Руки дцп: Детский церебральный паралич: вкратце обо всем — Метод Козявкина

  • 07.04.2021

Содержание

О ДЦП — cmtdr.com


Более подробную информацию можно посмотреть на специализированном сайте дцп-инфо.рф или нажмите на картинку вверху3

ДЦП – это не прогрессирующее неврологическое заболевание, которое вызвано нарушением развития или травмой головного мозга, которые произошли в период его развития. ДЦП в первую очередь оказывает влияние на двигательное развитие ребенка и возможность координировать работу мышц. Церебральный паралич, прежде всего, влияет на движение тела и мышечной координации.


Термин церебральный паралич подразумевает снижение или нарушение двигательных функций, вызванные повреждением головного мозга. Детский церебральный паралич  — это двигательные нарушения, которые вызваны аномалиями развития или травмой головного мозга в период, когда он еще развивается — до рождения, во время родов или сразу после родов.

ДЦП приводит к нарушениям в области движение тела, контроля и координации мышц, мышечного тонуса, рефлексов, контроля за позой и равновесия. Также могут страдать мелкая моторика, крупная моторика и речевые навыки ребенка

.


Церебральный паралич является результатом травмы головного мозга или пороков развития головного мозга.

Ранее  считалось, что ДЦП является осложнением в процессе родов. В настоящее время известно, что только 10 процентов ДЦП связаны с этим фактором.

Многие исследования показывают, что большинство ДЦП вызваны аномалиями развития мозга или черепно-мозговой травмой, которая произошла внутриутробно или во время родов. Среди факторов риска возникновения ДЦП известны несчастные случаи, медицинская халатность, злоупотребление алкоголем и наркотиками, инфекции и т.д..

У ребенка с ДЦП в большинстве случаев развиваются двигательные нарушения. Но тип нарушений, вовлечение конечностей, а также степень нарушений будут варьироваться. Могут быть поражены руки, ноги и даже лицо, а может быть вовлечена только одна конечность.

Церебральный паралич затрагивает мышцы и способность человека контролировать их. Мышцы могут сокращаться слишком сильно, слишком слабо, или тонус может меняться.. Конечности могут быть «жесткими» и находиться в болезненных вынужденных позах. Мышечные сокращения могут привести к неконтролируемым движениям, когда руки и ноги начинают дрожать, трястись и изгибаться. 

ДЦП может привести к нарушению баланса, позы и координации. Такие задачи, как ходьба, сидение, или надевание обуви  могут быть сильно затруднены.

ДЦП могут сопровождать сопутствующие состояния, такие как  умственная отсталость, эпилепсия, нарушения слуха или зрения.

Каждый случай церебрального паралича является уникальным . Один человек может иметь полный паралич и требуют постоянного ухода, в то время как другой с частичным параличом могут иметь незначительные  двигательные нарушения и нуждается в небольшой помощи. Это связано, в частности с типом и временем получения этой травмы в период развития мозга.

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния — Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый

статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКОЙ РУКИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ЧАСТЬ II. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ | Умнов

1. Бадалян, Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян. – М. : Медпресс-информ, 2001. – 607 с.

2. Мирзоева, И.И. Хирургическое лечение пронационно-сгибательных контрактур предплечья и кисти у больных с детским церебральным параличом / И.И. Мирзоева, А.М. Ненько. – Л., 1980. – 26 с.

3. Ненько, А.М. Хирургическое лечение контрактур и деформаций верхней конечности у детей с церебральными параличами / А.М. Ненько – СПб., 1992.

4. Семенова, К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К.А. Семенова – М. : Антидор, 1999. – 384 с.

5. Шипицина, Л.М. Детский церебральный паралич / Л.М. Шипицина, И.И. Мамайчук. – СПб. : Дидактика Плюс, 2001. – 607 с.

6. Landi, A. The upper limb in cerebral palsy: surgical management of shoulder and elbow deformities / A. Landi [et al.] // J. Hand. Surg. – 2003. – Vol. 19, N 6. – P. 31–48.

7. Barwood, S. Analgesic effects of botulinum toxin A: a randomized placebo-controlled clinical trial / S. Barwood [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. – 2000. – Vol. 42. – P. 116–121.

8. Berweck, S. Spasticity in children / S. Berweck, H.K. Graham, F. Heinen // Handbook of botulinum toxin therapy. – Oxford Blackwell Science Limited, 2003. – P. 272–305.

9. Boehme, R. Improving upper body control / R. Boehme. – Tucson, 1988.

10. Boyd, R.N. Management of upper limb dysfunction in children with cerebral palsy: a systematic review / R.N. Boyd, M.E. Morris, H.K. Graham // Eur. J. Neurol. – 2001. – Vol. 8. – P. 150–166.

11. Brown, J.K. Neurology of the upper limb / J.K. Brown, E.G. Walsh // Congenital hemiplegia. Clinics in developmental medicine. – London, 2000. – 150 p.

12. Cheema, T.A. Biomechanic comparison of 3 tendon transfers for supination of the forearm / T.A. Cheema, K. Firoozbakhsh, A.F. De Carvalho, D. Mercer // J. Hand. Surg. – 2006. – Vol. 31. – P. 1640–1644.

13. Chin, T.Y.P. Botulinum toxin A in the management of upper limb spasticity in cerebral palsy / T.Y.P. Chin, H.K. Graham // Hand. Clin. – 2003. – Vol. 19. – P. 591–600.

14. Colton, C.L. Transposition of the tendon of pronator teres in cerebral palsy / C.L. Colton, A.O. Ransford, G.C. Lloyd-Roberts // J. Bone Joint. Surg. – 1976. – Vol. 58. – P. 220–223.

15. Copley, J. Management of upper limb hypertonicity / J. Copley, K. Kuipers. – San Antonio, 1999.

16. Corry, I.S. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial / I.S. Corry [et al.] // Dev. Med. Child. Neurol. – 1997. – Vol. 39. – P. 185–193.

17. Crocker, M.D. Forced use of the upper extremity in cerebral palsy; a single case design / M.D. Crocker, M. Mackay-Lyons, E. McDonnell // Am. J. Occup. Therapy. – 1997. – Vol. 51. – P. 824–833.

18. Das, T.K. Botulinum toxin in treating spasticity / T.K. Das, D.M. Park // J. Clin. Pract. – 1989. – Vol. 43. – P. 401–404.

19. De Paiva, A. Functional repair of motor endplates after botulinum neurotoxin type A poisoning: biphasic switch of synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals / A. De Paiva, F.A. Meunier, J. Molgo, K.R. Aoki, J.O. Dolly // Proc. Natl. Acad. Sci. USA – 1999. – Vol. 96. – P. 3200–3205.

20. Decq, P. Peripheral selective neurotomy of the brachial plexus collateral branches for treatment of the spastic shoulder: anatomical study and clinical results in five patients / P. Decq [et al.] // J. Neurosurg. – 1997. – Vol. 86. – P. 648–653.

21. Garland, D.E. Musculocutaneous neurectomy for spastic elbow flexion in non-functional upper extremities in adults / D.E. Garland, R. Thompson, R.L. Waters // J. Bone Joint. Surg. – 1981. – Vol. 62. – P. 108–112.

22. Goldner, J.L. Surgical reconstruction of the upper extremity in cerebral palsy / J.L. Goldner // Instr. Course. Lect. – 1987. – Vol. 36. – P. 207–242.

23. Gormley, M.E. Spasticity management in the child with spastic quadriplegia / M.E. Gormley, L.E. Krach, L. Piccini // Eur. J. Neurol. – 2001. – Vol. 8. – P. 127–135.

24. Graham, H.K. Musculoskeletal aspects of cerebral palsy / H.K. Graham, P. Selber // J. Bone. Joint. Surg. – 2003. – Vol. 85-B. – P. 157–166.

25. Green, W.T. Tendon transplantation of the flexor carpi ulnaris for pronation-flexion deformity of the wrist / W.T. Green // Surg. Gynecol. Obstet. – 1942. – Vol. 75. – P. 337–379.

26. Gschwind, C. Surgery for cerebral palsy: Part 1. Classification and operative procedures for pronation deformity / C. Gschwind, M. Tonkin // J. Hand. Surg. – 1992. – Vol. 17. – P. 391–396.

27. Hoffer, M.M. Wrist fusion in cerebral palsy / M.M. Hoffer, S. Zeitzew // J. Hand. Surg. – 1988. – Vol. 13. – P. 667–737.

28. House, J.H. A dynamic approach to the thumb-in palm deformity in cerebral palsy / J.H. House, F.W. Gwathmey, M.O. Fidler // J. Bone. Joint. Surg. – 1981. – Vol. 63-A. – P. 216–241.

29. Inglis, A.E. Release of the flexor-pronator origin for flexion deformities of the hand and wrist in spastic paralysis. A study of eighteen cases / A.E. Inglis, W. Cooper // J. Bone. Joint. Surg. – 1966. – Vol. 48. – P. 847–904.

30. Johnstone, B.R. Functional and cosmetic outcome of surgery for cerebral palsy in the upper limb / B.R. Johnstone, P.W.F. Richardson, C.J. Coombs, J.A. Duncan // Hand. Clin. – 2003. – Vol. 19. – P. 679–686.

31. Maarrawi, J. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients / J. Maarrawi [et al.] // J. Neurosurg. – 2006. – Vol. 104. – P. 215–225.

32. Mackay, S. Re-examining the effects of the soft splint on acute hypertonicity at the elbow / S. Mackay, M. Wallen // Aust. Occup. Ther. J. – 1996. – Vol. 43. – P. 51–59.

33. Terence, Y. Management of the upper limb in cerebral palsy / Y. Terence [et al.] // J. Pediatr. Orthop. – 2005. – Vol. 14. – P. 389–404.

34. Mertens, P. Selective peripheral neurotomies for the treatment of spasticity / P. Mertens, M. Sindou // Neurosurgery for Spasticity. A Multidisciplinary Approach. – New York, 1991. – P. 119–132.

35. Miller, F. Cerebral palsy / F. Miller. – N.Y., 2005. – 432 p.

36. Mital, M.A. Surgery of the upper extremity in the retarded individual with spastic cerebral palsy / M.A. Mital, H.T. Sakellarides // Orthop. Clin. North. Am. – 1981. – Vol. 12. – P. 127–168.

37. Özkan, T. Brachioradialis re-routing for the restoration of active supination and correction of forearm pronation deformity in cerebral palsy / T. Özkan [et al.] // J. Hand. Surg. – 2004. – Vol. 29-B. – P. 263–271.

38. Özkan, T. Tendon transfers for the upper extremity in cerebral palsy / T. Özkan, S. Tunçer // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. – 2009. – Vol. 43. – P. 135–183.

39. Pletcher, D.F. Non-traumatic dislocation of the radial head in cerebral palsy / D.F. Pletcher, M.M. Hoffer, D.M. Koffman // J. Bone Joint. Surg. – 1976. – Vol. 58-A. – P. 104–109.

40. Rayan, G.M. Arthrodesis of the spastic wrist / G.M. Rayan, B.T. Young // J. Hand. Surg. – 1999. – Vol. 24-A. – P. 944–996.

41. Reddihough, D.S. Efficiency of programs based on conductive education for young children with cerebral palsy / D.S. Reddihough, J. King, G. Coleman, T. Catanese // Dev. Med. Child. Neurol. – 1998. – Vol. 40. – P. 763–1533.

42. Renshaw, T.S. Cerebral palsy / T.S. Renshaw // Pediatric orthopaedics. – Philadelphia, 2001. – P. 563–599.

43. Sakellarides, H.T. Treatment of pronation contractures of the forearm in cerebral palsy by changing the insertion of the pronator radii teres / H.T. Sakellarides, M.A. Mital, W.D. Lenzi // J. Bone. Joint. Surg. – 1981. – Vol. 63-A. – P. 645–697.

44. Sakellarides, H.T. Classification and surgical treatment of the thumb-in-palm deformity in cerebral palsy and spastic paralysis / H.T. Sakellarides, M.A. Mital, R.A. Matza, P. Dimakopoulos // J. Hand. Surg. – 1995. – Vol. 20-A. – P. 428–459.

45. Sindou, M. Selective posterior rhizotomy in the dorsal root entry zone for treatment of hyperspasticity and pain in the hemiplegic upper limb / M. Sindou, JJ. Mifsud, D. Boisson, A. Goutelle // Neurosurgery. – 1986. – Vol. 18. – P. 587–595.

46. Skoff, H. Management of the upper extremity in cerebral palsy / H. Skoff, D.F. Woodbury // J. Bone. Joint. Surg. – 1985. – Vol. 67-A. – P. 500–503.

47. Strecker, W.B. Comparison of pronator tenotomy and pronator rerouting in children with spastic cerebral palsy / W.B. Strecker, J.P. Emanuel, L. Dailey, P.R. Manske // J. Hand. Surg. – 1988. – Vol. 13-A. – P. 540–543.

48. Swanson, A.B. Surgery of the hand in cerebral palsy and the swan-neck deformity / A.B. Swanson // J. Bone. Joint. Surg. – 1960. – Vol. 42. – P. 951–1015.

49. Taub, E. Constraint induced movement therapy: a new approach to treatment in physical rehabilitation / E. Taub, J.E. Crago, G. Uswatte // Rehabil. Psychol. – 1998. – Vol. 43. – P. 152–170.

50. Tonkin, M.A. Surgery for cerebral palsy part 3: classification and operative procedures for thumb deformity / M.A. Tonkin, N.C. Hatrick, J.R. Eckersley, G. Couzens // J. Hand. Surg. – 2001. – Vol. 26-B. – P. 465–535.

51. Treplicky, R. The effectiveness of casts, orthoses and splints for children with neurological disorders / R. Treplicky, M. Law, D. Russell // Infants Young Child. – 2002. – Vol. 15. – P. 42–50.

52. Van Heest, A.E. Cadaveric modeling of the pronator teres rerouting tendon transfer / A.E. Van Heest, M. Sathy, L. Schutte // J. Hand. Surg. – 1999. – Vol. 24-A. – P. 614–622.

53. Van Heest, A.E. Surgical management of wrist and finger deformity / A.E. Van Heest // Hand. Clin. – 2003. – Vol. 19. – P. 657–722.

54. Waters, P.M. Spastic hemiplegia of the upper extremity in children / P.M. Waters, A.M. Van Heest // Hand. Clin. – 1998. – Vol. 14. – P. 119–153.

55. Zancolli, E.A. Surgical management of the hemiplegic spastic hand in cerebral palsy / E.A. Zancolli, E.R. Zancolli // Surg. Clin. N. Am. – 1981. – Vol. 61. – P. 395–406.

56. Ziv, I. Muscle growth in normal and spastic mice / I. Ziv, N. Blackburn, M. Rang, J. Koreska // Dev. Med. Child. Neurol. – 1984. – Vol. 26. – P. 94–99.

Как жить с ДЦП? Рассказывает программист из России

Иван Бакаидов — двадцатилетний программист из Санкт-Петербурга. В раннем детстве ему поставили диагноз: детский церебральный паралич. Он пишет программы, которые, используя синтезатор речи, помогают общаться тем, кто не может говорить и испытывает сложности с моторикой.

Сейчас таких программ на созданной Бакаидовым платформе четыре: пользователь выбирает ту, которая подходит под конкретные ограничения возможностей здоровья. Сервис называется LINKa — по имени девочки Ангелины Титовой, для которой когда-то был написан самый первый вариант программы.

Сам Бакаидов может печатать на стандартной клавиатуре, а разработанная им программа помогает ему общаться голосом.

Для Русской службы Би-би-си Иван Бакаидов написал, как сделать более комфортной жизнь с ДЦП, можно ли побороть стереотипы и для чего ему встречи с подписчиками в формате «стендапа».

«Ужас позитивной дискриминации»

«Самое страшное, что инвалидность добавляет преимущество при оценке того, что человек делает. Считается феноменальной способность «дэцэпэшника» писать стихи, рассказы или программы, несмотря на то, удачно это получается или нет.

Большинство интервью, отчасти и это, у меня берут из-за того, что в 14 лет я сделал, точнее скопировал из биографии Хокинга систему выбора букв из таблицы посредством перебора. [Берется]таблица с буквами. Перебираются строки, в нужный момент пользователь жмет кнопку, так же происходит выбор буквы в строке.

Потом текст можно послать на системный синтезатор речи по готовому протоколу и комп/планшет/телефон «говорит».

Это была совершенно элементарная программа, которая позволяла печатать одной кнопкой. Проще некуда, но прикол в том, что эту кнопку можно нажимать рукой, ногой, щекой или любым другим местом.

Собственно, девочка Линка, по имени которой названа программа, делала это щекой Ангелины Титовой была тяжелая форма ДЦП. Она умерла в 2017 году. — Би-би-си).

Об этом «изобретении» узнал журналист, и в газете «Неинвалид» вышла небольшая статейка об этом.

По сути это может и должен уметь делать любой школьник. Но из-за того, что это сделал «недочеловек», это разошлось в СМИ, я ездил в ООН и так далее [в мае 2016 года Иван Бакаидов участвовал в саммите ООН по гуманитарным вопросам в Стамбуле].

А ведь будь я нормотипичным пацаном, так просто не смог бы получить славу и то положение, которое занимаю. Это и есть ужас позитивной дискриминации.

Для чего нужна Linka

В чем суть проекта LINKa? В создании пользовательских интерфейсов для синтезатора речи.

Есть разные люди, они все хотят говорить, но кто-то может [только] писать, кто-то нажимать на картинку в таблице картинок, кто-то тыкать в большую букву, а кто-то нажимать одну большую кнопку.

Соответственно программы: «LINKa: напиши» (то, чем я пользуюсь), «LINKa: покажи», «LINKa: бумажная клавиатура» (потому что я раньше ходил с картонкой с буквами и общался с ее помощью) и «LINKa: нажми». Всё это отдельные программы, у одного человека стоит одна, у другого — вторая. Бесплатно на linka.su.

«Лучше — это быстрее, а не обычнее»

Прелесть программы в том, что я могу использовать любые слова. А собственной речью люди с особенностями произносят только простые слова.

Или другой пример. У меня есть электроколяска, и я на ней езжу в магазин за три минуты. А иду — 25 минут. Прикол в том, что в жизни чем быстрее, тем лучше, а не чем обычнее.

Европейский подход к реабилитации задал моим родителям Институт раннего вмешательства (негосударственная организация в Санкт-Петербурге, которая занимается развитием и адаптацией детей с ограниченными возможностями здоровья. — Би-би-си).

Для просмотра этого контента вам надо включить JavaScript или использовать другой браузер

Подпись к видео,

Программист с ДЦП о стереотипах, нормах и позитивной дискриминации

Там исходили из того, что ребенка не надо лечить — надо сделать так, чтоб ему было удобно и комфортно жить, то есть реабилитировать. А реабилитация должна проходить по мере возможностей и в зависимости от степени заболевания.

То есть в институте были славные люди, которые сказали: «Разговаривать он пока не может, а общаться надо для развития, поэтому держите карточки». И я лет до семи общался жестами и карточками, пока логопед делал свое дело и ставил звуки.

Недоступная среда

Вроде бы не очевидно, но многие сайты сделаны так, что ими неудобно пользоваться с клавиатуры. Элемент страницы можно «задекорировать» под кнопку, но система не будет знать, что это кнопка, для нее это просто картинка. А значит, при управлении с клавиатуры попасть на нее невозможно.

Я тут хотел купить подруге сборник стихов Бродского, но не смог нажать на экране «Заказать», поскольку она не была описана как кнопка и браузер не знает, что это интерактивный элемент. Мне пришлось перенести руки на тач-пед и попасть с третьего раза в кнопку.

Или вот подпись. Я, как и многие, не могу расписаться на документах, а это необходимо, чтобы открыть счет в банке, оформить медицинские бумаги и так далее.

Подпись к фото,

В паспорте Ивана, как и в документах многих других людей с ДЦП, в графе для подписи стоит прочерк

Проблему можно было бы решить, если бы принимали факсимиле: пришел в Сбербанк — шлепнул штамп. Человек, который у меня его принял, написал расписку «Я Мария, приняла у Ивана роспись штампом». Мои данные, ее данные, ее подпись и уголовная ответственность.

Сейчас проблема с подписью решается с помощью оформления доверенности. Я долго терпел и не оформлял ее, но надо было устроиться на работу.

Тогда я пошел к нотариусу составлять доверенность, с нами приехал рукоприкладчик — человек, который за меня поставил подпись в доверенности.

И по нормальному я должен был бы достать ноутбук и [с помощью установленной программы] сказать, что я доверяю маме право подписи, но получилось очень глупо. Нотариус посмотрел на меня и спросил: «А ты сюда на машине приехал или сам пришел?» Я смотрю на маму, думаю, что она достанет ноутбук, а она говорит: «Ну отвечай». Выглядело это, как будто я ку-ку. Ну, нотариус устала от ситуации и все оформила.

Три стереотипа, которые раздражают

Первое. Люди отвечают за меня на мои вопросы: меня о чем-то спрашивают, но рядом есть человек, который знает ответ, и он отвечает за меня. Это самое больное. Притом это позволительно с моего разрешения. Например, в ситуациях, когда рассказ долгий и мне лень томить людей ожиданием.

Я пока встретил лишь одного человека, который так не делает — чудесная и гениальная подруга Маша. Я брал ее с собой на DevFest Seberia (IT- конференция для разработчиков проходила в Новосибирске в ноябре 2018 года. — Би-би-си) ассистентом — ехать в чужой город одному ссыкотно.

Так вот Маша, когда участники конференции задавали мне или нам обоим вопрос, доставала мой ноутбук и давала мне ответить. Это совершенно ломает мой мозг, это гениально.

Подпись к фото,

Одно из приложений LINKa: Бумажная клавиатура предназначено для тех, у кого проблемы с моторикой рук. Оно позволяет набирать текст с помощью больших клавиш и озвучивать его

Второе. От меня ждут, что я буду махать руками, как дурачок. Но в процессе общения происходит эволюция от этого заблуждения до полноценного разговора об управлении вертолетом и полете с инструктором.

Третье. Люди думают, что я устаю больше, чем они. Если мы идем даже 500 метров от машины до театра, меня сто раз спросят, не устал ли я и скоро ли умру. При ДЦП усталость не увеличивается.

«Инвалидность — это неоткрывание дверей»

Кто определяет, что ты «инвалид»? Общество, в котором есть норма. Если тебе требуются дополнительные ресурсы для обеспечения общепринятых потребностей, то ты становишься «инвалидом».

Приходится либо менять свое окружение, либо доказывать обществу, что я ничем не отличаюсь от других его представителей, не считая слюней.

Самое забавное, что «инвалидом» я себя чаще всего чувствую именно в «околоинвалидном» сообществе.

Вот есть родитель или специалист, работающий в этой сфере, и есть человек с ОВЗ граниченными возможностями здоровья. — Би-би-си). И в такой модели часто родитель или специалист доминирует над ребенком или человеком с ОВЗ. Особенно это забавно выглядит, когда товарищи по команде по бочча (им под сорок) называют мою маму такого же возраста «Тетя Юля» и на Вы.

Гиперконтроль в семье, где есть ребенок с ОВЗ, часто превращается в продавливание решений с помощью своего физического положения.

Например, девочка сама не может открыть дверь. Ее мама против отношений с мальчиком и не открывает дверь: не будет к нам [к примеру] Глеб приходить — и все. Хотя обычная девочка сбежала бы в соседний подъезд и встречалась бы там с кем хочет.

Момент инвалидности — это, говоря абстрактно, момент этого неоткрывания дверей. То есть неготовность среды обеспечить естественные потребности человека в общении, дружбе, любви из-за его «недостатков». Ради его и своей безопасности.

Всем, ну почти всем, родители что-то запрещают, понимая, что подросток все равно это сделает, но они молодцы, долг выполнили.

Но, запрещая что-то человеку с инвалидностью, можно быть уверенным, что он этого не сделает, так как ему тупо нужна в этом помощь.

«Проживание отдельно — это когда ты главный»

Переезд — это рациональный этап моей жизни, этап жизни обычного человека. Недавно я переехал от родителей.

Что значит, что я хочу жить отдельно? Условно говоря, это история о сморкании. Это значит то, что я хочу сам решать, когда сморкаться. У моей мамы патологический рефлекс: слышит, что я соплю, подходит и сморкает.

Все бы ничего, только я в этот момент могу жевать или говорить по скайпу или просто не хотеть сморкаться. И мама совершенно не виновата в том, что так делает. У нее просто очень глубокая привычка меня сморкать, хотя я уже научился это сам делать.

Стоит отметить, что сопровождаемое проживание (сопровождаемое проживание — услуга на дому, помогающая организовать собственный быт людям с ограниченными возможностями здоровья. — Би-би-си) — это не уехал один на полюс. Это жизнь, в которой ты главный, у тебя есть ряд инструментов и помощников, но именно ты решаешь, какие макароны купить в магазине: трубочки или бантики.

[Некоторое время] у меня не получалось найти подходящую съемную квартиру. Подходящий для меня вариант — это квартира, в которой есть кухня с плитой и раковиной в одной столешнице, есть ванная, а не душевая, и в которую можно попасть без единой ступеньки и электроподъемника (их часто вешают только для того, чтоб сдать дом, хотя пользоваться ими неудобно и еще надо пройти обучение, получить корочку о том, что ты умеешь пользоваться тремя кнопками).

Но точнее было бы сказать, что у меня не получалось найти владельца, который был бы готов мне эту квартиру сдать: есть страх перед непонятным, люди боятся только необычного. Даже самая ужасная вещь кажется не страшной, если она в норме.

Так это в теории, а на практике владельцы квартир боялись, например, что не смогу платить. Некоторые четко не артикулировали причины.

Чтобы реже сталкиваться с такой реакцией, я представляюсь не «инвалидом», а членом паралимпийской сборной и экспертом по доступности Cбербанка. Это не вызывает вопросов и как-то откладывает ассоциацию со словом «инвалид».

«Люди не боятся нормы»

Чтобы изменить это системное отношение, надо посадить паралитика в утреннюю программу на канале «Россия». Он может говорить заготовленный «Линкой» текст — и при этом у него должна течь слюна.

Надо показывать особенных людей везде, чтобы это стало нормой. Опять же — люди не боятся нормы.

Я думаю, что проблема с освещением этой темы на центральных каналах проста. Они традиционны, и традиция общества такова, что людей с ОВЗ принято воспринимать как «уродцев» и «юродивых».

Панки всякие вроде [кинообозревателя, видеоблогера BadComedian] Жени Баженова спокойно берут и делают сюжет на час про ДЦП.

И речь про людей с особенностями — это же дело левых либералов, а государственное телевидение у нас правоконсервативное. Это не в его схеме бытия.

«Бей дитя, пока не станет как все»

Люди хотят смотреть то, что в их культуре — то есть силовой, грубый, нерефлексирующий фильм «Временные трудности» про «приведение» человека в норму (лента Михаила Расходникова, по сюжету которой герой, в детстве лишенный возможности передвигаться без поддержки, благодаря силе воли своего отца и методам воспитания со временем преодолевает проявления ДЦП. Фильм вызвал скандал, а его создателей обвиняли в оправдании насилия).

Есть у общества на это запрос. И только развернув общество в либеральный ключ, мы сможем ему показать «А в душе я танцую» [фильм Дэмиена О’Доннелла, который рассказывает истории двух подружившихся в больнице пациентов с ДЦП и атрофией]. Показать людям — кассирше в «пятерочке», санитарке в интернате. Они идут к этому, но пока эта идея не в их картине мира.

Я только что посмотрел «Сталкера» Тарковского. Кино произвело на меня огромное впечатление. Тарковский говорит об этой девочке, дочери сталкера, совершенно по-настоящему, потому что он гений.

Тарковский показал очень русскую и настоящую мысль о том, что раз сталкер делает зло — значит, у него ребенок-урод, который не может ходить и читает эротические стихи. Таким ребенком его «наградил» бог.

Это настоящая русская мысль до сих пор. Тут стоит оговориться, что это мое виденье фильма, точнее одной из его линий, и возможно, автор не вкладывал в него этот смысл. Тарковский намного умнее и многозначнее меня.

Как говорит мой учитель литературы, совершенно гениальная женщина, нет правильных ответов, есть мнения. Так вот мое мнение, что народ таким образом ищет логику в необычном и находит глупое объяснение — например, что ты сделала аборт и вот тебе бог инвалида за это послал. Это попытка найти объяснение и логику в необычном, а также поддержать народное сознание страшилками.

Фильм же «Временные трудности» как раз повествует, весьма лживо, обыкновенную историю действительности: бей дитя, пока не станет как все. И кино было бы прекрасным, если бы оно показало недостаток образования у человека при таком воспитании, боязнь родителей быть «сталкерами» в глазах общества, зашуганность и нерезультивность такой реабилитации.

По-моему, в осмыслении инвалидности надо задавать именно вопросы про восприятие общества, про трагедии родителей, про норму и не норму, про применимость насилия в реабилитации.

Почему героиня фильма Тарковского считает, что у них ребенок такой из-за работы мужа? Это же великолепный вопрос, который можно найти в произведении. А в фильме «Временные трудности» нет вопроса, там просто история — и та вранье — призывающая к насилию.

«Стендап для колясочника»

Я начал устраивать публичные выступления и встречи, потому что мне было важно понять, что я так могу, я понял, окей, поперли дальше. Мне нужен был этот этап как галочка, типа да, он умеет стендап. Хотя стендап для колясочника — это как сказать «смотри сюда» слабовидящему.

Подпись к фото,

На выступления Бакаидова приходят его подписчики, друзья, люди, у которых есть двигательные нарушения, и их близкие

И, если говорить о моих возможных путях развития, самый простой и заманчивый из них — это как раз публичные выступления. Я могу стать куклой, которая будет вдохновлять людей. Я попробовал делать такое. Это работает. Но я хочу сложнее, тоньше, умнее, не хочу читерить [наживаться] на своих особенностях.

То есть существует легкий путь и сложный.

Легкий: я натаскаюсь, буду делать мотивационные лекции. Народ будет это хавать, так как народ любит, когда ему кто-то говорит: «У меня в жизни дерьмо, но я справился — и вы сможете».

Особенно и лучше всего, когда это делает «инвалид». Всем все равно, что открыл Хокинг. Всем важно, что он был «инвалидом». Кстати, [подруга] Маша шокировала меня еще и тем, что знает, чем занимался Хокинг, и пыталась это объяснить рисунками на салфетках, так как в свежеснятой квартире это была единственная бумага для письма. Жизнь намного сложнее такого формата — и это не искусство. Это удовлетворение потребностей в пинке под зад.

А есть сложный путь — делать искусство, сложное, непонятное и неоднозначное, не плясать от инвалидности.

Истории про панельный реализм

Я хочу найти способ работать в жанре реализма, найти способ рассказывать истории. Возможно, я научусь писать рассказы, возможно, сценарии к фильмам. Пока мне кажется слишком тяжелым мой стиль и безобразными диалоги.

Меня завораживает, что можно просто снять, ничего не придумывая, истории о том, как подростки испытывают трудности из-за первой влюбленности, осуждения раннего брака или табуированности телесной связи.

И это будет совершенный психодел. Русский панельный реализм, реализм панельных районов — это чертов психодел. И предсказываю я вам, что образ трафаретных панельных драм будет главным в литературе 21 века.

Но публиковаться надо будет под псевдонимом, чтоб никто не ахал, какой инвалид (ну надо же) умный.

Если долго что-то не получается, я стараюсь переключаться. У меня интересная работа, заказы. Есть дело. Есть спорт — бочча. И есть опять же музыка. И великий и могучий мат.

Еще я верю, что если я старался, а у меня не получилось, в этом есть некий замысел и так надо. И смотришь через пару лет — и действительно тогда было так надо — чтобы не получилось или получилось не сразу».

«Я — МОГУ!» — что помогло встать на ноги детям с заболеванием ДЦП  – Публикации о компании – Пресс-центр – СУЭК

Партнером программы «Лыжи мечты» стала СУЭК, поэтому для поездки в Москву для реабилитации были выбраны дети из Красноярского края, одного из регионов присутствия компании.

Несколько дней назад в Красноярск из Подмосковья вернулась группа детей с ДЦП. Настоящим подарком для них и их родителей стала уникальная реабилитация в медицинском центре Управления делами Президента РФ «Поляны». Это совместная программа Фонда «СУЭК-Регионам», автономной некоммерческой организации «Центр социальной помощи и адаптации для людей с диагнозом ДЦП и другими ограниченными возможностями здоровья «Лыжи мечты» Сергея Белоголовцева и благотворительного фонда «Подарок ангелу». Революционность этого события в том, что классическая медицинская реабилитация была совмещена с инновационными методиками — занятиями терапевтическим спортом по программе «Лыжи Мечты. Ролики» и императивно-корригирующими техниками (ЛФК, массаж) фонда «Подарок ангелу», что дало хорошие результаты.
Партнером по этой программе выступила угольная компания СУЭК, поэтому были выбраны дети из Красноярского края, одного из регионов присутствия компании. Совмещение медицины и физической реабилитации через специальный спорт — бесспорно новая ступень в подобной практике. Благодаря занятиям по программе «Лыжи Мечты» достигается дополнительный эффект вертикализации, улучшение координации, баланса. Сами занятия построены таким образом, что ребенок увлечен игрой, мотивирован к движению. Он учится преодолевать свой страх и чувствует себя победителем, когда у него получается самостоятельно кататься, не опирать на инструктора или ролятор. Многие дети при чутком участии инструкторов «Лыж Мечты» достигают результатов, которые не всегда демонстрируют даже дети без инвалидности. Занятия по методикам «Лыжи Мечты. Игры» — это уникальная возможность играть в команде, научиться элементам футбола, баскетбола, бадминтона, тенниса. Игровые виды спорта помогают развивать координацию «руки-глаза», что значительно помогает детям при обучении письму и чтению. Футбол тренирует координацию зрения и движения ног, что дает возможность быть более внимательным при перемещениях и не бояться скорости. «Спорт помогает нашим детям в учебе, — рассказывает Наталья Белоголовцева, со-основатель и руководитель фонда «Лыжи Мечты», — Ведь если физически сохранный ребенок, например, с синдромом Дауна, не может прыгать с двух ног в 7-8 лет, это говорит о том, что его физическое развитие осталось на уровне ребенка 2-3 лет, значит и с обучением возникнут значительные сложности. Ведь мелкая моторика не может быть хорошо развита без крупной. Развитие крупной моторики, физическое и умственное развитие идут «рука об руку». В уникальной реабилитации приняло участие 6 детей. Первыми заметили успехи своих детей, конечно же, мамы. Многие уезжали из «Полян» со слезами на глазах. Одни, потому что у их детей «получилось! — он сам сделал первый самостоятельный шаг, сам поехал!» Другие — потому что понимали, что дома они не смогут продолжить занятия, ведь в Красноярском Крае только один Центр «Лыжи Мечты. Ролики2, тогда как территория Красноярского Края больше Индии, и живут в нем 178.000 людей с инвалидностью. Занятия по программам «Лыжи Мечты» — горными лыжами, роллер-спортом или командными играми дарят и детям, и их родителям здоровые ощущение: «мы как все», «я могу», «у меня получилось2 — ощущение успеха, который окрыляет и дает желание идти дальше, не опускать руки. Реабилитация особенных детей — это ведь еще и реабилитация семей. Когда удается вернуть ребенка в социум, вместе с ним возвращается вся семья. Как говорит Настя Киселева, мама девятилетнего Коли (аутизм): «Когда я могу поехать со своим ребенком на набережную и покататься с друзьями и их детьми на роликах, я перестаю чувствовать себя «особенной мамой». Основатели проекта Сергей и Наталья Белоголовцевы, перепробовав все возможные методики лечения для сына Евгения с диагнозом ДЦП, однажды решились на эксперимент и поставили парня на горные лыжи. Уже спустя две недели занятий стало очевидно, что адаптивный спорт — самый эффективный метод реабилитации ДЦП и других ограниченных возможностей здоровья. Сейчас благодаря Программе «Лыжи мечты» дети и взрослые с различными проблемами здоровья, такими как диагноз ДЦП (детский церебральный паралич), аутизм, синдром Дауна, нарушения зрения и слуха, получили возможность заниматься эффективной реабилитацией и социализацией с помощью горнолыжного спорта, роллер-спорта, командных игр и прочих видов физической активности.
http://www.news-w.org/vse-novosti/8029-ya-mogu-chto-pomoglo-vstat-na-nogi-detyam-s-dcp.html

Детский церебральный паралич (ДЦП) — лечение, симптомы, причины, диагностика

Церебральный паралич это — группа заболеваний, при которых происходит нарушение двигательных функций и осанки. Связано это с травмой головного мозга или нарушением формирования мозга. Это заболевание — одна из наиболее распространенных причин стойкой инвалидности у детей. Церебральный паралич встречается в приблизительно в 2 случаях на каждую тысячу человек.

Церебральный паралич вызывает рефлекторные движения, которыми человек не может управлять и уплотнение мышцы, которая может оказывать влияние, как на часть, так и на все тело. Эти нарушения могут варьировать от умеренных до тяжелых. Также может быть интеллектуальная неполноценность, судорожные припадки нарушения зрения и слуха.

Подчас принять диагноз церебрального паралича для родителей является тяжелой задачей.

Причины

Церебральный паралич (ДЦП) является результатом травмы или аномалии развития мозга. Во многих случаях точная причина ДЦП не известна. Повреждение или нарушение развития мозга могут произойти во время беременности, рождения, и даже в течение первых 2 — 3 года после рождения.

  • Возможной причиной развития ДЦП во время беременности или рождения могут быть генетические проблемы, инфекции или проблемы со здоровьем в матери или плода во время беременности, или осложнения, связанных с родами и родоразрешением. Любая из этих проблем может оказать влияние, на развитие плода, кровоснабжение, обеспечение плода необходимыми питательными веществами, которые он получает через кровь. Например, систематическая гипогликемия может привести к развитию ДЦП.
  • Одной из возможных причин ДЦП, может быть недоношенность, связанная с ранним рождением (преждевременные роды), и соответственно с недоразвитием головного мозга.Младенцы, родившиеся слишком рано, подвержены большому риску кровоизлияний в головной мозг (внутрижелудочковое кровотечение). Состояние, называемое перивентрикулярной лейкомаляцией(leukomalacia), при котором происходит повреждение белого вещества мозга также более вероятно у младенцев, родившихся преждевременно, чем в родившихся в полном сроке. И то и другое состояние увеличивают риск возникновения детского церебрального паралича. • Возможные причины развития ДЦП в течение первых 2 или 3 лет после рождения обычно связаны с повреждением головного мозга от тяжелой болезни, такой как менингит; травма головного мозга, вследствие несчастного случая или гипоксии мозга.

Профилактика

Причина церебрального паралича(ДЦП) подчас не известна. Но определенные факторы риска были идентифицированы и доказана их связь с частотой возникновения ДЦП. Часть этих факторов риска можно избежать. Выполнение определенных условий во время беременности помогают уменьшить риск повреждения головного мозга у плода. Эти рекомендации включают:

  • Полноценное питание.
  • Не курить.
  • Не контактировать с ядовитыми веществами
  • Систематически наблюдаться у своего лечащего врача.

Рекомендации после рождения ребенка:

  • Минимизировать получение травмы в результате несчастных случаев
  • Определить желтуху новорожденных
  • Не использовать вещества с содержанием тяжелых металлов (свинца)
  • Изолировать ребенка от больных инфекционными заболеваниями (особенно менингитом)
  • Своевременно проводить иммунизацию ребенка.

Симптомы

Даже когда заболевание присутствует при рождении, симптомы церебрального паралича (ДЦП) могут быть не замечены, пока ребенку не исполнится от 1 — 3 лет. Это происходит из-за особенности роста ребенка. Ни врачи, ни родители могут не обратить внимания на нарушения двигательной сферы ребенка, пока эти нарушения не становятся явными. У детей могут сохраняться рефлекторные движения новорожденных без соответствующего возрасту развития навыков движения. И подчас первыми, кто обращает внимания на недоразвитость ребенка, бывают няни. Если же ДЦП имеет тяжелую форму, то симптомы этого заболевания обнаруживаются уже у новорожденного. Но появление симптомов зависит от типа ДЦП.

Наиболее часто симптомы тяжелой формы ДЦП являются

  • Нарушение глотания и сосания
  • Слабый крик
  • Судороги.
  • Необычные позы ребенка. Тело может быть очень расслабленным или очень сильная гиперэкстензия с расбросом рук и ног. Эти позы значительно отличаются от тех, что бывают при коликах у новорожденных.

Некоторые проблемы, связанные с ДЦП, становятся более очевидными в течение длительного времени или развиваются по мере роста ребенка. Они могут включать:

  • Гипотрофию мышц в поврежденных руках или ногах. Проблемы в нервной системе нарушают движения в поврежденных руках и ногах, и малоподвижность мышц оказывает влияние на рост мышцы.
  • Патологические ощущения и восприятие. Некоторые пациенты с ДЦП очень чувствительны к боли. Даже обычные повседневные действия, такие как чистка зубов, могут причинять боль. Патологические ощущения могут также сказываться на умении идентифицировать на ощупь предметы (например, различить мягкий шарик от твердого).
  • Раздражение кожи. Слюнотечение, которое часто распространено, может приводить к раздражению кожи вокруг рта, подбородка и груди.
  • Проблемы с зубами. Дети, у которых возникают трудности при чистке зубов подвержены риску воспаления десен и кариесу.Препараты для профилактики судорог могут также способствовать развитию воспаления десен.
  • Несчастные случаи. Падения и другие несчастные случаи – это риски связанные с нарушением координации движений, а также при наличии судорожных приступов.
  • Инфекции и соматические заболевания. Взрослые с ДЦП находятся в зоне высокого риска заболеваний сердца, легких. Например, при тяжелом течении ДЦП возникают проблемы с глотанием и при поперхивании часть пищи попадает в трахею, что способствуют заболеваниям легких.(пневмония)

У всех пациентов с церебральным параличом ДЦП есть определенные проблемы с движением тела и осанкой, но много младенцев при рождении не проявляют признаков ДЦП и порой только няньки или сиделки первыми обращают внимание на отклонение в движениях ребенка, противоречащих возрастным критериям. Признаки ДЦП могут стать более очевидными по мере роста ребенка. Некоторые развивающиеся нарушения, возможно, и не проявятся до окончания первого года ребенка. Травма головного мозга, которая вызывает ДЦП, не проявляется в течение долгого времени, но последствия могут появиться, измениться, или стать более тяжелыми по мере взросления ребенка.

Определенные эффекты ДЦП зависят от его типа и тяжести, уровня умственного развития и наличия других осложнений и заболеваний.

  1. Тип ДЦП определяет двигательные нарушения у ребенка.

У большинства больных ДЦП спастический церебральный паралич. Его наличие может сказываться как во всех частях тела, так и в отдельных частях. Например, у ребенка со спастическим церебральным параличом могут появиться симптомы главным образом в одной ноге или в одной половине тела. Большинство детей обычно старается приспособиться к нарушениям двигательных функций. Некоторые пациенты могут даже жить самостоятельно и работать, нуждаясь лишь эпизодически в посторонней помощи. В случаях, когда имеются нарушениях в обеих ногах, пациентам требуется инвалидная коляска или другие приспособления компенсирующие двигательные функции.

Полный церебральный паралич вызывает самые тяжелые проблемы. Тяжелый спастический ДЦП и хореоатетоидный ДЦП является типами полного паралича. Многие из этих пациентов не в состоянии обслуживать себя как из-за двигательных, так и интеллектуальных нарушений и нуждаются в постоянном постороннем уходе. Осложнения, такие как судорожные припадки и другие, долгосрочные физические последствия ДЦП трудно предсказать, пока ребенку не исполнится 1 — 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигнет школьного возраста, и в процессе учебы могут быть проанализированы коммуникативные интеллектуальные и другие способности

  1. Серьезность нарушений умственных способностей, если таковые вообще имеются, является сильным показателем ежедневного функционирования. У немногим больше чем у половины пациентов, у которых есть ДЦП, есть некоторая степень интеллектуальной слабости. У детей со спастической квадриплегией обычно есть тяжелые нарушения умственных способностей.
  2. Другие заболевания, такие как нарушения или проблемы со слухом, часто возникают при ДЦП. Иногда эти нарушения отмечаются сразу в других случаях они не обнаруживаются, пока ребенок не становится старше.

Кроме того, точно так же как люди с нормальным физическим развитием у людей с ДЦП возникают социальные и эмоциональные проблемы в течение их жизни. Поскольку их физические дефекты усугубляют проблемы, то пациенты с ДЦП нуждаются во внимании и понимании других людей.

Большинство пациентов с ДЦП доживает до взрослой жизни, но продолжительность жизни у них несколько короче. Многое зависит от того, насколько тяжелая форма ДЦП и наличия осложнений. Часть пациентов с ДЦП имеют возможность даже работать, тем более с развитием компьютерных технологий такие возможности значительно увеличились.

Детский церебральный паралич подразделяется согласно типу движения тела и проблемы осанки.

Спастический (пирамидальный) церебральный паралич

Спастический церебральный паралич — наиболее распространенный тип.У пациента со спастическим ДЦП развивается тугоподвижность мышц в некоторых частях тела, которые неспособны расслабиться. В поврежденных суставах возникают контрактуры, и объем движений в них резко ограничен. Кроме того, у пациентов со спастическим ДЦП бывают проблемы с координацией движений, нарушения речи и нарушения процессов глотания.

Существует четыре вида спастического ДЦП, сгруппированного согласно тому, сколько конечностей вовлечены в процесс.Гемиплегия — одна рука и одна нога на одной стороне тела или обе ноги (diplegia или параплегия). Они — наиболее распространенные виды детского спастического церебрального паралича.

  • Моноплегия: Только одна рука или нога имеет нарушения.
  • Quadriplegia: Вовлечены обе руки и обе ноги. Обычно в таких случаях бывает, и повреждения ствола головного мозга и соответственно это проявляется нарушениями глотания. У новорожденных с квадриплегия могут быть нарушения сосания глотания слабый плач, тело может быть ватным или наоборот напряженным. Нередко при контакте с ребенком появляются гипертонусы туловища. Ребенок может много спать и не проявлять интерес к окружающему.
  • Triplegia: Вызваны или обе руки и одна нога или обе ноги и одна рука.

Неспастический (extrapyramidal) церебральный паралич

Неспастические формы церебрального паралича включают дискинетический церебральный паралич (подразделенный на athetoid и дистонические формы) и атаксический церебральный паралич.

  • Дискинетический церебральный паралич связан с мышечным тонусом, который колеблется от умеренного до выраженного. В некоторых случаях, бывают неконтролируемые судорожные подергивания или непроизвольные медленные движения. Эти движения чаще всего охватывают мышцы лица и шеи, руки, ноги, и иногда поясницу. Атетоидный тип (гиперкинетический) вид ДЦП характеризуется расслабленными мышцами во время сна с незначительными подергиваниями и гримасами. При вовлечении мышц лица и рта могут быть нарушения в процессе еды слюнотечение поперхивание пищей (водой) и возникновение неадекватных мимик на лице.
  • Атаксический детский церебральный паралич — самый редкий тип церебрального паралича и охватывает все тело. Патологические движения возникают в туловище руках ногах.

Атаксическое ДЦП проявляется следующими проблемами:

  • Нарушение баланса тела
  • Нарушение точных движений. Например, пациент не может попасть рукой в нужный объект или выполнить даже простые движения (например, донести чашку точно до рта) Часто только одна рука в состоянии достигнуть объекта; другая рука может дрожать от попыток переместить этот объект. Пациент нередко не в состоянии застегнуть одежду, написать, или использовать ножницы.
  •  Координация движений. Человек с атаксическим ДЦП может ходить слишком большими шагами или широко расставленными ногами.
  • Смешанный церебральный паралич
  • У некоторых детей присутствуют симптомы больше чем одного типа церебрального паралича. Например, спастические ноги (симптомы спастического ДЦП относящегося к диплегии) и проблемы с контролем мимических мышц (симптомы дискинетического CP).
  • Тотальный(полный) детский церебральный паралич тела поражает все тело в той или иной степени. Осложнения детского церебрального паралича и других проблем со здоровьем, наиболее вероятно, разовьются, когда происходит вовлечение всего тела, а не изолированных частей.

Диагностика

Симптомы ДЦП, возможно, не присутствуют или не обнаруживаются при рождении. Поэтому лечащему врачу, наблюдающему новорожденного необходимо внимательно наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить симптомы. Тем не менее, не стоит проводить гипердиагностику ДЦП, так как многие моторные нарушения у детей такого возраста носят преходящий характер. Нередко диагноз удается поставить только через несколько лет после рождения ребенка, когда удается заметить двигательные нарушения. Диагностика ДЦП основана на наблюдении за физическим развитием ребенка наличием различных отклонений физического и интеллектуального развития, данных анализов и инструментальных методов исследования таких, как МРТ. Диагностика ДЦП включает в себя:

  • Сбор информации об истории болезни ребенка, включая детали о беременности. Довольно часто о наличие задержки развития сообщают сами родители или это выявляется во время проф-осмотров в детских учреждениях.
  • Физический осмотр необходим для выявления признаков ДЦП. Во время физического осмотра доктор оценивает насколько длительно сохраняются рефлексы новорожденных у ребенка по сравнению с нормальными сроками. Кроме того производится оценка функции мышц, осанки, функция слуха, зрение.
  • Пробы для выявления скрытой формы заболевания. Анкетные опросы на развитие и другие анализы помогают определить степень задержек в развитии.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, которая может быть проведена, чтобы идентифицировать нарушения в головном мозге.

Комплекс этих диагностических подходов позволяет поставить диагноз.

Если диагноз неясен, дополнительные анализы могут быть назначены для оценки состояния головного мозга и для исключения возможных других заболеваний. Анализы могут включать:

Оценка и контроль церебрального паралича

После того, как ДЦП диагностировано, ребенка необходимо дообследовать и выявить другие заболевания, которые могут быть одновременно с ДЦП.

  • Другие задержки в развитии в дополнение к тем, которые были уже идентифицированы. Развивающиеся способности необходимо периодически оценивать, чтобы узнать, появляются ли новые симптомы, такие как задержка речи так нервная система ребенка находится в непрерывном развитии.
  • Интеллектуальная задержка может быть выявлена с помощью определенных тестов.
  • Судорожные эпизоды. Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется, чтобы выявить патологическую активность в мозге, если у ребенка есть история приступов.
  • Проблемы с кормлением и глотанием.
  • Зрение или проблемы со слухом.
  • Проблемы поведения.

Чаще всего доктор может предсказать многие из долгосрочных физических аспектов ДЦП, когда ребенку уже 1 — 3 года. Но иногда такие прогнозы не возможны, пока ребенок не достигает школьного возраста, когда в ходе обучения и развития коммуникативных возможностей можно обнаружить отклонения.

Некоторые дети нуждаются в повторном тестировании, которое может включать:

  • Рентгенография, чтобы обнаружить вывихи (подвывихи) бедра. Детям с ДЦП обычно проводят несколько рентгеновских исследований в возрасте от 2 до 5 лет. Кроме того рентгенография может быть назначена при наличии болей в бедрах или наличии признаков вывиха бедра. Возможно также назначение рентгенографии позвоночника для выявления деформаций в позвоночнике.
  • Анализ походки, который помогает идентифицировать нарушения и корректировать тактику лечения.

Дополнительные методы обследования назначаются при необходимости и наличии показаний.

Лечение

Детский Церебральный паралич неизлечимое заболевание. Но разнообразные методы лечения помогают пациентам с ДЦП минимизировать двигательные и другие нарушения и, таким образом,улучшить качество жизни. Травма головного мозга или другие факторы, приведшие к ДЦП не прогрессируют, но новые симптомы могут появиться или прогрессировать по мере роста ребенка и развития.

Инициальное (начальное) лечение

ЛФК — важная часть лечения, которое начинается вскоре после того, как ребенку выставлен диагноз и часто продолжается в течение всей его жизни. Этот вид лечения также может быть назначен до постановки диагноза в зависимости от симптомов ребенка.

Лекарства могут помочь воздействовать на некоторые из симптомов ДЦП и предотвратить осложнения. Например, спазмолитические средства и миорелаксанты помогают расслабить спазмированные (спастичные) мышцы и увеличить диапазон движения. Антихолинергические средства помогают улучшить движения в конечностях или уменьшить слюнотечение. Другие лекарства могут использоваться как симптоматическое лечение (например, применение противосудорожных препаратов, при наличии эпиприступов)

Перманентное лечение

Перманентное лечение детского церебрального паралича (ДЦП) сосредоточено на том, чтобы продолжать и корректировать существующее лечение и добавлять новые методы лечения по мере необходимости.Перманентное лечение для ДЦП может включать:

  • ЛФК, которая может помочь ребенку стать настолько мобильным, насколько возможно. Это может также помочь предотвратить необходимость в оперативном вмешательстве. Если же ребенку проводилось оперативное лечение, то интенсивные занятия ЛФК могут быть необходимы в течение 6 и более месяцев. Медикаментозное лечение должно быть под постоянным контролем для того, чтобы избежать возможных побочных действий лекарств.
  • Ортопедическая хирургия (для мышц, сухожилий, и суставов) или дорсальная ризотомия (иссечение нервов поврежденных конечностей), при наличии выраженных проблем с костями и мышцами, связками, и сухожилиями.
  • Специальные ортопедические приспособления (брекеты шины ортезы).
  • Поведенческая терапия, в которой психолог помогает ребенку найти способы общения со сверстниками и это является тоже частью лечения.
  • Массаж, мануальная терапия могут применяться также в лечении как основных симптомов ДЦП, так и осложнений, связанных с нарушенной биомеханикой движения.
  • Социальная адаптация. Современные технологии (компьютеры) позволили трудоустроить многих пациентов с последствиями ДЦП.

Детский церебральный паралич (ДЦП)

Детский церебральный паралич (ДЦП) — непрогрессирующее поражение мозга, обусловленное воздействием ряда неблагоприятных факторов в пренатальном, перинатальном и раннем постнатальном периодах, всегда сопровождается двигательными расстройствами, а так же нарушениями позы, речи, психики.

Формы ДЦП:

— Спастическая тетраплегия (G 80.0)
Одна из самых тяжелых форм ДЦП, являющаяся следствием аномалий развития головного мозга, внутриутробных инфекций и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга.  Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарный синдром, нарушения зрения, когнитивные и речевые нарушения.  Для данной формы характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. 

— Спастическая диплегия (G 80.1)
Наиболее распространённая разновидность церебрального паралича (3/4 всех спастических форм), известная ранее также под названием «болезнь Литтла». Нарушается функция мышц с обеих сторон, причём в большей степени ног, чем рук и лица. Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, других факторов). При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), однако преобладает мышечная спастика в ногах. Наиболее распространенные проявления — задержка психического и речевого развития, наличие элементов псевдобульбарного синдрома, дизартрия и т. п. Часто встречается патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха, нарушение речи в виде задержки её развития, умеренное снижение интеллекта. Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе. Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

— Гемиплегическая форма (G 80.2)
Характеризуется односторонним спастическим гемипарезом. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Причиной у недоношенных детей является перивентрикулярный (околожелудочковый) геморрагический инфаркт (чаще односторонний), и врождённая церебральная аномалия (например, шизэнцефалия), ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние в одном из полушарий (чаще в бассейне левой средней мозговой артерии) у доношенных детей. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребёнка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (походка по типу Вернике-Манна, но без циркумдукции ноги), задержкой психического и речевого развития. Иногда проявляется монопарезом. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

— Дискинетическая форма (G 80.3)
Одной из самых частых причин данной формы является перенесенная гемолитическая болезнь новорожденных, которая сопровождалась развитием «ядерной» желтухи. Также причиной является status marmoratus базальных ганглиев у доношенных детей. При этой форме, как правило, повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. В клинической картине характерно наличие гиперкинезов: атетоз, хореоатетоз, торсийная дистония (у детей на первых месяцах жизни — диатонические атаки), дизартрия, глазодвигательные нарушения, снижение слуха. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, одновременно с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечается сохранение интеллектуальных функций, что прогностично благоприятно в отношении социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определённой трудовой деятельности. Выделяются атетоидный и дистонический (с развитием хореи, торсионных спазмов) варианты данной формы ДЦП.

— Атаксическая форма (G 80.4)
Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Нередки речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка, лобно-мосто-мозжечкового пути и, вероятно, лобных долей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденной аномалии развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). При этой форме ДЦП подчёркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности. Более половины случаев диагностированной данной формы являются нераспознанные ранние наследственные атаксии.

— Смешанные формы (G 80.8)
Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного. Часто сочетание спастической и дискинетической (при сочетанном выраженном поражении экстрапирамидной системы) форм, отмечается и наличие гемиплегии на фоне спастической диплегии (при асимметричных кистозных очагах в белом веществе головного мозга, как последствие перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных).

— Неуточненная форма (G 80.9)

Стадии ДЦП:

  1. Ранняя: до 4-5 месяцев
  2. Начальная резидуальная стадия: с 6 месяцев до 3 лет
  3. Поздняя резидуальная: с 3 лет

Причины, вызвавшие дисфункцию двигательной сферы младенца могут быть разными:

  1. внутриутробные и постнатальные нейроинфекции
  2. гипоксия-ишемия мозга
  3. токсические энцефалопатии
  4. некоторые дисплазии мозга
  5. родовая нейротравма и др.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЦП У ДЕТЕЙ.

У детей со спастическими формами ДЦП в разные возрастные периоды первых лет жизни применимы и различные подходы к лечению. В первые месяцы жизни предпочтение отдается нейротрофическим и ноотропным препаратам. Затем подключаются различные физиотерапевтические воздействия, препараты, влияющие на процессы миелинизации и миорелаксанты. Было бы ошибкой считать, что миорелаксанты могут устранить хронический синдром поражения центрального мотонейрона, они устраняют только один компонент этого синдрома — спастичность, несколько уменьшают болевые феномены(диазепам, тизанидин), тремор, клонусы, выраженность рефлексов спинального автоматизма (толперизон).

Физиотерапия и массаж проводятся по принципу дифференцированного подхода.

Повышают мышечный тонус, способствуют увеличению мышечной массы:

  • классический и сегментарный массаж
  • стимуляционный режим акупрессуры
  • периостальный и глубокомышечный массаж

Процедуры, стимулирующие мышцы-антагонисты спастичных мышц и мышцы антигравитационной системы:

  • амплипульс в режиме стимуляции
  • ДДТ (диадинамотерапия)
  • чрезкожная электронейростимуляция
  • магнитноимпульсная терапия
  • СМТ (Лечение синусоидальными модулированными токами)

Физио-, бальнео- и другая терапия с эффектом снижения тонуса в спастичных мышцах:

  • электрофорез с мидокалмом
  • МРТ и КВЧ терапия на спастичные мышцы
  • лазеропунктура
  • локальная гипотермия спастичных мышц (аппарат Ятрань, мешочки с солью)
  • микрополяризация
  • сухая иммерсия
  • тепловые укутывания
  • баротерапия
  • «костюм космонавта»
  • иппотерапия
  • дельфинотерапия
  • иглорефлексотерапия, в том числе и фармакопунктура

Бальнеотерапия:

Нафталан, парафин, озокерит, воск, бишофитовые и шунгитовые минеральные пасты, бишофитовые местные и общие ванны, грязи Евпатории и Саки, зоны Нальчика-Пятигорска (Соленое озеро), сапропеливые грязи разных регионов России.

Другие методы лечения:

  • плавание
  • рефлекторная гимнастика
  • ЛФК
  • лечебные ортопедические укладки
  • гипсование (в сочетании с миорелаксантами)
  • ранняя вертикализация больных ДЦП
  • биологическая обратная связь
  • ортопедические оперативные коррекции

В терапии тяжелых форм ДЦП используются различные классы ноотропных средств:

  • производные пирролидона(пирацетам, луцетам, ноотропил, фезам, винпотропил)
  • пиридоксина (пиритинол, пиридитол, энцефабол, энербол, цереброл)
  • химические аналоги ГАМК (гаммалон, аминалон)
  • производные ГАМК (ГОМК, никотиноил-гамма-амино-маслянная кислота/пикамилон, пикалипан, гомопантотеновая кислота/пантогам, фенибут).

Профилактика ДЦП:

Профилактика детского церебрального паралича заключается в охране здоровья будущей мамы, исключении вредных привычек, наблюдении за течением беременности.

Детский церебральный паралич; Симптомы, причины, лечение и лечение

Обзор

Что такое церебральный паралич?

Детский церебральный паралич (ДЦП) вызывается повреждением незрелого мозга, которое вызывает нарушение движения и осанки. Это может произойти до или во время родов или в первые два года их жизни.

Дети и взрослые с церебральным параличом имеют проблемы с движением, контролем и координацией своих мышц. У некоторых людей с церебральным параличом также есть умственная отсталость, судороги и проблемы со зрением или слухом. Хотя лечения нет, медицинские работники могут уменьшить симптомы с помощью терапии, лекарств и хирургии.

Насколько распространен церебральный паралич?

Детский церебральный паралич — наиболее распространенная двигательная инвалидность у детей в США. Из каждой тысячи младенцев, рожденных в США.С. ежегодно от 1 до 4 страдают церебральным параличом. Мальчики несколько чаще заболевают ХП, и это заболевание чаще встречается у детей с близнецом. Младенцы, рожденные недоношенными или с низкой массой тела при рождении, имеют более высокий риск ХП.

Какие бывают типы церебрального паралича?

Детский церебральный паралич подразделяется на две группы: какие части тела поражены больше всего и какое двигательное расстройство является наиболее выраженным.

Существует четыре типа двигательных расстройств при церебральном параличе. Они возникают в результате повреждения разных участков мозга.

Типы детского церебрального паралича:

  • Спастический церебральный паралич: Около 75% людей с ДЦП страдают спастическим церебральным параличом. Люди со спастическим ДЦП имеют жесткие, напряженные мышцы, которые неконтролируемо сокращаются. Их движения, в том числе ходьба и разговор, могут казаться отрывистыми из-за мышечной спастичности (жесткости).
  • Дискинетический церебральный паралич: Также известный как атетоидный церебральный паралич, этот тип ДЦП вызывает нерегулярные движения в конечностях, лице и языке.Движения могут быть плавными и медленными или быстрыми и отрывистыми. Человек может выглядеть так, как будто он корчится или скручивается. Когда человек активен, движения более выражены. У людей с дискинетическим ХП часто возникают проблемы с глотанием слюны, поэтому они могут пускать слюни.
  • Атаксический церебральный паралич: Этот тип ДЦП вызывает проблемы с восприятием глубины, координацией и равновесием. Им может быть трудно стоять или ходить, не раскачиваясь и не падая. Дети с этим типом ДЦП часто ходят, расставив ноги.Во время движения они могут выглядеть так, как будто их трясет.
  • Смешанные типы: Повреждение более чем одной области мозга может вызвать сразу несколько симптомов. У человека со смешанным ХП наблюдается сочетание симптомов спастического, дискинетического и атаксического церебрального паралича.

Области тела, на которые может повлиять церебральный паралич:

  • Все четыре конечности (квадриплегия).
  • Только ноги (диплегия).
  • Конечности на одной стороне тела (гемиплегия).

Симптомы и причины

Каковы признаки церебрального паралича?

Детский церебральный паралич поражает всех по-разному, и симптомы варьируются от легких до тяжелых. У некоторых людей с ХП наблюдается легкая слабость в одной руке или ноге. Другие люди с ДЦП имеют тяжелую инвалидность, из-за которой им трудно разговаривать, ходить или выполнять повседневные задачи.

Признаки церебрального паралича могут появиться при рождении или в первые годы жизни. Симптомы различаются в зависимости от типа ХП. В их числе:

  • Задержки в развитии: У младенцев с ДЦП часто наблюдается задержка в достижении таких этапов развития, как сидение, переворачивание, ползание или ходьба. У детей с ДЦП может быть задержка речи или нарушение обучаемости.
  • Низкий мышечный тонус: Некоторые дети с ХП имеют низкий мышечный тонус (гипотония). Они чувствуют себя вялыми, слабыми или вялыми и имеют плохую осанку.Младенцы с гипотонией могут не контролировать свою голову. Их конечности могут быть очень гибкими.
  • Повышенный мышечный тонус: Некоторые типы ХП вызывают повышенный мышечный тонус (гипертонус). Младенцам с ДЦП может казаться, что они постоянно выгибают спину или вытягивают руки. Их ноги могут напрягаться и двигаться как ножницы, а мышцы могут неконтролируемо сокращаться.
  • Затруднения при разговоре и глотании: Проблемы с мышечным тонусом и мышечным контролем могут затруднить разговор людей с ДЦП.У них могут быть проблемы с едой или питьем из-за проблем с жеванием, глотанием и контролем мышц рта, языка и горла.
  • Предпочтение одной стороны тела: Младенцы с гемиплегическим ХП могут ползать, используя только одну ногу и одну руку. Они могут тянуться к предметам только одной рукой. Дети постарше могут хромать при ходьбе.

Какие состояния могут возникать при церебральном параличе?

Детский церебральный паралич часто возникает вместе с рядом других состояний и расстройств.Дети и взрослые с ХП также могут иметь:

  • Проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника.
  • Хроническая (длительная) боль.
  • Эпилепсия и судорожные расстройства.
  • Желудочно-кишечные проблемы, проблемы с пищеварением и хронический гастроэзофагеальный кислотный рефлюкс (ГЭРБ).
  • Умственная отсталость, трудности в обучении и поведенческие проблемы.
  • Аномалии позвоночника и сколиоз.
  • Проблемы со зрением или слухом.

Что вызывает церебральный паралич?

CP возникает в результате повреждения развивающегося мозга.Повреждение может произойти в утробе матери, во время родов или в первые два года жизни ребенка. Во многих случаях медработники не знают, что вызвало повреждение головного мозга.

На риск развития церебрального паралича у ребенка могут влиять несколько факторов. Дети, рожденные преждевременно (до 37 недель) или с низкой массой тела при рождении, имеют более высокий риск. Повреждение мозга, которое приводит к CP, может возникнуть в результате:

  • Осложнения во время родов: У небольшого числа детей с ХП заболевание развивается из-за родовой травмы.Некоторые осложнения во время родов могут блокировать поступление кислорода к ребенку, что может вызвать ХП.
  • Инфекция: Инфекции во время беременности, такие как токсоплазмоз или краснуха (немецкая корь), могут вызывать повреждение головного мозга, которое приводит к ХП. Такие заболевания, как менингит и энцефалит в течение первых двух лет жизни, также могут приводить к ХП.
  • Травма или заболевание: У ребенка, получившего травму головы или инсульт в течение первых двух лет, может развиться церебральный паралич. Младенцы с серповидно-клеточной анемией, нарушениями свертывания крови или сердечными заболеваниями имеют более высокий риск развития ХП.
  • Желтуха у новорожденных: Без лечения тяжелая желтуха может вызвать повреждение головного мозга у новорожденных. Желтуха вызывает желтый цвет кожи и белков глаз. Когда беременной женщине не хватает белка в крови (резус-фактор), а у ребенка есть белок, может возникнуть тяжелая желтуха и другие осложнения.

Диагностика и тесты

Как диагностируется церебральный паралич?

Чтобы диагностировать церебральный паралич, ваш лечащий врач проверит мышечный тонус, моторику, координацию и движения вашего ребенка.Ваш врач задаст несколько вопросов о развитии вашего ребенка и истории его рождений. Вы должны поделиться информацией о вехах, которых достиг ваш ребенок, а также о любых задержках.

Ваш лечащий врач может заказать сканирование изображений, чтобы получить четкое изображение мозга вашего ребенка. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) показывают расположение и тяжесть повреждения головного мозга. Эти изображения позволяют врачу вашего ребенка поставить точный диагноз и порекомендовать наиболее эффективные методы лечения.Однако вам не требуется визуализация для диагностики церебрального паралича, поэтому медработник вашего ребенка может порекомендовать подождать, пока он не станет старше, чтобы не подвергать ребенка анестезии для исследования. Или они могут предложить вашему ребенку сделать сканирование одновременно с анестезией для другой процедуры или теста.

Ведение и лечение

Можно ли вылечить церебральный паралич?

Целью лечения ХП является улучшение движений, речи и качества жизни.Самым распространенным методом лечения церебрального паралича является терапия.

Очень важно начать терапию как можно раньше. Квалифицированные терапевты могут помочь детям научиться ходить, общаться и заботиться о себе. Они также могут помочь вам узнать, как предоставить вашему ребенку терапевтические возможности дома. Планы лечения у всех разные и могут включать:

  • Терапия: Физическая, профессиональная и логопедическая терапия улучшают то, как ребенок двигается, играет и взаимодействует с окружающим миром.
  • Лекарства: Инъекции ботулинического токсина (Ботокса®) временно ослабляют мышцы, улучшая диапазон движений и жесткость. Расслабляющие мышцы препараты, такие как баклофен, могут помочь при жесткости и спазмах.
  • Хирургия: Ваш врач может порекомендовать операцию для улучшения мобильности. Хирурги могут удлинить сухожилия и мышцы или исправить проблемы в позвоночнике. Некоторым пациентам может помочь процедура, называемая селективной дорсальной ризотомией (SDR). В SDR хирурги уменьшают мышечную спастичность ног, перерезая сверхактивные нервы в позвоночнике.

Профилактика

Можно ли предотвратить церебральный паралич?

Хотя невозможно предотвратить церебральный паралич, вы можете снизить риск рождения ребенка с ДЦП. Если вы беременны или планируете создать семью, позаботьтесь о надлежащем дородовом уходе. Ваш поставщик услуг будет следить за вами и вашим ребенком и решать проблемы со здоровьем, если они возникнут.

Относите ребенка к врачу для регулярных осмотров. Будьте в курсе вакцин, чтобы защитить своего ребенка от инфекций, которые могут вызвать церебральный паралич.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы у людей с церебральным параличом?

Перспективы людей с ХП сильно различаются и зависят от тяжести состояния.Многие дети с церебральным параличом поправляются с помощью терапии и других методов лечения. Люди с легким церебральным параличом живут полноценной независимой жизнью. Если симптомы более серьезны, ребенку может потребоваться круглосуточный уход, чтобы помочь с едой, купанием, одеванием и пользованием туалетом.

Большинство детей с ДЦП учатся ходить самостоятельно, с ходунками или костылями. Детский церебральный паралич не прогрессирует. Хотя симптомы могут по-разному влиять на вашего ребенка по мере его роста и развития, они не должны ухудшаться со временем, если другое заболевание не вызывает проблем со здоровьем.

###

Жить с

Когда мне следует обратиться к врачу по поводу церебрального паралича?

Если вас беспокоит развитие ребенка, поговорите со своим врачом. Очень важно провести оценку вашего ребенка, если вы заметите задержки в ползании, ходьбе, разговоре или достижении других этапов развития.Если у вашего ребенка ДЦП, раннее лечение может значительно улучшить качество его жизни.

Записка из клиники Кливленда

Если у вашего ребенка церебральный паралич, вы можете чувствовать себя подавленным и беспокоиться о будущем. Поговорите со своим врачом о поиске сети поддержки для лиц, осуществляющих уход, и членов семьи. Терапия и другие методы лечения помогают многим людям с ДЦП жить независимой жизнью. Достижения в области технологий, такие как роботизированные устройства, которые помогают при ходьбе, изменили жизнь людей с церебральным параличом.Многообещающие исследования и прорывы в лечении дают надежду людям с ДЦП и открывают больше возможностей для детей и взрослых в полной мере раскрыть свой потенциал.

Признаков ДЦП | Симптомы церебрального паралича

Достижение ожидаемых показателей развития младенчества и детства — сидение, переворачивание, ползание, стояние и ходьба — доставляет большое удовольствие родителям, но что, если расписание развития ребенка кажется запаздывающим? Есть много явных признаков того, что у ребенка может быть церебральный паралич, но эти факторы могут указывать на многие состояния.

Признаки и симптомы детского церебрального паралича

Признаки церебрального паралича отличаются от симптомов церебрального паралича.

Признаки — это клинически идентифицируемые последствия черепно-мозговой травмы или порока развития, которые вызывают церебральный паралич. Врач обнаружит признаки проблемы со здоровьем во время осмотра и тестирования.

С другой стороны, симптомы — это эффекты, которые ребенок ощущает или выражает; симптомы не обязательно видны.

Нарушения, возникающие в результате церебрального паралича, различаются по степени тяжести, обычно в зависимости от степени повреждения головного мозга.Поскольку церебральный паралич — это группа состояний, признаки и симптомы варьируются от одного человека к другому.

Первичный эффект церебрального паралича — нарушение мышечного тонуса, крупной и мелкой моторики, баланса, контроля, координации, рефлексов и осанки. Дисфункция оральной моторики, такая как трудности с глотанием и кормлением, нарушение речи и плохой тонус лицевых мышц, также может указывать на церебральный паралич.

Ассоциативные состояния, такие как сенсорные нарушения, судороги и нарушения обучаемости, которые не являются результатом одной и той же травмы головного мозга, часто возникают с церебральным параличом.Когда они присутствуют, эти ассоциативные состояния могут способствовать постановке клинического диагноза церебрального паралича.

Многие признаки и симптомы не всегда видны при рождении, за исключением некоторых тяжелых случаев, и могут появиться в течение первых трех-пяти лет жизни по мере развития мозга и ребенка.

В этих случаях наиболее очевидным ранним признаком церебрального паралича является задержка развития. Задержки в достижении ключевых показателей роста, таких как переворачивание, сидение, ползание и ходьба, вызывают беспокойство.Практикующие также будут искать такие признаки, как аномальный мышечный тонус, необычная осанка, стойкие младенческие рефлексы и раннее развитие предпочтения рук.

Если роды были травматическими или если во время беременности или родов были обнаружены значительные факторы риска, врачи могут немедленно заподозрить церебральный паралич. В умеренных и легких случаях церебрального паралича родители часто первыми замечают, если ребенок не развивается по расписанию. Если родители действительно начнут подозревать церебральный паралич, они, вероятно, захотят попросить своего врача оценить их ребенка на предмет церебрального паралича.

Большинство экспертов согласны; Чем раньше будет поставлен диагноз ДЦП, тем лучше.

Однако некоторые предостерегают от слишком ранней постановки диагноза и предупреждают, что сначала необходимо исключить другие состояния. Поскольку церебральный паралич является результатом травмы головного мозга, и поскольку мозг продолжает развиваться в течение первых лет жизни, ранние тесты могут не выявить это состояние. Однако позже тот же тест может действительно выявить проблему.

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем раньше ребенок будет включен в программы раннего вмешательства и протоколы лечения.Доказано, что ранние вмешательства и методы лечения помогают ребенку максимально раскрыть свой потенциал в будущем. Ранняя диагностика также помогает семьям претендовать на участие в программах государственных пособий для оплаты таких мер.

Восемь клинических признаков детского церебрального паралича

Поскольку церебральный паралич чаще всего диагностируется в первые несколько лет жизни, когда ребенок слишком мал, чтобы эффективно сообщить о своих симптомах, признаки являются основным методом определения вероятности церебрального паралича.

Детский церебральный паралич — это неврологическое заболевание, которое в первую очередь вызывает ортопедические нарушения.Церебральный паралич вызывается травмой или аномалией головного мозга, которая нарушает работу клеток мозга, отвечающих за контроль мышечного тонуса, силы и координации. По мере роста ребенка эти изменения влияют на развитие скелета и суставов, что может привести к нарушениям и, возможно, деформациям.

Восемь клинических признаков включают мышечный тонус, координацию движений и контроль, рефлексы, позу, равновесие, грубую двигательную функцию, мелкую двигательную функцию и двигательную функцию полости рта. Они подробно описаны ниже.


Мышечный тонус
Наиболее заметным признаком церебрального паралича является нарушение мышечного тонуса — способности мышц работать вместе, поддерживая надлежащее сопротивление. Мышцы координируются с другими мышцами, часто парами. По мере того как одни мышцы сокращаются, другие должны расслабляться. Даже такая простая вещь, как сидение, требует координации многих мышц; одни сгибаются, другие расслабляются. Травма головного мозга или порок развития, вызвавшие церебральный паралич, нарушают способность центральной нервной системы координировать движения мышц.

Тонус мышц

Правильный мышечный тонус позволяет конечностям без труда сгибаться и сокращаться, позволяя человеку сидеть, стоять и сохранять осанку без посторонней помощи. Неправильный мышечный тонус возникает, когда мышцы не взаимодействуют друг с другом.

Когда это происходит, те мышцы, которые работают в парах, например, бицепсы и трицепсы, могут сокращаться или расслабляться одновременно, затрудняя движение и координацию. Мышцы туловища могут слишком сильно расслабиться, что затрудняет поддержание напряженности кора; это может привести к нарушению осанки и неспособности сидеть или переходить из положения сидя в положение стоя.

Ребенок с церебральным параличом может демонстрировать любую комбинацию этих признаков. Различные конечности могут иметь разные поражения. Двумя наиболее частыми признаками ненормального мышечного тонуса являются гипотония и гипертония, но тонус можно определить и другими способами:

  • Гипотония — снижение мышечного тонуса или напряжения (вялые, расслабленные или гибкие конечности)
  • Гипертония — повышенный мышечный тонус или напряжение (жесткие или жесткие конечности)
  • Дистония — колеблющийся мышечный тонус или напряжение (иногда слишком расслабленно, а иногда слишком туго)
  • Смешанный — туловище может быть гипотоническим, а руки и ноги — гипертоническим
  • Мышечные спазмы — иногда болезненные, непроизвольные мышечные сокращения
  • Неподвижные соединения — соединения, которые эффективно соединены вместе, препятствуя правильному движению
  • Аномальный тонус шеи или туловища — пониженный гипотонический или повышенный гипертонический, в зависимости от возраста и типа церебрального паралича
  • Clonus — мышечные спазмы с регулярными сокращениями
    • Клонус голеностопного сустава / стопы — спазматическое аномальное движение стопы
    • Клонус запястья — скачкообразное движение кисти


Движение, координация и контроль
Нарушение мышечного тонуса по-разному влияет на конечности и тело ребенка, хотя все дети с церебральным параличом, вероятно, почувствуют некоторое влияние на мышечный контроль и координацию.Сочетание различных нарушений мышечного контроля может привести к тому, что конечности будут постоянно вытягиваться, сокращаться, постоянно двигаться в ритмическом режиме или спастично подергиваться.

Перемещение, координация и контроль

Некоторые признаки будут более очевидными, когда ребенок находится в состоянии стресса. Некоторые из них могут быть связаны с заданием, например, дотянуться до объекта. Иногда кажется, что признаки исчезают, когда ребенок спит и мышцы расслаблены.

У ребенка часто наблюдается нарушение мышечного контроля разного типа в противоположных конечностях.Точно так же на координацию и контроль можно влиять по-разному в каждой конечности.

Нарушения координации и контроля подразделяются на следующие виды:

  • Спастические движения с — гипертонические движения, при которых мышцы слишком напряжены, что приводит к мышечным спазмам, ножницам ног, клонусу, контрактуре, неподвижным суставам и чрезмерно согнутым конечностям
  • Атетоидные или дискинетические движения — колебания мышечного тонуса, вызывающие неконтролируемые, иногда медленные, корчащиеся движения, которые могут ухудшаться при стрессе
  • Атаксические движения — плохая координация и выполнение задач по нарушению равновесия — например, письмо, чистка зубов, застегивание рубашек, завязывание обуви и вставка ключей в прорези — затруднены
  • Смешанные движения — сочетание двигательных нарушений, чаще всего сочетание спастического и атетоидного типов, с поражением разных конечностей
  • Нарушения походки — нарушения контроля, влияющие на походку ребенка

Нарушения походки включают:

  • In-toeing — пальцы схождения под углом или вращаются внутрь
  • Out-toeing — пальцы схождения под углом или вращаются наружу
  • Прихрамывание — на одну ногу приходится больше веса, чем на другую, что приводит к опусканию или волнистому шагу
  • Ходьба с носком — вес неравномерно распределяется по пальцам ног
  • Пропульсивная походка — ребенок ходит, сгорбившись, в напряженной позе с наклоненными вперед головой и плечами
  • Спастическая и ножничная походка — бедра слегка сгибаются, создавая впечатление, будто ребенок приседает, а колени и бедра скользят друг мимо друга, как ножницы
  • Спастическая походка — волочение одной ноги из-за мышечной спастичности
  • Шаговая походка — пальцы ног тянутся, потому что ступня тянется
  • Перевязывающая походка — походка, похожая на утку, которая может проявиться позже в жизни

Рефлекс

Определенные аномальные рефлексы также могут указывать на церебральный паралич.Гиперрефлексия — это чрезмерные рефлекторные реакции, вызывающие подергивание и спастичность. Недоразвитые или отсутствующие постуральные и защитные рефлексы являются предупреждающими признаками аномального развития, включая церебральный паралич.


Рефлекс
Рефлексы — это непроизвольные движения, которые тело совершает в ответ на раздражитель. Некоторые примитивные рефлексы присутствуют во время или вскоре после рождения, но исчезают на предсказуемых стадиях развития по мере роста ребенка. Специфические рефлексы, которые не исчезают или не развиваются по мере роста ребенка, могут быть признаком церебрального паралича.

Аномальные примитивные рефлексы могут не функционировать должным образом у детей с церебральным параличом или могут не исчезать на определенных этапах развития, как у детей без нарушений.

Общие примитивные рефлексы, которые могут неправильно функционировать или сохраняться, включают, но не ограничиваются:

  • Асимметричный тонический рефлекс — при повороте головы ноги с одной стороны разгибаются, а противоположные конечности сокращаются, как в позе фехтования.Асимметричный тонический рефлекс должен исчезнуть примерно в шестимесячном возрасте.
  • Симметричный тонический шейный рефлекс — младенец принимает положение ползания, когда голова вытянута. Симметричный тонический шейный рефлекс должен исчезнуть к 8-11 месяцам.
  • Спинальные галантные рефлексы — когда младенец лежит на животе, бедра поворачиваются к той стороне тела, к которой прикасаются. Спинальные галантные рефлексы должны исчезнуть от трех до девяти месяцев.
  • Тонический лабиринтный рефлекс — когда голова запрокинута назад, спина сводится, ноги выпрямляются, а руки сгибаются.Тонический лабиринтный рефлекс должен исчезнуть к трех с половиной годам.
  • Хватательный рефлекс Палмера — при раздражении ладони кисть сгибается в хватательном движении. Хватательный рефлекс Палмера должен исчезнуть примерно через четыре-шесть месяцев.
  • Размещение reflex — когда младенца держат в вертикальном положении и тыльная сторона ступни касается поверхности, ноги сгибаются. К пяти месяцам рефлекс размещения должен исчезнуть.
  • Рефлекс Моро (испуга) — когда ребенок наклоняется так, что его или ее ноги находятся над головой, руки вытягиваются.Рефлекс Моро должен исчезнуть к шести месяцам.

Раннее предпочтение руки также может указывать на возможные потери. Обычно у ребенка на втором году жизни предпочтение отдается рукам. Поскольку это широкий таймфрейм и приблизительное среднее значение, развитие предпочтений рук, особенно если это раннее предпочтение, является поводом для беспокойства. Различные источники утверждают, что предпочтение ранней раздачи приходится на 6-18 месяцев.


Осанка

Осанка

Детский церебральный паралич влияет на осанку и равновесие.Признаки могут появиться, когда младенец начинает садиться и учится двигаться. Обычно осанка должна быть симметричной. Например, ребенок в сидячем положении обычно имеет обе ноги впереди. В согнутом состоянии они становятся зеркальным отображением друг друга.

Асимметричная поза означает, что правая и левая конечности не будут отражать друг друга. Тазобедренные суставы — одна из областей, где это часто проявляется в случаях церебрального паралича. Одна нога согнется внутрь в бедре, а другая — наружу.

Как и рефлексы, постуральные реакции — это ожидаемые реакции при помещении ребенка в определенное положение. Обычно они появляются по мере развития ребенка. Обесценение может быть возможным, если ответы не развиваются или если они асимметричны.

Как и рефлексы, постуральные реакции — это ожидаемые реакции при помещении ребенка в определенное положение. Обычно они появляются по мере развития ребенка. Обесценение может быть возможным, если ответы не развиваются или если они асимметричны.

Общие постуральные реакции:

  • Тяга
  • Рефлекс Ландау — когда младенца поддерживают в лежачем положении, при опускании головы ноги опускаются, а при поднятии головы они поднимаются. Этот ответ появляется примерно в возрасте четырех или пяти месяцев.
  • Реакция парашюта — когда младенец располагается головой к земле, он должен инстинктивно дотянуться, как будто готовясь к удару.Этот ответ появляется в возрасте от восьми до десяти месяцев.
  • Выпрямление головы — когда младенца раскачивают вперед и назад, его голова остается прямой. Этот ответ появляется примерно в возрасте четырех месяцев.
  • Выпрямление туловища — когда сидящего младенца быстро отталкивают в сторону, он сопротивляется силе и использует противоположную руку и руку для защиты от удара. Этот ответ появляется примерно в возрасте восьми месяцев.


Остаток

Остаток

Нарушение общей моторной функции может повлиять на способность ребенка балансировать.Знаки становятся узнаваемыми, когда ребенок учится сидеть, вставать из положения сидя и начинает ползать или ходить. Младенцы должны часто пользоваться руками, когда они осваивают эти навыки. Они развивают силу, координацию и равновесие, чтобы выполнить задачу, когда овладевают ею без использования рук.

Неспособность ребенка сидеть без поддержки может быть признаком церебрального паралича. Система классификации общих двигательных функций или GMFCS, пятиуровневая система, обычно используемая для классификации уровней функций, использует баланс в положении сидя как часть своей системы уровней серьезности.

Приметы, на которые следует обратить внимание, когда ребенок сидит, включают:

  • Требуются обе руки для поддержки
  • Проблемы с балансировкой, когда руки не держатся за опору
  • Невозможно сидеть, не опираясь руками

Другие знаки, на которые следует обратить внимание, включают, помимо прочего:

  • Покачивание в положении стоя
  • Шатается при ходьбе
  • Затруднения при быстрых движениях
  • Требуются руки для деятельности, требующей баланса
  • Ходьба с ненормальной походкой

Равновесие часто одинаково независимо от того, открыты или закрыты глаза ребенка.Нарушение равновесия чаще всего связано с атаксическим и, в меньшей степени, спастическим церебральным параличом.


Общая двигательная функция
По мере развития ребенка могут быть заметны признаки нарушения или задержки крупной двигательной функции. Способность совершать большие координированные движения с использованием нескольких конечностей и групп мышц считается основной двигательной функцией.

Полная функция двигателя

Общая двигательная функция может быть нарушена ненормальным мышечным тонусом, особенно гипертонией или гипотонией.

Например, конечности с гипертонусом могут быть слишком тугими или негибкими, чтобы обеспечить правильное сгибание и движение; тогда как гипотонические конечности могут быть слишком расслабленными, чтобы должным образом поддерживать движения ребенка.

Ожидается, что по мере развития мозга и тела ребенка они будут достигать определенных этапов развития. Достижение рубежа позже, чем ожидалось, или достижение его с низким качеством движения (например, предпочтение одной стороны при ползании) — возможные признаки церебрального паралича.

  • Нарушение общих двигательных функций — ограниченная способность выполнять обычные физические навыки, такие как ходьба, бег, прыжки и поддержание равновесия.
  • Задержка крупной моторики — физические навыки развиты позже, чем ожидалось; часто используется в сочетании с этапами развития для предсказуемых стадий развития.

Важные этапы развития крупной моторики включают:

  • Прокат
  • Сидя
  • Ползание
  • Постоянный
  • Ходьба
  • Балансировка

За ними следует следить, чтобы отмечать, когда ребенок достигает вехи, и качество движений.


Функция точного двигателя

Функция тонкого двигателя

Выполнение точных движений определяет категорию функции мелкой моторики. Контроль мелкой моторики включает в себя множество усвоенных действий и включает в себя сочетание умственных (планирование и рассуждение) и физических (координация и ощущения) навыков, которые необходимо освоить.

Нарушение или задержка мелкой моторики является признаком возможного церебрального паралича. Тремор намерения, когда задача становится все труднее по мере приближения к завершению, является одним из таких признаков.

Примеры развития мелкой моторики:

  • Захват мелких предметов
  • Удерживание предметов между большим и указательным пальцами
  • Плавно опускать предметы
  • Мелками
  • Перелистывание страниц в книге


Оральная моторная функция

Оральная моторная функция

Затруднение в использовании губ, языка и челюсти указывает на нарушение двигательной функции полости рта; это признак, который может присутствовать у 90% детей дошкольного возраста с диагнозом ДЦП.Признаки нарушения моторной функции полости рта включают, помимо прочего, трудности с:

  • Говоря
  • Глотание
  • Кормление / жевание
  • Слюнотечение

Речь требует правильного умственного и физического развития. Детский церебральный паралич ухудшает физические аспекты речи из-за неправильного управления мышцами, необходимыми для речи. На нарушение оральной моторики могут повлиять:

  • Дыхание — легкие и, в частности, мышцы, контролирующие вдох и выдох, необходимые для правильной речи.Диафрагма и мышцы живота важны для правильного воздушного потока и осанки.
  • Артикуляция — мышцы лица, горла, рта, языка, челюсти и неба должны работать вместе, чтобы сформировать правильную форму, необходимую для произношения слов и слогов.
  • Голосование — голосовые связки контролируются мышцами, которые по существу растягивают голосовые связки между двумя областями хряща.

Апраксия, неспособность мозга эффективно передавать правильные сигналы мышцам, используемым при речи, является одним из типов нарушения речи, общих для церебрального паралича.Делится на два типа:

  • Вербальная апраксия — влияет на артикуляционные мышцы, особенно в отношении определенной последовательности движений, необходимых для правильного произношения. Часто встречается у детей с гипотонией.
  • Оральная апраксия — влияет на способность делать не говорящие движения ртом, но не связана исключительно с речью. Примерами оральной апраксии может быть неспособность облизывать губы или надувать щеки.

Дизартрия — еще одно нарушение речи, распространенное при церебральном параличе.Как и апраксия, это неврологическое нарушение, а не мышечное заболевание. Он часто встречается при церебральном параличе, который приводит к гипертонусу и гипотонии. Дизартрия делится на следующие подгруппы:

  • Атаксическая дизартрия — медленная, беспорядочная, нечленораздельная речь, вызванная плохим дыханием и мышечной координацией
  • Вялая дизартрия — носовая плаксивая, хриплая речь, вызванная неспособностью голосовых связок открываться и закрываться должным образом.Могут возникнуть трудности с согласными.
  • Спастическая дизартрия — медленная, напряженная, монотонная речь и трудности с согласными
  • Смешанная дизартрия — могут присутствовать все три.

Слюнотечение — еще один признак церебрального паралича, который возникает из-за того, что мышцы лица и рта не могут должным образом контролировать координацию. Некоторые специфические факторы, которые могут способствовать слюноотделению:

  • Глотание
  • Закрывание рта
  • Позиционирование зубьев
  • Неспособность отвести слюну к задней части рта
  • Толкание языка

При церебральном параличе могут быть проблемы с кормлением.Обычно они проявляются снижением способности жевать и глотать, а также могут включать удушье, кашель, рвоту и рвоту.

РЕСУРСОВ

Признаки детского церебрального паралича

Для других источников с общей информацией о признаках и симптомах церебрального паралича MyChild рекомендует следующее:

Центры по контролю и профилактике заболеваний:

Американская академия педиатрии Церебральный паралич

Марш десятицентовиков:

Национальный центр распространения информации для детей с отклонениями в развитии

Хирургия руки при церебральном параличе: история Лукаса

Лукас отчаянно хотел «починить» руку, вспоминает его мать Виктория.Но это казалось невозможным, пока он не попал под опеку Апурвы Шах, доктора медицины, магистра делового администрирования, детского хирурга-ортопеда Детской больницы Филадельфии (CHOP), который специализируется на заболеваниях рук и верхних конечностей. Доктор Шах оценил Лукаса и рассказал ему об операции, которая могла бы дать ему более полную свободу действий.

«Я повернулась к Лукасу и спросила:« Что ты думаешь? »- вспоминает Виктория. «Он заплакал и сказал:« Совершенно верно! »»

Ранние роды и годы терапии

Лукас был доставлен через экстренное кесарево сечение всего на 27 неделе беременности в канун Рождества 2006 года.Он находился в отделении интенсивной терапии новорожденных в больнице Филадельфии, где он родился, когда врачи обнаружили кровотечение в его мозгу. Это вызвало церебральный паралич с правой гемиплегией — паралич правой части тела.

Четыре операции на головном мозге и постоянная физическая и профессиональная терапия помогли ему укрепить и восстановить функциональность правой стороны. Лукас также носил фиксатор для ноги, чтобы облегчить его подвижность. По мере того, как он рос, мать поощряла его быть физически активным, записывая его на уроки плавания, верховой езды и хоккея на санях.

Лукас продолжал улучшаться, но его большой палец правой руки оставался прижатым к ладони, а правое запястье и предплечье оставались в пронированной позиции ладонью вниз. Это вызывало трудности с использованием руки для кормления или ухода за собой, и он не мог использовать ее, чтобы поднимать или переносить предметы. По словам его матери, он также стеснялся того, как выглядела его рука.

Лукас едва не исполнился 10 день рождения, когда мать привела его в специализированный центр CHOP в Виртуа в Вурхизе, штат Нью-Джерси, где ему установили новую индивидуальную шину для кисти и запястья.Meagan Pehnke, MS, OTR / L, оценила Лукаса, затем спросила, рассматривала ли семья операцию по исправлению его предплечья и большого пальца, чтобы ему было легче использовать руку для повседневных задач.

Когда Виктория сказала, что другие медицинские работники ей сказали, что Лукас не является кандидатом на операцию, Миган порекомендовала семье получить второе мнение у доктора Шаха.

Хирургия и трудотерапия

Доктор Шах осмотрел Лукаса в офисе ЧОП в Вурхизе и описал операцию, в ходе которой он перенаправлял сухожилие круглого пронатора на правом предплечье Лукаса.В обычном положении сухожилие поворачивает ладонь вниз. При перенаправлении он будет действовать как мускул, помогающий ему повернуть ладонь вверх. Он также порекомендовал углубить пространство между большим и указательным пальцами Лукаса и изменить направление мышцы большого пальца. Это позволило бы Лукасу вытянуть большой палец и легче поднимать и удерживать предметы.

Операция была назначена на апрель — за девять недель до отъезда семьи на давно запланированное африканское сафари. Доктор Шах заверил Викторию, что Лукас будет допущен к поездке за границу вовремя.

Операция прошла успешно, Лукас носил гипс в течение пяти недель. После снятия гипсовой повязки он начал интенсивную профессиональную терапию с Миган, и ему наложили индивидуальную шину. Шина снялась прямо перед отъездом семьи в поездку.

«Им удалось вовремя доставить нас в операцию, снять повязку, направить его на терапию и иметь возможность покинуть страну», — говорит Виктория. «Я не могу сказать достаточно о совместной работе, которая велась с этой группой».

Лукас все еще учится пользоваться правой рукой.Он обнаружил, что для наращивания силы требуется ежедневная практика и упражнения. Но его мама заметила, что после операции ее сын приобрел уверенность. Он больше не боится падать во время катания на коньках, и теперь его рука выглядит как у всех. Его мама заметила еще кое-что в своем сыне: он сидит, скрестив руки, что было невозможно до операции.

«Теперь это его естественное положение сидя. У него все время скрещены руки, — говорит она. «Такие мелочи потрясают родителей — он может выглядеть, как все.”

Согласно новому исследованию,

«Воображение схватывания может улучшить функцию рук у детей со спастическим ДЦП»

Согласно новому исследованию, у детей с односторонним спастическим церебральным параличом (ДЦП) сохранилась способность воображать захват двумя руками.

Результаты показывают, что использование этой способности во время реабилитационной терапии может помочь восстановить функцию рук и движения верхних конечностей у детей с ХП.

Исследование «Явные моторные образы для схватывания действий у детей со спастическим односторонним церебральным параличом» появилось в журнале Frontiers in Neurology .

У детей с односторонним ДЦП, у которых одна сторона тела поражена двигательным расстройством, обнаружены нарушения воображения движения (МИ) — воображение двигательного действия без фактического движения.

Способ проверки воображения движения — это оценка того, как люди справляются с задачей оценки латеральности руки Парсонса при неявном ИМ. Участники должны представить, как вращают собственную руку, чтобы она соответствовала движениям наблюдаемой. Однако эта задача была сочтена не самой подходящей для пациентов с односторонним ДЦП.

Одной из альтернатив является мысленная хронометрия, которая обычно требует, чтобы участники выполняли простое движение, а затем представляли его выполнение. Однако эта стратегия не была протестирована для изучения хватания у детей с односторонним ДЦП.

Команда итальянских исследователей теперь использовала поведенческие методы и методы нейровизуализации для устранения этого пробела.

Группа из 10 детей с односторонним ДЦП — 5 мальчиков и 5 девочек; в возрасте 9–14 лет — и еще одного из 12 типично развивающихся детей (контрольная группа) попросили выполнить мысленное задание на хронометрию.Задача требовала, чтобы дети взяли небольшой пластиковый шар, расположенный на одном из трех разных расстояний, обеими руками и поместили его в контейнер. Участники должны были нажать центральную кнопку, выполнить действие, затем вернуться к кнопке и нажать ее еще раз, чтобы остановить испытание. Цель заключалась в том, чтобы выполнить задание максимально быстро и точно.

Все пациенты с ХП имели двигательный дефицит верхних конечностей, но не имели серьезных когнитивных нарушений.

После этого первого задания детям было предложено новое задание.Эта задача по воображению движения требовала от них нажатия центральной кнопки и вообразить выполнение того же действия, но с тем, что они ранее использовали неподвижно в состоянии покоя рядом с кнопкой. И снова детям пришлось нажать кнопку, чтобы остановить судебное разбирательство.

Детям было предложено почувствовать, как будто они действительно двигают рукой, и держать глаза открытыми, чтобы избежать формирования визуального образа.

Десять заданий выполнялись для каждой руки на каждом из трех разных расстояний, на которых была помещена или воображена сфера, в общей сложности 30 попыток на задание.

Результаты показали, что детям с ДЦП требуется больше времени для выполнения как фактических (выполненных) действий, так и задач по воображению движения, чем в контрольной группе. В обеих группах увеличение расстояния от сферы привело к увеличению продолжительности задания.

Дети с КП были быстрее при выполнении обеих задач предпочтительной рукой, чем не предпочтительной рукой. Данные также показали корреляцию между продолжительностью выполненных и воображаемых движений в обеих группах.

Подгруппа из семи детей с ДЦП и 10 детей из контрольной группы также прошла функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), чтобы изучить активацию мозга во время задания явного воображения движений.Задание состояло в том, чтобы представить себе действие, подобное тому, что было в предыдущем задании на мысленную хронометрию.

В общей сложности 32 видеоролика, показывающих центральный объект — сферу, куб или цилиндр — и коробку, были представлены блоками по 16 секунд каждый. Детям было предложено представить, как они выполняют действие другой рукой.

Поражения у детей с ХП характеризовались несколькими способами, включая потерю белого вещества. Также были глиоз — реактивные глиальные нервные клетки в ответ на повреждение — и кистозные поражения вблизи боковых желудочков головного мозга, которые представляют собой полости, заполненные спинномозговой жидкостью.Другие поражения характеризовались диффузным повреждением белого вещества и пониженным содержанием миелина, что означает отсутствие изоляционного слоя нервных волокон.

Что касается результатов фМРТ у типично развивающихся детей, более высокие баллы в задачах ментальной хронометрии были связаны с повышенной активацией внутри теменной борозды, верхней теменной доли и дорсальной премоторной коры. Внутри теменная борозда участвует в сенсомоторных функциях, а верхняя теменная долька участвует в пространственной ориентации, а также в когнитивных и моторных процессах.Между тем, дорсальная премоторная кора играет известную роль в управлении руками и пальцами.

В свою очередь, дети с ДЦП продемонстрировали аналогичную положительную корреляцию между более высоким баллом в задаче ментальной хронометрии и активацией мозга во внутрипариетальной борозде, а также активацией контрацептивного (не пораженного) дорсальной премоторной коры и скорлупы во время воображения хватательных движений. Скорлупа — это области мозга, отвечающие за контроль движений и позы. У четверых из этих детей активизировалось пораженное полушарие мозга.

«Это исследование подтверждает мнение о том, что явная способность [воображения движения] к хватательным действиям может быть сохранена у детей с [односторонним церебральным параличом]», — заявили ученые. «Активация мозга, связанная с явными [образами движения], поддерживает эту точку зрения».

Исследователи отметили, что образы движения используются для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и при болезни Паркинсона.

«Наши данные показывают, что использование явных стратегий [воображения движения] в качестве инструмента тренировки может помочь при реабилитации КП, восстановлению функции манипуляции и развитию умелых движений верхних конечностей», — добавили они.

Хосе — обозреватель научных новостей со степенью доктора неврологии из Университета Порту, Португалия. Он также изучал биохимию в Universidade do Porto и работал научным сотрудником в Weill Cornell Medicine в Нью-Йорке и в Университете Западного Онтарио в Лондоне, Онтарио, Канада. Его работа варьировалась от ассоциации центральной сердечно-сосудистой системы и контроля боли до нейробиологической основы гипертонии и молекулярных путей, вызывающих болезнь Альцгеймера.

Оценка деформации и функции кисти у больных церебральным параличом | Journal of Orthopaedic Surgery and Research

Деформация и функция верхней конечности у пациентов с церебральным параличом были описаны на основании топографической области поражения. Была обнаружена связь между степенью спастичности и моторным контролем: группа с диплегией имела самую легкую спастичность и лучший моторный контроль, тогда как тетраплегики были самыми спастичными с худшим моторным контролем.Хотя у триплегиков была немного более серьезная спастичность, чем у гемиплегиков, триплегики получили более высокие баллы по функциональной классификации Хауса и Грина по моторному контролю. Возможной причиной этого могло быть то, что в этом исследовании триплегики были старше гемиплегиков с точки зрения хронологического возраста и возраста развития руки (таблица 8), поэтому они лучше адаптировались к своему состоянию.

Сенсорные дефициты, отраженные в тестах на 2-pd и стереогноз, были доминирующими при гемиплегии в предыдущем отчете [17], но это не было очевидным в наших результатах.В текущем исследовании сенсорный дефицит был отмечен только у тетраплегиков.

Возраст — важный фактор, определяющий работу кисти. В норме функция руки развивается до 14 лет, а затем достигает плато. Аккомодация и мелкая моторика улучшаются с возрастом, а затем ухудшаются в старости. У пациентов с тетраплегией в нашем исследовании был самый высокий возраст руки в развитии (таблица 8), и, основываясь только на этом, они должны были быть наиболее функциональными из 4 групп. Однако эта группа показала худшие результаты по всем функциональным оценкам (Таблица 8).Это означало, что функция руки не зависела только от развития мелкой моторики. Любая деформация, спастичность, сенсорный дефицит и нарушение моторного контроля могут значительно повлиять на функцию руки.

Клинические признаки церебрального паралича — спастичность, деформация, сенсорный дефицит и плохой контроль моторики — преобладали у пациентов с тетраплегией. Эта группа также имела наиболее выраженный разрыв в возрасте кисти в хронологическом развитии (Таблица 12). Таким образом, в этой группе пациентов больше всего пострадала функция руки.

Таблица 12 Хронология — Разница в возрасте рук

WeeFIM был комплексным инструментом для оценки функционального дефицита верхних конечностей при ADL. Ожидалось, что из-за их более легкой степени спастичности диплегики будут иметь лучшие результаты в ADL. Точно так же гемиплегики показали себя лучше, чем тетраплегики. Тем не менее, триплегики оказались наиболее функциональными из 4 групп с коэффициентами WeeFIM, сопоставимыми с нормальными субъектами. (Рисунок 1) Улучшение функции в группах с триплегией и гемиплегией может быть достигнуто с помощью техники одной рукой с использованием здоровой верхней конечности, которую они использовали во время оценки.На оценку группы диплегии у некоторых пациентов в гораздо меньшей степени повлияло поражение обеих верхних конечностей.

Чтобы определить эффект лечения, потребовался простой стандартизированный тест для оценки дефицита функции руки. В отличие от комплексного WeeFIM, MAULF был объективным тестом, который было легко выполнить. Специальные инструкции MAULF лучше подходили для пациентов с церебральным параличом, у которых были проблемы с координацией движений и контролем позы.

WeeFIM был глобальной функциональной оценкой, проверявшей способность выполнять ADL.Пациент выполнял определенные ADL, и ему было разрешено использовать обе руки. Непораженная рука могла компенсировать пораженную сторону, создавая ложное впечатление, что пораженная рука функционирует лучше. MAULF проверял одну руку за раз, так что пациент с односторонним поражением не смог бы компенсировать это. Улучшение показателя MAULF указывало бы на улучшение функции в результате лечения, а не из-за адаптации здоровой конечности.

MAULF (r = -0,626, p = 0,000) и FHGT (r = -0.543, p = 0,002) имел более сильную корреляцию с деформацией кисти и запястья, чем коэффициент WeeFIM (r = -0,541 p = 0,002). Однако ощущение руки не коррелировало в значительной степени с FHGT, как с MAULF. Однако следует иметь в виду, что компоненты MAULF не могут быть проанализированы индивидуально, поэтому он будет отражать уровень дисфункции пациента, но не этиологию дисфункции.

Обзор современной литературы не выявил стандартной батареи оценок для оценки функции рук у пациентов с церебральным параличом.Это исследование ограничено низким уровнем набора (70%). Тридцать процентов опекунов, которые изначально дали согласие, не присутствовали в назначенную дату оценки. В конце концов они отозвали свое согласие на последующее наблюдение, заявив, что процесс оценки отнимет слишком много времени от учебы пациента в школе и других повседневных дел. Авторы рассматривали разработку более краткой и простой оценочной шкалы как направление для будущих исследований.

Этот протокол был использован для достижения целей исследования по созданию всестороннего описания деформации верхней конечности и функции руки в данной популяции.Для практической оценки функции руки у пациентов с церебральным параличом авторы рекомендуют использовать Мельбурнскую оценку односторонней функции верхних конечностей (MAULF) и тест функционального захвата руки (FHGT) по причинам, обсуждавшимся ранее. Необходимы дальнейшие исследования с использованием MAULF и FHGT для оценки пациентов до и после хирургического лечения, чтобы определить их использование для мониторинга результатов лечения в этой популяции.

Детский церебральный паралич — Симптомы — NHS

Симптомы церебрального паралича обычно не проявляются сразу после рождения ребенка.Обычно они становятся заметными в первые 2–3 года жизни ребенка.

Поговорите со своим лечащим врачом или терапевтом, если у вас есть какие-либо опасения по поводу здоровья или развития вашего ребенка.

Проблемы с движением и развитием

Основными симптомами церебрального паралича являются проблемы с движением, координацией и развитием.

Возможные признаки у ребенка включают:

  • задержки в достижении основных этапов развития — например, не сидит в течение 8 месяцев или не ходит до 18 месяцев
  • кажется слишком жестким или слишком гибким (гипотония)
  • слабые руки или ноги
  • суетливые, резкие или неуклюжие движения
  • случайные, неконтролируемые движения
  • мышечные спазмы
  • рукопожатия (тремор)
  • ходьба на цыпочках

Степень тяжести симптомов значительно варьируется от ребенка к ребенку.

Пораженные части тела также могут различаться. Иногда поражается только одна сторона тела, иногда поражается все тело, а иногда в основном поражаются ноги.

Другие симптомы

Люди с церебральным параличом также могут иметь ряд других проблем, в том числе:

Типы церебрального паралича

Ваши врачи могут относить ваше состояние или состояние вашего ребенка к определенному типу церебрального паралича на основании симптомов, которые есть у вас или вашего ребенка.

Существует 4 основных типа церебрального паралича:

  • спастический церебральный паралич — мышцы жесткие и напряженные (особенно при попытке их быстро двигать), что затрудняет движение и уменьшает возможный диапазон движений
  • дискинетический церебральный паралич — мышцы переключаются между жесткостью и вялостью, вызывая случайные неконтролируемые движения тела или спазмы
  • атаксический церебральный паралич — когда у человека есть проблемы с равновесием и координацией, что приводит к шатким или неуклюжим движениям, а иногда и тремор
  • смешанный церебральный паралич — когда у человека есть симптомы более чем одного типа церебрального паралича

Вы также можете услышать такие термины, как гемиплегия или диплегия.Они относятся к частям тела, пораженным церебральным параличом.

Гемиплегия означает поражение одной стороны тела, диплегия — поражение 2 конечностей, моноплегия — поражение одной конечности и квадриплегия — поражение всех 4 конечностей (и обычно всего тела).

Последняя проверка страницы: 13 февраля 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 13 февраля 2023 г.

Симптомы и диагностика церебрального паралича

Нет двух абсолютно одинаковых случаев церебрального паралича.Заболевания могут быть легкими, средними или тяжелыми, и заболевание может поражать только определенные части тела или все тело. Однако способ воздействия на мышцы можно использовать для классификации церебрального паралича на три типа: спастический, дискинетический и атаксический.

alexxlab

E-mail : alexxlab@gmail.com

Submit A Comment

Must be fill required * marked fields.

:*
:*