Толщина передней стенки матки норма: Внутренний эндометриоз (аденомиоз)

  • 02.04.2021

Содержание

УЗИ матки в Москве — «Я здорова!»

Ультразвуковое исследование органов малого таза начинают с изучения состояния матки.

При УЗИ матки прежде всего оценивают ее расположение, точнее, угол отклонения относительно шейки: кпереди (anteflexio) или кзади (retroflexio). И тот, и другой вариант расположения матки является нормой. Однако, при некоторых заболеваниях происходит патологическое смещение тела матки либо из-за сдавления ее каким-то крупным образование (опухоль (киста) яичника) или миома матки, либо в результате рубцовых изменений (спаечного процесса), которые порою изменяют даже форму матки.

Правильное определение положения матки при проведении УЗИ очень важно для гинеколога, особенно перед проведением хирургических вмешательств, внутриматочных манипуляций и для объективной оценки состояния органов малого таза при диагностике патологических изменений.

УЗИ матки позволяет также определить ее форму. У большинства женщин тело матки грушевидной формы, с четкими, ровными контурами. При наличии аденомиоза форма матки может приближаться к шаровидной, при этом стенки матки имеют определенную эхоструктуру и различную толщину. Одним из признаков эндометриоза матки может являться ассиметрия передней и задней стенок, которые выявляются при проведении исследования. УЗИ матки также дает представление о наличии пороков развития: наличия перегородки или двурогой матки.


Экспертное УЗИ матки

В этом случае при сканировании в различных проекциях возможно получить необходимое изображение, позволяющее поставить правильный диагноз. При выявлении пороков развития матки во время УЗИ в ряде случаев требуется дообследование (особенно, это касается женщин, планирующих беременность): в дополнение к УЗИ используется гистеросальпингография или магнитно-резонансная томография.

При УЗИ матки обязательно проводится измерение всех размеров: длины, передне-заднего и поперечного. Размеры матки индивидуальны и варьируют в различных пределах в зависимости от возраста, конституции и особенностей анамнеза. У высоких женщин размеры матки могут быть несколько больше среднестатистических. Напротив, при генитальном инфантилизме размеры матки могут быть резко уменьшены (до 3 см). Примерно такие же размеры матки регистрируются у женщин в постменопаузе.

При проведении УЗИ органов малого таза (в частности, УЗИ матки) помимо вышеуказанных параметров врач обязательно оценивает состояние эндометрия и миометрия.

Эндометрий подвержен существенным изменениям в течение менструального цикла. После менструации эндометрий имеет линейную форму, с четкими, ровными контурами. В дальнейшем, толщина эндометрия увеличивается: в первую фазу цикла эндометрий трехслойный, ровный, толщиной до 8-9мм; после овуляции – эндометрий однородный (секреторный), толщиной 10-12 мм.

Оценка динамики изменения эндометрия при проведении УЗИ матки особенно важна при ведении пациенток с бесплодием, когда состояние эндометрия является особенно важным для успешной имплантации. «Окно имплантации» — это тот короткий промежуток времени (между 20-24 днем цикла) – то единственное время, когда эндометрий способен «принять» в себя оплодотворенную яйцеклетку. Исследование эндометрия в этот период времени с помощью УЗИ является обязательным при ведении пациенток с бесплодием. Для диагностики патологии полости матки оптимальными являются первые «чистые» дни – то есть период сразу после окончания менструации. В ряде случаев, например, при субмукозных миомах матки второго типа с целью оценки величины деформации полости рекомендовано проведение УЗИ матки во вторую фазу цикла, когда эндометрий более «толстый» и четко видно расположение миомы относительно соединительной зоны.


Полип эндометрия

Миометрий – мышечная оболочка матки. При проведении УЗИ обязательно описывают его структуру, а также наличие каких-то патологических изменений. При наличии миомы матки – необходимо подробно описать количество и расположение миоматозных узлов. Для прогнозирования роста и более полноценной характеристики миомы матки показано проведение УЗИ матки с допплерометрией – это исследование позволяет оценить кровоток и дать его количественные характеристики (как в капсуле миомы, так и внутри самой опухоли). Допплерометрия помогает также и при диагностике саркомы матки.


Миома матки

Помимо оценки тела матки во время УЗИ необходимо посмотреть и описать шейку матки – это часть матки, которая визуализируется в виде цилиндра, с четкими ровными контурами. При УЗИ шейки матки смотрят плотность и структуру самой ткани, измеряют ее длину, а также дают характеристику состоянию цервикального канала.

При УЗИ шейки матки часто выявляются кисты шейки матки (наботовы кисты), в цервикальном канале возможно диагностировать наличие полипов. При исследовании шейки матки во время менструации в цервикальном канале могут быть видны участки эндометрия в виде включений – это является вариантом нормы. УЗИ шейки матки помогает выявить также и пороки развития, например, удвоение шейки матки или наличие 2 цервикальных каналов при полном удвоении матки. Определение длины шейки матки важно при планировании операций по поводу удаления матки или пластических операциях на шейке.

Как правило, УЗИ матки в гинекологической практике проводится трансвагинальным датчиком (через влагалище). В ряде случаев для уточнения ситуации используется дополнительное обследование трансабдоминально (через живот).

В настоящее время УЗИ матки является доступным и информативным методом диагностики. Его рекомендуется проводить 1 раз в 6-12 месяцев при отсутствии жалоб со стороны пациентки.

АДЕНОМИОЗ | Медицинские статьи от RH™®

Ультразвуковое обследование и МРТ позволяют диагностировать аденомиоз – заболевание, наиболее характерное для женщин репродуктивного возраста. В большинстве случаев оно не сопровождается специфическими жалобами, усложняя процесс диагностики. Именно поэтому УЗИ является эффективным и доступным методом, позволяющим быстро и безболезненно обнаружить проблему.

 Аденомиоз впервые был описан Карлом Рокитанским (Carl von Rokitansky) в 1860 году, после изобретения микроскопа: он описал наличие желез эндометрия в стенке матки. Но сами термины  эндометриоз» и «аденомиоз» были предложены лишь в 1892 году Вlair Вell. Позже, в 1896 году была предложена классификация эндометриоза Von Recklinghausen.

Аденомиоз чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. Его обнаруживают  примерно у 30% женщин от общего количества женской популяции и в 70% случаев при проведении патологогистологических исследований препаратов после гистеректомий. Диагностирование данного заболевания возможно при проведении ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ), в данной статье рассмотрим характерные УЗИ-признаки аденомиоза.

ОБОЗНАЧЕНИЕ

Аденомиоз – это наличие эктопических включений эндометриальных желез в строме миометрия. Наличие данных включений приводит к гипертрофии и гиперплазии стромы миометрия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Большинство пациенток не высказывают специфических жалоб. Симптомы, связанные с аденомиозом, включают дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль, и менометроррагию. Аденомиоз чаще встречается как диффузная форма, распространяясь по всей толщине миометрия (Рис 1). Также встречается очаговая форма, известная как аденомиома (Рис 2).

Рис. 1. Аденомиоз – диффузная форма.

Рис. 2. Аденомиоз – очаговая форма.

Аденомиоз может ассоциироваться с другими состояниями, такие как лейомиома тела матки, полип эндометрия и эндометриозом. Установление клинического диагноза эндометриоза является сложным, так как отсутствуют характерные симптомы для данного заболевания. Однако, диффузно увеличеная (округлой формы) матка при бимануальном обследование указывает на аденомиоз .


ДИАГНОСТИКА

Подтверждение диагноза аденомиоза проводится при патологогистологическом исследовании препаратов после гистерэктомии. Наличие эндометриальных желез в строме миометрия более 2,5 мм от базального слоя эндометрия, подтверждает диагноз. При проведении ультразвукового исследования и МРТ можно установить диагноз. Последний мета-анализ достоверности установленного диагноза при ультразвуковом обследовании показал, что данный метод имеет чувствительность 82,5 % (95 % достоверный интервал, 77,5-87,9 ) и специфичность 84,6 % (79,8-89,8) из отношением правдоподобия к положительному результату – 4.7 (3,1-7,0) и отношением правдоподобия к отрицательному результату – 0.26 (0.18-0.39). Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике аденомиоза сходственны с данными УЗИ и составляют 77,5 и 92,5 %. При проведении трансвагинальной ультрасонографии датчик непосредственно касается тела  матки, обеспечивая четкую визуализацию очага аденомиоза. При наличии миомы возможность ультразвуковой визуализации аденомиоза снижается,  а лейомиома вообще ассоциируется с аденомиозом  в 36-50 % случаев.

УЗИ-признаки

К УЗИ-признакам аденомиоза при проведении трансвагинальной сонографии относят следующие:

1. Увеличение длинны тела матки – округлённая форма матки, длина которой составляет в общем более 12 см не за счет миомы тела матки, является характерным признаком (Рис. 3).

Рис. 3. Матка округлой формы, также визуализируется нечеткая граница эндометрия с миометрием.

2. Кисты с анэхогенным содержимим или лакуны в строме миометрия. Кисты с анэхогенным содержанием внутри миометрия бывают разных размеров и могут заполнять всю толщину миометрия (Рис. 4). Кистозные изменения вне миометрия могут представлять собой малые аркуатные вены,  а не  очаги аденомиоза. Для проведения дифференциации используется цветное допплерографическое картирование, наличие кровотока в данных лакунах исключает аденомиоз.

Рис. 4. Анегохенные кистозные лакуны позади стенки матки (стрелка) с гетерогенной эхо-структурой.

3. Уплотнение стенок матки может показывать асимметрию передней и задней стенки, особенно при очаговой форме аденомиоза (Рис. 5).

Рис. 5. При измерении толщины задней стенки матки наблюдаем ее утолщение по сравнению с передней стенкой (калиперы), а также визуализируется гетерогенная эхо – структура миометрия.

4. Субендометриальная линейная исчерченность. Инвазия эндометриальных желез в субендометриальное пространство приводит к гиперпластической реакции, объясняющей линейную исчерченность вне эндометриального слоя (Рис. 6).

Рис. 6. Линейная исчерченность (стрелки ) находится за пределами гетерогенной структуры М-эхо.

5. Гетерогенная структура миометрия. Это недостаточно гомогенная структура миометрия с очевидным нарушением архитектоники (Рис. 1 и 4). Эта находка более характерна для аденомиоза.

6. Нечеткая граница эндометрия с миометрием. Инвазия миометрия железами также приводит к появлению нечеткой границы эндометрия с миометрием. (Рис. 2 – 6).

7. Уплотнение переходной зоны. Это зона гипоэхогенного ободка вокруг эндометриального слоя, его размер более 12 мм указывает на наличие аденомиоза.

Главными критериями диагностики аденомиоза являются: наличие округлой формы матки, кистозных полостей в стенке миометрия, линейная исчерченность в приэндометриальний зоне. Для проведения дифференциальной диагностики с лейомиомой матки, используют цветное допплеровское сканирование. При проведении оценки скорости кровотока в маточных артериях в 82% случаев аденомиоза, артерии внутри или вокруг образования в миометрии имеют пульсационный индекс более чем 1,17, а в 84 % случаев с диагностированной миомой матки – меньше 1,17.

ВЫВОДЫ

Аденомиоз встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Большинство женщин не имеют специфических жалоб. Симптомами, характерными для аденомиоза, являются: наличие хронической тазовой боли и патологические маточные кровотечения. Диагностика аденомиоза с помощью ультразвукового исследования может сравниваться с диагностическими возможностями МРТ. Это эффективный, безопасный и недорогой метод обследования.

УЗИ аппарат GE Voluson E8 strong> для отличной визуализации и исследований в области акушерство / гинекология. Только выгодные предложения от компании RH.

Вопросы про УЗИ при беременности


На вопросы отвечает Заведующая женской консультацией, врач акушер – гинеколог высшей категории Сафонова Вера Александровна

Что такое УЗИ и зачем оно нужно?

Ультразвуковое исследование плода проводится с целью диагностики отклонений в его развитии (пороки развития, совместимые и несовместимые с жизнью, аномалий пуповины, осложнения функции плаценты, отклонения в структуре и характере прикрепления плаценты). Цель УЗИ – своевременное выявление отклонений и определение тактики последующего ведения беременности. УЗИ основано на эффекте ДОППЛЕРА- отражение звука от границы раздела двух сред разной плотности .

Как часто можно делать УЗИ?

УЗИ производится три раза : в 11,2 -13,6 недель, 18-21 недели, 32-34 недели . При наличии медицинских показаний чаще.

Какие бывают виды предлежания ,чем они опасны и чем характеризуются?

Предлежащей частью может быть головка плода, ягодицы, ножки, ягодицы с одной или двумя ножками. Предлежащая часть-это часть плода, опредяющаяся над входом в малый таз. Нормальное предлежание — головное. При других предлежаниях за счет отсутствия разделения вод на передние и задние, высока опасность преждевременного излития вод, выпадения петель пуповины, преждевременных родов , внутриутробной гибели плода. При поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует. Матка перетянута в поперечном направлении, высока опасность преждевременного прерывания беременности при сроке с 28 и более недель.

Что такое бипариетальный размер головы (БПР) ? Норма и отклонения.

БПР измеряется во время УЗИ. Существуют нормативы для каждого срока беременности. Уменьшение размеров менее минимальных значений норматива может трактоваться как задержка развития плода. Увеличение более максимального значения норматива может являться следствием крупного плода или при сочетании с аномальной картиной структур мозга — порок развития . Клубникообразная или лимонообразная форма головки настораживает врача на возможную хромосомную аномалию. Абсолютным показанием для прерывания беременности является отсутствие костей свода черепа, отсутствие мозговой ткани головного мозга у плода.

Окружность живота ОЖ .

Окружность живота оценивается в комплексе с другими размерами плода. Увеличение ОЖ может сочетаться с водянкой плода, гепатоспленомегалией, внутрибрюшными кистами и др.аномалиями плода.

Длинные трубчатые кости плода.

Длинные трубчатые кости плода могут иметь отклонения в развитии (укорочения, деформации, полное отсутствие). Беременная с выявленными пороками костей внутриутробного плода консультируется на предмет исключения хромосомных аномалий. Наиболее частые находки при обследовании позвоночника – спинно мозговые грыжи. Наиболее частая локализация в шейном и крестцово- копчиковых отделах. При локализации : в шейном отделе – 100% прерывание беременности ; в крестцокопчиковом отделе – при отсутствии поражения вещества мозга беременной можно продлить после консультации нейрохирургов.

Носовая косточка. Длина в норме и отклонения .

Определение длины носовой косточки имеет значение при диагностике синдрома Дауна ( укорочение после 12 нед ) симптом используется в сочетании с другими обследованиями.

Легкие .

Легкие должны иметь однородную структуру и различную степень зрелости для разного срока беременности. При выявлении отклонений вопрос о продлении беременности решается совместно с генетиком .

Строение сердца. На каких сроках можно выявить отклонения? Насколько они опасны?

Закладка сердца внутриутробного плода происходит в сроке до 5 недель беременности. Влияние всевозможных вредных факторов в эти сроки на организм беременной ( курение, алкоголь, наркотики, прием лекарственных препаратов, экология и другие) могут приводить к нарушению нормального органогенеза. После 11-12 недель производиться обследование сердца плода. Возможно выявление врожденных пороков и в ранние сроки беременности (расположение сердца за пределами грудной клетки, в правом отделе грудной клетки, аномальное смещение сердца). Существуют пороки сердца совместимые с жизнью плода после его рождения с несовместимые с жизнью, требующие прерывания беременности после решения консилиума. Среди врожденных пороков сердца встречаются такие, как дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аномальное отхождение магистральных сосудов (аорта, легочная артерия), стенозы, клапанные пороки, сочетанные комбинированные пороки .

ЧСС что такое? Какие нормы?

Сердечный ритм внутриутробного плода в норме от 120-160 ударов/мин. Меньше 120 встречается при врожденных аномалиях сердца, но может быть и вариантом нормы, если при динамичном наблюдении нет прогрессирования в брадикардии до 90 ударов/мин . Учащение сердцебиения выше 160 уд/мин может наблюдаться при волнении матери, в родах, как реакция на схватку кратковременно. Длительная тахикардия может рассматриваться как угрожающий для плода симптом.

Желудок.

Определение желудка при УЗИ — важный диагностический, отсутствие эхотени может указывать на хромосомную аномалию плода или быть вариантом нормы после его сокращения. Возможно наличие аномалий ЖКТ даже при определении эхотени желудка.

Печень .

При определении гиперэхогенных включений в печени плода необходимо исключить наличие внутриутробной инфекции.

Почки.

Почки не должны занимать более 1/3 объема брюшной полости плода и иметь характерную анатомическую структуру. При отклонении в развитии ( расширение чашечек, лоханок) беременность продлевается под динамичном наблюдением акушера, генетика и врача ультразвуковой диагностики ( УЗД ). При прогрессировании процесса вопрос о продлении беременности решается на комиссии . Возможно полное отсутствие почек , что требует в 100% прерывание беременности . Возможно отсутствие эхотени мочевого пузыря в зоне его анатомического расположения. Причины — расположение в другом в нехарактерном месте, нарушения развития мочеточников или как вариант нормы после его физиологического сокращения.

Кишечник. Что означает расширенный кишечник?

Существуют нормативные показатели размеров (поперечных) в разные сроки. Увеличение размеров более нормативных данному сроку беременности может свидетельствовать о врожденном пороке ануса.

Место впадения пуповины.

Внутриутробный плод связан с организмом матери пуповиной. Место впадения пуповины у плода оценивается врачом при УЗИ: не должно быть грыжевых образований и аномального количества сосудов пуповины ( в норме – 3 сосуда). При обнаружении 2х сосудов в пуповине необходима консультация генетика. При обнаружении грыжевых образований – тактика ведения зависит от срока, величины дефекта, состава грыжевого содержимого.

Масса плода на различных сроках беременности, норма и отклонения.

Разработаны табличные показатели массы плода для разных сроков беременности. Отклонения допускаются не более чем на 1 неделю, при большем отклонении веса вопрос решается индивидуально (конституциональный фактор, маловесный плод, недостаток питания женщины, истиная задержка развития плода от 1 до 3 степени). Задержка развития плода развивается как следствие имеющейся патологии у матери ( анемия, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, вредные привычки у матери, осложненное течение беременности- гестоз и др. )

Плацента. Что такое и какие есть стадии зрелости и что они означают?

Плацента прикреплена к матке якорными ворсинами, очень не плотно. Содержит большое количество сосудов. Выполняет функции : секреторную, дыхательную, обменную, гормональную, питательную и др. При нарушении функций плаценты изменяется состояние внутриутробного плода вплоть до его внутриутробной гибели ( бактериальное поражение плаценты, вирусное поражение, нарушения кровотока, нарушения характера прикрепления и плацентации). Изменения в структуре плаценты происходит в соответствии с ее ростом и созреванием, что характеризует различные степени созревания. Появления признаков преждевременного созревания данному сроку беременности свидетельствует о наличии функциональных изменений плацента.

Толщина стенок матки.

При обследовании стенок матки возможно выявление опухолевидных образований(миома). Миометрий – мышечный слой матки , состоит из 3 слоев ( внутренний , средний и наружный).

Околоплодные воды. Функция и их количество. Что бывает при отклонениях от норма количества вод.

Околоплодные воды – составная и неотъемленная часть внутриутробного существования плода. Определяется визуально на УЗИ и при акушерском обследовании беременной. Многоводие приводит к перерастяжению матки, риску преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов, является маркером внутриутробного инфицирования плода, врожденных пороков развития плода или вариантом нормы в сроке 23-24 недели. При реализации инфекционного фактора возможна внутриутробная гибель плода. Маловодие возможно при хромосомных аномалиях плода, аномалиях мочевыделительной системы плода и других состояниях. Требуется консультация генетика. Изменение структуры околоплодных вод- множественные подвижные хлопьевидные включения могут быть следствием инфекции или вариантом нормы при доношенной беременности .

Каков нормальный цвет околоплодных вод?

В норме воды светломолочного или светложелтого цвета . При зеленом цвете вод (мекониальные воды) имеются признаки длительного внутриутробного страдания плода (анемия, инфекция почек, гестоз, водянка беременной, вредные привычки у женщины, угроза прерывания беременности и другие эстрагенитальные заболевания).

Шейка матки. Норма и отклонения.

Шейка матки во время беременности имеет различный норматив по длине перво – и повторобеременных. Укорочение шейки является угрожающим симптомом для последующего вынашивания беременности . Критичным является длина шейки 25-30 мм.

Условия визуализации какие бывают и от чего зависят?

Визуализация может быть удовлетворительной и неудовлетворительной , зависят от срока беременности, положения и предлежания плода, свойств ткани самой женщины, что сказывается на отражение ультразвуковой волны.

Почему даже УЗИ не может выявить грубые пороки плода?

100 % диагностики на сегодняшнем этапе не дает ни один метод обследования, даже на машинах экспертного класса. Существующий порок может «расти и развиваться» вместе с плодом и быть обнаруженным в более поздние сроки. Пропуск пороков можно объяснить удовлетворительными условиями визуализации ( в т.ч.маловодие), сроком, положением и предлежанием плода, а также от опыта врача и оборудованием.

Не опасно ли УЗИ для матери и плода?

За весь многолетний опыт обследования женщин на УЗИ отрицательного влияния на мать и плод не описано. Существует миф о том, что после УЗИ плод задерживается в развитии или погибает. Беременные обследуются специальными датчиками с определенной длиной ультразвуковой волны. Всегда имеются медицинские показания для обследования плода при аномальном течении беременности.

Какие ограничения есть при прохождении УЗИ. Можно ли его делать всем ?

Ограничения для прохождения УЗИ: ситуации при которых существует угроза жизни плода , а время потраченное на УЗИ откладывает мероприятие по спасению его жизни( подозрение и отслойка плаценты, острая гипоксия плода) . УЗИ дело добровольное. Если имеется религиозный мотив или другие причины отказа от обследования, оформляется информированный отказ от обследования в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». ( ст. 31,32,33) .

Что такое индекс амниотической жидкости?

Объем околоплодных вод, измеренных в 4 квадратах полости матки. Имеется норматив для каждого срока беременности .

Области придатков. Норма и отклонения.

Это зона проекции труб и яичников справа и слева от матки. В норме патологических образований не должно определяться. Отклонения от нормы : определение кистозных и плотных образований.
Причины :
• вариант нормы при имеющейся кисте желтого тела, поддерживающей развитие беременности и исчезающей после 16 недель.
• истинная киста яичника или опуховидное образование, требующие хирургического лечения.

Что такое 3D, 4D, 5D УЗИ ? Какие виды бывают и чем отличаются друг от друга?

Это объемное изображение условий визуализации. Обычное УЗИ — двухмерное 2D.

Что такое УЗИ доплеровское?

Допплеровское исследование – исследование кровотока в сосудах пуповины, маточных артериях, мозговых артериях плода и других сосудах с целью выявления нарушений кровообращения .

Что такое скрининг?

Скрининг- «просеивание». 100% охват каким либо методом обследования.

Критерии при определении срока беременности?

Акушеры гинекологи во всем мире пользуются следующим способом определения срока : первый день менструации , которая была в последний раз и ходила регулярно, минус 3 месяца плюс 7 дней. Можно использовать дату зачатия ( если он известен женщине). Или результаты раннего УЗИ обследования до 12 недель. Существуют сроки беременности : по началу шевеления плода, но они малодостоверны ( первобеременная — с 20 недель, повторнобеременая – с 18 недель )

Как по диаметру плодного яйца определить срок беременности?

Определяется по среднему диаметру плодного яйца, которые имеют свои нормативы для разного срока .

Что такое фетометрия?

Измерение плода.

Что такое задержка внутриутробного развития?

Отставание фетометрических показателей на 2 недели и более или при определении высоты стояния дна матки уменьшение более чем на 2 см для данного срока беременности. Всегда является следствием влияния неблагоприятных факторов на течение беременности (анемия, инфекция почек, водянка беременной, гестоз, вредные привычки у женщины , угроза прерывания беременности и другие эстрагенитальные заболевания).

Что такое синдром задержки развития плода?

Старое определение задержки внутриутробного плода. В настоящее время использование данной формулировки некорректно.

Равномерно ли развивается плод?

Для разных сроков имеются свои закономерности развития плода.

Что такое воротниковое пространство и на что влияют его размеры?

Это пространство между внутренней поверхностью кожи шейного отдела плода и мягких тканей прилежащих к позвонкам шейного отдела. Увеличение размеров больше нормативных является поводом посещения генетика, т.к. высок риск хромосомных аномалий. ТВП ( трансворотниковое пространство )– маркер возможных сердечно- сосудистых аномалий.

Обвитие пуповиной. Опасно или нет. Как избавиться от него. К чему может привести?

Во время беременности обвитие пуповиной не влияет на состояние плода. Риск имеется при родоразрешении. В схватку может нарушаться кровоток, при потугах — может нарушаться частота сердцебиения плода. Применяются медикаментозное лечение, в случае его отсутствия – оперативное пособие (операция кесарева сечение или рассечение промежности). Избавиться внутриутробно нельзя. Больше 50 % родов протекают с обвитием пуповины вокруг шеи плода. В родах ведется наблюдение частоты сердечных сокращений плода. В зависимости от акушерской ситуации определяется тактика дальнейшего ведения родов.

Что такое акушерская неделя?

7 дней.

На каком сроке отчетливо можно услышать сердцебиение ?

Сердцебиение плода лоцируется с 7 недель беремен на УЗИ, допплеровским аппаратом зарегистрировать сердечные сокращения — с 10 недель, ухом акушерским фонендоскопом -с 23 недель .

С какого срока можно установить пол?

Окончательное формирование пола можно установить к исходу 24 недели.

На каком сроке при УЗИ можно разглядеть беременность?

В 2- 3 недели, если она маточная.

Какое УЗИ лучше внутренне или внешнее?

Существуют разные показания для обследования влагалищным и трансвезикальным датчиком. Возможно совмещение разных методов. Характер обследования зависит от целей и имеющейся патологии.

Помогает ли УЗИ выявить внематочную беременность?

Помогает, но не в 100 % случаях. Трудности возникают при сочетании маточной и внематочной беременности.

Может ли женщина отказаться от УЗИ совсем?

Да, имеет такое право. Но стандарт обследования беременных обязывает врача назначать УЗИ, но право выбора остается за вами . Требуется информированный отказ от обследования в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». ( ст.31,32,33) . Ст. 33 « Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином и медицинским работником)

Показания УЗИ для прерывания беременности. По каким показаниям и отклонениям принимается решение о прерывании беременности ? Если первое УЗИ выявило отклонения от нормы, то какова дальнейшая процедура принятия решения?

При обнаружении отклонений в развитии плода вопрос о дальнейшем продлении беременности решается с привлечением врачей смежных с специальностей ( хирург, ортопед, генетик.) Существуют медицинские показания для прерывания беременности в любом сроке в случае подтверждения порока развития, несовместимого с жизнью. Медицинские показания определяет главный генетик области комиссионно. Существуют такие отклонения от нормы, которые требуют динамичного наблюдения врачом УЗИ разных уровней (расширение лоханки почек, гиперэхогенные фокусы в полости сердца, гиперэхогеный кишечник , вентрикуломегалия, отсутствие эхотени желудка и мочевого пузыря и др . При отсутствии отрицательной динамики или неподтвержденные ранее подозрения в ходе динамичного наблюдения позволяют беременность пролонгировать дальше.

Вопросы по ведению беременности в женской консультации

Обязательно вставать на учет по беременности?

Для благополучного исхода любых родов важное значение имеет обязательное и правильное медицинское ведение беременности в женской консультации:

        
  • своевременная постановка на диспансерный учет по беременности в женской консультации
  •     
  • регулярное посещение врача акушера–гинеколога
  •     
  • выполнение назначений, обследований и всех рекомендаций врачей акушеров-гинекологов, терапевта и других врачей специалистов
  •     
  • выполнение режима сохранения беременности
  •     
  • посещение «Школы материнства»
  •     
  • постановка на учет в детскую поликлинику в 30 недель беременности
  •     
  • стабильное психологическое состояние женщины на протяжении всей беременности
  •     
  • своевременное обсуждение возникающих вопросов совместно с врачом и акушеркой. Тесный контакт «беременная — врач- акушерка — беременная» за период наблюдения повышает самоорганизацию женщины, повышает её ответственность за исход беременности.

В какой срок надо вставать на учет по беременности?

Постановка на учет по беременности осуществляет врач женской консультации при осмотре женщины до 12 недель. При обращении в ранние сроки 5-6 недель, допускается осмотр в динамике с целью подтверждения развивающейся беременности.

На основании каких приказов, стандартов ведется ведение беременных на диспансерном учете?

Ведение беременности у женщин различной степени риска осуществляется согласно «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»(за исключением использования репродуктивных технологий), утвержденному приказом № 572н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г.
Существует обязательное базовое обследование, по показаниям — расширение обследования и лечения согласно уровню ЛПУ.

Как часто надо посещать женскую консультацию при беременности?

Ведение беременных осуществляется в строгом соответствии «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г.

Обязательно ли посещения других врачей специалистов?

Обязательно посетить терапевта и окулиста в 1, 2, 3 триместр беременности, стоматолога в 1 и 2 триместрах беременности.
В зависимости от имеющейся патологии консультация смежных специалистов: кардиолога, нефролога, невропатолога, хирурга, психиатра, нарколога и др.

Справка о ранней постановке на учет для чего выдается?

Пособие по этой справке выплачивается по месту работы или месту учебы. Если пособие Вам не нужно, Ваше право не предоставлять документы для платы. Пособие — как поощрение женщины за раннее обращение, соблюдение режима сохранения беременности.

Обменная карта. Когда выдается обменная карта? Примут на роды, если на момент поступления у беременной не окажется обменной карты?

Обменная карта – единая форма, действующая на всей территории РФ. В ней содержатся сведения о беременной, течении её беременности, результатах дополнительных и обязательных обследований, листе нетрудоспособности, родовом сертификате. Обменная карта выдается на руки беременным в сроке 18 недель, которая должна находиться при женщине всегда, где бы она не находилась.

Иностранным гражданам экстренная помощь оказывается бесплатно, плановая медицинская — без наличия полиса обязательного медицинского страхования за счет средств гражданина.

Важно отметить, что при поступлении на роды обязательно наличие полиса обязательного медицинского страхования.

фото УЗИ матки, яичников, маточных труб.

Как же выглядит картина ультразвукового исследования в норме у здоровых женщин?

Номальная матка


Рис. 1. Нормальная матка.
Вторая фаза цикла. Миометрий однородный.
Толщина М-ЭХО соответствует дню цикла.

При оценке состояния матки при УЗИ можно определить:

  1. Положение матки.
    В норме матка бывает либо отклонена в сторону мочевого пузыря, то есть кпереди (это положение матки называется anteflexio), либо отклонена в сторону прямой кишки, то есть кзади, — (retroflexio).
  2. Размеры матки (продольный, передне-задний и поперечный). Средние значения размеров нормальной матки в длину от 4,0 до 6,0 см, переднее-заднего от 2,7 до 4,9 мм.Размеры тела матки варьируют в зависимости от возраста женщины, конституции и акушерско-гинекологического анамнеза.
  3. Состояние эндометрия (его толщина изменяется в зависимости от дня менструального цикла).
    Сразу после окончания менструации эндометрий визуализируется в виде полоски толщиной 1-2 мм. Во второй фазе цикла толщина эндометрия (М-ЭХО) может составлять от 10 до 14 мм в среднем.
  4. Состояние миометрия.
    В норме миометрий должен быть однородным и не иметь в своей структуре патологических образований (миомы, аденомиоз и т.д.)

Номальные яичники


Рис. 2. Нормальный яичник с фолликулряным аппаратом.
Доминантного фолликула нет, поскольку исследование проводилось на 3 день менструального цикла.

При оценке состояния яичников по УЗИ определяется:

  1. Положение яичников.
    В норме расположены по бокам от матки, чаще всего несимметрично, на небольшом расстоянии от углов матки. Форма яичников, как правило, овальная, при этом правый и левый яичники совершенно не идентичны друг другу.
  2. Размеры яичников (продольный, передне-задний и поперечный).
    Средние значения размеров нормальных яичников в длину от 2,4 до 4,0 см, переднее-заднего от 1,5 до 2,5 мм.
  3. Структура яичников.
    В норме яичники состоят из капсулы и фолликулов различной степени зрелости (в первой фазе цикла). Во второй фазе цикла, как правило, визуализируется желтое тело – признак произошедшей овуляции. Число фолликулов может быть неодинаковым слева и справа. Зреющий фолликул выявляется уже в первой фазе цикла и достигает к овуляции максимальных размеров, в среднем около 20 мм.

    Содержимое доминантного фолликула однородное, поскольку он содержит фолликулярную жидкость, а капсула тонкая. После овуляции на месте доминантного фолликула образуется желтое тело, которое имеет, как правило, сетчатую эхоструктуру (оно содержит жировую ткань) и также тонкую капсулу – 1-2 мм. Чаще всего по форме это образование овальное или неправильно формы.

    В постменопаузе яичники в норме либо не визуализируются, либо лоцируются в виде фиброзных тяжей.

Нормальные маточные трубы

В норме маточные трубы при ультразвуковом исследовании не видны.

Маточная беременность малого срока


Рис. 3. Маточная беременность 7-8 недель.
Размеры плодного яйца и эмбриона соответствуют сроку задержки менструации.

При беременности в полости матки визуализируется на ранних сроках только плодное яйцо, в дальнейшем, появляется эмбрион. Размеры плодного яйца и эмбриона должны соответствовать сроку беременности по менструации.

Обязательной является также и оценка сердцебиения у плода, которое, как правило, появляется уже после 10-14 дней задержки менструации.

Толщина М-эхо, норма. 2Д. УЗИ норамльной матки. 2Д. УЗИ нормальной матки. 2Д.

При беременности в одном из яичников должно визуализироваться желтое тело беременности, которое контролирует развитие данной беременности и обеспечивает на ранних сроках (до формирования плаценты) жизнедеятельность плода.

Далее:
» Патология органов малого таза

Услуги по лечению бесплодия в клинике «Я здорова!»

  • Консультация д.м.н., профессора акушера-гинеколога
  • Консультация к.м.н., акушера-гинеколога
  • Экспертное УЗИ органов малого таза с допплерометрией
  • Экспертное УЗИ всех органов
  • Консультации соответствующими специалистами по полученным результатам обследования

Пошаговые действия по диагностике бесплодия

Бесплатные консультации врачей онлайн

Вопрос создается. Пожалуйста, подождите…

Только зарегистрированные пользователи могу задавать вопрос.
Зарегистрируйтесь на портале, задавайте вопросы и получайте ответы от квалифицированных специалистов!

Напоминаем, что стоимость публикации вопроса — 10 бонусов.

Зарегистрироваться Как получить бонусы

К сожалению, у вас недостаточно бонусов для оплаты вопроса.
Напоминаем, что стоимость публикации вопроса — 10 бонусов.

Как получить бонусы

Раздел медицины*: — Не указано —КоронавирусАкушерствоАллергология, иммунологияАнестезиологияВенерологияВертебрологияВетеринарияГастроэнтерологияГематологияГепатологияГериатрияГинекологияГирудотерапияГомеопатияДерматологияДиетологияИглотерапия и РефлексотерапияИнфекционные и паразитарные болезниКардиологияКардиохирургияКосметологияЛабораторная и функциональная диагностикаЛечение травмЛогопедияМаммологияМануальная терапияМРТ, КТ диагностикаНаркологияНеврологияНейрохирургияНетрадиционные методы леченияНефрологияОбщая хирургияОнкологияОстеопатияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПлазмаферезПластическая хирургияПодологияПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонология, фтизиатрияРадиология и лучевая терапияРеабилитологияРеаниматология и интенсивная терапияРевматологияРепродукция и генетикаСексологияСомнологияСпортивная медицинаСтоматологияСурдологияТерапияТравматология и ортопедияТрансфузиологияТрихологияУЗИУльтразвуковая диагностикаУрология и андрологияФармакологияФизиотерапияФлебологияЧелюстно-лицевая хирургияЭндокринологияЗатрудняюсь выбрать (будет выбрана терапия)

Кому адресован вопросВопрос адресован: ВсемКонсультантам

Консультант, которому задается вопрос: Всем. ..Агабекян Нонна Вачагановна (Акушер, Гинеколог)Айзикович Борис Леонидович (Педиатр)Акмалов Эдуард Альбертович (Аллерголог, Врач спортивной медицины)Александров Павел Андреевич (Венеролог, Гепатолог, Инфекционист, Паразитолог, Эпидемиолог)Аристова Анастасия Михайловна (Андролог, Уролог, Хирург)Армашов Вадим Петрович (Хирург)Афанасьева Дарья Львовна (Кардиолог, Терапевт)Беляева Елена Александровна (Гинеколог, Невролог, Рефлексотерапевт)Бушаева Ольга Владимировна (Пульмонолог, Терапевт)Врублевская Елена (Педиатр)Гензе Ольга Владимировна (Генетик, Педиатр)Горохова Юлия Игоревна (Венеролог, Врач общей практики, Дерматолог)Григорьева Алла Сергеевна (Врач общей практики, Терапевт)Демидова Елена Леонидовна (Психолог, Психотерапевт)Денищук Иван Сергеевич (Андролог, Уролог)Димина Тамара Олеговна (Акушер, Аллерголог, Ангиохирург)Довгаль Анастасия Юрьевна (Маммолог, Онколог, Радиолог)Долгова Юлия Владимировна (Педиатр)Дьяконова Мария Алексеевна (Гериатр, Терапевт)Загумённая Анна Юрьевна (Врач спортивной медицины, Гирудотерапевт, Диетолог, Косметолог, Терапевт)Згоба Марьяна Игоревна (Окулист (Офтальмолог))Зинченко Вадим Васильевич (Рентгенолог, Хирург)Зорий Евген Владимирович (Невролог, Психолог, Терапевт, Хирург)Извозчикова Нина Владиславовна (Гастроэнтеролог, Дерматолог, Иммунолог, Инфекционист, Пульмонолог)Илона Игоревна (Врач общей практики, Гастроэнтеролог, Терапевт, Эндокринолог)Калягина Екатерина (Другая специальность)Карпенко Алик Викторович (Ортопед, Травматолог)Касимов Анар Физули оглы (Онколог, Хирург)Киреев Сергей Александрович (Психиатр, Психолог, Психотерапевт)Кирнос Марина Станиславовна (Стоматолог, Стоматолог детский, Стоматолог-терапевт)Копежанова Гульсум (Акушер, Гинеколог)Кравцов Александр Васильевич (Нарколог, Психиатр)Красильников Андрей Викторович (Врач ультразвуковой диагностики, Медицинский директор, Флеболог, Хирург)Кряжевских Инна Петровна (Терапевт, Гастроэнтеролог)Кудряшова Светлана Петровна (Эндокринолог)Куртанидзе Ираклий Малхазович (Окулист (Офтальмолог))Кущ Елена Владимировна (Диетолог, Терапевт)Лазарева Татьяна Сергеевна (ЛОР (Оториноларинголог))Лаптева Лариса Ивановна (Невролог)Лебединская Татьяна Александровна (Психолог, Психотерапевт)Ледник Максим Леонидович (Венеролог, Дерматолог)Леонова Наталья Николаевна (Детский хирург)Литвиненко Станислав Григорьевич (Ортопед, Травматолог)Лямина Ирина Алексеевна (Акушер)Максименко Татьяна Константиновна (Инфекционист)МАЛЬКОВ РОМАН ЕВГЕНЬЕВИЧ (Диетолог, Остеопат, Реабилитолог)Мамедов Рамис (ЛОР (Оториноларинголог))Мартиросян Яков Ашотович (Детский хирург, Проктолог, Травматолог, Уролог, Хирург)Маряшина Юлия Александровна (Акушер, Венеролог, Врач ультразвуковой диагностики, Гинеколог, Педиатр)Матвеева Ярослава Дмитриевна (Педиатр)Мершед Хасан Имадович (Вертебролог, Нейрохирург)Миллер Ирина Васильевна (Невролог)Мильдзихова АЛЬБИНА Бексолтановна (Врач общей практики, Гинеколог, ЛОР (Оториноларинголог), Педиатр, Терапевт)Муратова Наталья Сергеевна (Врач общей практики, Диетолог)Мухорин Виктор Павлович (Нефролог)Наумов Алексей Алексеевич (Мануальный терапевт)Никитина Анна Алексеевна (Окулист (Офтальмолог))Ольга Викторовна (Невролог, Неонатолог, Педиатр, Реабилитолог, Терапевт)Павлова Мария Игоревна (Стоматолог, Стоматолог-хирург, Челюстно-лицевой хирург)Панигрибко Сергей Леонидович (Венеролог, Дерматолог, Косметолог, Массажист, Миколог)Пантелеева Кристина Алексеевна (Невролог)Пастель Владимир Борисович (Ортопед, Ревматолог, Травматолог, Хирург)Паунок Анатолий Анатольевич (Андролог, Уролог)Першина Наталия Сергеевна (Невролог)Прокофьева Анастасия Михайловна (ЛОР (Оториноларинголог))Прохоров Иван Алексеевич (Нейрохирург, Хирург)Пушкарев Александр Вольдемарович (Гинеколог, Психотерапевт, Реабилитолог, Репродуктолог (ЭКО), Эндокринолог)Пьянцева Екатерина Вячеславна (Педиатр)Радевич Игорь Тадеушевич (Андролог, Венеролог, Сексолог, Уролог)Сапрыкина Ольга Александровна (Невролог)Свечникова Анастасия Евгеньевна (Стоматолог, Стоматолог детский, Стоматолог-ортопед, Стоматолог-терапевт, Стоматолог-хирург)Семений Александр Тимофеевич (Врач общей практики, Реабилитолог, Терапевт)Сергейчик Никита Сергеевич (Анестезиолог, Гомеопат)Силуянова Валерия Викторовна (Акушер, Врач ультразвуковой диагностики, Гинеколог)Соболь Андрей Аркадьевич (Кардиолог, Нарколог, Невролог, Психиатр, Психотерапевт)Сошникова Наталия Владимировна (Эндокринолог)Степанова Татьяна Владимировна (ЛОР (Оториноларинголог))Степашкина Анастасия Сергеевна (Гематолог, Пульмонолог, Терапевт)Сурова Лидия (Гирудотерапевт, Невролог, Терапевт)Суханова Оксана Александровна (Клинический фармаколог, Психолог)Сухих Данил Витальевич (Психиатр)Тумарец Кирилл Михайлович (Врач лечебной физкультуры, Врач спортивной медицины, Кинезитерапевт, Реабилитолог, Физиотерапевт)Турлыбекова Венера Равильевна (Врач общей практики, Педиатр)Устимова Вера Николаевна (Гематолог, Терапевт, Трансфузиолог)Фатеева Анастасия Александровна (Гастроэнтеролог, Диетолог, Психотерапевт, Эндокринолог)Федотова Татьяна Владимировна (Врач ультразвуковой диагностики, Гематолог, Терапевт)Фоминов Олег Эдуардович (Сексолог)Фоминов Олег Эдуардович (Сексолог)Фурманова Елена Александровна (Аллерголог, Иммунолог, Инфекционист, Педиатр)Хасанов Эльзар Халитович (Андролог, Врач ультразвуковой диагностики, Онколог, Уролог, Хирург)Хасанова Гульнара Сунагатулловна (Акушер, Врач ультразвуковой диагностики)Чупанова Аида (Акушер, Гинеколог)Чупанова Аида Идаятовна (Акушер, Гинеколог, Репродуктолог (ЭКО))Швайликова Инна Евненьевна (Окулист (Офтальмолог))Шибанова Мария Александровна (Нефролог, Терапевт)Штемберг Любовь Валерьевна (Невролог)Щепетова Ольга Александровна (Терапевт)Ягудин Денар Лукманович (ЛОР (Оториноларинголог))Ярвела Марианна Юрьевна (Психолог)

Описание проблемы:

УЗИ матки в Нижнем Новгороде в клинике Тонус

Матка – главный орган репродуктивной системы женщины, в котором происходит имплантация зародыша и дальнейшее развитие плода. Матка представляет собой полый мышечный орган грушевидной формы, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. В матке различают дно (верхняя часть, где в нее впадают маточные трубы), перешеек и шейку, в составе которой различают надвлагалищную и влагалищную части. Полость матки переходит в канал шейки матки. В стенке матки различают три оболочки: внутреннюю (эндомтрий), среднюю мышшечную (миометрий) и наружную серозную (периметрий). Нормальное положение матки в полости малого таза фиксирует связочный аппарат.

Какие методы исследования матки существуют:

  • Гинекологическое обследование;
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и придатков;
  • Гистероскопия;
  • Гистеросальпингография;
  • Биопсия;
  • Кольпоскопия.

УЗИ матки и придатков представляет собой наиболее доступный метод диагностики многочисленных гинекологических заболеваний. УЗИ матки и придатков позволяет получить достаточную для диагностики или подтверждения диагноза информацию о положении, размерах, структуре репродуктивных органов, а также выявить патологию. УЗИ матки используется, в том числе, для диагностики беременности и её осложнений (внематочная беременность и другие). УЗИ матки и придатков наряду с другими методами исследований позволяет выявить причины бесплодия.

Когда необходимо сделать УЗИ матки?

УЗИ матки назначается врачом – гинекологом после осмотра пациентки, предъявляющей следующие жалобы:

  • Нарушение менструального цикла;
  • Длительные (более 7 дней) болезненные менструации;
  • Маточные кровотечения (кровянистые выделения) вне менструального цикла;
  • Болевые ощущения внизу живота;
  • Схваткообразные или тянущие боли внизу живота, в боку.

Данные жалобы являются симптомами заболеваний женской половой сферы, требующих немедленного лечения, которое немыслимо без тщательной предварительной диагностики! УЗИ матки позволяет обнаружить патологию, ставшую причиной проблем со здоровьем.

Виды УЗИ матки:

Трансабдоминальное обследование: УЗИ матки проводится с помощью специального датчика, которым врач водит по передней брюшной стенке, получая изображение матки и яичников на экране. Перед данным обследованием необходимо наполнить мочевой пузырь.

Трансвагинальное УЗИ матки: обследование, которое проводится посредством введения специального ультразвукового датчика во влагалище. Данный вид УЗИ матки и яичников подходит только женщинам, ведущим половую жизнь, и небеременным на момент обследования женщинам. Трансвагинальное УЗИ матки не требует специальной подготовки. Единственным требованием к проведению трансвагинального УЗИ матки является пустой мочевой пузырь.

Анатомия влагалища — VMC Verte medical clinic

Анатомия влагалища

Автор статьи

Затикян Нара Геворковна
Врач ультразвуковой диагностики,врач акушер-гинеколог, первой категории.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ГОУ ВПО Росздрава Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета с курсом ФУВ
ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Влагалище (vagina s. colpos) представляет собой эластичный, трубкообразный мышечный орган, верхняя часть которого соединяется с шейкой матки, нижняя часть открывается в преддверии влагалища (vestibulum vaginаe). Влагалище является экстраперитонеальным органом – только его задний свод покрыт брюшиной. Он по отношению к матке находится под углом, равным к 90градусов. Последний открывается кпереди (anteflexio).

Влагалище — изогнутый полый орган с двумя чётко различимыми частями: выпуклой нижней частью и более широкой и объемной верхней частью, расположенной почти горизонтально, когда женщина стоит. Угол между верхней и нижней осями влагалища составляет 130 градусов. Длина влагалища составляет 10-12 см, ширина – 3 см, толщина стенки не превышает 3-4 мм. В средней части стенки влагалища соприкасаются.

Влагалище граничит:

спереди с мочевым пузырем и с мочеточником, разделяясь от них пузырно-влагалищной перегородкой. У основания мочевого пузыря, с помощью фасциальных утолщений (лобково-пузырные связки), передняя стенка влагалища соединяется с задней поверхностью лонной кости;

сзади с прямой кишкой, при этом нижняя его часть отделена от заднепроходного канала перитонеальным телом.

Влагалище со своей верхней самой подвижной частью, сливаясь с шейкой матки, формирует своды влагалища: передний, задний и два боковых. Задний свод самый глубокий, примыкает к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство), через него производят все диагностические и лечебные манипуляции.

В связи с указанными топографическими особенностями, состояние соседних органов малого таза тесно взаимосвязано.

Структурные особенности стенки влагалища

Стенка влагалища состоит из трех слоев: внутреннего, среднего и наружного.

Наружный слой (adventia vaginae) преимущественно состоит из соединительной ткани и содержит отдельные мышечные волокна. Это довольно крепкий слой – особенно в нижних отделах влагалища;

Средний или мышечный слой (tunica muscularis), в свою очередь состоит из трех слоев гладкой мускулатуры (наружный и внутренний продольный, срединный кольцевидный). В нижних отделах влагалища – в области мочеполового треугольника, к гладкой мускулатуре присоединяются поперечно полосатые мышечные волокна, которые являются производными глубоких поперечных мышц промежности и мышц, поднимающих задний проход.

Внутренний слой (tunica mucosa) представлен многослойным плоским неорговевающим эпителием. Его поверхностные слои каждый месяц, в зависимости от фазы менструального цикла, отторгаются. Слизистая влагалище представляет собой видоизмененную кожу, но при этом лишена желез. В этом слое находятся ложные железы, которые представляют собой «каверны», образовавшиеся вследствие внедрения гладкого эпителия в мышечный слой.

В многослойном плоском эпителии, в свою очередь, различают следующие слои: поверхностный, промежуточный и базальный. Субмукозный слой влагалища слабо выражен, поэтому эпителий отделяется от мышечного слоя собственной оболочкой (membranа propria).

В период полового созревания слизистая влагалища приобретает поперечную и продольную складчатость. Поперечные складки (rugae vaginalis) более выражены на передней, особенно в области нижней трети и на задней стенке влагалища. Продольные складки образуют столбы (columnae rugarum), которые находятся, соответственно, по передней и задней стенке влагалища. Складчатость слизистой уменьшается после родов и у многорожавших женщин бывает невыраженной.

Емкость и размеры влагалища подлежат существенным индивидуальным колебаниям.

Кровоснабжение влагалища

Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) и нисходящей ветвью (a. cervicovaginalis) маточной артерии (a. uterinae). Влагалищная артерия, отходя от маточной артерии, продолжается по боковым стенкам влагалища и кровоснабжает его верхние отделы. Средняя часть влагалища питается от нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior). Средняя прямокишечная артерия (a. haemorrhoidalis media) и внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) обеспечивают кровоснабжение нижних отделов влагалища.

Вены, отходящие от влагалища, составляют сплетение (plexus venosus vaginalis), откуда кровь собирается и переходит в нижнеабдоминальную венозную систему (v. hypogastricae), которая идет в обход портальной системы печени. Поэтому при влагалищном пути введении препараты всасываются быстро и постоянно, при этом не подвергаются первичному метаболизму в печени и применяются в виде активных метаболитов.

Лимфоотток влагалища

В основном отток лимфы от влагалища осуществляется двумя путями: от его нижней трети лимфа собирается в поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы (gl. unquinalis), а от верхней – в три группы лимфоузлов малого таза (общие подвздошные, внутренние подвздошные и крестцовые).

Иннервация влагалища

Симпатическую иннервацию обеспечивает «солнечное» сплетение, отходящие от которого волокна образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus sinister et dexter superior), а дальше правые и левые нижние подчревные сплетения (plexus hypogastricus sinister et dexter inferior). От последних также отходят ветви, образующие в свою очередь маточно-влагалищное сплетение Рейна-Ястребова (plexus uterovaginalis), которое локализуется в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки, на уровне внутреннего зева и шеечного канала и непосредственно иннервирует влагалище. Парасимпатическую иннервацию обеспечивают ветви тазового нерва (n. pelvicus).

Кроме того, в верхней части влагалища находится мало чувствительных нервных волокон, что делает эту часть относительно нечувствительной. Вот почему женщины редко чувствуют локализованные ощущения или какой-либо дискомфорт при использовании таких вагинальных продуктов как тампоны, суппозитории или вагинальные кольца, и часто не задумываются о присутствии таких предметов во влагалище.

Функции влагалища

  1. Участвует в процессе оплодотворения.

Сперматозоиды, находящиеся во влагалище после эякуляции, поступают в цервикальный канал, который обладает слабощелочной реакцией, в результате чего повышается двигательная активность сперматозоидов.

  1. Имеет большое значение при родовой деятельности.

Влагалище совместно с шейкой матки формирует родовой канал, через который проходят плод и послед. Эластичность стенки влагалища обеспечивается гиперплазией и гипертрофией мышечных элементов, серозным пропитыванием всех слоев (за счет усиления кровоснабжения) во время беременности.

  1. Защитная функция.

Гликоген, синтезируемый в эпителиальных клетках под воздействием эстрогенов, расщепляется палочками Додерляйна (Н2О2 продуцирующие лактобациллы – ЛБ+) до молочной кислоты, которая обеспечивает кислотность влагалищной среды, которая оказывает бактерицидное действие на патогенную флору.

  1. Диагностическая функция.

Исследуя морфо-функциональные изменения многослойного плоского эпителия, можно судить о функциях яичников.

  1. Лечебная функция.

Многочисленные медицинские препараты (вагинальные суппозитории и таблетки, контрацептивные средства) имеют трансвагинальный путь введения в организм женщины.

Микроэкология влагалища

Микроэкология влагалища это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища, имеет большое значение, как в гинекологии, так и в неонатологии.

Вагинальная среда: Стенки влагалища и влагалищная часть шейки матки покрыты многослойным плоским неорговевающим эпителием, не содержащем желез. Клетки базального слоя эпителия делятся и созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища.

Вагинальный секрет: представляет собой серозный транссудат, секрет желез слизистой канала шейки матки и больших желез преддверия влагалища, лейкоциты, клетки слущенного эпителия. Основной химический состав вагинального секрета – вода, неорганические соли, белки (альбумины, иммуноглобулины), углеводы, жирные кислоты, мочевина, лизоцим. Физиологическое созревание эпителиоцитов, их слущивание, обогащение гликогеном, а так же обеспечение кислотности вагинального секрета – это эстрогензависимые процессы, находящие под контролем яичниковых гормонов.

Особенности экологии влагалища в разные периоды жизни

В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако, уже к концу первых суток, оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, а через несколько дней во влагалище начинают преобладать лактобактерии. Это обусловлено тем, что трансплацентарным путем полученные от матери эстрогены индуцируют интенсивное накопление гликогена в эпителиальных клетках. Так как гликоген является субстратом для роста лактобактерий, увеличение его количества приводит к преобладанию последних. Но, через 3 недели после рождения, материнские эстрогены полностью метаболизируются. Эпителий становится тонким, «незрелым», содержание в нем гликогена уменьшается, и в связи с этим, снижается уровень органических кислот, продуцируемых бактериями. Реакция влагалищного содержимом (рН) повышается с 4,5 до 7,0. Нейтральные значения рН способствуют снижению окислительно-восстановительного потенциала, что обуславливает снижение содержания лактобактерий. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии. Общее количество микроорганизмов во влагалище у девочек, со второго месяца жизни, значительного ниже, чем в период новорождения, когда во влагалище уровень эстрогенов высокий.

В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления в организме девушек эндогенных эстрогенов происходит накопление гликогена в клетках вагинального эпителия (эстроген-стимулированный эпителий). На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода женщины. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,4. С другой стороны, в вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, что создает менее благоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.

У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон – в лютеиновую (секреторную) фазу. В связи с этим, вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. По данным одних авторов наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации, а по данным других – в период менструации определяется более интенсивный рост микрофлоры, чем через 7 дней после её окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. По данным Ohashi A. (1980), во 2-14 день менструального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над строго анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше количества аэробных бактерий.

При наступлении менопаузы, в половом тракте существенно снижается уровень эстрогенов, гликогена и окислительно-восстановительного потенциала, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральные значения. Обедняется и качественный состав микрофлоры, снижается также общее содержание бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии.

У беременных женщин концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Увеличивается скорость колонизации половых путей дрожжевыми микроорганизмами и лактобактериями. Количество лактобактерий значительно увеличивается по сравнению с уровнем у небеременных женщин. В то же время уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности. Морфо-функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной, с выраженным доминированием лактобктерий, что, в свою очередь, снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. В итоге ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища: значительно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижается содержание лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры, возникающие к 3 – 4 суткам после родов, способствуют развитию таких инфекционных осложнений как эндометрит. Резко наступающие изменения микрофлоры родовых путей, возможно, связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. Однако изменения микрофлоры в этих случаях являются транзиторными, и к 6 неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

Защитные механизмы влагалища

  1. Физиологические бели (в норме 1 -2 мл/сут).
  2. Физиологическая десквамация эпителия.
  3. Микрофлора влагалища (конкурирование с патологическим агентами за питательные вещества)
  4. Создание кислой среды (рН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5).
  5. Колонизационная резистентность влагалищного секрета.
  6. Цервикальная пробка (обеспечивает механическую преграду за счет вязкости).
  7. Иммунная система
  8. Бактерицидные вещества (перекись водорода, лизоцим, лизин, бактериоцины и т.д.)

Механизм поддержания нормальной кислотности влагалищной среды

В пролиферативной фазе менструального цикла эстрогены индуцируют накопление в эпителиальных клетках гликогена (последний является субстратом для роста лактобактерий) и стимулируют рецепторную активность вагинального эпителия по отношению к лактобактериям. Вследствие десквамации и цитолиза поверхностных клеток эпителия влагалища, под воздействием прогестерона, в секреторной фазе происходит высвобождение гликогена и его ферментативное расщепление до сахара, мальтозы и декстрозы. которые с помощью лактобактерий, продолжают расщепляться до α-оксипропионовой (молочной) кислоты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6). Тем самым ограничивается рост и размножение микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Колонизационная резистентность — это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микробиоценоза.

Механизмы действия колонизационной резистентности влагалища:

  1. Доминирование лактобактерий. Лактобактерии преобладают не только во влагалище, но и в дистальном отделе уретры, что препятствует колонизации нижних отделов мочевыделительной системы уропатогенными микроорганизмами.
  2. Конкуренция анаэробных бактерий с другими микроорганизмами за питательные вещества и рецепторы на эпителиальных клетках; продукция анаэробными бактериями антимикробных соединений – органических кислот, которые снижают рН влагалища, бактериоцинов и бактериоциноподобных веществ, и, возможно, биосурфактантов.
  3. Продукция лактобациллами перекиси водорода. Этим можно объяснить присутствие продуцирующих перекись водорода лактобацилл во влагалище большинства здоровых женщин, и отсутствие или значительное снижение у женщин с бактериальным вагинозом или вагинитом.
  4. Фагоцитарная активность (способность осуществлять киллинг) лейкоцитов и достаточное количество гуморальных факторов – опсонинов, способствующих процессу киллинга.
  5. Наличие в цервикальной слизи комплекса белков, обладающих прямой антимикробной активностью опсонинов. Примером таких биоцидных белков являются лизоцим и β-лизины влагалищного отделяемого, которые выделяются в основном тромбоцитами. Лизоцим, помимо выраженной литической активности в отношении, прежде всего, грамположительных бактерий, способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов. Также, сущзествует мнение, что этот белок может обеспечивать естественную толерантность организма к чужеродным агентам. Во-первых, эта функция реализуется за счет участия лизоцима в регуляции иммунных и метаболических процессов. Во-вторых, обволакивая генетически чужеродный материал, лизоцим защищает его посредством нейтрализации и выведения из организма повреждающих компонентов.
  6. Наличие в цервикальной слизи антител, вырабатываемых, прежде всего, местной лимфоидной тканью (IgA, и IgM) и поступающих из кровеносного русла (IgA, IgM и IgG). Эти антитела также способны стимулировать фагоциты в уничтожении бактерий. Так, например, при бактериальном вагинозе содержание иммуноглобулинов в крови практически не меняется, а их уровень во влагалищном секрете претерпевает значительные изменения. На фоне снижения IgA, заметно возрастает уровень IgM. Значительное их повышение объясняется тем, что IgM составляют основную часть антител против липополисахаридных О-антигенов (эндотоксины) грамотрицательных бактерий, которые замещают лактофлору при данном заболевании. Снижение IgA ведет к уменьшению числа опсонизированных бактериальных клеток. В результате этого их фагоцитоз становится менее вероятным.

Таблица №1. Основные показатели нормального биоценоза влагалища.

рН < 4,5
Общая колонизация 105 – 108 КОЕ/мл
Общая численность условнопатогенных микроорганизмов не более 103 – 104 КОЕ/мл
Доминирующая флора Lactobacillus spp. (95 – 98%)
Основные «защитные» бактерии Lactobacillus spp.

Bifidobacterium spp.

Таблица №2. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища в норме и при патологии (Кира Е.Ф. 2001).

Нормоценоз Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов. Единичные «чистые» эпителиальные клетки. Типичное состояние нормального биотопа влагалища
Промежуточный тип Умеренное или сниженное количество лактобак-терий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъектиными жалобами и клиническими проявлениями
Дисбиоз влагалища Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая флора; наличие «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка. Бактериальный вагиноз
Вагинит (воспалительный тип мазка) Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор; выраженный фагоцитоз. Неспецифический вагинит. Гонорея. Трихомоноз. Микотический вагинит.

Таблица №3. Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста.

30-40

10-20

Виды микроорганизмов Частота выделения

(%)

Способность вызвать заболевание
МИКРОАЭРОФИЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Lactobacillus spp.
Lactobacillus fermentum
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus jensenii
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus brevis
Lactobacillus delbruckii
Lactobacillus salivarius
71-100
Gardnerella vaginalis 6-60 +
ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Lactobacillus spp. 5-30
Bifidobacterium spp.
Bifidobacterium bifidum
Bifidobacterium breve
Bifidobacterium adolescentis
Bifidobacterium longum
12
Clostridium spp. 10-25 +
Propionibacterium spp.
Propionibacterium acnes
25

5

+

Mobiluncus spp. 30-90 +
Peptostreptococcus spp.
Peptostreptococcus asaccharolyticus
Peptostreptococcus magnus
Peptostreptococcus prevotii
Peptostreptococcus tetradius
80-88
53
32
32
+
ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Bacteroides fragilis
Bacteroides vulgatus
Bacteroides ovatus
Bacteroides distasonis
Bacteroides uniformis
Bacteroides caccae
Bacteroides multiacidus
9-13 +
Prevotella spp.
Prevotella bivia
Prevotella disiens
60 +
Porphyromonas spp.
Porphyromonas asaccharolytica
31 +
Fusobacterium spp.
Fusobacterium nucleatum
14-40
Veilonella spp. 11-14
ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
Corinebacterium spp.
Corinebacterium aquatum
Corinebacterium minutissium
Corinebacterium equi
Corinebacterium xerosis
Corinebacterium bovis
Corinebacterium enzymicum
Corinebacterium kutsheri
30-40

8-10

возбудители оппортунистических инфекций

Staphylococcus spp.
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
62 +
Streptococcus spp.
>Streptococcus viridans
Streptococcus fecalis
Streptococcus faecium
Streptococcus agalactie
+
Enterobacteriaceae 5-30 +
Esherichia coli
Enterobacter spp.
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Proteus aerugenosa
2-10
Mycoplasma hominis 2-15 +
Ureaplasma urealyticum 6-7 +
Mycoplasma fermentans 2-5 +
ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ РОДА CANDIDA
Candida albicans
Candida tropicalis
Torulopsis glabrata
15-20 +

ЛАКТОБАКТЕРИИ

В основном своем лактобациллы – микроаэрофилы: культивируются в атмосфере углекислого газа или редуцированного содержания кислорода. В норме количество лактобацилл во влагалище здоровой женщины составляет 107 КОЕ/мл – это 95% всей микрофлоры влагалища. Выявлены значительные отличия видового состава лактобактерий, колонозирующих влагалище здоровых женщин:

L. acidophilus – встречаемость ~ 42,8%

L. paracasei

L. fermentum встречаемость ~ 10-18,6%

L. plantarum

L. corineformis встречаемость ~ 5,7%

L. catenaforme

Все они объединены под общим названием «палочки Додерлейна». Влагалище может быть колонизовано сразу 1-4 видами лактобактерий и практически не встречается одинаковой комбинации даже у двух женщин. При этом у одной и той же женщины, видовой состав лактобактерий непостоянный и меняется в различные периоды жизни.

Механизмы контроля вагинального биоценоза лактобактериями

  1. В процессе жизнедеятельности лактобактерий образуется молочная кислота и другие органические кислоты, поддерживающие низкий рН влагалищной среды. Снижение рН вагинального содержимого влечет за собой повышение его редокс-потенциала, что сильнее подавляет рост анаэробных микроорганизмов, поддерживая высокий окислительно-восстановительный потенциал. Закисление среды подавляет рост таких условно-патогенных микроорганизмов, как Candida albicans, Esherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobilinus spp., |Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. и других бактерий, выделяющихся из влагалища женщин с дисбиотическими нарушениями.
  2. Продукция лактобациллами перекиси водорода, которая необходима для подавления как близкородственных штаммов, так и других видов микроорганизмов напрямую или через пероксидазные системы. Лактобактерии, обладающие этим свойством (ЛБ+), эффективно предотвращают колонизацию влагалища такими бактериями, как P. bivia, P. disiens, Mobiluncus spp., которые играют важную роль в нарушении вагинальной микрофлоры. При наличии миелопероксидазы, ЛБ+ снижают жизнеспособность Gardnerella vaginalis в 2000 раз. Также ЛБ+ способны подавлять каталазную активность гонококков и рост Staphylococcus aureus. Рост во влагалище вышеперечисленных микробов в обратной степени зависит от колонизации ЛБ+. У женщин, страдающих дисбактериозом влагалища, только в 35% случае были выделены лактобактерии и только у 11% из них были ЛБ+. В то время как у 96% здоровых женщин все выделенные лактобактерии являются ЛБ+. Однако, на чувствительность бактерий к перекиси водорода оказывают влияние многие факторы: метаболическая активность, уровень каталазной активности микроорганизма-мишени, повышение рН среды и т.д.
  3. Высокая адгезивная способность лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. У эндогенных лактобактерий это качество более выраженное, поэтому они имеют селективное преимущества как перед условнопатогенными, так и перед экзогенными лактобактериями. Адгезином лактобактерий является липотейхоевая кислота. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерии покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителиоцитов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность.
  4. Некоторые виды лактобактерий вырабатывают бактериоцины, которые являются термостабильными пептидами, имеют узкий спектр активности и воздействуют на близкородственные микроорганизмы. Лактобактерии могут также вырабатывать бактерициноподобные вещества. Последние не обладают типичными для бактериоцинов свойствами, имеют широкий спектр антимикробной активности, подавляя, грамположительные бактерии и грибы. Продукт L. salivarius subsp. CRL 1328 активен по отношению к Enterococcus faecalis и E.faecium. А продукт L. pentosus TV35b подавляет рост Clostridium sporogenes, C. tyrobutyricum, L. curvatus, L.fermentum, L.sake, Listeria innocua, Propionibacterium acidipropionici, Candida albicans.
  5. Способность лактобактерий к неспецифической стимуляции местного иммунитета. Этот эффект проявляется в виде активации макрофагов, накопления фагоцитов и местного повышения уровня иммуноглобулинов, воздействующих на патогенные микроорганизмы. Иммуностимулирующими свойствами обладает мурамилдипептид клеточной стенки лактобактерий.

ДИСБИОЗ

Дисбиоз – это нарушение подвижного равновесия микрофлоры, сущность которого определяется характером качественных и количественных изменений в видовом составе микробных ассоциаций.

Этапы развития инфекционного заболевания влагалища (Долгушина В.Ф. 2004).

I этап – адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами.

II этап – закрепившись своими рецепторами на клетке, микробы начинают размножаться – патологическая обсемененность слизистой влагалища (вагинальный дисбиоз).

III этап – преодоление микроорганизмами защитных барьеров влагалища, проникновение в эпителиальные клетки или подлежащие ткани, индукция местной иммуновоспалительной реакции – клиническая манифестация (вагинит).

IV этап – преодоление местного защитного барьера – генерализация инфекции. При эффективной деятельности механизмов антимикробной защиты, инфекционный процесс может остановится на любом этапе.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — это общий невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища.

В настоящее время БВ не рассматривается как инфекционный процесс влагалища. Частота возникновения БВ варьирует от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

Номенклатура

1892г. – Неспецифический вагинит

1955г. – Вагинит, вызванный Haemophilus

1963г. – Вагинит, вызванный Corynebacterium

1980г. – Гарднерелез

1982г. – Анаэробный вагиноз

1983г. – Неспецифический вагиноз

1984г. – Бактериальный вагиноз

Слово «бактериальный» объясняет повышенное содержание аэробных и анаэробных бактерий во влагалище (с преобладанием последних), а «вагиноз» – отсутствие лейкоцитов – клеток ответственных за воспаление.

Этиология

Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов:

Эндогенные триггерные факторы
ЭкзогенныЕ триггерные факторы ↓
Гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после родов и абортов Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия
Нарушение в системе местного иммунитета Частые и чрезмерные влагалищные спринцевания
Изменение баланса между микроорганизмами во влагалище Пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургические вмешательства
Снижение количества Н2О2 продуцирующих лактобактерий, и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны и диафрагмы, пессарии, ВМС и др.
Желудочно-кишечный тракт как резервуар микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом Спермициды

Патогенез

На фоне вышеуказанных триггерных факторов, во влагалище начинают преобладать не факультативные, а анаэробные лактобациллы, которые обладают недостаточной способностью продуцировать Н2О2. Поскольку перекись водорода подавляет рост патогенных микроорганизмов ввиду прямой токсичности, снижение ее количества приводит к увеличению содержания различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (Bacteroides peptococcus) бактерий. Общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл.

В результате уменьшается содержание молочной кислоты, повышается рН влагалищной среды, что в свою очередь стимулирует рост анаэробных микроорганизмов. При увеличении бактериального роста, возрастает продукция аномальных аминов факультативными анаэробами. Амины, при увеличении вагинального рН, становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах», усиливающийся при добавлении 10% раствора КОН во влагалищный секрет.

Бактериальные полиамины, вместе с находящимся во влагалище органическими кислотами (уксусной и сукциновой), оказывают цитотоксическое действие, вызывая отторжение эпителиальных клеток, что приводит к обильным вагинальным выделениям. Gardnerella vaginalis способствует усилению десквамации эпителиальных клеток, особенно в условиях алколоза, обнаруживаемого при бактериальном вагинозе. В результате адгезии микроорганизмов на поверхности десквамизированных эпителиальных клеток, образуются так называемые «ключевые клетки» или «влагалищный песок», которые имеют важное дифференциально-диагностическое значение при бактериальном вагинозе.

Вышеперечисленные процессы имеют следующее схематическое изображение:

Таблица№4. Патогенез бактериального вагиноза.

Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н2О2

Повышение рН влагалищного содержимого

Рост анаэробов

Выделение аминов («рыбный запах»)

Формирование «ключевых клеток»

Диагностика

Диагноз может быть поставлен на основании наличия не менее 3-х указанных признаков (критерии Амселя):

Ÿ Белые или сероватые гомогенные выделения, покрывающие всю слизистую влагалища;

Ÿ рН > 4,5;

Ÿ Положительный аминотест: «рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН;

Ÿ Обнаружение «ключевых» клеток в мазках из влагалища, окрашенных по Грамму, или в нативном препарате.

Микроскопия вагинального мазка с окраской по Грамму

Ÿ Массивное количество микрофлоры с преобладанием облигатных анаэробов:
— Gardnerella vaginalis в 100% случаев
— Mobiluncus в 50-70% случаев
— Mycoplasma hominis в 60-75% случаев

Ÿ Полное отсутствие или не большое количество лактобацилл

Ÿ Отсутствие лейкоцитарной реакции

Особые указания

Ÿ Культуральное исследование (посев) на Gardnerella vaginalis не рекомендуется, т.к. этот возбудитель часто обнаруживается у здоровых женщин

Ÿ Обследование не проводят во время менструации

Ÿ Исследование проводят не ранее чем через 72 часа после последнего полового сношения

Ÿ На бумагу для рН-метрии не должна попадать вода или слизь

Принципы терапии

Ÿ Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры, местно или системно

Ÿ Восстановление нормальной микрофлоры влагалища

Ÿ Коррекция иммунитета и эндокринного статуса, устранение провоцирующих факторов

Ÿ При бессимптомном течении лечение обязательно при беременности, наличии патологии шейки матки, при предстоящих гинекологических операциях.

Ÿ После проведенной терапии рекомендуется провести курс восстановления нормальной микрофлоры влагалища

Ÿ Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется

Гормональный статус и микробиоценоз влагалища

На состояние микрофлоры влагалища женщин, в сочетании с многими другими факторами, также имеет большое влияние гормональный статус организма в целом (оптимальное соотношение эстрогенов и прогестерона). Установлено, что гормональные нарушения в организме женщины создают благоприятный фон для развития воспалительного процесса нижнего отдела гениталий.

Слизистая оболочка влагалища реагирует на различные гормоны, но к эстрогенам она более чувствительна. Резистентность влагалища к инфекции во многом определяется насыщенностью организма эстрогенами. Эстрогены стимулируют пролиферацию многослойного плоского эпителия и повышают продукцию гликогена в поверхностных клетках. Непрерывно слущивающиеся эпителиальные клетки подвергаются цитолизу, с освобождением гликогена, который является идеальным субстратом для жизнедеятельности и роста лактобактерий. При снижении уровня эстрогенов, нарушается процесс образования гликогена, ухудшаются условия для жизнедеятельности лактобактерий и количество их уменьшается. Это приводит к снижению колонизационной резистентности слизистой влагалища и шейки матки, увеличению количества факультативной микрофлоры, что создает благоприятные условия для развития и хронизации воспалительного процесса.

Второй путь влияния гормонов на защитные механизмы влагалища обеспечивается способностью прогестагенов снижать содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что ведет к изменению её биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации как для сперматозоидов, так и для микроорганизмов.

Первичность гормональных нарушений при развитии воспалительного процесса подтверждается тем, что выраженность дисбиотических явлений в шейке матки и во влагалище мало зависит от этиологии воспалительного процесса, а больше связана с характером гормональных нарушений. Наиболее значимое угнетение резидентной флоры наблюдается при дисфункции яичников, менее существенное – при гиперпролактинемии и изменении уровня гормонов гипофиза. При гормональных нарушениях обсемененность влагалища и цервикального канала условно патогенными микроорганизмами обратно пропорциональна содержанию в них лактобактерий и бифидобактерий. Улучшение состояния микрофлоры цервикального канала и влагалища происходит при проведении противовоспалительной терап

Вернуться

Толщина стенки матки во втором триместре может предсказать последующие преждевременные роды при беременности с аденомиозом

Резюме

Цели

Мы оценили полезность результатов ультразвукового исследования (УЗИ) аденомиоза во время беременности для прогнозирования последующих преждевременных родов.

Материалы и методы

Мы включили беременных женщин подряд, которые прошли ультразвуковое исследование в первом триместре в нашем учреждении, у которых был подтвержден аденомиоз и которые впоследствии были доставлены в наше учреждение с января 2006 года по апрель 2018 года.Пациенты были разделены на две группы: группа преждевременных родов и группа срочных родов. Информация о максимальной толщине стенки матки, измеренной в первом и втором триместре, характеристиках матери, исходах беременности и исходах новорожденных была проанализирована и сравнена в группах преждевременных и доношенных родов.

Результаты

Всего в это исследование было включено 57 беременностей, и 14 женщин (24,5%) родили до 37 недель беременности. Женщины из группы преждевременных родов имели значительно более толстую стенку матки во втором триместре беременности по сравнению с женщинами из группы доношенных родов (4.49 ± 1,62 см против 3,05 ± 1,6 см, p = 0,004). С первого триместра до второго триместра беременности толщина стенки матки показала значительно меньшее уменьшение в группе преждевременных родов, чем в группе доношенных (-0,42 ± 0,93 см против -1,04 ± 0,89 см, p = 0,02). Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) показал, что толщина стенки матки более 4,6 см во втором триместре беременности показала 57,1% чувствительность, 86,1% специфичность, 57,1% положительную прогностическую ценность (PPV) и 86.1% отрицательная прогностическая ценность (NPV) для последующих преждевременных родов (площадь под кривой = 0,758).

Выводы

Измерение толщины стенки матки во втором триместре может помочь выявить преждевременные роды у беременных с аденомиозом.

Ключевые слова

Аденомиоз

Преждевременные роды

Ультразвуковое исследование

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2019 Тайваньская ассоциация акушерства и гинекологии.Издательские услуги Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Матка — Строение — Расположение — Сосудистая сеть

Матка — вторичный половой орган . Вторичные половые органы — это компоненты репродуктивного тракта, которые созревают на во время полового созревания под влиянием половых гормонов, продуцируемых первичными половыми органами (яичники , у женщин и семенники у мужчин).

Они несут ответственность за содержание и транспортировку гамет .

В этой статье мы рассмотрим состав и клиническое значение матки . Его сосудистая сеть, лимфатическое питание и иннервация будут закрыты.

Рис. 1. Обзор женских половых путей. [/ caption]

Анатомическая структура

Матка — это толстостенный мышечный орган , способный расширяться для размещения растущего плода. Он соединен дистально с влагалищем и латерально с маточными трубами.

Матка состоит из трех частей;

  • Глазное дно — верхняя часть матки, выше точки входа маточных труб.
  • Body — обычная площадка для имплантации бластоцисты.
  • Шейка матки — нижняя часть матки, соединяющая ее с влагалищем. Эта часть структурно и функционально отличается от остальной части матки. См. Здесь для получения дополнительной информации о шейке матки.
Рис. 2. Три анатомических отдела матки.[/подпись]

Анатомическое положение

Точное анатомическое расположение матки зависит от степени растяжения мочевого пузыря . В нормальной взрослой матке ее можно охарактеризовать как антевертированную относительно влагалища и антефлексированную относительно шейки матки:

  • Антевертированный : повернут вперед по направлению к передней поверхности тела.
  • Anteflexed : согнут по направлению к передней поверхности тела.

Таким образом, матка в норме лежит непосредственно сзади вверху от мочевого пузыря и кпереди от прямой кишки .

Рис. 3. Сагиттальный разрез женского таза, показывающий анатомические взаимоотношения влагалища. [/ caption]

[старт-клиника]

Клиническая значимость: аномальное положение матки

У некоторых людей матка может не находиться в антефлексированном и антевертированном положении. Три наиболее распространенных варианта:

  • Чрезмерное антефлексирование
  • Антефлексия и ретровертация
  • Retroflexed и retroflexed и retroflexed

Эти аномальные устройства по своей сути не вызывают каких-либо медицинских проблем.Однако ретровертированная матка располагается прямо над влагалищем. Таким образом, в случаях повышенного абдоминального давления матка с большей вероятностью выпадет во влагалище.

Выпадение матки особенно распространено у пациентов с повреждениями тазового дна в анамнезе .

Рис. 4. Нормальное, антивертированное, ретровертированное и ретрофлексированное положение матки. [/ caption]

[окончание клинической]


Гистологическое строение

Дно и тело матки состоят из трех слоев ткани;

  • Брюшина — двухслойная перепонка, непрерывная с брюшиной брюшины.Также известен как периметрий.
  • Миометрий — толстый гладкомышечный слой. Клетки этого слоя претерпевают гипертрофию и гиперплазию во время беременности, чтобы подготовиться к изгнанию плода при рождении.
  • Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка, выстилающая матку. Далее его можно разделить на 2 части:
    • Deep stratum basalis : мало изменяется в течение менструального цикла и не выделяется во время менструации.
    • Функциональный поверхностный слой : Пролиферирует в ответ на эстрогены и становится секреторным в ответ на прогестерон.Он выделяется во время менструации и восстанавливается из клеток базального слоя.

Связки

Тонус тазового дна является основной опорой для матки. Некоторые связки обеспечивают дополнительную поддержку, фиксируя матку на месте.

Это:

  • Широкая связка: Это двойной слой брюшины, прикрепляющий боковые стороны матки к тазу. Он действует как брыжейка матки и способствует ее удержанию в нужном положении.
  • Круглая связка: Остаток губчатой ​​кости, идущий от рогов матки к большим половым губам через паховый канал. Он функционирует, чтобы поддерживать антевертированное положение матки.
  • Связка яичника: Соединяет яичники с маткой.
  • Кардинальная связка: Кардинальная связка, расположенная у основания широкой связки, проходит от шейки матки до боковых стенок таза. Он содержит маточную артерию и вену в дополнение к поддержке матки.
  • Маточно-крестцовая связка: простирается от шейки матки до крестца. Он оказывает поддержку матке.
Рис. 5. Вид матки, маточных труб и связанных с ними связок. [/ Caption]

Сосудистое кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение матки осуществляется через маточную артерию . Венозный отток осуществляется через сплетение широкой связки, которое отводится в вены матки .

Лимфодренаж матки осуществляется через подвздошных, крестцовых, аортальных, и паховых лимфатических узлов.

Рис. 6. Вид сзади артериального кровоснабжения женских половых путей. [/ caption]

[старт-клиника]

Клиническая взаимосвязь: гистерэктомия

Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки, обычно в результате рака шейки матки или матки.

При выполнении гистерэктомии необходимо хорошее знание регионарной анатомии, чтобы предотвратить случайное повреждение других структур в области таза.

Маточная артерия пересекает мочеточники примерно на 1 см латеральнее внутреннего зева. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточники во время пережатия маточных артерий во время гистерэктомии. Отношения между ними можно вспомнить, используя фразу «вода под мостом». Вода относится к мочеточнику (моча), а маточная артерия является мостом.

[окончание клинической]

Иннервация

Симпатические нервные волокна матки отходят от маточно-влагалищного сплетения .В основном это передняя и промежуточная части нижнего гипогастрального сплетения .

Парасимпатические волокна матки происходят от чревных нервов таза (S2-S4).

Шейка матки в значительной степени иннервируется нижними нервными волокнами маточно-влагалищного сплетения.

Афферентные волокна в основном восходят через нижнее гипогастральное сплетение и входят в спинной мозг через нервные волокна T10-T12 и L1 .

[старт-клиника]

Клиническая взаимосвязь: заболевания эндометрия

Эндометриоз — это наличие эктопической ткани эндометрия вне матки, чаще всего в яичниках и связках матки. Эктопическая ткань по-прежнему реагирует на эстрогенные стимулы, поэтому происходят циклическое разрастание и кровотечение, часто формирующее кисту. Состояние связано с дисменореей и / или бесплодием.

Миома — это доброкачественные опухоли миометрия, поражающие 20% женщин в менопаузе.Они зависят от эстрогена, увеличиваются во время беременности и после приема противозачаточных таблеток, но регрессируют после менопаузы. Большинство миомы протекает бессимптомно, но, если она достаточно велика, масса матки может вызывать симптомы, включая меноррагию, тазовую боль и бесплодие.

Карцинома эндометрия — наиболее распространенное злокачественное новообразование женских половых путей, наиболее часто обнаруживаемое во время или после менопаузы и характеризующееся аномальным маточным кровотечением.

[окончание клинической]

(PDF) Ультрасонографическое измерение толщины стенки верхнего и нижнего сегментов матки для прогнозирования развития преждевременных родов

Ультрасонографическое измерение толщины стенки верхнего и нижнего сегментов матки для прогнозирования развития преждевременных родов

5

был ориентирован в сагиттальной плоскости по средней линии.Авторы

и

обнаружили, что эти точки легко воспроизводимы.

Дарнвальд и Мерсер в своем исследовании толщины миометрия

во время беременности использовали те же точки, которые представляют

обе толщины стенки матки, и они также не обнаружили существенной разницы в толщине миометрия между вторыми

. и третий триместры. В обоих триместрах толщина миометрия —

единиц была меньше по сравнению с первым триместром [11].

Определение соотношения между толщиной стенки

верхнего и нижнего сегментов матки и использование этого соотношения до

для определения прогресса PTD является новым. Durnwald и Mercer

обнаружили, что толщина миометрия в различных частях матки

была больше у многопаральных женщин по сравнению с первородящими женщинами

. Кроме того, женщины с высоким индексом массы тела (ИМТ)

с большей вероятностью будут иметь размер передней стенки более

, чем женщины с ИМТ <30 кг / м² [11].По этой причине

соотношение верхнего / нижнего сегментов матки будет более точным на

для представления изменений стенок матки

по сравнению с абсолютными значениями, поскольку на них

могут влиять четность и ИМТ.

Исследуемая популяция была разделена на две группы на основе

ответов на токолитическую терапию: группа 1 (респонденты)

и группа 2 (не отвечающие). Было обнаружено, что ответ

на токолиз обратно коррелировал с изменениями в соотношении между

между ультразвуковым измерением толщины верхнего и

нижнего сегментов матки.Используя пороговое значение коэффициента

, авторы обнаружили, что при соотношении ≤ 1,26 чувствительность

составляла 94,74, а специфичность составляла 100,00, а

, когда отношение было ≤ 1,52, чувствительность составляла 100,00, а специфичность

. было 83,33. Это означает, что чем выше соотношение,

, тем больше вероятность того, что женщина продолжит роды, а

тем меньше вероятность того, что сокращения матки будут реагировать на

токолитиков. Изменения соотношения можно объяснить тем, что

во время родов — доношенных или преждевременных — нижний сегмент матки

подвергается прогрессирующему истончению, что в совокупности с утолщением верхнего сегмента

дает

максимум. соотношение верхнего и нижнего сегментов матки.

При проведении исследования авторы столкнулись с несколькими техническими трудностями

. Первым было получение

точной средней точки передней стенки матки для измерения толщины миометрия

в этой точке. Сложно визуализировать

всю переднюю стенку матки от внутреннего зева до

дна матки на одном экране. Они попробовали измерить

передней стенки матки в два этапа: i.е. от внутреннего отверстия

к одной точке передней стенки и от этой точки к глазному дну

и затем разделив это на 2, чтобы получить среднюю точку. Из

примечания, толщина миометрия в передней стенке

существенно не различалась — если вообще различалась — при измерении на несколько

сантиметров выше или ниже средней точки. Следовательно, авторы

считают, что нет необходимости придерживаться точной средней точки передней стенки матки

при измерении толщины миометрия, но это

требует подтверждения в отдельном исследовании.

Вторая техническая проблема заключалась в измерении у женщин с массой тела более

/ ожирением, у которых граница раздела передней стенки матки и передней брюшной стенки иногда была не очень четкой.

Улучшение обзора и более точное измерение было достигнуто

за счет увеличения времени сканирования вместе с

, изменяющего усиление ультразвука.

Исследование имеет несколько ограничений. Одним ограничением является небольшое количество исследуемых

населения.Тщательный отбор пациентов

и нежелание некоторых пациентов участвовать в исследовании

были факторами, обусловившими небольшой размер выборки. Исключая значительную часть пациентов с

, таких как пациенты с передним отделом плаценты,

, близнецы, предыдущий рубец нижнего сегмента и т. Д., Применение результатов

ограничивается определенной группой пациентов.

Тем не менее, результаты могут быть полезны для такой группы, и

дальнейшие исследования могут рассматривать различные группы пациентов.

В заключение, ультразвуковые измерения толщины верхнего и

нижнего сегментов матки могут добавить к клиническому ex-

аминированию женщины с преждевременными схватками

в попытке предсказать потенциальное развитие таких родов

и / или ответ на токолитики, если это будет сочтено необходимым. Исследование

служит базовым клиническим испытанием, которое, безусловно, требует еще

таких же, прежде чем внедрять метод

в повседневную практику.

Ссылки

[1] Чарльз Дж., Сьюзан М., Ванесса А.: «Обзор преждевременных родов и родов

». Доступно по адресу: www.uptodate.com/patients/ content / topic.do?

topicKey = ~ IG teIB_WZFbd8_S.

[2] Локвуд К.Дж., Дуденхаузен Дж.У .: «Новые подходы к прогнозированию

преждевременных родов». J. Perinat. Med., 1993, 21, 441.

[3] Медь Р.Л., Гольденберг Р.Л., Дэвис Р.О. Каттер Г. Р., Дубард М. Б.,

Корлисс Д. К., Эндрюс Дж.B .: «Предупреждающие симптомы, сокращения матки,

и результаты обследования шейки матки у женщин с риском преждевременных родов». Являюсь. J. Obstet. Gynecol., 1990, 162, 748.

[4] Лейтич Х., Кайдер А .: «Фетальный фибронектин: насколько он полезен в описании преждевременных родов до

?» BJOG, 2003, 110, 66.

[5] Honest H., Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J., Khan KS: «Ac-

Точность цервиковагинального теста на фибронектин плода в прогнозировании риска

спонтанных преждевременных родов. : регулярный обзор».BMJ, 2002, 325, 301.

[6] Кэссиди П .: «Первый период родов: физиология и ранний уход». В: V.

R. Bennett, R., Brown L.K. (ред.). Учебник Майлза для акушерок, 5

th

ed.

Лондон: Черчилль Ливингстон, 1993, 151.

[7] Таник А., Устун К., Сил Э., Арслан А.: «Сонографическая оценка толщины стенки нижнего сегмента матки

у пациентов с предыдущей кето. —

сечение ». J. Clin. Ультразвук, 1996, 24, 355.

[8] Розенберг П., Гоффине Ф., Филипп Х.Дж., Нисанд И.: «Ультрасонографическое измерение

нижнего сегмента матки для оценки риска дефектов матки с рубцами

». Lancet, 1996, 347, 281.

[9] Buhimschi CS, Buhimschi IA, Norwitz ER, Sfakianaki AK,

Hamar B., Copel JA и др .: «Сонографическая толщина миометрия до

определяет латентный интервал. женщин с преждевременным преждевременным разрывом

плодных оболочек и маловодия ».Являюсь. J. Obstet. Gynecol., 2005,

193, 762.

[10] Дегани С., Лейбвиц З., Шапиро И., Гонен Р., Охель Г.: «Толщина миометрия

при беременности: продольное сонографическое исследование». J. Ultra-

sound Med., 1998, 17, 661.

[11] Durnwald C., Mercer B.: «Толщина миометрия в зависимости от участка матки

, гестационного возраста и предшествующего кесарева сечения. J. Matern. Фетальный.

Неонатальный. Med., 2008, 21, 247.

Запросы на перепечатку адресов:

W.А. САЙЕД АХМЕД, доктор медицины

Доцент кафедры акушерства и гинекологии

Кафедра акушерства и гинекологии

Медицинский факультет Университета Суэцкого канала,

Round Road, Исмаилия 41111 (Египет)

e-mail: @ gmail.com

check

Траектории натяжения стенки матки человека и начало родов

Abstract

Считается, что натяжение стенки матки является важным фактором, определяющим начало родов у беременных.Мы характеризуем натяжение стенки матки человека с помощью ультразвука от второго триместра беременности до родов и сравниваем преждевременные, доношенные и многоплодные беременности. В общей сложности 320 беременных женщин наблюдались от первого дородового визита до родов в период 2000–2004 гг. В больнице Джона Хантера, Новый Южный Уэльс, Австралия. Толщина стенки матки, длина, передне-задний диаметр и поперечный диаметр определялись серийными ультразвуковыми исследованиями. Субъекты были разделены на три группы: женщины с одноплодной беременностью и самопроизвольным началом родов, преждевременными или доношенными, и женщины с беременностью двойней.Результаты внутриматочного давления из литературы были объединены с нашими данными для формирования траекторий толщины, объема и напряжения стенки матки для каждой женщины с использованием метода вытянутого эллипсоида, и группы сравнивались на 20, 25 и 30 неделях беременности. Натяжение стенки матки следовало по экспоненциальной кривой, с результатами, увеличивающимися на протяжении всей беременности с участком максимального напряжения на передней стенке. У рожениц толщина стенки матки была увеличена по сравнению с доношенными. Для беременностей двойней внутриматочный объем был увеличен по сравнению с одиночными беременностями (), но толщина стенки не увеличилась.Не было доказательств повышенного напряжения у рожавших недоношенных или у беременных двойней. Эти данные не согласуются с ролью высокого натяжения стенки матки как причинного фактора преждевременных самопроизвольных родов при одноплодной беременности. Кажется вероятным, что гормональные различия при многоплодной беременности ответственны за увеличение частоты преждевременных родов в этой группе, а не за повышенное напряжение.

Образец цитирования: Sokolowski P, Saison F, Giles W, McGrath S, Smith D, Smith J, et al.(2010) Траектории натяжения стенки матки человека и начало родов. PLoS ONE 5 (6): e11037. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011037

Редактор: Джоэл С. Бейдер, Университет Джона Хопкинса, Соединенные Штаты Америки

Поступила: 30 ноября 2009 г .; Принята к печати: 7 мая 2010 г .; Опубликован: 23 июня 2010 г.

Авторские права: © 2010 Sokolowski et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Питер Соколовски получил поддержку Австралийской премии для аспирантов (2001–2002 гг.). Финансирование этого исследования было получено от Thyne Reid Trust. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Во время беременности матка вырастает из 70-граммового почти твердого органа с узкой полостью до полого трубчатого органа весом 1100 грамм.Он вмещает в среднем 5 литров в срок по сравнению с 10 миллилитрами в небеременном состоянии [1]. Изменения в матке в течение первого триместра в основном связаны с эффектами эстрогена и прогестерона, а не с эффектами растяжения матки, вызванными растущим плодом [2], поскольку такие же изменения в матке были обнаружены при беременностях, имплантированных вне матки.

Влияние растяжения матки на продолжительность беременности человека было подтверждено тесной ассоциацией многоплодной беременности с преждевременными родами [3] — [6].Gardner et al. [5] обнаружили, что 54% ​​беременностей двойней были преждевременными по сравнению с только 9,6% беременных женщин в группе сравнения с одноплодной беременностью. Minakami et al. [6] изучили риск преждевременных родов при многоплодной беременности, проанализировав 6 036 475 одноплодных беременностей и 90 887 многоплодных беременностей в Японии, и пришли к выводу, что риск преждевременных родов в девять раз выше у женщин с многоплодной беременностью, чем при одноплодной беременности. Хотя механизм был неопределенным, оказалось, что растяжение матки играет ключевую роль в увеличении преждевременных родов при многоплодной беременности.

Растяжение матки измеряется как величина напряжения, оказываемого на стенку матки. Он используется взаимозаменяемо с натяжением миометрия и натяжением стенки матки. Напряжение миометрия — это сила на единицу площади, которая сопротивляется давлению на матку. Объем матки, внутриматочное давление, толщина стенки матки и окружающей ее опоры определяют напряжение миометрия [7], каждая переменная в прошлом анализировалась индивидуально, но редко использовалась в комбинации для определения напряжения миометрия, поэтому было проведено мало работы. о напряжении миометрия при беременности человека.Исследование Ulmsten et al. [8] изучали внутриродовое напряжение миометрия у доношенных, не рожающих женщин, у которых индукция родов достигалась инфузией окситоцина. Они сообщили, что женщинам с низким давлением миометрия не удалось вызвать роды. Андерсон и др. [7] исследовали послеродовую матку, удаленную на предмет послеродового кровотечения. Натяжение миометрия было рассчитано с использованием градуированного давления, и они показали, что натяжение миометрия прямо пропорционально давлению околоплодных вод. В упомянутых выше исследованиях натяжение миометрия рассчитывалось на основе закона Лапласа [9] и предполагалось, что матка имеет сферическую форму.

В настоящее время нет сообщений об исследованиях напряжения миометрия на протяжении нормальной беременности у людей. Мы стремились предоставить эти данные. Поскольку данные по внутриматочному давлению как у одиноких, так и у близнецов уже были доступны в литературе, мы не считали этичным повторение этих измерений; Поэтому мы использовали измерения давления на протяжении всей беременности из литературы в сочетании с нашими измерениями размера, формы и толщины стенки матки на УЗИ на протяжении всей беременности, чтобы построить траекторию натяжения стенки матки на основе вытянутого эллипсоида как лучшего приближения к форме матки [10].Наши конкретные цели состояли в том, чтобы (а) охарактеризовать толщину стенки матки, внутриматочный объем и траектории максимального напряжения стенки матки от 20 недель беременности до родов для недоношенных и доношенных одиночек со спонтанным началом родов и для беременностей двойней и (б) оценить различия в группах (недоношенные по сравнению с срок, двойня против доношенной) толщины стенки матки, внутриматочного объема и максимального натяжения стенки матки на 20, 25 и 30 неделях беременности.

Материалы и методы

Заявление об этике

Это исследование было проведено в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.И комитет по этике человека Службы здравоохранения района Хантер, и комитет по этике исследований на людях Университета Ньюкасла одобрили это исследование, и все субъекты предоставили письменное информированное согласие на сбор образцов и последующий анализ.

Дизайн исследования

Это было продольное исследование, в котором неотобранные субъекты были набраны акушерками-исследователями во время их первого дородового визита и сопровождались родоразрешением в больнице Джона Хантера в Ньюкасле, Австралия, в период 2000–2004 годов.Ультразвуковые исследования проводились до четырех дородовых посещений. Была отобрана когорта из 557 женщин, из которых были исключены доношенные одиночные и преждевременные роды, перенесшие индукцию родов или кесарево сечение, и после исключения была сформирована исследовательская группа из 320 женщин (Рисунок 1). Срок беременности при родах и срок беременности на момент ультразвукового исследования были основаны на ранних ультразвуковых исследованиях. Женщины были преимущественно европеоидной расы (92%), с небольшим процентом выходцев из аборигенов или жителей островов Торресова пролива (3%) и других, включая выходцев из Азии (5%).За этими женщинами наблюдали до родов, и были собраны стандартные клинические данные, включая статус курящей матери, массу тела при рождении и пол плода. Частота преждевременных родов составляла 7,2% при одноплодной беременности и 72% при беременности двойней (преждевременные роды определялись как продолжительность беременности менее 37 недель).

Приборы

Графики ультразвуковых обследований были на 20, 24, 30 и 36 неделях беременности во время плановых пренатальных посещений, хотя фактическое время обследований могло варьироваться в зависимости от наличия графика, как показано в таблице 1.Первое ультразвуковое исследование на 20 неделе включало изучение морфологии плода и подтверждение гестационного возраста. Ультрасонографические измерения выполнялись с помощью ультразвуковой системы Aspen Advanced (Acuson, Mountain View, CA) с использованием преобразователя 1,75–4,0 МГц. Аппарат имеет расширенные возможности визуализации Freestyle ™, которые обеспечивают обширные анатомические представления и позволяют сканеру быстро видеть панорамные изображения матки с возможностью масштабирования, поворота и измерения. Встроенная компьютерная система анализирует изображения в кадре, компонует и отображает их в виде изображения с расширенным полем обзора.Расширенное изображение Freestyle ™ создается из последовательности кадров изображения, снятых датчиком по мере его движения вдоль длинной оси матки. Компьютер использует математические алгоритмы для преобразования кадров изображения в единое расширенное изображение. Обратите внимание, что вся матка может быть визуализирована от дна до шейки матки, передняя и задняя стенки хорошо очерчены и могут быть измерены с помощью электронных штангенциркулей.

Датчик был взят продольно от дна матки и проведен вниз к шейке матки.Используя изображение всей матки, длину матки, также называемую продольным диаметром (LD), измеряли от внешнего края дна до шейки матки (рис. 2А). На том же изображении был измерен самый широкий передне-задний диаметр (APD) матки от внешних краев передней поверхности до задней поверхности перпендикулярно продольному диаметру. Передне-задний диаметр показан на рисунке 2C. Для получения поперечного диаметра (TD) датчик поворачивали на девяносто градусов, а затем помещали с одной стороны матки на максимальную ширину до тех пор, пока не стал визуализироваться внешний край.Затем датчик переместили на другую сторону, чтобы также был виден внешний край. Самый широкий поперечный диаметр от внешнего края был измерен как поперечный диаметр матки, как показано на рисунке 2B.

Рис. 2. Примеры ультразвуковых измерений, выполненных с помощью усовершенствованной ультразвуковой системы Aspen.

( A ) Продольный диаметр (LD) матки с использованием программного обеспечения Freestyle ™; ( B ) Поперечный диаметр (TD) матки с использованием программного обеспечения Freestyle ™; ( C ) Показаны передне-задний диаметр (APD) и толщина стенки матки (UWT).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011037.g002

Расчет натяжения стенки матки

Определяющими факторами натяжения стенки матки являются: (а) толщина стенки матки, (б) внутриматочный объем и (в) внутриматочное давление. Принятый метод измерения внутриматочного давления (ВМД) — это прямой метод, требующий введения катетера или датчика во внутриматочную полость через трансвагинальный или трансабдоминальный доступ [13]. Доступность этих данных в литературе и осложнения, которые могут возникнуть при любой процедуре ввода во внутриматочную полость, не позволили использовать ее в данном исследовании.К таким осложнениям относятся: травма плода, преждевременные роды, разрыв плодных оболочек, внутриутробная инфекция, отслойка плаценты и перфорация матки. Это также объясняет ограниченность литературы по измерению ВМС во время беременности. Новый неинвазивный метод измерения IUP был разработан Skowronski et al. [14] в 2006 году, но еще не широко используется и не был доступен на момент исследования. Исследование Fisk et al. [15] сообщили об использовании прямого измерения ВМС на протяжении всей беременности.Они показали значительное увеличение ВМС во время беременности (и). Значения среднего IUP были экстраполированы и интерполированы из исследования Fisk et al. [15]. Эти значения показаны на рисунке 3 и были получены с использованием наиболее подходящей линии регрессии, которая представляет собой полиномиальную регрессию пятого порядка и была проведена после преобразования из мм рт.ст. в паскали, метрическую систему измерения давления. Fisk et al. также предоставили данные о IUP при многоплодной беременности, которые существенно не отличались от таковых при одиночных беременностях.

Закон Лапласа связывает перепад давления с кривизной поверхности и ее поверхностным натяжением [16]. Его можно записать как: (1) где и — радиусы кривизны поверхности вдоль любых двух ортогональных касательных (главные радиусы кривизны), а — разность давления жидкости на искривленной поверхности. Величина называется поверхностным натяжением и обычно выражается в единицах силы на единицу длины. Поверхностное натяжение может быть дополнительно выражено как произведение толщины стенки и натяжения стенки на единицу поперечного сечения стенки, то есть.(2) Для поверхности кривизна — это абсолютная величина скорости изменения угла наклона касательной по отношению к расстоянию вдоль кривой. В прямоугольных декартовых координатах кривизна определяется как (3) Кривизна обратно пропорциональна радиусу кривизны, так что [17]. Таким образом, разность давлений теперь может быть записана как: (4) где и — кривизны поверхности .

Предполагая, что форма матки тесно связана с формой эллипсоида, уравнение для описания поверхности матки в прямоугольных декартовых координатах имеет вид (5) где — любая точка на поверхности матки, а длины осей, осей и осей соответственно.Было бы обычно неявно дифференцировать уравнения 3 и 5, чтобы найти два значения, но в этом случае нам нужно найти кривизну поверхности, а не радиальную кривизну. Здесь нам нужно использовать дифференциальную геометрию, чтобы найти эти значения.

Обратите внимание, что эллипсоид — это поверхность уровня [18]. Позвольте быть гладкой поверхностью, заданной как для некоторой гладкой функции, где — открытое множество и — число. Зафиксируйте точку. Можно показать, что средняя кривизна at функции равна: (6) при условии, что все смешанные вторые частные производные функции постоянно равны нулю, то есть для.Обратите внимание, что обозначение означает первую частную производную по первой координате, первую частную производную по второй координате и первую частную производную по третьей координате. Аналогично, означает вторую частную производную по первой координате и так далее. Но определение средней кривизны: (7) где и те же s, что и в уравнении 4. Таким образом, используя уравнения 6 и 7 и позволяя функции быть такой, как определено в уравнении 5, мы можем найти сумму, которую нужно подставить в уравнение 4 и, таким образом, найти выражение для напряжения миометрия.То есть letthenThe это все частные производные, необходимые для вычисления, и мы отмечаем это для, так что это соответствует нашему исходному предположению. Теперь подставив их в уравнение 6, мы имеем. Теперь из уравнения 7 мы можем найти сумму кривизны поверхности как функцию координат, а именно: Можно показать, что эта сумма является минимальной, когда, именно там, поверхность эллипсоида самый плоский. Следовательно, согласно уравнению 4, в этой точке напряжение максимально. Таким образом, подставляя это в уравнение 4 и переставляя, максимальное натяжение миометрия равно (8) где, то есть, это толщина стенки матки в этой наиболее плоской точке.Мы предполагаем, что толщина стенки переднего нижнего сегмента равна этому значению, потому что толщина стенки относительно однородна и пропорциональность сохраняется.

Моделирование траекторий роста и напряжения миометрия

MATLAB® Statistics Toolbox Version 4.0, Release 13 (The Mathworks Inc., Натик, Массачусетс) использовали для построения кривой и статистического анализа. Результаты для переменных толщины стенки матки, внутриматочного объема и максимального натяжения миометрия были подогнаны по кривой, чтобы обеспечить траектории до родов для каждой отдельной беременности.Эти траектории использовались для сравнения групп, а также кривых среднего и процентиля; этот метод также частично снижает влияние ошибки измерения на отдельные ультразвуковые измерения. Предполагалось, что для подгонки выборок для каждой переменной используется один тип уравнения, и предпочтение было отдано полиномиальным или экспоненциальным уравнениям более низкого порядка. Для каждой переменной было выбрано несколько вероятных уравнений-кандидатов (на основе диаграмм рассеяния и линейных графиков каждого индивидуума для всех групп) и подогнано к данным для каждого испытуемого методом нелинейной оценки наименьших квадратов, где оценивалась степень соответствия.Окончательный выбор уравнения был сделан для каждой переменной, прежде всего с учетом нормальности и гомоскедастичности остатков. Уравнения и индивидуальные сохраненные коэффициенты, а также для каждого субъекта и каждой переменной позволяли рассчитать толщину стенки, внутриматочный объем и максимальное натяжение стенки матки.

Статистический анализ

Проверка гипотез о групповых медианах проводилась с использованием непараметрических статистических критериев суммы рангов Вилкоксона в соответствии с распределением данных.Термин «одноэлементная группа» сравнивали с недоношенными одноэлементной группой и близнецами на 20, 25 и 30 неделе беременности. Эти временные шаги были выбраны, чтобы гарантировать, что все траектории охватывают анализ, и чтобы гарантировать, что преждевременные траектории не были пропущены. Повсюду использовался двусторонний уровень значимости 5%.

Результаты

Всего было изучено 294 спонтанных доношенных одноплодной беременности, 15 спонтанных преждевременных одноплодных беременностей и 11 двойных беременностей, которые удовлетворяли нашим критериям. Самое раннее ультразвуковое исследование было на 17 неделе, самое позднее — на 39 неделе.Общая продолжительность беременности составляла 37–44 недели для доношенных одиночек, 31–36 недель для недоношенных одиночек и 29–38 недель для близнецов. Дополнительные характеристики матери, плода и беременности представлены в таблице 1.

Толщина стенки матки была приблизительно постоянной на протяжении всей беременности для каждой беременности с очень незначительным снижением в более поздние недели на некоторых траекториях. Внутриматочный объем и натяжение стенки матки монотонно увеличивались. Были выбраны следующие уравнения: (Средние значения коэффициента детерминации () для оценки степени соответствия толщине стенки матки в трех группах были: близнецы 67%, недоношенные 71%, доношенные 61%) (среднее значение для внутриматочного объема: близнецы 99 %, Недоношенные 99%, доношенные 98%) (Среднее для максимального натяжения стенки матки: близнецы 79%, недоношенные 80%, доношенные 88%)

Индивидуальные траектории и 5-я, 50-я и 95-я центильные кривые для толщины стенки матки показаны для групп близнецов, недоношенных и доношенных на Рисунке 4.Точно так же внутриматочный объем и максимальное натяжение стенки матки показаны на рисунках 5 и 6 соответственно. В разделе «Материалы и методы» показано максимальное натяжение стенки матки при. То есть на передней или задней стенке матки. Модель вытянутого эллипсоида, используемая для формы матки, обеспечивает правильную кривизну в передней части. Однако модель не имитирует искривление в задней части из-за того, что матка прижимается к позвоночнику, но поскольку искривление в задней части меньше переднего, это означает, что максимальное напряжение стенки матки возникает только в передней части, то есть когда .

Рис. 4. Траектории толщины стенки матки у доношенных одиночек, недоношенных одиночек и двойни.

( A ) называют одноэлементными траекториями и их 5-м, 50-м и 95-м центилями; ( B ) недоношенные одиночки 5-го, 50-го и 95-го центилей показаны против соответствующих терминов одиночных центилей; ( C ) близнецы 5-го, 50-го и 95-го центили показаны против соответствующих терминов синглетонов-центилей. Ряд синих точек, соединенных сплошными синими линиями , одноэлементные траектории; черных жирных пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили синглтонов терминов; красных пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили недоношенных одиночек; зеленых пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили близнецов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011037.g004

Рисунок 5. Внутриутробный объем для доношенных одиночек, недоношенных одиночек и близнецов.

( A ) называют одноэлементными траекториями и их 5-м, 50-м и 95-м центилями; ( B ) недоношенные одиночки 5-го, 50-го и 95-го центилей показаны против соответствующих терминов одиночных центилей; ( C ) близнецы 5-го, 50-го и 95-го центили показаны против соответствующих терминов синглетонов-центилей. Ряд синих точек, соединенных сплошными синими линиями , одноэлементные траектории; черных жирных пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили синглтонов терминов; красных пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили недоношенных одиночек; зеленых пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили близнецов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011037.g005

Рис. 6. Максимальное натяжение стенки матки у доношенных одиночек, недоношенных одиночек и двойняшек.

( A ) семенные одноэлементные, недоношенные одноэлементные и двойные траектории; ( B ) недоношенные одиночки 5-го, 50-го и 95-го центилей показаны против соответствующих терминов одиночных центилей; ( C ) близнецы 5-го, 50-го и 95-го центили показаны против соответствующих терминов синглетонов-центилей. Ряд синих точек, соединенных сплошными синими линиями , одноэлементные траектории; рядов красных точек, соединенных сплошными красными линиями — недоношенные одиночные траектории; ряд зеленых точек, соединенных сплошными зелеными линиями , двойные траектории; черных жирных пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили синглтонов терминов; красных пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили недоношенных одиночек; зеленых пунктирных линий 5-й, 50-й и 95-й центили близнецов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011037.g006

Происхождение натяжения можно легко понять, визуально изучив диаграммы развивающейся человеческой матки, растущей на протяжении всей беременности, и то, как оно меняется для каждой точки на стенке матки. матка, показанная на рисунке 7. Обратите внимание на то, что по мере увеличения срока беременности изменение цвета указывает на увеличение напряжения матки, а максимальное напряжение (в переднем отделе) увеличивается экспоненциально.

Рис. 7. Разработанные уравнения для натяжения стенки матки человека показывают развивающуюся матку человека, растущую на протяжении всей беременности.

Максимальное напряжение возникает в передней и задней части матки. Оси,, указаны в метрах, а цветовая полоса описывает натяжение стенки матки. ( A ) срок беременности 19 недель; ( B ) срок беременности 25 недель; ( C ) срок беременности 30 недель; ( D ) срок беременности 36 недель.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011037.g007

Толщина стенки матки, внутриматочный объем и максимальное натяжение стенки матки были интерполированы из уравнений траектории для каждого субъекта на 20, 25 и 30 неделях и непараметрически. Были проведены тесты на групповые медианы.Результаты (в таблице 2) показывают, что средняя толщина стенки матки в группе недоношенных значительно выше, чем в группе доношенных через 30 недель. Внутриутробный объем у близнецов значительно выше, чем у доношенных одиночек во все три временных периода. Максимальное натяжение стенки матки у близнецов не отличается от такового у доношенных одиночек, но максимальное натяжение стенки матки у недоношенных одиночек значительно ниже, чем у доношенных одиночек к 30 неделям.

Обсуждение

Результаты для толщины стенки матки аналогичны результатам Degani et al.[19], которые также обнаружили первоначальное увеличение в середине беременности толщины передней стенки матки, на которой проводились эти измерения. Однако в их исследовании после второго триместра было отмечено значительное уменьшение толщины миометрия в передней части нижнего сегмента матки, что не исследовалось в нашем исследовании. В нашем исследовании толщина стенки существенно не изменилась во время беременности при одноплодной или многоплодной беременности, в то время как в группе недоношенных детей наблюдалось ее увеличение.Интересно, что Buhimschi et al. [20] также сообщили об увеличении толщины миометрия у пациентов с преждевременным разрывом оболочек. В их анализе увеличение толщины миометрия было связано с более длительным временем ожидания родов. В наших данных такой связи не было. При преждевременном разрыве плодных оболочек потеря околоплодных вод может привести к уменьшению внутриматочного объема; Чтобы подчеркнуть разницу в наших собственных условиях спонтанных преждевременных родов, не наблюдалось уменьшения внутриматочного объема.

Более широкий диапазон толщины стенки матки наблюдался на ранних сроках беременности, что может быть связано с повышенной ошибкой измерения в этом гестационном возрасте; с 26 недель беременности до родов результаты были стабильно стабильными. Эти данные свидетельствуют о том, что рост миометрия эффективно компенсирует увеличение внутриматочного содержимого, поддерживая постоянную толщину стенки матки. Sfakianaki et al. [21] наблюдали уменьшение толщины стенки матки у беременных двойней в нижнем сегменте матки чуть выше мочевого пузыря.Мы специально не оценивали этот участок, но исследовали толщину стенки в месте вероятного максимального натяжения на передней поверхности матки в точке наибольшего от заднего до переднего диаметра.

В отношении общего внутриматочного объема Gohari et al. [22] измерили TIUV с помощью метода PE, и их результаты показали меньший объем по сравнению с результатом этого исследования. Это различие может быть связано с тем, что изучаемая популяция имела высокий риск рождения с малым для гестационного возраста (SGA) [23], и 28% детей, рожденных в этой популяции, были классифицированы как SGA, тогда как в нашей исследуемой популяции примерно 10% доношенных детей Дети-одиночки имели SGA (как и ожидалось), но ни один из недоношенных детей-одиночек не был SGA.Показатель TIUV, показанный на Рисунке 5, постоянно увеличивался на протяжении всей беременности. Большее увеличение TIUV у беременных двойней по сравнению с группой, получавшей термин «одинокие», было очевидным на ранних сроках беременности и было очень значительным. В нашей группе недоношенных детей объемы немного больше, чем у доношенных одиночек.

Графики на Рисунке 6 показывают максимальное натяжение стенки матки на протяжении всей беременности. Это следовало за экспоненциальной функцией, возрастающей до родов. Результаты для беременных двойней существенно не отличались от результатов, наблюдаемых при одноплодных родах.Этот неожиданный результат предполагает, что факторы, помимо повышенного напряжения, ответственны за увеличение частоты преждевременных родов при беременности двойней. Известно, что двойная беременность имеет другую эндокринологию по сравнению с одиночной беременностью. В частности, у беременных двойней повышается уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) в плазме матери, прогестерона, эстрадиола и эстриола [24]. Более высокие уровни CRH могут привести к преждевременным родам у близнецов. Данные также предполагают, что повышенное напряжение не является решающим фактором преждевременных родов при одноплодной беременности.Фактически, более поздние преждевременные роды были связаны с более низким напряжением стенки матки, которое стало статистически значимым к 30 неделям. Наши данные ограничены группой поздних недоношенных детей, родивших через 32 недели. Считается, что более ранние преждевременные роды с большей вероятностью связаны с инфекционной или воспалительной этиологией [25], в то время как поздние преждевременные роды связаны с нарушениями механизмов гестационного срока, такими как повышенное производство CRH из плаценты. Тем не менее наши данные могут указывать на некоторое воспаление, приводящее к утолщению стенки матки в случае поздних преждевременных родов, следствием чего является снижение натяжения стенки матки.

Lye et al. [26] показали, что у крыс растяжение матки играет ключевую роль в организации изменений матки, которые происходят, когда матка становится активной. Было показано, что активация миометрия из-за растяжения матки, вызывающая повышенную возбудимость и чувствительность, происходит из-за повышенной экспрессии белков, ассоциированных с сокращением (CAP), таких как коннексины и рецепторы простагландина. Способность растяжения матки вызывать сокращения матки была показана Manabe et al. [27], которые сравнили изменения уровней амниотической жидкости и метаболитов простагландина F плазмы до и во время растяжения матки у беременных женщин, живущих или мертвых.Значения простагландина F достоверно коррелировали с прогрессом родов (), но не было значительной разницы между живыми и мертвыми плодами.

Еще одно доказательство того, что растяжение важно для сокращения матки, было получено в исследовании Wathes и Porter [28] на миометрии крыс. Они вставляли внутриматочный баллон в послеродовых крыс, подвергшихся овариэктомии. Эстрадиол 17В давали экспериментальным крысам; внутриматочное давление и образование щелевых контактов сравнивали между экспериментальными и контрольными животными.Их результаты показали значительное увеличение количества щелевых контактов на мм ткани и увеличение скорости повышения давления у крыс, получавших эстроген. Также наблюдалось значительное увеличение щелевых контактов, образованных в наполненном баллоном роге матки у контрольных крыс. Это означает, что растяжение матки без эстрогенного эффекта увеличивает образование щелевых контактов, что важно для скоординированного сокращения матки. Наши данные не опровергают потенциальной роли увеличения растяжения матки в инициировании сокращений матки или увеличении силы таких сокращений.Однако данные показывают, что по сравнению с нормальными траекториями самопроизвольных родов при одноплодной беременности не наблюдалось увеличения траекторий максимального напряжения стенки матки у пациенток, беременных двойней, и, более того, у тех, у кого одноплодная беременность рожала преждевременно, были доказательства снижения напряжения с 30 недель. . Это должно направить исследования в этих патологических группах от повышенного напряжения как критического фактора, определяющего гестационный срок при родах.

Наши данные предоставляют первые траектории максимального натяжения стенки матки во время беременности при одноплодной, недоношенной одиночной и двойней беременности.Наши результаты зависят от ряда предположений, которые включают данные из литературы о внутриматочном давлении у одиночных и двойных беременностей, которые указывают на одинаковое давление для обеих групп и минимальное влияние поддержки окружающей стенки матки на нашу модель. Эти предположения могут привести к тому, что величина заявленного напряжения стенки матки будет незначительно отличаться от фактической величины, однако форма и характеристики траекторий останутся почти такими же. Анализ показывает постепенное увеличение напряжения стенки матки в каждой из этих групп.Напряжение миометрия у беременных двойней не было увеличено по сравнению с доношенными одиночными беременностями. Кроме того, относительное снижение напряжения наблюдалось у недоношенных одноплодных беременностей по сравнению с группой доношенных одиночек. Таким образом, наши данные не демонстрируют относительного увеличения напряжения стенки матки, которое могло бы быть патофизиологическим механизмом, приводящим к преждевременным родам у близнецов или самопроизвольным преждевременным родам. Данные неожиданно показывают небольшое, но значительное увеличение толщины стенки матки у женщин, родивших недоношенных с одноплодной беременностью.Моделирование предполагает, что максимальное натяжение стенки матки будет происходить на передней поверхности матки, поскольку это место максимальной кривизны (обратите внимание, что задняя поверхность искажена позвонками и, следовательно, будет иметь меньшую кривизну и меньшее натяжение). Если напряжение стенки матки играет решающую роль в инициировании сокращений матки, можно ожидать, что они начнутся в передних областях, находящихся под наибольшим напряжением.

Благодарности

Мы с благодарностью выражаем признательность за помощь акушеркам больницы Джона Хантера и женщинам, принявшим участие в этом исследовании.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: PJS FS SM RS. Выполнял эксперименты: FS WG. Проанализированы данные: PJS FS WG DWS JIS RS. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: PJS DWS. Написал статью: PJS FS RS.

Ссылки

  1. 1. Монга М., Санборн Б.М. (2004) Биология и физиология репродуктивного тракта и контроль сокращения миометрия. В: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, редакторы. Материнско-фетальная медицина: принципы и практика.Филадельфия (Пенсильвания): У. Б. Сондерс. С. 69–78. 5-е издание.
  2. 2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC и др. (1997) Внематочная беременность. В: Cunningham FG, Williams JW, редакторы. Акушерство Уильямса. Стэмфорд (Коннектикут): Эпплтон и Ланге. С. 607–633. 20-е издание.
  3. 3. Warner BB, Kiely JL, Donovan EF (2000) Многоплодные роды и исход. Clin Perinatol 27: 347–361.
  4. 4. Конде-Агудело А., Белизан Дж. М., Линдмарк Г. (2000) Материнская заболеваемость и смертность, связанные с многоплодной беременностью.Obstet Gynecol 95: 899–904.
  5. 5. Гарднер М.О., Гольденберг Р.Л., Кливер С.П., Такер Дж.М., Нельсон К.Г. и др. (1995) Происхождение и исход преждевременных беременностей двойней. Obstet Gynecol 85: 553–557.
  6. 6. Minakami H, Kosuge S, Fujiwara H, Mori Y, Sato I (2000) Риск преждевременных родов при многоплодной беременности. Twin Res 3: 2–6.
  7. 7. Андерсон А.Б., Тернбулл А.С., Мюррей А.М. (1967) Взаимосвязь между давлением околоплодных вод и натяжением стенки матки во время беременности.Am J Obstet Gynecol 97: 992–997.
  8. 8. Ulmstem U, Andersson KE, Lindström K, Persson PH (1979) Определение напряжения миометрия во время родов с помощью комбинированной записи микротрансдуктора IUP и ультразвукового исследования полости матки. Acta Obstet Gynecol Scand 58: 547–553.
  9. 9. Csapo A (1970) Диагностическое значение внутриматочного давления. Obstet Gynecol Surv 25: 403–435.
  10. 10. Платт Дж. Ф., Бри Р. Л., Дэвидсон Д. (1990) Ультразвук нормальной негравидной матки: корреляция с макропатологией и гистопатологией.J Clin Ultrasound 18: 15–19.
  11. 11. Levine SC, Filly RA, Creasy RK (1979) Идентификация задержки роста плода с помощью ультразвуковой оценки общего внутриутробного объема. J Clin Ultrasound 7: 21–26.
  12. 12. Grossman M, Flynn JJ, Aufrinchlig D, Handler CR (1982) Подводные камни при ультразвуковом определении общего внутриматочного объема. J Clin Ultrasound 10: 17–20.
  13. 13. Стир П.Дж. (1993) Стандарты мониторинга плода — практические требования к измерению и регистрации активности матки.Br J Obstet Gynaecol 100: Suppl 932–36.
  14. 14. Сковронски М.Д., Харрис Дж. Г., Дороти Е. М., Эдвардс Р. К., Эулиано Т. Ю. (2006) Прогнозирование внутриматочного давления с помощью электрогистерографии с оптимальной линейной фильтрацией. IEEE Trans Biomed Eng 53: 1983–1989.
  15. 15. Фиск Н.М., Рондерос-Думит Д., Таннирандорн Ю., Николини Ю., Тальберт Д. (1992) Нормальное амниотическое давление на протяжении всей беременности. Британский журнал J Obstet Gynaecol 99: 18–22.
  16. 16. Пробштейн К.Ф. (1994) Физико-химическая гидродинамика: Введение.Нью-Йорк (NY): Wiley.
  17. 17. Джеймс Дж., Алчиан А.А., Джеймс Р.К. (1976) Математический словарь. Нью-Йорк: Van Nostrand Reinhold Co., 4-е издание.
  18. 18. Блох Э.Д. (1997) Первый курс геометрической топологии и дифференциальной геометрии. Бостон (Массачусетс): Бирсхаузер.
  19. 19. Degani S, Leibovitz Z, Shapiro I, Gonen R, Ohel G (1998) Толщина миометрия во время беременности: продольное сонографическое исследование. J Ultrasound Med 17: 661–665.
  20. 20.Buhimschi CS, Buhimschi IA, Norwitz ER, Sfakianaki AK, Hamar B, et al. (2005) Сонографическая толщина миометрия позволяет прогнозировать латентный интервал у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и маловодием. Am J Obstet Gynecol 193: 762–770.
  21. 21. Сфакианаки А.К., Бухимски И.А., Петкер С.М., Маглуар Л.К., Туран О.М. и др. (2008) Ультрасонографическая оценка толщины миометрия при беременности двойней. Am J Obstet Gynecol 198: 530.e1–530.e10.
  22. 22.Gohari P, Berkowitz RL, Hobbins JC (1977) Прогнозирование задержки внутриутробного развития путем определения общего внутриутробного объема. Am J Obstet Gynecol 127: 255–260.
  23. 23. Биби П.Дж., Бхутап Т., Тейлор Л.К. (1996) Графики процентилей массы тела при рождении на основе населения Нового Южного Уэльса. J Paediatr Child Health 32: 512–518.
  24. 24. Smith R, Smith JI, Shen X, Engel PJ, Bowman ME и др. (2009) Паттерны изменения плазменного кортикотропин-рилизинг-гормона, прогестерона, эстрадиола и эстриола и начало родов у человека.J Clin Endocrinol Metab 94: 2066–2074.
  25. 25. Ромеро Р., Гомес Р., Геззи Ф., Юн Б., Мазор М. и др. (1998) За системной воспалительной реакцией плода следует спонтанное начало преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol 179: 186–193.
  26. 26. Lye S, Mitchell J, Nashman N, Oldenhof A, Ou R и др. (2001) Роль механических сигналов в начале срочных и преждевременных родов. Front Horm Res 27: 165–178.
  27. 27. Manabe Y, Sagawa N, Mori T (1992) Жизнеспособность плода не влияет на начало родов, вызванных растяжением, и повышение уровней простагландина F2 альфа в околоплодных водах и уровней метаболита простагландина F2 альфа в плазме.Простагландины 44: 119–128.
  28. 28. Wathes DC, Porter DG (1982) Влияние растяжения матки и лечения эстрогенами на образование щелевых контактов в миометрии крысы. J Reprod Fertil 65: 497–505.

Сравнение нижнего сегмента матки у беременных с предыдущим кесаревым сечением и без него на МРТ 3 Т | BMC по беременности и родам

Наши результаты показывают, что 3 Т-МРТ является ценным дополнительным инструментом для неинвазивной диагностики LUS [15].С помощью быстрых Т2-взвешенных последовательностей можно надежно визуализировать соответствующие структуры матки и, в частности, очень тонкую LUS, независимо от ультразвуковых ограничений. Из-за более высокой напряженности поля 3 Тл, пространственное разрешение и контраст тканей в нашем исследовании были лучше, чем в предыдущих исследованиях с использованием 1,5 Тл [11, 12]. В соответствии с предыдущими исследованиями, наши данные показывают, что уровень наполнения мочевого пузыря не влияет на толщину LUS, и, таким образом, уровень частичного наполнения может быть предпочтительным для большего комфорта пациента [8].

Мы обнаружили различные факторы, которые могли бы объяснить трудности ультразвуковой диагностики LUS и широкий диапазон референсных значений, полученных с помощью ультразвука, для пренатального отбора пациентов с предыдущим CS. Учет этих факторов может помочь повысить ценность текущего пренатального скрининга с помощью УЗИ, когда планируется VBAC.

В первую очередь, как было продемонстрировано ранее, морфология LUS и локализация рубца сильно варьируют [16]. Хотя в большинстве случаев уместно проводить измерения за мочевым пузырем из-за измененной анатомии или атипичного разреза на предыдущем КС, в некоторых случаях измерения LUS необходимо проводить краниально по отношению к мочевому пузырю, в пределах нижней передней стенки матки или шейного миометрия.Поэтому комбинация трансабдоминального и трансвагинального ультразвуковых измерений, как уже рекомендовано некоторыми авторами, является обязательной. Дальнейший диагностический пробел может быть закрыт дополнительным стандартным обследованием нижней передней стенки матки [4, 17, 18, 19, 20]. Мы также считаем, что дополнительная МРТ может быть полезной, если ультразвуковые условия ограничены и анатомия изменена.

Кроме того, наше исследование демонстрирует, что измерение полной толщины LUS сопряжено с риском искажения стенкой мочевого пузыря или индивидуально изменяющейся толщиной интерстициального слоя между мочевым пузырем и LUS.Благодаря хорошей стандартизации, это измерение может обеспечить лучшую воспроизводимость, но в значительной степени независимо от расположения LUS и окружающих структур мы считаем толщину LUS миометрия более многообещающим параметром [6, 19, 21]. В качестве альтернативы следует определить полную толщину LUS, если LUS / миометрий не поддается определению. Трудности определения интерфейса LUS / мочевого пузыря обычны при МРТ и УЗИ [6, 21]. Поскольку этот результат часто наблюдается как у пациентов, так и у контрольной группы, его не следует ошибочно интерпретировать как спайку или рубец после КС.

Трудности измерения толщины LUS усугубляются тем, что рубец на матке и, следовательно, правильная точка измерения не может быть надежно определена с помощью ультразвука или МРТ [22]. Фактически, морфология LUS была сильно неоднородной при МРТ, независимо от предыдущего CS. За исключением случаев тяжелого (толщина LUS <1 мм) или пластинчатого истончения LUS, указывающего на расхождение матки, мы не обнаружили специфических характеристик ткани, достоверно указывающих на рубец после гистеротомии. Более низкий уровень выявления рубцов на матке в этом (15%) и нашем предыдущем исследовании (44%) можно объяснить разным дизайном исследования.В то время как история CS была неизвестна наблюдателям в этом исследовании, только пациенты с одним предыдущим CS были включены в предыдущее исследование, так что история CS была известна.

Наблюдаемые ограничения в визуализации и измерениях, безусловно, являются одной из основных причин, почему до сих пор нет надежного эталонного значения толщины LUS, позволяющего выбрать предродовой риск после CS. Более того, сравнение женщин с предыдущим КС и без него показало, что истончение ВНС во время беременности является нормальным явлением и связано с повышением внутриматочного давления по мере наступления беременности.Истончение LUS до 1 мм было обнаружено у значительного числа беременностей в контрольной группе и должно считаться нормальным [22, 23]. Эта гипотеза обоснована, поскольку у большого числа пациентов с незначительным или умеренным истончением до 1 мм на МРТ были нормальные интраоперационные результаты. Следовательно, риски дефектов матки, вероятно, переоценены с референтными значениями ≥2 мм для толщины LUS, и только расхождение матки несет риск разрыва матки [4, 19]. Хотя это недостаточно изучено в литературе, есть одно более старое ультразвуковое исследование, подтверждающее наши результаты [22].Сравнивая женщин с маткой с рубцами и без рубцов, авторы также пришли к выводу, что толщина LUS> 1 мм может быть нормальной. В последнем многоцентровом исследовании дефекты матки чаще наблюдались у пациентов с полной толщиной LUS <2 мм (в среднем 1,6 ± 0,3 мм) [4]. Поскольку простую толщину LUS миометрия следует рассматривать как значительно меньшую, эти результаты также подтверждают наши выводы. Поскольку расхождение матки было правильно диагностировано с эталонным значением 1,0 мм для толщины LUS, мы думаем, что дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на ее полезности и безопасности для предродовой селекции после CS.

Уязвимость LUS, безусловно, связана не только с толщиной, но и со свойствами ткани. Недавние исследования показали, что увеличение соединительной ткани и уменьшение ткани миометрия приводит к снижению эластичности и сократимости после КС [24, 25]. Это открытие может объяснить отсутствие влияющих факторов на толщину LUS и меньшую вариабельность толщины LUS в группе пациентов из-за повышенной жесткости ткани. Однако вышеупомянутые гистологические изменения не могут быть изображены с использованием T2-взвешенных последовательностей.Из-за сильной индивидуальной неоднородности морфологии LUS, мы, кроме того, не думаем, что T2-взвешенная МРТ или характеристики тканей, полученные с помощью ультразвука, подходят для стратификации риска, как предполагалось ранее [12, 13]. Как было предложено небольшими технико-экономическими исследованиями, ультразвуковая эластография или расширенные последовательности МРТ, такие как диффузионно-тензорная визуализация (DTI), могут быть более подходящими для характеристики рубцовой ткани после CS [26, 27].

Основным ограничением нашего исследования является его ретроспективный дизайн.Несмотря на тщательный отбор пациентов, различные показания и последовательности МРТ потенциально снижают эффективность исследования. Сравнение с сопутствующим ультразвуковым исследованием или продольными измерениями было невозможно. Из-за дизайна исследования было невозможно оценить полезные справочные значения или соответствующий протокол выбора.

Фиброидные опухоли — Отделение акушерства и гинекологии UNC

Что такое фиброидные опухоли?

Миома — это доброкачественные (незлокачественные) опухоли или новообразования в мышечной стенке матки.Считается, что каждая миома возникает из одной клетки, которая разрастается в массу. Считается, что гормоны эстроген и прогестерон (продукты яичников) способствуют росту миомы. Некоторые миомы сохраняют стабильный размер в течение многих лет, в то время как другие появляются внезапно и довольно быстро разрастаются. Необходимость лечения зависит от размера, расположения и скорости роста миомы. Симптомы вызваны размером самих миомы (тяжесть или давление в тазу) или давлением на окружающие органы, такие как мочевой пузырь или толстый кишечник.Очень редко, примерно в 1 случае из 10000, миома может перерасти в саркому или очень агрессивный рак. Многие миомы не вызывают никаких симптомов и просто выявляются в ходе плановых ежегодных обследований и мазков Папаниколау. Другие вызовут тяжелые и продолжительные менструации. В других ситуациях размер и положение миомы (ми) могут вызывать боль во время полового акта, усиление менструальных спазмов или снижение емкости мочевого пузыря.

Существуют ли медицинские препараты для лечения миомы?

Гормональные препараты относительно мало влияют на миомы.Фактически, противозачаточные таблетки иногда могут заставить их расти. Исключением из этого правила, по-видимому, является ВМС, содержащая прогестерон, Мирена, которая уменьшает менструальные выделения, а в одном недавнем исследовании было показано, что она немного сокращает миомы. После установки эта ВМС является эффективной контрацепцией в течение семи лет. Фибромы в основном зависят от эстрогена, который стимулирует их рост. По этой причине они часто растут до менопаузы, затем уменьшаются и могут снова расти, если после менопаузы используется заместительная гормональная терапия (ЗГТ).Отключение функции яичников с помощью Лупрона может привести к уменьшению размера миомы на 30-60% в течение двух-трех месяцев, но они снова вырастут в течение нескольких месяцев после прекращения приема препарата. По этой причине Lupron играет наилучшую роль в качестве лекарства для уменьшения миомы, чтобы облегчить запланированную операцию.

Какие хирургические методы лечения миомы существуют?

Миомэктомия

Матку можно сохранить, удалив миому и восстановив саму мышцу матки.Эта процедура называется миомэктомией.

Миомэктомия может выполняться через открытый разрез или, в некоторых случаях, лапароскопически. Большинство экспертов считают, что диаметр около 9-10 сантиметров (около 4 дюймов) — это миома наибольшего размера, которую следует удалять лапароскопическим путем. Несколько важных моментов, которые следует помнить о миомэктомии:

  • Если присутствует четыре или меньше миомы, вероятность повторного роста миомы в течение следующих 5 лет после миомэктомии составляет около 10%.
  • Если при удалении имеется более четырех миом, вероятность повторного роста после миомэктомии более чем удваивается.
  • Такие тесты, как УЗИ и МРТ, не могут точно подсчитать миомы, если их больше четырех или пяти.
  • По этой причине точное количество присутствующих миом (и, следовательно, вероятность повторного роста после миомэктомии) не может быть определено много раз, пока не будет начата операция миомэктомии.
  • Спайки или рубцовая ткань обычно образуются после миомэктомии и могут вызывать проблемы с фертильностью и боль.

Гистерэктомия

Когда симптомы достаточно серьезны, когда миомы растут особенно быстро, когда их так много, что миомэктомия нецелесообразна, или когда человек хочет быть уверенным, что миома не вырастет снова, тогда имеет смысл удаление матки и миомы вместе .Когда матка и шейка удаляются вместе, это называется полной гистерэктомией. В большинстве случаев яичники можно оставить на месте. Типы гистерэктомии, которые возможны в конкретной ситуации, зависят от размера матки и миомы, от того, сколько ранее было проведено хирургических вмешательств и были ли у вас роды через естественные родовые пути. в прошлом. Лапароскопическая гистерэктомия может быть выполнена для удаления матки размером с пятимесячную беременность (примерно до пупка) или в некоторых случаях больше.Вагинальная гистерэктомия может быть сделана, если в тазу достаточно места и нет большого количества спаек кишечника с маткой. Иногда мы делаем лапароскопию для удаления спаек, а остальную часть операции делаем вагинально. Если лапароскопический или вагинальный доступ не сработает, делается разрез брюшной полости (традиционная лапаротомия), хотя, по нашему опыту, это необходимо только в 5-10% случаев. Во многих случаях мы удаляем матку, но оставляем шейка матки (устье матки) на месте.Нажмите на супрацервикальную гистерэктомию, чтобы узнать больше.

А как насчет эмболизации маточной артерии (ЭАЭ)?

Эта процедура выполняется интервенционными радиологами. Он включает введение катетера в артерию и верхнюю часть ноги, продевание его в артерии, снабжающие фиброму или фиброму, затем введение некоторых пластиковых гранул, которые закупоривают кровеносные сосуды, по существу ограничивая кровоснабжение миомы. Процедура занимает 1-2 часа, требует ночевки в больнице для снятия боли и имеет период восстановления 1-2 недели.Чем крупнее обрабатываемые миомы, тем сильнее боль и дольше период восстановления. Миома сокращается на 30-60%. Частота рецидивов миомы в течение многих лет остается неопределенной, поскольку процедура относительно новая. Пациентам обычно советуют не планировать беременность после этой процедуры, поскольку нет уверенности в том, что стенка матки будет достаточно прочной после этой процедуры, чтобы вынашивать беременность. Также существует 5-10% вероятность того, что один или оба яичника перестанут функционировать после этой процедуры.Мы видели несколько женщин, у которых были ОАЭ, а затем, когда их симптомы не исчезли, была проведена лапароскопическая гистерэктомия. Не было научного исследования для прямого сравнения двух методов, но эти пациенты сказали нам, что боль после процедуры была меньше после гистерэктомии, чем после ЭМА.

Связки матки: функции и клинические случаи

Связки матки: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор: Адриан Рад Бакалавр (с отличием) • Рецензент: Урудж Зехра MBBS, MPhil, PhD
Последний раз отзыв: 7 октября 2020 г.
Время чтения: 14 минут

Перед тем, как погрузиться в глубокий анализ так называемых связок матки , важно сначала получить общее представление об этом удивительном органе, который называется матка .Так же, как перед выполнением / изучением любого задания или навыка, нужно сначала научиться ходить, прежде чем он или она сможет бегать.

Матка — полый орган, расположенный по средней линии малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Маточные трубы выступают латерально из верхней части матки, а влагалище соединяется снизу. Его толстые и мускулистые стенки способствуют изгнанию плода во время родов. Внутри матки есть небольшая полость, которая выглядит как щель при осмотре сбоку и перевернутый треугольник при осмотре спереди.

Основные сведения о связках матки
Функция Удерживать матку на месте и закрывать нервы, сосуды и части матки
Типы Складки брюшины (дупликатуры брюшины, прикрепляющиеся к телу матки): широкая связка, маточно-пузырная складка, ректовагинальная складка
Истинные связки (фиброзные структуры, прикрепляющиеся к шейке матки): круглые, лобно-шейные, поперечно-шейные , маточно-крестцовые связки
Складки брюшины Широкая связка — идет от боков матки к боковым стенкам и дну таза; состоит из мезосальпинкса (охватывает маточную трубу), мезовариума (несет сосуды и нервы яичника), мезометрия (содержит часть поперечной шейной связки)
Маточно-пузырная складка — проходит от места соединения тела матки и шейки матки к мочевому пузырю; создает маточно-пузырный мешок
Ректовагинальная складка — простирается от заднего свода влагалища до прямой кишки; создает прямокишечно-маточную почку (Дугласа)
Истинные связки Круглая связка — проходит от бокового рога матки через широкую связку до соединительной ткани большой губы; содержит нейрососудистую сеть и лимфатические сосуды от матки
Поперечная шейная связка — проходит от боковых стенок таза до надвлагалищной части шейки матки; несет маточную артерию
Крестцово-маточная связка — простирается от передней стороны крестца к боковым сторонам шейки матки и тела матки
Клинические отношения Выпадение матки

В этой статье будут представлены некоторые основные понятия о матке, а затем мы углубимся в связанные с ней структуры — связки.

Матка

Матка, отсек, в котором каждый человек в прошлом и настоящем развивался и в обозримом будущем начнут развиваться. Это место, где начинают формироваться системы органов и узнаваемая форма. Другими словами, это место, где каждый становится человеком. Матка является одним из основных компонентов женской репродуктивной системы , которая расположена в пределах тазовой полости . Другими основными компонентами этой системы являются яичников , маточные трубы , влагалище , клитор и большие вестибулярные железы .

Основная функция матки — вынашивание беременности. Плод очень большой по сравнению с внебеременной маткой, и можно оценить этот орган и размер его полости, если на снимке немного взглянуть на перспективу. У небеременной женщины матка размером с теннисный мяч, но половина его толщины. Напротив, у беременной женщины прямо перед родами матка размером с арбуз. Размер увеличивается в пять раз, а объем в 500 раз.

Матка — лишь один из многих органов репродуктивной системы.Насколько хорошо вы знаете окружающие конструкции? Проверьте себя с помощью наших вопросов викторины по анатомии: ваш секрет успеха!

Этот орган расположен вперед по отношению к влагалищу и смещен по отношению к шейке матки. Эти две характеристики заставляют матку наклоняться и сгибаться в передневерхнем направлении, в результате чего она располагается над мочевым пузырем почти в поперечной плоскости. Представьте себе, что влагалище и матка образуют слегка наклоненную заглавную букву P в сагиттальном разрезе женского таза.Этот орган делится на три части: тело, перешеек и шейку матки, которые поддерживаются несколькими связками и тазовыми мышцами.

Связки матки

В этом обсуждении «связка » относится к прикреплению к матке. Все « связок », соединенные с маткой, вместе известны как связок матки и подразделяются на перитонеальных складок и настоящих связок , как указано ниже:

Складки брюшины

  • Широкая связка
  • Маточно-пузырная складка
  • Ректовагинальная складка

Истинные связки

  • Связка круглая
  • Пубоцервикальные связки
  • Связки шейные поперечные
  • Маточно-крестцовые связки

Складки брюшины — это тонкие структуры, в которых два слоя брюшины подходят очень близко друг к другу.Они прикрепляются к первой части матки, ее телу. Напротив, настоящие связки имеют волокнистый состав и прикрепляются ко второй части матки, шейке матки и . Исключение составляет круглая связка, которая прикрепляется к боковому рогу матки. Некоторые из них не являются ни складками, ни настоящими связками, а представляют собой отчетливые уплотнения внутри тазовой фасции. Внутритазовая фасция — это общий термин для обозначения соединительной ткани, которая окружает тазовые органы, сосуды и нервы и прикрепляет их к боковым стенкам таза.Прежде чем переходить к мельчайшим деталям, попробуйте представить, что вы идете в большую и знаменитую часовню или зал Гаваны Тропиканы в Лас-Вегасе и видите огромную люстру, свисающую с потолка. У него есть всевозможные цепи и кабели, идущие наружу и поддерживающие его от стен и потолка, которые переносят к нему электричество или « живая жидкость ». Матка и связки расположены в тазу очень похожим образом — связки — это цепи и тросы, по которым сосуды и нервы или жизнь движутся к люстре, матке.

Складки брюшины

Широкая связка

Широкие связки (Ligamentum latum uteri) матки — это боковые перитонеальные складки , которые являются отражением париетальной брюшины над верхними половыми путями женщины. По сути, они образуют пластинчатую складку в корональной плоскости. Их две, по одной с каждой стороны матки, каждая из которых состоит из двойного слоя брюшины. Он простирается от боков матки к боковым стенкам и дну таза, где становится продолжением париетальной брюшины, удерживая матку на месте.

Эти связки имеют две границы: верхнюю и нижнюю. Верхняя граница свободна и содержит маточную трубу, где перитонеальный слой объединяется после обволакивания. Нижняя граница переходит в брюшину, проходящую через мочевой пузырь, прямую кишку и боковые стенки таза. Эта связка содержит две другие структуры: связку яичника (Ligamentum ovarii proprium) и круглую связку матки в определенных частях. Широкая связка состоит из трех небольших брыжейки: мезосальпинкса, мезовариума и мезометрия.

Мезосальпинкс — это самая верхняя часть широкой связки, а также ее свободный край. Он прикрепляется вверху к маточной трубе и сзади внизу к мезовариуму. Мезосальпинкс охватывает и удерживает маточную трубу в полости таза. Кроме того, он заключает анастомозы между маточными и яичниковыми сосудами.
Мезовариум — это заднее продолжение широкой связки, содержащей яичник. Он прикрепляется к воротам яичника, несущим сосуды и нервы яичника.
Мезометрий — самая нижняя и самая большая часть широкой связки. Он простирается от тазового дна до связки яичника и тела матки. Он охватывает маточную артерию, поддерживающую связку яичника и проксимальную часть круглой связки матки. Нервы и сосуды яичников проходят через поддерживающую связку яичника.

Поддерживающая связка яичника (Ligamentum Suspensorium ovarii) — еще одна складка брюшины, которая прикрепляется к боковой брюшной стенке, считается частью широкой связки и содержит яичниковые сосуды и нервы (яичниковую артерию, яичниковую вену, нервное сплетение яичника). и лимфатические сосуды).

Маточно-пузырная складка

Маточно-пузырная складка — это передняя перитонеальная складка, которая отражается от места соединения тела матки и шейки матки на мочевой пузырь. Он создает маточно-пузырный мешок, который располагается спереди между мочевым пузырем и маткой.

Ректовагинальная складка

Ректовагинальная складка — это задняя перитонеальная складка , которая отражается от заднего свода влагалища в прямую кишку, образуя прямокишечно-маточный мешок (мешок Дугласа) между двумя органами.

Вы неправильно изучали анатомию? Узнайте, совершали ли вы какие-либо из этих распространенных ошибок, мешающих изучению анатомии. — и как начать обучение более эффективно!

В то время как широкие и круглые связки матки прикрепляются к телу матки, есть еще три связки, которые прикрепляются ко второму компоненту матки, шейке матки. Это лобково-шейные, поперечно-шейные и маточно-крестцовые связки.

Верные связки

Круглая связка

Круглая связка матки (Ligamentum teres uteri) — остаток яичника губернакулум .Эта структура способствовала опусканию яичников во время эмбрионального развития от задней брюшной стенки. Всего их два, каждый из которых идет от бокового рога матки через широкую связку, входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо и заканчивается соединительной тканью большой губы в промежности.

Гладкие мышцы в этой связке больше всего расположены ближе к матке и продолжают уменьшаться, становясь чисто фиброзными по краям.Круглая связка содержит сосуды, нервы и лимфатические сосуды, дренирующие область матки вокруг входа маточных труб в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Пубоцервикальные связки

Две пубоцервикальные связки (Ligamentum pubocervicale) проходят от передней поверхности шейки матки и верхней части влагалища до задней поверхности лобковых костей.

Поперечные шейные связки

Две поперечные шейные или кардинальные связки (Ligamentum transversus cervicis, Mackenrodt’s) являются наиболее важными из этой группы.Они идут от боковых стенок таза к надвлагалищной части шейки матки и боковым частям свода влагалища. По ним проходят мочеточники и кровеносные сосуды таза.

Маточно-крестцовые связки

Две маточно-крестцовые или прямокишечно-маточные связки (Ligamentum rectouterinum) содержат как гладкую мускулатуру, так и фиброзную ткань. Они простираются от середины передней поверхности крестца до двух точек, расположенных вверху и немного сзади по бокам шейки матки и тела матки.Эти связки покрывают прямокишечно-маточные складки.
Пубоцервикальная, поперечная шейная и маточно-крестцовая связки расходятся от шейки матки к боковым стенкам таза, как спицы колеса.

Функция

Матке необходима опора , чтобы оставаться в центре полости таза. Он получает поддержку двух видов: динамический и пассивный . Связки матки играют важную роль в обоих случаях.Динамическая поддержка обеспечивается тазовой диафрагмой посредством тонических сокращений в положении стоя и сидя и активных сокращений в моменты повышенного давления в брюшной полости, таких как кашель или чихание. В эти моменты связки матки передают силу диафрагмы самому органу, сохраняя его положение.

Связки также имеют решающее значение для обеспечения пассивной поддержки. Сводя к минимуму движения тела и шейки матки, они поддерживают матку в типичном антевертированном и антефлексном положении прямо на мочевом пузыре.Это обеспечивает опору для матки при повышении давления в брюшной полости. Следовательно, участвуя как в динамической, так и в пассивной поддержке, связки матки предотвращают ее выпадение через влагалище, состояние, известное как выпадение матки . Возвращаясь к предыдущей аналогии — тросы действительно поддерживают люстру в некоторой степени, но необходимы прочные цепи, чтобы надежно подвесить ее к куполу. Важно понимать, что связки работают не в одиночку, а в унисон с мышцами тазового дна, промежности и тела промежности, поддерживая матку.

Клинические случаи

Слабые или поврежденные связки матки и / или мышцы таза могут привести к осложнению, известному как пролапс . Это означает, что матка буквально проваливается внутрь / через влагалище, частично или полностью. Этого можно избежать благодаря действию мышц тазового дна и связок матки, которые удерживают ее в согнутом и согнутом положении. Это наиболее частое положение матки. Однако из-за генетики или повышенного давления в брюшной полости матка может принимать другие положения, такие как чрезмерная антефлексия, антефлексия с ретроверсией и ретрофлексия с ретроверсией.Это в основном означает, что связь между маткой и влагалищем больше не имеет наклонной конфигурации с большой буквой Р, и теперь они почти выровнены по прямой линии или матка даже слегка изгибается назад к прямой кишке. Вероятность возникновения таких ситуаций повышается, особенно при потере целостности связок и мышц таза. Необычное положение матки увеличивает вероятность выпадения, поскольку мочевой пузырь не может поддерживать ее во время эпизода повышения давления внутри брюшной полости.Эта патология была бы идентична перерезанию одной или нескольких цепей на нашей иллюстрации. Как вариант, их можно было просто носить и менее прочными. В любом случае, это дестабилизирует люстру и поставит ее в ненадежное положение, но она не обязательно сразу рухнет, а скорее увеличит эту вероятность.

Следовательно, связки являются важными компонентами в поддержании нормального положения матки в тазовой полости женщины. Любое ненормальное отклонение от нормы имеет высокий потенциал патологического развития, которое серьезно скажется на здоровье и благополучии женщины.

Связки матки: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое».

alexxlab

E-mail : alexxlab@gmail.com

Submit A Comment

Must be fill required * marked fields.

:*
:*