Жанин инструкция по применению при эндометриозе отзывы: Жанин®: инструкция по применению, показания

  • 22.04.2019

Содержание

Диеногест как специфический блокатор внутриклеточных сигнальных систем при эндометриозе

3-4 июня 2010 года в Москве в конференц-зале Клинической больницы № 83 ФМБА России состоялась I научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», участниками которой стали акушеры-гинекологи и врачи смежных специальностей (эндокринологи, онкогинекологи, иммунологи, неонатологи и другие специалисты) больниц и ЛПУ Москвы, Московской области и других регионов России. В программу конференции были включены лекции ведущих специалистов: акушеров-гинекологов, онкологов, иммунологов РФ по диагностике и лечению заболеваний женской репродуктивной системы. Научная тематика первого дня была посвящена проблемам современного акушерства, второго – профилактики и лечения социально значимых заболеваний репродуктивной системы и гинекологической эндокринологии. Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, д.м.н., профессор Лариса Андреевна Марченко обсуждала со слушателями тактику ведения больных с эндометриозом в поликлинической и стационарной практике и преимущества терапии диеногестом (входящим в состав препарата Жанин) в сравнении с большинством известных терапевтических режимов.

 

Л.А. Марченко, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НЦАГиП им. В.И. Кулакова, Москва

Рисунок 1. Возможные пути для подавления эндометриоза

Рисунок 2. Идеальный метод лечения эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное разрастание по морфологическим и функциональным свойствам ткани, подобной эндометрию, которое характеризуется способностью к инфильтрирующему росту, проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних, метастазированием, отсутствием вокруг очага соединительной капсулы.

Изучение эндометриоза имеет более чем 100-летнюю историю, но эта проблема остается актуальной и сегодня, что объясняется всевозрастающей частотой эндометриоза и, соответственно, учащением бесплодия при нем; формированием стойкого болевого синдрома.

Для клиницистов аксиомой является то, что в генезе развития эндометриоза иммунологическая и генетическая теории сегодня играют ведущую роль. С их помощью возможно объяснить, почему у одних женщин развивается эндометриоз, а у других – нет. Существуют и другие теории развития эндометриоидных поражений, множество их дискутируются в литературе: экологическая, метапластическая, диз­онтогенетическая, диссеминационная, транслокационная, теория окислительного стресса и другие, общим является наличие гетеротопических очагов, состоящих из эпителиального компонента эндометриоидного типа и окружающей его цитогенной стромы.

Так, имплантационная теория, описанная в 1921 году J.A. Sampson, базируется на возможности переноса эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость. Существует вероятность также транслокации эндометрия при хирургических вмешательствах на матке и диссеминации эндометриальных клеток гематогенным и/или лимфогенным путем. Именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, кожи, мышц.

Метапластическая теория объясняет появление эндометриоподобной ткани за счет метаплазии мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей в результате различных нарушений (гормональных, воспалительных, механической травмы). Однако строгих научных доказательств данная теория не получила.

Дизонтогенетическая теория основывается на возможности нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала. Приверженцы данной теории подчеркивают, что эндометриоидные поражения часто сочетаются с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки, затрудня­ющие нормальный отток менструальной крови), что подтверждает правильность их теоретических предположений. Известно, что при аномалиях развития, вызывающих затруднение оттока менструальной крови из матки во влагалище, эндометриоз встречается в 2 раза чаще, чем при этих же пороках без затрудненного оттока крови.

Иммунологические теории формирования эндометриоидной гетеротопии включают теорию разнообразия макрофагальных популяций, теорию Oosteilynk. Первая утверждает, что у больных, страдающих эндометриозом, в перитонеальной жидкости преобладают гиперактивные долгоживущие популяции макрофагов, секретиру­ющие множество ростовых факторов и воспалительных цитокинов, тогда как у больных, толерантных по отношению к эндометриозу, в перитонеальной жидкости преобладают короткоживущие популяции моноцитов-макрофагов. Вторая указывает на преобладание в перитонеальной жидкости NK-клеток со сниженной цитотоксичностью по отношению к эндометриоидной ткани и гемопоэтическим клеткам. Другие теории описывают роль локальной продукции E2, что способствует повышению активности ароматазных систем за счет увеличения экспрессии единичного ядерного рецептора Steroidogenik factor-1 (SF-1), дефицит продукции 17-b дегидрогеназы II приводит к прогестероновой резистентности за счет дисрегуляции изоформы B прогестеронового рецептора в некоторых эндометриоидных гетеротопиях (генетическая основа эндометриоза – если женщине генетически не повезло, у нее сформируется тяжелый процесс), а также роль gaptoglobulin (ENDO1) – увеличение местной продукции ИЛ-6, ИЛ-8, VEGF, PDGF.

Таким образом, в процессах контроля механизмов пролиферации неоангиогенеза, в регуляции апоптоза ведущую роль играют цитотоксические лимфоциты, интерфероны и макрофаги. Поэтому, конечно, лечение будущего – это использование и моноклональных специфических антител, и различные иммунологические и другие подходы.

Перед клиницистами стоят следу­ющие основные цели при лечении эндометриоза: прежде всего – это уменьшение болевого синдрома как маркера эндометриоза, ликвидация, по возможности, очагов эндометриоидных гетеротопий, противорецидивная терапия и восстановление фертильности.

В России и на Западе в отношении восстановления фертильности существуют разные точки зрения. На Западе страдающих эндометриозом и бесплодием после лапароскопии и удаления очага эндометриоза направляют на программу ЭКО. Я думаю, что и в России настанет время, когда мы будем поступать таким же образом. Но пока эндометриоз как показание не включен в программу бесплатного ЭКО. Профессор Л.В. Адамян и другие ученые все-таки предлагают женщинам подумать и решить вопрос о донации яйцеклеток при наследственных формах эндометриоза. Конечно, это решение остается за пациентками и врачом, но стоит принять во внимание, что такая точка зрения существует.

Сегодня возможны различные лечебные подходы к тому, чтобы ограничить неукротимый рост эндометриоидных гетеротопий (рисунок 1). Патогенетические механизмы блокады эндометриоидного очага заключаются в подавлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, селективной модуляции содержания эстрогенов и прогестагенов, подавлении ангио­генеза, взаимодействии с факторами воспаления или иммунологическими факторами (блокирование хемокиновых рецепторов). Поиск идеального метода лечения эндометриоза продолжается, существует два пути для разработки новых продуктов: создание таких лекарственных средств, которые затрагивают гормональную регуляцию, и таких, которые способствуют изменению эндометриоидных очагов на молекулярном уровне.

Однако, в клинической практике ввиду того, что эндометриоз – болезнь пожизненная, применяют комбинированные контрацептивы, хотя они не позиционированы для использования по прямым показаниям для лечения эндометриоза, как, например, Даназол. Весь мир очень широко ими пользуется не только как препаратами для регуляции рождаемости. Более чем в 80% случаев для лечения эндометриоза применяются прогестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Идеальным методом лечения можно считать медикаментозный, потому как при хирургическом лечении рецидивы возникают через 3 года, как бы хорошо хирург не прооперировал, в 8% случаев, а через 5 лет – в 50%. Эндометриальные гетеротопии чаще располагаются в области малого таза (яичники, фаллопиевы трубы, внешняя поверхность матки, связки, поддержива­ющие матку, брюшина, Дугласовое пространство), реже – в области прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, вульвы, кишечника, уретры, шейки матки и хирургических швов, в крайне редких случаях – вне малого таза и живота, а именно в области бедер, рук, в легких и даже в глазах.

Такая частота рецидива устрашающа. Опять идти к хирургу, понимая, что уже был отрицательный опыт?! Потому то и развиваются тяжелые формы эндометриоза – к сожалению, больные очень запущенные, они долго не обращаются к врачам.

Говоря о медикаментозном методе лечения, необходимо учитывать все три вершины треугольника, обозначающего идеальный препарат (рисунок 2): эффективность, безопасность лекарственного средства и его цену.

Что значит добиться эффективности? Во-первых, уменьшить боли, потому что это основная жалоба, с которой обращаются больные. Во-вторых, блокировать рост эндометриоидных гетеротопий. В-третьих, избежать рецидивов заболевания. При этом надо использовать безопасные препараты, так как лечение эндометриоза – пожизненная программа. Соответственно, цена препарата при длительном лечении имеет значение, так как, к сожалению, при эндометриозе пациентки не получают бесплатного лечения.

Механизм терапевтического действия прогестагенов (в основном это производные 19-нортестостерона): торможение овуляции – блокада децидуальной трансформации очагов эндометриоза – некроз и абсорбция. Эффективность лечения достигает 82%. Режимы: с 5 по 25 дни менструального цикла, но лучше назначать в непрерывном режиме. Однако прогестагены имеют огромное количество побочных действий, как то прибавка в весе, негативное воздействие на липидный профиль, тошнота, болезненное нагрубание молочных желез, развитие инсулинорезистентности. Самая большая ошибка – назначение их во второй фазе менструального цикла: улучшая функцию яичников, они способствуют тем самым развитию эндометриоидной гетеротопии. Вот поэтому новый гестаген диеногест – «гибридный» гестаген, объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона, – стал объектом пристального внимания в поиске терапевтических альтернатив в лечении эндометриоза.

Толчком для применения диеногеста при эндометриозе послужили данные, полученные в экспериментальных исследованиях, позволившие высказать предположение, что механизм его действия может быть не просто прогестагенным, но и специфическим антипролиферативным (нормализация вызванных имплантами нарушений внутриклеточных сигнальных систем и иммунных поражений) (Ottel M.

и соавт, 1995; Kisuri Y. и соавт., 1999). Диеногест является антагонистом ангиогенеза и оказывает антипролиферативное действие, не связанное с его прогестагенным воздействием (за счет ингибирования протеинкиназы С).

Единственный препарат на российском рынке – Жанин – содержит диеногест в дозе, эффективной для терапии эндометриоза (2 мг/сут.). Как и натуральный прогестерон, диеногест обладает преимущественно периферическим гестагенным эффектом в отличие от других синтетических гестагенов. Его способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других прогестагенов (левоноргестрела, медроксипрогестерона, дроспиренона, норэтистерона), диеногест обладает выраженным антиэстрогенным действием на эндометрий.

Диеногест нормализует иммунологические показатели в перитонеальной жидкости: снижает количество мононуклеаров в перитонеальной жидкости, повышает их естественную киллерную активность, снижает продуцирование брюшинными макрофагами интерлейкина-1b.

Эффективность 2 мг диеногеста, принимаемого ежедневно в течение 24 недель, сравнима с традиционным терапевтическим режимом Даназола или агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Однако в отношении безопасности и переносимости терапия диеногестом имеет явные преимущества: хорошая переносимость и меньшее количество побочных эффектов, чем при большинстве известных терапевтических режимов (Moore C., Kohler G. et al., 1999).

Больным с эндометриозом показано длительное лечение (независимо от наличия болей, бесплодия, ациклических кровотечений или меноррагий). Используя непрерывный режим применения Жанин (63 таблетки), мы повышаем эффективность лечения эндометриоза за счет отсутствия переноса частиц эндометрия во время менструальноподобной реакции после каждого курса, если бы назначали другой режим. Преимуществом пролонгированного режима является стойкая аменорея, что важно для пациенток после хирургического лечения как противорецидивная терапия. Очень важно также и то, что такой режим приема препарата способствует нормализации эмоционального состояния, настроения, так как повышается уровень серотонина и снижается уровень моноаминооксидазы.

Жанин обладает двойным механизмом действия при эндометриозе: содержит адекватную дозу диеногеста для терапии эндометриоза и характеризуется отсутствием эстрогенной стимуляции эндометрия.

Если обратиться к доказательной медицине, изученные гормональные препараты (КОК, Даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и др.) являются одинаково эффективными в лечении эндометриоза, хотя разнятся по цене и по выраженности побочных эффектов. И только врач должен избрать препарат, который он будет использовать. Согласно систематическому обзору базы данных Cochrane, назначение низкодозированных КОК в течение в среднем 28 циклов снижает риск рецидивов до 6% по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших этого лечения, где риск рецидивов составил 49%.

В ближайшее время, когда мы проведем исследования и зарегистрируем в России препарат диеногеста по показанию эндометриоз, мы сможем использовать и более безопасные режимы лечения этой тяжелой патологии.

Жанин при эндометриозе. Инструкция к применению

Патологическое разрастание слизистой оболочки матки (эндометриоз) встречается у 1 из 10 женщин возраста 25-40 лет. Почти у 90% пациенток развивается генитальная форма заболевания, когда очаги эндометрия образуются на половых органах: шейке матки, внутри фаллопиевых труб, на стенках влагалища. Остальные 10% приходятся на экстрагенитальную патологию или разрастания эндометрия внутри брюшной полости. Главной причиной появления болезни врачи называют сочетание генетической предрасположенности с гормональным дисбалансом. Поэтому для лечения используют гормональные препараты, в том числе контрацептивы, такие как «Жанин».

Какие вещества содержит жанин?

Препарат «Жанин», так же как таблетки «Ярина», «Силуэт» – комбинированное противозачаточное средство, состоящее из эстрогена и гестогена. Это гормоны постоянно присутствуют в организме женщины. Их уровень меняется в зависимости от фазы менструального цикла.

Гормональная регуляция женского организма работает по методу обратной связи: много гормонов в сыворотке крови — организм прекращает их выработку, мало — активно выбрасывает в кровь. Во время приема жанина искусственно создается повышенный уровень гормонов, заставляющий организм снижать выработку естественных гестогена и эстрогена. На этом фоне прекращается созревание яйцеклеток, не происходит овуляция. Так жанин предупреждает наступление беременности, лечит эндометриоз.

Почему оральные контрацептивы помогают при эндометриозе?

Чтобы понять, почему жанин при эндометриозе эффективен, необходимо знать, какие изменения происходят со слизистой матки на протяжении менструального цикла. Когда наступает овуляция, под действием эстрогена организм начинает готовиться к возможной беременности. Внутренний эпителиальный слой матки активно разрастается (в патологических очагах тоже), железистые клетки шейки матки накапливают питательные вещества. Во время приема контрацептивов искусственно создается избыток гормонов. Их мало, чтобы происходила овуляция, но хватает для снижения выработки собственных активных веществ.

Если у женщины эндометриоз после 40 лет, физиологические изменения в организме сопровождаются появлением неприятных симптомов: болей, кровотечений разной степени выраженности. Жанин поддерживает постоянный уровень гормонов, предотвращает овуляцию и появление болезненных ощущений.

Факты о лечении жанином

Все исследования эффективности препарата базируются не только на субъективных ощущениях пациенток, но и на объективных данных. Во время исследований у больных измеряли уровень препарата в сыворотке крови, контролировали изменения в очагах эндометриоза с помощью УЗИ, гистологических исследований. Для жанина серией клинических испытаний установлено:

  • Препарат оказывает лечебное воздействие в 85% случаев. При этом курс лечения в 3 раза короче, чем у других гормональных таблеток.
  • Организм усваивает 90% активных веществ, содержащихся в таблетке. Для сравнения: биодоступность подавляющего большинства антибиотиков на уровне 70%.
  • Препарат эффективен в малых дозах, риск появления побочных реакций минимальный.
  • На фоне приема жанина не только исчезают проявления заболевания, но и улучшается внешний вид. Проходит угревая сыпь, нормализуется вес, проходят отеки.

Во время курса лечения необходимо строгое соблюдение рекомендаций доктора, постоянный контроль самочувствия, своевременный лабораторный контроль.

Какие проявления заболевания купирует препарат?

У таблеток жанин инструкция по применению при эндометриозе описывает несколько лечебных эффектов. Он снимает болевые ощущения, прекращает патологические кровотечения (это могут быть кровянистые выделения, а не полноценное кровотечение), борется с нарушениями менструального цикла. Это не единственные признаки заболевания, но именно они доставляют массу неудобств женщинам.

Отсутствие кровотечений связано с тем, что лекарство предотвращает развитие эндометрия с последующим отторжением в последней фазе цикла. А раз не разрастаются патологические очаги маточного эпителия, не происходит сдавливание нервных окончаний, отека тканей, исчезает боль. Регулярность физиологических кровотечений восстанавливается благодаря применению гормонального препарата.

Как принимать таблетки?

Многочисленные исследования подтвердили эффективность жанина после 40 лет при эндометриозе, причем установлено, что целесообразно применение как при генитальных формах заболевания, так и при экстрагенитальном эндометриозе, когда очаги расположены в брюшной полости. Синтетические гормоны, входящие в состав препарата, обладают большей активностью, по сравнению с натуральными. Для необходимого воздействия на организм женщины их используют в ультра малых дозах.

Принимая во внимание рекомендации производителя, которые содержит инструкция, доктора создали несколько типовых схем приема таблеток, рассчитанных на женщин разного типа, возраста:

  • Контрацептивная схема. Прием таблеток начинают с первого дня кровотечения, после трех недельного приема делают семидневный перерыв. Затем прием таблеток возобновляют. Каждые 3 месяца врач контролирует самочувствие пациентки, состояние свертывающей системы крови.
  • Пролонгированный прием. В этом случает подряд надо принимать 3 или 4 стандарта по 21 таблетки, не делая перерывов. Потом на три недели сделать паузу, пройти обследование.

Самостоятельное применение жанин при эндометриозе исключено! Бесконтрольный прием гормональных препаратов может привести к непредсказуемым последствиям!

Кому нельзя пить препарат

Жанин, как и любое другое лекарственное средство, имеет противопоказания для применения:

  • Варикозная болезнь.
  • Склонность к тромбообразованию.
  • Беременность и кормление грудью.
  • Артериальная гипертония 2-3 стадии, гипертензии различного генеза.
  • Стенокардия напряжения 2 ФК, стенокардия покоя.
  • Сахарный диабет 1 и 2 типа.
  • Индивидуальная непереносимость препарата.
  • Печеночная недостаточность.
  • Злокачественные новообразования.

При наличии этих заболеваний доктора взвешивают риски: эндометриоз без лечения или прием таблеток на фоне сопутствующей патологии. Только врачи могут решить как принимать препарат, по какой схеме, с какой частотой контроля состояния.

Немного о неприятном

Несмотря на доказанную эффективность жанина, его сходство с естественными гормонами, у препарата есть побочное действие. Во время приема таблеток могут появляться мажущие выделения, исчезающие без какого-либо вмешательства врача. Остальные побочные эффекты можно разделить на 3 группы:

  1. Встречающиеся с частотой от 1 до 10%. К ним относятся головные боли, неприятные ощущения, болезненость груди.
  2. В 1-0,1% бывают резкие колебания артериального давления, расстройства пищеварения, мигрени, увеличение веса.
  3. У 0,1-0,01% женщин, принимающих препарат, он может вызвать нарушения мозгового кровообращения, развитие тромбоэмболий, тромбозов.

При появлении неприятных ощущений, побочных эффектов, необходимо срочно обратиться к врачу.

Чего нельзя делать ни в коем случае?

Учитывая обилие разнообразных интернет-ресурсов, на которых подробно описаны симптомы заболеваний, способы их лечения, существует соблазн не ходить к доктору, а начать лечиться самостоятельно. Этого делать нельзя! Вред от самолечения может быть непоправимым. Безвредные, на первый взгляд, гормональные контрацептивы вызывают сгущение крови, образование тромбов. Бесконтрольный их прием может закончиться инфарктом, инсультом, даже смертью. Не стоит шутить со здоровьем.

Во врем курса лечения необходимо исключить прием алкоголя, уменьшить количество сигарет, грамотно дозировать физические нагрузки. Таблетки обязательно помогут, только слушайтесь доктора.

Отзывы из различных источников:

Анна, 44 года

Диагноз эндометриоз мне поставили год назад. Испугалась страшно. Назначили жанин, пила курсами как при предохранении. Сначала немного подташнивало, потом прошло. Заметила, что перестало тянуть низ живота, исчезли кровянистые выделения, врач сказала, что очаги стали меньше. Надеюсь, что скоро совсем поправлюсь!

Елена, 41 год

До назначения жанина пила другой препарат. Пришлось прекратить: изматывала головная боль. Доктор сказала, что у меня такая реакция на эти таблетки. С жанином дело пошло на лад! Прошли отеки, вес сбросила (немного, 3 кг всего, но приятно!), боли внизу живота прошли. Хожу кровь сдавать раз в три месяца. Доктор сказала, что есть опасность образования тромба. Но у меня пока все в порядке. Пью 4 месяца. Чувствую себя хорошо!

Инна, 46 лет

Для меня эндометриоз стал громом среди ясного неба! Казалось все: жизнь кончилась, пора место на кладбище искать. Моя гинеколог полтора часа успокаивала, отпаивала валерьянкой. Жанин стала пить сразу. Никаких неприятных ощущений не было, даже схуднула. Анализы хорошие, чувствую себя отлично, сейчас перерыв в приеме таблеток: отдыхаю. Девочки, не бойтесь пить таблетки!

Читайте так же: Симптомы эндометриоза у женщин после 40 и 50 лет и его лечение

Видео: Жанин и эндометриоз. Гистероскопия до и после лечения.

Данная статья размещена исключительно в образовательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. Всегда доверяйте в первую очередь своему лечащему врачу!

Жанин и эндометриоз

Эндометриоз в настоящее время является одной из основных причин бесплодия многих женщин. До сих пор среди медиков идет дискуссия о том, как лечить это заболевание, чтобы в итоге женщина смогла стать матерью. Последние исследования ученых говорят о том, что способность очагов эндометриоза к росту и проникновению в расположенные рядом ткани делает его близким к опухолевому процессу.

Цель лечения эндометриоза сводится к остановке разрастания и атрофии очагов болезни.

В последнее время для терапии заболевания наряду с агонистами гонадолиберина широко используются препараты с контрацептивным действием, в частности, такой препарат как Жанин.

Лечение эндометриоза матки Жанином

Диеногест, входящий в состав препарата, является прогестагеном, который приостанавливает пролиферацию эндометриоидных узлов. Прием Жанина при эндометриозе приводит к практически полной регрессии эндометриоидных очагов.

Поскольку Жанин содержит еще и гормон эстрадиол, то препарат не только лечит эндометриоз, но и обеспечивает женщине полноценный менструальный цикл.

Средство к тому же имеет высокий уровень биодоступности, поэтому очень важным является тот факт, что для эффективного лечения необходимо принимать небольшие дозы препарата.

По данным медицинских исследований применение Жанина при эндометриозе ведет к полному исчезновению узлов эндометриоза (при нетяжелой форме заболевания) или частичной ремиссии в 85% случаев.

Поэтому, отвечая на вопрос о том, лечит ли Жанин эндометриоз, медики сходятся в том, что он проявляет высокую степень эффективности в отношении терапии данного заболевания.

Как следует принимать Жанин при эндометриозе?

По инструкции Жанин при эндометриозе нужно пить по таблетке раз в день, желательно, в одно и то же время на протяжении 21 дня без перерывов. Затем нужно сделать семидневный перерыв и начать принимать следующую упаковку.

Начинать принимать препарат Жанин при эндометриозе нужно в первый день цикла (первый день менструации). Начать прием также можно на 2-5-дни цикла, но не позже.

У многих женщин возникает вопрос о том, сколько нужно будет пить Жанин при эндометриозе, чтобы болезнь отступила. В клинической практике в настоящее время используется схема пролонгированной контрацепции, при которой Жанин и аналогичные ему средства принимают непрерывно на протяжении 60 и 80 дней. Такая схема довольно перспективна для терапии эндометриоза и подготовки женщин с данным заболеванием к беременности.

Противопоказания к применению Жанина

Как и любой лекарственный препарат Жанин имеет свои противопоказания. Его не назначают при:

  • сахарном диабете с нарушениями капиллярной проницаемости;
  • тромбозах и тромбоэмболиях;
  • инфаркте миокарда, цереброваскулярных нарушениях;
  • вагинальных кровотечениях неустановленной причины;
  • печеночной недостаточности и тяжелых болезнях печени;
  • панкреатите;
  • мигрени с неврологическими симптомами;
  • повышенной чувствительности к препарату;
  • наличии факторов риска тромбоза;
  • опухолях печени;
  • гормонозависимых опухолях груди или половых органов;
  • беременности и лактации.

Жанин можно принимать для лечения эндометриоза и при наличии миомы. Если ее размеры не более 2 см, то данный препарат будет способствовать остановке ее роста.

Чем заменить Жанин при эндометриозе?

При эндометриозе вместо Жанина врач также может назначить другие оральные контрацептивные препараты. Это могут быть Ярина, Клайра или Визанна, либо другие препараты, содержащие диеногест.

 

Часто задаваемые вопросы — Фармацевтическая компания «ИльмиксГрупп»

В постменопаузе толщина эндометрия не превышает 6-7 мм, так что показатель 12 мм не может быть списан на погрешность метода УЗИ.

Есть ряд факторов риска развития гиперплазии эндометрия: сахарный диабет; повышенное давление; раннее начало менопаузы; лишний вес; хронические болезни печени; миомы матки, кисты яичников, мастопатия; наследственная предрасположенность.

При наличии факторов риска есть вероятность рецидивирующего течения заболевания, то есть возврата после хирургического лечения. Поэтому при наличии тех факторов риска, которые можно скорректировать (сахарный диабет, ожирение, повышенное давление, заболевания эстроген-зависимых органов), необходимо проводить терапию данных состояний.

В вашем случае необходимо обратиться к врачу на очную консультацию для определения дальнейшей тактики лечения. Вероятнее всего вам будет проведено комбинированное лечение: сочетание хирургического и лекарственного.

В составе комплексной терапии рекомендован к применению комплекс препаратов Индинол + Эпигаллат по 2 капсулы каждого препарата 2 раза в день на протяжении 6 месяцев.

В ходе клинических исследований было показано, что действующие вещества данных препаратов обладают следующими эффектами: эпигаллокатехин-3-галлат блокирует рост новых сосудов в пораженных тканях, нарушает кровоснабжение патологических очагов, а в комплексном применении с индол-3-карбинолом способствует торможению роста гиперплазии эндометрия, миом матки, предотвращению рецидивов (повторного развития заболевания) после хирургического лечения и гормональной терапии, а также нормализует соотношение эстрогенов в организме.

Перед применением необходимо проконсультироваться с врачом.

Гаврилко Марина Александровна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением в «Диагностическом центре Департамента здравоохранения г. Москвы»

Возможности использование комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме

Возможности использование комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме

Д.м.н., проф. А.Л.Тихомиров, к.м.н. Ч.Г.Олейник, к.м.н. Е.В.Залеева

 

Одним из наиболее значимых научных достижений прошлого века признано открытие синтеза женских половых стероидов – гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию. Открытие половых гормонов стало новым этапом в развитии контрацепции. 38 лет прошло с момента, когда впервые в 1923 году австрийский физиолог Ludwig Haberlant предложил использовать гормоны для «гормональной стерилизации», и до появления в 1961 году первого, одобренного Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США, противозачаточного средства Enovid , содержащего 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрелацетата. Таким образом создание ОГК стало революцией в контрацепции, так как они обладали почти 100-процентной эффективностью.

История существования ОГК характеризуется непрерывным развитием, поиском новых средств. В процессе усовершенствования менялся их количественный и качественный состав. Первые ОГК содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов. Учитывая что эстрогены при их приёме способны повышать прокоагуляционные факторы системы гемостаза в 60-е годы это привело к увеличению частоты тромбозов и тромбофлебита у женщин принимавших ОГК, а риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Снижение дозы этинилэстрадиола до 50 мкг, сопровождалось значительным уменьшением этих побочных действий. Однако последние данные показали, что гестагены играют роль также в возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому исследователи пришли к выводу что целесообразно снижение дозы обоих гормонов.

Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: дезогестрел, гестоден, норгестимат. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надёжной контрацепции. Основное их достоинство заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учётом противопоказаний к их применению. Стало очевидным, что для надёжной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические и другие неблагоприятные влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного в 5-20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в КОК не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола.

Когда в 60-х годах прошлого века создавались первые контрацептивные препараты никто и не мог подумать что контрацептивный эффект от их использования вскоре будет конкурировать с лечебно-профилактическим воздействием на весь организм женщины. Многолетние сравнительные исследования женщин, принимавших и не принимавших оральные контрацептивы, показали, что женщины, котрые использовали ОК не столкнулись с целым рядом гинекологических и общесоматических проблем. Поэтому современные ОК прочно вошли в гинекологическую не только в качестве инструмента, регулирующего рождаемость, но и в качестве средства для сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Однако, в процессе усовершенствования ОК, кроме изменения количественного и качественного состава, для достижения наибольшего неконтрацептивного эффекта возникла идея о целесообразности создания альтернативных схем приёма ОК, в частности пролонгированный режим их использования.

Пролонгированный режим использования КОК – это применение КОК в непрерывном режиме, без обычного 7-дневного интервала, с целью отсрочки очередной менструации. Соответственно, общее количество менструаций уменьшается. При этом не только эффективно предотвращается нежелательная беременность, но и снижаются риски развития целого ряда заболеваний ( Sulak P . J ., 2002).

Если раньше женщина имела около 160 овуляций за жизнь, сейчас это количество возросло почти в 3 раза – 450 овуляций. Такое количество овуляций и менструаций приводит к резким колебаниям уровней гормонов, и, как следствие, к десинхронизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате этого повышаются риски развития различных гинекологических заболеваний.

Исторически сложилось так, что с целью имитации нормального менструального цикла КОК принимаются по стандартной схеме: 21 день с последующим 7-дневным перерывом. Такой режим приёма облегчает врачу объяснение, а женщине – понимание механизма действия КОК. Среди женщин, предпочитающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приёма КОК, основной причиной такого решения является страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация – это естественный процесс. Регулярные кровотечения отмены во время приёма КОК напоминают нормальный овуляторный цикл, и поэтому позволяют женщине убедиться, что беременность у неё не развилась. Однако, женщины принимающие КОК и считающие что у них сохраняется нормальный менструальный цикл не правы, ведь ежемесячное кровотечение возникает у них не как следствие ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого падения концентрации гормонов в крови после отмены препарата. В действительности, менструальные циклы на фоне приёма КОК представляют собой искусственные циклы и сопровождаются обратимой стерильностью, поэтому если женщина не планирует беременность, никакой необходимости в регулярных кровотечениях для неё нет.

В начале XXI века группа известных учёных и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определённых случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья: анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, ПМС ( Thomas et al ., 2000).

Кроме этого, большинство женщин предпочитают обычным схемам приёма КОК, схемы с продлённым циклом. По данным различных исследований только 30% женщин предпочитают ежемесячные кровотечения, 27% предпочитают иметь менструации каждые 3,6 или 12 месяцев, а 40% не хотят вообще иметь менструаций ( Wiergatz , Kuhl , 2004). Причинами отказа от регулярных менструаций были: уменьшение клинических проявлений, связанных с менструацией, уменьшение кровопотери, улучшение личной гигиены, сексуальные причины, повышение качества жизни.

Всё это в совокупности послужило основой для решения вопроса о необходимости и целесообразности внедрения в практику пролонгированного режима приёма КОК.

Использование КОК в пролонгированном режиме известно давно. В течение многих лет врачи назначают КОК для отсрочки менструации по медицинским показаниям, например, при дисменорее или избыточной кровопотере, но также и для предотвращения беременности в период отпусков или по другим социальным или профессиональным показаниям. Схемы с продлённым циклом могут служить примером медицинского вмешательства, которое врачи и пациенты начали широко применять ещё до проведения его углублённых клинических исследований. В последнее время становится всё более популярным использование КОК в пролонгированном режиме. Крупными фармацевтическими компаниями разрабатываются новые препараты, изначально предусматривающие пролонгированный режим приёма. Например, в конце 2003 года в США было одобрено применение нового низкодозированного КОК, содержащего левоноргестрел (ЛНГ), с пролонгированным режимом приёма, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций (с 13 до 4 в год).

Механизм действия КОК достаточно сложен. На сегодняшний день общепризнанным является утверждение об оказании действия КОК на 5 различных уровнях: прямого на ЦНС и опосредованного – на яичники, маточные трубы, цервикальную слизь и эндометрий.

•  Во-первых, КОК действуют центрально на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Известно, что эстрогенный компонент КОК, являющийся супрессором овуляции, подавляет циклическую секрецию гонадотропин-релизинг-гормона в гипоталамусе, подавляя в дальнейшем секрецию гонадотропного гормона ФСГ, что приводит к снижению овариальной активности и созреванию фолликулов. В результате такого действия эстрогенов отсутствует и циклический подъём уровня эстрадиола в плазме крови. Как следствие этого, не происходит стимуляция пика ЛГ в середине цикла, что совместно с отсутствием зрелых фолликулов и обуславливает подавление овуляции. Рядом исследований также показана корреляция между способностью стероидов активировать обмен дофамина в дофаминергических нейронах тубероинфундибулярной зоны гипоталамуса и их свойством блокировать овуляцию ( Fuxe K . et al ., 1971). Эти данные позволяют рассматривать КОК как препараты нейротропного действия.

•  Во-вторых, КОК оказывают непосредственное влияние на яичники («овариальный механизм действия»). Секреция эстрогенов снижается в 2 раза. Содержание в плазме эстрадиола очень низкое и обычно соответствует ранней пролиферативной фазе. Внешний вид яичников сходен с таковым у постменопаузальных женщин – они уменьшены в размерах и содержат много атретических фолликулов. Прямое действие ОК на яичник доказывается тем, что на фоне их приёма нарушается ответная реакция на введение экзогенных гонадотропинов и, как правило, исчезают фолликулярные кисты.

•  В-третьих, под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

•  В-четвёртых, под влиянием КОК снижается содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что способствует изменению её биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации сперматозоидов.

•  В-пятых, КОК могут влиять на эндометрий, нарушая имплантацию бластоцисты. Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, и в нём появляется преждевременная секреторная трансформация желёз, а иногда и атрофические изменения; в строме отмечается децидуальноподобная трансформация. При воздействии КОК на эндометрий стромальный компонент всегда преобладает над железистым. Железы не достигают полного развития, как это имеет место в нормальном менструальном цикле, что приводит к появлению абортивной секреции в эпителии. Подвергается значительным изменениям и сосудистая сеть эндометрия: имеет место полное угнетение развития спиральных артерий, а вместо них развивается разветвлённая сеть капилляров, особенно в поверхностных слоях слизистой матки. Все эти изменения приводят к тому, что эндометрий становится малопригодным для имплантации и развитию бластоцисты.

Гормональные контрацептивы влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие.

При использовании КОК по стандартной схеме отмечается рост ФСГ с 3-4 дня 7-дневного интервала, что может приводить к росту фолликулов до 8- 10 мм в диаметре, и как следствие повышению продукции эндогенного эстрадиола. Это особенно важно учитывать при таких гинекологических заболеваниях как синдром поликистозных яичников, миома матки, эндометриоз.

При использовании КОК в непрерывном режиме (без 7-дневного интервала) наблюдается лучшая супрессия ФСГ и отсутствие фолликулярного роста, что говорит о стабилизации гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и как следствие, снижение рисков развития дисгормональных гинекологических заболеваний.

В состав КОК входят синтетические эстрогены и прогестагены, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше. Основным эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол. А по входящему прогестагенному компоненту КОК делятся на препараты:

•  первого поколения, имеющие в своём составе норэтинодрел, норэтинодрона ацетат, этинодиола диацетат;

•  второго поколения, содержащие в качестве прогестагена норгестрел, норэтистерон или левоноргестрел;

•  третьего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел и норгестимат.

Эффективность прогестагенов определяется по следующим параметрам: способности блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Прогестагены, наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.

Биологическое действие некоторых прогестагенов

 

Прогестагены

 

Эстрогенное

 

 

Антиэстрогенное

 

Андрогенное

 

Антиандрогенное

 

Анаболическое

 

Производные 19-нортестостерона:

 

Норэтистерон ацетат

Линестренол

Норэтинодрел

Этинодиолдиацетат

Левоноргестрел

Дезогестрел

Гестоден

Норгестимат

 

 

 

 

+

+

+++

+

 

 

 

 

+

+++

+

+

+

+

+

+

 

 

 

+

+

+

+

+

 

 

 

 

 

 

 

+

+

+

+

+

+

+

 

Основным отличием современных прогестагенов является их высокая селективность и низкая андрогенная активность, которые в совокупности позволили свести к минимуму влияние КОК на метаболические показатели. Мерой селективности прогестагена является степень соотношения его максимальной концентрации, при которой прогестаген начинает проявлять свои андрогенные свойства, к минимальному количеству, необходимому для прогестагенного ответа. То-есть, чем меньше количество прогестагена, необходимое для проявления его прогестагенных свойств, и больше количество, когда он начинает проявлять свои андрогенные свойства, тем выше селективность прогестагена. А чем выше селективность прогестагена, тем меньше связанных с андрогенностью препарата побочных эффектов. В исследовании H . Kloosterboer (1988) относительный аффинитет связывания с рецепторами к прогестерону для гестодена составил 350%, для 3-кето-дезогестрела (активного метаболита дезогестрела) – 260%, для левоноргестрела – 135%. Чувствительность к рецепторам тестостерона для 3-кето-дезогестрела – 6,5%, гестодена – 13,4% и для левоноргестрела – 15,3%.

Индекс селективности, представленный как соотношение концентрации прогестагена, необходимой для вытеснения лиганда из связи с рецепторами к прогестагенам и тестостерону, составил для 3-кето-дезогестрела 40, для гестодена – 25, для левоноргестрела 8,8. Большинство прогестагенов, входящих в состав современных КОК, в 80-100% сохраняют свою активность после прохождения через печень.

В настоящее время во всём мире широко используются схемы пролонгированного режима приёма КОК, в частности приёма Марвелона.

Марвелон – это прогестагендоминантный контрацептив, т.к. содержит дезогестрел (прогестаген третьего поколения), обладающий высокой прогестагенной активностью, высоким сродством к рецепторам прогестерона (Никитин, 2003). Даже очень небольшой дозы дезогестрела достаточно для эффективного подавления овуляции. Ещё в 1998 году Kloosterboer отметил, что активный метаболит дезогестрела – этоногестрел (3-кето-дезогестрел) – обладает самым высоким сродством к рецепторам прогестерона и низким к рецепторам андрогенов. Несмотря на появление новых прогестагенов, в результате последних исследований ( Kuhl 1991) было показано, что 3-кето-дезогестрел имеет выраженное антигонадотропное действие и самую высокую прогестагенную активность (Никитин, 2003). Благодаря этому дезогестрел эффективно подавляет овуляцию, и дозы 60 мкг в сутки уже достаточно для 100% подавления овуляции ( Cullberg et al , 1982, Kuhl H ., 1991). В каждой таблетке Марвелона содержится 150 мкг дезогестрела, что эквивалентно 2,5 дозам, необходимым для полного подавления овуляции. Столь сильное ингибирующее влияние Марвелона на овуляцию было показано van der Vange с соавторами (1986), которые изучали влияние семи низкодозированных ОК на овариальную функцию посредством ультразвуковых исследований и определением 17 b -эстрадиола и прогестерона. Развитие фолликулов было значительно меньшим среди женщин, принимающих Марвелон, чем при использовании других оральных контрацептивов.

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на положительное лечебное и профилактическое действие КОК, которое непосредственно не связано с их контрацептивным эффектом. В связи с тем что, ОК состоят из синтетических аналогов естественных половых стероидов, обладающих способностью оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую систему женщины, они нашли широкое применение для лечения различной гинекологической патологии. Как контрацептивный, так и лечебный эффект ОК обуславливается одним и тем же механизмом действия, основанном на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. В связи с тем, что механизм действия КОК на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и может варьировать в зависимости от вида и дозы препаратов, длительности приёма и исходного состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, клинические аспекты их применения различны.

В настоящее время наиболее хорошо изученными являются лечебные аспекты комбинированных монофазных оральных контрацептивов:

•  Снижается частота внематочной беременности более чем в два раза.

•  Снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза на 50-70%. Это происходит благодаря воздействию гестагенного компонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняет восходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку, маточные трубы, яичники.

•  Снижается частота развития ретенционных образований яичников (до 90%).

•  Снижается частота развития доброкачественных новообразований и рака яичников. Процент снижения риска связан с длительностью применения КОК: применение их в течение 5 лет и дольше приводит к 50% снижению риска. Известно, что фактором риска для возникновения рака яичников является «непрерывная овуляция». Часто повторяющаяся повторная травматизация поверхностного эпителия яичников в результате овуляций с последующей репарацией эпителия на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. Учитывая, что при применении КОК происходит блокирование овуляции, кажется вполне логичным сообщение об их профилактическом действии в отношении развития рака яичников. Протективный эффект персистирует в течение по крайней мере 10 лет после прекращения приёма КОК.

•  Отмечено снижение риска развития и частоты доброкачественных новообразований молочных желёз у женщин, применяющих КОК, в связи с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы в этом органе (фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%) ( La Vecchia C . , et al ., 1996).

•  Доказано, что применение КОК снижает риск развития рака эндометрия. Это связано не только со специфическим антипролиферативным воздействием КОК на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием КОК на митотическую активность клеток эндометрия. Этот эффект связан с длительностью применения КОК. Риск заболевания уменьшается приблизительно на 20% через год и приблизительно на 50% после 4-х лет применения. Утверждают, что протективный эффект сохраняется до 15 лет после прерывания приёма КОК.

•  Снижается риск развития колоректального рака (до 40%).

•  Использование КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений. Использование КОК приводит к морфологическим изменениям в эндометрии: уменьшается митотическая активность клеток, количество и диаметр желёз, снижается отёк стромы.

•  Облегчаются симптомы дисменореи. В развитии дисменореи ведущую роль играет локальное увеличение простагландинов F 2а и Е2, метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана А2, а также вазопрессина. КОК приводят к снижению эстрогенного влияния на эндометрий и уменьшению выделения вышеперечисленных субстратов.

•  КОК купируют симптомы манифестной овуляции.

•  Монофазные КОК эффективны для лечения предменструального синдрома за счёт стабилизации уровня яичниковых стероидов на протяжении менструального цикла.

•  Положительное влияние (до 50% при приёме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях. Это обусловлено уменьшением потери крови во время менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

•  Положительное влияние при эндометриозе ( Parazzini F . et al ., 1994). По данным Пшеничниковой Т.Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила 58%.

•  КОК обладают терапевтическим воздействием при гиперандрогении и связанных с ней патологических состояний кожи женщин (гирсутизм, акне, аллопеция, себорея).

•  Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен костей. Женщины, использующие КОК, имеют большую массу костной ткани, что связано с повышением концентрации C а+ в плазме крови и его отложением в костях, что способствует профилактике постменопаузального остеопороза. Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе ( Baird D ., Glasier A ., 1993).

•  КОК являются оптимальным методом для женщин с врождёнными и наследственными коагулопатиями: болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII , носительство гемофилии А, тромбоцитопатия. Применение КОК уменьшает геморрагические проявления заболевания, в том числе гиперменорею и частоту апоплексии яичника, снижая уровень нетрудоспособности таких больных.

•  Положительное влияние при пептической язве желудка, язве 12-типерстной кишки, ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

•  Снижается риск возникновения миомы матки на 17% каждые 5 лет приёма, а также КОК являются одним из этапов комплексного консервативного лечения.

•  При синдроме поликистозных яичников КОК приводят к снижению уровней ЛГ и тестостерона оказывая определённый терапевтический эффект.

По данным различных авторов все вышеперечисленные неконтрацептивные эффекты КОК присущи также и для пролонгированного режима их приёма. Более того, пролонгированный режим усиливает положительное влияние и создаёт дополнительный лечебный эффект при ПМС, синдроме поликистозных яичников, миоме матки, эндометриозе.

В результате проведенного исследования в 2002 году, включающего 318 женщин, было выявлено также, что увеличение длительности приёма КОК и укорочение интервала между упаковками снижает в 4 раза тяжесть и частоту «симптомов отмены» (дисменорея, головная боль, отёчность, болезненность молочных желёз). Было отмечено, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты выражены в основном во время 7-дневного перерыва в приёме. При переходе на пролонгированный режим происходит уменьшение количества «симптомов отмены» ( Sulak P . J ., 2002).

Таким образом, пролонгированный режим приёма КОК (в частности Марвелон) обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным режимом. Они заключаются в:

•  Сокращение количества менструаций, что соответствует пожеланию большинства женщин.

•  Сокращение количества побочных эффектов на фоне применения КОК (тошнота, головная боль и т.д.), связанных с 7-дневным перерывом.

•  Дополнительном лечебном эффекте при ПМС, синдроме поликистозных яичников, миоме матки, эндометриозе.

На сегодняшний день, современные КОК, благодаря их высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм достойно занимают лидирующее место среди оральных гормональных контрацептивов (ОГК). Сегодня более 90% женщин, применяющих ОГК, используют именно низко- и микродозированные КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения. Однако, учитывая вышеизложенные положительные аспекты пролонгированного приёма КОК (в частности Марвелона), необходимо широко внедрять данный режим для достижения более результативного как контрацептивного, так и лечебного эффекта КОК, что безусловно позволит повысить качество жизни женщин.

 

Жанин и эндометриоз

Сегодня эндометриоз является серьезной гинекологической проблемой. У каждой третьей женщины с диагнозом бесплодие выявляется данное заболевание. В последнее время для лечения эндометриоза активно используется препарат Жанин.

Серьезной задачей является подготовка женщины с данной проблемой к беременности, поскольку для ее успешного наступления и протекания необходимо приостановить прогрессирование эндометриоза. В последнее время в этом направлении были сделаны успехи.

Эндометриоз лечится хирургически и медикаментозно. Каждый имеет показания, недостатки и достоинства. Решение принимает врач, учитывая состояние пациентки, стадию заболевания и локализацию процесса.

В последнее время в схемы лечения этого заболевания наряду с сильными лекарствами все чаще входят комбинированные контрацептивы (КОК). Современные препараты отличаются высокой эффективностью, особенно в профилактике рецидивов эндометриоза.

У них менее выражены побочные реакции, они не влияют на метаболические процессы и не вызывают отсутствия менструации. Поэтому использование КОК особенно актуально для лечения молодых пациенток.

Жанин и эндометриоз – является сегодня особенно интересным сочетанием для врачей и пациенток. В его состав входит диеногест — первый прогестаген, вызывающий почти полную регрессию эндометриоидных гетеротопий.

Препарат отличается высокой биодоступностью, поэтому хватает небольших доз для того, чтобы обеспечить клинический эффект. Сочетание с эстрадиолом обеспечивает нормальный менструальный цикл женщине.

Пациентка начинает прием препарата Жанин, и эндометриоз исчезает или наблюдается его частичная ремиссия. Такой эффект достигается в 85% случаев по результатам эндоскопии, особенно если форма заболевания нетяжелая.

Женщина проходит лечение препаратом Жанин, и эндометриоз матки становится менее выраженным по данным УЗИ. При этом не выявляется существенных изменений веса, функции печени, артериального давления.

В последнее время произошел пересмотр режимов применения контрацепивных препаратов. Сегодня активно используются пролонгированные схемы их приема. В соответствии с ними препарат в непрерывном режиме применяется более 60 и даже 80 дней.

Такие схемы особенно перспективны для подготовки женщин с эндометриозом к беременности. Уже сегодня такой прием Жанина дает положительные результаты.

Однако пока его применяют по контрацептивной схеме. Прием Жанина 21 день, а далее перерыв 7 суток. Продолжительность курса составляет от полугода до года.

Только так можно добиться того, чтобы произошло рубцевание эндометриоидных эктопий. После курса терапии значительно повышается вероятность наступления беременности.

Через три месяца после начала приема необходимо провести контроль функции печени и крови. Для этого сделать гемостазиограмму и биохимию крови. Препарат Жанин, аналоги которого Диеногест + Этинилэстрадиол, может приниматься только под контролем врача.

Однако основным показанием для приема препарата является предохранение от беременности. Он подавляет овуляцию и изменяет вязкость цервикальной слизи. При этом сперматозоиды не могут через нее пройти.

Во время применения Жанина цикл обычно более регулярный, уменьшается болезненность, продолжительность и интенсивность менструации. Поэтому снижается риск возникновения анемии. Есть данные об уменьшении вероятности возникновения рака яичников при приеме препарата.

Таким образом, уже установлено, что пациентка проходит лечение препаратом Жанин и эндометриоз либо исчезает при легкой форме заболевания, либо наблюдается его частичная ремиссия в 85% случаев. Особенно важна роль данного препарата при подготовке молодых пациенток к беременности. В последнее время он все чаще применяется по пролонгированной схеме.

Противозачаточные таблетки Жанин – инструкция по применению и отзывы

Контрацептивный эффект Жанина происходит благодаря взаимодействующим механизмам, самые важные из них – это изменение вязкости цервикальной жидкости, из-за чего сперматозоиды не могут достичь яйцеклетки и происходит подавление овуляции.

Преимущества противозачаточных таблеток Жанин

Женщины, которые применяют таблетки Жанин, отмечают, что у них нормализуется менструальный цикл, почти проходят болезненные менструации, уменьшается продолжительность и интенсивность кровотечения, поэтому уменьшается вероятность появление анемии. Также есть данные, что препарат Жанин уменьшает риск развития рака яичников и рака эндометрия.

Противозачаточные таблетки Жанин – инструкция по применению

Таблетки следует начать принимать с 1-го дня менструального цикла. В сутки принимается одна таблетка на протяжении двадцати одного дня и желательно, чтобы в одно и то же время. После того как будет выпита последняя противозачаточная таблетка из пачки, следует сделать семидневный перерыв, в этот период будет наблюдаться менструальноподобное кровотечение в связи с отменой препарата. После перерыва в семь дней на следующий день в тот же день недели, снова прием препарата из следующей упаковки возобновляется, пока есть необходимость в контрацепции. Если соблюдать все правила приема таблеток Жанин, то контрацептивный эффект действует и во время семидневного перерыва.

Если опоздание в приеме противозачаточной таблетки составляет меньше 12 часов, то контрацептивная защита остается на таком же высоком уровне. Женщине нужно как можно скорее принять пропущенное драже, а следующее драже уже в обычное время принимается.

Если же опоздание приема противозачаточных таблеток превышает двенадцать часов, то контрацептивная защита будет снижена.

Если у женщины наблюдается диарея или рвота в течение 4-х часов после приема драже Жанин, то скорее всего это означает, что всасывание не полное и нужно принять дополнительные контрацептивные меры. В подобных случаях нужно ориентироваться на предлагаемые советы при пропуске драже.

Если у женщины тяжелые заболевания печени, то противозачаточные таблетки Жанин противопоказаны, пока работа печени не нормализуется.

При передозировке наблюдаются следующие симптомы: мажущие кровянистые выделения либо метроррагия, рвота, тошнота. В качестве лечения проводят симптоматическую терапию, а специфического антидота нет.

Противозачаточные таблетки Жанин – отзывы

Елена: «Благодаря этим таблеткам я вылечилась от эндометриоза, однако произошел сбой гормонального фона. После того как мне поставили диагноз «эндометриоз» гинеколог сказала принимать таблетки Жанин. Пила их в течение года, строго следовала схеме: пила двадцать один день и делала перерыв семь дней. Перестала принимать препарат после того как в очередной раз не наступили месячные.

Кристина: «Стоят таблетки Жанин довольно дорого. У меня возникли серьезные проблемы со здоровьем. Сначала менструальный цикл сбился, потом начались сильные боли, пришлось даже скорую вызвать, неделю провела в больнице. Мне этот препарат не помог».

Светлана: «Хороший контрацептив. Но иногда от таблеток Жанин были головные боли и кровотечения. Сначала я другой препарат принимала, потом сдала анализы на гормоны и гинеколог меня на Жаннин перевела. Таблетки хорошо влияют на кожу, лечат ее. До того как я начала принимать гормональные препараты, у меня были очень болезненные месячные, а Жаннин полностью устранил эту проблему. Я регулярно пью противозачаточные таблетки, ни дня не пропускаю, но иногда появляются головные боли и межменструальные выделения. Врач сказала, что у меня произошла смена гормонального препарата».

Рекомендации по эндометриозу: лечение боли при эндометриозе

Обоснование обращения

У большинства женщин с эндометриозом сохранение репродуктивная функция желательна. Наименее инвазивный и наименее дорогой подход, эффективный с наименьшими рисками в долгосрочной перспективе, должен быть выбранным. Важно вовлечь женщину в принятое решение. о вариантах лечения. Пациенты с симптоматическим эндометриозом могут лечиться анальгетиками, гормонами, хирургией, вспомогательной репродуктивной системой или комбинация этих.Многие женщины с эндометриозом испытывают боль и снижение фертильности при этом, что затрудняет выбор лечения. К сожалению, поскольку эндометриоз — хроническое заболевание, устранение эндометриоидные имплантаты хирургическим или медицинским лечением часто обеспечивают только временное облегчение. Следовательно, целью должно быть устранение эндометриоидные поражения и, что более важно, лечить симптомы (боль и субфертильность) и предотвратить рецидив.Это нужно иметь в виду что эндометриоз — хроническое заболевание и частота рецидивов высока после гормонального и хирургического лечения.

Общие рекомендации по лечению

Поскольку известно, что эстроген стимулирует рост эндометриоза гормональная терапия была разработана для подавления эстрогена синтез, тем самым вызывая атрофию внематочных эндометриальных имплантатов или прерывание цикла стимуляции и кровотечения.Имплантаты эндометриоза реагируют на гонадные стероидные гормоны сходным, но не идентичным образом на нормально стимулированный эутопический эндометрий.

Прогестагены

Прогестины обладают антипролиферативным действием, вызывая начальная децидуализация ткани эндометрия с последующей атрофией. Они может рассматриваться как лучший выбор для лечения эндометриоза потому что они так же эффективны в снижении показателей AFS и боли, как и даназол или аналогов ГнРГ и имеют более низкую стоимость и меньшую частоту побочных эффекты, чем у даназола или аналогов ГнРГ (Верчеллини и другие., 1997). Их использование при эндометриозе было предметом Кокрановский обзор (Moore et al., 1997; Prentice et al., 2000). Нет никаких доказательств того, что какой-либо отдельный агент или какой-либо конкретный доза предпочтительнее другой. В большинстве исследований эффект от лечения оценивалась после 3-6 месяцев терапии. Медроксипрогестерон ацетат (MPA) был наиболее изученным агентом и эффективным в облегчении боль, начиная с дозы 30 мг / день и увеличивая дозу в зависимости от клинический ответ и характер кровотечения (Moghissi и Бойс, 1976; Лучано и другие. , 1988). Боль значительно уменьшилась во время лютеиновой фазы лечение дидрогестероном 60 мг, и это улучшение все еще было очевидным через 12 месяцев наблюдения (Overton и др., 1994). Другие прогестагены, такие как дезогестрел, сейчас рассматривается как альтернативное лечение (Razzi и др., 2006).

Побочные эффекты прогестагенов включают тошноту, увеличение веса, задержку жидкости, и прорывное кровотечение из-за гипоэстрогенемии. Прорывное кровотечение, хотя часто, обычно корректируется кратковременным (7-дневным) приемом эстрогена.Депрессия и другие расстройства настроения являются серьезным проблема примерно у 1% женщин, принимающих эти лекарства. Отчеты из исследований местного лечения прогестероном эндометриоз-ассоциированного дисменорея с внутриматочной системой, высвобождающей левоноргестрел, во время 12 месяцев привели к значительному уменьшению дисменореи, тазовой боль и диспареуния, высокая степень удовлетворенности пациентов (Vercellini et al. , 1999b; Верчеллини и другие., 2005; Lockhat et al. др., 2005; Петта и др., 2005; Варма и др., 2005) и значительное уменьшение объема ректовагинального эндометриоидного узелки (Fedele et al., 2001). Последние данные об использовании препарата депо медроксипрогестерона ацетат (DMPA-SC 104) демонстрирует, что уменьшение боли столь же эффективно как это наблюдалось с аналогами GnRH (Crosignani и др., 2006). Ограниченные данные также существуют об использовании другого депо. препараты (Импланон — Этоногестрел) в лечении эндометриоза (Yisa et al., 2004; Йиса и др., 2005).

Комбинированные оральные контрацептивы непрерывного действия администрация

Манипуляции с эндогенной гормональной средой основа медицинского лечения эндометриоза. Лечение эндометриоза с комбинацией эстрогенов и прогестагенов. изначально использовался для индукции «псевдобеременности» с аменорея из-за децидуализации ткани эндометрия (Kistner, 1959).Современный эквивалент — постоянное использование комбинированных оральные противозачаточные таблетки. Любой комбинированный пероральный контрацептив в низких дозах таблетки, содержащие 30-35 мг этинилэстрадиола, применяемые непрерывно (до достичь аменореи) может быть эффективным при лечении эндометриоза (Могисси, 1999). Симптоматический Облегчение дисменореи и тазовой боли отмечается у 60-95% пациентов. После того, как частота рецидивов в первый год составляет 17-18%, ежегодные повторения составляют 5-10%. скорость была соблюдена.Оральные контрацептивы дешевле, чем другие методы лечения и могут быть полезны при лечении эндометриоза с потенциальными долгосрочными преимуществами у некоторых женщин (Мур et al., 1997).

Комбинированные пероральные контрацептивы — циклическое введение

Цикличное использование комбинированных оральных контрацептивов может обеспечить профилактику развития или рецидива эндометриоза. Эстрогены в оральных контрацептивах потенциально могут стимулируют распространение эндометриоза.Однако снижение менструального кровотечение, которое часто возникает у женщин, принимающих оральные контрацептивы, может быть полезен для женщин с длительными, частыми менструальными кровотечениями, которые является известным фактором риска эндометриоза (Cramer и др., 1986). Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффекта. низких доз оральных контрацептивов для профилактики эндометриоза и лечения сопутствующая боль. Кокрановский обзор использования комбинированных оральных контрацептивов таблетки выявили только одно исследование, которое продемонстрировало снижение не менструальные симптомы.

гестринон

Гестринон — производное 19-нортестостерона с андрогенные, антипрогестагенные, антиэстрогенные и антигонадотропные характеристики. Создает гормональную среду, которая приводит к клеточному инактивация и дегенерация эндометриоидных имплантатов, но не их исчезновение (Brosens et al., 1987). Аменорея встречается у 50-100% женщин и зависит от дозы.

Стандартная доза равнялась 2.5 мг два раза в неделю, хотя сообщили, что 1,25 мг два раза в неделю одинаково эффективны (Hornstein и др., 1990). Клинические побочные эффекты зависят от дозы и аналогичны, но менее интенсивны, чем вызванные даназолом (Fedele и др., 1989). К ним относятся тошнота, мышечные спазмы и андрогенные такие эффекты, как увеличение веса, акне, себорея, жирность волос / кожи и необратимые голос меняется.

Гестринон так же эффективен, как и гонадолиберин, при лечении тазовой боли связанных с эндометриозом (гестринон Итальянская исследовательская группа, 1996).Однако у гестринона меньше побочных эффектов. Беременность при приеме гестринона противопоказана из-за: риск маскулинизации плода.

Даназол

Даназол подавляет секрецию гонадолиберин или гонадотропинов, непосредственно подавляет стероидогенез, увеличивает метаболический клиренс эстрадиол и прогестерон и взаимодействует с андрогенами эндометрия и рецепторы прогестерона. Кроме того, вызывает ослабление иммунитета. потенциально неблагоприятных репродуктивных эффектов (Барбьери и Райан, 1981; Hill et al., 1987). Множественные эффекты даназола производят высокий уровень андрогенов, среда с низким содержанием эстрогенов, которая не поддерживает рост эндометриоза, и образовавшаяся аменорея предотвращает новый задел имплантатов из матки в полость брюшины.

Дозы 800 мг / день часто используются в Северной Америке, тогда как 600 мг / день обычно назначают в Европе и Австралии. Оказалось, что отсутствие менструации — лучший показатель реакции, чем лекарство доза. Практическая стратегия применения даназола — начать лечение. 400 мг в сутки (200 мг 2 раза в сутки) и при необходимости увеличить дозу, для достижения аменореи и облегчения симптомов (Вингфилд и Хили, 1993).

Значительные побочные эффекты даназола связаны с его андрогенным действием. и гипоэстрогенные свойства. Наиболее частые побочные эффекты включают: увеличение веса, задержка жидкости, акне, жирная кожа, гирсутизм, приливы, атрофический вагинит, уменьшение размера груди, снижение либидо, утомляемость, тошнота, мышечные судороги и эмоциональная нестабильность.Углубление голоса еще один потенциальный побочный эффект, который необратим. Даназол противопоказан у пациентов с заболеванием печени, потому что он в значительной степени метаболизируется в печень и может вызвать гепатоцеллюлярное повреждение. Даназол также противопоказан у пациентов с артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью или нарушениями функция почек, потому что это может вызвать задержку жидкости. Применение даназола противопоказан во время беременности из-за его андрогенного воздействия на плод.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

агонистов GnRH связываются с рецепторами GnRH гипофиза и первоначально стимулируют синтез и высвобождение ЛГ и ФСГ. Однако продолжительное стимуляция снижает регуляцию гонадотропной активности. Как следствие, выработка стероидов яичниками подавляется, что вызывает медикаментозное и обратимое состояние псевдоклимакса.
Разработаны и используются различные агонисты GnRH для лечения эндометриоза.К ним относятся лейпрорелин, бусерелин, нафарелин, гистрелин, гозерелин, дезлорелин и трипторелин. Эти препараты неактивны при пероральном приеме и должны вводить внутримышечно, подкожно или интраназально.

Побочные эффекты агонистов ГнРГ вызваны гипоэстрогенизмом и включают приливы, сухость влагалища, снижение либидо и снижение по плотности костей. Обратимость потери костной массы сомнительна и поэтому вызывает озабоченность (Barbieri, 1992; Riis et al., 1990), особенно потому что могут потребоваться периоды лечения более 6 месяцев. Где лечение ограничено до 6 месяцев влияние на минеральную плотность костей практически рассасывается к 12 мес. (Makita и др., 2005). Побочные эффекты могут быть уменьшены за счет использования дополнительных средств. Целью добавления является эффективное лечение эндометриоза и связанного с ним эндометриоза. боль, предотвращая при этом вазомоторные симптомы и потерю костной массы. Добавить может достигается только прогестагенами, включая норэтистерон 1.2 мг (Риис et al., 1990), норэтиндрона ацетат 5 мг (Hornstein et al., 1998), но медрогестон не предотвращает потерю костной массы. мг / день (Sillem et al., 1999). Восполнение также может быть достигнуто с помощью тиболона 2,5 мг / день (Таскин et al. , 1997; Линдси и др. al., 1996), или комбинацией эстроген / прогестаген, т.е. конъюгированной эстрогены 0,625 мг в сочетании с ацетатом медроксипрогестерона 2,5 мг (Фридман и др., 1993) или с ацетатом норэтиндрона 5 мг (Хорнштейн и другие., 1998), эстрадиол 2 мг и ацетат норэтистерона 1 мг (Franke и др., 2000). Однако остается некоторая озабоченность по поводу долгосрочной перспективы эффекты аналогов GnRH на потерю костной массы. В недавнем отчете (Пирс et al., 2000), снижение минеральной плотности костной ткани происходило в течение длительного периода времени. Использование агонистов ГнРГ полностью не восстановилось в течение 6 лет после лечения.

Предложена «обратная терапия». в качестве альтернативы в недавнем исследовании, показывающем, что 6-месячный прием 400 мкг нафарелина / день были столь же эффективны, как и «обратный режим». состоящий из приема 400 мкг нафарелина в день в течение 1 месяца с последующим к 5 месяцам 200 мкг нафарелина / день с аналогичным уровнем эстрадиола (30 пг / мл), но меньшая потеря минеральной плотности костей (Тахара и другие. , 2000).

Ингибиторы ароматазы

Теоретически ингибиторы ароматазы могут играть определенную роль в медицине. лечение эндометриоза, особенно у женщин в постменопаузе (Attar и Булун, 2006; Bulun et др., 2000; D’Hooghe, 2003b). Хотя ряд небольших исследований подтвердили это теоретическое обещание (Ailawadi et al., 2004; Амстердам и др., 2005 г.) недостаточно данных для поддержки их широкого использования в управлении эндометриоза в настоящее время и особенно в группе женщины преимущественно репродуктивного возраста.Вполне вероятно, что если ароматаза ингибиторы действительно играют роль в лечении эндометриоза, тогда это будет как часть комбинированной терапии с другими средствами для подавления функции яичников наркотики (Аттар, Булун, 2006).

Антиангиогенная терапия, анатагонисты прогестерона и селективные модуляторы рецепторов прогестерона (SERM)

Есть некоторые интересные предварительные результаты лабораторных и на животных моделях возможного использования ангиостатических препаратов и противоваскулярных фактор роста эндотелия, но клинических испытаний еще не проводилось у людей (Ferrero et al. , 2006).
Антипрогестероны, такие как мифепристон, были предложены в качестве потенциальных лечения эндометриоза, но ограниченные данные доступны для защиты более широкое использование (Spitz, 2006; Tang and Ho, 2006; Chabbert-Buffet и др., 2005).
Также имеется мало данных в поддержку использования селективного прогестерона. модуляторы рецепторов, хотя их потенциальное использование было рекомендовано (Chabbert-Buffet et al., 2005; Chwalisz et al., 2005).

Эмпирическое лечение болевых симптомов без окончательного диагноза

ГПП

Эмпирическое лечение для болевых симптомов, предположительно вызванных эндометриозом без окончательный диагноз включает консультирование, адекватное обезболивание, прогестагены, комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) и пищевые терапия. Неясно, следует ли принимать КОК традиционно. непрерывно или в трехколесном режиме.Можно принять агонист ГнРГ но этот класс препаратов более дорогой и ассоциируется с больше побочных эффектов и опасений по поводу плотности костей.


Без неопровержимых медицинских доказательств в поддержку определенного лечения по сравнению с другими, важно понимать, что принимаемые решения в любом плане лечения индивидуальны, и что женщина умеет сделайте это на основе осознанного выбора и хорошего понимания того, что происходит в ее теле.
Обида и разочарование, которые развиваются у многих с хроническими заболеваниями со временем чаще всего возникает из-за несоответствия клинических менеджмент и ожидания женщины — несоответствие, которое оставляет ее неподготовлен к возможности побочных эффектов или повторения.

Соответствующее консультирование до, во время и после лечение у лечащего врача и / или консультанта / психолога, поэтому является обязательной частью процесса лечения эндометриоза. Плюсы и минусы каждого потенциального лечения должны быть всесторонне сообщается до его начала, как и установка реалистичных ожидания в отношении результатов и возможного последующего лечения.
Обычно лечить женщин, страдающих дисменореей, с помощью анальгетики, на самом деле многие женщины лечат себя оральными анальгетиками приобретаются без рецепта (без рецепта врача). Систематический обзор Чжан и его коллеги (1998) обнаружили, что парацетамол не более эффективен, чем плацебо, в снижении боль, в то время как ко-проксамол (парацетамол 650 мг и декстропропоксифен 65 мг) уменьшение боли по сравнению с плацебо.Однако эти анализы были на основе двух относительно небольших рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих парацетамол и ко-проксамол с плацебо соответственно (уровень доказательности 1а). Кроме того, дозировка парацетамола составляла 500 мг четыре раза в день. и это могло быть несколько неоптимальным. При парацетамоле 1000 мг трехкратная суточная доза сравнивалась с ибупрофеном или напроксеном существенных различий не обнаружено (Проктор и Farquar, 2006a).Недавнее небольшое РКИ снова продемонстрировало, что парацетамол (ацетаминофен) 1000 мг четыре раза в день превзошел плацебо для лечения первичной дисменореи (Dawood и Хан-Давуд 2007).

В недавнем систематическом обзоре оценивалось использование нестероидных противовоспалительные препараты (НПВП) от дисменореи (Marjoribanks и др., 2003). Этот Кокрановский обзор включал испытания, оценивающие эффективность НПВП при первичной дисменорее.Первичная дисменорея описывалась как менструальная боль без органической патологии; тем не мение, исключение патологии органов малого таза было основано на физикальном обследовании. Следовательно, вполне вероятно, что испытания, оцениваемые в этом обзоре, включали пациенты с эндометриозом, учитывая, что некоторые женщины с так называемым первичным дисменорея — вероятно, эндометриоз. Известно, что некоторые женщины с так называемой «первичной дисменореей» страдают эндометриозом.Марджорибанкс и коллеги (2003) пришли к выводу, что НПВП, за исключением нифлумовой кислоты, были более эффективными, чем плацебо для обезболивания и что не было достаточных доказательств предположить, был ли какой-либо отдельный НПВП более эффективным, чем другие (Уровень доказательности 1а). В другом обзоре сделан вывод, что селективная циклооксигеназа-2 ингибиторы рофекоксиб, люмиракоксиб и эторикоксиб были столь же эффективны, как напроксен и более эффективен, чем плацебо, для лечения первичного дисменорея (Проктор и Фаркуар, 2006а).Однако были высказаны опасения по поводу безопасности этих препаратов и его производители недавно отозвали рофекоксиб с рынка во многих странах (уровень доказательности 1b).

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) также широко используются для лечения пациентов с дисменореей, которая в некоторых случаях может быть вызвана эндометриозом. Однако информации о применении современных КОК недостаточно. при первичной дисменорее.Кокрановский обзор Проктора и др. (2001) предположили, что КОК 1-го и 2-го поколения с 50 мкг или более эстрогена может быть более эффективным, чем плацебо при дисменорее, однако он пришел к выводу, что РКИ, включенные для анализа, были низкого качества. и неоднородны, так что нельзя дать никаких рекомендаций относительно эффективность современных КОК в более низких дозах (уровень доказательности 1а). Недавнее РКИ сравнение низких доз оральных контрацептивов, содержащих 20 мкг этинил эстрадиол и 100 мкг левоноргестрела с плацебо показали уменьшение боли облегчение у девочек-подростков с дисменореей (Дэвис и другие., 2005). Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что среди населения в целом что комбинированные оральные контрацептивы могут эффективно лечить дисменоррою (Проктор и Фаркуар 2006a). Преимущество КОК заключается в их долговременной безопасности; следовательно, их можно использовать бессрочно у женщин с низким риском. В клинической практике, когда они используются при менструальных болях, их можно принимать трициклически или непрерывно для уменьшения количества менструаций или их полного исключения (Доказательства Уровень 4).Однако прямого сравнения этих вариантов с традиционный подход.

Некоторые авторы выступают за использование эмпирической медицинской терапии, поскольку они видят лапароскопия как ненужная, бесплодная и опасная процедура (Lindheim 1999). Точно так же недавнее консенсусное заявление от ‘Chronic Рабочая группа по тазовой боли / эндометриозу предложила использовать даназол и прогестагены. и агонисты ГнРГ в качестве лечения «второй линии» без лапароскопического подтверждения, при подозрении на эндометриоз как причину хронической тазовой боли (Гамбон и др. , 2002). Их рекомендация — продолжить использование «продвинутой» или «второй линии». лечение в течение шести месяцев, а затем начать соответствующее «поддерживающее» лечение НПВП или КОК. Это утверждение предполагает длительное лечение с даназолом, агонистами ГнРГ или прогестагенами, если симптомы повторяются после реверсии к поддерживающему лечению. Документ не содержит доказательств долгосрочная эффективность и безопасность подхода, и он не дает данные о соблюдении и частоте повторения.При отсутствии данных существует явная необходимость в рандомизированном контролируемом исследовании для сравнения лапароскопических операция с лечением «второй линии», когда лечение «первой линии» варианты (НПВП и КОК) терпят неудачу.

Несколько Кокрановских обзоров и одно клиническое доказательство обзор предполагает, что другие методы лечения, которые могут быть полезны при первичной дисменорее включают тиамин, витамин Е, часто чрескожная стимуляция нервов, местное тепло и лечебные травы токи-сякуяку-сан. Они также предполагают, что методы лечения с неизвестной пользой витамин B12, рыбий жир, магний, акупунктура, другие лечебные травы и поведенческие вмешательства, и что манипуляции с позвоночником маловероятны быть полезным (Проктор и Murphy 2001; Проктор и др. al., 2006b; Проктор и др. др., 2002; Проктор и Farquar 2006a).

Гормональное лечение

Подавление функции яичников в течение 6 месяцев снижает риск эндометриоза. боль.Исследуемые гормональные препараты — КОК, даназол, гестринон, медроксипрогестерон, ацетат и агонисты ГнРГ — одинаково эффективны, но имеют побочный эффект и профили затрат различаются (Дэвис et al., 2007; Prentice et al., 2000; Prentice et al., 1999; Селак и др., 2007).

Манипуляции с эндогенной гормональной средой — основа для лечение эндометриоза. Как известно, эстроген стимулирует рост эндометриоза, гормональная терапия была разработана для подавления синтез эстрогенов, вызывая атрофию эктопического эндометрия имплантаты или прерывание цикла стимуляции и кровотечения. Снятие стимуляции эстрогенами вызывает клеточную инактивацию и дегенерацию эндометриоидных имплантатов, но не их исчезновение.

Большинство женщин с симптоматическим эндометриозом избавляются от боли на протяжении всего периода лечения. лечение, как показано в нескольких проспективных, рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойные слепые исследования (Davis et др., 2007; Prentice et др., 2000; Prentice et др., 1999; Селак и др., 2007). Эффект длится разное время после прекращения терапии.Прогестагены, оральные контрацептивы, даназол, гестринон и агонисты ГнРГ одинаково эффективны, поэтому при выборе лечения ориентируйтесь на эффекты и стоимость.

Лечение эндометриоза, связанного с боль при подтвержденном заболевании

Нестероидные противовоспалительные препараты

А Есть неокончательно доказательства эффективности НПВП (в частности, напроксена) в лечении боли, вызванной эндометриозом (Allen и другие. , 2005). Доказательства
Уровень 1а

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть эффективным в уменьшении боли, связанной с эндометриозом (Kauppila et al., 1979; Кауппила и Роннберг, 1985; Ыликоркала и Виникка, 1983).

Поскольку эндометриоз является хроническим воспалительным заболеванием, противовоспалительные препараты могут оказаться привлекательными для лечения. Нестероидный, противовоспалительные препараты (НПВП) стали наиболее широко используемыми терапевтическими средства для лечения гипералгезии, вызванной воспалительным процесс.Хотя НПВП широко применялись и часто терапия первой линии для уменьшения боли, связанной с эндометриозом, анальгетический эффект НПВП широко не изучался. Только один малый, двойной слепой, плацебо-контролируемый, четырехпериодный, перекрестный опубликовано клиническое исследование (Kauppila и Рённберг, 1985). Это исследование показало полное или существенное обезболивание при дисменорее, связанной с эндометриозом, в 83% пролеченных случаев с напроксеном по сравнению с 41% в случаях, получавших плацебо.Женщины тем, кто получал напроксен, требовалось значительно меньше дополнительных анальгетиков по сравнению с женщинами, принимающими плацебо. Некоторые НПВП могут действовать не только через центральную подавление синтеза простагландинов, но также через активацию эндогенных опиоидов и серотионергических механизмов, которые могут объяснить эффективность НПВП при хронических болях. Фактически, НПВП и опиаты обладают синергическим действием, и комбинированное лечение может способствовать для снижения или даже предотвращения толерантности к морфину и быть опиатами щадящий (Hanna et al., 2003).
Боль, связанная с эндометриозом, ноцицептивна (Bajaj et al., 2003), но постоянное ноцицептивное воздействие эндометриоидных поражения приводят к центральной сенсибилизации, проявляющейся соматической гипералгезией и увеличение отраженных болевых участков. Положительный клинический опыт НПВП для уменьшения боли, связанной с эндометриозом, можно объяснить за счет как местного антиноцицептивного эффекта, так и снижения центральной сенсибилизации помимо противовоспалительного эффекта.

Важно отметить, что НПВП имеют значительные побочные эффекты, в том числе: язвы желудка. Простагландины участвуют в разрыве фолликула механизм при овуляции, и поэтому НПВП не следует принимать при время овуляции у женщин, желающих забеременеть (Даффи и Stouffer, 2002). Другие анальгетики также могут быть эффективными, но недостаточно доказательств для вынесения конкретных рекомендаций.

Недавний Кокрановский обзор использования НПВП для боль при эндометриозе противоречит сделанной рекомендации здесь, заявив, что нет убедительных доказательств того, что НПВП эффективны (Allen et al. al., 2005). Однако в этом обзоре подчеркивается отсутствие высокого качества. данные в этой области и небольшой размер испытаний, включая испытание обсуждалось ранее (Kauppila и Роннберг, 1985). Тенденция к выгоде, продемонстрированная в этом исследование оправдывает рекомендацию о том, что НПВП могут быть эффективными в снижении боль, связанная с эндометриозом, особенно если учесть, что как группа они показали свою эффективность для облегчения самых обычных симптом эндометриоза (дисменорея) в других ситуациях (Marjoribanks и другие., 2003).

Гормональное лечение

Есть экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что ароматаза ингибитор, летрозол, может быть эффективным, хотя он связан с значительная потеря плотности костной ткани (айлавади et al., 2004).

А Левоноргестрел внутриматочный система (ЛНГ ВМС) уменьшает боль, связанную с эндоместриозом.

Уровень доказательности 1а

Систематический обзор выявил два РКИ и три проспективные наблюдательные исследования, все с участием небольшого числа и гетерогенная группа пациентов (Варма и другие., 2005). Тем не менее, данные свидетельствуют о том, что СПГ ВМС уменьшает боль, связанную с эндометриозом (Petta et al., 2005; Верчеллини et al., 1999a) с контролем симптомов, поддерживаемым более 3 лет (Lockhat et al., 2004; Lockhat et al. др., 2005).

Продолжительность лечения агонистами ГнРГ

А Лечение 3 месяца с агонистом ГнРГ могут быть столь же эффективны, как и 6 месяцев при условия обезболивания (Hornstein и другие., 1995).

Уровень доказательности 1б

Лечение агонистами гонадолиберина с добавлением дополнительных средств

А Лечение до 2 лет с комбинированной добавкой эстрогена и прогестагена оказался эффективным и безопасным с точки зрения обезболивания и лечения костной ткани. защита от плотности; только прогестаген «добавка» не защищает (Сагсвин и др., 2003). Однако следует внимательно рассмотреть вопрос об использовании ГнРГ. агонисты у женщин, которые, возможно, не достигли максимальной костной массы плотность.

Уровень доказательности 1а

Манипуляции с эндогенной гормональной средой основа медицинского лечения эндометриоза. Как эстроген Известно, что стимулирует рост эндометриоза, гормональная терапия был разработан для подавления синтеза эстрогена, вызывая атрофию эктопических имплантатов эндометрия или прерывания цикла стимуляции и кровотечение.Прекращение стимуляции эстрогенами вызывает инактивацию клеток и дегенерация эндометриоидных имплантатов, но не их исчезновение.

Большинство женщин с симптоматическим эндометриозом имели облегчение боли на протяжении всего лечения, как показано в нескольких проспективных, рандомизированных, плацебо-контролируемые двойные слепые исследования (Davis et al. , 2007; Prentice et al., 1999; Prentice et al., 2000; Селак и др., 2007). Эффект длится разное время после прекращения терапии.Прогестагены, оральные контрацептивы, даназол, гестринон и агонисты ГнРГ одинаково эффективны, поэтому при выборе лечения ориентируйтесь на эффекты и стоимость.

Хирургическое лечение

Нет данных, оправдывающих гормональное лечение до хирургии для улучшения успеха операции (Музии et al., 1996; Одебер et al., 1998).

А Удаление эндометриоидные поражения плюс лапароскопическая абляция маточного нерва (LUNA) при заболеваниях минимальной и средней степени тяжести снижает риск возникновения эндометриоза. боль в 6 месяцев по сравнению с диагностической лапароскопией; наименьший эффект наблюдается у пациентов с минимальным заболеванием (Якобсон и другие. , 2001). Однако нет никаких доказательств того, что LUNA необходимый компонент (Sutton et al., 2001), и LUNA сама по себе не влияет на дисменорею. ассоциированный с эндометриозом (Vercellini et al., 2003a). Доказательства
Уровень 1b

Нет данных в пользу применения суспензии матки. но в некоторых случаях может иметь место прекакральная нейрэктомия особенно при тяжелой дисменорее (Сойсал и другие., 2003).

ГПП Эндометриоз сопутствующую боль можно уменьшить, удалив все поражения при тяжелом и глубоко проникающем заболевании. Если гистерэктомия выполняется удаление всех видимых эндометриоидных тканей. в то же время (Лефевр et al., 2002). Возможна двусторонняя сальпингоофорэктомия. в улучшенном обезболивании и снижении шансов на будущую операцию (Намнум и др., 1995).

Целью хирургического вмешательства является удаление или коагуляция всех видимые эндометриоидные поражения брюшины, эндометриоидные кисты яичников, глубокий ректовагинальный эндометриоз и связанные с ним спайки, а также для восстановления нормальная анатомия. Лапароскопию можно использовать у большинства женщин, и этот метод снижает стоимость, заболеваемость и риск спаек в послеоперационном периоде. При отсутствии глубокого эндометриоза лапароскопия может выполняться как дневная хирургия.Лапаротомию следует выполнять только пациентам с запущенными стадия заболевания, при которой лапароскопическая операция невозможна.

Эндометриоз брюшины

Поражения эндометриоза можно удалить при лапароскопии путем иссечения, коагуляции или испарения лазером (углекислый лазер, калий-титанил-фосфатный лазер или аргоновый лазер). Нет контролируемых доказательств доступен, демонстрирующий, что один лазерный метод лучше, чем Другой.Эффективность хирургической аблации эндометриоза брюшины было убедительно показано в двух РКИ, в которых контрольная группа подвергалась лапароскопия без хирургической абляции очагов поражения. Группа лечения значительно уменьшились симптомы, которые сохранялись в течение 12 месяцев (Abbott et al., 2004) и 18 месяцев (Sutton et al., 1997; Sutton et al., 1994).

Эффективность лапароскопической абляции маточного нерва (LUNA) у женщин с симптоматическим эндометриозом не доказано (Vercellini и другие., 2003а). Эффективность хирургического лечения лапаротомией не исследовался в РКИ. Многие наблюдательные исследования, были опубликованы, заявляют о высоком проценте успеха.

Эндометриоз яичников

Поверхностные поражения яичников могут коагулироваться или испаряться. Первичным показанием к удалению эндометриомы является обеспечение это не является злокачественным. Небольшие эндометриомы яичников (<3 см в диаметре) можно проводить аспирацию, орошение и обследование на предмет внутрикистозных поражений.Их внутренняя стенка может коагулироваться или испаряться, чтобы разрушить слизистую. оболочка. Эндометриомы яичников размером> 3 см следует удалить полностью. (Chapron et al., 2002b). В тех случаях, когда иссечение технически сложно без удаления большая часть яичника, двухэтапная процедура (марсупиализация и полоскание с последующим гормональным лечением и хирургическим вмешательством через 3 месяца) следует учитывать (Donnez et al., 1996).Хотя и одной десятой яичника может быть достаточно для сохранения функции и фертильности, по крайней мере, на время, увеличивается опасаются, что цистэктомия яичника с сопутствующим удалением или разрушением нормальной ткани яичников может уменьшить резерв фолликулов яичников и уменьшить фертильность (Loh et al. , 1999). Поэтому было предложено заменить цистэктомию фенестрацией. и коагуляция внутренней стенки кисты (Hemmings и другие., 1998), но исследование случай-контроль (Салех и Tulandi, 1999) и рандомизированное контролируемое исследование (Beretta et al., 1998) продемонстрировали, что боль и снижение фертильности, связанные с эндометриом яичников, были улучшены больше с помощью цистэктомии, чем с помощью фенестрации / коагуляции. Таким образом, согласно имеющимся данным, цистэктомия яичников может быть методом выбора (Chapron et al., 2002) со значительно сниженным риском рецидива кисты (Верчеллини и др., 2003b).

Адгезиолиз

Если спайки, связанные с эндометриозом, являются частью воспалительный фиброз, их следует удалять осторожно. Так далеко там нет данных рандомизированных контролируемых испытаний, что рутинное использование фармакологические или жидкие агенты предотвращают послеоперационные спайки после хирургия бесплодия (Watson et др. , 2000).

Глубокий ректовагинальный и ректосигмоидальный эндометриоз

Глубокий эндометриоз обычно мультифокальный и полный хирургическое удаление должно выполняться за один шаг хирургической процедуры, чтобы предотвратить более одной операции, если женщина полностью сообщил (Chapron et al., 2003a; Chapron et al., 2003b). Из-за того, что руководство глубоко проникает эндометриоз — сложный процесс, направление в специализированный центр все доступные методы лечения в междисциплинарном подходе строго рекомендуемые. Хирургическое лечение предназначено только для симптоматической глубокой инфильтрации. эндометриоз. Бессимптомные пациенты не должны оперироваться. Прогресс болезни и появление специфических симптомов редко возникало в пациенты с бессимптомным ректовагинальным эндометриозом (Fedele и другие., 2004b). Когда решено хирургическое лечение, лечение должно быть радикальным с удалением всех глубоких поражений. В случаях кишечного эндометриоз, сегментарная резекция улучшает результат, не влияя на шанс зачатия (Феделе et al., 2004a).

Перед операцией необходимо получить согласие пациента для выполнения этой сложной хирургической процедуры с высоким риском. РКИ трудно, поскольку все эти тяжелые случаи очень индивидуальны и, кроме того, не все хирурги знакомы со всеми вариантами лечения.Полное иссечение может включать резекцию маточно-крестцовых связок, резекцию верхней части задней стенки влагалища, дискоидный или сегментарный резекция кишечника с последующим анастомозом конец в конец, частичная цистэктомия и уретеролиз, в конечном итоге резекция, повторный анастомоз и повторная имплантация, иногда все еще сохраняется ткань матки и яичников.

Возможно выполнение сегментарной ректосигмоидной резекции лапаротомией, лапароскопией или лапароскопической вагинальной техникой (Redwine et al. , 1996). Хирургическое удаление глубокого ректовагинального и ректосигмоидального эндометриоза сложно и может быть связано с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника с последующим перитонитом (Koninckx и др., 1996). Предоперационные слабительные, безкрахмальная диета и полный подготовка кишечника необходима для пероперационного ушивания кишечника, если нужный. Оценка глубокого инвазивного эндометриоза с помощью TRS или МРТ может быть исполненным. Перед операцией можно сделать клизму с контрастированием кишечника. при подозрении на глубокий эндометриоз на основании клинического осмотра и кишечных симптомов.Поскольку эндометриоз иногда поражает негинекологические органы, т.е. кишечник, мочевыводящие пути или кости таза, другое хирургическое вмешательство такие специалисты, как хирурги-кишечники и урологи, иногда вынуждены быть вовлечены. По показаниям перед операцией необходимо обсудить операцию на кишечнике. и планировалось соответственно. Перед иссечением могут потребоваться мочеточниковые катетеры. периуретерального эндометриоза. Междисциплинарный подход, включающий гинекологические хирурги, кишечные хирурги и урологи могут быть самыми безопасными подход; с этими тяжелыми случаями должны обращаться центры со специальными экспертиза.Более того, поскольку картина боли при эндометриозе сложна, и боль не всегда поддается лечению, имея доступ к междисциплинарному команда, включающая специалистов по боли, очень важна. Поскольку женщины иногда иметь множество проблем тесное сотрудничество с другими специалистами в области здравоохранения является обязательным.

Овариэктомия и гистерэктомия

Радикальные процедуры, такие как овариэктомия или полная гистерэктомия обвиняются только в тяжких случаях.Если выполняется гистерэктомия, шейку матки следует удалить, так как постоянная боль в оставшейся шейке матки часто возникает из-за эндометриоза шейки матки или эндометриоза в маточно-крестцовые связки. Однако важно отметить, что женщины моложе 30 лет на момент гистерэктомии по поводу эндометриоза боль чаще, чем у пожилых женщин, имеет остаточные симптомы, сообщить об ощущении утраты и сообщить о других нарушениях из-за боли в разных аспекты их жизни.Радикальная резекция — эффективное лечение при ректовагинальном эндометриозе. Гистерэктомия и резекция прямой кишки были связаны с лучшей реакцией и качеством жизни (Ford et al., 2004).

Результаты хирургического лечения

Исход операции у больных эндметриозом а на боль влияют многие психологические факторы, связанные с личностью, супружеские и психосексуальные проблемы. Трудно оценить цель влияние различных хирургических подходов с научной точки зрения не только экстирпация / разрушение патологической ткани может повлиять на результаты, но и сама операция, отношения врача и пациента, осложнения и Т. Д.Диагностическая лапароскопия без полного удаления эндометриоза было обнаружено, что облегчает боль у 50% пациентов (Sutton и др., 1994). Существует значительный ответ плацебо на все виды терапии. Аналогичные результаты были получены при пероральном приеме плацебо (Overton и др., 1994). Более того, длительный эффект операции на боль трудно оценить, так как время наблюдения недостаточно велико, обычно всего несколько месяцев. Риск рецидивов значительно коррелировали с возрастом пациентов.Чем моложе пациенты на момент постановки диагноза выше риск рецидива. Выше частота рецидивов у молодых пациентов, кажется, оправдывает более радикальные лечение в этой группе (Феделе et al., 2004a).

Основные недостатки хирургического лечения эндометриоза сопутствующая боль — это отсутствие проспективных РКИ с указанием времени наблюдения достаточно долго, чтобы сделать четкие клинические выводы. В перспективе, под контролем, рандомизированное двойное слепое исследование показало, что хирургическое лечение превосходит выжидательную тактику через шесть месяцев после лечения легкой и умеренный эндометриоз (Sutton и другие., 1994). Лечение было наименее эффективным у женщин с минимальным болезнь. Год спустя облегчение симптомов все еще присутствовало в 90% случаев. те, кто изначально ответил (Sutton et al., 1997).

В рандомизированном слепом перекрестном исследовании было подтверждено что лапароскопическое удаление эндометриоза более эффективно, чем плацебо в уменьшении боли и улучшении качества жизни (Abbott et al., 2004). Операция привела к облегчению боли у 80% пациентов. с тяжелым заболеванием, не ответившим на медикаментозную терапию (Sutton и Хилл, 1990).Однако все эти исследования имеют недостаток: нет или очень короткое время наблюдения.

Предоперационное лечение

А Хотя гормональный терапия перед операцией улучшает показатели rAFS, недостаточно доказательства любого влияния на показатели результата, такие как обезболивание (Яп и др., 2004). Доказательства
Уровень 1а


Послеоперационное лечение

А По сравнению с только операция или операция плюс плацебо, послеоперационные гормональные лечение не приводит к значительному уменьшению рецидивов боли через 12 или 24 месяца и не влияет на рецидив заболевания (Yap и другие., 2004).

Уровень доказательности 1а

Послеоперационное гормональное лечение (ГнРГ) не дает вызывают значительное уменьшение рецидивов боли, но имеют тенденцию чтобы отсрочить повторение. Послеоперационное лечение ГнРГ привело к снижению оценка боли и задержка рецидива боли более чем на 12 месяцев, если агонисты применялись в течение 6 месяцев (Хорнштейн и другие., 1997; Верчеллини et al., 1999b), но не в том случае, если они применялись только в течение 3 месяцев. (Parazzini et al., 1994). Точно так же послеоперационное гормональное лечение даназолом 100 мг / сут. (низкая доза) в течение 12 месяцев после операции по поводу умеренного и тяжелого эндометриоза привел к значительно более низкому баллу боли в группе лечения, когда по сравнению с группой плацебо. Напротив, высокие дозы даназола (600 мг / день) в течение 3 месяцев не превосходил выжидательную тактику в отношении рецидив боли у идентичной популяции пациентов (Bianchi и другие., 1999). В РКИ послеоперационное введение низких доз циклические оральные контрацептивы не оказали значительного влияния на длительный частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения. Задержка в рецидив был очевиден при анализе таблицы смертности (Музии и др., 2000). В небольшом РКИ ВМС на ЛНГ вводили после лапароскопического вмешательства. операция по поводу боли, связанной с эндометриозом, значительно снизила риск рецидива умеренно-тяжелой дисменореи через 1 год наблюдения (Верчеллини и др., 2003c).
Поскольку эндометриоз является хроническим эстроген-зависимым заболеванием, в дальнейшем гормональный может потребоваться лечение, но данных недостаточно, и их изучение продолжается необходимы.

Заместительная гормональная терапия

С Замещение гормона терапия (ЗГТ) рекомендуется после двусторонней овариэктомии у молодых женщинам, учитывая общую пользу для здоровья и небольшой риск повторного болезнь при приеме ЗГТ (Маторрас и другие. , 2002). Неясен идеальный режим: добавление прогестагена. после гистерэктомии в этом нет необходимости, но она должна защищать от беспрепятственное действие эстрогенов на любые остаточные заболевания. Тем не мение, теоретическое преимущество предотвращения реактивации болезни и злокачественных трансформация должна быть сбалансирована с увеличением груди риск рака, как сообщается, связан с комбинированным эстрогеном и прогестаген ЗГТ и тиболон (Берал и «Миллион женщин-соавторов исследования», 2003 г.).

Доказательства
Уровень 4

Краткое

Это помогает или больно?

Что такое Мирена?

Мирена — это разновидность гормональной внутриматочной спирали (ВМС). Этот долгосрочный противозачаточный препарат высвобождает в организм левоноргестрел, синтетическую версию естественного гормона прогестерона.

Мирена истончает слизистую оболочку матки и сгущает цервикальную слизь. Это предотвращает попадание сперматозоидов в яйцеклетки.ВМС, содержащие только прогестин, также могут подавлять овуляцию у некоторых женщин.

ВМС — это противозачаточные средства длительного действия, которые можно использовать не только для предотвращения беременности. Мирену можно использовать для лечения эндометриоза, а также других состояний, таких как хроническая тазовая боль и обильные месячные. Он может прослужить до пяти лет, прежде чем его потребуется заменить.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше об использовании Мирены для лечения симптомов эндометриоза, других гормональных методах лечения и многом другом.

Чтобы понять, как Мирена может лечить эндометриоз, необходимо понять взаимосвязь между заболеванием и гормонами.

Эндометриоз — хроническое прогрессирующее заболевание, которым страдает каждая десятая женщина в Соединенных Штатах. Это заболевание приводит к тому, что ткань матки разрастается за пределы матки. Это может вызвать болезненные менструации, дефекацию или мочеиспускание, а также обильное кровотечение. Это также может привести к бесплодию.

Исследования показали, что эстроген и прогестерон могут помочь контролировать рост ткани эндометрия. Эти гормоны, которые вырабатываются в яичниках, могут помочь замедлить рост тканей и предотвратить образование новых тканей или рубцов.Они также могут помочь облегчить боль, которую вы чувствуете из-за эндометриоза.

Гормональные контрацептивы, такие как Мирена, могут вызывать аналогичные эффекты. Например, ВМС Мирена может помочь подавить рост тканей, облегчить воспаление тазовых органов и уменьшить кровотечение.

ВМС — это форма контрацепции длительного действия. После того, как устройство Mirena будет вставлено, вам не придется ничего делать, пока не придет время заменить его через пять лет.

Совершенно верно — не нужно принимать ежедневные таблетки или заменять ежемесячный пластырь.Если вы заинтересованы в использовании ВМС, такой как Мирена, для облегчения симптомов, поговорите со своим врачом. Они могут оценить ваши цели лечения и познакомить вас с различными вариантами ВМС, доступными вам.

Q:

Как я могу узнать, подходит ли мне Мирена?

Анонимный пациент

A:

Гормональное лечение эндометриоза — распространенный подход, который может эффективно облегчить боль. Мирена — это хорошо известный и хорошо изученный пример множества доступных гормональных ВМС.Он работает, высвобождая 20 микрограммов (мкг) гормона левоноргестрела в день в течение примерно пяти лет. Это удобный способ уменьшить симптомы и предотвратить беременность.

Однако ВМС не всем женщинам. Не используйте этот вариант, если у вас в анамнезе есть заболевания, передающиеся половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза или рак репродуктивных органов.

ВМС, такие как Мирена, не единственный способ получать эти гормоны. Пластырь, укол и оральные контрацептивы предлагают аналогичное гормональное лечение и профилактику беременности. Не все гормональные препараты, назначаемые при эндометриозе, предотвращают беременность, поэтому обязательно спросите своего врача о своих лекарствах и при необходимости используйте резервный метод.

Дебра Роуз Уилсон, доктор философии, MSN, RN, IBCLC, AHN-BC, CHT Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет.

Мирена не лишена недостатков, хотя они минимальны. У ВМС относительно мало побочных эффектов, и они, как правило, проходят через пару месяцев.

Пока ваше тело адаптируется к гормону, вы можете столкнуться с:

Существует опасность перфорации ткани матки с помощью ВМС. Если беременность все же наступит, ВМС может застрять в плаценте, повредить плод или даже вызвать потерю беременности.

Прогестерон — не единственный гормон, который может помочь справиться с эндометриозом — также учитывается баланс эстрогена. Гормоны, которые вызывают высвобождение эстрогена и прогестерона, также являются целевыми при лечении.

Поговорите со своим врачом.Они расскажут о плюсах и минусах каждого противозачаточного средства и помогут найти наиболее подходящий для вас.

Общие варианты включают:

Противозачаточные таблетки

Противозачаточные таблетки содержат синтетические версии эстрогена и прогестерона. Таблетка не только делает менструальный цикл короче, легче и регулярнее, но и облегчает боль во время использования. Противозачаточные таблетки принимают ежедневно.

Таблетки, содержащие только прогестин, или инъекции

Вы можете принимать прогестин, синтетическую форму прогестерона, в виде таблеток или инъекций каждые три месяца.Мини-таблетки необходимо принимать ежедневно.

Патч

Как и большинство противозачаточных таблеток, пластырь содержит синтетические версии эстрогена и прогестерона. Эти гормоны попадают в ваше тело через липкое пятно, которое вы носите на коже. Вы должны менять пластырь каждую неделю в течение трех недель, с перерывом на неделю, чтобы у вас наступил менструальный цикл. По окончании менструации вам нужно будет применить новый патч.

Вагинальное кольцо

Вагинальное кольцо содержит те же гормоны, что и таблетка или пластырь.Когда вы вставляете кольцо во влагалище, оно высвобождает гормоны в вашем теле. Вы носите кольцо по три недели за раз, с перерывом на неделю, чтобы учесть менструальный цикл. После завершения менструации вам нужно будет вставить другое кольцо.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)

Агонисты ГнРГ останавливают выработку гормонов, чтобы предотвратить овуляцию, менструацию и рост эндометриоза, переводя ваше тело в состояние, подобное менопаузе. Лекарство можно принимать в виде ежедневного спрея для носа или в виде инъекции раз в месяц или каждые три месяца.

Врачи рекомендуют принимать это лекарство только в течение шести месяцев, чтобы снизить риск сердечных осложнений или потери костной массы.

Даназол

Даназол — это препарат, предотвращающий высвобождение гормонов во время менструального цикла. Это лекарство не предотвращает беременность, как другие гормональные препараты, поэтому вам необходимо использовать его вместе с выбранным вами противозачаточным средством. Не следует использовать даназол без противозачаточных средств, поскольку известно, что это лекарство вредит развивающемуся плоду.

Варианты лечения будут зависеть от типа вашего эндометриоза и степени его тяжести. Типичное лечение может включать:

Обезболивающие

Безрецептурные болеутоляющие и прописанные лекарства могут помочь облегчить легкую боль и другие симптомы.

Лапароскопия

Этот тип операции используется для удаления ткани эндометрия, которая распространилась на другие части вашего тела.

Для этого врач делает разрез на пупке и надувает живот.Затем они вводят лапароскоп в разрез, чтобы определить любые разрастания тканей. Если ваш врач обнаружит признаки эндометриоза, он сделает еще два небольших разреза в вашем животе и с помощью лазера или другого хирургического инструмента удалит или уничтожит поражение. Они также могут удалить любой образовавшийся рубец.

Лапаротомия

Это серьезная операция на брюшной полости, используемая для удаления поражений эндометриоза. В зависимости от расположения и тяжести пластырей хирург может удалить матку и яичники.Лапаротомия считается последним средством лечения эндометриоза.

Гормональные противозачаточные средства могут помочь облегчить симптомы эндометриоза, а также замедлить рост тканей. Вот почему Мирена — эффективное средство от эндометриоза. Но не все люди одинаковы, поэтому варианты лечения могут варьироваться в зависимости от тяжести и типа состояния.

Если у вас эндометриоз и вы хотите узнать о Мирене, поговорите со своим врачом о возможных вариантах. Они могут предоставить вам дополнительную информацию о гормональных ВМС и других формах гормональной терапии.

Лечение эндометриоза — Brigham and Women’s Hospital

Подобно слизистой оболочке матки, эндометриоз обычно реагирует на эстроген и прогестерон, гормоны, которые контролируют ваш менструальный цикл. Естественные колебания (или повышение и понижение количества) этих гормонов могут увеличить активность эндометриоза и усугубить симптомы, тогда как постоянные медицинские дозы эстрогенов, прогестинов и других лекарств, которые снижают выработку естественных гормонов, могут уменьшить «вспышки эндометриоза».”

Как правило, женщины реже страдают эндометриозом перед первой менструацией или после менопаузы. С другой стороны, женщины с эндометриозом, как правило, испытывают больше симптомов в период менструации. Также считается, что эндометриоз может образоваться, когда менструальная ткань течет назад по фаллопиевым трубам и имплантатам в брюшной полости и тазу. Таким образом, подавление (остановка) менструации с помощью следующих гормональных препаратов может помочь облегчить боль, связанную с эндометриозом, и предотвратить развитие или ухудшение эндометриоза с течением времени.

Непрерывная гормональная терапия эстрогенами / прогестинами

Лекарства, содержащие комбинацию эстрогена и прогестина, можно использовать для контроля менструации и подавления активности эндометриоза. Чаще всего используется комбинация эстрогена и прогестерона в виде противозачаточных таблеток, но гормоны также можно вводить через вагинальное противозачаточное кольцо (Nuvaring ® ), действующее на 3-4 недели, или пластырь (Ortho Evra ® ). ) которые вы носите на коже и меняете еженедельно.Все гормональные препараты, по-видимому, наиболее эффективны против эндометриоза при постоянном применении. Это означает, что вы используете активную таблетку, кольцо или пластырь ежедневно и пропускаете неделю без гормонов, когда у вас обычно бывают периоды.

Инструкции по применению Непрерывный Комбинированная гормональная терапия

  • Противозачаточные таблетки — Принимайте по одной активной таблетке каждый день в одно и то же время
  • Вагинальное кольцо — вводите новое вагинальное кольцо каждые 3-4 недели
  • Патч
  • — еженедельно меняйте патч

Для непрерывного использования достаточно просто пропустить неактивные таблетки в упаковке или заменить кольцо / пластырь, как только обычно пора будет удалить старую. Таким образом вы уменьшите количество дней кровотечений и предотвратите боль, связанную с менструацией.

Непрерывная комбинированная терапия эстрогенами и прогестинами безопасна и хорошо переносится большинством женщин. Эстроген / прогестиновая терапия также обеспечивает надежную контрацепцию, но не защищает от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Наиболее часто встречающаяся проблема — это незапланированные «прорывные» кровотечения или кровянистые выделения, которые обычно становятся реже, чем дольше вы принимаете гормональное лечение.Ежедневный прием таблеток в одно и то же время и отказ от пропущенных таблеток помогает предотвратить прорывное кровотечение. Некоторым женщинам с повышенным риском образования тромбов или инсульта не следует принимать гормональную терапию эстрогеном. Поговорите со своим гинекологом, чтобы узнать, подходит ли вам непрерывное комбинированное лечение эстрогенами и прогестинами.

Непрерывная гормональная терапия прогестинами

Прогестины, или «прогестероноподобные» гормоны, являются одним из компонентов комбинированного лечения эстрогеном / прогестином, например, противозачаточных таблеток (см. Медицинские методы лечения: непрерывный прием эстроген / прогестин).Одни только прогестины также эффективны при лечении эндометриоза. При длительном непрерывном приеме прогестины имеют тенденцию истончать слизистую оболочку матки, что останавливает регулярные менструации и снижает вероятность прорывного кровотечения или кровянистых выделений, а также обладает аналогичной активностью против самих поражений эндометриоза.

Существуют различные формы синтетического прогестерона, называемые «прогестинами», которые используются для лечения эндометриоза. При лечении молодых женщин мы предпочитаем начинать с ежедневных таблеток, таких как «противозачаточные таблетки» с прогестероном, иногда называемые «мини-таблетки», или ацетат норэтиндрона (Aygestin ® ).Эти лекарства следует принимать в одно и то же время каждый день, чтобы уменьшить вероятность незапланированного «прорывного» кровотечения (кровянистых выделений) и боли. Установка будильника на мобильный телефон может быть хорошим напоминанием о том, что нужно принимать лекарства каждый день в одно и то же время. «Мини-таблетки» считаются немного менее эффективным противозачаточным средством, а Айгестин не считается противозачаточным средством и не может защитить от беременности. Существует по крайней мере два метода контрацепции длительного действия, содержащих только прогестин, которые могут быть полезны при лечении эндометриоза: (1) инъекционный медроксипрогестерон (Depo-Provera ® ) и (2) внутриматочная спираль левоноргестрела (Mirena ® IUD). .

Лечение только прогестином

Метод: Таблетки
Примеры: Норэтиндрона ацетат (Айгестин ® ), противозачаточные таблетки, содержащие только прогестин (Камила, Nor-QD), Медроксипрогестерона ацетат (Провера )
Как лекарство Принимается: Daily Pills Метод: Инъекции Примеры: Медроксипрогестерон (Depo-Provera ® ) Как принимают лекарства: Один выстрел каждые 3 месяца

Метод: Внутриматочная спираль (ВМС)
Примеры: Левоноргестрел-высвобождающая ВМС (Мирена ® )
Как вводится лекарство : Маленькое Т-образное устройство, вставленное в матка, выделяет лекарства на срок до 5 лет

Каждый из этих методов, содержащих только прогестин, может облегчить и уменьшить частоту месячных или полностью их остановить. Прогестины непрерывного действия безопасны, эффективны и хорошо переносятся большинством женщин. Иногда сообщается о прибавке в весе, вздутии живота и депрессии. Также могут возникать нерегулярные или незапланированные «прорывные» кровотечения, но обычно они становятся реже, чем дольше вы принимаете лекарство. Вам следует обсудить со своим гинекологом плюсы и минусы непрерывной гормональной терапии только прогестином, чтобы понять, подходит ли вам один из этих методов.

Даназол

Даназол — синтетический андроген (мужской гормон), который является эффективным средством лечения эндометриоза.

  • Принимают в виде таблеток 2-4 раза в день по 400-800 мг в день
  • Он работает, делая активные имплантаты эндометриоза «неактивными» или атрофическими, поэтому они не растут
  • Когда имплантаты эндометриоза становятся неактивными, боль в тазу часто уменьшается.
  • Даназол также снижает уровень эстрогена, что помогает при лечении эндометриоза.
  • Даназол может быть назначен для других целей, например, при фиброзно-кистозной болезни груди.

Побочные эффекты могут включать:

  • Изменения менструального цикла; без менструаций, нерегулярных периодов или кровянистых выделений
  • Небольшая прибавка в весе
  • Вздутие живота
  • Некоторые женщины будут испытывать андрогенные (мужской гормон) побочные эффекты, включая рост волос, угри, жирную кожу и / или жирные волосы.Однако все эти побочные эффекты обратимы, когда прием лекарства прекращается; Для полного исчезновения эффектов может потребоваться до 6-9 месяцев.
  • Раздражительность и / или нервозность
  • Редкий, но необратимый побочный эффект — заглушка голоса

Редкие побочные эффекты могут включать давление в головном мозге, включая инсульт, заболевание печени и кровотечение в брюшной полости.

Перед приемом Даназола:

  • Очень важно сообщить своему врачу, если вы принимаете другие лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта, включая травы и витамины.
  • Обязательно сообщите своему врачу, если вы страдаете от мигрени; болезнь сердца, почек, печени или если у вас когда-либо был припадок.

Предупреждение:

  • Даназол нельзя принимать, если вы беременны или кормите грудью
  • Если вы ведете половую жизнь, необходимо использовать негормональные противозачаточные средства для предотвращения беременности.
  • Если вы забеременели во время приема Даназола, немедленно обратитесь к врачу.

Lupron

® с дополнительным элементом

Еще один очень эффективный способ лечения эндометриоза — это полное снижение естественного уровня эстрогена с помощью инъекционного лекарства, называемого ацетатом лейпролида (Lupron ® ).Это лекарство вводится в виде инъекции каждые 1 или 3 месяца в зависимости от дозы. При постоянном приеме Lupron ® отключает цепь гормональных сигналов, которые говорят яичникам вырабатывать эстроген. Это останавливает менструальный цикл и снижает уровень эстрогена до точки, при которой эндометриоз становится неактивным.

Подобно непрерывной гормональной терапии, Lupron ® сначала может быть связан с нерегулярными кровотечениями, но обычно со временем приводит к прекращению периодов. Женщины должны знать, что у них может возникнуть «обострение» симптомов вскоре после приема первой дозы лекарства, потому что уровень эстрогена обычно повышается за несколько дней или недель до их падения, вызывая временное состояние, подобное менопаузе.Позже низкий уровень эстрогена может способствовать возникновению приливов (эпизодов внезапного ощущения жара, покраснения и пота), изменений настроения, сухости влагалища и других симптомов, которые обычно связаны с менопаузой. Со временем низкий уровень эстрогена может привести к низкой минеральной плотности костей и, возможно, к хрупкости костей, которые подвержены большему риску перелома.

Однако существует способ получить максимальную пользу от Lupron ® с минимальными побочными эффектами или без них. Мы всегда назначаем гормональные «дополнительные» препараты в низких дозах, такие как ежедневный прием Айгестина (см. Лечение: непрерывный прием прогестина) или комбинированный режим приема эстрогена / прогестина вместе с Lupron ® .Дополнительная терапия компенсирует побочные эффекты Lupron ® , что приводит к высокой степени удовлетворенности пациентов при одновременном подавлении эндометриоза. Ваш врач может контролировать минеральную плотность вашей кости с помощью DXA-сканирования, если вы принимаете Lupron в течение 6 месяцев или дольше. Мы не рекомендуем Lupron ® женщинам младше 16 лет. Поговорите со своим гинекологом о том, подходит ли вам Lupron ® с дополнительной терапией.

Эндометриоз | ACOG

Спайки: Рубцы, из-за которых поверхности тканей могут слипаться.

Биопсия: Небольшая хирургическая процедура по удалению небольшого кусочка ткани. Эта ткань исследуется под микроскопом в лаборатории.

Мочевой пузырь: Полый мышечный орган, в котором хранится моча.

Эндометриоз: Состояние, при котором ткань, выстилающая матку, находится за пределами матки, обычно на яичниках, фаллопиевых трубах и других структурах таза.

Эндометрий: Выстилка матки.

Эстроген: Женский гормон, вырабатываемый яичниками.

Фаллопиевы трубы: Трубы, по которым яйцеклетка перемещается из яичника в матку.

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона: Медицинская терапия, используемая для блокирования эффектов определенных гормонов.

Гормон: Вещество, вырабатываемое в организме, регулирует функции клеток или органов.

Гистерэктомия: Операция по удалению матки.

Бесплодие: Невозможность забеременеть после 1 года регулярных половых контактов без использования противозачаточных средств.

Воспаление: Боль, отек, покраснение и раздражение тканей тела.

Лапароскопия: Хирургическая процедура, при которой тонкий телескоп с подсветкой, называемый лапароскопом, вводится через небольшой разрез (разрез) в брюшной полости. Лапароскоп используется для просмотра органов малого таза. С ним можно использовать другие инструменты для проведения хирургических операций.

Яичники: Органы женщин, которые содержат яйцеклетки, необходимые для беременности, и вырабатывают важные гормоны, такие как эстроген, прогестерон и тестостерон.

Осмотр органов малого таза: Осмотр органов малого таза женщины.

Брюшина: Мембрана, выстилающая брюшную полость и окружающая внутренние органы.

Прогестин: Синтетическая форма прогестерона, аналогичная гормону, вырабатываемому организмом естественным путем.

Прямая кишка: Последний отдел пищеварительного тракта.

Мочеточники: Пара трубок, каждая из которых ведет от одной из почек к мочевому пузырю.

Матка: Мышечный орган, расположенный в тазу женщины. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод.

% PDF-1.6 % 1 0 obj > / Метаданные 1999 0 R / Страницы 2 0 R / Тип / Каталог / PageLabels 31 0 R >> endobj 1999 0 объект > поток uuid: 59911628-3be7-ce4a-a03c-beans126564069adobe: docid: indd: 8e57ac36-d7ed-11e5-aa01-ad447821ad6bproof: pdf

  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • Артикул: Stream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • Артикул: Stream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • СсылкаStream300. 00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • Артикул: Stream1200.001200.00 Inchesuuid: E263FB90AAE6E5118D1F99C0E22FAB2Euuid: E163FB90AAE6E5118D1F99C0E22FAB2E
  • Артикул: Stream300.00300.00 Inchesuuid: AEB14A69AAE6E5118D1F99C0E22FAB2Euuid: A8B14A69AAE6E5118D1F99C0E22FAB2E
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • Артикул 300.00300.00 Inchesuuid: F0F9F055D5EBE51180F98914383B7528uuid: EFF9F055D5EBE51180F98914383B7528
  • Артикул 300. 00300.00 Inchesuuid: F0F9F055D5EBE51180F98914383B7528uuid: EFF9F055D5EBE51180F98914383B7528
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: F0F9F055D5EBE51180F98914383B7528uuid: EFF9F055D5EBE51180F98914383B7528
  • Артикул: Stream900.00900.00 Inchesuuid: F877E009DCEBE51180F98914383B7528uuid: F8F9F055D5EBE51180F98914383B7528
  • Артикул: Stream900.00900.00 Inchesuuid: F877E009DCEBE51180F98914383B7528uuid: F8F9F055D5EBE51180F98914383B7528
  • Артикул 72.0072.00Inchesuuid: 0278E009DCEBE51180F98914383B7528uuid: 0178E009DCEBE51180F98914383B7528
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • Артикул 72. 0072.00 Inchesuuid: ebf52fe6-7e19-4fa0-bd06-a5afb0fc6581uuid: 2E575EE1-88C1-FB45-8336-3E612A570F47
  • Артикул: Stream300.00300.00 Inchesuuid: BD3F3EA23BF6E5119635AEBE6533FC09uuid: 18E2111131F3E511963E9AF29CB0D226
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: C43F3EA23BF6E5119635AEBE6533FC09uuid: 1AE2111131F3E511963E9AF29CB0D226
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 3104AD9E3AF6E5119635AEBE6533FC09uuid: 3004AD9E3AF6E5119635AEBE6533FC09
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300. 00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 096073BCEE02E61199098F8AE365EE66uuid: 036073BCEE02E61199098F8AE365EE66
  • Артикул: 240.00240.00 Inchesuuid: B0C6398F5A01E61199098F8AE365EE66uuid: AAC6398F5A01E61199098F8AE365EE66
  • 2016-04-18T18: 34: 14 + 02: 002016-04-18T18: 35: 03 + 02: 002016-04-18T18: 35: 03 + 02: 00Adobe InDesign CS3 (5. 0.4)
  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAuE8 / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU / KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt / gzyf8A9WHTf + kOD / qnirv8GeT / APqw6b / 0hwf9 U8Vd / gzyf / 1YdN / 6Q4P + qeKu / wAGeT / + rDpv / SHB / wBU8Vd / gzyf / wBWHTf + kOD / AKp4q7 / Bnk // AKsOm / 8ASHB / 1TxV3 + DPJ / 8A1YdN / wCkOD / qnirv8GeT / wDqw6b / ANIcH / VPFXf4M8n / APVh03 / p Dg / 6p4q7 / Bnk / wD6sOm / 9IcH / VPFXf4M8n / 9WHTf + kOD / qnirv8ABnk // qw6b / 0hwf8AVPFXf4M8 n / 8AVh03 / pDg / wCqeKu / wZ5P / wCrDpv / AEhwf9U8Vd / gzyf / ANWHTf8ApDg / 6p4q7 / Bnk / 8A6sOm / wDSHB / 1TxV3 + DPJ / wD1YdN / 6Q4P + qeKu / wZ5P8A + rDpv / SHB / 1TxV3 + DPJ // Vh03 / pDg / 6p4q7 / AAZ5P / 6sOm / 9IcH / AFTxV3 + DPJ // AFYdN / 6Q4P8Aqnirv8GeT / 8Aqw6b / wBIcH / VPFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9 B / 7Ztn / yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + TP + UP0 H / tm2f8AyYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + TP + UP 0H / tm2f / ACYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + TP8A lD9B / wC2bZ / 8mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + TP + UP0H / tm2f8AyYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS + T P + UP0H / tm2f / ACYjxVOsVdirsVdirEPMHniXRNUk05bNZhGqNzMhWvJQ3TgfHFUt / wCVnT / 9W5P + Rp / 6p4q7 / lZ0 / wD1bk / 5Gn / qnirv + VnT / wDVuT / kaf8Aqnirv + VnT / 8AVuT / AJGn / qnirv8AlZ0 / / VuT / kaf + qeKu / 5WdP8A9W5P + Rp / 6p4q7 / lZ0 / 8A1bk / 5Gn / AKp4q7 / lZ0 // AFbk / wCRp / 6p4q7 / AJWdP / 1bk / 5Gn / qnirv + VnT / APVuT / kaf + qeKu / 5WdP / ANW5P + Rp / wCqeKso8sa6 / mGwkvXhFuY5 mh5huVaKjVrQfz4qnOKuxV2KuxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8VTrFXYq7FXYqxnzdrsOgtau1jFeN depVnoCPT9Pvwav28VY7 / j + D / qzW / wDwQ / 6pYq7 / AB / B / wBWa3 / 4If8AVLFXf4 / g / wCrNb / 8EP8A qlirv8fwf9Wa3 / 4If9UsVd / j + D / qzW // AAQ / 6pYq7 / H8H / Vmt / 8Agh / 1SxV3 + P4P + rNb / wDBD / ql irv8fwf9Wa3 / AOCH / VLFXf4 / g / 6s1v8A8EP + qWKu / wAfwf8AVmt / + CH / AFSxV3 + P4P8AqzW // BD / AKpYqzvR547rTba8jhW3FzGspjSlAWA8AMVRuKuxV2KuxV2KpL5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVOsVdi rsVdiqnLBBPT1o0k49OahqV8K4qp / UbH / lmi / wCAX + mKu + o2P / LNF / wC / wBMVd9Rsf8Almi / 4Bf6 Yq76jY / 8s0X / AAC / 0xV31Gx / 5Zov + AX ​​+ mKu + o2P / ACzRf8Av9MVd9Rsf + WaL / gF / pirvqNj / AMs0 X / AL / TFXfUbH / lmi / wCAX + mKu + o2P / LNF / wC / wBMVd9Rsf8Almi / 4Bf6YqrKqooRAFVdgAKADFV2 KuxV2KuxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KpL5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdirsVdirsVdiqS + TP + UP0H / tm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxVQvrkWVlcXhXmLeJ5eNacuCl qV38MVYT / wArPX / q2H / kf / 15xV3 / ACs9f + rYf + R // XnFXf8AKz1 / 6th / 5H / 9ecVd / wArPX / q2H / k f / 15xVH6H57Gs6pBposTB6 / P956vKnBGk + z6a / y + OKsuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qnWKuxV2KuxV2KuxV2KrJI45o2ilUPHIpV1YVBUihBGKpf / hvQP + rdb / 8AItf6Yq7 / AA3oH / Vut / 8AkWv9MVd / hvQP + rdb / wDItf6Yq7 / Degf9W63 / AORa / wBMVVLbRNHs5luLWyhhmSvG REAYVBU0I9jiqPxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qnWKuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / 2zbP / AJMR4qnWKuxV2KuxV2KuxV2K uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qnWKuxV2KuxV2KuxV2 KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirs VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irsVdirsVdir sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKp1irsVdirsVdi rsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKp1irsVdirsVd irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqdYq7FXYq7 FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqdYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqdYq7FXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8ofoP8A2zbP / kxHiqdYq7FX Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl8mf8AKH6D / wBs2z / 5MR4qnWKu xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qnWK uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / 2zbP / AJMR4qnW KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qn WKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEe Kp1irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVYf5T82eVbbyrotvca1p 8M0On2sckcl1Cro6wxqysrSAggjcYqm3 + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J // V + 03 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v2m / 9JkH / AFUxV3 + M / J // AFftN / 6TIP8Aqpirv8Z + T / 8Aq / ab / wBJkH / VTFXf4z8n / wDV + 03 / AKTIP + qmKu / xn5P / AOr9pv8A0mQf9VMVd / jPyf8A9X7Tf + kyD / qp irv8Z + T / APq / ab / 0mQf9VMVd / jPyf / 1ftN / 6TIP + qmKu / wAZ + T / + r9pv / SZB / wBVMVd / jPyf / wBX 7Tf + kyD / AKqYq7 / Gfk // AKv2m / 8ASZB / 1UxV3 + M / J / 8A1ftN / wCkyD / qpirv8Z + T / wDq / ab / ANJk H / VTFXf4z8n / APV + 03 / pMg / 6qYq7 / Gfk / wD6v2m / 9JkH / VTFXf4z8n / 9X7Tf + kyD / qpirv8AGfk / / q / ab / 0mQf8AVTFXf4z8n / 8AV + 03 / pMg / wCqmKu / xn5P / wCr9pv / AEmQf9VMVf / Z
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 8.

    alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*