр.

7

86

) 29.

Расшифровка повторных туберкулиновых проб. Повышение, преобразование и возврат

,

Am J Respir Crit Care Med

,

1999

, vol.

159

(стр.

15

21

) 30,,, et al.

Бустер-феномен в серийном туберкулиновом тестировании

,

Am Rev Respir Dis

,

1979

, vol.

119

(стр.

587

97

) 31

Комитет по инфекционным болезням

.

Скрининг на туберкулез у младенцев и детей

,

Педиатрия

,

1994

, т.

93

(стр.

131

4

) 32

Американское торакальное общество

.

Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2000

, vol.

161

(стр.

221

47

) 33

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Целевое тестирование на туберкулез и лечение латентной туберкулезной инфекции

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

2000

, vol.

49

RR-6

(стр.

1

51

) 34,.

Туберкулиновая чувствительность больных туберкулезом

,

Bull World Health Organ

,

1952

, vol.

7

(стр.

171

88

) 35,,.

Вклад северных популяций в понимание чувствительности к туберкулину

,

Arch Environ Health

,

1968

, vol.

17

(стр.

507

16

) 36,,,,.

Атлас чувствительности к туберкулину, PPD-B и гистоплазмину в США

,

Am Rev Respir Dis

,

1969

, vol.

99

Доп.

(стр.

1

132

) 37.

Туберкулиновая кожная проба.по последнему слову техники

,

Комод

,

1979

, т.

76

(стр.

764

70

) 38,,.

Интерпретация туберкулиновой кожной пробы

,

J Gen Intern Med

,

1995

, vol.

10

(стр.

635

42

) 39

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Очищенное производное белка (PPD) туберкулиновая анергия и ВИЧ-инфекция: руководство по тестированию на анергию и ведению анергических лиц с риском туберкулеза

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1991

, vol.

40

RR-5

(стр.

29

33

) 40

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Кожные тесты на анергию и профилактическая терапия для ВИЧ-инфицированных: пересмотренные рекомендации

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1997

, vol.

46

RR-15

(стр.

3

8

) 41

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в США

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1996

, vol.

45

RR-4

(стр.

1

18

) 42.

Влияние вакцинации против бациллы Кальметта-Герена на реактивность туберкулина

,

Am Rev Respir Dis

,

1992

, vol.

145

(стр.

621

5

) 43.

О чем говорит нам реактивность туберкулина после вакцинации против бациллы Кальметта-Герена?

,

Clin Infect Dis

,

2000

, т.

31

Suppl 3

(стр.

71

4

) 44

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Обследование туберкулиновой кожной пробы в педиатрической популяции с высоким охватом вакцинацией БЦЖ — Ботсвана, 1996

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1997

, vol.

46

(стр.

846

51

) 45,,,.

Скрининг туберкулиновой кожной пробы у школьников в США

,

Педиатрия

,

1996

, vol.

98

(стр.

97

102

) 46,,,.

Результаты ежегодного скрининга на туберкулез с помощью пробы Манту у детей, относящихся к группе повышенного риска: результаты одной городской поликлиники

,

Педиатрия

,

1997

, vol.

99

(стр.

529

33

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

(PDF) Влияние вакцины БЦЖ на туберкулиновые кожные пробы у детей 1-6 лет

статистически значимые различия между детьми с

и детьми без шрамов (p50.001). Возрастные группы составляли

, статистически оцененные для определения, было ли

каких-либо изменений в значениях уплотнения TST в течение

годов после вакцинации БЦЖ.Результаты представлены в

Таблице 5.

Когда были приняты во внимание все возрастные группы,

значительных изменений между возрастами не обнаружено.

Хотя туберкулез является излечимым заболеванием, его диагноз

сложен, а лечение затягивается. Таким образом, у

пациентов плохая податливость, и это приводит к тому, что здоровые

человека подвергаются угрозе заражения. Увеличение числа случаев устойчивого туберкулеза на

не только вызывает распространение

болезни, но также увеличивает риск неудачи лечения

.Хотя с годами были разработаны новые методы

для диагностики туберкулеза, из-за высокой стоимости

и различий в их чувствительности они не являются лучшей альтернативой ТКП. Поскольку положительный результат посева

низкий, ТКП играет важную роль в диагностике детского туберкулеза

. В Турции с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (

) наблюдается высокий охват вакцинацией БЦЖ.

Хотя вакцинация БЦЖ защищает от менин-

гита и милиарного туберкулеза, интерпретация TST

может быть проблематичной.Согласно Американской академии педиатрии

(AAP), если нет риска у детей старше 4 лет

возраста, уплотнение 15 мм и более должно рассматриваться как инфекция. Если есть какой-либо фактор риска, это значение

принимается равным 10 или 5 мм. AAP сообщает о максимальной индурации

10 мм, связанной с вакциной,

, тогда как некоторые авторы принимают это значение как 12 и

15 мм (4, 6, 10). Американская ассоциация торакса

допускает, что при максимальной индурации 10 мм развивается

в ответ на вакцинацию БЦЖ.Влияние вакцинации БЦЖ

на показатели уплотнения ТКП исчезло через 3–

через 5 лет после вакцинации (7, 8). В другом исследовании, проведенном

на вакцинированных детях, сообщалось, что

значения уплотнения 3–19 мм могут быть приемлемыми (8).

В Турции не было достаточных исследований по этому предмету

. В одном из исследований показано, что около

изменений произошло в ответе TST после вакцинации

между 6.5 мм и 11 мм. Максимальное уплотнение

составляло 10–11 мм, и это значение было достигнуто

в течение одного года после вакцинации (9). Эти значения

уменьшились в последующие годы. Министерство здравоохранения

приняло уплотнение 10 мм и более как

«положительным» у непривитых детей. У вакцинированных детей

принимается это значение как 15 мм и более (11).

Гульнар и Булут наблюдали за 41 пациентом с TST

ответами 20 мм и более в течение одного года, но не обнаружили

случаев активного ТБ (8).Локман и др. сообщили, что

положительных реакций (уплотнение ≥10 мм) не были связаны с возрастом, временем с момента вакцинации БЦЖ,

, клиническими признаками или симптомами ТБ, статусом питания,

перенаселенностью, недавней корью или иммунизацией от полиомиелита

( 12). У невакцинированных и вакцинированных детей мы обнаружили

средних значений уплотнения TST 2,8 ± 2,5 мм и

6,0 ± 5,1 мм, соответственно. В каждой возрастной группе существует

статистически значимых различий между вакцинированными

и невакцинированными детьми.В вакцинированной группе

нет статистически значимой разницы между значениями уплотнения

в разных возрастных группах. Это приводит нас к

и заставляет нас поверить, что вакцинация БЦЖ в возрасте 0–2 мес.

оказывает долгосрочное влияние на ТКП, и это состояние

не меняется до 6-летнего возраста, как было обнаружено в нашей исследуемой группе.

Однако существуют разные точки зрения на этот счет

(13, 14). На реакцию TST также может влиять

предыдущая вакцинация живыми вирусными вакцинами.Согласно календарю вакцинации в Турции

детей вакцинированы против кори, кори-паротита-краснухи (MMR) и

вакцины против полиомиелита на 9, 15 и 18 мес соответственно, соответственно

. Дети также получают бустерные дозы полиомиелита и

MMR в возрасте 4–6 лет. Относительно высокая доля

детей со шрамами и реакцией менее

6 мм может быть объяснена возможным влиянием на вакцинацию

этих вирусных вакцин в рутинной программе

.Следовательно, на TST влияет множество факторов

, таких как тип используемой вакцины, дозировка вакцины, метод применения

, дозировка и качество TST,

возраст вакцинированного человека, иммунитет и статус питания

человека. человек, прошедший вакцинацию, имеет опыт

человека, проводящего вакцинацию БЦЖ, и

TST (16). Более того, если в сообществе преобладает инфекция Mycobacterium

, высока вероятность высокого ответа

TST.Таким образом, могут быть приемлемы разные результаты

различных исследований.

Исследования, в которых реактивность туберкулина оценивается у

вакцинированных детей, были проведены в

развитых странах, в которых туберкулез не является проблемой. Тем не менее,

важно для проведения исследований такого рода в

развивающихся странах, в которых туберкулез все еще является серьезной проблемой для здоровья

. Мы считаем, что необходимо провести широкомасштабные исследования в

, в которых ответы на ТКП оцениваются в разных возрастных группах

в разных регионах.

Оценки были бы более уместными, если бы в учет

были приняты эпидемиологические характеристики стран.

Таблица 5. Сравнение значений PPD в возрастных группах.

Возрастные группы (y) Со шрамами Статистическая оценка

1-2 p40,5 Несущественно

1-3 p40,5 Несущественно

1-4 p50.01 Существенно

1– 5 p40.5 Несущественно

1–6 p50.1 Незначительно

2–3 p40.5 Несущественно

2–4 p50.001 Advanced signi sign cant

2–5 p40.1 Незначительно

2–6 p50.01 Signi cant

3–4 p50.01 Signi cant

3–5 p40.5 Незначительно cant

3–6 p50.1 Незначительно

4–5 p50.05 Незначительно

4–6 p40.1 Незначительно

5–6 p40.1 Незначительно

ACTA PÆDIATR 91 (2002) Влияние вакцины БЦЖ на T ST 237

3. Диагностика детского туберкулеза

Пройдите тест по главе до и после прочтения этой главы.

Викторина по открытию главы

Закрыть викторину

Первый раз? Бесплатная регистрация. Просто введите свой адрес электронной почты или номер мобильного и придумайте пароль.

Закрыть викторину

Содержание

Цели

Когда вы завершите это задание, вы сможете:

  • Объясните важность специальных исследований в диагностике туберкулеза.
  • Провести и интерпретировать кожную пробу Манту.
  • Правильно соберите образец мокроты.
  • Расшифровка результатов исследования мазка мокроты с помощью Xpert MTB / RIF ultra.
  • Распознать туберкулез на рентгеновском снимке грудной клетки.
  • Дать показания к тонкоигольной аспирации лимфатического узла, люмбальной пункции и скринингу на ВИЧ у детей с подозрением на туберкулез.

Подтверждение клинического диагноза туберкулез

3-1 Как подтверждается клинический диагноз туберкулеза?

Наличие в анамнезе хронического кашля и контакта с взрослым, больным туберкулезом, всегда должно указывать на туберкулез.Однако предполагаемый клинический диагноз туберкулеза часто трудно доказать, особенно у детей. Поэтому для подтверждения или опровержения клинического диагноза важны специальные исследования.

Специальные исследования важны для подтверждения клинического диагноза туберкулеза.

3-2 Какие специальные исследования важны для диагностики туберкулеза?

Ряд специальных исследований полезен для подтверждения клинически подозреваемого диагноза туберкулез, в том числе:

  • Туберкулиновая кожная проба
  • Исследование мокроты с помощью Xpert MTB / RIF ultra (Xpert ultra)
  • Исследование мазка мокроты
  • Посев мокроты
  • Рентген грудной клетки
  • Тонкоигольная аспирация лимфатического узла
  • Люмбальная пункция
  • Расширенная радиология
  • Гистология ткани

Эти специальные исследования всегда должны проводиться вместе с тщательным сбором анамнеза и полным физическим осмотром.Особенно важны туберкулиновая кожная проба и рентген грудной клетки.

Диагноз туберкулеза у детей обычно зависит от тщательного сбора анамнеза, клинического обследования, туберкулиновой кожной пробы и рентгенологического исследования грудной клетки.

Туберкулиновые кожные пробы

3-3 Что такое туберкулиновая кожная проба?

Это кожная проба, проводимая с использованием туберкулина, который содержит белок мертвых бацилл туберкулеза. Обычно используется PPD (т.е. очищенное производное белка) в форме туберкулина.Он безопасен, так как не содержит живых туберкулезных бацилл. Наиболее точным методом туберкулиновой кожной пробы является проба Манту, при которой небольшое количество стандартизированного PPD вводится под кожу (внутрикожно).

Кожная туберкулиновая проба определяет, заразился ли человек бациллами туберкулеза. Туберкулиновые кожные пробы обычно становятся положительными через четыре-восемь недель после заражения бациллами туберкулеза.

Примечание
Еще один менее точный метод кожной пробы — тест Tine.

Кожная проба Манту является предпочтительным методом туберкулиновой кожной пробы.

3-4 Как проводится кожная проба Манту?

Шприц объемом 1 мл и игла 26 размера используются для введения 0,1 мл туберкулина (стандартизованный PPD) в кожу на внутренней стороне левого предплечья. Очень важно, чтобы туберкулин вводился под кожу (внутрикожно), а не под кожу (подкожно). При правильном введении туберкулина под кожу образуется приподнятый бледный волдырь размером 5 мм.Это немного больно. Если волдырей не возникает, значит, ошибочно введен туберкулин слишком глубоко. Неправильная инъекция под кожу может затруднить интерпретацию результата.

3-5 Как читать кожную пробу Манту?

Кожная проба Манту должна быть прочитана путем осмотра места пробы через два-три дня (48-72 часа) после ее проведения. Измеряется самый широкий поперечный диаметр (поперек руки) уплотнения (приподнятый, опухший, утолщенный участок кожи). Важно измерять уплотнение, а не площадь покраснения.Диаметр уплотнения лучше всего измерять линейкой. Никогда не угадайте размер кожной пробы Манту. Результат следует указывать в миллиметрах, а не просто как положительный или отрицательный.

Примечание
PPD стимулирует замедленную реакцию с привлечением сенсибилизированных лимфоцитов к месту, где они выделяют медиаторы воспаления, что приводит к отеку (отеку) и эритеме (покраснению).

3-6 Как интерпретируется результат кожной пробы Манту?

Кожная проба Манту признана положительной:

  1. У детей с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных детей и детей с тяжелой острой недостаточностью питания), если поперечный диаметр уплотнения превышает 5 мм.
  2. У всех остальных детей, независимо от того, получали они вакцину БЦЖ или нет, если поперечный диаметр уплотнения составляет 10 мм или более.

Чем больше диаметр, тем значительнее результат.

Кожная проба Манту менее 5 мм у ребенка с ослабленным иммунитетом или менее 10 мм у всех остальных детей считается отрицательной. Однако возможны как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты Манту.

Примечание
И ВИЧ-инфекция, и тяжелое острое недоедание снижают реакцию на PPD и могут привести к ложноотрицательному результату кожной пробы Манту.

3-7 Что означает положительный результат кожной пробы?

Положительный кожный тест обычно указывает на то, что ребенок инфицирован бациллами туберкулеза. Однако это не обязательно означает, что у ребенка туберкулез. Таким образом, положительный результат не позволяет отличить туберкулезную инфекцию от активной формы туберкулеза. Положительный результат кожной пробы не означает, что ребенок невосприимчив к туберкулезу (т.е.не означает, что ребенок защищен от туберкулеза).

Положительный результат кожной пробы Манту указывает на туберкулезную инфекцию, но не обязательно на туберкулез.

3-8 Каковы причины ложноположительного результата Манту?

Если проба Манту прочитана неправильно, она может быть признана положительной, хотя на самом деле она отрицательная. Это может произойти, когда измеряется степень эритемы (покраснения), а не степень уплотнения (припухлость). Более того, если степень уплотнения измеряется в вертикальной плоскости, это может быть указано как положительное, хотя на самом деле оно отрицательное. Поэтому правильно измеряйте реакцию Манту, т. Е. Размер уплотнения в поперечном диаметре, и сообщайте результат в миллиметрах.

Примечание
Еще одна причина ложноположительного результата Манту — заражение нетуберкулезными микобактериями. Это очень редко встречается у детей, но может быть рассмотрено, если ребенок не реагирует на стандартную противотуберкулезную терапию.

3-9 Что означает отрицательный результат кожной пробы?

Отрицательный результат кожной пробы у хорошо питающегося, здорового ребенка с отрицательным результатом на ВИЧ обычно означает, что ребенок не инфицирован бациллами туберкулеза и не болен туберкулезом.

Однако тест может быть ложноотрицательным, несмотря на активное заражение бациллами туберкулеза, если иммунная система ребенка не может реагировать на туберкулин в следующих ситуациях:

  • При ранней туберкулезной инфекции (кожная проба Манту обычно становится положительной только через четыре-восемь недель после заражения туберкулезом)
  • Младенцы (иммунная система которых еще может быть незрелой)
  • Дети с тяжелой острой недостаточностью питания
  • ВИЧ-инфекция, особенно при низком уровне CD4
  • После заражения корью (около шести недель)
  • Дети с тяжелым или диссеминированным туберкулезом (когда иммунная система может быть подавлена)
  • Если PPD старый или неактивный из-за неправильного хранилища
  • Если при проведении кожной пробы Манту использовалась плохая методика, например, если PPD вводили в подкожную ткань, а не внутрикожно.

Таким образом, кожная проба Манту может быть отрицательной, даже если ребенок болен туберкулезом или туберкулезом (ложноотрицательный тест).

Проба Манту может быть отрицательной у детей с тяжелым острым недоеданием, ВИЧ-инфекцией, тяжелым или диссеминированным туберкулезом или вскоре после кори.

3-10 Как следует хранить PPD?

Для получения точной пробы Манту необходимо правильно хранить PPD и правильно вводить внутрикожную инъекцию. Невыполнение любого из них может привести к отрицательному результату у ребенка, больного туберкулезом.PPD следует хранить вдали от света и тепла, так как они могут повредить его. Замораживание также повреждает PPD.

Следовательно, PPD следует хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 ° C (а не в морозильном отделении) и хранить в холодильнике во время транспортировки. После открытия флакона его следует охладить и использовать в течение шести часов, поскольку это живая вакцина.

3-11 Существуют ли другие тесты для определения чувствительности к туберкулезным бациллам?

Существуют анализы крови, называемые анализами высвобождения гамма-интерферона, которые могут точно идентифицировать инфекцию туберкулезными бациллами.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала, чтобы эти тесты не заменяли туберкулиновые кожные пробы в странах с низким и средним уровнем доходов. По этой причине эти тесты не были введены в государственном секторе Южной Африки, хотя они используются в частном секторе. Как и в случае с туберкулиновыми кожными пробами, тесты высвобождения гамма-интерферона не могут отличить туберкулезную инфекцию от туберкулеза. Еще одна причина, по которой эти тесты не вводятся в Южной Африке, заключается в том, что они дороги.

Примечание
Эти тесты выявляют гамма-интерферон, который выделяется лимфоцитами (которые ранее были сенсибилизированы к Mycobacterium tuberculosis ) при стимуляции в пробирке специфическими белками Mycobacterium tuberculosis . и БЦЖ, но не может отличить туберкулезную инфекцию от туберкулеза.

Определение ДНК и бацилл ТБ в мокроте

3-12 Насколько полезны анализы мокроты при диагностике туберкулеза?

Анализ мокроты очень важен, так как он позволяет выявить бациллы туберкулеза. Если в мокроте обнаружены туберкулезные бациллы, у ребенка туберкулез легких.

3-13 Какие анализы мокроты обычно используются?

  • Исследование мокроты с помощью Xpert MTB / RIF ultra
  • Исследование мазка мокроты
  • Посев мокроты на бациллы туберкулеза

3-14 Какой анализ мокроты рекомендуется?

Ранее микроскопия мазка мазка использовалась в качестве первоначального лабораторного теста для выявления туберкулезных бацилл в мокроте.Однако Xpert MTB / RIF имеет более высокий уровень обнаружения и быстрее, чем микроскопия мазка. Поэтому в 2013 г. ВОЗ рекомендовала использовать Xpert MTB / RIF вместо микроскопии мазка в качестве первоначального лабораторного теста для детей и взрослых с подозрением на туберкулез. В 2018 году тест Xpert MTB / RIF ultra заменил тест Xpert MTB / RIF в качестве скринингового теста на ТБ, поскольку он более чувствителен и выявляет больше случаев ТБ.

При диагностике туберкулеза положительный результат теста Xpert MTB / RIF ultra является более точным методом, чем демонстрация сенсибилизации к туберкулезным бациллам (кожная проба Манту).

Тест Xpert MTB / RIF ultra — рекомендуемый метод диагностики туберкулеза.

3-15 Как взять образец мокроты для исследования?

Это легко сделать у взрослого или ребенка старшего возраста, которого просят откашлять образец мокроты в чистый пластиковый контейнер. Важно получить образец мокроты, а не слюны. Обычно собирают два образца откашливаемой мокроты в последовательные дни, по крайней мере, один собирают рано утром перед чисткой зубов, едой или питьем.Метод очень успешен, если даны подробные инструкции о том, как получить образец мокроты. Однако у маленьких детей это намного сложнее. Поэтому у детей младшего возраста, особенно у детей младше шести лет, которые обычно глотают мокроту, следует использовать другие методы:

  • Желудочный аспират
  • Мокрота, индуцированная физиологическим раствором

3-16 Как получить образец желудочного аспирата?

Если ребенок не может откашлять образец мокроты, рекомендуется взять образец желудочного сока, который содержит проглоченную мокроту.Желудочный аспират лучше всего собирать рано утром, перед первым кормлением, так как ребенок не ест в течение как минимум шести часов. Через нос младенца вводят назогастральный зонд и вводят его в желудок. После получения образца желудочного аспирата трубку удаляют. Это неудобная процедура для ребенка.

Поскольку желудочный сок очень кислый, в образец следует добавить 4% бикарбонат натрия в том же объеме, что и желудочный аспират, чтобы нейтрализовать кислоту желудочного сока.В противном случае бациллы туберкулеза будут уничтожены до того, как их можно будет культивировать. Образец желудочного аспирата следует собирать два раза подряд утром.

Примечание
Гидроксид натрия (предпочтительно с N-ацетил-L-цистеином) также может быть добавлен к образцу мокроты для его разжижения и уничтожения любых загрязняющих веществ. Муколитик облегчает центрифугирование образца, в котором концентрируются любые бациллы туберкулеза.

3-17 Как можно использовать физиологический раствор, чтобы повысить вероятность сбора мокроты?

Метод получения мокроты, индуцированный физиологическим раствором, у маленьких детей очень полезен, когда они не могут сами откашлять образец.Эта техника требует дополнительного оборудования и персонала со специальной подготовкой. В настоящее время он в основном используется в больницах третичного уровня, но в будущем может найти более широкое применение.

Важно получить хороший образец мокроты, чтобы повысить вероятность обнаружения любых бацилл ТБ.

Примечание
Ребенку, который не ел и не пил в течение трех часов, вдыхают распыленный гипертонический (3%) физиологический раствор для мобилизации мокроты. Физиологический раствор является раздражителем, вызывающим кашель.
Примечание
Демонстрационное видео процедуры индукции мокроты у детей, произведенное Medicines Sans Frontiers, можно найти на YouTube.

3-18 Как быстро следует отправить образец мокроты в лабораторию для исследования?

Образец мокроты следует как можно быстрее отправить в ближайшую противотуберкулезную лабораторию. Лучше всего, если мокрота будет исследована с помощью Xpert MTB / RIF ultra или микроскопии мазка в течение нескольких часов после получения образца. Контейнер для мокроты должен быть четко помечен, должен быть правильно закрыт с указанием имени пациента и защищен от попадания прямых солнечных лучей.

3-19 Всегда ли образцы мокроты содержат бациллы туберкулеза у детей с туберкулезом легких?

Дети младшего возраста обычно выкашливают меньше бацилл ТБ и ДНК ТБ, чем дети старшего возраста, подростки и взрослые. Это потому, что у них нет туберкулеза «взрослого» типа.

Взрослые, больные туберкулезом, обычно имеют полости в легких и отхаркивают очень большое количество бацилл ТБ и ДНК ТБ. Поэтому они очень заразны и, как говорят, страдают «открытым туберкулезом». Микроскопия мокроты позволяет выявить наиболее заразных пациентов.

Примечание
Дети, у которых в мокроте имеется лишь несколько бацилл туберкулеза, считаются больными «малобациллярным туберкулезом».

3-20 Есть ли опасность для персонала, если они собирают образцы мокроты?

Да. Поэтому важно, чтобы сотрудники были защищены от вдыхания бацилл ТБ при сборе образцов мокроты при кашле. Помещение должно хорошо вентилироваться или вентилироваться в помещении с отрицательным давлением, а персонал должен носить респираторы N95. Дети также могут носить маски, чтобы предотвратить распространение мелких капелек, которые могут содержать бациллы туберкулеза.Это особенно важно, если туберкулез устойчив к антибиотикам первого ряда. Хотя дети передают меньше бацилл туберкулеза, они все же могут заразить персонал, собирая мокроту. Персоналу следует мыть руки после сбора образца мокроты.

Оценка образцов с помощью Xpert MTB / RIF ultra

3-21 Что такое Xpert MTB / RIF ultra?

Xpert MTB / RIF ultra — это тест на основе ПЦР, который одновременно определяет присутствие ДНК комплекса Mycobacterium tuberculosis и проводит скрининг на устойчивость к рифампицину.При обнаружении туберкулеза ДНК Xpert MTB / RIF ultra используется для диагностики туберкулеза. Обнаружение устойчивости к рифампицину позволяет на раннем этапе начать соответствующее лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза. Xpert MTB / RIF ultra — рекомендуемый начальный лабораторный тест для подтверждения клинического диагноза туберкулеза.

Примечание
Комплекс Mycobacterium tuberculosis включает несколько видов Mycobacterium , в частности Mycobacterium tuberculosis . Однако с помощью этого теста будут обнаружены другие микобактерии, которые редко вызывают инфекцию у детей, такие как Mycobacterium bovis и Mycobacterium bovis BCG.Таким образом, тест не является специфичным для инфекции Mycobacterium tuberculosis .

3-22 Какие образцы можно анализировать с помощью Xpert MTB / RIF ultra?

Поскольку туберкулез легких является распространенной формой туберкулеза, наиболее частым типом образцов, оцениваемым с помощью Xpert MTB / RIF ultra, является мокрота. Однако можно оценивать и другие образцы, включая аспираты тонкой иглы, полученные из лимфатических узлов, спинномозговую жидкость от детей с подозрением на туберкулезный менингит и аспираты гноя. Из-за низких результатов Xpert MTB / RIF ultra обычно не выполняется на прозрачных (негнойных) плевральных, перикардиальных и перитонеальных жидкостях или на моче.

3-23 Как обрабатывается образец с помощью Xpert MTB / RIF ultra?

Мокрота (в идеале объемом 2 мл), спинномозговая жидкость, аспират тонкой иглой или образец гноя вручную вводятся в одноразовый картридж Xpert MTB / RIF ultra, который содержит все тестовые реагенты. Картридж вставляется в инструмент Xpert MTB / RIF ultra. Анализ ПЦР выполняется автоматически прибором Xpert MTB / RIF ultra. Результат можно получить в течение 2 часов после получения образца. Однако из-за высокой загруженности рутинной микробиологической лаборатории получение результата может занять несколько дней.

3-24 Насколько надежен Xpert MTB / RIF ultra?

Хотя Xpert MTB / RIF ultra может подтвердить больше случаев ТБ, чем микроскопия мазка, его общая эффективность у детей оставляет желать лучшего, подтверждая туберкулез менее чем у 20% детей с клиническими, радиологическими признаками и признаками туберкулеза Манту.

3-25 Как следует реагировать на положительный результат Xpert MTB / RIF ultra?

  • Если результат теста Xpert MTB / RIF ultra положительный и он чувствителен к рифампицину, ребенка следует лечить от предрасположенного туберкулеза.Если положительным образцом была мокрота, тогда следует исследовать второй образец мокроты с помощью микроскопии мазка, чтобы определить, видны ли бациллы туберкулеза.

  • Если тест Xpert MTB / RIF ultra положительный и устойчив к рифампицину, то следует отправить второй образец для посева на ТБ, анализа с помощью линейного зонда и тестирования лекарственной чувствительности, и ребенка срочно направят на лечение от лекарственно-устойчивого ТБ.

  • Если тест Xpert MTB / RIF ultra дает положительный результат, но тест на рифампицин не дает результатов, следует отправить второй образец для посева на ТБ, анализа с помощью линейного зонда и теста на лекарственную чувствительность, а ребенка лечить от чувствительного туберкулеза до тех пор, пока образец резистентности изолята ТБ не станет были уточнены.

3-26 Исключает ли отрицательный результат теста Xpert MTB / RIF ultra туберкулез?

Нет. Отрицательный результат теста Xpert MTB / RIF ultra не исключает туберкулеза. Могут быть указаны дальнейшие испытания. Если имеется серьезное подозрение на туберкулез по клиническим и / или радиологическим признакам, следует отправить второй образец для посева на ТБ, анализа с помощью линейного зонда и теста на лекарственную чувствительность.

Отрицательный результат Xpert MTB / RIF ultra не исключает туберкулеза.

Примечание
Приведенная выше информация основана на национальных рекомендациях Южной Африки по лечению туберкулеза у детей от 2013 года.В отдельных провинциях могут отличаться подходы к обработке образцов мокроты.

Исследование мазка мокроты

3-27 Насколько полезно исследование мазка мокроты при диагностике туберкулеза?

Исследование мазка мокроты под микроскопом (микроскопия мазка мокроты) может выявить туберкулезные бациллы у небольшого процента детей, больных туберкулезом. Это самый старый тест, используемый для выявления больных туберкулезом. Его в значительной степени заменил тест Xpert MTB / RIF ultra.

3-28 Как мазок мокроты исследуется на туберкулезные бациллы?

Для выявления микобактерий туберкулеза делают мазок мокроты на предметном стекле. Мазок окрашивают, а затем исследуют под микроскопом. Для окрашивания и исследования мазка мокроты используются два метода.

  1. Традиционный метод заключается в окрашивании мазка красителем Циля-Нильсена и последующем поиске бацилл ТБ под световым микроскопом. С помощью этого метода бациллы туберкулеза сначала окрашиваются, а затем промываются кислотой. В отличие от других типов бактерий, микобактерии туберкулеза не теряют окраску при промывании предметного стекла кислотой.В результате бациллы ТБ называют «кислотоустойчивыми бациллами» или «КУБ». Результат можно получить за 20 минут.
  2. Новый метод использует окраску аурамином-O перед исследованием мазка под микроскопом в синем свете. Синий свет позволяет легко увидеть бациллы ТБ (они светятся или флуоресцируют). Это более быстрый и точный метод. Результат можно получить за десять минут. Это предпочтительный метод проведения микроскопии мазков в Южной Африке.

Пациенты с положительным мазком (обнаружены бациллы туберкулеза) называются «больными с положительным мазком».Они гораздо более заразны, чем пациенты с туберкулезом, у которых «отрицательный мазок мокроты». Чем больше обнаружено бацилл туберкулеза, тем более заразен больной для окружающих.

Пациентов называют «положительными по мазку», если в их окрашенной мокроте видны туберкулезные бациллы.

Примечание
Метод аурамина-О позволяет использовать синий светоизлучающий диод (LED) вместо дорогой ртутной лампы. Точность микроскопии зависит от количества бацилл ТБ, опыта исследователя и времени, потраченного на поиск бацилл ТБ.

3-29 Насколько надежно исследование мазка мокроты при диагностике туберкулеза?

К сожалению, это не очень надежно для детей, так как у многих детей с туберкулезом легких мало туберкулезных бацилл в мокроте. Если мазок мокроты положительный, у ребенка туберкулез легких. Однако отрицательный мазок не исключает туберкулеза.

Более 90% детей с туберкулезом легких будут иметь отрицательный результат мазка мокроты, потому что у них очень мало бацилл в мокроте.

3-30 Как микроскопия мазка мазка используется в Южной Африке?

С момента появления Xpert MTB / RIF ultra микроскопия мазка мазка проводится только у детей с положительным результатом Xpert MTB / RIF. Микроскопия мазка проводится на втором образце мокроты. Если микроскопия мазка дает положительный результат, то во время лечения туберкулеза и ближе к концу лечения туберкулеза будет проведено дополнительное обследование для документирования конверсии мокроты и лечения. Если первоначальная микроскопия мазка дает отрицательный результат, дальнейшие образцы мокроты не исследуются с помощью микроскопии мазка во время курса противотуберкулезного лечения.

Примечание
Согласно национальным руководящим принципам лечения детского туберкулеза в Южной Африке от 2013 г., дети с положительным мазком мокроты должны находиться под контролем микроскопии мазка во время лечения туберкулеза. Один образец мокроты должен быть взят для исследования мазка в конце интенсивной фазы лечения ТБ, чтобы оценить конверсию мазка, а другой образец мокроты должен быть собран в конце фазы продолжения лечения, чтобы оценить результат лечения i.е. чтобы установить, был ли ребенок вылечен.

Посев на туберкулезные бациллы и определение лекарственной чувствительности

3-31 Можно ли культивировать бациллы туберкулеза у детей, больных туберкулезом?

Да, бациллы туберкулеза можно культивировать (выращивать), особенно у детей с туберкулезом легких. Однако культивировать бациллы туберкулеза у всех детей с туберкулезом невозможно.

3-32 Как проводится сбор мокроты для посева мокроты?

Те же методы сбора мокроты, которые используются для сбора мокроты мазок мазка также используется для посева мокроты.Важно, чтобы образец мокроты оставался прохладным при температуре 4–10 ° C и как можно скорее доставил его в туберкулезную лабораторию.

3-33 Как посев мокроты?

Используется твердая или жидкая питательная среда. Для получения положительной культуры на твердой среде может потребоваться от четырех до восьми недель, хотя рост бацилл ТБ происходит быстрее через две-три недели с жидкой (бульонной) средой. Это долгое ожидание — главная проблема культуры туберкулеза. Однако преимуществом является то, что можно провести тестирование на чувствительность к лекарствам или резистентность, если получен положительный посев.

Как и окрашивание мазка мокроты, посев мокроты у детей не так чувствителен, как у взрослых, поскольку обычно в мокроте гораздо меньше бацилл ТБ.

Примечание
В Южной Африке системы жидких культур используются для культивирования Mycobacterium tuberculosis .

3-34 Является ли посев мокроты более чувствительным, чем исследование Xpert MTB / RIF ultra?

Да. Посев более точен, чем исследование Xpert MTB / RIF ultra и микроскопия мазка для подтверждения туберкулеза у детей.Посев может быть положительным, если тест Xpert MTB / RIF ultra дает отрицательный результат у ребенка или взрослого с туберкулезом. Поэтому посев на туберкулез важен, особенно если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный у ребенка с анамнезом, клиническим осмотром, кожной пробой Манту и рентгенологическим исследованием грудной клетки, предполагающим туберкулез.

3-35 Все ли дети с туберкулезом легких имеют положительный результат посева мокроты на туберкулезные бациллы?

К сожалению, нет. Из-за небольшого количества микобактерий туберкулеза в мокроте у многих детей с туберкулезом будут отрицательные результаты теста Xpert MTB / RIF ultra и посева.Поэтому диагноз туберкулеза у детей может быть поставлен на основании анамнеза, клинического обследования, рентгенографии грудной клетки и пробы Манту.

Примечание
Более чем у 80% детей с туберкулезом диагноз не может быть подтвержден посевом мокроты.

3–36 Может ли Xpert MTB / RIF ultra быть положительным и культивировать бациллы ТБ из других мест?

Да. Xpert MTB / RIF ultra может быть положительным на ЦСЖ (спинномозговую жидкость), аспираты лимфатических узлов, гной и биопсии тканей.Из этих источников можно также культивировать бациллы туберкулеза.

3-37 Что такое тест на лекарственную чувствительность?

После выделения Mycobacterium tuberculosis из образца пациента важно определить, является ли изолят чувствительным к лекарствам, обычно используемым для лечения туберкулеза. Xpert MTB / RIF ultra может определить, есть ли у пациентов туберкулез, устойчивый к рифампицину. Однако требуется дальнейшее тестирование пациентов, чтобы определить, устойчивы ли туберкулезные бациллы к другим противотуберкулезным препаратам.Тестирование лекарственной чувствительности проводится в микробиологической лаборатории с использованием комбинации молекулярных и культуральных методов. Тест на лекарственную чувствительность позволяет установить, есть ли у пациента лекарственно-чувствительный или лекарственно-устойчивый туберкулез. Если у пациента лекарственно-устойчивый туберкулез, то тест на лекарственную чувствительность также определит тип лекарственной устойчивости. Это важно для назначения правильной противотуберкулезной терапии.

Рентген грудной клетки

3-38 Насколько полезен рентген грудной клетки при диагностике туберкулеза?

Рентген грудной клетки — одно из важнейших специальных исследований при диагностике туберкулеза, особенно у детей с отрицательным результатом анализа мокроты.У таких детей это может быть единственный способ подтвердить диагноз туберкулеза легких.

Рентген грудной клетки очень важен для диагностики туберкулеза.

3-39 Какие рентгеновские снимки грудной клетки необходимы?

Важно получить качественный фронтальный рентген. Вид сбоку полезен, но не обязателен.

3-40 Как выглядит рентген грудной клетки при первичном туберкулезе?

При туберкулезе легких у детей наиболее частой находкой на рентгенограмме грудной клетки является увеличение только прикорневых лимфатических узлов.

3-41 Какие осложнения первичного туберкулеза можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки?

  • Туберкулезная пневмония с участками уплотнения (помутнения). Это может быть местное или широко распространенное.
  • ТБ с полостями (областями пробоя)
  • Области коллапса легких из-за сжатия крупных дыхательных путей прикорневыми лимфатическими узлами
  • Плевральный выпот
  • Милиарный туберкулез с крошечными пятнами в обоих легких

3-42 Легко ли интерпретировать результаты рентгенографии грудной клетки у детей с туберкулезом?

Хотя рентгенологические данные могут быть типичными для туберкулеза, диагноз может быть затруднен.Туберкулез может проявляться по-разному, в то время как другие заболевания грудной клетки могут выглядеть как туберкулез. Рентген грудной клетки часто бывает особенно трудно интерпретировать у детей с ВИЧ-инфекцией. В отличие от острой бактериальной или вирусной пневмонии, результаты рентгенологического исследования грудной клетки не исчезают быстро после начала лечения. Диагноз не следует ставить только на основании рентгенологического исследования грудной клетки.

Иногда можно провести короткое испытание лечения острой пневмонии таким лекарственным средством, как амоксициллин, который неэффективен при туберкулезе, если клинический диагноз не определен.Отсутствие клинического улучшения и рентгенологического исследования грудной клетки подтвердило бы диагноз туберкулеза.

Тонкоигольная аспирация лимфатического узла

3-43 Когда показана пункция тонкой иглы?

Увеличенные лимфатические узлы (лимфаденопатия) или воспаленные или колеблющиеся лимфатические узлы на шее часто встречаются при детском туберкулезе. Аспирация тонкой иглой — очень полезный способ выявления туберкулеза. Аспираты лимфатических узлов можно использовать для идентификации ДНК ТБ с помощью Xpert MTB / RIF ultra и культивирования бацилл ТБ.Те же тесты можно сделать на гное из отделяемой пазухи.

Примечание
Микроскопию мазка также можно использовать для идентификации бацилл ТБ в аспирате лимфатических узлов. Однако этот метод больше не является предпочтительным в Южной Африке.

3-44 Как выполняется пункционная аспирация?

Аспирация выполняется иглой 22 или 23 калибра. Вместо аспирации иногда можно удалить весь узел и исследовать его на наличие туберкулезных бацилл и исторических данных (казеозные гранулемы) туберкулеза.Важно не надрезать (надрезать) узел, так как это может привести к образованию пазухи.

Люмбальная пункция

3-45 Как подтверждается клинический диагноз туберкулезного менингита?

Если симптомы и клинические признаки указывают на туберкулезный менингит, необходимо сделать люмбальную пункцию, чтобы получить образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ) для исследования. Пациенты с туберкулезным менингитом имеют повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости и низкую концентрацию глюкозы с большим количеством белых клеток, особенно лимфоцитов.Спинномозговая жидкость также должна быть исследована с помощью Xpert MTB / RIF ultra на наличие ДНК ТБ, а также может быть посев на бациллы ТБ.

Примечание
Люмбальная пункция обычно противопоказана до тех пор, пока не будет проведена компьютерная томография (КТ).

Дополнительные исследования

3-46 Можно ли использовать передовую радиологию для диагностики туберкулеза?

Да, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и МРТ могут помочь в диагностике внелегочного туберкулеза.Например, при подозрении на туберкулез брюшной полости на основании клинических данных ультразвуковое исследование может подтвердить гепатоспленомегалию, асцит и / или выявить увеличенные лимфатические узлы брюшной полости, признаки туберкулеза брюшной полости. Точно так же, если есть подозрение на туберкулезный менингит, компьютерная томография головы может выявить признаки туберкулезного менингита, такие как гидроцефалия, усиление менингеальных сосудов подвала и церебральные инфаркты.

3-47 Какие еще исследования могут помочь в диагностике туберкулеза?

Если у ребенка абдоминальный асцит, можно провести асцитную пункцию и провести биохимический анализ, микроскопию и посев на туберкулез жидкости.Аналогичным образом, если у ребенка выпот в перикард, можно получить и проанализировать перикардиальную жидкость. Ткань, полученная из больного органа во время операции или биопсии, также может быть оценена гистологически на наличие туберкулеза и посев на Mycobacterium tuberculosis .

Скрининг на ВИЧ

3-48 Должны ли все пациенты с подозрением на туберкулез проходить скрининг на ВИЧ?

Да. Это важно, так как многие дети, больные туберкулезом, также будут инфицированы ВИЧ.Обычно для скрининга детей можно использовать экспресс-тест на ВИЧ. Однако детям младше 18 месяцев с положительным результатом экспресс-теста на ВИЧ необходимо пройти ПЦР-тест, чтобы определить, инфицированы ли они ВИЧ. Положительный результат ПЦР должен быть подтвержден вторым тестом ПЦР. У детей старше 18 месяцев положительный результат экспресс-теста должен быть подтвержден вторым экспресс-тестом.

Туберкулез обычно распространяется быстрее, если ребенок также инфицирован ВИЧ. Поэтому важно, чтобы все дети, больные туберкулезом, проходили обследование на ВИЧ-инфекцию.Есть три важные причины для скрининга на ВИЧ.

  1. У ВИЧ-инфицированных детей диагностировать туберкулез сложнее. Проба Манту может быть ложноотрицательной, в то время как клинические признаки и внешний вид рентгенограммы грудной клетки могут быть аналогичными при туберкулезе и других заболеваниях легких, связанных с ВИЧ.
  2. Все ВИЧ-инфицированные дети, получающие лечение от туберкулеза, должны быть направлены на антиретровирусное лечение.
  3. Когда дети лечатся и от туберкулеза, и от ВИЧ, происходит множество лекарственных взаимодействий.Поэтому может потребоваться корректировка лечения, особенно антиретровирусного лечения.

Все пациенты с подозрением на туберкулез должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Пример из практики 1

Маленький ребенок, мать которого больна туберкулезом легких, доставлен в клинику, где медсестра проводит кожную пробу Манту. Иммунизация БЦЖ записана в буклете ребенка «Дорога к здоровью». Мать просят вернуть ребенка на следующий день, чтобы можно было прочитать кожную пробу.

1. Что такое кожная проба Манту?

Туберкулин (белок мертвых бацилл туберкулеза) вводится под кожу. Позже этот участок исследуют на предмет реакции (область припухлости).

2. Когда следует читать тест?

От 48 до 72 часов (два-три дня) после проведения теста. Слишком рано читать тест на следующий день, так как кожная реакция может еще не полностью развиться.

3. Как читается тест?

С помощью линейки измеряют наибольший поперечный (поперек плеча) диаметр уплотнения в миллиметрах.

4. Что такое положительный тест?

У детей с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных детей и детей с тяжелой острой недостаточностью питания) тест Манту дает положительный результат, если поперечный диаметр уплотнения превышает 5 мм. У всех остальных детей, независимо от того, получили ли они вакцину БЦЖ или нет, вакцина Манту считается положительной, если поперечный диаметр уплотнения составляет 10 мм или более.

5. Что означает этот результат?

Ребенок болен туберкулезом. Однако положительный тест не может указать, болен ли ребенок туберкулезом.

6. Может ли результат быть результатом иммунизации БЦЖ?

Нет, так как БЦЖ может вызвать некоторое уплотнение, но не дать положительной реакции.

Пример из практики 2

4-летний ребенок с подозрением на туберкулез направлен в противотуберкулезный диспансер для исследования мокроты. Также предполагается, что ребенку сделают рентген грудной клетки.

1. Как получить образец мокроты?

В отличие от взрослых и детей старшего возраста, маленькие дети обычно не могут откашлять образец мокроты.Следовательно, он должен быть получен с помощью желудочного аспирата или сбора солевого раствора.

2. Какие анализы будут делать на мокроту?

Тест и посев Xpert MTB / RIF ultra. Если тест Xpert MTB / RIF ultra дает положительный результат, выполняется микроскопия мазка, чтобы определить, присутствуют ли видимые бациллы туберкулеза. У детей, у которых есть туберкулезные бациллы при исследовании мокроты (положительная микроскопия мазка), необходимо провести дополнительную микроскопию мазка, чтобы определить, произошла ли конверсия мокроты в конце интенсивной фазы лечения ТБ, и оценить результат в конце лечения ТБ.е. чтобы установить, был ли ребенок вылечен.

3. Исключает ли отрицательный результат Xpert MTB / RIF ultra туберкулез легких?

Нет, так как отрицательный результат Xpert MTB / RIF ultra часто встречается у детей с туберкулезом. Однако положительный мазок подтвердит клинический диагноз туберкулеза.

4. Стоит ли запрашивать культуру, если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный?

Да, так как культура чувствительнее. У детей посев может быть положительным, если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный.Это связано с тем, что в мокроте у детей часто бывает всего несколько микобактерий туберкулеза.

5. Сколько времени нужно, чтобы получить результат посева?

До четырех недель с жидкой питательной средой.

6. Нужен ли также рентген грудной клетки?

Нет, если результат теста Xpert MTB / RIF ultra у детей старшего возраста положительный. Если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный, для подтверждения диагноза полезен рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может быть трудно интерпретировать у детей с туберкулезом, особенно если они также инфицированы ВИЧ.

Пример использования 3

Маленький ребенок с увеличенными шейными узлами обратился в районную больницу. Медицинский работник звонит в больницу для получения совета о том, что делать. Существует сильная семейная история туберкулеза.

1. Какие образцы требуются?

Возьмите образец мокроты и выполните аспирацию тонкой иглой из увеличенного лимфатического узла. Образец мокроты, вероятно, будет взят с помощью желудочного аспирата или после индукции мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором.

2. Какие исследования необходимы?

Xpert MTB / RIF ultra результаты исследования и посева обоих образцов.

3. Как следует подготовить желудочный аспират?

В желудочный аспират следует добавить равный объем 4% бикарбоната натрия для нейтрализации желудочной кислоты. Это увеличит шансы на положительную культуру. Образец следует хранить в прохладном месте и как можно скорее отправить в лабораторию.

4. Не проще ли сделать рентген грудной клетки?

У детей сложно диагностировать туберкулез только на рентгенограмме грудной клетки.Важно собрать анамнез, оценить рост, выполнить пробу Манту и скрининг на туберкулез в мокроте или другом образце, таком как аспират лимфатических узлов, плевральный аспират или спинномозговая жидкость, с использованием Xpert MTB / RIF ultra и посева. Многие дети с периферической (шейной) лимфаденопатией имеют нормальный рентген грудной клетки.

5. Какие красители используются при мазке мокроты?

Окраска Циля-Нильсена или аурамин-O.

6. Опасно ли для медицинских работников собирать образец мокроты?

Можно заразиться бациллами туберкулеза при сборе образца мокроты при кашле.Поэтому медицинский работник должен носить респиратор N95 во время процедуры, выбирать хорошо вентилируемое или вентилируемое пространство с отрицательным давлением и после этого хорошо мыть руки. Это особенно важно в сообществах, где распространен туберкулез с лекарственной устойчивостью.

Пять самых важных сообщений, которые можно взять домой

  1. Положительная кожная проба Манту указывает на туберкулезную инфекцию, но не обязательно на туберкулез.
  2. Диагноз туберкулеза у ребенка зависит от перенесенного туберкулеза в анамнезе, хронических симптомов кашля, положительного результата кожной пробы Манту и типичных результатов рентгенологического исследования грудной клетки.Не все должны присутствовать, чтобы диагностировать туберкулез.
  3. Туберкулез подтверждается тестом Xpert MTB / RIF ultra или культивированием туберкулезных бацилл в мокроте, желудочном аспирате или другом образце.
  4. Рентген грудной клетки важен для диагностики туберкулеза, но не для контроля реакции на лечение.
  5. Обследование на ВИЧ необходимо всем детям с подозрением на туберкулез.

Уход за детьми, впервые в Канаде

Ключевые моменты

  • Из 10 миллионов новых случаев активного туберкулеза (ТБ) во всем мире ежегодно 95% приходится на развивающиеся страны.В Канаде две трети зарегистрированных случаев туберкулеза возникают у лиц, родившихся за границей, особенно у беженцев из стран высокого риска.
  • Риск заболевания туберкулезом наиболее высок у детей младше 5 лет.
  • Детям младше 11 лет, впервые прибывшим в Канаду, не требуется делать рентген грудной клетки перед приездом для выявления туберкулеза легких.
  • Для выявления инфицированных и начала лечения рекомендуется обследование детей и подростков младше 20 лет на ТБ.
  • После положительного скринингового теста следует сделать рентген грудной клетки, чтобы определить, есть ли активная болезнь легких. Большинство людей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis , никогда не заболевают и не заболевают. Сообщается, что у них латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ).
  • Лечение противотуберкулезными препаратами проводится в течение разной продолжительности времени, в зависимости от того, есть ли у пациента латентное или активное заболевание, вызванное туберкулезом легких или других участков, таких как кости или центральная нервная система.Клиницисты должны проконсультироваться со специалистом по педиатрическим инфекционным заболеваниям для получения совета и потенциального направления пациента, желательно с кем-то, кто знает образцы устойчивости к противотуберкулезным препаратам в стране происхождения.
  • Органы общественного здравоохранения должны быть уведомлены о случаях латентного или активного ТБ.
  • Декабрь 2015 г .: Оценка детей сирийских беженцев на туберкулез после прибытия

Туберкулез (ТБ) поражает легкие и другие ткани организма и вызывается Mycobacterium tuberculosis. Инфекция передается при вдыхании капельных ядер выделений из дыхательных путей людей, больных туберкулезом легких. Туберкулез крупного рогатого скота, вызываемый близкородственным M. bovis , может передаваться при употреблении зараженных непастеризованных молочных продуктов от инфицированного крупного рогатого скота.

Эпидемиология

Хотя когда-то считалось, что туберкулез находится в упадке, он остается основной причиной смерти во всем мире. Из примерно 9 миллионов новых случаев активного туберкулеза ежегодно 95% приходится на развивающиеся страны.В Канаде две трети зарегистрированных случаев туберкулеза приходится на лиц, родившихся за границей. 1 Риск активной формы туберкулеза у групп беженцев примерно вдвое выше, чем у других групп иммигрантов. 2

Рисунок 1. Расчетная заболеваемость туберкулезом в мире, 2010 г.

Источник : ВОЗ. Global Tuberculosis Control 2011. Женева, Швейцария: ВОЗ, 2011: 14.

Эпидемиологические данные по туберкулезу представлены на следующих сайтах:

Раннее выявление и лечение людей, инфицированных туберкулезом, а также лиц, контактировавших с ними заразными, важны для снижения риска передачи другим людям.Факторы риска ТБ кратко изложены ниже.

Факторы риска туберкулеза

  • Контакт с кем-то, кто болен инфекционным туберкулезом: Тесные контакты могут включать членов семьи (родителей, дедушек и бабушек, братьев и сестер-подростков, проживающих в семье), няни и других лиц, осуществляющих уход, посетителей или других взрослых, с которыми ребенок часто контактирует, особенно если они ранее жили в развивающаяся страна с высокой распространенностью туберкулеза.
  • Недавний (в течение последних 5 лет) иммигрант или беженец из страны с высокой распространенностью ТБ.
  • Поездка в страну с повышенной распространенностью ТБ : Риски, связанные с поездкой, могут включать в себя поездки детей канадского происхождения, посещающих страну происхождения своих родителей или сопровождающих родителей, которые работают в международных организациях по оказанию помощи или торговых организациях, а также студенты по обмену, путешествующие в развивающаяся страна или регион с повышенной распространенностью ТБ.
  • Иммунодефицит: Особенно связан с инфицированием ВИЧ / СПИДом, но с подавлением иммунитета из-за лечения рака, ежедневного приема стероидов или использования иммуномодулирующих агентов, таких как ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, для лечения хронических воспалительных состояний (например,g., ревматоидный артрит и заболевание кишечника) также увеличивает риск.

Клинические подсказки

Особенно важно проявлять бдительность при обнаружении туберкулеза у детей-иммигрантов и беженцев, а также подростков, впервые прибывших в Канаду. Младенцы в возрасте до 1 года чаще заболевают потенциально смертельным диссеминированным (милиарным) туберкулезом и туберкулезным менингитом. Дети и подростки, скорее всего, не будут иметь никаких симптомов без видимых клинических признаков, за исключением контакта с человеком, который болен активным туберкулезом.

Клинические признаки, если они есть, могут включать:

  • Лихорадка с ночной потливостью
  • Похудание
  • Цервикальная лимфаденопатия
  • Менингит, особенно у детей младше 1 года
  • Пневмония, не поддающаяся лечению обычно назначаемыми антибиотиками у ребенка из группы высокого риска
  • Гиббус грудных позвонков (болезнь Потта или остеомиелит позвонков)

Клиницисты должны с подозрением относиться к туберкулезу у детей и подростков, у которых была возможность заразиться им и / или иметь один или несколько клинических признаков.Возрастной риск развития заболевания после нелеченой первичной инфекции ТБ сведен в таблице ниже.

Таблица 1: Средний возрастной риск развития болезни после нелеченой первичной инфекции ТБ

Возраст первичного заражения

Проявления болезни

Риск заболевания,%

<12 месяцев

Нет болезней

Болезнь легких

Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

50

30–40

10–20

от 12 до 23 месяцев

Нет болезней

Болезнь легких

Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

70–80

10–20

2–5

от 2 до 4 лет

Нет болезней

Болезнь легких

Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

95

5

0.5

от 5 до 10 лет

Нет болезней

Болезнь легких

Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

98

2

<0,5

> 10 лет

Нет болезней

Болезнь легких

Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

80–90

10–20

<0.5

Источник: Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, et al. Клиническая эпидемиология детского туберкулеза легких: критический обзор литературы до химиотерапевтической эры. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (3): 278-85. Перепечатано с разрешения Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких. Авторские права © Союз.

Просеивание

В Канаде текущие рекомендации рекомендуют целевое тестирование детей с высоким риском заражения ТБ или прогрессирования латентной инфекции ТБ (ЛТИ) в заболевание ТБ (см. Таблицу 1).

Скрытая туберкулезная инфекция (ЛТИ) — это инфекция M. tuberculosis у человека с положительным тестом TST или IGRA, без физических признаков заболевания, нормальной рентгенограммы грудной клетки или признаков излеченной инфекции (например, кальциноза в легких, прикорневые лимфатические узлы или оба). 3

Канадские стандарты по борьбе с туберкулезом рекомендуют проводить скрининг на туберкулез у детей и подростков в возрасте до 20 лет из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом (30 на 100 000 для всех форм активного туберкулеза) как можно скорее после прибытия в Канаду с использованием туберкулиновой кожи. тест (ТСТ).Если результаты положительные, рекомендуется лечение ЛТИ после исключения активного ТБ. 4

Заявление Комитета по вопросам тропической медицины и путешествий (CATMAT) по оценке риска и профилактике туберкулеза среди путешественников рекомендует, чтобы детям, особенно в возрасте до 5 лет, уделялось первоочередное внимание при скрининге на туберкулез после поездки, если у них есть были подвержены туберкулезу больше, чем обычные туристические мероприятия.

Целевой скрининг на туберкулез: показания для ТКП у детей

1
  • Контакты известного случая активного туберкулеза
  • Дети с подозрением на активный туберкулез
  • Дети с известными факторами риска прогрессирования инфекции в болезнь
  • Дети, путешествующие или проживающие в течение 3 месяцев или дольше в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом, особенно если визит предполагает контакт с местным населением
  • Дети младше 15 лет, прибывшие в Канаду из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом в течение предыдущих 2 лет

Диагностика туберкулезной инфекции

Два диагностических теста могут использоваться для диагностики инфекции M.tuberculosis : тесты TST и высвобождение гамма-интерферона (IGRA).

Туберкулиновая кожная проба (ТСТ)

Наиболее распространенный метод диагностики детей и подростков 1 , инфицированных туберкулезом, — это ТКП с 5 единицами туберкулина; TST также называют пробой Манту. Этот тест можно использовать у младенцев в возрасте от 4 до 6 недель. Если результат теста у новичка отрицательный, его следует повторить как минимум через 2 месяца, чтобы исключить инкубацию туберкулеза. Положительная реакция может указывать на заражение M.tuberculosis (см. таблицу 2).

Примечание. Информацию о ТКП у взрослых см. В канадских стандартах по борьбе с туберкулезом. 1

Таблица 2: Интерпретация TST: Размер.

Критерии положительного результата ТКП (5TU-PPD *) у детей и подростков

0 мм –4 мм уплотнение положительное, если:

  • Присутствует ВИЧ-инфекция с подавлением иммунитета, И ожидаемая вероятность заражения ТБ высока (например,g., пациент принадлежит к группе населения с высокой распространенностью инфекции ТБ, находится в тесном контакте с активным заразным пациентом или имеет ненормальный рентген грудной клетки.)

Индурация 5–9 мм положительна, если присутствует любой из следующих факторов риска :

  • ВИЧ-инфекция
  • Тесный контакт с активным заразным больным
  • У ребенка подозревают туберкулез
  • Аномальный рентген грудной клетки с фибронодулярной болезнью
  • Иммуносупрессивное лечение (например,г., ингибиторы ФНО-альфа, химиотерапия)

Индурация ≥ 10 мм положительна у всех остальных

* 5TU-PPD = 5 туберкулиновых единиц очищенного производного белка

Источник: Канадские стандарты по туберкулезу, 6-е издание. Агентство общественного здравоохранения Канады, 2007 г. Воспроизведено с разрешения министра здравоохранения, 2012 г.

История предыдущей иммунизации бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), независимо от того, насколько недавно, не меняет интерпретации теста.

Если результат теста положительный, врач должен:

  • Запросите рентген грудной клетки для выявления признаков активного туберкулеза легких.
  • Обследуйте ребенка на наличие туберкулеза.

Дальнейшая диагностика туберкулеза обсуждается ниже.

Иммунологические исследования

Когда-то диагностика туберкулеза зависела исключительно от TST, несовершенного теста с известными ограничениями. Недавним достижением стала разработка основанных на Т-клетках тестов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для диагностики M.Туберкулез . (Тесты IGRA включают золото и золото в пробирке QuantiFERON-TB, а также T-SPOT).

Эти анализы крови измеряют продукцию in vitro гамма-интерферона сенсибилизированными лимфоцитами в ответ на M. tuberculosis -специфические антигены. Некоторые соображения:

  • Они могут быть более специфичными, чем TST, и полезны для оценки TST-положительных пациентов с низким риском латентной инфекции TB (LTBI).
  • Они могут повысить чувствительность при использовании в дополнение к TST у пациентов с ослабленным иммунитетом, очень маленьких детей и лиц, находящихся в тесном контакте с инфекционными взрослыми.

Обсуждение сильных сторон и ограничений TST и IGRA доступно в Красной книге 2012 г. Американской академии педиатрии (AAP).

Чувствительность этих тестов IGRA крови аналогична чувствительности TST для выявления инфекции у взрослых и детей с нелеченным туберкулезом, подтвержденным посевом. Специфичность IGRA выше, чем у TST, поскольку используемые антигены не обнаруживаются в БЦЖ или большинстве патогенных нетуберкулезных микобактерий.Вот почему AAP отмечает, что тесты IGRA предпочтительны для бессимптомных детей старше 4 лет, которые были иммунизированы вакциной БЦЖ.

Опубликованный опыт тестирования детей с помощью IGRA менее обширен, чем у взрослых, но ряд исследований продемонстрировал, что IGRA хорошо работают у детей в возрасте 5 лет и старше. У некоторых детей, которым была сделана вакцина БЦЖ, может быть ложноположительный результат ТКП, и в этих обстоятельствах ЛТБИ переоценивается при использовании ТКП.Отрицательная прогностическая ценность IGRA не ясна, но в целом, если тест IGRA отрицательный, а результат TST положительный у бессимптомного ребенка, диагноз ЛТИ маловероятен. Детей с положительным результатом теста IGRA следует считать инфицированными M. tuberculosis . Неопределенные результаты IGRA не исключают заражения M. tuberculosis , могут потребовать повторного тестирования и не должны использоваться для принятия клинических решений. В таблице 3 (ниже) приведены рекомендации AAP по использованию TST и IGRA у детей. 3

Два недостатка IGRA — это стоимость и доступность. Тест требует специальных пробирок и процедур для забора крови и своевременной обработки. Стоимость IGRA в настоящее время не покрывается провинциальными или территориальными государственными планами здравоохранения в Канаде, тогда как TST покрывается. Пациенты или их семьи могут выбрать оплату теста IGRA-TB, и им необходимо будет посетить центр, в котором доступен тест.

Таблица 3: Рекомендации AAP по использованию TST и IGRA у детей

TST предпочтительно, допускается IGRA a :

  • Дети до 5 лет

Предпочтительно IGRA, допустимо TST:

  • Дети ≥ 5 лет, получившие вакцину БЦЖ
  • Дети ≥ 5 лет, которые вряд ли вернутся после теста TST

TST и IGRA следует рассматривать, когда:

  • Начальная и повторная ИГРА не определены
  • Первоначальный тест (TST или IGRA) отрицательный и :
    • клиническое подозрение на туберкулез от среднего до высокого b
    • Высокий риск прогрессирования и неблагоприятного исхода b
  • Начальный TST положительный и :
    • ребенок ≥ 5 лет и вакцинация БЦЖ в анамнезе
    • необходимы дополнительные доказательства для повышения соответствия
    • Подозрение на нетуберкулезную микобактериальную болезнь
a Положительный результат любого теста считается значимым в этих группах.

b IGRA не следует использовать у детей младше 2 лет, если нет подозрения на туберкулез. У детей в возрасте от 2 до 4 лет данные о полезности IGRA для определения туберкулезной инфекции ограничены, но тестирование IGRA может быть выполнено при подозрении на туберкулез

Источник : Используется с разрешения Американской академии педиатрии. Туберкулез. В: Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Кимберлин Д.В., Лонг СС, ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2012 год.29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012: 744

Основным преимуществом TST является то, что риск активного заболевания для различных размеров уплотнения хорошо описан, тогда как для IGRA существует очень мало проспективных данных. Основным ограничением обоих тестов является их неспособность отличить 10% людей с инфекцией ЛТИ, у которых разовьется активный туберкулез, от 90%, у которых болезнь не разовьется.

Диагностика туберкулеза

Если скрининговый тест (TST или IGRA) положительный или есть сомнения в интерпретации результатов, поставщик медицинских услуг должен проконсультироваться и / или обратиться к педиатрическому инфекционисту или специалисту по детскому туберкулезу, чтобы определить, является ли ребенок или молодежь имеет скрытую инфекцию туберкулеза или заболевание туберкулезом.

Врач также будет:

  • Обследуйте ребенка на наличие туберкулеза.
  • Запросите рентген грудной клетки для выявления признаков активного туберкулеза легких.
  • Запросите посев мокроты на туберкулез, если рентгенограмма грудной клетки показывает признаки активного туберкулеза легких. Для маленького ребенка, который обычно глотает мокроту, лучшим культуральным материалом для диагностики легочного туберкулеза является желудочный аспират рано утром. 6 Образец требует быстрой буферизации для обеспечения жизнеспособности организмов.Однако возможности обнаружения туберкулезных микроорганизмов невелики — их культивируют менее чем у 50% детей с легочными заболеваниями.
  • Получите посевы и дополнительные анализы из других мест, где есть потенциальный туберкулез (т. Е. Шейных лимфатических узлов, менингита, суставов), после консультации с детским инфекционистом или фтизиатром.

Положительные посевы на M. tuberculosis подтверждают диагноз туберкулеза. Однако при отсутствии положительного посева диагноз может быть поставлен только на основании клинических признаков и симптомов.

Тестирование на ВИЧ у больных туберкулезом

Поскольку может иметь место коинфекция ВИЧ и ТБ, тестирование на ВИЧ следует предлагать всем пациентам с доказанной инфекцией ТБ, а также бессимптомным пациентам с положительным ТКП, которые имеют (или предположительно имеют) факторы риска ВИЧ-инфекции. 3 Продолжительность лечения туберкулеза может быть больше, если пациент ВИЧ-положительный.

Врачи должны проконсультироваться и получить информированное согласие перед взятием крови для тестирования на ВИЧ.Также важно понимать, что у пациентов с активным туберкулезом результаты TST могут быть отрицательными у ВИЧ-инфицированных пациентов с высокой степенью иммуносупрессии.

Опубликованы рекомендации по тестированию на ТБ

Лечение

Если у педиатрического пациента подтвержден случай латентной или активной формы ТБ:

  1. Для отслеживания контактов необходимо уведомить местного врача здравоохранения.
  2. Рекомендуется консультация и возможное направление к педиатрическому инфекционисту или врачу, специализирующемуся на детском туберкулезе.
  3. Следует начать специфическое противотуберкулезное лечение, основанное на положительном диагностическом тесте на латентный туберкулез (ЛТИ) или на определенных участках инфекции.
  4. Пациенты должны контролироваться не реже одного раза в месяц во время лечения на предмет соблюдения режима лечения и побочных эффектов. Хотя гепатотоксичность как побочная реакция на противотуберкулезные препараты у детей встречается реже, чем у взрослых, перед началом противотуберкулезной терапии следует провести базовые тесты функции печени (уровень аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартаттрансаминазы [АСТ] и билирубина).Ненормальные клинические или лабораторные тесты следует обсудить или направить к педиатрическому инфекционисту или врачу, имеющему опыт лечения детского туберкулеза. Важно, чтобы родители прекратили прием лекарств и обратились за медицинской помощью в случае анорексии, тошноты или рвоты. Им также должен быть предоставлен четкий план действий — желательно в письменном виде — с номерами контактных телефонов в случае появления симптомов. 7
  5. Близких родственников, включая родителей, следует обследовать на наличие активной формы ТБ, поскольку они являются вероятным источником — и, безусловно, потенциальным источником — продолжающейся передачи внутри и за пределами медицинского учреждения.

Дети, инфицированные или больные туберкулезом, могут посещать школу или детский сад, если они получают противотуберкулезную терапию под наблюдением врача. Поскольку дети с первичным туберкулезом обычно не заразны, вероятность заражения их контактов маловероятна, если они тоже не контактировали со взрослым источником.

Таблица 4: Рекомендуемые протоколы лечения туберкулеза у младенцев, детей и подростков

Форма туберкулеза / Тип пациента

Продолжительность лечения, мес.

Схема приема

Замечания

Бессимптомная инфекция или латентная инфекция

  • Положительный TST
  • Положительный IGRA
  • Нет клинических или радиологических изменений болезни

9

  • Ежедневный изониазид
  • В отдельных провинциях и территориях действуют разные стратегии лечения.

Туберкулез легких (лекарственно-чувствительный)

6

Изониазид, плюс рифампин, пиразинамид, этамбутол, 2 месяца в день, затем 4 месяца изониазид и рифампицин. Если мазок остается положительным через 2 месяца, необходимо более длительное исследование.

  • Если штамм устойчив к изониазиду, настоятельно рекомендуется направление к детскому инфекционисту или врачу, специализирующемуся на детском туберкулезе.
Внелегочный ТБ

1. Менингит (диссеминированный (милиарный) или врожденная инфекция

9–12

Изониазид, рифампин, пиразинамид плюс этамбутол, этионамид или аминогликозид в течение 2 месяцев ежедневно. Когда будет установлена ​​чувствительность ко всем лекарствам, прием этамбутола, этионамида или аминогликозида можно прекратить.Пиразинамид назначают в течение 2 месяцев, а изониазид и рифампицин назначают в течение 9–12 месяцев при лекарственно-чувствительном туберкулезе.

  • Всем пациентам с внелегочным туберкулезом настоятельно рекомендуется направление к педиатрическому инфекционисту или врачу, специализирующемуся на детском туберкулезе.
  • Кортикостероиды полезны на ранних стадиях туберкулезного менингита (например, преднизон 2 мг / кг / день [максимум 60 мг / день] или его эквивалент в течение 4–6 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких недель).

2. Кость и / или сустав

9–12

Изониазид, рифампин и пиразинамид плюс этамбутол в течение 2 месяцев ежедневно. Когда будет установлена ​​чувствительность ко всем лекарствам, прием этамбутола можно прекратить. Пиразинамид назначается в течение 2 месяцев, а изониазид и рифампицин — в общей сложности от 9 до 12 месяцев.

3.Прочие внелегочные заболевания (например, лимфаденопатия)

6

По легочному ТБ

С ослабленным иммунитетом
(например, ВИЧ-положительный)

9–12

Эмпирическая терапия по поводу ТБ костей и / или суставов

  • Диагностика может быть затруднена.
  • Настоятельно рекомендуется консультация или направление к детскому инфекционисту.

В Таблице 5 представлена ​​подробная информация о лекарствах, используемых для лечения туберкулеза, суточных и трехкратных режимах дозирования, а также об основных побочных эффектах.

Таблица 5: Лекарственные средства, применяемые для лечения туберкулеза у детей

Суточная доза (диапазон)

Доза три раза в неделю (диапазон)

Доступные лекарственные формы

Основные побочные эффекты

По весу (мг / кг)

Макс.(мг)

Весовые

(мг / кг)

Макс. (мг)

INH

10 (10-15)

300

20-30

600-900

10 мг / мл суспензия

Таблетка 100 мг

Таблетка 300 мг

  • Легкое повышение уровня печеночных трансаминаз
  • Гепатит
  • Гастрит
  • Периферическая невропатия
  • Гиперчувствительность

РИФ

15 (10-20)

600

10-20

600

Суспензия 10 мг / мл

капсула 150 мг

Капсула 300 мг

  • Изменение цвета секрета на оранжевый
  • Рвота
  • Гепатит
  • Гриппоподобное заболевание

PZA

35 (30-40)

2000

70 (60-80)

*

Таблетка с риской 500 мг

  • Гепатотоксичность
  • Гиперурикемия
  • Артралгия

EMB

20 (15-25)

**

40 (30-50)

***

Таблетка 100 мг

Таблетка 400 мг

  • Неврит зрительного нерва со снижением остроты зрения и снижением красно-зеленой цветовой дискриминации
  • Желудочно-кишечные расстройства

Пиридоксин

(Используется для предотвращения невропатии INH: не имеет

противотуберкулезная активность)

1 мг / кг

25

25 мг.планшет

Таблетка 50 мг

Прерывистые дозы следует назначать только в том случае, если доступна терапия под непосредственным наблюдением. В целом, ежедневная терапия определенно предпочтительнее прерывистой.

Гепатотоксичность выше, когда дозы INH превышают 10–15 мг / кг в день. Для детей старшего возраста и подростков оптимальная дозировка INH является областью неопределенности

* Для PZA: 3000 мг согласно Американскому торакальному обществу, 2000 мг согласно Красной книге AAP.

** Для EMB: 1600 мг согласно Американскому торакальному обществу, 2500 мг согласно Красной книге AAP

*** Для EMB: 2400 мг в соответствии с Американским торакальным обществом, 2500 мг в соответствии с Красной книгой AAP.

Источники: Китай I, Демерс А.Детский туберкулез. (Ссылка 1), 3,8,9.

Использование стероидов для лечения туберкулеза

В дополнение к противотуберкулезной терапии, описанной выше, стероиды полезны, когда воспалительная реакция хозяина способствует специфическому повреждению или дисфункции тканей. Использование стероидов при менингите может уменьшить неврологические осложнения и смерть. Стероиды также могут быть полезны пациентам с милиарным (диссеминированным) заболеванием или эндобронхиальным заболеванием, приводящим к обструкции дыхательных путей и ателектазу.

Профилактика

Ряд стратегий может помочь предотвратить заболевание туберкулезом среди детей-иммигрантов и беженцев, а также подростков, впервые прибывших в Канаду. К ним относятся:

  1. Скрининг : Не думайте, что дети прошли скрининг на туберкулез до поступления в Канаду. Дети младше 11 лет не проходят автоматический скрининг на туберкулез с помощью рентгена грудной клетки перед поступлением в Канаду.
  2. Тестирование: По прибытии в Канаду проверьте всех детей иммигрантов или беженцев на ТБ, прибывших из эндемичных районов, с помощью тестов TST или IGRA.Если тест положительный, обратитесь к предыдущим разделам о диагностике, лечении и отслеживании контактов. Если первоначальная ТКП отрицательна, ее следует повторить как минимум через 2 месяца после прибытия, чтобы исключить инкубацию туберкулеза. TST можно использовать для детей в возрасте от 4 до 6 недель.
  3. Соответствие : В рамках профилактики медицинские работники должны делать больше для обеспечения соблюдения рекомендованного противотуберкулезного лечения: для искоренения инфекции и предотвращения как распространения инфекции среди других, так и развития лекарственной устойчивости.

Иммунизация вакциной БЦЖ вызывает споры. Эта вакцина из живых ослабленных штаммов M. bovis вводится при рождении в развивающихся и многих развитых странах с более высокой распространенностью туберкулеза, чем в Канаде, в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ. Эффективность вакцины БЦЖ оценивается примерно в 51% в предотвращении любого заболевания туберкулезом и до 78% в защите новорожденных от милиарного (диссеминированного) или менингеального туберкулеза. В настоящее время вакцина БЦЖ вводится младенцам в Нунавуте из-за высокой заболеваемости инфекционным туберкулезом.Вакцинация БЦЖ не рекомендуется для рутинного использования в других населенных пунктах Канады. 10 Разработка более эффективных вакцин для профилактики туберкулеза является глобальным приоритетом здравоохранения.

Ребенок с положительным результатом скринингового теста на ТБ

Алекс, 4-летний мальчик, прошел положительный кожный тест (проба Манту) на туберкулез. Его семья иммигрировала из Беларуси . Английский у его родителей по-прежнему очень ограничен. Алексей ходит в младший детский сад.

Лечение изониазидом было рекомендовано после того, как дальнейшая оценка оказалась нормальной и был поставлен диагноз ТБ-инфекции. Однако родители Алекса сначала отказались от лечения, потому что не понимали причину лечения. В Беларуси медикаментами лечатся только люди с симптоматическим туберкулезом, а не пациенты с положительной пробой Манту.

Вызовы :

  • Как бы вы сказали семье, что из-за отклонений от нормы скринингового теста о случае Алекса необходимо сообщить в местный отдел здравоохранения?
  • Как бы вы объяснили его родителям, что департамент здравоохранения потребует, чтобы все члены семьи были обследованы на предмет возможного заражения M.туберкулез ?
  • Как бы вы объяснили, что, хотя Алекс не болен, канадские рекомендации касаются курса профилактических противотуберкулезных препаратов, чтобы предотвратить его заболевание туберкулезом в будущем?

Ключевые точки:

  • Лечебная практика в других странах часто отличается от канадской.
  • В Канаде положительный туберкулиновый кожный тест у ребенка требует уведомления местного департамента здравоохранения, который будет координировать дальнейшую оценку семьи на предмет возможного туберкулеза.
  • Лечащий врач Алекса должен проводить время с его родителями, по возможности с переводчиком, чтобы помочь им понять преимущества приема противотуберкулезных препаратов для Алекса, а также для других членов семьи, у которых может быть диагностирован туберкулез. В большинстве регионов есть клиники по лечению инфекционных заболеваний или туберкулеза, которые могут помочь оказать помощь и ответить на вопросы вновь прибывших.

Избранные ресурсы

Дополнительное чтение

Полезные ссылки

Список литературы

  1. Menzies D, ed.Канадские стандарты по туберкулезу, 7 изд. Оттава: Канадское торакальное общество / Канадская ассоциация легких и Агентство общественного здравоохранения Канады, 2014.
  2. Greenaway C, Sandoe A, Vissandjee B; Канадское сотрудничество по охране здоровья иммигрантов и беженцев и др. Туберкулез: обзор данных для вновь прибывших иммигрантов и беженцев. CMAJ 2011; 183 (12): E939-51.
  3. Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Кимберлин Д.В., Лонг СС, ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2012 год. 29-е изд.Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии, 2012 г.
  4. Гринуэй К., Хан К., Шварцман К. «Надзор за туберкулезом и скрининг в отдельных группах высокого риска». Канадские стандарты по туберкулезу, 7-е издание, 2013 г. Канадское торакальное общество и Агентство общественного здравоохранения Канады, 2014 г.
  5. Канадский комитет по туберкулезу. Рекомендации по тестам высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции — обновление 2010 г. CCDR 2010; 36 (ACS-5): 1-22.
  6. Международный противотуберкулезный центр Карри. Детский туберкулез: руководство по процедуре аспирации желудочного сока.
  7. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тяжелые поражения печени, связанные с изониазидом, у лиц, проходящих лечение от латентной туберкулезной инфекции — США, 2004–2008 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59 (8): 224-9.
  8. Всемирная организация здравоохранения. Быстрый совет: Лечение туберкулеза у детей. Женева, Швейцария: ВОЗ, 2010. Номер отчета: WHO / HTM / TB / 2010.13
  9. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Американское торакальное общество / Центры по контролю и профилактике заболеваний / Американское общество инфекционных заболеваний: Лечение туберкулеза. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167 (4): 603-62.
  10. Агентство общественного здравоохранения Канады. Руководство по иммунизации для Канады: издание Evergreen, 2012 г. См. Pt. 4. Активные вакцины, вакцина Бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ).

Консультации по другим работам

  1. Марэ Б.Дж., Ги Р.П., Шааф Х.С. и др.Клиническая эпидемиология детского туберкулеза легких: критический обзор литературы до химиотерапевтической эры. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (3): 278-85.
  2. Агентство общественного здравоохранения Канады.

alexxlab

E-mail : alexxlab@gmail.com

Submit A Comment

Must be fill required * marked fields.

:*
:*