Ответы на вопросы пациентов

Наталья, 38 лет, Москва

Доброго времени суток!
На протяжении 2,5 лет не наступает беременность, мне 38 лет. Думаю, о проведении ЭКО и хотела бы узнать Ваше мнение. С момента начала планирования проведено следующее.
Июль 2012 года — раздельное диагност.выскабливание цервикального канала и полости матки. Заключение: железистый полип эндометрия. Вне полипа эндометрий гиперпластический смешанный (простая форма гиперплазии без атипии). Назначен дюфастон по 20 мг с 15 по 25 день цикла на 6 месяцев, фол.кислота.
Март 2013 года — Лапароскопия (при осмотре без видимой патологии). ВХГТ (обе маточные трубы свободно проходимы). Консервативная миомэктомия без вхождения в полость матки (удален субсерозный миоматозный  узел 1 типа диаметр 20 мм, ложе коагулировано). Гистероскопия, раздельное диагност.выскабливание цервикального канала и полости матки. Гистология: железистая гиперплазия эндометрия, хр.эндометрит, узел лейомиома. Назначена противовоспал.терапия (ципролет, орнидазол, флуканазол, затем сумамед, метронидазол, флуканазол) и 3 месяца уколы бусерелин депо 3,75.  
Март 2014 года – Гистероскопия диагност.выскабливание полости матки. Заключение: морфологические признаки обратного развития эндометрия вследствие неполного отторжения в фазу десквамации. Морфологические признаки хр.эндометрита. Назначена противовоспал.терапия (юнидокс, линекс, свечи генферон, вобензим, витамины тайм фактор, утрожестан 200 мг с 15 по 25 день цикла на 6 месяцев).
Сентябрь 2014 года – УЗИ гинекологическое на 20 день цикла:
Тело матки положение по центру. Форма шаровидная. Размеры 64*48*55 мм. Структура миометрия диффузно неоднородная. По передней стенке в средней трети на границе эндо и миометрия линейное анэхогенное включение 6*2 мм.
Эндометрий граница четкая, не ровная. Толщина 12 мм Секреторного типа. Структура эндометрия однородная. Кровоток не нарушен. ИР=0,68.
Полость матки не расширена, не деформирована.
Шейка матки обычных размеров. Длина 30 мм, ширина 36 мм. Строение изменено за счет множественных анэхогенных включений размерами 5-7-9 мм. Форма обычная. Эндоцервикс не изменен толщина 2 мм.
Правый яичник не увеличен. Размеры длина 30 мм, ширина 29 мм, толщина 28 мм, объем 13,6 мл. Определяется желтое тело 26 мм с непрерывным кольцевым кровотоком. Антральных фолликулов до 3 в поле зрения диаметра 3-5 мм.
Левый яичник не увеличен. Размеры длина 24 мм, ширина 18 мм, толщина 20 мм, объем 4,7 мл. Антральных фолликулов до 5 в поле зрения диаметра 5-7 мм. По нижнему полюсу рядом с яичником анэхогенное включение 11 мм. Жидкость в малом тазу не определяется.
Заключение: диффузные изменения миометрия по типу внутреннего эндометриоза. Хронический эндоцервикоз. Гипертрофия шейки матки. Параовариальная киста левого яичника.
Октябрь 2014 года – Биопсия эндометрия. Гистологическое исследование – хр.эндометрит. Иммуногистохимическое исследование – в исследуемом материале CD138-позитивные клетки (плазмоциты) ВЫЯВЛЕНЫ. Назначено лечение флемоклав 625 мг по 1т 3 раза 7 дней, дифлюкан 150 одноразово, генферон 1000000 2 раза в день, дюфастон по 1т 2 раза в день с 16 по 25 день цикла. После приема антибиотиков магнитотерапия на низ живота 10 сеансов. С 23 октября начала лечение.
Также в октябре взяли биоматериал из цервикального канала посевы на микрофлору, результат:
Посев на флору УТЖ с опр.чув.к осн.сп-ру АБ – рост микроорганизмов не обнаружен
МО группы Enterobacteriaceae – не обнаружено
МО группы Staphylococcus – не обнаружено
МО группы Streptococcus – не обнаружено
МО группы Enterococcus – не обнаружено
Неферм.грамотрицательные бактерии – не обнаружено
Дрожж.грибы рода Candida и др. – не обнаружено
Прочие микроорганизмы – не обнаружено
Ноябрь 2014 года – Цитологическое исследование соскоба шейки матки:
кол-во препарата — адекватный
цитограмма (описание) – соответствует воспалительному процессу слизистой оболочки с реактивными изменениями эпителия
лейкоцинтарная реакция – умеренно выраженная
специфический инфекционный агент – не обнаружен
цитограмма соответствует – воспалительному процессу – экзоцервициту
в пол.матер.клетки с признаками злокачественности – не обнаружены
дополнительные уточнения — отсутствует
Диагнозы: бесплодие вторичного сочетанного генеза, хронический эндометрит, аутоимунный фактор бесплодия (антиспермальные антитела в цервикальной слизи +++, АМГ 2013 год — 4,04; 2014 год – 1,36; гормоны все в норме, овуляция своя есть).
1.    Скажите, пожалуйста, по цитологическому исследованию соскоба шейки матки (экзоцервициту) необходимо лечение (с результатами не была еще у врача)?
2.    Какие еще пройти обследования  и сдать анализы, а также пройти лечение для вступления в протокол (хотелось бы ближайшее время)?
3.    Можно ли с таким эндометрием вступать в протокол (один врач торопит, другой говорит, что с таким эндометрием имплантация не произойдет)?
4.    Какой протокол предпочтительней в моей ситуации, длинный или короткий и на каких препаратах? Я боюсь упустить время повторения гиперплазии, и не вылечивающегося эндометрита. А также не могу понять почему в апреле-мае пролеченный хронический эндометрит, опять дает о себе знать. Получается заколдованный круг.
Заранее благодарна Вам за ответ!

тел 84959252200
С Уважением, Камилова Дилором

Современные аспекты профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе

Современные аспекты профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе

Профессор, д.м.н. И.Б. Манухин, профессор, д.м.н. А.Л. Тихомиров,

С.М. Шаркова, А.А. Кочарян

Гиперпластические процессы эндометрия являются распространённой гинекологической патологией, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузальном возрасте. Имея неодинаковую степень развития, гиперпластические процессы нередко становятся благоприятным фоном для возникновения предрака, а затем и рака эндометрия, что в течении многих десятилетий представляет важную медико — социальную проблему.

В настоящее время всё более актуальной становится проблема сохранения здоровья женщины перименопаузального возраста, что связано с увеличением средней продолжительности жизни, возрастающей доли женщин старшей возрастной группы среди населения.

Ещё 50 — 60 лет назад только 28% женщин доживали до возраста менопаузы и лишь 5% из них достигали возраста 75 лет. В настоящее время 95% женщин достигает периода перименопаузы, а 55% из них достигает 75 летнего возраста [3 7 12].

Современная демографическая ситуация в стране и мире такова, что 90% женщин проводят в постменопаузальном периоде треть своей жизни. К 2007 году 12% населения мира составляют лица старше 65 лет [3 7 12].

Термин перименопауза — означает период жизни женщины от первого нарушения регулярности менструального цикла до наступления аменореи.

Этот период характеризуется появлением биологических, клинических и эндокринных признаков прекращения менструаций. Паталогические маточные кровотечения среди женщин перименопаузального возраста составляют от 2 до 5% от всех гинекологических больных и являются достаточно распространенным симптомом, который наблюдается при различных патологических процессах эндометрия:

— гиперпластические процессы эндометрия,

— миома матки, аденомиоз,

— гормонально-активные опухоли яичников и их различное сочетание [4 9,10,].

У большинства женщин период перименопаузы (климактерический период) приходится на возраст 45 -50 лет. Кровотечения в этом возрасте именуются климактерическими, что подчеркивает их связь с возрастными изменениями в репродуктивной системе.

Особая роль в гормональной перестройке отведена гипоталямусу, с началом перименопаузы появляется лабильность менструального цикла, нарушение фазности менструаций, что обусловливает нарушение длинной обратной связи как на уровне гипофиза, так и гипоталямуса. Наиболее стабильная корреляция между ФСГ и ЛГ установленная в репродуктивном периоде, в перименопаузе отсутствует.

Со стороны функции яичников в период перименопаузы происходит снижение эстрогенов и прогестерона [4 .9, 10, 11, 13, 14].

Ряд авторов сообщает об отсутствии достоверных статистических различий содержания в крови пролактина, тестостерона и эстрадиола у здоровых женщин, как в репродуктивном периоде, так и в период перименопаузы [7 .12].

Продукция половых стероидных гормонов у женщин тесно связана с ростом фолликулов и гаметогенезом.

Гонадотропная функция гипофиза при физиологическом течении периода перименопаузы является разнонаправленной: уровень ФСГ и ЛГ повышается, а уровень пролактина снижается, что можно рассматривать как универсальную реакцию на резкое снижение функции яичников. При сравнении уровня содержания в крови гормонов: на 7 — 9 день цикла у женщин в перименопаузе ЛГ в три раза, а ФСГ в девять раз выше уровня содержания в крови здоровых женщин репродуктивного возраста, в соответствующие дни менструального цикла [13,14, 15].

Эстрадиол, обнаруживаемый в крови у женщин в перименопаузе, является в основном продуктом экстрагландулярного превращения андрогенов в эстрогены, что имеет важное значение для поддержания нормального гомеостаза.

Ароматизирующие фементные системы, способные превращать андростендион и тестостерон в эстрадиол, обнаруживаются главным образом в жировой ткани.

Ароматизация андростендиона происходит в стромальных и сосудистых клетках жировой клетчатки, а сами жировые клетки (адипоциты) активно захватывают его из плазмы и являются депо половых гормонов [4. 9,10].

Гиперпластические процессы, развивающиеся у женщин в период перименопаузы, имеют неодинаковую степень развития, иногда приобретают характер предракового заболевания.

Согласно классификации ВОЗ (Женева 1984 г .), выделяют три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии:

— эндометриальные полипы;

— эндометриальная гиперплазия;

— атиптческая гиперплазия эндометрия.

В отечественных материалах обычно используется морфологическая классификация Б.И.Железнова ( 1973 г .), которая выделяет:

— железистую гиперплазию эндометрия;

— железисто — кистозную гиперплазию эндометрия;

— атиптческую гиперплазию эндометрия (диффузные аденоматозные изменения, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы).

Каждое из этих заболеваний может стать причиной кровянистых выделений у женщин в период перименопаузы.

Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25 — 50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки [1. 4,8].

В литературе данная проблема широко обсуждалась, детально освещены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики и лечения гиперпластических процессов Несмотря на появление новых направлений в ведении больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различных современных периодах , вопросы лечения данной патологии остаются одними из наиболее актуальных вопросов гинекологии, и ещё далеки от окончательного решения. Это обусловлено прежде всего сложным и неоднородным пато- и морфогенезом заболевания и индивидуальной чувствительностью организма к различным лечебным воздействиям [1. 4,].

Остается недостаточно изученной зависимость различных морфологических форм гиперпластических процессов эндометрия от нейро — эндокринных нарушений организма, таких, как позднее наступление менопаузы, клинический и субклинический сахарный диабет, ожирение, бесплодие, гипертоническая болезнь [8].

Разработка морфологических критериев индивидуальной чувствительности доброкачественных гиперпластических процессов и предрака эндометрия имеет важное практическое значение для оптимизации способа лечения, определения показаний к гормонотерапии, а следовательно и повышения эффективности профилактики развития и лечения предрака, рака эндометрия [1. 4,].

Практически все авторы едины в мнении, что изменение гормональных взаимоотношений играет роль в развитии пролиферативных процессов в эндометрии. Эндометрий, как «ткань мишень», испытывающий на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов, оказывающих эффект на его структуру и функцию.

Эстрогены — основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона, прогрессирует в железистую и атиптческую гиперплазию.

К нарушению взаимоотношений между прогестероном и эстрогенами и к возникновению относительной гиперэстрогенемии приводит – ановуляция.

В перименопаузе в крови повышается уровень ФСГ и ЛГ, что оказывает стимулирующее действие на функцию яичников, которые отвечают повышенной продукцией эстрогенов, не компенсированных действием прогестерона. Следствием этого является нередкое сочетание гиперпластических процессов эндометрия с миомой матки и эндометриозом у женщин указанной возрастной группы [4. 7. 8. 13].

Доказано, что характер пролиферации эндометрия, обусловлен не только уровнем содержания в крови и соотношением гормонов, но и способностью эндометрия к их связыванию, — то есть количеством и качеством специфических рецепторов.

Можно полагать, что генетически обусловленный дефицит рецепторов прогестерона и рецепторов эстрадиола, либо нарушение этой рецепторной системы под влиянием различных патогенетических факторов являются одной из причин неэффективности гормонального лечения.

Между тем, в настоящее время не существует методик, позволяющих в клинических условиях осуществлять полноценную коррекцию нарушений рецепторного аппарата эндометрия. В клинической практике широко исследуется изучение фоновых и предраковых состояний эндометрия [3.7.12.].

Известно, что длительная пролиферация клеток эндометрия независимо от причины вызвавшую пролиферацию, облегчает реализацию онкогенного фактора [1.].

За последние 20 лет в России заболеваемость раком эндометрия (тела матки) выросла в два раза [7].

Это связано не только с увеличением средней продолжительности жизни, но и с нарастанием в популяции обменно — эндокринных заболеваний, таких как ановуляция, бесплодие, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет [4].

Рост заболеваний раком тела матки требует не только усовершенствования методов лечения больных, но и в первую очередь усовершенствование возможной профилактики и лечения патологических заболеваний эндометрия на этапе его доброкачественных изменений.

Риск малигнизации в случае железисто — кистозной гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) и полипов эндометрия составляет 1 — 2%, что позволяет отнести их скорее к фоновым заболеваниям нежеле к предраковым. В то же время у 55,9% больных раком эндометрия в перименопаузе обнаруживались полипы и железистая гиперплазия эндометрия [1.].

На основании только морфологических исследований невозможно составить прогноз риска развития ракового процесса, должен быть оценен фон, на котором возник пролиферативный процесс в эндометрии, то есть нейро — эндокринно — обменные нарушения в организме женщин, их возраст, гинекологический анамнез, клиническое течение, рецидивирование гиперплазии [1.].

Рецидивирующая гиперплазия эндометрия у женщин перименопаузального возраста, развивающаяся часто на фоне ожирения и гипертонической болезни, может быть отнесена к предраку.

В связи с известной зависимостью физиологической трансформации эндометрия от состояния гормональной регуляции, назначение гормональных препаратов для профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в перименопаузальном периоде считается патогенетически обоснованным.

В настоящее время здоровье, качество жизни и общий жизненный прогноз у женщин в период климактерия определяется прежде всего адекватностью и современностью лечебно — профилактических мероприятий, среди которых гормональная терапия играет большую роль [7].

Однако при отрицательном отношении пациенток к приёму гормональных препаратов в период климактерия, не стоит забывать и о возможности применении препаратов содержащих в своем составе фитогормоны и фитоэстрогены с целью возможной профилактики развития многих заболеваний развивающихся в этом возрастном периоде. «Данные препараты устраняют также раннюю вазомоторную и психоэмоциональную симптоматику, метаболические нарушения, явления остеопороза, сердечно — сосудистых заболеваний и других заболеваний, развивающихся в климактерии.» [7]

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Основным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия в период перименопаузы, после оценки патоморфологического исследования, сопутствующей гинекологической и соматической патологии, является гормонотерапия с оказанием антиэстрогенного влияния на слизистую оболочку полости матки, с использованием препаратов, обладающих прогестероновой активностью — синтетические прогестины, «чистые» гестагены. Применяют их укороченными курсами, общей продолжительностью лечения 6 месяцев .

Назначению гормональных препаратов предшествует гистологическое исследование эндометрия, полученного в результате РДВ.

Использование в терапии препаратов прогестероноподобного действия (дюфастон, ЛРС «Мирена», норколут, прогестерон 1% и др.) обосновывается биологическими эффектами прогестерона.

Прогестерон предотвращает эстрогениндуцированное клеточное деление, и тем самым создает условия, при которых пролифирирующий эндометрий превращается в секреторный. Сущность биологического действия прогестерона проявляется в антиэстрогенном эффекте, который осуществляется двумя механизмами:

1 — уменьшение количества цитозольных рецепторов эстрадиола путем ингибирования их синтеза;

2 — прогестерон индуцирует 17в — гидроксистероиддегидрогеназу, которая превращает эстрадиол в менее активный эстрон.

Следует заметить, что реализация действия прогестерона и прогестероноподобных веществ на местном уровне возможна лишь при наличии достаточного количества рецепторов прогестерона. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия, проявляющихся маточными кровотечениями, проводится с целью достижения нескольких эффектов, которые связаны между собой:

1) остановка кровотечения;

2) прекращение патологической пролиферации эндометрия;

3) нормализация взаимоотношений в гипоталямо — гипофизарно — яичниковой системе.

Для достижения стойкого клинического эффекта лечение синтетическими прогестинами рекомендуется продолжать 6 — 12 месяцев [11.12].

Влияние гормонов на клетки реализуется посредством взаимодействия со специфическими рецепторами. Количество рецепторов зависит от концентрации соответствующего гормона и от количества стероидов других классов [9.10.].

Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток эндометрия, развитие секреторного аппарата клеток и синтез рецепторов к эстрогенам и прогестерону [15].

В тканях мишенях эстрогены увеличивают концентрацию собственных рецепторов и цитоплазматических рецепторов к прогестерону и андрогенам. Прогестерон блокирует этот механизм, снижая, таким образом, количество рецепторов к эстрогенам.

Кроме этого, прогестерон ускоряет оборот ранее синтезированных рецепторов.

Рецептор прогестерона состоит из А и В субъединиц, в соотношении 1:1. Прогестерон обладает высоким сродством к своему рецептору. Эстрадиол, кортизол и тестостерон имеют незначительное сродство к прогестероновым рецепторам. Прогестерон не имеет сродства к рецепторам эстрогенов, но некоторые прогестины и их метаболиты взаимодействуют с эстрагеновыми рецепторами [15].

Эдометрий способен к стероидогенезу, вырабатывая на местном уровне эстрадиол и сульфат эстрона, пролактин, простагландины, андрогены, маркерные протеины. Кроме того он вырабатывает факторы роста — эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста (ИПФР) — 1 и 2, трансформирующие факторы роста 1-а и 1-в и их рецепторы [13, 16].

ИПФР — 1 и ИПФР — 2 структурно относятся к инсулину. Считается, что ИПФР, действуя через аутокринные и паракринные механизмы вызывает пролиферацию и дифференцировку клеток. В крови ИПФР находится в связи с белком — переносчиком, известно 6 белковых переносчиков (ИПФРСП). Наибольший интерес представляет ИПФРСП — 1, который синтезируется и секретируется в эндометрии во вторую фазу менструального цикла и прогестерон индуцирует его синтез.

Морфологические изменения эндометрия в секреторной фазе характеризуются отёком стромы, атрофией желез, децидуализацией стромы вплоть до полной атрофии функционального слоя и отсутствие митозов [16]. Наблюдается инфильтрация тканей лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, иногда возникает некроз стромы. Выявлены выраженные изменения со стороны сосудов эндометрия, заключающиеся в утолщении стенок артериол, тромбозе капилляров и уменьшении количества спиралевидных артерий.

Так, например, в результате проведенных исследований, посвященных влиянию левоноргестрела (производного 19 — нортестостерона), входящего в ЛРС, было выявлено значительное снижение эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия [13, 14, 15].

Кроме того, в 1998г. Н.О.С ritchley и соавт. опубликовали исследования по изучению содержания прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, А и В субъединиц и простагландин — дегидрогеназы в эндометрии на фоне применения ЛРС.

Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении количества эстрогеновых, а также А и В субъединиц прогестероновых рецепторов.

При этом наблюдается более выраженная супрессия В субъединицы рецепторов к прогестерону. Кроме того, совместно с ингибированием прогестероновых рецепторов было выявлено значительное снижение уровня простагландин — дегидрогеназы. А также выявлено подавление синтеза, индуцированных эстрогенами и прогестероном ростовых факторов [15].

В противоположность этому зарегистрировано стимулирующее действие левоноргестрела, входящего в ЛРС на образование циклооксигеназы — 2, рецепторов к пролактину и белка, связывающего ИПФР — 1 и ИПФРСП – 1 [15].

Гестагеновому влиянию на ИПФР(1,2) и ИПФРСП — 1 посвящены многочислен-ные исследования, наибольший интерес из которых представляет работа Rutanen .

В ряде исследований были получены результаты, свидетельствующие о супресорном действии левоноргестрела на ИПФР- 1, одновременно с ингибирующим действием на ИПФРСП — 1 и ИПФР — 2.

Значимость данных исследований была обусловлена определяющей ролью ИПФР — как медиатора эстрогенового влияния на эндометрий. Кроме того, ИПФРСП — 1 является маркером прогестинового влияния на эндометрий, которое выражается в дециадулизации стромы и подавлении роста эндометрия.

Таким образом, ингибирование ИПФР — 1, по всей вероятности является одним из возможных молекулярных механизмов антипролиферативного действия левоноргестрела, входящего в состав ЛРС, на гиперплазированный эндометрий у женщин в период перименопаузы [14, 15].

Для оказания антиэстрогенного влияния на эндометрий, применяют также эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ановлар и др.). К их применению существуют относительные противопоказания: хронический холецистит или панкреатит, тромбофлебиты, варикозное расширение вен и др. [4., 13].

Помимо гестагенов, эстраген-гестагенных препаратов, в настоящее время, для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных в период климактерия применяют антигонадотропины — даназол — производные 17а — этилтестостерона по 400-600 мг. ежедневно, гестринон или неместран — производные 19 — норстероидов по 2,5мг. 2 раза в неделю в непрерывном режиме в течении 6 месяцев. Эти препараты обладают выраженным антигонадотропным эффектом, способствуют подавлению функции яичников и, как следствие, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия, что наиболее актуально в позднем периоде климактерия [10.].

Сохраняется значимость включения гестагенов, норстероидов для лечения гиперпластических процессов в перименопаузальном возрасте, вследствие их эффективности и безопасности при кратковременных курсах лечения. При этом в каждом конкретном случае только врач, ориентируясь на индивидуальный статус пациентки, обязан четко определить целевые указания, которые должны быть решены при назначении конкретных гормональных препаратов, динамично отслеживая эффективность и безопасность гормонотерапии, в том числе гибко корректируя возникающие проблемы. (А.Н.Караченцев, Г.А.Мельниченко, 2003г.).

Из вышеизложенного следует, что выбор метода профилактики и лечения патологических процессов эндометрия осуществляется с учетом клинико — анамнестических данных, сопутствующей соматической патологии, наличия противопоказаний для проведения традиционной гормонотерапиии, нередко отрицательное отношение пациенток к приему гормональных препаратов, а также органосохраняющее направление в современной медицине, обусловливает необходимость разработки новых подходов к профилактике развития и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

[Полный текст] Генистеин снижает ангиогенез и апоптоз у женщин с эндометрием

Роберта Гранезе, ^1, * Алессандра Битто, ^2, * Франческа Полито, ² Онофрио Триоло, ¹ Domenico 1 Анджело Сантамария, ¹ Francesco Squadrito, ² Rosario D’Anna <sup>1

1</sup> Отделение педиатрических, гинекологических, микробиологических и биомедицинских наук, ² Отдел клинической и экспериментальной медицины, Университет Мессины, Мессина, Италия

Резюме: Гиперплазия эндометрия без цитологической атипии обычно лечится прогестинами, но могут быть доступны другие методы лечения с аналогичной эффективностью и уменьшенными побочными эффектами.Здесь мы оцениваем влияние генистеина агликона на ангиогенез и маркеры, связанные с апоптозом, у женщин с гиперплазией эндометрия. В пременопаузе (n = 38) с нетипичной гиперплазией эндометрия вводили генистеин агликон (54 мг / день, n = 19) или норэтистерона ацетат (10 мг / день, n = 19) на 16-25 дни менструального цикла и оценивали 6 месяцев. Биопсии брали во время гистероскопии на исходном уровне и через 6 месяцев, а симптомы, включая чрезмерное маточное кровотечение, оценивали на исходном уровне и через 3 и 6 месяцев после набора.Экспрессия молекул ангиогенеза ( Vegf ), эпителиальных ( Egf и Tgfb ) и связанных с апоптозом ( Bax, Bcl-2, и Casp-9 ) молекул оценивалась при биопсии матки на исходном уровне. и через 6 месяцев терапии. Также измерялись уровни фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, SHBG и прогестерона. Через 6 месяцев у 42% пациентов, получавших генистеин-агликон, наблюдалось значительное улучшение симптомов по сравнению с 47% пациентов, получавших норэтистерона ацетат.Никаких существенных различий в уровнях гормонов при любом лечении не отмечалось. Экспрессия генов выявила значительное снижение Vegf, Egf и Tgfb ( P <0,05 по сравнению с исходным уровнем) и увеличение проапоптотических молекул ( Bax и Casp-9 ) с сопутствующим снижением Bcl-2 значений ( P <0,05) в обеих группах. Эти результаты предполагают, что генистеин агликон может быть полезен для лечения гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, которые не могут или не хотят лечиться прогестином.

Введение

Гиперплазия эндометрия определяется как разрастание желез, которое приводит к увеличению соотношения желез и стромы, и наиболее часто встречается в пременопаузальном периоде. Примерно у 12% женщин в это время ^–1 хронически высокие уровни эстрогена, не компенсируемые адекватной выработкой прогестерона (ановуляция), могут быть ответственны за гиперплазию ткани эндометрия и часто коррелированные симптомы менометроррагии.В этих условиях эндометрий сначала теряет способность к секреторному созреванию, а затем, при сохранении эстрогенного стимула, может приобретать морфологию, очень похожую на рак эндометрия. ²

Хроническая чрезмерная эстрогенная стимуляция может индуцировать синтез его рецепторов эстрогена (ER), а также рецепторов прогестерона, ³ , которые, таким образом, присутствуют на высоких уровнях в гиперпластическом эндометрии. ⁴ Более того, эстрадиол (E ₂ ) индуцирует синтез различных митогенных факторов, включая VEGF и его рецептор ^5,6 и EGF, которые являются промоторами пролиферации эндометрия. ^3,5 Кроме того, также была продемонстрирована значительная корреляция между экспрессией стероидных рецепторов и экспрессией TGFβ. ⁵ TGFβ действует как ингибитор роста клеток, ⁷ и ERα ингибирует передачу сигналов TGFβ посредством негеномного механизма. ⁷

В недавнем исследовании ⁸ мы протестировали терапевтическое действие генистеина изофлавона на гиперплазию эндометрия. Генистеин на самом деле оказывает слабое влияние на стимуляцию роста эндометрия при введении в период менопаузы, но в среде, богатой эстрогеном, он действует как антиэстроген. ^9,10 Генистеин связывает ER как агонист или антагонист, ¹¹ действует как селективный модулятор ER, с полной агонистической активностью в отношении α-рецептора и частичным агонистическим действием в отношении β-рецептора, но с большей аффинностью на последнем. В этом исследовании мы показали, что генистеин и эстрогены конкурируют за связывание с ER, ^9,12 , что приводит к значительному снижению экспрессии рецепторов. Кроме того, введение генистеина обладает антиэстрогенной активностью, снижая экспрессию α-рецепторов, в основном присутствующих в матке, ¹⁰ , что приводит к регрессии гиперплазии, сравнимой с таковой при лечении прогестинами.

В этом исследовании мы оценили экспрессию генов известных факторов роста ( Vegf , Egf и Tgfb ) и некоторых ключевых молекул, регулирующих апоптоз ( Bax , Casp-9 и Bcl-2 ), которые могут быть вовлечены в развитие гиперплазии у женщин в пременопаузе. Целью исследования было понять, опосредованы ли положительные эффекты генистеина на гиперплазию эндометрия хотя бы частично через апоптотические пути и пути, связанные с ростом.

Объекты и методы

В период с января по ноябрь 2010 г. в это обсервационное исследование были включены 38 женщин в пременопаузе с аномальным маточным кровотечением и диагнозом нетипичная гиперплазия эндометрия. Все процедуры были одобрены этическим комитетом университетской больницы Мессины (утверждено в декабре 2009 г., 47/09), а протокол соответствовал принципам Хельсинкской декларации. Все участники исследования дали письменное информированное согласие. Все субъекты написали информированное согласие и прошли диагностическую гистероскопию во время фазы пролиферации эндометрия их менструального цикла (дни цикла 8–10).Гистероскопию выполняли без анестезии с использованием гистероскопа 3 мм и 1,9 мм (Karl Storz, Германия) с оптическим углом 30 °. Полость матки расширена раствором хлорида калия 0,9%.

Характеристика эндометрия при гистероскопическом исследовании соответствовала критериям, описанным Baggish et al. ¹³ Внешний вид эндометрия при прямом видении описывался как «нормальный», если он совместим с фазой пролиферации, «нормальный с небольшими гиперпластическими участками», если присутствовали только небольшие участки толщины, и «гиперпластический», если весь эндометрий был толстым. .Всем субъектам была сделана биопсия эндометрия для гистологического исследования, чтобы подтвердить визуальное наблюдение и исключить любую возможную злокачественную опухоль.

Пациентов проконсультировал эксперт-гинеколог, и они, по их собственному выбору, получали либо генистеин 54 мг в день (n = 19; Genivis; Mastelli, Италия), либо 10 мг норэтистерона ацетата в день в дни цикла 16-25 (n = 19). ). Субъекты получали лечение в течение 6 месяцев или до регресса гиперплазии (рис. 1).

Сбор исходных данных включал возраст, родство, менструальный анамнез, вес, рост, индекс массы тела, размер талии и бедер, а также качественное описание количества маточного кровотечения. Базовые лабораторные измерения включали фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), E ₂ , прогестерон и SHBG. Во время гистероскопии был взят образец биопсии для оценки патологии и небольшой кусочек отдельно хранился при -20 ° C для определения экспрессии информационной РНК (мРНК) Vegf , Egf , Tgfb , Bax , Casp -9 и Bcl-2 .

E ₂ , ФСГ, ЛГ, ГСПГ и прогестерон обычно оценивали, как описано ранее. ⁸ Симптоматические и патологические описания соответствуют ранее опубликованным критериям. ⁸

Через 3 и 6 месяцев всех женщин спросили о симптомах и изменениях маточного кровотечения, и было проведено ультразвуковое исследование толщины эндометрия. Через 6 месяцев все точки исходных данных были снова измерены,

Для исследования экспрессии генов экстракцию общей мРНК проводили из биоптатов эндометрия в стерильных условиях с использованием Trizol (Invitrogen, Италия) в соответствии с протоколом производителя и оценивали с помощью количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР).Для каждого образца 5 мг мРНК подвергали обратной транскрипции в комплементарную дезоксирибонуклеиновую кислоту (кДНК), а 3 мл кДНК амплифицировали в двух экземплярах с использованием TaqMan Universal PCR Master Mix, содержащей праймер и проверенные TaqMan зонды, разработанные для специфического воздействия на человеческий Vegf , Egf , Tgfb , Bax , Casp-9 и Bcl-2 (все реагенты от Applied Biosystems, США). Для реакции использовали прибор SDS 7300 Real Time PCR (Applied Biosystems).Результат выражали как количество копий целевого гена по сравнению с геном домашнего хозяйства ( Actb ), и средние значения 2 ^– ΔΔ ^Ct для обеих групп сравнивали со значениями произвольного калибратора.

Статистический анализ выполнен с помощью SPSS 11 (SPSS, США). Для сравнения данных между группами для параметрических данных использовался критерий t Стьюдента, а для непараметрических данных — критерий U Манна-Уитни. Достоверность различий оценивалась для параметрических данных с помощью двухфакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями с последующим апостериорным анализом, если это указано.Дихотомические переменные анализировали с помощью критерия χ ² и точного критерия Фишера, когда это было необходимо. Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Две исследуемые группы (рисунок 1) показали сходные характеристики в отношении возраста (генистеин, 47,2 ± 3,1 года; норэтистерона ацетат, 47,2 ± 3,4 года), индекса массы тела (генистеин, 24 ± 1,1; норэтистерона ацетат, 23,5 ± 1,5), паритета. (генистеин, 1,3 ± 1,2; норэтистерона ацетат, 1,2 ± 1.1), а также толщину эндометрия на 8–10 дни менструального цикла (генистеин, 7 ± 3 мм; норэтистерона ацетат, 7 ± 2,6 мм). Через 3 месяца у десяти субъектов с генистеином наблюдалось значительное улучшение кровотечений, у семи — умеренное улучшение, а у двух субъектов — стойкие симптомы.

В группе, получавшей норэтистерона ацетат, у девяти субъектов наблюдалось значительное улучшение кровотечений, у пяти — умеренное улучшение, а у четырех субъектов — стойкие симптомы. В течение этого периода исследования одна пациентка была исключена, потому что она начала гипотензивную терапию.

При втором наблюдении аномальное кровотечение у одиннадцати субъектов, которым вводили генистеин, полностью отсутствовало (дополнительно подтверждено гистологией у девяти женщин), уменьшилось у четырех и сохранялось у трех. В группе, получавшей норэтистерона ацетат, клиническое улучшение было зарегистрировано у одиннадцати субъектов и небольшое улучшение у двух, в то время как у четырех субъектов наблюдались стойкие клинические симптомы. Гистологическое исследование биопсий подтвердило регресс гиперплазии у одиннадцати женщин из обеих групп и ее сохранение у остальных пациентов.Две женщины с непрекращающимся кровотечением, по одной в каждой группе, решили подвергнуться хирургической абляции. Непараметрический тест показал значительное уменьшение ( P <0,05) симптомов в группах генистеина и норэтистерона ацетата по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев.

Через 6 месяцев терапии определяли уровни E ₂ , FSH, LH и SHBG. Не было обнаружено значительных различий для респондентов и неответчиков (данные не показаны). Примечательно, что уровни E ₂ оставались повышенными у всех не ответивших, в то время как тенденция к снижению E ₂ наблюдалась у субъектов, чувствительных к генистеину (исходный уровень 79.94 ± 49,47 пг / мл; 6 месяцев — 64,27 ± 23,69 пг / мл; незначительный). В группе норэтистерона ацетата 14 субъектов сообщили о задержке воды, а в группе генистеина — ни одного.

Что касается экспрессии изучаемых генов в ткани эндометрия, мы обнаружили, что Vegf было значительно снижено после 6 месяцев лечения в группе, получавшей генистеин ( P <0,01) и в группе, получавшей норэтистерона ацетат ( P <0,01) по сравнению с базовыми уровнями экспрессии (рис. 2А).Снижение, наблюдаемое в группе генистеина, было значительно более выраженным, чем в группе, получавшей норэтистерона ацетат ( P <0,05). Экспрессия Egf также была значительно снижена в двух исследуемых группах после 6 месяцев лечения ( P <0,005, рис. 2B). Более того, в двух группах даже экспрессия гена Tgfb значительно снизилась через 6 месяцев ( P <0,005, рис. 2C). Экспрессия генов ангиогенных, связанных с ростом и апоптотических молекул значительно изменилась через 6 месяцев.В частности, значительно повышенная экспрессия проапоптотических молекул Casp-9 и Bax (рис. 3A и C, соответственно) была отмечена после 6 месяцев лечения в обеих группах лечения ( P <0,05 для обеих). Наконец, сопутствующее снижение экспрессии Bcl-2 наблюдалось через 6 месяцев в обеих исследуемых группах ( P <0,05, рис. 3B).

Обсуждение

Представленные здесь данные демонстрируют модулирующее действие генистеина на апоптотические и связанные с ростом пути в гиперпластическом эндометрии.Клиническая эффективность была практически идентична в группах, получавших генистеин и прогестерон, в то время как группа генистеина продемонстрировала более благоприятный профиль нежелательных явлений.

В присутствии гиперэстрогенной среды у женщин в пременопаузе с гиперплазией эндометрия генистеин показал значительное уменьшение гиперплазии и связанных с ней симптомов, ⁸ совместимо с антиэстрогенными эффектами генистеина, которые ранее были показаны in vitro. ¹⁴ Известно, что более 80% случаев гиперплазии без атипии и более 50% случаев сложной гиперплазии с атипией спонтанно регрессируют. ^15,16 По этой причине мы дополнительно изучили некоторые из возможных молекулярных путей, вовлеченных в механизм действия генистеин-агликона, способствующего уменьшению гиперплазии эндометрия у субъектов без признаков атипии. Факторы роста, участвующие в возникновении гиперплазии эндометрия, действуют через рецепторы, связанные с киназой, и стимулируют рост тканей и сосудов. В этом исследовании мы продемонстрировали ингибирующий эффект генистеина на экспрессию Vegf , Egf и Tgfb , все из которых регулируются эстрогенами в эндометрии. ^17,18 Таким образом, генистеин действовал двумя разными способами — уменьшая каскад активации киназы, который следует за связыванием фактора роста, и подавляя производство мРНК для этих факторов роста — действуя через ERβ, который является известным ингибитором пролиферации. на уровне транскрипции. Мы предполагаем, что повышенный уровень эстрогена способствует усиленной активации ER, которая отвечает за активацию пролиферативных генов и подавление антипролиферативных генов.Следовательно, про / антиапоптотический гомеостаз изменяется в пользу выживания и пролиферации клеток. Поскольку известно, что нарушение регуляции пролиферации и апоптоза способствует неопластической трансформации и росту, поддержание гомеостаза экспрессии BAX, Bcl-2 и каспазы 9 важно для предотвращения появления атипии в гиперпластическом эндометрии. Генистеин, вмешиваясь в связывание эстрогена и экспрессию рецепторов, косвенно способен индуцировать апоптоз и останавливать пролиферацию эндометрия, о чем свидетельствует наблюдаемое увеличение экспрессии генов Casp-9 и Bax и снижение Bcl-2 .

Сильные стороны этой статьи — это четко определенная популяционная выборка, высокая приверженность протоколу исследования и демонстрация молекулярного механизма действия генистеина в этом четко определенном состоянии. Потенциальным ограничением этого отчета является небольшая выборка наблюдаемых субъектов и отсутствие информации о последующем наблюдении после окончания лечения. Однако наши данные подтверждаются убедительной демонстрацией механизма действия генистеина, чем-то похожего на прогестин, но с более сильным профилем безопасности. ^19–21

Эффекты генистеина были изучены на тех же путях, на которые, как известно, влияет активация рецепторов прогестерона, которые уже наблюдались в различных подгруппах другими авторами, и наши данные согласуются с их результатами. ¹⁵

Заключение

Настоящее исследование обеспечивает поддержку возможного использования генистеина в качестве альтернативной терапии для тех женщин, которые предпочитают использовать естественный подход для лечения гиперплазии эндометрия, или тех, кто испытал нежелательные побочные эффекты от терапии прогестероном.

Благодарности

Авторы благодарны доктору Роберту Леви, доктору медицины, за редактирование на английском языке. Исследование поддержано ведомственным финансированием.

Вклад авторов

Все авторы участвовали в анализе данных, составлении и редактировании документа и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

Исследование фазы IB для оценки доступности RAD1901 сайтов связывания эстрогеновых рецепторов при метастатическом раке молочной железы

Обзор

Это испытание активно, не набирает.

Сводка

Целью данного исследования является визуализация и количественная оценка сайтов связывания ER во время лечения Эластрант (RAD1901)

Дизайн исследования

Основные результаты

Вторичные результаты

Критерии приемлемости

Участницы от 18 лет.

Ключевые критерии включения: 1. Пациенты с гистологически подтвержденным ER-положительным фактором роста эпидермиса человека. рецептор 2 (HER2) -отрицательный, местнораспространенный, неработающий и / или mBC 2. Прогрессирование опухоли после ≥ 6 месяцев хотя бы 1 курса системного гормонального лечения. (SERM, SERD или ингибитор ароматазы) при метастазировании 3. Измеримое заболевание в соответствии с критериями оценки ответа на солидные опухоли (RECIST) критерии v1.1 или клинически оцениваемое заболевание 4. Моложе 18 лет. 5. Пациенты должны находиться в постменопаузе. 6. Ожидаемая продолжительность жизни> 3 месяцев Ключевые критерии исключения: 1. Более 3-х направлений эндокринной терапии метастазов. 2. Предыдущее противораковое лечение или исследуемая лекарственная терапия в рамках следующих окна: 1. Тамоксифен или терапия фулвестрантом.

Дополнительная информация

Информация предоставлена ​​ClinicalTrials.правительство компании Radius Pharmaceuticals, Inc ..

×

Звоните для дополнительной информации

×

Запросить дополнительную информацию

мм легкие

Перейти к основному содержанию

ммс легкие