Как белок выделения: Немного о зачатии… — НАДІЯ клініка репродуктивної медицини

  • 20.06.2021

Содержание

Немного о зачатии… — НАДІЯ клініка репродуктивної медицини

Немного о зачатии и вероятность многоплодной беременности
#Сколько сперматозоидов выделяются во время полового акта?

Во время одного полового акта вместе с семенной жидкостью (спермой) освобождается около 500 миллионов сперматозоидов.

Как долго живут сперматозоиды после попадания в организм женщины?

Это зависит от фазы менструального цикла ). За 4-5 дней до овуляции, когда появляются особые слизистые выделения из влагалища (слизь вырабатывается железами шейки матки) и организм женщины готов к зачатию, сперматозоиды сохраняют жизнеспособность 3-5 суток. В те же дни, когда нет слизи плодного типа, сперматозоиды гибнут в кислой среде влагалища за 30 минут.

Как быстро сперматозоиды добираются до яйцеклетки?

Сперматозоиды могут преодолеть путь от влагалища до маточных труб, где обычно происходит их встреча с яйцеклеткой и олодотворение, за 1,5 часа.
Как быстро зародыш попадает из маточной трубы в матку?

Вследствие слияния сперматозоида и яйцеклетки образуется плодное яйцо, в котором половина хромосомного набора — от матери, половина — от отца.

Плодное яйцо начинает быстро делиться. Зародыш (эмбрион) медленно продвигается по маточной трубе и через 5-8 суток попадает в матку.

Как считать менструальный цикл?

Начало цикла — первый день менструации, конец — последний день перед менструацией.

Нормально ли, если между менструациями, я заметила немного крови в выделениях из влагалища?

Да, если небольшая примесь крови обнаружена в слизи плодного типа, которая появляется за 4-5 дней до овуляции (как узнать, какая в данный момент фаза менструального цикла Слизь при этом прозрачная, стекловидная и тягучая, похожа на сырой яичный белок. Это явление называется овуляторным кровотечением.

У меня выделения из влагалища бывают на протяжении практически всего менструального цикла, за исключений дней, когда наступает менструация. Это нормально или признак болезни?

Все зависит от того, какой характер имеют выделения.

Стенки влагалища выделяют жидкий секрет, который защищает их от инфекции или повреждений. При сексуальном возбуждении этот секрет служит смазкой и облегчает половой контакт. Характер влагалищного секрета может меняться на протяжении месяца. На него влияет прием противозачаточных таблеток, беременность, а также прекращение менструаций с возрастом. Как правило, Вы замечаете довольно густые, молочного цвета выделения, которые высыхают, оставляя на белье кремовые или белые пятнышки. За две недели до начала менструации выделения становятся более жидкими, тянущимися и прозрачными. Перед менструацией они густеют и приобретают слабый запах.

Шейка матки также образует секрет, который меняется в течение менструального цикла и во время беременности. Так, в за 4-5 дней до овуляции слизь прозрачная, стекловидная, похожа на сырой яичный белок, выделение ее прекращается с наступлением овуляции.

Если же выделения становятся нетипичными, не такими как обычно, следует насторожиться. При заболевании выделения из влагалища могут иметь неприятный или сильный запах, их количество увеличивается, изменяется цвет, они вызывают зуд во влагалище. Если в добавок появляется покраснение и болезненность внутри и у входа во влагалище, боль при мочеиспускании, высыпания на половых органах или вокруг отверстия мочеиспускательного канала — не откладывайте визит к врачу.
Сколько яйцеклеток может созреть за один менструальный цикл?

На протяжении одного менструального цикла обычно созревает одна яйцеклетка в фолликуле правого или левого яичника. Но овуляция может происходить и одновременно в двух яичниках, или в одном яичнике может созревать два и более фолликулов, а в одном фолликуле может быть несколько яйцеклеток. Множественная овуляция в 10 раз повышает вероятность рождения двойняшек.

Есть ли наследственная предрасположенность к рождению двойни? Есть ли вообще какие-то факторы, которые повышают риск многоплодной беременности?

Безусловно наследственная предрасположенность есть. Если в браке муж или жена появились на свет в составе двойни, то в их семье также есть вероятность рождения близнецов. Но еще выше вероятность рождения близнецов через поколение, т. е. у внуков этой пары.

В 2 раза возрастает вероятность многоплодной беременности у женщин старше 35 лет вследствие увеличения выработки фолликулостимулирующего гормона, способствующего множественной овуляции.

Рождение близнецов часто происходит в тех случаях, когда пара долго лечится от бесплодия. Гормональная терапия стимулирует выход яйцеклетки в середине цикла, но при слишком высокой дозе препарата, из фолликула выходит не одна, а две или даже больше яйцеклеток. 35% всех многоплодных беременностей обусловлено именно приемом препаратов, стимулирующих работу яичников.

Высок риск появления двойни, тройни и т.д. при оплодотворении в пробирке. От 3 до 6 оплодотворенных в пробирке эмбрионов помещаются в матку матери. Беременность наступает с вероятностью 40%. Эмбрионы могут не прижиться вовсе, а может быть и такое, что приживутся все 6 эмбрионов.

Как самостоятельно определить начало овуляции и не ошибиться

Овуляция — это выход яйцеклетки из фолликула.

Ее можно отследить при помощи УЗИ. Или можно сделать тест на овуляцию. Но некоторые женщины утверждают, что чувствуют ее без всяких вспомогательных средств. Вы не из таких?

Формула овуляции

Знать, когда происходит овуляция, важно для решения двух вопросов: если женщина хочет забеременеть или если женщина выбирает календарный метод предохранения от беременности. Фертильный период — период, когда может произойти оплодотворение — длится примерно шесть дней: пять дней до овуляции и день овуляции. Наиболее высокая вероятность зачатия в течение двух дней накануне и в день овуляции.

Вычислять день овуляции математически имеет смысл, если у вас очень четкий и стабильный менструальный цикл. Длина первой фазы цикла варьируется. Вторая фаза более стабильна и составляет 14 дней. Соответственно, чтобы вычислить день овуляции, надо из длины цикла вычесть 14. В идеальном 28-дневном цикле овуляция приходится ровно на середину: 28-14 = 14. В коротком цикле она будет наступать раньше: например, при длине цикла 24 дня, овуляция придется примерно на 10-й день.

В длинном — позже: 33-14 = 19. Для женщин, у которых менструальный цикл колеблется на несколько дней, формула усложняется: нужно учитывать продолжительность и самого короткого и самого длинного цикла, вычислить среднее. И все равно цифра будет лишь приблизительная.

Женщина может определить дни, благоприятные для зачатия, если обратит внимание на изменения, которые происходят с ней в определенные дни цикла. Наиболее заметны эти изменения в слизистой матки и шейке матки.

Слизь

Железы шейки вырабатывают слизь. Обычно она густая: настоящая пробка, которая закрывает цервикальный канал и препятствует прохождению инфекций в матку. В такой густой слизи сперматозоиды быстро теряют подвижность, и им трудно подняться в полость матки. Но растущий в яичнике главный (доминантный) фолликул, из которого выйдет яйцеклетка, вырабатывает гормон эстрадиол. Чем больше эстрадиола, тем больше становится шеечной слизи и тем она жиже. Накануне овуляции она становится растяжимой, как яичный белок.

У некоторых женщин эти тягучие прозрачные выделения в середине цикла очень заметны. У одних — за несколько дней до овуляции, у других — только в день самой овуляции. Это индивидуально.

Боль

На овуляцию могут указывать боли внизу живота в дни цикла, не связанные с менструальным кровотечением. Боль может быть внизу живота по центру или справа/слева — в зависимости от того, в каком яичнике созревает доминантный фолликул. Боль чаще тянущего характера. Она может сопровождаться небольшим вздутием живота или чувством распирания в нижних отделах живота. Сначала болевые ощущения незначительные, но в течение пары дней могут усилиться. Связаны эти боли с повышением уровня биологически активных веществ в организме женщины перед овуляцией — простагландинов. Простагландины растворяют стенку фолликула и ткань яичника, чтобы яйцеклетка могла выйти в брюшную полость, а оттуда попасть в маточную трубу. «Побочное действие» простагландинов — боль. Так же, как изменение характера шеечной слизи, боль, связанная с овуляцией, может возникать только в день самой овуляции или отмечаться накануне овуляции и даже день-два после нее.

Как понять, что боль связана с овуляцией

Важно понимать, что боль внизу живота может быть связана с гораздо менее приятными причинами, нежели овуляция.

Как понять, что это именно «оно».

  • Боль длится 1-3 дня и проходит самостоятельно.
  • Боль повторяется в нескольких циклах.
  • Примерно через 14 дней после такой боли приходит очередная менструация.

Боль во время овуляции умеренная и не требует приема обезболивающих лекарств. Сильная боль указывает на проблему со здоровьем. Если боль в дни предполагаемой овуляции сильная, нужно обратиться к гинекологу. Другие тревожные симптомы, сопровождающие боль внизу живота и которые могут указывать на проблему со стороны матки и придатков: повышение температуры тела, усилением выделений (белей) из половых путей, изменение цвета белей с прозрачных или белых на желто-зеленые, кровянистые выделения. Кстати, прием обезболивающих и НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) в дни предполагаемой овуляции или незадолго до овуляции может снижать шансы на зачатие.

Технические средства

Домашний тест

Овуляцию можно определить с помощью домашнего теста, который продается в аптеке. Принцип исследования основан на определении концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче. Уровень ЛГ у женщин колеблется в зависимости от периода менструального цикла. Непосредственно перед овуляцией он достигает максимальных значений. Тест на овуляцию дает возможность зарегистрировать пик выброса в кровь ЛГ. После максимального выброса ЛГ овуляция происходит в течение следующих 36 часов. Следовательно, при положительном тесте на овуляцию этот и следующий дни наиболее благоприятны для зачатия.

Фолликулометрия

Это серия ультразвуковых исследований, проводимых в течение одного или нескольких менструальных циклов. Во время фолликулометрии проводят оценку роста фолликулов и изменений эндометрия соответственно дню менструального цикла, а также констатируют факт произошедшей овуляции. Средние размеры доминантного фолликула, при котором может произойти овуляция, 18-25 мм.

Если при проведении фолликулометрии определен размер доминантного фолликула 18 мм, этот и следующие несколько дней наиболее благоприятны для наступления беременности. Следующую фолликулометрию для подтверждения факта произошедшей овуляции желательно сделать через 3-4 дня.

Как понять, что выделения «плохие» и нужно срочно идти к гинекологу | ДЕЛьныйМЕДхакер

Влагалищные выделения — это тема, которая имеет наибольшее количество мифов и всегда является зоной особого внимания.

Именно выделения являются некой «лакмусовой бумажкой»и одним из самых первых симптомов воспалительного процесса. Поэтому очень важно знать, как проявляется норма, а как «не норма».

⠀Патологические выделения можно определить по следующим признакам:

  • Изменение оттенка выделений с белого на желтый, зеленый и молочно-белый
  • Содержание в них пены
  • В составе выделений присутствуют творожистые включения белого или оранжевого оттенка, которые вызывают зуд и жжение
  • Густые выделения, содержащие примеси гноя или крови, с неприятным запахом
  • Серые обильные выделения с запахом тухлой рыбы
  • Липкие желтые выделения в сочетании с болезненным мочеиспусканием

Если вы обнаружили у себя хоть один из данных признаков, то незамедлительно обратитесь к гинекологу. Так как данные выделения указывают на целый ряд серьезных заболеваний: молочница, хламидиоз, трихомониаз, вагинит, воспаление яичников и тд.

Количество, цвет, консистенция выделений напрямую зависят от дня цикла.

  1. После месячных замечается отсутсвие выделений, из-за того, что до овуляции вырабатывается мало цервикальной слизи.
  2. А во второй половине цикла появляются плотные обильные выделения, без резкого запаха, не вызывающие зуда. Цервикальные железы производят жидкую, тянущую слизь, напоминающую яичный белок. ⠀

На картинке ниже представлены выделения, не представляющие опасность (нормальные).

В следущий раз я расскажу Вам про несуществующие диагнозы в гинекологии. После этого Вы легко сможете определять, дурит ли Вас гинеколог или нет!) Подписываетесь, чтобы не пропустить;)

P.S. С заботой о Вашем здоровье, Мед Хакер;)

Выделения как яичный белок (перед месячными, после месячных, в середине цикла) — причины и последствия

Женские детородные органы созданы чудесным образом. Все, проходимые в них процессы сводятся к тому, чтобы на свет появилась новая жизнь. Удивительным образом выделения как яичный белок являются важным звеном для достижения главной цели.

Главные функции влагалищного секрета у женщин

Появление слизи, напоминающей яичный белок, в течение периода от 12 до 16 дня менструального цикла, считается нормальным явлением. В это время происходит овуляция, что приводит к увеличению влагалищного секрета. Спустя несколько дней они исчезают. Кроме того, такие выделения появляются при чувственном возбуждении, во время совокупления или после него.

На протяжении всего менструального цикла, внутри репродуктивных органов происходит выработка гормонов. В результате этого, из шейки матки выделяется смазка различного объёма. Так, после менструации и перед началом овуляции, слизистые выделения служат защитной стеной от различных микробов.

Слизистая пробка является препятствием для сперматозоидов до того времени, как органы будут готовы принять оплодотворённую клетку. В этот период, сразу после месячных, у женщин наблюдается сухость во влагалище.

Функции слизистого секрета предусмотрены и для успешного оплодотворения. Чтобы фолликула могла успешно созреть, происходит выработка эстрогена. Таким образом, в маточной шейке накапливается прозрачная слизь, благодаря которой мужские клетки попадают в трубы матки. Находясь в таком «растворе», сперматозоиды успешно дожидаются слияния с женской клеткой. Если этого не происходит, выделения меняют свой характер и объём.

После очередной овуляции, репродуктивные органы снова готовятся к созданию новой яйцеклетки. В этот период активные гормональные процессы проявляются в выделениях, похожих на свежий яичный белок.

Важно! Иногда, женские половые органы переживают моменты, когда слизь не появляется. Если это длится достаточно долго, стоит обратиться к врачу. Причиной может быть – отсутствие овуляции.

Естественная природа слизи, напоминающей яичный белок

По сути, выделения из влагалища – это секрет репродуктивных женских органов. В их состав входят, в основном, элементы внутреннего эпителия. Главная задача слизи – увлажнение влагалищной среды, а также защита детородных органов от патогенных микроорганизмов.

В зависимости от овуляции, естественная природа слизи и её консистенция меняется на протяжении всего месячного ритма. Изменение её цветового оттенка и появление запаха сигнализирует о развитии патологии. В такие моменты следует обратиться к специалисту.

Нормой считаются вагинальные выделения, слегка замутнённого оттенка, которые визуально напоминают яичный белок. Они должны соответствовать таким характеристикам:

  • прозрачные слизи на вид и вязкие на ощупь,
  • без неприятного запаха,
  • небольшой объём,
  • без симптомов раздражения.

Появление такого секрета при овуляции показывает, что произошло изменение в количестве женских гормонов. Их выброс влияет на секрет, поэтому он становится скользким. Благодаря этому создаётся благоприятная среда для мужских клеток. Они беспрепятственно попадают в маточные трубы и ожидают яйцеклетку, чтобы воссоединиться с ней.

Внимательное наблюдение за природой слизи, наподобие яичного белка, помогает определить благоприятное время для зачатия. Если секрет можно растянуть до 12 см, то именно в этот период может зародиться новая жизнь. Ведь она помогает сперматозоидам двигаться к женской яйцеклетке.

На заметку, желающим забеременеть! Только в период овуляции влагалищный секрет, похожий на белок яйца, становиться особенно тягучим. Так, в это время, одну его каплю можно растянуть пальцами до 12 см. Такая тягучесть слизи говорит о готовности яйцеклетки к оплодотворению.

Когда, в конце цикла, овуляция проходит, влагалищная слизь меняет свою природу. Она перестаёт быть скользкой и вязкой, похожей на белок яйца, потому что постепенно становится густой. В этот период – забеременеть практически невозможно. К тому же, в шейке матки образуется слизистая пробка, которая полностью перекрывает попадание мужских клеток в детородные органы. В этом случае, женщина может испытывать лёгкий дискомфорт, от ощущения сухости в промежности. Как связано между собой появление секрета с внутренними процессами в женских органах? Главная причина – овуляция.

Овуляция и выделения

Здоровую даму, у которой в менструальном ритме не бывает сбоев, влагалищный секрет обычного характера не беспокоит. Слизь как белок яйца появляется в середине цикла перед началом овуляции. Обычно она продолжается в течение 3 дней и является природным процессом.

Полезный совет! В этот период важно наблюдать за изменениями женского секрета. Особенно смотреть на изменение оттенка, появление неприятного запаха и вязкость выделения. При болезненных симптомах, зуде или лёгком жжении лучше обратиться за помощью к гинекологу.

Некоторые считают, что слизь в виде белка яйца, во время процесса овуляции указывает на зачатие. По мнению докторов – это не так. После оплодотворения, новая клетка продвигается к матке в течение какого-то времени. А яичные слизи появляются при овуляции сразу. Причина обнаружения перед месячными выделения схожего с белком куриного яйца – разрыв фолликула. Этот процесс происходит после того, как созревает яйцеклетка.

Кроме этого, на начальной стадии овуляции увеличивается объём эстрогена. Он, в свою очередь, влияет на характер влагалищного секрета.

Также следует учитывать тот факт, что на ранних сроках беременности у женщин возникает слизь, похожая на белок яйца. Она не имеет никакого запаха. Объём не превышает нормы, а по виду – секрет прозрачен, как белок.

В первый триместр беременности за все процессы в детородных органах отвечает гормональная система. Благодаря этому создаётся защитная пробка из слизи, подобная яичному белку. Таким образом, влагалищные выделения служат показателями функций детородных органов.

Ввиду рассмотренной информации, можно сказать, что влагалищный секрет подобный яичному белку – надёжный индикатор внутренних процессов. Его появление указывает на самый благоприятный период для оплодотворения яйцеклетки. Те, кто задумывается о продолжении своего рода, наверняка порадуются такой возможности. Главное не упустить уникальный момент благоприятного зачатия и достичь заветной цели.

Выделения, похожие на яичный белок – признак болезни или норма

Влагалищные выделения, которые выглядят как белок куриного яйца, в большинстве случаев не сигнализируют о сбое в женском организме, а являются естественной частью физиологического процесса. Обильная белесая слизь может появиться во время овуляции, в период месячных или при беременности.

Если патология отсутствует, то изменения носят временный характер и прекращаются в течение нескольких дней. В случае появления неприятных симптомов и дискомфорта важно обратиться к врачу и сделать лабораторный анализ выделений, чтобы исключить эрозию шейки матки и инфекционные болезни.

Причины появления прозрачного и белого вагинального секрета

Присутствие обильных выделений из влагалища как яичный белок до, после и во время овуляции, является нормальной реакцией организма на подготовку к зачатию. Основная причина появления белей — повышенное содержание женского полового гормона эстрогена в крови, который способствует зачатию. Спровоцировать образование вязкого секрета может также увеличившаяся концентрация прогестерона.

В период овуляции слизь помогает сперматозоидам быстро передвигаться по маточным трубам. Однако в другие периоды менструального цикла выделения меняют структуру и, наоборот, снижают вероятность зачатия.

Волнения по поводу состояния здоровья оправданы только в случае, если секреция из влагалища меняет консистенцию, обретает неприятный запах, а также у женщины проявляются сопутствующие негативные симптомы.

Когда появляются бели в норме

Врачи считают нормой, если у женщины выделяется белый секрет в следующих ситуациях:

  1. Активное выздоровление после перенесенного заболевания.
  2. Гормональная перестройка в период беременности.
  3. Скорые роды.
  4. Испытываемое сексуальное желание.
  5. Процесс овуляции.

В подобных случаях бели не представляют опасности и не выступают признаком деструктивного процесса.

Какой должна быть слизь

Если выделения, которые выглядят как белок сырого яйца, вписываются в следующие параметры, значит, нарушения маловероятны:

  • секрет бесцветный, белый или бежевый;
  • количество выделяемой слизи составляет менее 7–9 мл за сутки;
  • запах либо полностью отсутствует, либо слабо выражен и отдает кислинкой;
  • слизь вязкая и легко растягивается;
  • вагинальная слизь однородна;
  • интенсивность выделений, выглядящих как яичный белок, становится больше в середине цикла, а после 13–16 дня с начала менструации уменьшается;
  • секреция, когда высыхает, приобретает желтоватый оттенок и остается пятнами на прокладке/нижнем белье;
  • по консистенции выделения напоминают желе или сопли.

ВАЖНО: Однозначно исключать патологию или ставить диагноз на основе внешних признаков нельзя. При возникновении малейших подозрений необходимо сдать мазок в лабораторию и посетить гинеколога. Информация в статье носит исключительно ознакомительный характер.

Незначительные отклонения значений от нормы не всегда означают наличие заболевания. Внешний вид и то, сколько белесых выделений образуется в сутки, разнится в зависимости от особенностей функционирования репродуктивной системы и уровня гормонального фона женщины. У некоторых секреция будет гуще, у других — более водянистым.

При овуляции могут быть мажущие выделения, т. е с примесью крови. О причине такого изменения белей читайте на нашем сайте.

Изменение секреции в разные фазы цикла

В зависимости от фазы репродуктивного цикла, можно сделать различные выводы о протекающих в организме процессах. Особенно полезно отмечать характер выделений женщинам, которые стараются зачать ребенка. Ведь белые выделения после овуляции — иногда признак беременности. Однако сделать точные выводы на основании только появления бели нельзя.

Перед менструациями

Перед ежемесячными маточными кровотечениями меняется несколько параметров: тонус мышц влагалища, гормональный фон и густота секрета. В конце цикла выделения, консистенции яичного белка, обладают повышенной вязкостью и напоминают крем.

Особенности образования бели непосредственно перед менструациями, когда овуляция уже прошла:

  1. Если овуляция происходила за пару суток до менструации, то вероятность появления слизи увеличивается.
  2. Нормой считаются прозрачные, полупрозрачные бели с нейтральным запахом.
  3. Выделения, как яичный белок, появившиеся за 2–3 дня перед месячными, будут постепенно становиться все более жидкими и вскоре исчезнут.

ВНИМАНИЕ: Из-за высокой клейкости субстанция будет замедлять передвижение сперматозоидов, а не ускорять, как при овуляции. Так что вероятность забеременеть в это время сводится к минимуму.

Вместо месячных

Выделения при задержке, визуально похожие на яичный белок — распространенное явление, которое не всегда свидетельствует о беременности. Причин, по которым вместо крови у женщин обильно выделяется секрет белого цвета, может быть несколько:

  1. Незначительное увеличение или уменьшение цикла. Если месячные не пошли в срок, то нужно подождать еще 5 суток.
  2. Прием противозачаточных средств, которые влияют на гормональный баланс.
  3. Влияние стрессовых факторов.
  4. Резкое изменение климатических условий: имеют значение как перепады температуры, так и показатели влажности.
  5. Недавно проведенная установка внутриматочной спирали.
  6. Наступление менопаузы.

Одной из причин задержки месячных и белых выделений может быть беременность. Врачи рекомендуют в случае, если критические дни не наступят в течение 5 суток, сделать тест и пройти гинекологическое обследование. Дополнительно может потребоваться исследование гормонального фона.

После менструации

Обильное выделение полупрозрачного секрета иногда наблюдается в первые 3-е суток после окончания критических дней. В дальнейшем слизи станет так мало, что ее практически невозможно будет увидеть. После прошедших месячных, как и до них, выделения, напоминающие яичный белок, будут кремообразными и густыми, так как их основная функция — не допустить проникновения сперматозоидов в маточные трубы.

Возможность забеременеть сразу после окончания менструации крайне низкая из-за выделяемых бели, но 100% гарантии защиты нет. Потому женщинам не стоит забывать о предохранении.

Бели при овуляции

Впервые белесый влагалищный секрет женщины обычно замечают в период созревания фолликул яичника. Консистенция, объемы и цвет слизи будет постепенно меняться.

Можно выделить следующие отличительные черты выделений во время овуляции:

  • жидкая консистенция выделений в период созревания фолликул яичника;
  • желтизна или белый цвет, отсутствующий запах секрета перед началом овуляции;
  • чем выше будет содержание эстрогена в крови, тем более прозрачной и тягучей станет слизь;
  • пик выделений приходится на период за 2–3 дня до овуляции;
  • секрет обычно активно выделяется только 3–4 часа при овуляции, затем становятся реже.

Обильное образование вязкой молочной слизи, которое произошло в момент выхода яйцеклетки из яичника, — реакция, свидетельствующая о нормальном функционировании репродуктивной системы.

Если в течение 2–4 циклов выделения, подобные яичному белку, не появляются, когда наступает овуляция, значит, может быть нарушен процесс созревания фолликула. Женщине необходимо обратиться к гинекологу.

Во влагалищном секрете могут содержаться прожилки красного цвета. Это кровь, появившаяся при выходе фолликула и незначительных разрывах маленьких кровеносных сосудов. Угрозы для здоровья в этом случае нет.

Выделения как яичный белок при беременности

Многие женщины могут наблюдать наличие обильных выделений, как яичный белок, уже в первом триместре беременности.

Появление бели связано с повышением уровня прогестерона в крови. Этот гормон контролирует течение беременности, а также участвует в формировании защитной пробки, препятствующей проникновению микробов и патогенов в матку.

Беременным следует обращать внимание на такие характеристики выделений:

  1. Слизь в первые недели вынашивания плода прозрачная или с белым оттенком.
  2. В первом триместре объемы должны быть значительно меньше, чем в период овуляции.
  3. Во 2-м триместре в организме беременной начинается гормональная перестройка с сопутствующим ростом концентрации эстрогена. Секреция становится более жидкой. А также начинают выделяться очень большие объемы слизи.

Любые изменения цвета/запаха/объема — это повод немедленно посетить гинеколога. Симптомы могут свидетельствовать о воспалении или инфекционном заражении репродуктивной системы, что может негативно сказаться на плодном яйце.

Бели после родов

Молочная слизь с кровяными вкраплениями выходит из матки спустя 2 месяца после родов. В этот период наблюдается очищение организма, а вагинальный секрет служит сигналом успешного завершения восстановления слизистого слоя. Если слизистые выделения после родов плохо пахнут и вызывают зуд, женщине рекомендуется обратиться к врачу. Высок риск, что процесс очистки нарушен.

Патологии: когда нужно обращаться к врачу

Хотя в большинстве случаев белесая слизь не говорит о внутренних нарушениях, существуют исключения. Опасные для женщин симптомы в любой период до или после овуляции:

  1. Неприятный запах: рыбы, с сильной кислинкой, протухший. Симптом сигнализирует о нарушенном балансе микрофлоры влагалища, который может спровоцировать развитие патологии.
  2. Образование слизистых выделений с гноем.
  3. Черные, красные, зеленые или желтые сгустки. Изменения говорят об остром воспалительном процессе или занесении инфекции в половые органы.
  4. Повышение температуры тела. Симптом показателен только в сочетании с другими нарушениями, так как сам процесс овуляции может спровоцировать изменения.
  5. Резкое увеличение объема бели. Причиной может стать нарушение гормонального фона. Женщине необходимо проконсультироваться с гинекологом и эндокринологом.
  6. Припухлость или покраснение половых губ.
  7. Консистенция творога. Такой симптом выступает признаком кандидоза.
  8. Затрудненное мочеиспускание.
  9. Прожилки коричневого цвета. Кровь, которая свернулась, может свидетельствовать как о неопасных микроразрывах сосудах, так и язвенном дефекте в слизистой оболочке шейки матки.
  10. Острый болевой синдром в матке.

Отличить патологические состояния от нормального бывает затруднительно. Легкий желтоватый оттенок слизи при овуляции соответствует норме, а ярко-желтый с сопутствующим жжением, чесоткой и болью указывает на инфекционное заражение или молочницу. Поэтому самостоятельно ставить диагнозы опасно.

Что предпринять

При появлении симптома женщинам рекомендуется посетить гинеколога и сдать несколько анализов:

  • мазок для выявления патогенных и условно патогенных микроорганизмов;
  • анализ крови для определения уровня лейкоцитов;
  • ультразвуковое исследование матки;
  • анализ на выявление протеина в урине.

Если причина появления белых выделений, как яичный белок — скачок гормонов, то необходимо выслушать комментарии эндокринолога.

Начинать лечение без предварительного анализа мазка строго запрещено.

Если врач подтвердит, что выделения не представляют опасности, а возникли из-за овуляции, то женщине достаточно следить за правилами гигиены и использовать прокладки. В случае же нарушений лечение будет подбираться индивидуально: может быть назначен прием антибиотиков, гормональных препаратов и т. д.

Хотя белесый секрет не всегда свидетельствует о патологии, важно проявить осторожность и проконсультироваться с гинекологом. Пристальное внимание на характер выделений нужно обращать женщинам, которые хотят зачать малыша или уже находятся в положении.

Разработка метода выделения белка из растительных продуктов

Цель

Разработать метод выделения белка из растительных продуктов.

Описание

Белки играют важнейшую роль в организме человека. Они являются основным строительным материалом: входят в состав клеточных мембран и органелл клетки. Стенки кровеносных сосудов, хрящи, сухожилия, волосы, ногти и мышцы преимущественно состоят из белков.

Многие люди не уделяют питанию достаточно внимания: питаются несбалансированно и, в основном, пищей, богатой углеводами, но с низким содержанием белков и жиров.

Растительное сырьё является более дешёвым источником белка, чем сырьё животного происхождения, а также более доступным и требует меньших затрат для хранения и транспортировки. Это важно для стран с ограниченными экономическими ресурсами.

В настоящее время актуальна задача разработки новых методов выделения белка из растительного сырья, которые бы позволили получать белок для пищевой промышленности, в том числе из растительных отходов и возобновляемого растительного сырья.

Задачи

1. Провести анализ научной литературы по теме исследования.

2. Получить растительные экстракты в разных условиях.

3. Провести очистку экстракта от полисахаридов.

4. Выделить белок из экстракта осаждением в изоэлектрической точке.

5. Подтвердить наличие белка в изоляте качественной реакцией с биуретовым реактивом.

6. Сопоставить количество получаемого белка с данными метода спектрофотометрии с использованием биуретового реактива.

7. Выбрать оптимальный метод экстрагирования.

В ходе работы была изучена литература о методах выделения и последующего количественного определения белка. На следующем этапе, используя качественные реакции, определяли наличие белка в различных растительных объектах. Были получены экстракты семян льна, овсяных хлопьев, банана и авокадо с использованием 2-х экстрагентов (вода и щёлочь), при 2-х температурах: 25 ºС и 50 ºС и повторной экстракции при таких же условиях. Половину полученного экстракта фильтровали через бумажный фильтр и проводили спектрофотометрическое определение количественного содержания белка с использованием биуретового реактива.

Оснащение и оборудование, использованное в работе

• Химические реактивы

• Лабораторная посуда

• Весы

• Фарфоровая ступка

• Пипетки Пастера

• Термометр лабораторный

• Спектрофотометр

• Кюветы для измерения оптической плотности

• Центрифуга

• Вихревая мешалка

• Семена льна

• Овсяные хлопья

• Банан

• Авокадо

• Фарфоровая ступка

Результаты

1. Получены экстракты банана и авокадо с использованием воды или щелочи при двух температурах.

2. Проведена очистка экстрактов от полисахаридов осаждением этиловым спиртом.

3. Из экстрактов выделен белок методом осаждения в изоэлектрической точке.

4. Подтверждено наличие белка в изоляте качественной реакцией с биуретовым реактивом.

5. В качестве сравнения проведено определение количественного содержания белка в экстракте с использованием биуретового реактива.

6. На основании полученных данных выбраны оптимальные условия экстрагирования: экстрагент – 0,1 М NaOH, 50 °C, 2 экстракции.

Перспективы использования результатов работы

В дальнейшем планируется проверить разработанный метод на применимость для другого растительного сырья.

Метод может быть использован как в качестве пробоподготовки для дальнейшего анализа белка (например, электрофорез), так и в случае успешного масштабирования для промышленного получения белковых изолятов и полисахаридов для пищевой и фармацевтической промышленности

Выделение белков — Справочник химика 21

    ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ БЕЛКОВ [c.76]

    Фильтрация. Для фильтрации применяют фильтр-прессы закрытого типа, рамы и плиты которых изготовлены из нержавеющей стали. После выделения белка сок должен содержать каротина не более 1,0 мг%. Сок поступает в сборник 21, откуда он далее поступает в выпарной агрегат. Белковый осадок после разгрузки фильтр-пресса поступает в вакуум-вальцовую сушилку 22. Задержка белкового осадка во влажном виде не допускается. [c.403]


    Разделение сильно различающихся по молекулярной массе веществ (очень важный для химии белков прием обессоливания , т. е. удаления веществ, используемых при выделении белков и других высокомолекулярных водорастворимых соединений) в основном относится к очистке или выделению растворимых в воде природных соединений. [c.79]

    Осторожное выделение белков из живых организмов позволило узнать очень многое о их свойствах. Каждый белок имеет вполне определенный молекулярный вес (от 10000 до нескольких миллионов), а отдельные группы белков можно выделить и исследовать благодаря тому, что каждый из них обладает различной скоростью диффузии. Например, определение молекулярного веса белка осуществляется методом измерения осмотического давления. Многие белки удается получить в кристаллической форме, а это позволяет исследовать их строение методом дифракции рентгеновских лучей. [c.482]

    Технология выделения белков [c.247]

    Некоторые методы солюбилизации (полной или избирательной) отличаются от других способов выделения белков тем, что в них используется только жидкая фаза без твердого носителя, Наоборот, дифференциальная солюбилизация (растворимость) требует наличия двух несмешиваемых жидких фаз. [c.77]

    Полученный прессованием листьев клеточный сок служит основой для выделения белков, содержит растворимые белки клеток листьев, а также фрагменты хлоропластов. Компоненты этих двух типов находятся в концентратах белков зеленой массы, [c.233]

    Больщинство белков выделяется из водных растворов солями щелочных или щелочноземельных металлов, не подвергаясь при этом денатурации. Так как многие белки по-разному относятся к различным высаливающим средствам (солям), то таким путем часто удается их разделять. Для высаливания белков применяют хлористый натрий, сернокислый натрий, уксуснокислый натрий, уксуснокислый калий, сернокислый магний, азотнокислый кальций, сернокислый аммоний, сернокислый цинк и другие соли. Некоторые из них осаждают белки, даже будучи прибавлены к раствору в небольшом количестве, что может быть с успехом использовано для дробного выделения белков. [c.62]

    Выделение белков из листьев [c.245]

    Белковые вещества весьма чувствительны к повышению температуры и действию многих химических реагентов (органические растворители, кислоты, щелочи). Поэтому обычные методы органической химии, применяемые для вьщеления того или иного вещества из смеси (нагревание, перегонка, возгонка, кристаллизация и др.), в данном случае неприемлемы. Белки в этих условиях подвергаются денатурации, т.е. теряют некоторые существенные природные (нативные) свойства, в частности растворимость, биологическую активность. Разработаны эффективные методы выделения белков в мягких условиях, при низкой температуре (не выше 4°С), с применением щадящих нативную структуру химических реагентов. [c.23]

    С технической точки зрения выделение белков из листьев растений представляет собой операцию, уже внедренную в сельскохозяйственную и промышленную практику [16]. С биохимической точки зрения только начинают постигать наблюдаемые явления и связанные с ними механизмы. И с той и с другой точек зрения большой диапазон изменений анализируемых параметров дает основания для изучения значительных потенциаль- [c.259]

    Выделение белков из водных растворов южeт быть осуществлено повышением концентрации солей этот процесс называется высаливанием. Высаливание белков производится полунасыщенными или насыщенны.чш растворами солей (На2804, (НН4)2 804 и др.) и совершенно отличается от коагуляции лиофобных коллоидов слабьпш концентра- [c.184]

    ВЫДЕЛЕНИЕ БЕЛКОВ В ЧИСТОМ ВИДЕ [c.24]

    Не менее важно в диагностике заболеваний почек исследование активности ферментов мочи. При острых воспалительных процессах в почках прежде всего отмечается повышенная проницаемость клубочковых мембран, что обусловливает выделение белка, в том числе ферментов, с мочой. В целом сдвиги в обмене веществ почечной ткани могут быть вызваны блокадой клубочкового кровотока, нарушением фильтрации и реабсорбции, блокадой оттока мочи, поражением юкстагломерулярного аппарата, нарушением секреции и т.д. [c.616]

    Чтобы как-то решить эту проблему, некоторые авторы вначале исключают некий белок из базового набора и проводят параметризацию с сокращенным базовым набором. Затем найденные параметры используются для предсказания вторичной структуры выделенного белка. Таким образом, абсолютные величины подбираемых параметров как будто становятся независимыми (склонности, данные в табл. 6.1 и 6.2). Однако правила использования параметров, которые и составляют сущность каждого метода, по-прежнему основываются на всех известных белках, включая и предсказываемый. [c.146]

    Для подробного исследования физико-химических и биологических свойств белков, а также для изучения их химического состава и структуры непременным условием является получение белков из природных источников в химически чистом, гомогенном состоянии. Последовательность операций по выделению белков обычно состоит в следующем измельчение биологического материала (гомогенизация) извлечение белков, точнее, перевод белков в растворенное состояние (экстракция) вьщеление исследуемого белка из смеси других белков, т.е. очистка и получение индивидуального белка. [c.23]


    Для изолирования и выделения ферментов из биологических объектов в чистом (гомогенном) состоянии используют весь арсенал методов выделения белков в индивидуальном виде (см. главу 1). [c.159]

    При выделении белков из расгворов имеет место денатурация белков. [c.258]

    Заряд белков обусловлен в первую очередь остатками аспартата и глутамата, имеющими при нейтральном и щелочных значениях pH отрицательный заряд, и остатками лизина и аргинина, имеющими при слабоосновных и тем более при нейтральном и кислых pH положительный заряд. По мере повышения pH заряд белков проходит от положительных к отрицательным значениям и в изоэлектрической точке (см. 3.1) оказывается равным нулю. Вблизи этой области белок оказывается лишенным ионной атмосферы и его молекулы могут беспрепятственно сближаться до радиуса действия ван-дер-ваальсова притяжения. В ряде случаев это приводит к выпадению белка в осадок. Такой способ выделения белков из раствора называют изоэлектрическим осаждением. [c.234]

    Связывающие белки подошли бы на роль подвижных переносчиков в процессе облегченной диффузии, однако большая часть выделенных белков принадлежит, по-видимому, к системам активного транспорта, и их функция в процессах переноса до сих пор окончательно не установлена. Согласно одному из предположений, связывающий белок обладает сильным сродством к транспортируемому веществу (субстрату) и прочно связывается с ним на наружной поверхности летки. Образовавшийся комплекс белок—субстрат далее диффундирует к внутренней i TopOHe мембраны. Здесь в результате процесса, сопряженного с самопроизвольно протекающей экзергонической реакцией, например с гидролизом АТР, конформация бел1ка меняется таким образом, что его сродство к субстрату уменьшается. В результате транспортируемое вещество переходит в клетку, а связывающий белок диффундирует обратно к наружной поверхности. Там его конформация возвращается к исходной, вероятно, под влиянием химических воздействий. [c.359]

    Наиболее распространенный метод — экстрагирование в жидкой среде, которое заключается в переводе белков в растворимое состояние в щелочной среде, куда помещают отщелушенные (лишенные оболочек) и размолотые семена [38]. Нерастворимые вещества отделяют центрифугированием, после чего белки осаждают добавлением кислоты, промывают и высушивают. Часть антипитательных веществ удаляется во время этих операций. Таким образом, большая часть а-галактозидов и почти 70% трипсиновых ингибиторов и лектинов отделяются в процессе экстракции в щелочной среде и промывки выделенных белков гороха и конских бобов [39]. Содержание вицина и конвицина в экстрактах конских бобов всегда меньше, чем в исходной муке [87]. Содержание фитиновой кислоты в экстрактах зависит от pH при экстракции и осаждении у сои осаждаются выделенные белки, более богатые фитиновой кислотой при pH 5 5 чем при pH 4,5 [22]. [c.348]

    С тех пор как Порат и Флодин в 1959 г. в качестве носителя при фракционировании белков применили первые гели из сетчатого декстрана сефадекса (Sephadex), произошло очень суш,ественное развитие этой техники. Она стала повседневной во всех лабораториях и даже в промышленных производствах, нуждаюш,ихся в выделении белков. Разработано много других носителей, все более расширяющих возможности их применения. [c.73]

    Сапонины — это гликозилированные стероиды или тритерпе-ны. Стерическая громоздкость их алифатического ядра аналогична таковой стеринов. Они могут препятствовать ассимиляции холестерина и, таким образом, оказывать угнетающее действие на рост молодых животных (см., например, [43]). Их содержание в препаратах зеленых белков зависит от содержания сапонинов в растении и от условий выделения белков [69] (табл. 6В.13). [c.252]

    Некоторые белки листьев проявляют гидролитическую и окислительную ферментативную активность. Другие являются ингибиторами протеаз или лектинов. Они могут проявлять свое действие при выделении белков или придавать им особые свойства. [c.256]

    Из органических соединений, помимо давно применяемых водных растворов глицерина, широко используют (особенно для солюбилизации) слабые растворы сахарозы. На растворимость белков при экстракции большое влияние оказывает pH среды, поэтому в белковой химии применяют фосфатные, цитратные, боратные буферные смеси со значениями pH от кислых до слабощелочных, которые способствуют как растворению, так и стабилизации белков. Особенно широкое распространение получили трис-буферные системы, представляющие собой смеси 0,2 М раствора трис-(оксиметил)-аминометана (НОСН,)зСКН, (сокращенно обозначают трис ) с 0,1 М раствором хлороводородной кислоты в разных соотношениях. Для выделения белков сыворотки крови используют способы их осаждения этанолом (см. метод Кона), ацетоном, бутанолом и 1гх комбинации. Почти все органические растворители разрывают белок-липидные связи, способствуя лучшей экстракции белков. [c.24]

    Перечень предложенных в 1920-1940 гг. теорий и гипотез можно было бы продолжить, но, по-видимому, приведеных уже достаточно для постановки следующих двух вопросов чем были вызваны фактический отказ от пептидной теории Фишера и появление такого большого количества существенно отличающихся и даже взаимоисключающих друг друга концепций химического строения белков и почему все они, несмотря на пестроту в химическом отношении, непременно постулировали существование белковых молекул только в форме циклических группировок Для сложившейся в послефишеровский период ситуации характерно прежде всего наличие заметного несоответствия между достаточно высоким уровнем развития аналитической и синтетической органической химии и неудовлетворительным состоянием белковых исследований. В химии белка отсутствовали надежные количественные методы выделения, очистки и анализа, а также методы расщепления, гарантирующие от вторичных реакций и образования побочных соединений. По этим причинам, а часто и вследствие неиндивидуальности выделенных белков среди продуктов их распада находили массу самых разнообразных веществ, строение которых органическая химия того времени уже умела анализировать. Поскольку разделить их на первичные и вторичные не представлялось возможным, выбор в каждом случае оказывался случайным, обусловленным вкусами и интуицией автора. Это ответ на вторую часть первого вопроса. [c.63]

    Разборка мембран и последующее выделение белков с помощью детергентов и хелатирующих агентов. Процедура разборки мембран связана с разрушением белково-липидного слоя и ее можно сравнить с удалением цемента, который связывает кирпичи в стене. Для разборки мембран часто используют мочевину, гуанидинхлорид, детергенты, желчные кислоты, ЭДТА, ферменты — липазы. [c.107]

    Для выделения белка слабоподкисленный клеточный сок картофеля (pH 5) нагревали до 70°С. Смесь нейтрализовав до pH 6,5 известковым молоком. Скоагулированный белок выпадал в осадок. После декантации осадок смешивали с мезгой. [c.16]

    Техническая лактоза (РТУ РСФСР 761—64). Получают лактозу из молочной сыворотки после выделения белков, сгущения до концентрации сахаров 50 /о и кристаллизации. Лактозный сахар-сырец содержит не менее 927о сахара, не более 3% воды, 2% зольных веществ и 1 % молочной кислоты. Количество белка не регламентировано, но обычно оно не превышает 3%. Для нужд микробиологического синтеза иногда готовят сгущенный концентрат лактозы. [c.77]

    Чрезвычайно эффективным средством фракционирования белков из смеси оказалась колоночная хроматография с гидроксилапатитом, различными ионообменными смолами и производными целллюлозы в качестве носителей. При выделении и очистке белков используют четыре основных типа хроматографии адсорбционную, распределительную, ионообменную и аффинную (хроматография по сродству)-в соответствии с разными физическими и химическими механизмами, лежащими в основе каждого из них. Хроматография широко применяется не только для выделения белков, но и для разделения множества других органических и неорганических веществ, входящих в состав живых организмов. [c.27]

    Методика опыта (кристаллизация альбумина). Источником получения альбумина обычно служит белок куриного яйца. В 10 свежих куриных яйцах тщательно отделяют белок от желтка и к выделенному белку добавляют равный объем насыщенного (ЫН4)2304. Выпадает осадок глобулина, который отделяют в центрифуге при 2500 об/мин. Центрифугат осторожно сливают на складчатый фильтр или в воронку Бюхнера и отсасывают его. При температуре 20° С отмеряют определенный объем фильтрата и добавляют к нему тонко измельченный (Nh5)2S04 из расчета 8,5 г (ЫН4)2504 на 100 мл фильтрата. При этом выпадает желтовато-розовый осадок альбумина, который отфильтровывают на воронке Бюхнера или через складчатый фильтр. Отфильтрованный осадок альбумина растворяют (стакан погружают в ледяную воду) в возможно меньшем количестве воды. В раствор добавляют по каплям (при помешивании) 5%-ный раствор СН3С6ОН до pH = 4,7 (проверяют ионометром). Раствор отфильтровывают, чтобы исчезла муть. К фильтрату добавляют большими порциями насыщенный раствор (Nh5)2S04 (при встряхивании) до появления так называемой муаровой мути. При температуре от О до 2° С через 1—2 суток образуются игольчатые кристаллы альбумина. Кристаллический альбумин следует хранить в растворе с 2—3 каплями толуола, который применяют в качестве антисептика. [c.43]

    Суммарное получение белков основано на растворении их в воде, в солевых, водоспиртовых и слабощелочных растворах. Выделение белков заключается в экстрагировании их тем или иным растворителем после измельчения исследуемого материала. [c.44]

    Для изучения структур и функций белков требуется вьщеление и очистка их с минимальным количеством примесей, а в идеале — до гомогенного состояния. Связи, поддерживающие высшие структуры белковых макромолекул, легко разрываются, число гидрофобных и гидрофильных группировок на поверхности белковых глобул изменяется, что сказывается в первую очередь на их растворимости. Для выделения белков из клеток последние разрушаются, причем если для деградации цитоплазматических мембран животньгх клеток достаточно применения гомогенизаторов, то разрушение клеточных стенок растительных и особенно микробных клеток требует больших усилий (ультразвук, шаровые мельницы и т. д.). [c.54]

    Браконно (Вгасоппо1( Анрн (1760— 1655), французский химик Образо а ние получил Страсбургском и Парижском университетах Основное неправ ление работ — химия природных со динении. Впервые успешно осуществил выделение белков из растительных и животных тканей. Открыл в продуктах гидролиза белка глицин (1620) [c.23]

    Для реализации такого подхода необходимо выбрать протеолитический фермент м подобрать условия, при которых полипептидная цепь исследуемого белка будет гидролизоваться только по нанбю/1ее доступным пептидным связям. Важным условием ограниченного протеолизв является сохранение нативной конформации белке. Поэтому при выделении белка следует избегать действия денатурирующих агентов. Во многих случаях удается расщепить молекулу белка на небольшое число фрагментов, если проводить гидролиз я условиях, которые снижают актнв- [c.48]


Протеинурия: основы практики, патофизиология, этиология

  • Glassock RJ, Fervenza FC, Hebert L, Cameron JS. Редукс нефротический синдром. Циферблат нефрола . 2015 30 января (1): 12-7. [Медлайн].

  • Леви А.С., Беккер К., Инкер Л.А. Скорость клубочковой фильтрации и альбуминурия для выявления и определения стадии острого и хронического заболевания почек у взрослых: систематический обзор. JAMA . 2015 24 февраля. 313 (8): 837-46. [Медлайн].

  • Springberg PD, Garrett LE Jr, Thompson AL Jr.Фиксированная и воспроизводимая ортостатическая протеинурия: результаты 20-летнего наблюдения. Энн Интерн Мед. . 1982 Октябрь 97 (4): 516-9. [Медлайн].

  • Уэхара К., Томинага Н., Шибагаки Ю. Ортостатическая протеинурия у взрослых. Клин Почки J . 2014 июн. 7 (3): 327-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Надери АС, Рейли РФ. Первичный подход к протеинурии. J Am Board Fam Med . 2008 ноябрь-декабрь. 21 (6): 569-74. [Медлайн].

  • Дурвасула Р.В., Петерманн А.Т., Хиромура К., Блонски М., Пиппин Дж., Мундель П. и др.Активация местной тканевой ангиотензиновой системы в подоцитах механическим напряжением. Почки Инт . 2004 г., 65 (1): 30-9. [Медлайн].

  • Еремина В, Баелде HJ, Quaggin SE. Роль VEGF — сигнального пути в клубочках: свидетельство перекрестного взаимодействия между компонентами барьера клубочковой фильтрации. Нефрон Физиол . 2007. 106 (2): p32-7. [Медлайн].

  • Schlöndorff D, Banas B. Снова о мезангиальной клетке: ни одна клетка не является островом. Дж. Ам Соц Нефрол . 2009 июн.20 (6): 1179-87. [Медлайн].

  • Бертон С., Харрис К.П. Роль протеинурии в прогрессировании хронической почечной недостаточности. Am J Kidney Dis . 1996, 27 июня (6): 765-75. [Медлайн].

  • Хладуневич М.А., Троянов С., Калафати Дж. И др. Естественное течение пациента с нефротической мембранозной нефропатией. Clin J Am Soc Nephrol . 2009 6 августа [Medline]. [Полный текст].

  • Hebert LA, Birmingham DJ, Shidham G, et al.Соотношение белок / креатинин в моче, полученное методом случайных выборок, не является надежным для оценки суточной протеинурии у отдельных пациентов с системным красной волчанкой, нефритом. Нефрон Клиническая Практика . 2009 12 августа. 113 (3): c177-c182. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Масани Н., Джавери К.Д., Фишбейн С. Обновленная информация о мембранопролиферативных ГН. Clin J Am Soc Nephrol . 2014 марта 9 (3): 600-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чжан В., Фэн Л.Дж., Тэн Ф., Ли Й.Х., Чжан Х, Ран Ю.Г.Частота и риск протеинурии, связанной с недавно одобренными ингибиторами тирозинкиназы рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста у онкологических больных: современный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Эксперт Рев Клин Фармакол . 2020 5. 1-10 марта. [Медлайн].

  • Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS, Chavers B, Coresh J, Engelgau M, et al. Микроальбуминурия у населения США: третье национальное исследование здоровья и питания. Am J Kidney Dis .2002 г., 39 (3): 445-59. [Медлайн].

  • Брайсон К.Л., Росс Х.Дж., Бойко Э.Дж., Янг Б.А. Расовые и этнические различия в альбуминурии в популяции Третьего национального обследования здоровья и питания США (NHANES III): ассоциации с диабетом и уровнем ХБП. Am J Kidney Dis . 2006 ноябрь 48 (5): 720-6. [Медлайн].

  • Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P et al. Распространенность хронической болезни почек в США. JAMA . 2007, 7 ноября. 298 (17): 2038-47. [Медлайн].

  • Friedman DJ, Kozlitina J, Genovese G, Jog P, Pollak MR. Оценка популяционного риска APOL1 при заболеваниях почек. Дж. Ам Соц Нефрол . 2011 22 ноября (11): 2098-105. [Медлайн].

  • Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L. Протеинурия предсказывает терминальную стадию почечной недостаточности при недиабетических хронических нефропатиях. «Группа итальянских исследований по эпидемиологии в нефрологии» (GISEN). Почки Int Suppl . 1997 декабрь 63: S54-7. [Медлайн].

  • Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, Devarajan P, Ghahramani N, Go AS и др. Пост-острая травма почек. Протеинурия и последующее прогрессирование заболевания почек: оценка, серийная оценка и последующие последствия в исследовании острой почечной недостаточности (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med . 2020 27 января. [Medline].

  • Джексон К.Э., Соломон С.Д., Герштейн Х.С. и др. Альбуминурия при хронической сердечной недостаточности: распространенность и прогностическое значение. Ланцет . 2009 15 августа. 374 (9689): 543-50. [Медлайн].

  • Yuyun MF, Khaw KT, Luben R, Welch A, Bingham S, Day NE и др. Микроальбуминурия, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в британском населении: популяционное исследование EPIC-Norfolk. Eur J Cardiovasc Назад Rehabil . 2004 июн.11 (3): 207-13. [Медлайн].

  • Rein P, Saely CH, Zanolin D, Vonbank A, Drexel H. Альбуминурия значительно предсказывает сердечно-сосудистые события у пациентов с диабетом 2 типа независимо от исходного состояния коронарной артерии.Европейский журнал сердца. Доступно по адресу http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/suppl_1/P5175. Август 2013; Дата обращения: 24 марта 2020 г.

  • Ruggenenti P, Porrini E, Motterlini N, Perna A, Ilieva AP, Iliev IP, et al. Измеряемый уровень альбумина в моче позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск у пациентов с нормоальбуминурией и диабетом 2 типа. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012 23 октября (10): 1717-24. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чиу Ю.В., Адлер С.Г., Будофф М.Дж. и др.Кальцификация коронарной артерии и смертность у больных сахарным диабетом с протеинурией. Почки Инт . 2010 17 марта [Medline].

  • Sandsmark DK, Messé SR, Zhang X, Roy J, Nessel L, Lee Hamm L и др. Протеинурия, но не рСКФ, предсказывает риск инсульта при хроническом заболевании почек: когортное исследование хронической почечной недостаточности. Инсульт . 2015 Август 46 (8): 2075-80. [Медлайн].

  • Ix JH, Wassel CL, Stevens LA, Beck GJ, Froissart M, Navis G и др.Уравнения для оценки скорости экскреции креатинина: сотрудничество по эпидемиологии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 6 января (1): 184-91. [Медлайн].

  • Viswanathan G, Upadhyay A. Оценка протеинурии. Adv Хроническая болезнь почек . 2011 июл.18 (4): 243-8. [Медлайн].

  • Methven S, Macgregor MS, Traynor JP, et al. Оценка протеинурии при хронической болезни почек: соотношение белок-креатинин и соотношение альбумин-креатинин. Циферблат нефрола . 2010 17 марта [Medline].

  • Cirillo M. Оценка скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии / протеинурии. Дж Нефрол . 2010 март-апрель. 23 (2): 125-32. [Медлайн].

  • Авасаре Р.С., Радхакришнан Дж. Протеинурия как суррогатный маркер почечного исхода: мы еще не достигли цели ?. Почки Инт . 2015 декабрь 88 (6): 1228-1230. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kee YK, Yoon CY, Kim SJ, Moon SJ, Kim CH, Park JT, et al.Определение оптимального целевого уровня протеинурии при ведении пациентов с гломерулярными заболеваниями с использованием различных определений протеинурии. Медицина (Балтимор) . 2017 ноябрь 96 (44): e8154. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Дэвидсон JA. Ингибиторы SGLT2 у пациентов с диабетом 2 типа и почечной недостаточностью: обзор текущих данных. Постградская медицина . 2019 май. 131 (4): 251-260. [Медлайн].

  • Фэн Ц., Ву М., Чен З., Ю Икс, Ни З, Чжао И и др.Влияние ингибитора SGLT2 на функцию почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Инт Урол Нефрол . 2019 Апрель, 51 (4): 655-669. [Медлайн].

  • Кренский AM, Ingelfinger JR, Grupe WE. Перитонит при детском нефротическом синдроме: 1970-1980 гг. Ам Дж. Дис Детский . 1982 августа 136 (8): 732-6. [Медлайн].

  • Чепмен С., Таубе Д., Браун З., Уильямс Д.Г. Нарушение трансформации лимфоцитов при минимальном изменении нефропатии в стадии ремиссии. Клин Нефрол . 1982 июл.18 (1): 34-8. [Медлайн].

  • Рекомендации по пневмококковой вакцине ACIP. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/pneumo.html. 8 сентября 2015 г .; Доступ: 28 апреля 2018 г.

  • Roozbeh J, Banihashemi MA, Ghezlou M, et al. Каптоприл и комбинированная терапия каптоприлом и пентоксифиллином в снижении протеинурии при диабетической нефропатии. Ren Fail . 2010 января, 32 (2): 172-8. [Медлайн].

  • Роблес Н.Р., Ромеро Б., де Винуэса Э.Г. и др. Лечение протеинурии лерканидипином в сочетании с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую ось. Ren Fail . 2010 января, 32 (2): 192-7. [Медлайн].

  • Льюис EJ, Hunsicker LG, Bain RP. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на диабетическую нефропатию. The Collaborative Study Group [опубликованная ошибка появляется в N Engl J Med 1993, 13 января; 330 (2): 152]. N Engl J Med . 1993 г. 11 ноября. 329 (20): 1456-62. [Медлайн].

  • Giatras I, Lau J, Levey AS. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на прогрессирование недиабетической почечной недостаточности: метаанализ рандомизированных исследований. Группа по изучению ингибирования ангиотензин-превращающего фермента и прогрессирующего заболевания почек. АЛИЗ . 1997 сен 1. 127 (5): 337-45. [Медлайн].

  • Bakris GL, et al; Исследование переносимости антагонистов минералокортикоидных рецепторов — группа по изучению диабетической нефропатии (ARTS-DN).Влияние Finerenone на альбуминурию у пациентов с диабетической нефропатией: рандомизированное клиническое испытание. JAMA . 2015, 13 сентября. 314 (9): 884-94. [Медлайн].

  • Поцци К. Лечение IgA нефропатии. Дж Нефрол . 2016 29 февраля (1): 21-5. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Заболевание почек: улучшение глобальных результатов. KDIGO 2012 г. Руководство по клинической практике для оценки и лечения хронической болезни почек. KDIGO. Доступно по адресу http: // kdigo.org / wp-content / uploads / 2017/02 / KDIGO_2012_CKD_GL.pdf. Январь 2013; Дата обращения: 24 марта 2020 г.

  • Carmines PK, Navar LG. Несопоставимые эффекты блокады Са-канала на афферентные и эфферентные реакции артериол на АНГ II. Am J Physiol . 1989 июн 256 (6, часть 2): F1015-20. [Медлайн].

  • Смит А.С., Тото Р., Бакрис Г.Л. Дифференциальные эффекты блокаторов кальциевых каналов на размерную селективность протеинурии при диабетической гломерулопатии. Почки Инт .1998 Сентябрь 54 (3): 889-96. [Медлайн].

  • Kohan DE, Pollock DM. Антагонисты эндотелина при диабетической и недиабетической хронической болезни почек. Br J Clin Pharmacol . 2013 Октябрь 76 (4): 573-9. [Медлайн].

  • Венцель Р.Р., Литтке Т., Куранофф С., Юргенс С., Брук Н., Ритц Е. и др. Авозентан снижает выведение альбумина у диабетиков с макроальбуминурией. Дж. Ам Соц Нефрол . 2009 20 марта (3): 655-64. [Медлайн].

  • de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, Audhya P, Coyne D, Garimella T и др.Селективная активация рецепторов витамина D парикальцитолом для снижения альбуминурии у пациентов с диабетом 2 типа (исследование VITAL): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 6 ноября 2010 г. 376 (9752): 1543-51. [Медлайн].

  • de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H, Wenger J, Thadhani R, Goldsmith DJ. Лечение активным витамином D для уменьшения остаточной протеинурии: систематический обзор. Дж. Ам Соц Нефрол . 2013 24 ноября (11): 1863-71. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Накамура Т., Сато Э., Фудзивара Н. и др. Совместное введение эзетимиба усиливает эффекты питавастатина по снижению протеинурии у пациентов с хроническим заболеванием почек, частично за счет холестерин-независимого действия. Pharmacol Res . 7 августа 2009 г. [Medline].

  • Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM. Контролируемое проспективное исследование влияния аторвастатина на протеинурию и прогрессирование заболевания почек. Am J Kidney Dis .2003 г., 41 (3): 565-70. [Медлайн].

  • Vegter S, Perna A, Postma MJ и др. Потребление натрия, ингибирование АПФ и прогрессирование до ТПН. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012 23 января (1): 165-73. [Медлайн].

  • Klahr S, Levey AS, Beck GJ. Влияние ограничения пищевого белка и контроля артериального давления на прогрессирование хронической почечной недостаточности. Модификация диеты в группе изучения заболеваний почек. N Engl J Med . 1994 31 марта.330 (13): 877-84. [Медлайн].

  • Робертсон Л., Во Н., Робертсон А. Ограничение белка при диабетической почечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev . 17 октября 2007 г. CD002181. [Медлайн].

  • Уоллер К.В., Уорд К.М., Махан Дж.Д., Висматт, округ Колумбия. Современные концепции протеинурии. Clin Chem . 1989 Май. 35 (5): 755-65. [Медлайн].

  • Бертон С., Харрис К.П. Роль протеинурии в прогрессировании хронической почечной недостаточности. Am J Kidney Dis . 1996, 27 июня (6): 765-75. [Медлайн].

  • Friedman DJ, Kozlitina J, Genovese G, Jog P, Pollak MR. Популяционная оценка риска APOL1 при почечной недостаточности. Дж. Ам Соц Нефрол . 2011 22 ноября (11): 2098-105. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gorriz JL, Martinez-Castelao A. Протеинурия: выявление и роль в прогрессировании нативной почечной недостаточности. Transplant Rev (Орландо) . 2012 26 января (1): 3-13. [Медлайн].

  • Shamseddin MK, Knoll GA. Посттрансплантационная протеинурия: подход к диагностике и лечению. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 июл.6 (7): 1786-93. [Медлайн].

  • Шахтер JH. Состав базальной мембраны клубочков и фильтрационный барьер. Педиатр Нефрол . 2011 Сентябрь 26 (9): 1413-7. [Медлайн].

  • Comper WD, Hilliard LM, Nikolic-Paterson DJ, Russo LM. Болезнезависимые механизмы альбуминурии. Am J Physiol Renal Physiol . 2008 г., декабрь 295 (6): F1589-600. [Медлайн].

  • Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, et al. Комментарий KDOQI в США к руководству KDIGO по клинической практике 2012 г. по оценке и лечению ХБП. Am J Kidney Dis . 2014 май. 63 (5): 713-35. [Медлайн].

  • Коднер С. Диагностика и лечение нефротического синдрома у взрослых. Am Fam Врач . 2016 15 марта.93 (6): 479-85. [Медлайн].

  • Абэ М., Окада К., Маруяма Н., Мацумото С., Маруяма Т., Фудзита Т. и др. Сравнение антипротеинурических эффектов блокаторов кальциевых каналов бенидипина и цилнидипина в сочетании с блокаторами рецепторов ангиотензина у пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек. Заключение эксперта по расследованию наркотиков . 2010 сентября 19 (9): 1027-37. [Медлайн].

  • Метаболизм мочевины и аммиака и контроль выведения азота через почки

    Клиническое применение

    Уремические симптомы в основном связаны с накоплением ионов и токсичных соединений в жидкостях организма (79).Поскольку продукты, богатые белком, являются основным источником этих отходов, ХБП можно рассматривать как состояние непереносимости белка. Действительно, по крайней мере с 1869 года было известно, что ограничение количества белка в рационе пациентов с заболеваниями почек улучшает их уремические симптомы (80). Совсем недавно мы узнали, что эффективность диализа отражается в удалении мочевины, потому что изменения в накоплении мочевины отражают изменения в накопленных продуктах метаболизма. Опять же, это не новая концепция: связь между диетическим белком и мочевиной была признана по крайней мере с 1905 года, когда Фолин сообщил, что экскреция мочевины напрямую зависит от разных уровней диетического белка (81).Эти отношения были элегантно задокументированы Cottini et al. (), которые кормили пациентов с ХБП разным количеством белка (выраженным на оси абсцисс как потребление азота, потому что 16% белка составляет азот) (82). При низком уровне диетического белка (, например, примерно 12 г белка в день, что эквивалентно примерно 2,5 г азота), азотный баланс был отрицательным, что указывает на то, что этот уровень диетического белка вызывает прогрессирующую потерю запасов белка. Когда диета была увеличена до> 4 г азота в сутки, азотный баланс стал положительным, что указывало на то, что запасы белка сохранялись.При постепенном увеличении количества диетического белка азотный баланс оставался положительным, но изменился минимально. Вместо этого, когда диетический белок был выше уровня, необходимого для поддержания баланса азота и запасов белка, его использовали для производства мочевины. Очевидно, что производство мочевины отражает уровень белка в рационе и риск развития осложнений уремии. Кроме того, диета с высоким содержанием белка неизменно содержит избыток соли, калия, фосфатов и т. Д. (83). Клинические проблемы, возникающие из-за высокобелковой диеты у пациентов с ХБП, были недавно отмечены в отчетах, в которых был сделан вывод о том, что увеличение потребления соли или сывороточного фосфора блокирует положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, замедляющих прогрессирование ХБП (84,85). .

    Экскреция мочевины у взрослых людей с различной степенью нарушения функции почек, получавших молоко, яйца или смесь аминокислот: оценка баланса азота. Изменено по ссылке 82 с разрешения.

    Мочевина обладает особыми свойствами, которые можно использовать для оценки степени уремии или степени соблюдения предписанных изменений в диете. Эти свойства включают следующее: ( 1 ) очень большая способность к производству печеночной мочевины из аминокислот, ( 2 ) мочевина является основным циркулирующим пулом азота и легко проникает через клеточные мембраны, поэтому нет градиента от внутриклеточного к внеклеточная жидкость в стационарных условиях, и ( 3 ) объем распределения мочевины такой же, как и у воды (объем мочевины оценивается как 60% от веса тела) (86–88).

    Одним из клинически полезных расчетов является установившееся состояние SUN (S SUN ), которое отражает тяжесть уремии, поскольку оценивает степень накопления продуктов жизнедеятельности, полученных из белков. Расчет S SUN полезен, потому что уремические симптомы необычны, когда S SUN <70 мг / дл.

    Требования к расчету заключаются в том, что пациент с ХБП находится в устойчивом состоянии (, т.е. его или ее SUN и вес стабильны) и известен клиренс мочевины в литрах в день.Используя приведенное ниже уравнение, количество диетического белка, которое даст S SUN , равное 70 мг / дл, можно рассчитать как:

    Для расчета S SUN используются следующие шаги. Во-первых, предписанный диетический белок в граммах в день преобразуется в пищевой азот путем умножения граммов диетического белка в день на 16%. Во-вторых, азот, не содержащий мочевины, в граммах азота, выделяемого за день, рассчитывается как выведение всех форм азота, кроме мочевины. Эта сумма приблизительно равна 0.031 г азота / кг в день, умноженное на нормальную, идеальную массу тела (4,89). В-третьих, азот, не содержащий мочевины, вычитается из потребления азота, чтобы получить количество азота мочевины, которое должно выводиться каждый день в устойчивом состоянии. Наконец, разделив экскрецию азота мочевины в граммах в день на клиренс мочевины в литрах в день, получим S SUN в граммах на литр.

    Например, рассмотрим взрослого весом 70 кг с клиренсом мочевины 14,4 л / день (или 10 мл / мин), который потребляет 76 г белка в день.Его S SUN (в граммах на литр) рассчитывается из следующего: 12,2 г / день диетического азота — (0,031 г азота / кг в день, умноженные на 70 кг). Результат делится на клиренс мочевины в литрах в день и умножается на 100, чтобы преобразовать S SUN 0,69 г / л в 69 мг / дл.

    Этот расчет основан на демонстрации того, что в устойчивом состоянии производство мочевины прямо пропорционально суточному потреблению белка (). Единственное другое предположение состоит в том, что клиренс мочевины не зависит от концентрации мочевины в плазме, что приемлемо для пациентов с ХБП.Ключевая концепция заключается в том, что стационарные концентрации азотсодержащих отходов, образующихся во время катаболизма белков, будут увеличиваться параллельно с увеличением S SUN (4,82,89). Изменяя количество диетического белка, изменения в диете могут быть интегрированы с различными значениями S SUN. Как показано в, аналогичные концепции можно использовать для определения того, соблюдает ли пациент предписанное содержание белка в диете (81,86,88).

    Таблица 1.

    Оценка поступления белка в результате метаболизма мочевины

    60-летний мужчина с ХБП 5 стадии госпитализирован в клинику для пластической хирургии.Он весит 70 кг, и его учили соблюдать диету, содержащую 40 г белка в день (6,4 г азота в день, потому что белок на 16% состоит из азота). Он выделяет 4 г азота мочевины в день, но на 2-й день его уровень азота мочевины повышается с 50 до 60 мг / дл.
    • Увеличение BUN означает накопление азота мочевины в воде организма (70 кг x 0,6 л / кг x 0,1 г азота мочевины / л = 4,2 г азота мочевины / день).
    • Его NUN составляет 70 кг x 0,031 г азота / кг в день = 2,17 г азота в день.
    • Общий выделенный и накопленный азот составляет приблизительно 10 г / сут (4 г азота мочевины выводится / сут +2.17 г NUN / сут + 4,2 г азота мочевины / сут = 10,3 г азота / сут).
    • Поскольку его экскреция азота значительно превышает диетический азот, составляющий 6,4 г / день, ему требуется консультация диетолога и тестирование на желудочно-кишечное кровотечение.

    Эти примеры подчеркивают, что чистое производство мочевины у пациентов с ХБП (также известный как частота появления мочевины) может использоваться для оценки потребления белка (4,82,89). Для диализных пациентов те же отношения были обозначены как «образование мочевины» или «нормализованная скорость катаболизма белка» (nPCR).Очевидно, что nPCR равняется чистой скорости продуцирования мочевины или скорости появления мочевины, за исключением того, что она не выражается на килограмм веса тела. Однако обозначение nPCR вводит в заблуждение, поскольку скорость синтеза и «катаболизма» белка намного превышает скорость катаболизма белка: поток азота при синтезе и разложении белка составляет 45–55 г азота / сут, что эквивалентно 280–350 г. белок / д (1). Однако принцип сохранения массы указывает на разницу между синтезом и деградацией протеина в организме, действительно оценивает образование азота в отходах.

    Повторное использование азота мочевины

    Обсуждение метаболизма мочевины было бы неполным без рассмотрения разложения мочевины. Он рассчитывается по исчезновению из плазмы введенной мочевины [ 14 C] или [ 15 N] мочевины (88,90) и в среднем составляет около 3,6 г азота в день как у здоровых людей, так и у пациентов с уремией. 3,6 г азота в сутки возникает в результате разложения мочевины уреазами желудочно-кишечных бактерий, тем самым доставляя аммиак непосредственно в печень (88). Поскольку этот источник азота может быть использован для синтеза аминокислот и, в конечном итоге, белка, разложение мочевины интенсивно изучается (91).Свидетельства опровергают гипотезу о важности разложения мочевины с точки зрения питания. Во-первых, количество разложившейся мочевины было выражено как внепочечный клиренс мочевины путем деления скорости разложения мочевины на S SUN . У здоровых взрослых клиренс внепочечной мочевины в среднем составляет примерно 24 л / день; если бы это значение присутствовало у пациентов с ХБП и высоким SUN, количество аммиака, полученного из мочевины, было бы очень высоким (79,88). Однако количество аммиака, образующегося из мочевины у пациентов с ХБП, существенно не отличается от такового у нормальных людей, что указывает на то, что внепочечный клиренс мочевины у пациентов с ХБП должен быть значительно снижен; механизм этого наблюдения неизвестен (88).

    Результаты других стратегий тестирования приводят к выводу, что маловероятно, что деградация мочевины является важным с точки зрения питания источником аминокислот для синтеза белка. Мы кормили пациентов с ХБП диетой с ограничением белка и измеряли обмен мочевины с использованием [ 14 C] мочевины. Результаты сравнивали с результатами, полученными во втором эксперименте, в котором пациенты получали неомицин / канамицин в качестве невсасывающихся антибиотиков для подавления бактерий, разлагающих мочевину.Примерно у половины пациентов введение антибиотиков блокировало деградацию мочевины, но не наблюдалось связанного с этим увеличения внешнего вида мочевины. Этот результат означает, что аммиак, образующийся в результате разложения, просто рециркулирует в производство мочевины и, следовательно, не меняет внешний вид мочевины (90). Мы также рассмотрели гипотезу о том, что удаление азота, высвобождаемого при разложении мочевины, подавляет синтез аминокислот и тем самым ухудшает Bn. В этом случае гипотеза была отвергнута, поскольку ингибирование разложения мочевины невсасывающимися антибиотиками фактически улучшило Bn (92).Наконец, Varcoe et al. измерил обмен мочевины и альбумина одновременно и пришел к выводу, что вклад разложения мочевины в синтез альбумина был минимальным (93).

    Возможность того, что аммиак, образующийся при разложении мочевины, используется для синтеза аминокислот, недавно была исследована на медведях, находящихся в спячке (94). Авторы отметили, что у медведей, находящихся в спячке, очень низкие значения S SUN (примерно 5–10 мг / дл), несмотря на снижение СКФ, и они предположили, что S SUN был низким, потому что для синтеза аминокислот использовалась мочевина.Это открытие могло бы внести вклад в еще одну странность зимующих медведей, а именно, что их мышечная масса и другие запасы белка относительно «защищены» от деградации. Почему метаболизм медведей в спячке может отличаться от метаболизма пациентов с ХБП, неизвестно, и мы аплодируем исследователям, которые собрали информацию, поскольку эксперименты на медведях довольно сложны, даже если они находятся в спячке.

    Токсичен ли мочевина?

    Поскольку избыток пищевого белка вызывает уремические симптомы и поскольку мочевина является основным источником циркулирующего азота, возможность токсических реакций на мочевину исследовалась с использованием различных экспериментальных схем.Джонсон и др. добавлял мочевину в диализат гемодиализных пациентов, которые в остальном хорошо диализовались (95). Осложнения, вызванные добавлением мочевины, были минимальными, пока S SUN хронически не превышал 150–200 мг / дл. Это привело к раздражению желудочно-кишечного тракта. Исследования аммиака или ингибиторов разложения мочевины не проводились, поэтому влияние мочевины можно рассматривать только как ассоциацию. Непрямая оценка мышей с ХБП и культивированных клеток показала, что мочевина может стимулировать выработку активных форм кислорода.Редди и др. пришел к выводу, что высокий уровень SUN не только увеличивает количество активных форм кислорода, но также вызывает резистентность к инсулину (96). Однако трудно отнести инсулинорезистентность к одному фактору, учитывая, что существует так много сложных метаболических путей, индуцированных уремией (97, 98). Было бы интересно оценить, инициирует ли продукция активных форм кислорода аналогичные события у пациентов с ХБП.

    Другая потенциальная роль мочевины в выработке токсичности, вызванной уремией, заключается в развитии карбамилирования белка, которое может нарушить структуру белка, нарушая сигнальные пути и т. Д.Stim et al. сообщил, что скорость карбамилирования гемоглобина увеличивалась параллельно с увеличением SUN, и что карбамилирование было значительно выше у пациентов с ESRD по сравнению с нормальными людьми (99). Эти ответы были подтверждены Berg et al. (100), за исключением того, что карбамилированный белок был альбумином, а не гемоглобином. Таким образом, карбамилирование некоторых белков может происходить у уремических людей, но вызывает ли это токсические реакции, не установлено.

    Наконец, есть отчеты пациентов, которые ставят под сомнение гипотезу о том, что мочевина является токсином. Hsu et al. изучали мужчину и женщину из семьи пациентов, страдающих хронической, но необъяснимой азотемией. Результаты оценки показали, что высокий уровень SUN возник в результате аутосомно-доминантного генетического дефекта реабсорбции мочевины (101). Функция почек у двух участников выявила субнормальный клиренс мочевины, но в остальном нормальные значения клиренса инулина, экскреции мочевины и реакции клиренса мочевины на диурез и антидиурез плюс нормальный клиренс натрия.Хотя механизм семейной азотемии не был идентифицирован, отчет актуален, поскольку у участников не было клинических или лабораторных данных, связанных с увеличением SUN, несмотря на то, что в течение многих лет значения варьировались от 49 до 65 мг / дл и от 55 до 60 мг / дл. , соответственно. В другом тематическом исследовании Richards and Brown изучали женщину с длительной азотемией, чтобы изучить связь между высоким уровнем SUN и развитием уремических симптомов (102). Участник придерживался диеты, состоящей в основном из рыбы и протеинового порошка, в результате чего уровень выработки азота мочевины составлял 40-50 г / день в течение многих лет.Хотя участница поддерживала SUN на уровне 50–80 мг / дл в течение многих лет, у нее были нормальные значения гемоглобина, креатинина плазмы, АД и отсутствие потери веса. Вместе эти отчеты показывают, что даже длительное повышение концентрации мочевины не вызывает токсических реакций, по крайней мере, у пациентов с нормальной функцией почек.

    Мочевина — это самый большой циркулирующий пул азота, и его производство изменяется параллельно с деградацией пищевых и эндогенных белков. Эти факты и другие свойства мочевины могут быть использованы для оценки степени уремии и соблюдения предписанного количества белка в рационе.Имеющиеся данные о пациентах с ХБП позволяют предположить, что повторное использование аммиака, полученного в результате разложения мочевины, для синтеза аминокислот и белков минимально. Неизвестно, будут ли доказательства более убедительными в экстремальных условиях, таких как спящие медведи. Способность мочевины вызывать токсичность не решена, но годы высоких значений SUN не вызывают токсических реакций у людей с нормальной функцией почек.

    В заключение следует отметить, что метаболизм мочевины и аммиака в почках играет важную роль в балансе азота, концентрации мочи и кислотно-щелочном гомеостазе.В этом обзоре мы оценили критические процессы, вовлеченные в эти гомеостатические механизмы. Аномальный метаболизм мочевины и аммиака является результатом и может привести к широкому спектру состояний, включая методы оценки проблем, которые имеют решающее значение для ухода за пациентами с нарушением функции почек.

    Метаболизм мочевины и аммиака и контроль выведения азота через почки

    Клиническое применение

    Симптомы уремии в основном связаны с накоплением ионов и токсичных соединений в жидкостях организма (79).Поскольку продукты, богатые белком, являются основным источником этих отходов, ХБП можно рассматривать как состояние непереносимости белка. Действительно, по крайней мере с 1869 года было известно, что ограничение количества белка в рационе пациентов с заболеваниями почек улучшает их уремические симптомы (80). Совсем недавно мы узнали, что эффективность диализа отражается в удалении мочевины, потому что изменения в накоплении мочевины отражают изменения в накопленных продуктах метаболизма. Опять же, это не новая концепция: связь между диетическим белком и мочевиной была признана по крайней мере с 1905 года, когда Фолин сообщил, что экскреция мочевины напрямую зависит от разных уровней диетического белка (81).Эти отношения были элегантно задокументированы Cottini et al. (), которые кормили пациентов с ХБП разным количеством белка (выраженным на оси абсцисс как потребление азота, потому что 16% белка составляет азот) (82). При низком уровне диетического белка (, например, примерно 12 г белка в день, что эквивалентно примерно 2,5 г азота), азотный баланс был отрицательным, что указывает на то, что этот уровень диетического белка вызывает прогрессирующую потерю запасов белка. Когда диета была увеличена до> 4 г азота в сутки, азотный баланс стал положительным, что указывало на то, что запасы белка сохранялись.При постепенном увеличении количества диетического белка азотный баланс оставался положительным, но изменился минимально. Вместо этого, когда диетический белок был выше уровня, необходимого для поддержания баланса азота и запасов белка, его использовали для производства мочевины. Очевидно, что производство мочевины отражает уровень белка в рационе и риск развития осложнений уремии. Кроме того, диета с высоким содержанием белка неизменно содержит избыток соли, калия, фосфатов и т. Д. (83). Клинические проблемы, возникающие из-за высокобелковой диеты у пациентов с ХБП, были недавно отмечены в отчетах, в которых был сделан вывод о том, что увеличение потребления соли или сывороточного фосфора блокирует положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, замедляющих прогрессирование ХБП (84,85). .

    Экскреция мочевины у взрослых людей с различной степенью нарушения функции почек, получавших молоко, яйца или смесь аминокислот: оценка баланса азота. Изменено по ссылке 82 с разрешения.

    Мочевина обладает особыми свойствами, которые можно использовать для оценки степени уремии или степени соблюдения предписанных изменений в диете. Эти свойства включают следующее: ( 1 ) очень большая способность к производству печеночной мочевины из аминокислот, ( 2 ) мочевина является основным циркулирующим пулом азота и легко проникает через клеточные мембраны, поэтому нет градиента от внутриклеточного к внеклеточная жидкость в стационарных условиях, и ( 3 ) объем распределения мочевины такой же, как и у воды (объем мочевины оценивается как 60% от веса тела) (86–88).

    Одним из клинически полезных расчетов является установившееся состояние SUN (S SUN ), которое отражает тяжесть уремии, поскольку оценивает степень накопления продуктов жизнедеятельности, полученных из белков. Расчет S SUN полезен, потому что уремические симптомы необычны, когда S SUN <70 мг / дл.

    Требования к расчету заключаются в том, что пациент с ХБП находится в устойчивом состоянии (, т.е. его или ее SUN и вес стабильны) и известен клиренс мочевины в литрах в день.Используя приведенное ниже уравнение, количество диетического белка, которое даст S SUN , равное 70 мг / дл, можно рассчитать как:

    Для расчета S SUN используются следующие шаги. Во-первых, предписанный диетический белок в граммах в день преобразуется в пищевой азот путем умножения граммов диетического белка в день на 16%. Во-вторых, азот, не содержащий мочевины, в граммах азота, выделяемого за день, рассчитывается как выведение всех форм азота, кроме мочевины. Эта сумма приблизительно равна 0.031 г азота / кг в день, умноженное на нормальную, идеальную массу тела (4,89). В-третьих, азот, не содержащий мочевины, вычитается из потребления азота, чтобы получить количество азота мочевины, которое должно выводиться каждый день в устойчивом состоянии. Наконец, разделив экскрецию азота мочевины в граммах в день на клиренс мочевины в литрах в день, получим S SUN в граммах на литр.

    Например, рассмотрим взрослого весом 70 кг с клиренсом мочевины 14,4 л / день (или 10 мл / мин), который потребляет 76 г белка в день.Его S SUN (в граммах на литр) рассчитывается из следующего: 12,2 г / день диетического азота — (0,031 г азота / кг в день, умноженные на 70 кг). Результат делится на клиренс мочевины в литрах в день и умножается на 100, чтобы преобразовать S SUN 0,69 г / л в 69 мг / дл.

    Этот расчет основан на демонстрации того, что в устойчивом состоянии производство мочевины прямо пропорционально суточному потреблению белка (). Единственное другое предположение состоит в том, что клиренс мочевины не зависит от концентрации мочевины в плазме, что приемлемо для пациентов с ХБП.Ключевая концепция заключается в том, что стационарные концентрации азотсодержащих отходов, образующихся во время катаболизма белков, будут увеличиваться параллельно с увеличением S SUN (4,82,89). Изменяя количество диетического белка, изменения в диете могут быть интегрированы с различными значениями S SUN. Как показано в, аналогичные концепции можно использовать для определения того, соблюдает ли пациент предписанное содержание белка в диете (81,86,88).

    Таблица 1.

    Оценка поступления белка в результате метаболизма мочевины

    60-летний мужчина с ХБП 5 стадии госпитализирован в клинику для пластической хирургии.Он весит 70 кг, и его учили соблюдать диету, содержащую 40 г белка в день (6,4 г азота в день, потому что белок на 16% состоит из азота). Он выделяет 4 г азота мочевины в день, но на 2-й день его уровень азота мочевины повышается с 50 до 60 мг / дл.
    • Увеличение BUN означает накопление азота мочевины в воде организма (70 кг x 0,6 л / кг x 0,1 г азота мочевины / л = 4,2 г азота мочевины / день).
    • Его NUN составляет 70 кг x 0,031 г азота / кг в день = 2,17 г азота в день.
    • Общий выделенный и накопленный азот составляет приблизительно 10 г / сут (4 г азота мочевины выводится / сут +2.17 г NUN / сут + 4,2 г азота мочевины / сут = 10,3 г азота / сут).
    • Поскольку его экскреция азота значительно превышает диетический азот, составляющий 6,4 г / день, ему требуется консультация диетолога и тестирование на желудочно-кишечное кровотечение.

    Эти примеры подчеркивают, что чистое производство мочевины у пациентов с ХБП (также известный как частота появления мочевины) может использоваться для оценки потребления белка (4,82,89). Для диализных пациентов те же отношения были обозначены как «образование мочевины» или «нормализованная скорость катаболизма белка» (nPCR).Очевидно, что nPCR равняется чистой скорости продуцирования мочевины или скорости появления мочевины, за исключением того, что она не выражается на килограмм веса тела. Однако обозначение nPCR вводит в заблуждение, поскольку скорость синтеза и «катаболизма» белка намного превышает скорость катаболизма белка: поток азота при синтезе и разложении белка составляет 45–55 г азота / сут, что эквивалентно 280–350 г. белок / д (1). Однако принцип сохранения массы указывает на разницу между синтезом и деградацией протеина в организме, действительно оценивает образование азота в отходах.

    Повторное использование азота мочевины

    Обсуждение метаболизма мочевины было бы неполным без рассмотрения разложения мочевины. Он рассчитывается по исчезновению из плазмы введенной мочевины [ 14 C] или [ 15 N] мочевины (88,90) и в среднем составляет около 3,6 г азота в день как у здоровых людей, так и у пациентов с уремией. 3,6 г азота в сутки возникает в результате разложения мочевины уреазами желудочно-кишечных бактерий, тем самым доставляя аммиак непосредственно в печень (88). Поскольку этот источник азота может быть использован для синтеза аминокислот и, в конечном итоге, белка, разложение мочевины интенсивно изучается (91).Свидетельства опровергают гипотезу о важности разложения мочевины с точки зрения питания. Во-первых, количество разложившейся мочевины было выражено как внепочечный клиренс мочевины путем деления скорости разложения мочевины на S SUN . У здоровых взрослых клиренс внепочечной мочевины в среднем составляет примерно 24 л / день; если бы это значение присутствовало у пациентов с ХБП и высоким SUN, количество аммиака, полученного из мочевины, было бы очень высоким (79,88). Однако количество аммиака, образующегося из мочевины у пациентов с ХБП, существенно не отличается от такового у нормальных людей, что указывает на то, что внепочечный клиренс мочевины у пациентов с ХБП должен быть значительно снижен; механизм этого наблюдения неизвестен (88).

    Результаты других стратегий тестирования приводят к выводу, что маловероятно, что деградация мочевины является важным с точки зрения питания источником аминокислот для синтеза белка. Мы кормили пациентов с ХБП диетой с ограничением белка и измеряли обмен мочевины с использованием [ 14 C] мочевины. Результаты сравнивали с результатами, полученными во втором эксперименте, в котором пациенты получали неомицин / канамицин в качестве невсасывающихся антибиотиков для подавления бактерий, разлагающих мочевину.Примерно у половины пациентов введение антибиотиков блокировало деградацию мочевины, но не наблюдалось связанного с этим увеличения внешнего вида мочевины. Этот результат означает, что аммиак, образующийся в результате разложения, просто рециркулирует в производство мочевины и, следовательно, не меняет внешний вид мочевины (90). Мы также рассмотрели гипотезу о том, что удаление азота, высвобождаемого при разложении мочевины, подавляет синтез аминокислот и тем самым ухудшает Bn. В этом случае гипотеза была отвергнута, поскольку ингибирование разложения мочевины невсасывающимися антибиотиками фактически улучшило Bn (92).Наконец, Varcoe et al. измерил обмен мочевины и альбумина одновременно и пришел к выводу, что вклад разложения мочевины в синтез альбумина был минимальным (93).

    Возможность того, что аммиак, образующийся при разложении мочевины, используется для синтеза аминокислот, недавно была исследована на медведях, находящихся в спячке (94). Авторы отметили, что у медведей, находящихся в спячке, очень низкие значения S SUN (примерно 5–10 мг / дл), несмотря на снижение СКФ, и они предположили, что S SUN был низким, потому что для синтеза аминокислот использовалась мочевина.Это открытие могло бы внести вклад в еще одну странность зимующих медведей, а именно, что их мышечная масса и другие запасы белка относительно «защищены» от деградации. Почему метаболизм медведей в спячке может отличаться от метаболизма пациентов с ХБП, неизвестно, и мы аплодируем исследователям, которые собрали информацию, поскольку эксперименты на медведях довольно сложны, даже если они находятся в спячке.

    Токсичен ли мочевина?

    Поскольку избыток пищевого белка вызывает уремические симптомы и поскольку мочевина является основным источником циркулирующего азота, возможность токсических реакций на мочевину исследовалась с использованием различных экспериментальных схем.Джонсон и др. добавлял мочевину в диализат гемодиализных пациентов, которые в остальном хорошо диализовались (95). Осложнения, вызванные добавлением мочевины, были минимальными, пока S SUN хронически не превышал 150–200 мг / дл. Это привело к раздражению желудочно-кишечного тракта. Исследования аммиака или ингибиторов разложения мочевины не проводились, поэтому влияние мочевины можно рассматривать только как ассоциацию. Непрямая оценка мышей с ХБП и культивированных клеток показала, что мочевина может стимулировать выработку активных форм кислорода.Редди и др. пришел к выводу, что высокий уровень SUN не только увеличивает количество активных форм кислорода, но также вызывает резистентность к инсулину (96). Однако трудно отнести инсулинорезистентность к одному фактору, учитывая, что существует так много сложных метаболических путей, индуцированных уремией (97, 98). Было бы интересно оценить, инициирует ли продукция активных форм кислорода аналогичные события у пациентов с ХБП.

    Другая потенциальная роль мочевины в выработке токсичности, вызванной уремией, заключается в развитии карбамилирования белка, которое может нарушить структуру белка, нарушая сигнальные пути и т. Д.Stim et al. сообщил, что скорость карбамилирования гемоглобина увеличивалась параллельно с увеличением SUN, и что карбамилирование было значительно выше у пациентов с ESRD по сравнению с нормальными людьми (99). Эти ответы были подтверждены Berg et al. (100), за исключением того, что карбамилированный белок был альбумином, а не гемоглобином. Таким образом, карбамилирование некоторых белков может происходить у уремических людей, но вызывает ли это токсические реакции, не установлено.

    Наконец, есть отчеты пациентов, которые ставят под сомнение гипотезу о том, что мочевина является токсином. Hsu et al. изучали мужчину и женщину из семьи пациентов, страдающих хронической, но необъяснимой азотемией. Результаты оценки показали, что высокий уровень SUN возник в результате аутосомно-доминантного генетического дефекта реабсорбции мочевины (101). Функция почек у двух участников выявила субнормальный клиренс мочевины, но в остальном нормальные значения клиренса инулина, экскреции мочевины и реакции клиренса мочевины на диурез и антидиурез плюс нормальный клиренс натрия.Хотя механизм семейной азотемии не был идентифицирован, отчет актуален, поскольку у участников не было клинических или лабораторных данных, связанных с увеличением SUN, несмотря на то, что в течение многих лет значения варьировались от 49 до 65 мг / дл и от 55 до 60 мг / дл. , соответственно. В другом тематическом исследовании Richards and Brown изучали женщину с длительной азотемией, чтобы изучить связь между высоким уровнем SUN и развитием уремических симптомов (102). Участник придерживался диеты, состоящей в основном из рыбы и протеинового порошка, в результате чего уровень выработки азота мочевины составлял 40-50 г / день в течение многих лет.Хотя участница поддерживала SUN на уровне 50–80 мг / дл в течение многих лет, у нее были нормальные значения гемоглобина, креатинина плазмы, АД и отсутствие потери веса. Вместе эти отчеты показывают, что даже длительное повышение концентрации мочевины не вызывает токсических реакций, по крайней мере, у пациентов с нормальной функцией почек.

    Мочевина — это самый большой циркулирующий пул азота, и его производство изменяется параллельно с деградацией пищевых и эндогенных белков. Эти факты и другие свойства мочевины могут быть использованы для оценки степени уремии и соблюдения предписанного количества белка в рационе.Имеющиеся данные о пациентах с ХБП позволяют предположить, что повторное использование аммиака, полученного в результате разложения мочевины, для синтеза аминокислот и белков минимально. Неизвестно, будут ли доказательства более убедительными в экстремальных условиях, таких как спящие медведи. Способность мочевины вызывать токсичность не решена, но годы высоких значений SUN не вызывают токсических реакций у людей с нормальной функцией почек.

    В заключение следует отметить, что метаболизм мочевины и аммиака в почках играет важную роль в балансе азота, концентрации мочи и кислотно-щелочном гомеостазе.В этом обзоре мы оценили критические процессы, вовлеченные в эти гомеостатические механизмы. Аномальный метаболизм мочевины и аммиака является результатом и может привести к широкому спектру состояний, включая методы оценки проблем, которые имеют решающее значение для ухода за пациентами с нарушением функции почек.

    Метаболизм мочевины и аммиака и контроль выведения азота через почки

    Клиническое применение

    Симптомы уремии в основном связаны с накоплением ионов и токсичных соединений в жидкостях организма (79).Поскольку продукты, богатые белком, являются основным источником этих отходов, ХБП можно рассматривать как состояние непереносимости белка. Действительно, по крайней мере с 1869 года было известно, что ограничение количества белка в рационе пациентов с заболеваниями почек улучшает их уремические симптомы (80). Совсем недавно мы узнали, что эффективность диализа отражается в удалении мочевины, потому что изменения в накоплении мочевины отражают изменения в накопленных продуктах метаболизма. Опять же, это не новая концепция: связь между диетическим белком и мочевиной была признана по крайней мере с 1905 года, когда Фолин сообщил, что экскреция мочевины напрямую зависит от разных уровней диетического белка (81).Эти отношения были элегантно задокументированы Cottini et al. (), которые кормили пациентов с ХБП разным количеством белка (выраженным на оси абсцисс как потребление азота, потому что 16% белка составляет азот) (82). При низком уровне диетического белка (, например, примерно 12 г белка в день, что эквивалентно примерно 2,5 г азота), азотный баланс был отрицательным, что указывает на то, что этот уровень диетического белка вызывает прогрессирующую потерю запасов белка. Когда диета была увеличена до> 4 г азота в сутки, азотный баланс стал положительным, что указывало на то, что запасы белка сохранялись.При постепенном увеличении количества диетического белка азотный баланс оставался положительным, но изменился минимально. Вместо этого, когда диетический белок был выше уровня, необходимого для поддержания баланса азота и запасов белка, его использовали для производства мочевины. Очевидно, что производство мочевины отражает уровень белка в рационе и риск развития осложнений уремии. Кроме того, диета с высоким содержанием белка неизменно содержит избыток соли, калия, фосфатов и т. Д. (83). Клинические проблемы, возникающие из-за высокобелковой диеты у пациентов с ХБП, были недавно отмечены в отчетах, в которых был сделан вывод о том, что увеличение потребления соли или сывороточного фосфора блокирует положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, замедляющих прогрессирование ХБП (84,85). .

    Экскреция мочевины у взрослых людей с различной степенью нарушения функции почек, получавших молоко, яйца или смесь аминокислот: оценка баланса азота. Изменено по ссылке 82 с разрешения.

    Мочевина обладает особыми свойствами, которые можно использовать для оценки степени уремии или степени соблюдения предписанных изменений в диете. Эти свойства включают следующее: ( 1 ) очень большая способность к производству печеночной мочевины из аминокислот, ( 2 ) мочевина является основным циркулирующим пулом азота и легко проникает через клеточные мембраны, поэтому нет градиента от внутриклеточного к внеклеточная жидкость в стационарных условиях, и ( 3 ) объем распределения мочевины такой же, как и у воды (объем мочевины оценивается как 60% от веса тела) (86–88).

    Одним из клинически полезных расчетов является установившееся состояние SUN (S SUN ), которое отражает тяжесть уремии, поскольку оценивает степень накопления продуктов жизнедеятельности, полученных из белков. Расчет S SUN полезен, потому что уремические симптомы необычны, когда S SUN <70 мг / дл.

    Требования к расчету заключаются в том, что пациент с ХБП находится в устойчивом состоянии (, т.е. его или ее SUN и вес стабильны) и известен клиренс мочевины в литрах в день.Используя приведенное ниже уравнение, количество диетического белка, которое даст S SUN , равное 70 мг / дл, можно рассчитать как:

    Для расчета S SUN используются следующие шаги. Во-первых, предписанный диетический белок в граммах в день преобразуется в пищевой азот путем умножения граммов диетического белка в день на 16%. Во-вторых, азот, не содержащий мочевины, в граммах азота, выделяемого за день, рассчитывается как выведение всех форм азота, кроме мочевины. Эта сумма приблизительно равна 0.031 г азота / кг в день, умноженное на нормальную, идеальную массу тела (4,89). В-третьих, азот, не содержащий мочевины, вычитается из потребления азота, чтобы получить количество азота мочевины, которое должно выводиться каждый день в устойчивом состоянии. Наконец, разделив экскрецию азота мочевины в граммах в день на клиренс мочевины в литрах в день, получим S SUN в граммах на литр.

    Например, рассмотрим взрослого весом 70 кг с клиренсом мочевины 14,4 л / день (или 10 мл / мин), который потребляет 76 г белка в день.Его S SUN (в граммах на литр) рассчитывается из следующего: 12,2 г / день диетического азота — (0,031 г азота / кг в день, умноженные на 70 кг). Результат делится на клиренс мочевины в литрах в день и умножается на 100, чтобы преобразовать S SUN 0,69 г / л в 69 мг / дл.

    Этот расчет основан на демонстрации того, что в устойчивом состоянии производство мочевины прямо пропорционально суточному потреблению белка (). Единственное другое предположение состоит в том, что клиренс мочевины не зависит от концентрации мочевины в плазме, что приемлемо для пациентов с ХБП.Ключевая концепция заключается в том, что стационарные концентрации азотсодержащих отходов, образующихся во время катаболизма белков, будут увеличиваться параллельно с увеличением S SUN (4,82,89). Изменяя количество диетического белка, изменения в диете могут быть интегрированы с различными значениями S SUN. Как показано в, аналогичные концепции можно использовать для определения того, соблюдает ли пациент предписанное содержание белка в диете (81,86,88).

    Таблица 1.

    Оценка поступления белка в результате метаболизма мочевины

    60-летний мужчина с ХБП 5 стадии госпитализирован в клинику для пластической хирургии.Он весит 70 кг, и его учили соблюдать диету, содержащую 40 г белка в день (6,4 г азота в день, потому что белок на 16% состоит из азота). Он выделяет 4 г азота мочевины в день, но на 2-й день его уровень азота мочевины повышается с 50 до 60 мг / дл.
    • Увеличение BUN означает накопление азота мочевины в воде организма (70 кг x 0,6 л / кг x 0,1 г азота мочевины / л = 4,2 г азота мочевины / день).
    • Его NUN составляет 70 кг x 0,031 г азота / кг в день = 2,17 г азота в день.
    • Общий выделенный и накопленный азот составляет приблизительно 10 г / сут (4 г азота мочевины выводится / сут +2.17 г NUN / сут + 4,2 г азота мочевины / сут = 10,3 г азота / сут).
    • Поскольку его экскреция азота значительно превышает диетический азот, составляющий 6,4 г / день, ему требуется консультация диетолога и тестирование на желудочно-кишечное кровотечение.

    Эти примеры подчеркивают, что чистое производство мочевины у пациентов с ХБП (также известный как частота появления мочевины) может использоваться для оценки потребления белка (4,82,89). Для диализных пациентов те же отношения были обозначены как «образование мочевины» или «нормализованная скорость катаболизма белка» (nPCR).Очевидно, что nPCR равняется чистой скорости продуцирования мочевины или скорости появления мочевины, за исключением того, что она не выражается на килограмм веса тела. Однако обозначение nPCR вводит в заблуждение, поскольку скорость синтеза и «катаболизма» белка намного превышает скорость катаболизма белка: поток азота при синтезе и разложении белка составляет 45–55 г азота / сут, что эквивалентно 280–350 г. белок / д (1). Однако принцип сохранения массы указывает на разницу между синтезом и деградацией протеина в организме, действительно оценивает образование азота в отходах.

    Повторное использование азота мочевины

    Обсуждение метаболизма мочевины было бы неполным без рассмотрения разложения мочевины. Он рассчитывается по исчезновению из плазмы введенной мочевины [ 14 C] или [ 15 N] мочевины (88,90) и в среднем составляет около 3,6 г азота в день как у здоровых людей, так и у пациентов с уремией. 3,6 г азота в сутки возникает в результате разложения мочевины уреазами желудочно-кишечных бактерий, тем самым доставляя аммиак непосредственно в печень (88). Поскольку этот источник азота может быть использован для синтеза аминокислот и, в конечном итоге, белка, разложение мочевины интенсивно изучается (91).Свидетельства опровергают гипотезу о важности разложения мочевины с точки зрения питания. Во-первых, количество разложившейся мочевины было выражено как внепочечный клиренс мочевины путем деления скорости разложения мочевины на S SUN . У здоровых взрослых клиренс внепочечной мочевины в среднем составляет примерно 24 л / день; если бы это значение присутствовало у пациентов с ХБП и высоким SUN, количество аммиака, полученного из мочевины, было бы очень высоким (79,88). Однако количество аммиака, образующегося из мочевины у пациентов с ХБП, существенно не отличается от такового у нормальных людей, что указывает на то, что внепочечный клиренс мочевины у пациентов с ХБП должен быть значительно снижен; механизм этого наблюдения неизвестен (88).

    Результаты других стратегий тестирования приводят к выводу, что маловероятно, что деградация мочевины является важным с точки зрения питания источником аминокислот для синтеза белка. Мы кормили пациентов с ХБП диетой с ограничением белка и измеряли обмен мочевины с использованием [ 14 C] мочевины. Результаты сравнивали с результатами, полученными во втором эксперименте, в котором пациенты получали неомицин / канамицин в качестве невсасывающихся антибиотиков для подавления бактерий, разлагающих мочевину.Примерно у половины пациентов введение антибиотиков блокировало деградацию мочевины, но не наблюдалось связанного с этим увеличения внешнего вида мочевины. Этот результат означает, что аммиак, образующийся в результате разложения, просто рециркулирует в производство мочевины и, следовательно, не меняет внешний вид мочевины (90). Мы также рассмотрели гипотезу о том, что удаление азота, высвобождаемого при разложении мочевины, подавляет синтез аминокислот и тем самым ухудшает Bn. В этом случае гипотеза была отвергнута, поскольку ингибирование разложения мочевины невсасывающимися антибиотиками фактически улучшило Bn (92).Наконец, Varcoe et al. измерил обмен мочевины и альбумина одновременно и пришел к выводу, что вклад разложения мочевины в синтез альбумина был минимальным (93).

    Возможность того, что аммиак, образующийся при разложении мочевины, используется для синтеза аминокислот, недавно была исследована на медведях, находящихся в спячке (94). Авторы отметили, что у медведей, находящихся в спячке, очень низкие значения S SUN (примерно 5–10 мг / дл), несмотря на снижение СКФ, и они предположили, что S SUN был низким, потому что для синтеза аминокислот использовалась мочевина.Это открытие могло бы внести вклад в еще одну странность зимующих медведей, а именно, что их мышечная масса и другие запасы белка относительно «защищены» от деградации. Почему метаболизм медведей в спячке может отличаться от метаболизма пациентов с ХБП, неизвестно, и мы аплодируем исследователям, которые собрали информацию, поскольку эксперименты на медведях довольно сложны, даже если они находятся в спячке.

    Токсичен ли мочевина?

    Поскольку избыток пищевого белка вызывает уремические симптомы и поскольку мочевина является основным источником циркулирующего азота, возможность токсических реакций на мочевину исследовалась с использованием различных экспериментальных схем.Джонсон и др. добавлял мочевину в диализат гемодиализных пациентов, которые в остальном хорошо диализовались (95). Осложнения, вызванные добавлением мочевины, были минимальными, пока S SUN хронически не превышал 150–200 мг / дл. Это привело к раздражению желудочно-кишечного тракта. Исследования аммиака или ингибиторов разложения мочевины не проводились, поэтому влияние мочевины можно рассматривать только как ассоциацию. Непрямая оценка мышей с ХБП и культивированных клеток показала, что мочевина может стимулировать выработку активных форм кислорода.Редди и др. пришел к выводу, что высокий уровень SUN не только увеличивает количество активных форм кислорода, но также вызывает резистентность к инсулину (96). Однако трудно отнести инсулинорезистентность к одному фактору, учитывая, что существует так много сложных метаболических путей, индуцированных уремией (97, 98). Было бы интересно оценить, инициирует ли продукция активных форм кислорода аналогичные события у пациентов с ХБП.

    Другая потенциальная роль мочевины в выработке токсичности, вызванной уремией, заключается в развитии карбамилирования белка, которое может нарушить структуру белка, нарушая сигнальные пути и т. Д.Stim et al. сообщил, что скорость карбамилирования гемоглобина увеличивалась параллельно с увеличением SUN, и что карбамилирование было значительно выше у пациентов с ESRD по сравнению с нормальными людьми (99). Эти ответы были подтверждены Berg et al. (100), за исключением того, что карбамилированный белок был альбумином, а не гемоглобином. Таким образом, карбамилирование некоторых белков может происходить у уремических людей, но вызывает ли это токсические реакции, не установлено.

    Наконец, есть отчеты пациентов, которые ставят под сомнение гипотезу о том, что мочевина является токсином. Hsu et al. изучали мужчину и женщину из семьи пациентов, страдающих хронической, но необъяснимой азотемией. Результаты оценки показали, что высокий уровень SUN возник в результате аутосомно-доминантного генетического дефекта реабсорбции мочевины (101). Функция почек у двух участников выявила субнормальный клиренс мочевины, но в остальном нормальные значения клиренса инулина, экскреции мочевины и реакции клиренса мочевины на диурез и антидиурез плюс нормальный клиренс натрия.Хотя механизм семейной азотемии не был идентифицирован, отчет актуален, поскольку у участников не было клинических или лабораторных данных, связанных с увеличением SUN, несмотря на то, что в течение многих лет значения варьировались от 49 до 65 мг / дл и от 55 до 60 мг / дл. , соответственно. В другом тематическом исследовании Richards and Brown изучали женщину с длительной азотемией, чтобы изучить связь между высоким уровнем SUN и развитием уремических симптомов (102). Участник придерживался диеты, состоящей в основном из рыбы и протеинового порошка, в результате чего уровень выработки азота мочевины составлял 40-50 г / день в течение многих лет.Хотя участница поддерживала SUN на уровне 50–80 мг / дл в течение многих лет, у нее были нормальные значения гемоглобина, креатинина плазмы, АД и отсутствие потери веса. Вместе эти отчеты показывают, что даже длительное повышение концентрации мочевины не вызывает токсических реакций, по крайней мере, у пациентов с нормальной функцией почек.

    Мочевина — это самый большой циркулирующий пул азота, и его производство изменяется параллельно с деградацией пищевых и эндогенных белков. Эти факты и другие свойства мочевины могут быть использованы для оценки степени уремии и соблюдения предписанного количества белка в рационе.Имеющиеся данные о пациентах с ХБП позволяют предположить, что повторное использование аммиака, полученного в результате разложения мочевины, для синтеза аминокислот и белков минимально. Неизвестно, будут ли доказательства более убедительными в экстремальных условиях, таких как спящие медведи. Способность мочевины вызывать токсичность не решена, но годы высоких значений SUN не вызывают токсических реакций у людей с нормальной функцией почек.

    В заключение следует отметить, что метаболизм мочевины и аммиака в почках играет важную роль в балансе азота, концентрации мочи и кислотно-щелочном гомеостазе.В этом обзоре мы оценили критические процессы, вовлеченные в эти гомеостатические механизмы. Аномальный метаболизм мочевины и аммиака является результатом и может привести к широкому спектру состояний, включая методы оценки проблем, которые имеют решающее значение для ухода за пациентами с нарушением функции почек.

    Метаболизм мочевины и аммиака и контроль выведения азота через почки

    Клиническое применение

    Симптомы уремии в основном связаны с накоплением ионов и токсичных соединений в жидкостях организма (79).Поскольку продукты, богатые белком, являются основным источником этих отходов, ХБП можно рассматривать как состояние непереносимости белка. Действительно, по крайней мере с 1869 года было известно, что ограничение количества белка в рационе пациентов с заболеваниями почек улучшает их уремические симптомы (80). Совсем недавно мы узнали, что эффективность диализа отражается в удалении мочевины, потому что изменения в накоплении мочевины отражают изменения в накопленных продуктах метаболизма. Опять же, это не новая концепция: связь между диетическим белком и мочевиной была признана по крайней мере с 1905 года, когда Фолин сообщил, что экскреция мочевины напрямую зависит от разных уровней диетического белка (81).Эти отношения были элегантно задокументированы Cottini et al. (), которые кормили пациентов с ХБП разным количеством белка (выраженным на оси абсцисс как потребление азота, потому что 16% белка составляет азот) (82). При низком уровне диетического белка (, например, примерно 12 г белка в день, что эквивалентно примерно 2,5 г азота), азотный баланс был отрицательным, что указывает на то, что этот уровень диетического белка вызывает прогрессирующую потерю запасов белка. Когда диета была увеличена до> 4 г азота в сутки, азотный баланс стал положительным, что указывало на то, что запасы белка сохранялись.При постепенном увеличении количества диетического белка азотный баланс оставался положительным, но изменился минимально. Вместо этого, когда диетический белок был выше уровня, необходимого для поддержания баланса азота и запасов белка, его использовали для производства мочевины. Очевидно, что производство мочевины отражает уровень белка в рационе и риск развития осложнений уремии. Кроме того, диета с высоким содержанием белка неизменно содержит избыток соли, калия, фосфатов и т. Д. (83). Клинические проблемы, возникающие из-за высокобелковой диеты у пациентов с ХБП, были недавно отмечены в отчетах, в которых был сделан вывод о том, что увеличение потребления соли или сывороточного фосфора блокирует положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, замедляющих прогрессирование ХБП (84,85). .

    Экскреция мочевины у взрослых людей с различной степенью нарушения функции почек, получавших молоко, яйца или смесь аминокислот: оценка баланса азота. Изменено по ссылке 82 с разрешения.

    Мочевина обладает особыми свойствами, которые можно использовать для оценки степени уремии или степени соблюдения предписанных изменений в диете. Эти свойства включают следующее: ( 1 ) очень большая способность к производству печеночной мочевины из аминокислот, ( 2 ) мочевина является основным циркулирующим пулом азота и легко проникает через клеточные мембраны, поэтому нет градиента от внутриклеточного к внеклеточная жидкость в стационарных условиях, и ( 3 ) объем распределения мочевины такой же, как и у воды (объем мочевины оценивается как 60% от веса тела) (86–88).

    Одним из клинически полезных расчетов является установившееся состояние SUN (S SUN ), которое отражает тяжесть уремии, поскольку оценивает степень накопления продуктов жизнедеятельности, полученных из белков. Расчет S SUN полезен, потому что уремические симптомы необычны, когда S SUN <70 мг / дл.

    Требования к расчету заключаются в том, что пациент с ХБП находится в устойчивом состоянии (, т.е. его или ее SUN и вес стабильны) и известен клиренс мочевины в литрах в день.Используя приведенное ниже уравнение, количество диетического белка, которое даст S SUN , равное 70 мг / дл, можно рассчитать как:

    Для расчета S SUN используются следующие шаги. Во-первых, предписанный диетический белок в граммах в день преобразуется в пищевой азот путем умножения граммов диетического белка в день на 16%. Во-вторых, азот, не содержащий мочевины, в граммах азота, выделяемого за день, рассчитывается как выведение всех форм азота, кроме мочевины. Эта сумма приблизительно равна 0.031 г азота / кг в день, умноженное на нормальную, идеальную массу тела (4,89). В-третьих, азот, не содержащий мочевины, вычитается из потребления азота, чтобы получить количество азота мочевины, которое должно выводиться каждый день в устойчивом состоянии. Наконец, разделив экскрецию азота мочевины в граммах в день на клиренс мочевины в литрах в день, получим S SUN в граммах на литр.

    Например, рассмотрим взрослого весом 70 кг с клиренсом мочевины 14,4 л / день (или 10 мл / мин), который потребляет 76 г белка в день.Его S SUN (в граммах на литр) рассчитывается из следующего: 12,2 г / день диетического азота — (0,031 г азота / кг в день, умноженные на 70 кг). Результат делится на клиренс мочевины в литрах в день и умножается на 100, чтобы преобразовать S SUN 0,69 г / л в 69 мг / дл.

    Этот расчет основан на демонстрации того, что в устойчивом состоянии производство мочевины прямо пропорционально суточному потреблению белка (). Единственное другое предположение состоит в том, что клиренс мочевины не зависит от концентрации мочевины в плазме, что приемлемо для пациентов с ХБП.Ключевая концепция заключается в том, что стационарные концентрации азотсодержащих отходов, образующихся во время катаболизма белков, будут увеличиваться параллельно с увеличением S SUN (4,82,89). Изменяя количество диетического белка, изменения в диете могут быть интегрированы с различными значениями S SUN. Как показано в, аналогичные концепции можно использовать для определения того, соблюдает ли пациент предписанное содержание белка в диете (81,86,88).

    Таблица 1.

    Оценка поступления белка в результате метаболизма мочевины

    60-летний мужчина с ХБП 5 стадии госпитализирован в клинику для пластической хирургии.Он весит 70 кг, и его учили соблюдать диету, содержащую 40 г белка в день (6,4 г азота в день, потому что белок на 16% состоит из азота). Он выделяет 4 г азота мочевины в день, но на 2-й день его уровень азота мочевины повышается с 50 до 60 мг / дл.
    • Увеличение BUN означает накопление азота мочевины в воде организма (70 кг x 0,6 л / кг x 0,1 г азота мочевины / л = 4,2 г азота мочевины / день).
    • Его NUN составляет 70 кг x 0,031 г азота / кг в день = 2,17 г азота в день.
    • Общий выделенный и накопленный азот составляет приблизительно 10 г / сут (4 г азота мочевины выводится / сут +2.17 г NUN / сут + 4,2 г азота мочевины / сут = 10,3 г азота / сут).
    • Поскольку его экскреция азота значительно превышает диетический азот, составляющий 6,4 г / день, ему требуется консультация диетолога и тестирование на желудочно-кишечное кровотечение.

    Эти примеры подчеркивают, что чистое производство мочевины у пациентов с ХБП (также известный как частота появления мочевины) может использоваться для оценки потребления белка (4,82,89). Для диализных пациентов те же отношения были обозначены как «образование мочевины» или «нормализованная скорость катаболизма белка» (nPCR).Очевидно, что nPCR равняется чистой скорости продуцирования мочевины или скорости появления мочевины, за исключением того, что она не выражается на килограмм веса тела. Однако обозначение nPCR вводит в заблуждение, поскольку скорость синтеза и «катаболизма» белка намного превышает скорость катаболизма белка: поток азота при синтезе и разложении белка составляет 45–55 г азота / сут, что эквивалентно 280–350 г. белок / д (1). Однако принцип сохранения массы указывает на разницу между синтезом и деградацией протеина в организме, действительно оценивает образование азота в отходах.

    Повторное использование азота мочевины

    Обсуждение метаболизма мочевины было бы неполным без рассмотрения разложения мочевины. Он рассчитывается по исчезновению из плазмы введенной мочевины [ 14 C] или [ 15 N] мочевины (88,90) и в среднем составляет около 3,6 г азота в день как у здоровых людей, так и у пациентов с уремией. 3,6 г азота в сутки возникает в результате разложения мочевины уреазами желудочно-кишечных бактерий, тем самым доставляя аммиак непосредственно в печень (88). Поскольку этот источник азота может быть использован для синтеза аминокислот и, в конечном итоге, белка, разложение мочевины интенсивно изучается (91).Свидетельства опровергают гипотезу о важности разложения мочевины с точки зрения питания. Во-первых, количество разложившейся мочевины было выражено как внепочечный клиренс мочевины путем деления скорости разложения мочевины на S SUN . У здоровых взрослых клиренс внепочечной мочевины в среднем составляет примерно 24 л / день; если бы это значение присутствовало у пациентов с ХБП и высоким SUN, количество аммиака, полученного из мочевины, было бы очень высоким (79,88). Однако количество аммиака, образующегося из мочевины у пациентов с ХБП, существенно не отличается от такового у нормальных людей, что указывает на то, что внепочечный клиренс мочевины у пациентов с ХБП должен быть значительно снижен; механизм этого наблюдения неизвестен (88).

    Результаты других стратегий тестирования приводят к выводу, что маловероятно, что деградация мочевины является важным с точки зрения питания источником аминокислот для синтеза белка. Мы кормили пациентов с ХБП диетой с ограничением белка и измеряли обмен мочевины с использованием [ 14 C] мочевины. Результаты сравнивали с результатами, полученными во втором эксперименте, в котором пациенты получали неомицин / канамицин в качестве невсасывающихся антибиотиков для подавления бактерий, разлагающих мочевину.Примерно у половины пациентов введение антибиотиков блокировало деградацию мочевины, но не наблюдалось связанного с этим увеличения внешнего вида мочевины. Этот результат означает, что аммиак, образующийся в результате разложения, просто рециркулирует в производство мочевины и, следовательно, не меняет внешний вид мочевины (90). Мы также рассмотрели гипотезу о том, что удаление азота, высвобождаемого при разложении мочевины, подавляет синтез аминокислот и тем самым ухудшает Bn. В этом случае гипотеза была отвергнута, поскольку ингибирование разложения мочевины невсасывающимися антибиотиками фактически улучшило Bn (92).Наконец, Varcoe et al. измерил обмен мочевины и альбумина одновременно и пришел к выводу, что вклад разложения мочевины в синтез альбумина был минимальным (93).

    Возможность того, что аммиак, образующийся при разложении мочевины, используется для синтеза аминокислот, недавно была исследована на медведях, находящихся в спячке (94). Авторы отметили, что у медведей, находящихся в спячке, очень низкие значения S SUN (примерно 5–10 мг / дл), несмотря на снижение СКФ, и они предположили, что S SUN был низким, потому что для синтеза аминокислот использовалась мочевина.Это открытие могло бы внести вклад в еще одну странность зимующих медведей, а именно, что их мышечная масса и другие запасы белка относительно «защищены» от деградации. Почему метаболизм медведей в спячке может отличаться от метаболизма пациентов с ХБП, неизвестно, и мы аплодируем исследователям, которые собрали информацию, поскольку эксперименты на медведях довольно сложны, даже если они находятся в спячке.

    Токсичен ли мочевина?

    Поскольку избыток пищевого белка вызывает уремические симптомы и поскольку мочевина является основным источником циркулирующего азота, возможность токсических реакций на мочевину исследовалась с использованием различных экспериментальных схем.Джонсон и др. добавлял мочевину в диализат гемодиализных пациентов, которые в остальном хорошо диализовались (95). Осложнения, вызванные добавлением мочевины, были минимальными, пока S SUN хронически не превышал 150–200 мг / дл. Это привело к раздражению желудочно-кишечного тракта. Исследования аммиака или ингибиторов разложения мочевины не проводились, поэтому влияние мочевины можно рассматривать только как ассоциацию. Непрямая оценка мышей с ХБП и культивированных клеток показала, что мочевина может стимулировать выработку активных форм кислорода.Редди и др. пришел к выводу, что высокий уровень SUN не только увеличивает количество активных форм кислорода, но также вызывает резистентность к инсулину (96). Однако трудно отнести инсулинорезистентность к одному фактору, учитывая, что существует так много сложных метаболических путей, индуцированных уремией (97, 98). Было бы интересно оценить, инициирует ли продукция активных форм кислорода аналогичные события у пациентов с ХБП.

    Другая потенциальная роль мочевины в выработке токсичности, вызванной уремией, заключается в развитии карбамилирования белка, которое может нарушить структуру белка, нарушая сигнальные пути и т. Д.Stim et al. сообщил, что скорость карбамилирования гемоглобина увеличивалась параллельно с увеличением SUN, и что карбамилирование было значительно выше у пациентов с ESRD по сравнению с нормальными людьми (99). Эти ответы были подтверждены Berg et al. (100), за исключением того, что карбамилированный белок был альбумином, а не гемоглобином. Таким образом, карбамилирование некоторых белков может происходить у уремических людей, но вызывает ли это токсические реакции, не установлено.

    Наконец, есть отчеты пациентов, которые ставят под сомнение гипотезу о том, что мочевина является токсином. Hsu et al. изучали мужчину и женщину из семьи пациентов, страдающих хронической, но необъяснимой азотемией. Результаты оценки показали, что высокий уровень SUN возник в результате аутосомно-доминантного генетического дефекта реабсорбции мочевины (101). Функция почек у двух участников выявила субнормальный клиренс мочевины, но в остальном нормальные значения клиренса инулина, экскреции мочевины и реакции клиренса мочевины на диурез и антидиурез плюс нормальный клиренс натрия.Хотя механизм семейной азотемии не был идентифицирован, отчет актуален, поскольку у участников не было клинических или лабораторных данных, связанных с увеличением SUN, несмотря на то, что в течение многих лет значения варьировались от 49 до 65 мг / дл и от 55 до 60 мг / дл. , соответственно. В другом тематическом исследовании Richards and Brown изучали женщину с длительной азотемией, чтобы изучить связь между высоким уровнем SUN и развитием уремических симптомов (102). Участник придерживался диеты, состоящей в основном из рыбы и протеинового порошка, в результате чего уровень выработки азота мочевины составлял 40-50 г / день в течение многих лет.Хотя участница поддерживала SUN на уровне 50–80 мг / дл в течение многих лет, у нее были нормальные значения гемоглобина, креатинина плазмы, АД и отсутствие потери веса. Вместе эти отчеты показывают, что даже длительное повышение концентрации мочевины не вызывает токсических реакций, по крайней мере, у пациентов с нормальной функцией почек.

    Мочевина — это самый большой циркулирующий пул азота, и его производство изменяется параллельно с деградацией пищевых и эндогенных белков. Эти факты и другие свойства мочевины могут быть использованы для оценки степени уремии и соблюдения предписанного количества белка в рационе.Имеющиеся данные о пациентах с ХБП позволяют предположить, что повторное использование аммиака, полученного в результате разложения мочевины, для синтеза аминокислот и белков минимально. Неизвестно, будут ли доказательства более убедительными в экстремальных условиях, таких как спящие медведи. Способность мочевины вызывать токсичность не решена, но годы высоких значений SUN не вызывают токсических реакций у людей с нормальной функцией почек.

    В заключение следует отметить, что метаболизм мочевины и аммиака в почках играет важную роль в балансе азота, концентрации мочи и кислотно-щелочном гомеостазе.В этом обзоре мы оценили критические процессы, вовлеченные в эти гомеостатические механизмы. Аномальный метаболизм мочевины и аммиака является результатом и может привести к широкому спектру состояний, включая методы оценки проблем, которые имеют решающее значение для ухода за пациентами с нарушением функции почек.

    Метаболизм мочевины и аммиака и контроль выведения азота через почки

    Клиническое применение

    Симптомы уремии в основном связаны с накоплением ионов и токсичных соединений в жидкостях организма (79).Поскольку продукты, богатые белком, являются основным источником этих отходов, ХБП можно рассматривать как состояние непереносимости белка. Действительно, по крайней мере с 1869 года было известно, что ограничение количества белка в рационе пациентов с заболеваниями почек улучшает их уремические симптомы (80). Совсем недавно мы узнали, что эффективность диализа отражается в удалении мочевины, потому что изменения в накоплении мочевины отражают изменения в накопленных продуктах метаболизма. Опять же, это не новая концепция: связь между диетическим белком и мочевиной была признана по крайней мере с 1905 года, когда Фолин сообщил, что экскреция мочевины напрямую зависит от разных уровней диетического белка (81).Эти отношения были элегантно задокументированы Cottini et al. (), которые кормили пациентов с ХБП разным количеством белка (выраженным на оси абсцисс как потребление азота, потому что 16% белка составляет азот) (82). При низком уровне диетического белка (, например, примерно 12 г белка в день, что эквивалентно примерно 2,5 г азота), азотный баланс был отрицательным, что указывает на то, что этот уровень диетического белка вызывает прогрессирующую потерю запасов белка. Когда диета была увеличена до> 4 г азота в сутки, азотный баланс стал положительным, что указывало на то, что запасы белка сохранялись.При постепенном увеличении количества диетического белка азотный баланс оставался положительным, но изменился минимально. Вместо этого, когда диетический белок был выше уровня, необходимого для поддержания баланса азота и запасов белка, его использовали для производства мочевины. Очевидно, что производство мочевины отражает уровень белка в рационе и риск развития осложнений уремии. Кроме того, диета с высоким содержанием белка неизменно содержит избыток соли, калия, фосфатов и т. Д. (83). Клинические проблемы, возникающие из-за высокобелковой диеты у пациентов с ХБП, были недавно отмечены в отчетах, в которых был сделан вывод о том, что увеличение потребления соли или сывороточного фосфора блокирует положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, замедляющих прогрессирование ХБП (84,85). .

    Экскреция мочевины у взрослых людей с различной степенью нарушения функции почек, получавших молоко, яйца или смесь аминокислот: оценка баланса азота. Изменено по ссылке 82 с разрешения.

    Мочевина обладает особыми свойствами, которые можно использовать для оценки степени уремии или степени соблюдения предписанных изменений в диете. Эти свойства включают следующее: ( 1 ) очень большая способность к производству печеночной мочевины из аминокислот, ( 2 ) мочевина является основным циркулирующим пулом азота и легко проникает через клеточные мембраны, поэтому нет градиента от внутриклеточного к внеклеточная жидкость в стационарных условиях, и ( 3 ) объем распределения мочевины такой же, как и у воды (объем мочевины оценивается как 60% от веса тела) (86–88).

    Одним из клинически полезных расчетов является установившееся состояние SUN (S SUN ), которое отражает тяжесть уремии, поскольку оценивает степень накопления продуктов жизнедеятельности, полученных из белков. Расчет S SUN полезен, потому что уремические симптомы необычны, когда S SUN <70 мг / дл.

    Требования к расчету заключаются в том, что пациент с ХБП находится в устойчивом состоянии (, т.е. его или ее SUN и вес стабильны) и известен клиренс мочевины в литрах в день.Используя приведенное ниже уравнение, количество диетического белка, которое даст S SUN , равное 70 мг / дл, можно рассчитать как:

    Для расчета S SUN используются следующие шаги. Во-первых, предписанный диетический белок в граммах в день преобразуется в пищевой азот путем умножения граммов диетического белка в день на 16%. Во-вторых, азот, не содержащий мочевины, в граммах азота, выделяемого за день, рассчитывается как выведение всех форм азота, кроме мочевины. Эта сумма приблизительно равна 0.031 г азота / кг в день, умноженное на нормальную, идеальную массу тела (4,89). В-третьих, азот, не содержащий мочевины, вычитается из потребления азота, чтобы получить количество азота мочевины, которое должно выводиться каждый день в устойчивом состоянии. Наконец, разделив экскрецию азота мочевины в граммах в день на клиренс мочевины в литрах в день, получим S SUN в граммах на литр.

    Например, рассмотрим взрослого весом 70 кг с клиренсом мочевины 14,4 л / день (или 10 мл / мин), который потребляет 76 г белка в день.Его S SUN (в граммах на литр) рассчитывается из следующего: 12,2 г / день диетического азота — (0,031 г азота / кг в день, умноженные на 70 кг). Результат делится на клиренс мочевины в литрах в день и умножается на 100, чтобы преобразовать S SUN 0,69 г / л в 69 мг / дл.

    Этот расчет основан на демонстрации того, что в устойчивом состоянии производство мочевины прямо пропорционально суточному потреблению белка (). Единственное другое предположение состоит в том, что клиренс мочевины не зависит от концентрации мочевины в плазме, что приемлемо для пациентов с ХБП.Ключевая концепция заключается в том, что стационарные концентрации азотсодержащих отходов, образующихся во время катаболизма белков, будут увеличиваться параллельно с увеличением S SUN (4,82,89). Изменяя количество диетического белка, изменения в диете могут быть интегрированы с различными значениями S SUN. Как показано в, аналогичные концепции можно использовать для определения того, соблюдает ли пациент предписанное содержание белка в диете (81,86,88).

    Таблица 1.

    Оценка поступления белка в результате метаболизма мочевины

    60-летний мужчина с ХБП 5 стадии госпитализирован в клинику для пластической хирургии.Он весит 70 кг, и его учили соблюдать диету, содержащую 40 г белка в день (6,4 г азота в день, потому что белок на 16% состоит из азота). Он выделяет 4 г азота мочевины в день, но на 2-й день его уровень азота мочевины повышается с 50 до 60 мг / дл.
    • Увеличение BUN означает накопление азота мочевины в воде организма (70 кг x 0,6 л / кг x 0,1 г азота мочевины / л = 4,2 г азота мочевины / день).
    • Его NUN составляет 70 кг x 0,031 г азота / кг в день = 2,17 г азота в день.
    • Общий выделенный и накопленный азот составляет приблизительно 10 г / сут (4 г азота мочевины выводится / сут +2.17 г NUN / сут + 4,2 г азота мочевины / сут = 10,3 г азота / сут).
    • Поскольку его экскреция азота значительно превышает диетический азот, составляющий 6,4 г / день, ему требуется консультация диетолога и тестирование на желудочно-кишечное кровотечение.

    Эти примеры подчеркивают, что чистое производство мочевины у пациентов с ХБП (также известный как частота появления мочевины) может использоваться для оценки потребления белка (4,82,89). Для диализных пациентов те же отношения были обозначены как «образование мочевины» или «нормализованная скорость катаболизма белка» (nPCR).Очевидно, что nPCR равняется чистой скорости продуцирования мочевины или скорости появления мочевины, за исключением того, что она не выражается на килограмм веса тела. Однако обозначение nPCR вводит в заблуждение, поскольку скорость синтеза и «катаболизма» белка намного превышает скорость катаболизма белка: поток азота при синтезе и разложении белка составляет 45–55 г азота / сут, что эквивалентно 280–350 г. белок / д (1). Однако принцип сохранения массы указывает на разницу между синтезом и деградацией протеина в организме, действительно оценивает образование азота в отходах.

    Повторное использование азота мочевины

    Обсуждение метаболизма мочевины было бы неполным без рассмотрения разложения мочевины. Он рассчитывается по исчезновению из плазмы введенной мочевины [ 14 C] или [ 15 N] мочевины (88,90) и в среднем составляет около 3,6 г азота в день как у здоровых людей, так и у пациентов с уремией. 3,6 г азота в сутки возникает в результате разложения мочевины уреазами желудочно-кишечных бактерий, тем самым доставляя аммиак непосредственно в печень (88). Поскольку этот источник азота может быть использован для синтеза аминокислот и, в конечном итоге, белка, разложение мочевины интенсивно изучается (91).Свидетельства опровергают гипотезу о важности разложения мочевины с точки зрения питания. Во-первых, количество разложившейся мочевины было выражено как внепочечный клиренс мочевины путем деления скорости разложения мочевины на S SUN . У здоровых взрослых клиренс внепочечной мочевины в среднем составляет примерно 24 л / день; если бы это значение присутствовало у пациентов с ХБП и высоким SUN, количество аммиака, полученного из мочевины, было бы очень высоким (79,88). Однако количество аммиака, образующегося из мочевины у пациентов с ХБП, существенно не отличается от такового у нормальных людей, что указывает на то, что внепочечный клиренс мочевины у пациентов с ХБП должен быть значительно снижен; механизм этого наблюдения неизвестен (88).

    Результаты других стратегий тестирования приводят к выводу, что маловероятно, что деградация мочевины является важным с точки зрения питания источником аминокислот для синтеза белка. Мы кормили пациентов с ХБП диетой с ограничением белка и измеряли обмен мочевины с использованием [ 14 C] мочевины. Результаты сравнивали с результатами, полученными во втором эксперименте, в котором пациенты получали неомицин / канамицин в качестве невсасывающихся антибиотиков для подавления бактерий, разлагающих мочевину.Примерно у половины пациентов введение антибиотиков блокировало деградацию мочевины, но не наблюдалось связанного с этим увеличения внешнего вида мочевины. Этот результат означает, что аммиак, образующийся в результате разложения, просто рециркулирует в производство мочевины и, следовательно, не меняет внешний вид мочевины (90). Мы также рассмотрели гипотезу о том, что удаление азота, высвобождаемого при разложении мочевины, подавляет синтез аминокислот и тем самым ухудшает Bn. В этом случае гипотеза была отвергнута, поскольку ингибирование разложения мочевины невсасывающимися антибиотиками фактически улучшило Bn (92).Наконец, Varcoe et al. измерил обмен мочевины и альбумина одновременно и пришел к выводу, что вклад разложения мочевины в синтез альбумина был минимальным (93).

    Возможность того, что аммиак, образующийся при разложении мочевины, используется для синтеза аминокислот, недавно была исследована на медведях, находящихся в спячке (94). Авторы отметили, что у медведей, находящихся в спячке, очень низкие значения S SUN (примерно 5–10 мг / дл), несмотря на снижение СКФ, и они предположили, что S SUN был низким, потому что для синтеза аминокислот использовалась мочевина.Это открытие могло бы внести вклад в еще одну странность зимующих медведей, а именно, что их мышечная масса и другие запасы белка относительно «защищены» от деградации. Почему метаболизм медведей в спячке может отличаться от метаболизма пациентов с ХБП, неизвестно, и мы аплодируем исследователям, которые собрали информацию, поскольку эксперименты на медведях довольно сложны, даже если они находятся в спячке.

    Токсичен ли мочевина?

    Поскольку избыток пищевого белка вызывает уремические симптомы и поскольку мочевина является основным источником циркулирующего азота, возможность токсических реакций на мочевину исследовалась с использованием различных экспериментальных схем.Джонсон и др. добавлял мочевину в диализат гемодиализных пациентов, которые в остальном хорошо диализовались (95). Осложнения, вызванные добавлением мочевины, были минимальными, пока S SUN хронически не превышал 150–200 мг / дл. Это привело к раздражению желудочно-кишечного тракта. Исследования аммиака или ингибиторов разложения мочевины не проводились, поэтому влияние мочевины можно рассматривать только как ассоциацию. Непрямая оценка мышей с ХБП и культивированных клеток показала, что мочевина может стимулировать выработку активных форм кислорода.Редди и др. пришел к выводу, что высокий уровень SUN не только увеличивает количество активных форм кислорода, но также вызывает резистентность к инсулину (96). Однако трудно отнести инсулинорезистентность к одному фактору, учитывая, что существует так много сложных метаболических путей, индуцированных уремией (97, 98). Было бы интересно оценить, инициирует ли продукция активных форм кислорода аналогичные события у пациентов с ХБП.

    Другая потенциальная роль мочевины в выработке токсичности, вызванной уремией, заключается в развитии карбамилирования белка, которое может нарушить структуру белка, нарушая сигнальные пути и т. Д.Stim et al. сообщил, что скорость карбамилирования гемоглобина увеличивалась параллельно с увеличением SUN, и что карбамилирование было значительно выше у пациентов с ESRD по сравнению с нормальными людьми (99). Эти ответы были подтверждены Berg et al. (100), за исключением того, что карбамилированный белок был альбумином, а не гемоглобином. Таким образом, карбамилирование некоторых белков может происходить у уремических людей, но вызывает ли это токсические реакции, не установлено.

    Наконец, есть отчеты пациентов, которые ставят под сомнение гипотезу о том, что мочевина является токсином. Hsu et al. изучали мужчину и женщину из семьи пациентов, страдающих хронической, но необъяснимой азотемией. Результаты оценки показали, что высокий уровень SUN возник в результате аутосомно-доминантного генетического дефекта реабсорбции мочевины (101). Функция почек у двух участников выявила субнормальный клиренс мочевины, но в остальном нормальные значения клиренса инулина, экскреции мочевины и реакции клиренса мочевины на диурез и антидиурез плюс нормальный клиренс натрия.Хотя механизм семейной азотемии не был идентифицирован, отчет актуален, поскольку у участников не было клинических или лабораторных данных, связанных с увеличением SUN, несмотря на то, что в течение многих лет значения варьировались от 49 до 65 мг / дл и от 55 до 60 мг / дл. , соответственно. В другом тематическом исследовании Richards and Brown изучали женщину с длительной азотемией, чтобы изучить связь между высоким уровнем SUN и развитием уремических симптомов (102). Участник придерживался диеты, состоящей в основном из рыбы и протеинового порошка, в результате чего уровень выработки азота мочевины составлял 40-50 г / день в течение многих лет.Хотя участница поддерживала SUN на уровне 50–80 мг / дл в течение многих лет, у нее были нормальные значения гемоглобина, креатинина плазмы, АД и отсутствие потери веса. Вместе эти отчеты показывают, что даже длительное повышение концентрации мочевины не вызывает токсических реакций, по крайней мере, у пациентов с нормальной функцией почек.

    Мочевина — это самый большой циркулирующий пул азота, и его производство изменяется параллельно с деградацией пищевых и эндогенных белков. Эти факты и другие свойства мочевины могут быть использованы для оценки степени уремии и соблюдения предписанного количества белка в рационе.Имеющиеся данные о пациентах с ХБП позволяют предположить, что повторное использование аммиака, полученного в результате разложения мочевины, для синтеза аминокислот и белков минимально. Неизвестно, будут ли доказательства более убедительными в экстремальных условиях, таких как спящие медведи. Способность мочевины вызывать токсичность не решена, но годы высоких значений SUN не вызывают токсических реакций у людей с нормальной функцией почек.

    В заключение следует отметить, что метаболизм мочевины и аммиака в почках играет важную роль в балансе азота, концентрации мочи и кислотно-щелочном гомеостазе.В этом обзоре мы оценили критические процессы, вовлеченные в эти гомеостатические механизмы. Аномальный метаболизм мочевины и аммиака является результатом и может привести к широкому спектру состояний, включая методы оценки проблем, которые имеют решающее значение для ухода за пациентами с нарушением функции почек.

    Увеличение выведения общего белка и альбумина почками человека во время водного диуреза

  • 1.

    Shayman, J.A. Патофизиология почек: Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 1995.

    Google Scholar

  • 2.

    Hricik, D.E., Sedor, J.R., and Gants, MB, Nephrology Secrets , Philadelphia: Hanley and Belfus, 1999.

    Google Scholar

  • 3.

    Наточин Ю.В. и Мухин Н.А., Введение в нефрологию, , М .: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

    Google Scholar

  • 4.

    Christensen, E.I. и Гбурек Дж. Реабсорбция белка в проксимальных канальцах почек — функция и дисфункция в патофизиологии почек, Pediatr. Нефрол , 2004, т. 19, стр. 714.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 5.

    Кутина А.В., Захаров В.В., Наточин Ю.В. Экскреция белков почками крысы при различных типах диуреза // Бюлл. Эксп .. Биол. Med. , 2008, т. 146, нет. 12, стр.613. [Бык. Exp. Биол. Med. (Англ. Пер.), 2008, т. 146. нет. 6, стр. 671].

    Google Scholar

  • 6.

    Тареева И.Е. и Полянцева Л.В. Протеинурия и нефритический синдром // Нефрология, Руководство для врачей. Тареева, ред., М .: Медицина, 2000, с. 145.

    Google Scholar

  • 7.

    Американская диабетическая ассоциация.Диабетическая нефропатия, Уход за диабетом , 2002, т. 25, доп. 1, стр. S85.

    Google Scholar

  • 8.

    Гинзберг, Дж. М., Чанг, Б. С., Матарезе, Р. А., Гарелла, С., Использование образцов мочи с однократным мочеиспусканием для количественной оценки протеинурии, N. Engl. J. Med. , 1983, т. 309, нет. 25, стр. 1543.

    PubMed CAS Статья Google Scholar

  • 9.

    Вигманн, Т. Б., Чонко, А. М., Херрон, К. и др., Влияние водной нагрузки на экскрецию альбумина при сахарном диабете I типа, J. Diabet. Осложнения , 1989, т. 3, вып. 4, стр. 187.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 10.

    Viberti, G.C., Mogensen, C.E., Keen, H., et al., Выделение альбумина с мочой у нормального человека: эффект водной нагрузки, Scand. J. Clin. Лаборатория. Вкладывать деньги. , 1982, т.42, нет. 2, стр. 147.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 11.

    Йесперсен, Б., Педерсен, Е.Б., Даниэльсен, Х. и др., Выделение с мочой альбумина и бета-2-микроглобулина у пациентов с гипертонической и нормотензивной трансплантатами почки во время тестов на разведение и концентрацию мочи, Scand . J. Clin. Лаборатория. Инвест , 1986, т. 46, нет. 7, стр. 609.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 12.

    Юнг К., Перганд М., Порстманн Б. и Порстманн Т., Диурез-зависимые выделения низкомолекулярных белков в моче: бета-2-микроглобулин, лизоцим и рибонуклеаза, Scand. J. Clin. Лаборатория. Инвест , 1988, т. 48, вып. 1, стр. 33.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 13.

    Guarnieri, G., Ianche, M. и Lin, S., Почечный фермент и экскреция белка после индукции диуреза, Br.Med. J. , 1979, т. 2, вып. 6181, стр. 50.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 14.

    Хаузер М.Т., Влияние гидропении и нагрузки пероральной воды на обработку почечным лизоцимом и экскрецию N-ацетилбета-D-глюкозаминидазы у человека, Ann. Clin. Biochem. , 1986, т. 23, нет. 4, стр. 453.

    PubMed CAS Google Scholar

  • 15.

    Вибелл, Л.и Карлссон, A., Выведение с мочой бета-2-микроглобулина после индукции диуреза: исследование на здоровых субъектах, Nephron , 1976, т. 17, нет. 5, стр. 343.

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • .

    alexxlab

    E-mail : alexxlab@gmail.com

    Submit A Comment

    Must be fill required * marked fields.

    :*
    :*